Dr Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD. Especialista en Salud pública. Terapia intensiva. Nefrología UBA.
Esta editorial un tanto extensa, quiere establecer un testimonio para muchos directores de hospitales públicos y privados, que deben gestionar en medio de incertidumbre, volatilidad, complejidad y ambigüedad. Lo complejo en ese caso es diferente de simple. Lo complejo establece que funciona en una lógica de redes de interacciones, facilitadores, y limitadores , restricciones, incentivos y costos de transacción y de oportunidad.
El sistema sanitario y Las empresas de salud en Argentina tienen una gran interrelación con la economía y la evolución de estas, más que en otros países, primero por la debilidad institucional y por la falta de crecimiento económico.
Esa relación en el sector público con el equilibrio fiscal de las provincias y la asignación presupuestaría que dependa de la carga de enfermedad de la región.
La seguridad social depende del nivel de ingresos, ya que los aportes y las contribuciones que se asignan a la salud son el 9% del ingreso bruto. Que el 9 % de la masa salarial alcance para cubrir el costo de lo que cuesta el programa médico obligatorio. En este sector están las tecnologías tuteladas. De alto costo.
Los seguros privados tienen regulado también sus cotizaciones por el estado que le fija mediante acuerdos los aumentos.
Los Sanatorios que trabajan para la seguridad social, las obras sociales dependen de la recaudación de las mismas, de los empleados registrados de la argentina, del sector público estado nacional y privado.
Que el salario acompañe el aumento del gasto en salud es una necesidad por el nivel de vida, y de financiamiento de la salud.
Finalmente, el sector de empresas que brindan servicio principalmente para los prepagos, que pueden o no estar verticalmente integrados. Eso modifica sus costos de transacción. Que debieran disminuir. Que deberían ser más eficientes. Comportándose en el mercado como prestadores preferenciales. Quedando camas para ofrecerle al gran actor de este mercado que es OSDE, que sostiene directamente el crecimiento en hotelería de sus competidores.
Analizando la salud y la atención sanitaria desde un punto de vista económico, para lo cual hay que definir variables de flujo, de fondo o de stock. Una variable definida de flujo es aquella que necesita de tiempo para ser establecida, como es la que existe en La oferta y la demanda de bienes de consumo, esas son variables de flujo, son definidas para un período de una semana, un mes o un año.
Por el contrario, la oferta y la demanda de bienes de capital o de riqueza, como puede ser el dinero, se refieren a un momento de tiempo determinado, que puede ser el comienzo o el final de un período. La salud será considerada como una variable de fondo.
El stock de capital humano son la educación y la salud. La atención sanitaria es un input o factor en la producción de salud.
Este proceso lo realiza en parte el propio paciente, constituyéndose así como una nueva unidad de producción, los dispositivos de atención, la oferta instalada, y los recursos. La mejor en la demanda de salud, supone un incremento en el capital o la riqueza humana del individuo.
Este incremento de capital humano vía mejor calidad de vida se refleja en un incremento de la productividad y, por lo tanto, en la posibilidad de obtener unos salarios más elevados. Por ello los beneficios de una mejora de la salud individual son múltiples, a nivel social, se genera lo que conoceremos con el nombre de externalidades. La salud es un bien preferente o necesario para la sociedad. La existencia de rendimientos sociales derivados de la inversión en salud, y lo importante de dotar a la población de un buen nivel de salud, Implica la importancia que constituye aumentar una buena accesibilidad y equidad al sistema de salud. El mercado no asegura equidad.
Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad.
El inconveniente está que puede existir rivalidad en la disposición de bienes por la patología que condiciona una necesidad. Esto importa porque se demora la atención y puede generar una pérdida de oportunidad.
El propósito principal de la provisión de los servicios sanitarios es aumentar, restablecer y mantener la salud o limitar las consecuencias de las enfermedades. Es importante que se conozca el nivel de aseguramiento.
Los servicios sanitarios contribuyen a la preservación de la vida en una medida proporcional inferior a la inversión. Por ello, su importancia radica en cómo son provistos y están organizados, puede ocurrir don comportamientos oportunistas como riesgo moral y la selección adversa.
El riesgo moral es la tendencia de un comportamiento menos preocupado por su salud y a un mayor consumo de servicios sanitarios por el hecho de estar asegurado. Estos fallos difieren en los modelos de aseguramiento privado o del estado. El riesgo moral no se previene con el aseguramiento estatal.
La selección adversa puede darse más en el privado, pero también en el estatal. Por ello los que gestionan deben actuar en los comportamientos oportunistas de la relación de agencia.
El estado como organización económica única con afiliación universal y obligatoria resuelve alguno de estos problemas, pero se produce el efecto espera, las listas de espera, porque no hay una oferta dimensionada en relación con la demanda. Si lo está en exceso, entonces existen comportamientos por disminuir la productividad empeorando la eficiencia. En el estado los incentivos a esto ocurren por falta de competencia e imposibilidad de cierre. No hay rendición de cuentas en la gestión. O bien se miran otros aspectos, más administrativos, que la calidad, la eficiencia, la atención rápida y centrada en la persona.
La universalización en el acceso a la salud no ha evitado las desigualdades. Estas son más importantes en los extremos de la vida, especialmente en la infancia, porque luego serán irrecuperables. El envejecimiento progresivo de la población requerirá una mayor inversión en la salud. Las condiciones políticas de alta incertidumbre, las restricciones económicas, los rápidos cambios tecnológicos, las necesidades de intervenciones preventivas, y curativas de mayor costo, ponen en tensión a los sistemas de salud, su financiamiento, la sostenibilidad y la solvencia. El impacto presupuestario que muchas decisiones legislativas han ocasionado.
Este escenario implica las dificultades que enfrentaremos en los próximos años, para definir el servicio prioritario. Ni el país más rico y desarrollado tiene los recursos financieros suficientes para cubrir todas las prestaciones, ni tampoco las capacidades técnicas para evaluar todas las tecnologías sanitarias. Se entiende por eficacia la probabilidad de que un individuo, en una población definida se beneficie con una aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud determinado, bajo condiciones ideales por intervención. Se establecerá en forma experimental y tendrá validez universal a través de la eficiencia.
La efectividad también mide la probabilidad de que un individuo de una población definida se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria, pero en este caso bajo condiciones reales de aplicación, Eficiencia es como se consiguen los resultados con relación a los recursos consumidos. Siempre es en comparación con otro. Por eso es necesario establecer, idealmente a través de un proceso explícito, prioridades que permitan determinar qué se evaluará con los recursos disponibles.
El objetivo prioritario será lograr una medicina basada en el valor. Ahorros en los costos y beneficios sanitarios. Los costos netos. Las tasas de uso, severidad de la enfermedad tratada, cortar la cadena de contagio, el valor de la opción real y la contribución a la equidad.
Esto requiere la determinación de un umbral desde la magnitud del gasto, en el cual existen abordajes, que son complementarios, o sustitutivos, el umbral se estima en base a las aspiraciones de gasto en salud, a las preferencias sociales, en base a las prácticas actuales de los tomadores de decisión, el costo de oportunidad, como reglas explícitas para decidir de la costo efectividad, que pone un límite, pero también puede hacer quienes desarrollan la tecnología. En argentina el rango de costo oportunidad oscila entre rango inferior-superior, 7464-14927. Aún en países con una regla de decisión explícita, los decisores prefieren tener cierto grado de libertad o discrecionalidad para ejercer su criterio.
Los economistas están de acuerdo que es eficiencia, la cuestión no es tan clara cuando se refiere a la equidad. No existe una noción univoca de dicho término. Sino alternativas. Amartya Sen señalaba que el juicio y la medición de las desigualdades dependen sin duda a la elección de la variable a partir de la cual se realicen las comparaciones. Es habitual que lo refiera y escriba que la equidad es cuando no hay desigualdades injustas. Pero en términos prácticos y de la realidad del ejercicio, es que definimos como componente de desigualdad injusta.
El conjunto de individuos y población que incluimos y tener en cuenta.
Las características de los bienes y sus consecuencias para los individuos.
Las características de los individuos receptores o capacidad de aprovechamiento de los bienes. Las necesidades y preferencias de los agentes.
Método de reparto.
El esfuerzo con el que contribuye cada uno de los posibles beneficiarios.
Existen algunos aspectos que, como gestores sociales, tenemos que poner acento en la administración de la escasez de los bienes de salud: como criterio de igual asistencia para igual necesidad, haciendo independiente de los ingresos la distribución de salud. Es injusto que una persona con mayor capacidad económica, educación, contactos influyentes, recibiera un tratamiento que le ha sido denegado a otra persona. Otro criterio es la igualdad en el acceso como condición necesaria pero no suficiente. Criterio de igualdad en salud es un Criterio basado en la necesidad de atención. Frente a esto tenemos los tres tipos de financiamiento posibles: los impuestos, las cotizaciones sociales, y lo privado.
La desigualdad en salud, como en cualquier otro bien socialmente deseable significará el beneficio de un grupo de ciudadanos, y necesidad no cubierta en otros. Esto se plasma en las diferencias por clase social que impacta crudamente en la mortalidad infantil, materna y esperanza de vida que siguen con un diferencial muy elevado.
Hoy la economía de la salud necesita tecnologías e intervenciones sanitarias que son costo ahorrativas, costo efectivas, un buen desempeño consideradas en el marco de nuestro país, enfermedades severas y enfermedades raras. Para ello se necesitan evaluaciones, un marco de valor, legislativo y de derechos definida. La elección en asistencia sanitaria es inevitable y necesaria. El enfoque elegido debe ser el orientado a la comunidad, en los cuales los derechos individuales y la autonomía profesional están limitados en interés a la igualdad. Finalmente debemos procurar la solidaridad en la asistencia sanitaria. La asistencia no puede ser dejada a la responsabilidad individual. Que genere un costo efectividad incremental.
Los agentes económicos del sistema sanitarios son:
los habitantes, su edad, sexo,
los productores: los centros médicos, Los profesionales, las instituciones públicas y privadas.
El estado, en sus tres jurisdicciones. Nacionales. Provinciales. Municipales
las obras sociales, nacionales, de derechos especiales, provinciales y el Instituto Nacional de Jubilados y pensionados
Las prepagas, la compatibilización entre deseos y posibilidades en función de la optimización y el equilibrio.
Los laboratorios farmacéuticos.
Los productores de insumos.
Aversión al riesgo: Es la preferencia para mantener un resultado seguro frente a la posibilidad de tener una ganancia o una pérdida del mismo valor esperado equivalente. Está relacionada con la utilidad marginal decreciente de la renta y es el fundamento que justifica la existencia del aseguramiento.
Los individuos expresan sus preferencias a través de lo que se conoce den la economía de la salud como curvas de indiferencia.
La elasticidad precio de la demanda. La variación porcentual de la cantidad demandada dividida por la variación del precio. Siempre es negativa.
Elasticidad renta de la demanda. La variación porcentual de la cantidad demandada dividida por la variación porcentual de la renta.
Excedente del consumidor. Forma de medir el bienestar que representa para los consumidores la existencia de un determinado mercado de un bien.
Utilidad es una medida que mide el nivel de la satisfacción de las necesidades del consumidor.
Los determinantes de la salud afectan la demanda de servicios de salud, pueden afectar el precio y la renta. La curva de demanda expresa la máxima disposición a pagar por los individuos. El aseguramiento de la salud está relacionado con la aversión al riesgo de los habitantes.
Los factores que actúan sobre la demanda:
Son los cambios en el estado de salud de la población.
Cambios en la renta disponible.
Nivel de educación de la población
Cambios en las preferencias del individuo.
La edad media de la población.
Actuaciones de los profesionales como intermediarios e inductores de demanda.
Variación en los precios de otros bienes.
Precios de los bienes complementarios.
Precios de los bienes sustitutivos
Expectativas de aseguramiento de la demanda.
Experiencias anteriores.
Cambios en la oferta.
Inversión pública y privada.
Mejoras en la tecnología utilizada.
Introducciones de subvenciones y coberturas.
El número de empresas en el mercado y competencia.
El nivel de disponibilidad de capital.
Como se pormenorizó en los factores que alteran la demanda, la función de la misma se describe en una curva entre su precio y la cantidad del bien que un consumidor o el conjunto de los consumidores estarían dispuestos a comprar, o demandar, los precios son uno de los factores, en el caso de salud depende de la cobertura, de los copagos y los co-seguro. En situaciones recesivas y de bajos ingresos. Esta elasticidad de la demanda vinculado con el precio se observa, y los pacientes abandonan el tratamiento o bien optan por opciones más baratas si las hubiere. Esto no debería ocurrir. Provoca una desigualdad injusta. Pero no se puede negar. La demanda también está influida por cuestiones estacionales, por la incidencia regional, los determinantes sociales, la edad de la población, la oferta de bienes, la difusión de dichas tecnologías.
La atención de la salud incluye una gama muy amplia de productos y servicios, que abarcan desde la promoción, las intervenciones preventivas, los servicios de diagnóstico, el tratamiento, los servicios de apoyo y los cuidados paliativos.
La relación entre la demanda y otros factores será muy diferente en cada aspecto que analicemos. No todos los pacientes demandan. No todos los que deberían hacerlo conocen su enfermedad. Entonces aumentar la captación puede generar una tensión en el mercado vía sustentabilidad. Porque son más los pacientes que deben recibir tratamiento. En las condiciones actuales, se supone que el 50% de los hipertensos no son conocidos, el otro 50% es tratado y controlado solo el 25% y el otro 25% restante adhiere. Si los bienes de salud fueran totalmente gratuitos y la provisión asegurada, tendríamos que igualmente controlar la demanda agregada y como haríamos frente a ello. Porque en algunas ocasiones el equilibrio de mercado se establece por la ignorancia o la espera. Los stocks en los que incurren los pacientes porque temen quedarse sin un medicamento. Existe una demanda inducida por la oferta, que muchas veces genera un uso innecesario y iatrogénico de los bienes. Imposibilitando el acceso de otros que lo necesitan más. Existe una demanda indolente. Esto ocurre y acontece con las camas hospitalarias, con los pacientes que persisten internados porque no tienen dispositivos de estancias medias donde alojarse, este valor podría estar cerca del 10% de la capacidad instalada. La demanda de aislamiento sin tener condiciones edilicias para hacerlo que genera un bloqueo de otra cama. La demanda de atención de salud mental y adicciones produce otro fallo de mercado por carencias habituales de estos dispositivos.
Otro factor que importa señalar es la existencia o no de bienes sustitutos. Se considera un bien sustitutivo de otro si puede ser usado en lugar de otro en alguno de sus posibles usos. Es oportuno señalas que por carencia de recursos humanos, y por problemas de sustentabilidad, en localidades del interior de la argentina, se está careciendo de atención primaria pediátrica, de neonatología y de terapias pediátricas. Por los caminos más inadecuados, los del mercado. Porque debieron cerrar servicios privados por quiebra y públicos por falta de profesionales para cubrir todas las guardias. Existen hospitales en capital que no tiene servicios. Reitero si esto fuera planificado, comunicado, ordenado, hasta sería prudente, el hecho que ocurre anárquica y desordenadamente.
También existen limitantes en función de la oferta. Con la cantidad de profesionales para habilitar espacios. Esto lo observamos cuando expandimos la oferta. No podemos concretar la instalación de los equipos. Produciéndose un fallo de mercado.
El conocimiento de los principales indicadores económicos generales, desde fuente de datos confiables oficiales, colaboran para observar comportamientos que tendrá la demanda de bienes de confianza tutelados de salud en los próximos meses o años, por un lado, las inversiones que se hagan en el sector y los nuevos competidores que aparecerán.
La asignación de recursos a la cada vez más onerosa y específica terapéutica con fármacos.
Las dificultades con la cobertura, por los problemas de financiamiento, las autorizaciones, las compras, la continuidad, imponen profesionalismo en las gerencias que no hay, para disminuir los costos de la ineficiencia, los problemas de seguridad de pacientes y los desperdicios. Es difícil formar precios en nuestras organizaciones, En situaciones puntuales podremos fijar precio. Pero no siempre. Somo tomadores de ponderaciones de costos no realizadas por nosotros, sino por empresas que tienen economía de escala o simplemente porque es el dinero con el que cuentan. Que pueden estar fijando pautas que solo ellas puedan cumplir, generando una orientación de los casos no por elección sino a través del poder de lobby. De forma tal que la competencia en un mercado lleno de fallas es muy compleja. No se puede competir.
La competencia, la elección por la calidad, puede ser una puesta de largo plazo, que triunfará, pero la batalla puede ser tan prolongada que la podremos perder por quedarnos sin recursos o por maniobras de nuestros competidores.
Las empresas de salud son empresas sociales, que son mano de obra intensiva. Son generadoras importantes de empleo formal, con una remuneración media. Que además tiene capacidad para generar externalidades positivas que contribuirán el crecimiento de una sociedad más justa.
La economía de la salud, además de los factores de demanda, de oferta, de fallos de mercado, tiene como propósito determinar umbrales de sacrificio de una sociedad para financiar ese crecimiento, ese bienestar. Con la aplicación racional basada en la evidencia sobre las mejoras en el sistema de salud.
Queremos que todos, puedan entender algunos aspectos importantes, para que como jefes de servicio y directores tengan que asignar, lo hagan sabiendo las cuestiones que lleva implícita su decisión. Para que se sientan liberados éticamente, y moralmente, que este sacrificio paretiano, que esta opción, que desplaza otro bien se hace racionalmente, con un criterio que tiene poco trabajo en nuestro país que es el de la priorización.
Los recortes en prácticas que son innecesarias, ha sido vivido como un cercenamiento en los derechos. Por el contrario. Estas acciones las reivindican.
Gestión y Economía de la Salud 