Don Eugene Detmer, MD, MA1; Andrew Gettinger, MD2
JAMA. Publicado en línea el 4 de mayo de 2023. doi:10.1001/jama.2023.3961
Pocas innovaciones en el cuidado de la salud han sido más penetrantes y ubicuas que los registros electrónicos de salud (EHR). A pesar de las claras ventajas de los EHR, la estructura de los servicios de atención médica en los Estados Unidos ha dificultado la explotación de sus características más deseables. En lugar de apoyar a los médicos que buscan brindar atención de manera más efectiva y eficiente, el diseño y las configuraciones actuales de EHR intentan administrar a los médicos y cómo hacen su trabajo. El deterioro en la relación paciente-clínico y el aumento de la carga clínica a menudo se atribuyen a la HCE. Mientras tanto, los requisitos financieros y administrativos que se implementan a través de los EHR han sido ignorados.
Al igual que abordar los problemas del cambio climático, el gobierno dividido partidista y la prevención mundial de enfermedades infecciosas, la reforma de los EHR puede calificarse como un «problema perverso», en la terminología de Mariana Mazzucato. 1 Solo a través de un plan convincente diseñado para involucrar a las partes interesadas clave tendrá éxito la reforma. Es en este espíritu que presentamos una receta para la acción.
La Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH), promulgada como parte de la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009, apoyó, entre otras cosas, la adopción y el uso significativo de la tecnología de la información de salud. 2 Su implementación fue exitosa en la promoción de la adopción generalizada de EHR. Siguió una legislación relevante adicional, incluida la Ley de Curas del Siglo 21, que fue apoyada por una abrumadora mayoría bicameral y bipartidista. 3 Esto provocó un mayor impulso para mejorar los EHR. 4
Más recientemente, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina identificaron los EHR como un factor que contribuye al agotamiento clínico. 5 A principios de 2020, el Colegio Americano de Informática Médica exploró este tema. Poco después, la Asociación Americana de Informática Médica, con fondos iniciales de la Biblioteca Nacional de Medicina, formó un grupo bajo el apodo de 25 × 5 para reducir la carga de documentación clínica en tres cuartas partes durante los próximos 5 años. 6
Un taller en 2022 aliado con la iniciativa 25 × 5 identificó 6 problemas principales de EHR:
- Fallos persistentes para lograr la interoperabilidad (debido en parte a la ausencia de un identificador personal único)
- Una infraestructura digital de salud personal inadecuada
- Una infraestructura digital de salud pública inadecuada
- Atención inadecuada a la diversidad, la equidad y la inclusión
- Privacidad débil, poniendo en peligro la seguridad
- Problemas de diseño, configuración e implementación de EHR
Sobre la base de esas discusiones y nuestras observaciones profesionales, 4 temas surgieron como los más destacados y 3 como los más procesables. La continua falta de identificadores únicos de seguridad personal utilizados a nivel nacional para la salud, como se ordenó originalmente en la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud) a mediados de la década de 1990, presenta una amenaza continua para la privacidad, la seguridad, la reducción de costos y los errores administrativos, al tiempo que sigue siendo la menos probable de ser corregida. 7
Se necesitan tres correcciones de curso más para los EHR en esta década. Incluyen la eliminación de todo el contenido administrativo y regulatorio del «tiempo clínico» a menos que dicho contenido sea el problema clínico principal, la inclusión de la información ingresada por el paciente en el EHR y la reinvención de la nota clínica en consideración de los primeros 2 cambios.
Una política implacable y un esfuerzo técnico deben conducir a la eliminación de todas las funciones financieras y administrativas de las interacciones directas entre el paciente y el médico. La única excepción a este procedimiento debe ocurrir si los datos administrativos son una preocupación inmediata del paciente, como la identidad errónea que afecta la atención o el pago. En tal circunstancia, el problema debe considerarse una preocupación clínica legítima y documentarse.
Aunque es difícil separar los modelos de pago y otros requisitos administrativos de la documentación clínica, esto es esencial porque actualmente están asociados con muchas de las frustraciones que enfrentan los médicos y los pacientes. Todas las prácticas de aprobación o autorización previa deben revisarse para determinar si pueden pasar a un enfoque de auditoría post hoc o eliminarse. Si todavía son necesarios en algunas circunstancias, se deben desarrollar métodos simplificados.
¿Cómo llegamos allí? Las tácticas deben ser múltiples. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deben reformar sus requisitos para eliminar todas esas intrusiones en el encuentro clínico. Los metadatos, las pistas de auditoría y los archivos de registro asociados con los encuentros clínicos para documentar el esfuerzo y la intensidad podrían suplantar la documentación repetitiva actual de «marcar la casilla». De manera similar a la de los requisitos de facturación, las mediciones de calidad deben ser derivadas y no deben crear cargas de documentación. Otros terceros pagadores deberían y probablemente seguirán el ejemplo de CMS. En términos más generales, los desarrolladores de tecnología de la información de salud deben invertir el tiempo y los recursos para hacer que dichos datos sean accesibles sin exigir tiempo al médico.
Debido a que los pacientes son los más investidos, los datos ingresados por el paciente deben convertirse en una parte natural del registro y ser accesibles para el análisis. A pesar de los múltiples desafíos que presentará este cambio, la incorporación significativa de datos derivados del paciente como parte del registro merece una experimentación agresiva y una integración final a medida que se desarrollan caminos prácticos.
Incluir los datos ingresados por el paciente y eliminar las tareas administrativas del trabajo del médico solo mitigará el EHR actualmente enfermo. La nota clínica debe tener un enfoque prospectivo (es decir, debe referirse a los resultados esperados o deseados de las acciones clínicas recientes y puede incluir algún sentido de los plazos esperados). Todas las paradas duras durante el proceso de pedido con la esperanza de una mayor seguridad para el paciente deben examinarse críticamente, para que puedan minimizarse o eliminarse. Los médicos que funcionan como facturadores tendrán que «desaprender» patrones innecesarios de documentación, siendo menos documentación la norma en lugar de más. Para una pausa de 2 años, el software EHR debería prohibir todas las funciones de cortar y pegar u otras innovaciones como «copiar hacia adelante». Los resultados de las pruebas diagnósticas deben limitarse a aquellos que requieren interpretación o comentario clínico, no una simple identificación.
¿Cuál será el efecto de estas intervenciones? Un movimiento importante en estas direcciones permitirá que una creatividad e innovación mucho mayores entre los médicos y los pacientes trasciendan los límites tradicionales de lo que constituye la atención. El enfoque de la atención puede ampliarse para considerar todos los determinantes sociales de la salud que pueden ser relevantes para un paciente en particular.
Con los requisitos de documentación impulsados por la regulación eliminados de los procesos de atención al paciente, podrían florecer las eficiencias adicionales deseadas. Por ejemplo, el reconocimiento de voz ambiental en combinación con la inteligencia artificial puede restablecer la evaluación y el plan de los médicos a su prioridad anterior. Las listas precisas de medicamentos y alergias podrían reinventarse desarrollando una lista definitiva basada en la nube para un paciente, curada y validada por farmacéuticos que desempeñan un papel mucho más activo en la atención al paciente, un papel para el que son capaces y para el que están capacitados.
CMS ya tiene autoridad legal y regulatoria para implementar proyectos de demostración a gran escala para probar estos cambios. Cuando este no es el caso, pedimos al poder legislativo que autorice propuestas. Si es necesario para superar la inercia, una evaluación e informe ordenados y financiados por el gobierno de la Academia Nacional de Medicina merecen una seria consideración.
Aunque abordar las deficiencias en los EHR no curará todo lo que aqueja a nuestro sistema de atención médica actual, la implementación de estas recomendaciones debería afectar positivamente a los pacientes y médicos y movernos hacia la visión original de un ecosistema de atención médica centrado en el paciente y mejorado por la tecnología que está diseñado para mejorar significativamente los resultados a un costo menor, con pacientes y médicos más satisfechos.
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