Estrategias para prevenir infecciones del sitio quirúrgico en hospitales de agudos: Actualización 2022

Publicado en línea por Cambridge University Press: 04 de mayo de 2023

Comentarios introductorios No pertenecientes al trabajo original

Los antibióticos administrados antes y durante la cirugía deben suspenderse inmediatamente después de cerrar la incisión del paciente, de acuerdo con las recomendaciones actualizadas para prevenir infecciones en el sitio quirúrgico. Los expertos no encontraron evidencia de que continuar con los antibióticos después de que se haya cerrado la incisión de un paciente, incluso si tiene drenajes, prevenga las infecciones del sitio quirúrgico. La continuación de los antibióticos aumenta el riesgo del paciente de contraer una infección por C. difficile, que causa diarrea intensa y resistencia a los antimicrobianos.

Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2022 Update, publicado en la revista Infection Control and Healthcare Epidemiology, proporciona estrategias basadas en evidencia para prevenir infecciones en todo tipo de cirugías de los principales expertos de cinco organizaciones médicas dirigidas por la Society for Healthcare Epidemiology of America.

Trabajo Original traducido.

Esta sección enumera los principales cambios de las Estrategias para prevenir infecciones del sitio quirúrgico en hospitales de cuidados agudos: actualización de 2014 ,^{Referencia Anderson, Podgorny y Berríos-Torres1}, incluidas las recomendaciones que se agregaron, eliminaron o modificaron. Las recomendaciones se clasifican como prácticas esenciales que deben ser adoptadas por todos los hospitales de cuidados intensivos (en 2014, estas eran «prácticas básicas», renombradas para resaltar su importancia como base para los programas de prevención de infecciones asociadas a la atención médica (HAI, por sus siglas en inglés) de los hospitales) o enfoques adicionales que se pueden considerar para su uso en ubicaciones y/o poblaciones dentro de hospitales cuando las ISQ no se controlan después de la implementación de prácticas esenciales (en 2014 se denominaron “enfoques especiales”). Consulte la Tabla 1 para obtener un resumen completo de las recomendaciones contenidas en este documento.

Prácticas esenciales

Se modificó la recomendación de administrar la profilaxis de acuerdo con las normas y directrices basadas en la evidencia para enfatizar que la profilaxis antimicrobiana debe suspenderse en el momento del cierre quirúrgico en el quirófano.
El uso de antibióticos parenterales y orales previo a la cirugía colorrectal electiva es ahora considerado una práctica esencial. Esta recomendación se incluyó en el documento de 2014, pero era una recomendación de subviñeta. Esta recomendación fue elevada a su propia recomendación para mayor énfasis.
Descolonización reclasificada de pacientes quirúrgicos con un agente antiestafilocócico para procedimientos cardiotorácicos y ortopédicos desde un enfoque adicional a una práctica esencial.
Se agregó como práctica imprescindible el uso de preparación vaginal con solución antiséptica previo al parto por cesárea e histerectomía.
Lavado de heridas antiséptico intraoperatorio reclasificado de un enfoque adicional a una práctica esencial. Sin embargo, este enfoque solo debe usarse cuando se puede garantizar y mantener la esterilidad del antiséptico.
Se modificó el control de los niveles de glucosa en sangre durante el período posoperatorio inmediato para todos los pacientes (1) para enfatizar la importancia de esta intervención independientemente de un diagnóstico conocido de diabetes mellitus, (2) para elevar el nivel de evidencia a «alto» para todos los procedimientos y (3) para reducir el nivel de glucosa deseado de <180 mg/dL a 110–150 mg/dL.
Uso reclasificado de paquetes para promover el cumplimiento de las mejores prácticas de No resuelto a Práctica esencial. La discusión sobre el uso de listas de verificación y paquetes se combinó para esta recomendación.
Se reclasificó la observación y revisión del personal del quirófano y el entorno de atención en el quirófano y el reprocesamiento estéril central de un enfoque adicional a una práctica esencial.

Enfoques adicionales

Se reclasificó la recomendación de realizar una evaluación de riesgo de SSI de Práctica Esencial a Enfoque Adicional.
El uso de vendajes de presión negativa se agregó como Práctica Adicional. Hasta la fecha, la evidencia disponible sugiere que esta estrategia probablemente sea efectiva en procedimientos específicos (p. ej., procedimientos abdominales) y/o pacientes específicos (p. ej., aumento del índice de masa corporal).
Se reclasificó el uso de suturas impregnadas de antiséptico de No recomendado a Enfoques adicionales.

No recomendado

Discusión ampliada sobre la recomendación contra el uso rutinario de vancomicina para la profilaxis antimicrobiana.

Cuestiones no resueltas

Se reclasificó el uso de oxígeno suplementario para pacientes que requieren ventilación mecánica de Práctica Esencial a Sin resolver.
Se agregó una discusión sobre el uso de polvo antimicrobiano.
Se agregó una discusión sobre el uso de vestimenta quirúrgica como estrategia para prevenir la ISQ.

Uso previsto

Este documento fue desarrollado siguiendo el proceso descrito en el Manual para Directrices Patrocinadas por SHEA y Documentos de Orientación de Expertos . ² Ninguna guía o documento de guía de expertos puede anticipar todas las situaciones clínicas, y este documento no pretende ser un sustituto del juicio clínico individual de profesionales calificados.

Este documento se basa en una síntesis de la evidencia, la justificación teórica, las prácticas actuales, las consideraciones prácticas, el consenso del grupo de redacción y la consideración del daño potencial, cuando corresponda. En la Tabla 1 se proporciona una lista resumida de recomendaciones junto con la justificación pertinente .

Métodos

SHEA reclutó a 3 expertos en la materia en la prevención de SSI para liderar el panel de miembros que representan a las organizaciones asociadas del Compendio: SHEA, IDSA, APIC, AHA y The Joint Commission, así como la representación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES).

SHEA utilizó un bibliotecario médico consultor, que desarrolló una estrategia de búsqueda integral para PubMed y Embase (enero de 2012 a julio de 2019, actualizado a agosto de 2021). Los resúmenes de los artículos fueron revisados por miembros del panel. Cada resumen fue revisado por al menos 2 revisores utilizando el software de gestión de resúmenes Covidence (Melbourne, Australia), y los resúmenes seleccionados se revisaron como texto completo. En julio de 2021, el grupo de autores principales del Compendio votó para actualizar los hallazgos de la literatura y el bibliotecario volvió a realizar la búsqueda para actualizarla hasta agosto de 2021. Los miembros del panel revisaron el resultado de la búsqueda a través de Covidence e incorporaron referencias relevantes.

Las recomendaciones resultantes de este proceso de revisión de la literatura se clasificaron en función de la calidad de la evidencia y el equilibrio entre los efectos deseables y potenciales de las diversas intervenciones (Tabla 2 ). Los miembros del panel se reunieron por videoconferencia para discutir los hallazgos de la literatura; recomendaciones; calidad de la evidencia para estas recomendaciones; y clasificación como prácticas esenciales, prácticas adicionales o cuestiones no resueltas. Los miembros del panel revisaron y aprobaron el documento y sus recomendaciones.

El Panel de Expertos del Compendio, compuesto por miembros con amplia experiencia en epidemiología de la atención médica, cirugía y prevención de infecciones, revisó el borrador del manuscrito después de que los miembros del panel de redacción alcanzaron el consenso.

Luego de la revisión y aprobación por parte del panel de expertos, los 5 socios del Compendio, las organizaciones profesionales colaboradoras y los CDC revisaron el documento. Antes de la difusión, el documento de orientación fue revisado y aprobado por el Comité de Directrices de SHEA, el Comité de Normas y Directrices de Práctica de IDSA, la AHA, la Comisión Conjunta y las Juntas de SHEA, IDSA y APIC.

Todos los miembros del panel cumplieron con las políticas de SHEA e IDSA sobre divulgación de conflictos de intereses.

Sección 1: Justificación y declaraciones de preocupación

Carga de los resultados asociados con SSI

1.Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI, por sus siglas en inglés) son complicaciones comunes en los centros de cuidados intensivos.
1. a.Las SSI ocurren en ~1% a 3% de los pacientes que se someten a cirugía hospitalaria, según el tipo de procedimiento quirúrgico realizado. ³^,^{Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4}En total, se informaron 21 186 SSI a la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN) de los CDC en 2021 de un total de 2 759 027 procedimientos operativos. ³
2. b.Se necesitan datos adicionales sobre cirugías ambulatorias y ambulatorias. En general, muchos de estos procedimientos son de menor riesgo en virtud del tipo de procedimiento y la selección del paciente, y algunos pueden involucrar técnicas mínimamente invasivas que tienen un menor riesgo de infección.^{Referencia Baker, Dicks y Durkin5 ,Referencia Dencker, Bonde, Troelsen, Varadarajan y Sillesen6}Es importante mencionar, sin embargo, que tanto los quirófanos de pacientes hospitalizados como los ambulatorios deben cumplir con estrictos estándares de prevención de infecciones.
3. C.Los SSI ahora son uno de los HAI más comunes y costosos.^{Referencia Anderson, Pyatt, Weber y Rutala7 –Referencia Zimlichman, Henderson y Tamir11}
2.Hasta el 60 % de las SSI se pueden prevenir mediante pautas basadas en la evidencia.^{Referencia Meeks, Lally y Carrick12 ,Referencia Umscheid, Mitchell, Doshi, Agarwal, Williams y Brennan13}
3.Cuando no se previenen, las ISQ pueden resultar en un aumento significativo de los días de hospitalización postoperatoria y muchas también requieren una nueva operación, tanto durante la admisión quirúrgica inicial como durante la readmisión hospitalaria.^{Referencia Zimlichman, Henderson y Tamir11 ,crucero de referencia14 –Referencia Anderson, Kaye y Chendieciséis}
4.Los pacientes con una SSI tienen un riesgo de muerte de 2 a 11 veces mayor en comparación con los pacientes operados sin SSI.^{Referencia Engemann, Carmeli y Cosgrove17 ,Referencia Kirkland, Briggs, Trivette, Wilkinson y Sexton18}Además, el 77% de las muertes en pacientes con ISQ son directamente atribuibles a la ISQ.^{Referencia Mangram, Horan, Pearson, Silver y Jarvis19}
5.Los costos atribuibles de SSI varían según el tipo de procedimiento quirúrgico, los implantes médicos y el tipo de patógeno infeccioso.^{Referencia Anderson, Kaye y Chen16 ,Referencia Kirkland, Briggs, Trivette, Wilkinson y Sexton18 ,Referencia Apisarnthanarak, Jones, Waterman, Carroll, Bernardi y Fraser20 –Referencia Whitehouse, Friedman, Kirkland, Richardson y Sexton27}En general, se estima que el costo de la atención de los pacientes que desarrollan una ISQ es de 1,4 a 3 veces mayor que el de los pacientes que no desarrollan una ISQ.^{Referencia Moolla, Reddy y Fwemba28}Las ISQ de incisión profunda y de espacio de órganos se asocian con el costo más alto.^{Referencia Moolla, Reddy y Fwemba28}Todos los estudios evaluados en una revisión sistemática informaron algún beneficio económico asociado con la prevención de ISQ, pero existe una heterogeneidad significativa en la literatura relacionada con la contabilidad de costos.^{Referencia Shaaban, Yassine, Bedwani y Abu-Sheasha29 ,Referencia Hasegawa, Tashiro y Mihara30}En los Estados Unidos, se cree que los SSI representan entre $3,500 millones y $10,000 millones anuales en gastos de atención médica.^{Referencia O’Hara, Thom y Preas31 ,Referencia Scott32}
6.Finalmente, los datos informados al NHSN de los CDC muestran que las SSI pueden ser causadas por bacterias resistentes a los antibióticos, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , los enterococos resistentes a la vancomicina y los bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos. Estas infecciones pueden ser más difíciles de manejar y pueden ser causadas por patógenos que son resistentes a los antibióticos empíricos estándar.^{Referencia Weiner-Lastinger, Abner y Edwards33}

Factores de riesgo para ISQ

1.Se han descrito numerosos factores de riesgo para SSI, incluidos factores intrínsecos, factores de riesgo específicos del paciente y factores perioperatorios relacionados con las prácticas quirúrgicas (Tabla 3 ). Algunos factores de riesgo comunes específicos del paciente incluyen la obesidad, la diabetes, la terapia inmunosupresora, la desnutrición y el tabaquismo. En pediatría, los bebés prematuros también tienen un mayor riesgo, especialmente aquellos que se someten a una cirugía gastrointestinal en una etapa temprana de la vida. Los ejemplos de factores de riesgo perioperatorios incluyen deficiencias en el lavado quirúrgico, la preparación antiséptica de la piel, la profilaxis antimicrobiana y la duración de la cirugía.Tabla 3.Factores de riesgo seleccionados y recomendaciones para prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ)Se pueden administrar vancomicina y fluoroquinolonas 2 horas antes de la incisión^.
2.Los factores de riesgo determinados por CDC NHSN para diferentes categorías de procedimientos se incorporan en el cálculo de la tasa de infección estandarizada (SIR). ³⁴

Sección 2: Antecedentes sobre la detección de ISQ

Definiciones de vigilancia para SSI

1.Las definiciones de vigilancia deben establecerse y aplicarse consistentemente a lo largo del tiempo para que las comparaciones dentro y entre instituciones sean significativas.
1. a.Las definiciones de NHSN para SSI se usan ampliamente para informes públicos, comparación entre centros y comparaciones de pago por desempeño, ³⁵^–³⁸ basadas en procedimientos seleccionados identificados por códigos de procedimiento asignados de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª ^Revisión Modificaciones Clínicas/Sistema de Codificación de Procedimientos (ICD-10-CM/PCS) y/o códigos de terminología procesal actual (CPT). ³⁵^–³⁷
2. b.La validación de la aplicación de las definiciones de vigilancia entre los extractores de datos puede ser necesaria para garantizar una aplicación coherente. ⁴¹^,⁴²
2.De acuerdo con las definiciones ampliamente utilizadas de la NHSN de los CDC, ⁴³ SSI se clasifican de la siguiente manera (Fig. 1 ):
1. a.Incisional superficial (que involucra solo la piel o el tejido subcutáneo de la incisión)
  1. i.Incisión primaria superficial (SIP): SSI identificada en una incisión primaria en un paciente con 1 o más incisiones.
  2. ii.Incisión secundaria superficial (SIS): SSI identificada en la incisión secundaria en un paciente que ha tenido una operación con> 1 incisión.
2. b.Incisional profunda (involucrando fascia y/o capas musculares)
  1. i.Incisión primaria profunda (DIP): SSI identificada en una incisión primaria en un paciente que ha tenido una operación con 1 o más incisiones.
  2. ii.Incisión secundaria profunda (DIS): SSI identificada en una incisión secundaria en un paciente que ha tenido una operación con > 1 incisión.
3. C.Órgano-espacio: Involucrando cualquier parte del cuerpo abierta o manipulada durante el procedimiento, excluyendo la incisión de la piel, la fascia o las capas musculares.
Figura 1.Clasificación de la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN) de los CDC para la infección del sitio quirúrgico. Modificado de Horan TC, et al.^{Referencia Horan, Gaynes, Martone, Jarvis y Emori362}Definiciones de CDC de infecciones nosocomiales del sitio quirúrgico, 1992.

Métodos de vigilancia para ISQ y detección de pacientes

1.El método más preciso de vigilancia de SSI es el método directo para la detección de casos con la observación diaria del sitio quirúrgico por parte de un médico, proveedor de práctica avanzada, enfermera registrada o especialista en prevención de infecciones a partir de las 24 a 48 horas posteriores a la operación.^{Referencia Cruse y Foord15 ,Referencia Condon, Schulte, Malangoni y Anderson-Teschendorf44 –Referencia Mead, Pories, Hall, Vacek, Davis y Gamelli46}Aunque el método directo de detección de casos se ha utilizado como el «estándar de oro» para algunos estudios, el personal de prevención de infecciones rara vez lo utiliza debido a sus altos requisitos de utilización de recursos y su impracticabilidad.
2.El método indirecto de búsqueda de casos consume menos tiempo que el método directo; puede realizarse utilizando criterios o algoritmos aplicados a los registros electrónicos; y se puede realizar retrospectivamente.
1. a.El método indirecto de detección de casos consta de 1 o una combinación de los siguientes, según corresponda, según la vigilancia de pacientes hospitalizados o ambulatorios y el entorno:
  1. i.Revisión de informes de microbiología y registros médicos de pacientes.
  2. ii.Encuestas de cirujanos y/o pacientes por correo, teléfono o aplicación basada en la web^{Referencia Lober y Evans47}
  3. iii.Entrevista con el paciente o la familia, particularmente cuando la atención posoperatoria es remota y/o un proveedor alternativo brinda atención de seguimiento
  4. IV.Detección de visitas postoperatorias tempranas o adicionales, readmisión y/o regreso al quirófano
  5. v.Otra información, como diagnósticos codificados, procedimientos codificados, informes operativos o antimicrobianos ordenados
2. b.Se ha demostrado que los métodos indirectos de vigilancia de SSI son confiables (sensibilidad, 84%–89%) y específicos (especificidad, 99,8%) en comparación con el “estándar de oro” de la vigilancia directa.^{Referencia Baker, Luce, Chenoweth y Friedman48- _Referencia Cho, Chung y Choi50}Los componentes de los métodos indirectos que se asociaron con las sensibilidades más altas incluyeron la revisión de las notas de enfermería, los códigos de facturación y los antimicrobianos utilizados.
3. C.Los métodos indirectos para la vigilancia de la ISQ son menos confiables para la vigilancia de las infecciones superficiales de la incisión, particularmente las que ocurren después del alta.^{Referencia Ming, Chen, Miller y Anderson51}
3.Se deben utilizar sistemas de datos automatizados y registros de salud electrónicos para mejorar la eficiencia, mejorar la sensibilidad y ampliar la vigilancia de SSI.^{Referencia Cho, Chung y Choi50}
1. a.La vigilancia de SSI se puede ampliar mediante la utilización de bases de datos hospitalarias que incluyan datos de reclamos administrativos (incluidos códigos de diagnóstico y procedimiento), días antimicrobianos, reingreso al hospital, regreso a la sala de operaciones y/o mediante la implementación de un sistema que importe datos de cultivos microbiológicos automatizados, quirúrgicos. datos de procedimientos e información demográfica general en una sola base de datos de vigilancia.^{Referencia Chalfine, Cauet y Lin52- _Referencia Yokoe, Noskin y Cunnigham54}
2. b.Estos métodos mejoran la sensibilidad de la vigilancia indirecta para la detección de SSI y reducen el esfuerzo del prevencionista de infecciones.^{Referencia Chalfine, Cauet y Lin52}
3. C.Los datos de reclamos de Medicare se pueden usar para mejorar los métodos de vigilancia de SSI y para identificar hospitales con tasas inusualmente altas o bajas de SSI.^{Referencia Calderwood, Kleinman y Bratzler55 ,Referencia Huang, Placzek y Livingston56}
4. d.Los datos administrativos se pueden utilizar para aumentar la eficiencia de los informes y la validación de SSI.^{Referencia Haley, Van Antwerpen y Tserenpuntsag57- _Referencia Noorit, Siribumrungwong y Thakkinstian59}
5. mi.uso de algoritmos,^{Referencia van Rooden, Tacconelli y Pujol58}aprendizaje automático,^{Referencia Zhu, Simon y Wick60}y los modelos predictivos pueden ser útiles en la vigilancia de las ISQ.
6. F.Los datos administrativos y automatizados utilizados con fines de vigilancia deben validarse para garantizar su precisión.
7. gramo.Los proveedores de registros de salud electrónicos (EHR) deben aumentar la estandarización y la recopilación automatizada de métricas clave. El enfoque debe ser reducir la carga de datos en el hospital y el personal del sistema de salud.
4.La proporción de ISQ detectadas a través de la vigilancia posterior al alta puede variar según el método de vigilancia, el entorno quirúrgico, el tipo de ISQ y el procedimiento quirúrgico.
1. a.La mayoría de los procedimientos quirúrgicos ahora son procedimientos ambulatorios.^{Referencia Grundmeier, Xiao y Ross61}Además, la duración de la estadía después de los procedimientos de hospitalización ha disminuido. Las metodologías de vigilancia deben tener en cuenta estos cambios en las prácticas.
2. b.Las ISQ incisionales superficiales se detectan y tratan con mayor frecuencia en el ámbito ambulatorio. Por el contrario, las infecciones de incisiones profundas y del espacio de los órganos generalmente requieren reingreso al hospital para su tratamiento.^{Referencia Ming, Chen, Miller y Anderson51}
3. C.La vigilancia de las ISQ en el entorno de atención ambulatoria es un desafío porque es posible que los pacientes no regresen a la misma organización para la atención posoperatoria de rutina.^{Referencia Yokoe, Avery, Platt y Huang62}o para el manejo de complicaciones. ⁶³
5.CDC es prescriptivo sobre la recopilación de datos del denominador ⁴³ ; sin embargo, es menos prescriptivo sobre cómo deben identificarse los casos posibles (datos del numerador) para la evaluación.
1. a.Las diferencias en la metodología de detección de casos pueden dar lugar a una variabilidad en las tasas de vigilancia.^{Referencia Pop-Vicas, Stern, Osman y Safdar64}
2. b.CDC fomenta la estandarización de las fuentes de datos para informes más consistentes. Tanto los departamentos de salud estatales como los CMS seleccionan hospitales para la validación de datos.
3. C.Al mejorar la integridad de los informes, la tasa general de SSI institucional generalmente aumenta.^{Referencia Kent, McDonald, Harris, Mason y Spelman65- _Referencia Sands, Vineyard y Platt67}A medida que se utilicen más fuentes de datos, es probable que aumente la detección de SSI.^{Referencia Chalfine, Cauet y Lin52}

Sección 3: Antecedentes sobre la prevención de SSI

Resumen de las directrices, recomendaciones y requisitos existentes

Hay varias pautas disponibles sobre la prevención de las ISQ, y nuestro panel de redacción comparó y contrastó algunas de las diferencias al desarrollar nuestras recomendaciones actuales.^{Campos de referencia, Pradarelli e Itani68}A continuación, enumeramos algunas de estas pautas, junto con los requisitos actuales de presentación de informes de EE. UU.

1.Pautas de los CDC y del Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC)^{Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 ,Referencia Segreti, Parvizi, Berbari, Ricks y Berrios-Torres69}
2.Directrices SSI del Colegio Estadounidense de Cirujanos y la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas^{Referencia Ban, Minei y Laronga70}
3.Organización Mundial de la Salud 2018 ⁷¹
4.Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE)—Reino Unido 2008^{Referencia Haley, Van Antwerpen y Tserenpuntsag57 ,Referencia van Rooden, Tacconelli y Pujol58}
5.Guía de expertos de SHEA: prevención de infecciones en el área de trabajo de anestesia del quirófano^{Referencia Muñoz-Price, Bowdle and Johnston72}
6.Guía de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) para la profilaxis antimicrobiana en cirugía 2013^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73}
7.Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI)^{Referencia Calderwood, Yokoe y Murphy74}
1. a.El IHI creó un proyecto de mejora de la calidad a nivel nacional para mejorar los resultados en pacientes hospitalizados,^{Grifo de referencia75 , 76}incluyendo 6 medidas preventivas de ISQ que también están incluidas en las Campañas 100.000 y 5 Millones de Vidas.^{Grifo de referencia75 , 76}
8.Requisitos federales
1. a.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
  1. i.De acuerdo con la Ley de Reducción del Déficit de 2005, los hospitales de EE. UU. que son pagados por Medicare bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados de atención aguda reciben su Actualización de pago anual de Medicare completa solo si envían la información de medida de calidad requerida a CMS.
  2. ii.Además, los hospitales de cuidados intensivos de EE. UU. envían datos a la NHSN para ISQ complejas después de una cirugía de colon y una histerectomía abdominal. Estos datos se informan públicamente en el sitio web CMS Hospital Care Compare ⁷⁷^,⁷⁸ y se utilizan para determinar el pago por rendimiento tanto en el Programa de reducción de condiciones adquiridas en el hospital ⁷⁹ como en el Programa de compras basado en el valor del hospital. ⁸⁰
  3. iii.Las organizaciones de acreditación con autoridad de consideración otorgada por CMS, como The Joint Commission y Det Norske Veritas Healthcare (DNV), verifican que se cumplan los requisitos de CMS como parte del proceso de acreditación.

Requisitos de infraestructura

Las instalaciones que realizan la cirugía deben contar con los siguientes elementos:

1.Personal capacitado en prevención de infecciones.
1. a.Los especialistas en prevención de infecciones (1) deben estar específicamente capacitados en métodos de vigilancia de SSI, (2) deben tener conocimiento y la capacidad de aplicar prospectivamente las definiciones de SSI de los CDC/NHSN, (3) deben poseer habilidades básicas de computación y matemáticas, y (4 ) debe ser experto en brindar retroalimentación y educación al personal de atención médica (HCP) cuando corresponda.^{Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 , 81}
2. b.Tener un mayor número de especialistas en prevención de infecciones, especialistas en prevención de infecciones certificados y un epidemiólogo del hospital se asocia con tasas más bajas de ISQ. No se ha definido un umbral específico para la dotación de personal.^{Referencia Clifford, Newhart, Laguio-Vila, Gutowski, Bronstein y Lesho82}
2.Educación para HCP
1. a.Un cirujano líder o campeón puede ser un socio fundamental para cambiar la cultura y mejorar el cumplimiento de las prácticas de prevención.
2. b.Proporcionar educación regularmente a los cirujanos y al personal perioperatorio a través de actividades de educación continua dirigidas a minimizar el riesgo de ISQ perioperatoria mediante la implementación de las medidas de proceso recomendadas.
  1. i.Combine varios componentes educativos en recomendaciones concisas, eficientes y efectivas que se entiendan y recuerden fácilmente.^{Referencia van Kasteren, Mannien y Kullberg83}
  2. ii.Proporcionar educación sobre los resultados asociados con la ISQ, los riesgos de la ISQ y los métodos para reducir el riesgo a todos los cirujanos, anestesiólogos y personal perioperatorio.
3. C.Asegúrese de que la educación y los comentarios sobre las tasas de SSI y las medidas específicas que se pueden usar para prevenir infecciones se filtren a todos los HCP multidisciplinarios de primera línea que brindan atención en el perioperatorio.^{Referencia Ahuja, Peiffer-Smadja y Peven84}y ajustes postoperatorios.^{Referencia Johnson, Newman y Green85}
3.Educación de pacientes y familiares. Brindar educación a los pacientes y sus familias para reducir el riesgo asociado con los factores de riesgo intrínsecos de ISQ relacionados con el paciente.^{Referencia Schweon86 ,Referencia Torpy, Burke y Glass87}
4.Soporte de decisiones asistido por computadora y recordatorios automáticos
1. a.Varias instituciones han empleado con éxito la metodología de apoyo a la toma de decisiones asistida por computadora para mejorar la tasa de administración adecuada de la profilaxis antimicrobiana (incluida la redosificación durante casos prolongados).^{Referencia Kanter, Connelly y Fitzgerald88- _Referencia Webb, Flagg y Fink91}
2. b.El soporte de decisiones asistido por computadora puede llevar mucho tiempo para implementar,^{Referencia Muñoz-Price, Bowdle and Johnston72}y las instituciones deben validar adecuadamente los sistemas de apoyo a la toma de decisiones asistidos por computadora después de la implementación para garantizar que funcionen correctamente.^{Referencia Cato, Liu, Cohen y Larson92}
5.Utilización de datos automatizados
1. a.Instale infraestructura de tecnología de la información para facilitar la transferencia, recepción y organización de datos para ayudar con el seguimiento de las medidas de proceso y resultado.
2. b.Considere el uso de software de minería de datos para identificar SSI potenciales que luego pueden evaluarse más a fondo.
3. C.Considere aprovechar las capacidades de registros de salud electrónicos existentes para proporcionar información de medición de procesos que informe los enfoques de mejora.

Sección 4: Estrategias recomendadas para prevenir SSI

Las recomendaciones se clasifican como (1) prácticas esenciales que deben adoptar todos los hospitales de cuidados intensivos o (2) enfoques adicionales que se pueden considerar cuando los hospitales han implementado con éxito prácticas esenciales y buscan mejorar aún más los resultados en ubicaciones específicas y/o pacientes. poblaciones Las prácticas esenciales incluyen recomendaciones en las que el potencial de afectar el riesgo de HAI supera claramente el potencial de efectos indeseables. Los enfoques adicionales incluyen recomendaciones en las que es probable que la intervención reduzca el riesgo de HAI pero existe preocupación sobre los riesgos de resultados no deseados, recomendaciones para las cuales la calidad de la evidencia es baja o recomendaciones en las que la evidencia respalda el efecto de la intervención en entornos seleccionados ( ej., durante brotes) o para poblaciones seleccionadas de pacientes. Los hospitales pueden priorizar sus esfuerzos implementando inicialmente enfoques de prevención de infecciones enumerados como prácticas esenciales. Si la vigilancia de HAI u otras evaluaciones de riesgos sugieren que existen oportunidades continuas de mejora, los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla 2 ).

Prácticas esenciales para la prevención de SSI recomendadas para todos los hospitales de cuidados agudos

1.Administre la profilaxis antimicrobiana de acuerdo con las normas y directrices basadas en la evidencia.^{Grifo de referencia75}(Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.Comience la administración dentro de 1 hora antes de la incisión para maximizar la concentración en el tejido.^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73 ,Referencia Bratzler y Houck93 ,Referencia Bratzler y Hunt94}La administración de un agente antimicrobiano <1 hora antes de la incisión es efectiva; algunos estudios muestran una eficacia superior para la administración entre 0 y 30 minutos antes de la incisión en comparación con la administración entre 30 y 60 minutos antes de la incisión.^{Referencia Steinberg, Braun y Hellinger95 ,Referencia van Kasteren, Mannien, Ott, Kullberg, de Boer y Gyssens96}
  1. i.Se permiten dos horas para la administración de vancomicina y fluoroquinolonas debido a tiempos de infusión más prolongados.
  2. ii.Para el parto por cesárea, administre profilaxis antimicrobiana antes de la incisión en la piel en lugar de después del pinzamiento del cordón.^{Referencia Mackeen, Packard, Ota, Berghella y Baxter97}
  3. iii.En los procedimientos que utilizan técnicas «sin sangre», muchos expertos creen que los agentes antimicrobianos deben infundirse antes de inflar el torniquete, aunque faltan datos para fundamentar esta recomendación.^{Referencia Soriano, Bori y García-Ramiro98}
2. b.Seleccione los agentes antimicrobianos apropiados según el procedimiento quirúrgico, los patógenos más comunes que se sabe que causan SSI para el procedimiento específico y las recomendaciones publicadas.^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73}
  1. i.Aunque no se recomienda el uso rutinario de vancomicina, este agente debe considerarse en pacientes que se sabe que tienen colonización por MRSA (incluidos los identificados en la evaluación preoperatoria), particularmente si la cirugía involucra material protésico.
3. C.Obtener un historial completo de alergias. La alergia autoinformada a los β-lactámicos se ha relacionado con un mayor riesgo de SSI debido al uso de antibióticos alternativos, no β-lactámicos y, a menudo, inferiores, y muchos pacientes con una alergia autoinformada a los β-lactámicos pueden recibir con seguridad un β-lactámico. antibiótico lactámico como profilaxis.^{Referencia Beltran, Kako, Chovanec, Ramesh, Bissonnette y Tobias99- _Referencia Lam, Tarighi y Elligsen101}
4. d.Suspender los agentes antimicrobianos después del cierre de la incisión en el quirófano.^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73}
  1. i.Aunque algunas pautas sugieren suspender los agentes antimicrobianos dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, no hay evidencia de que los agentes antimicrobianos administrados después del cierre de la incisión contribuyan a reducir las ISQ.^{Referencia de Jonge, Boldingh y Koch102}incluso cuando se insertan drenajes durante el procedimiento.^{Referencia Takemoto, Lonner y Andres103}Por el contrario, los antibióticos administrados después del cierre contribuyen a aumentar la resistencia antimicrobiana^{Referencia Harbarth, Samore, Lichtenberg y Carmeli104 ,Referencia McDonald, Grabsch, Marshall y Forbes105}y mayor riesgo deinfección por Clostridioides difficile^{Referencia Miranda, Mermel y Dellinger106}y lesión renal aguda.^{Rama de referencia: Elliman, O’Brien, Strymish, Itani, Wyatt y Gupta107}
  2. ii.En un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro que comparó la artroplastia articular, los pacientes que recibieron una dosis única de profilaxis antibiótica (sin dosis adicionales después del cierre de la piel) versus la administración de antibióticos durante 24 horas, no hubo diferencias en los siguientes resultados entre estos 2 grupos : infección de prótesis articular, infección superficial, reoperación a los 90 días y complicaciones a los 90 días.^{Referencia Li, Zhang, Chan, Fung, Fu y Chiu108}
5. mi.Ajustar la dosificación en función del peso del paciente,^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73}según los siguientes ejemplos:
  1. i.Para la cefazolina, use 30–40 mg/kg para pacientes pediátricos, use 2 gramos para pacientes que pesen ≤120 kg y 3 gramos para pacientes que pesen >120 kg.^{Referencia Ahmadzia, Patel y Joshi109 ,Referencia Swank, Wing, Nicolau y McNulty110}Aunque los datos son contradictorios con respecto al papel de la dosis de 3 gramos de cefazolina en la reducción de la SSI en pacientes obesos, múltiples estudios han demostrado un beneficio en comparación con la dosis de 2 gramos en esta población de pacientes,^{Referencia Swank, Wing, Nicolau y McNulty110 –Referencia Salm, Marti y Stekhoven112}con pocos eventos adversos de una dosis única de 3 gramos frente a 2 gramos de cefazolina. Aunque algunos hospitales usan 1 gramo para pacientes adultos que pesan ≤80 kg, no hay daño asociado con la administración de una dosis de 2 gramos.
  2. ii.Dosis de vancomicina a 15 mg/kg.^{Referencia Benefield, Hagemann y Allen113}
  3. iii.Dosis de gentamicina a 5 mg/kg para pacientes adultos y 2,5 mg/kg para pacientes pediátricos. Para pacientes con obesidad mórbida que reciben gentamicina, use el peso ideal más el 40% del exceso de peso para el cálculo de la dosis.^{Referencia Bauer, Edwards, Dellinger y Simonowitz114}
6. F.Vuelva a administrar la dosis de agentes antimicrobianos profilácticos para procedimientos prolongados y en casos con pérdida excesiva de sangre durante el procedimiento (es decir, >1500 ml).^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73}Redosificar los agentes antimicrobianos profilácticos a intervalos de 2 semividas (medidas desde el momento en que se administró la dosis preoperatoria) en los casos que excedan este período. Por ejemplo, vuelva a administrar la dosis de cefazolina después de 4 horas en procedimientos de más de 4 horas de duración.^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73}
2.Use una combinación de profilaxis antimicrobiana parenteral y oral antes de la cirugía colorrectal electiva para reducir el riesgo de ISQ.^{Referencia Rollins, Javanmard-Emamghissi y Lobo115 ,Referencia Toh, Phan y Hitos116}(Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.Un metanálisis de 40 estudios de 2019 (28 ensayos clínicos aleatorizados [ECA] y 12 estudios observacionales) encontró que la combinación de profilaxis antimicrobiana parenteral y oral y preparación mecánica del intestino antes de la cirugía colorrectal electiva reduce significativamente la SSI, el íleo posoperatorio, la fuga anastomótica, y mortalidad a los 30 días, sin aumento de la infección por C. difficile .^{Referencia Toh, Phan y Hitos116}En 2021,^{Referencia Rollins, Javanmard-Emamghissi, Acheson y Lobo117}el metanálisis se actualizó para incluir los resultados de los ensayos MOBILE y ORALEV, que demostraron aún más las disminuciones mostradas en 2019,^{Referencia Espin Basany, Solís-Peña y Pellino119 ,Referencia Koskenvuo, Lehtonen y Koskensalo120}junto con datos que muestran que la profilaxis antimicrobiana oral sola sin preparación mecánica del intestino reduce significativamente la SSI, la fuga anastomótica y la mortalidad a los 30 días.^{Referencia Rybakov, Nagudov, Sukhina y Shelygin121 ,Referencia Lee, Ahn, Ryu y Lee122}Continuamos recomendando la combinación de profilaxis antimicrobiana parenteral y oral y preparación mecánica del intestino antes de la cirugía colorrectal electiva, a menos que exista una contraindicación para la preparación mecánica del intestino, en cuyo caso, solo se debe administrar profilaxis antimicrobiana parenteral y oral.
2. b.El uso de agentes antimicrobianos orales y parenterales combinados para reducir el riesgo de SSI debe considerarse en cualquier procedimiento quirúrgico donde la entrada al colon es posible o probable, como en la cirugía oncológica ginecológica.
3. C.La preparación mecánica del intestino sin el uso de agentes antimicrobianos orales no disminuye el riesgo de ISQ.^{Referencia Rollins, Javanmard-Emamghissi y Lobo115}Un ensayo multicéntrico prospectivo aleatorizado reciente confirmó los hallazgos de metanálisis anteriores, con SSI y fuga anastomótica significativamente más altas en pacientes que recibieron preparación mecánica del intestino sin agentes antimicrobianos orales.^{Referencia Lee, Ahn, Ryu y Lee122}
3.Descolonice a los pacientes quirúrgicos con un agente antiestafilocócico en el entorno preoperatorio para procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos. (Calidad de la evidencia: ALTA). Descolonizar a los pacientes quirúrgicos para otros procedimientos con alto riesgo de ISQ estafilocócica, como los que involucran material protésico. (Calidad de la evidencia: BAJA)
1. a.La descolonización se refiere a la práctica de tratar a los pacientes con un agente antimicrobiano y/o antiséptico para suprimir la colonización por S. aureus , incluidos los S. aureus sensibles a la meticilina (MSSA) y los S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA).
  1. i.Los datos publicados son los que más respaldan el uso de baños intranasales con mupirocina y clorhexidina. Hay algunos datos preliminares sobre la povidona yodada intranasal administrada inmediatamente antes de la cirugía. Este enfoque puede tener ventajas prácticas, pero se necesitan más datos.^{Referencia Pop-Vicas y Safdar124}Existen menos datos para otras estrategias alternativas como la antisepsia a base de alcohol intranasal y la fototerapia.
  2. ii.Los datos más sólidos recomiendan hasta 5 días de mupirocina intranasal (dos veces al día) y baños con gluconato de clorhexidina (CHG) (diariamente).
2. b.Un metanálisis de 17 estudios de pacientes sometidos a procedimientos cardíacos u ortopédicos concluyó que las estrategias de descolonización previenen las ISQ por S. aureus .^{Referencia Schweizer, Perencevich y McDanel125}
3. C.Algunos ensayos demostraron que la detección preoperatoria de S. aureus , combinada con mupirocina intranasal y baño con CHG, fue eficaz para reducir la ISQ.
  1. i.Por ejemplo, un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo mostró que la identificación rápida de los portadores nasales de S. aureus , seguida de la descolonización con mupirocina intranasal y baño con CHG se asoció con una reducción >2 veces en el riesgo de infección postoperatoria. infección por S. aureus y una reducción de casi cinco veces en la incidencia de ISQ en incisiones profundas debido a S. aureus .^{Referencia Bode, Kluytmans y Wertheim126}Los pacientes que se sometieron a procedimientos limpios (p. ej., cardiotorácicos, ortopédicos, vasculares) que se asignaron al azar a descolonización también tuvieron una mortalidad de 1 año reducida en comparación con los pacientes que se asignaron al azar al placebo.^{Referencia Bode, van Rijen y Wertheim127}
  2. ii.Un estudio cuasiexperimental, no aleatorizado, de 20 hospitales de pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca o artroplastia total de la articulación encontró una disminución significativa en la SSI por S. aureus en la incisión profunda o en el espacio de órganos después de implementar un conjunto de intervenciones, incluido el examen nasal de S. aureus , descolonización de los portadores nasales con mupirocina, baño con CHG para todos los pacientes y ajuste de la profilaxis antibiótica perioperatoria según el estado de portador de MRSA.^{Referencia Schweizer, Chiang y Septimus128}
  3. iii.En particular, la descolonización universal para procedimientos específicos probablemente sea más rentable que las estrategias de detección y tratamiento.^{Referencia Kline, Sanstead, Johnson y Kulasingam129 ,Referencia Stambough, Nam y Warren130}La descolonización universal también puede ser más fácil de implementar.
  4. IV.Algunos hospitales continúan usando estrategias de detección y tratamiento porque los resultados de la detección de colonización por MRSA pueden guiar la profilaxis con antibióticos.
4. d.Por el contrario, otros ensayos que evaluaron una amplia gama de especialidades quirúrgicas no observaron un efecto protector contra las ISQ.
  1. i.Un estudio prospectivo, de intervención, de cohortes con un diseño cruzado que involucró a 21 000 pacientes concluyó que la detección rápida y universal de MRSA al ingreso, combinada con la descolonización de los portadores, no redujo la tasa de SSI debida a MRSA.^{Referencia Harbarth, Fankhauser y Schrenzel131}Este estudio incluyó 8 especialidades quirúrgicas: cirugía abdominal, ortopedia, urología, neurocirugía, cirugía cardiovascular, cirugía torácica, cirugía plástica y trasplante de órganos sólidos. De manera similar, un estudio de cohorte intervencionista prospectivo de 10 hospitales no encontró una disminución en los cultivos clínicos de MRSA cuando se realizó la detección y descolonización de MRSA entre 9 especialidades quirúrgicas. Sin embargo, cuando el análisis se limitó a pacientes sometidos a cirugía limpia, la detección y descolonización de MRSA se asoció significativamente con reducciones en las tasas de ISQ por MRSA.^{Referencia Lee, Cooper y Malhotra-Kumar132 ,Referencia Lee, Cooper y Malhotra-Kumar133}La cirugía limpia incluyó cirugía cardiotorácica, neuro, ortopédica, plástica y vascular.
  2. ii.Un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado que involucró a más de 4000 pacientes que se sometieron a cirugía general, ginecológica, neurológica o cardiotorácica mostró que la aplicación universal de mupirocina intranasal, cuando no se combina con baños con CHG, no redujo significativamente la tasa de SSI por S. aureus .^{Referencia Perl, Cullen y Wenzel134}En un análisis secundario de estos datos, el uso de mupirocina intranasal se asoció con una disminución general de la tasa de infecciones nosocomiales por S. aureus entre losportadores de S. aureus .
5. mi.Una revisión Cochrane concluyó que la descolonización con mupirocina de las fosas nasales por sí sola puede ser eficaz, particularmente en ciertos grupos, incluidos los pacientes que se someten a procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos.^{Referencia van Rijen, Bonten, Wenzel y Kluytmans135}Sin embargo, la descolonización preoperatoria de rutina con mupirocina sin detección puede conducir a la resistencia a la mupirocina.^{Referencia Miller, Dascal, Portnoy y Mendelson136}
6. F.La descolonización de rutina con agentes antisépticos como la povidona yodada intranasal sin detección se puede realizar porque no se ha observado resistencia a la povidona yodada.
  1. i.Un ECA de un solo centro que comparó la povidona yodada intranasal con la mupirocina en pacientes con artroplastia total de articulación y cirugía de columna encontró que la povidona yodada y la mupirocina fueron igualmente efectivas.^{Referencia Phillips, Rosenberg y Shopsin137}En ese ECA, se administraron toallitas tópicas con CHG en combinación con povidona yodada dentro de las 2 horas posteriores a la cirugía versus mupirocina durante los 5 días previos a la cirugía.^{Referencia Phillips, Rosenberg y Shopsin137}No hubo una diferencia significativa entre las tasas de ISQ profunda al comparar a los que recibieron povidona yodada con los que recibieron mupirocina.
  2. ii.Dos estudios cuasiexperimentales de un solo centro sobre la descolonización con povidona yodada intranasal informaron una reducción significativa de las ISQ en comparación con la atención estándar entre los grupos previos a la intervención. Un estudio combinó la descolonización de povidona yodada intranasal con toallitas CHG y enjuague oral de povidona yodada para cirugía ortopédica electiva^{Referencia Bebko, Green y Awad138}; el otro estudio lo combinó con toallitas o baños con CHG y antisepsia cutánea con povidona yodada para reparaciones urgentes de fracturas en las extremidades inferiores que requerían hardware.^{Referencia Urias, Varghese, Simunich, Morrissey y Dumire139}
7. gramo.Los datos son mixtos sobre el baño preoperatorio en el hogar con productos que contienen CHG solo para pacientes que no se sabe que estén colonizados con Staphylococcus aureus .
  1. i.Se ha demostrado que el baño preoperatorio con agentes como CHG reduce la colonización bacteriana de la piel.^{Referencia Kaul y Jewett140 ,Referencia Moores, Rosenblatt, Prabhu y Rosen141}Varios estudios han examinado la utilidad de las duchas preoperatorias, pero ninguno ha probado definitivamente que reduzcan el riesgo de ISQ. Una revisión Cochrane evaluó la evidencia de los baños o duchas preoperatorios con antisépticos para la prevención de las ISQ.^{Referencia Webster y Osborne142}Se incluyeron en el análisis seis ECA que evaluaron el uso de CHG al 4%, sin evidencia clara de beneficio observado. Varios de estos estudios tenían limitaciones metodológicas y se realizaron hace varios años. Por lo tanto, el papel del baño preoperatorio en la prevención de SSI sigue siendo incierto.
  2. ii.Para lograr el efecto antiséptico máximo de CHG, se deben lograr y mantener niveles adecuados de CHG en la piel. Por lo general, los niveles adecuados se logran al permitir que el CHG se seque por completo. Se han mostrado prometedoras estrategias adicionales para el baño preoperatorio con CHG, como paños preimpregnados,^{Referencia Edmiston, Krepel, Seabrook, Lewis, Brown y Towne143 –Referencia Rhee, Palmer y Okamoto145}pero actualmente los datos son insuficientes para respaldar este enfoque.
4.Use agentes de preparación vaginal preoperatoria que contengan antisépticos para pacientes sometidas a parto por cesárea o histerectomía. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.El uso de agentes de preparación vaginal a base de povidona yodada o CHG inmediatamente antes del parto por cesárea reduce la endometritis en un 59 %, con un beneficio posiblemente incluso mayor entre las mujeres en trabajo de parto.^{Referencia Haas, Morgan, Contreras y Kimball146}Los productos deben elegirse y usarse de acuerdo con las instrucciones de uso del fabricante.
2. b.También se recomienda la preparación vaginal con solución antiséptica para la histerectomía electiva.^{Referencia Hill, Pauls y Basil147}
5.No elimine el vello en el lugar de la operación a menos que la presencia de vello interfiera con el procedimiento quirúrgico.^{Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 ,Referencia Espin Basany, Solís-Peña y Pellino119}(Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.Si es necesaria la depilación en procedimientos electivos, elimine el vello fuera del quirófano utilizando maquinillas o un agente depilatorio.
2. b.Las maquinillas de afeitar pueden ser aceptables para la eliminación del vello en un subconjunto de procedimientos (p. ej., procedimientos que involucren los genitales masculinos). Un ECA pequeño, de un solo centro, demostró que cortar el pelo en el escroto puede causar más traumatismos en la piel que las maquinillas de afeitar; cortar el cabello no disminuyó la tasa de ISQ.^{Referencia Grober, Domes, Fanipour y Copp148}
6.Use agentes preparatorios de la piel preoperatorios que contengan alcohol en combinación con un antiséptico. (Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.El alcohol es altamente bactericida y efectivo para la antisepsia cutánea preoperatoria, pero no tiene actividad persistente cuando se usa solo. Se puede lograr una antisepsia rápida, persistente y acumulativa combinando alcohol con CHG o un yodóforo.^{Referencia Maiwald y Chan149}El alcohol está contraindicado para ciertos procedimientos debido al riesgo de incendio, incluidos los procedimientos en los que el agente preparatorio puede acumularse o no secarse (p. ej., cabello). El alcohol también puede estar contraindicado para procedimientos que involucren la mucosa, la córnea o el oído.
2. b.El antiséptico más efectivo para combinar con alcohol sigue sin estar claro; sin embargo, los datos de ensayos recientes favorecen el uso de CHG-alcohol sobre povidona yodada-alcohol.
  1. i.Una revisión Cochrane de 13 estudios, publicada en 2015, no fue concluyente con respecto a la mejor estrategia para la antisepsia cutánea preoperatoria.^{Referencia Dumville, McFarlane, Edwards, Lipp, Holmes y Liu150}Solo 1 de estos estudios comparó 0,5% de CHG-alcohol con povidona yodada-alcohol.
  2. ii.Cuatro ECA (3 unicéntricos y 1 multicéntrico) han comparado CHG-alcohol con povidona yodada-alcohol.
    1. a)Tuuli et al.^{Referencia Tuuli, Liu y Stout151}realizó un ECA de centro único de 1147 mujeres que se sometieron a parto por cesárea. Las mujeres asignadas al azar para recibir CHG-alcohol tuvieron una reducción del 45 % en la ISQ en comparación con las mujeres asignadas al azar para recibir povidona yodada-alcohol (riesgo relativo, 0,55; intervalo de confianza del 95 %, 0,34–0,90; P = 0,02 ) .
    2. b)Ritter et al.^{Referencia Ritter, Herlyn, Mittlmeier y Herlyn152}realizaron un ECA de centro único de 279 pacientes que se sometieron a procedimientos en las extremidades inferiores. Los pacientes aleatorizados para recibir povidona yodada y alcohol tuvieron una tasa 3,5 veces mayor de complicaciones en la cicatrización de heridas, incluida SSI, en comparación con los pacientes aleatorizados para recibir CHG-alcohol.
    3. C)brocha y otros^{Referencia Broach, Paulson, Scott y Mahmoud153}realizaron un ECA de no inferioridad de un solo centro de 802 pacientes sometidos a procedimientos colorrectales limpios contaminados electivos. La tasa de ISQ fue mayor entre los pacientes aleatorizados para recibir povidona yodada y alcohol (18,7 % frente a 15,9 %), que no cumplieron el criterio de no inferioridad en comparación con CHG y alcohol.
    4. d)Charehbili et al.^{Referencia Charehbili, Koek y de Mol van Otterloo154}realizaron un ensayo multicéntrico, aleatorizado por grupos con cruzamiento entre 3665 pacientes que se sometieron a procedimientos de mama, vasculares, colorrectales, de la vesícula biliar u ortopédicos. No se observaron diferencias en las tasas de SSI entre los 2 grupos, pero surgieron algunas inquietudes sobre los métodos, incluido el tamaño de la muestra del conglomerado, la cantidad de conglomerados y cómo se analizó el período de tratamiento.^{Referencia Aho Glele, Ortega-Deballon, Guilloteau, Keita-Perse, Astruc y Lepelletier155}
  3. iii.CHG-alcohol es el antiséptico de elección para pacientes con colonización por S. aureus .^{Referencia Schweizer, Chiang y Septimus128}
  4. IV.En ausencia de alcohol, CHG puede tener ventajas sobre la povidona yodada, incluida una actividad residual más prolongada y actividad en presencia de sangre o suero.^{Referencia Aly y Maibach156 ,Referencia Larson157}
  5. v.Los antisépticos no son intercambiables. Siga las instrucciones del fabricante para garantizar una aplicación correcta. Las preparaciones tópicas de CHG pueden estar contraindicadas para uso en la boca, ojos y oídos, pacientes con enfermedades de la piel que afecten más que las capas superficiales de la piel y procedimientos que involucren las meninges. El uso de preparaciones tópicas de CHG para bebés prematuros es controvertido debido a la preocupación por la toxicidad de la piel, la absorción y la toxicidad resultante, incluida la neurotoxicidad.^{Referencia Chapman, Aucott y Milstone158}Sin embargo, aparte de estas contraindicaciones específicas, se ha demostrado que la CHG tópica para la antisepsia de la piel y la prevención de SSI es segura.^{Referencia Chapman, Aucott y Milstone158 –Referencia Sharma, Kulkarni y Thukral162}
7.Para procedimientos que no requieran hipotermia, mantenga la normotermia (temperatura >35,5 °C) durante el período perioperatorio. (Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.Incluso la hipotermia leve puede aumentar las tasas de ISQ. La hipotermia puede afectar directamente la función de los neutrófilos o afectarla indirectamente al desencadenar la vasoconstricción subcutánea y la subsiguiente hipoxia tisular. La hipotermia puede aumentar la pérdida de sangre, lo que provoca hematomas en la herida o la necesidad de una transfusión, los cuales pueden aumentar las tasas de ISQ.^{Referencia Sessler163}
2. b.Los ECA han demostrado los beneficios del calentamiento preoperatorio e intraoperatorio para reducir las tasas de SSI y la pérdida de sangre intraoperatoria.^{Referencia Kurz, Sessler y Lenhardt164 –Referencia Wong, Kumar, Bohra, Whetter y Leaper166}
3. C.La normotermia preoperatoria puede ser más beneficiosa^{Referencia Zheng, Huang, Lin, Chen y Wu167}; los pacientes que recibieron 30 minutos de calentamiento preoperatorio tuvieron tasas de hipotermia intraoperatoria más bajas.^{Referencia Lau, Lowlaavar y Cooke168}Un estudio usó 2 horas de calentamiento preoperatorio, pero un metanálisis sugirió que 30 minutos deberían ser suficientes.
4. d.Los pacientes que están hipotérmicos al final de la cirugía pueden permanecer hipotérmicos hasta por 5 horas. Aunque no existe una duración estandarizada del calentamiento posoperatorio, un estudio usó 2 horas de calentamiento posoperatorio y mostró tasas reducidas de ISQ.
8.Use protectores de heridas de plástico impermeables para cirugía gastrointestinal y del tracto biliar. (Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.Un protector de heridas, una vaina de plástico que recubre una herida, facilita la retracción de una incisión durante la cirugía sin necesidad de retractores mecánicos adicionales.
2. b.Un metanálisis reciente de 14 ensayos clínicos aleatorizados en 2689 pacientes informó que el uso de un protector de heridas de plástico se asoció con una disminución del 30% en el riesgo de ISQ.^{Referencia Kang, Oh y Kim169}
  1. i.Hubo una tendencia significativa hacia un mayor efecto protector usando un protector de anillo doble en comparación con un protector de anillo único: 29 % de disminución en el riesgo de SSI para el anillo doble y 16 % de disminución en el riesgo de SSI para el anillo único.^{Referencia Kang, Oh y Kim169}
  2. ii.Otro estudio prospectivo aleatorizado de protectores de doble anillo en pancreatectomía mostró una reducción en la tasa de ISQ del 44 % al 21 % ( P = 0,011) con el uso de un protector de doble anillo.^{Referencia Bressan, Aubin y Martel170}
9.Realice un lavado antiséptico intraoperatorio de la herida.^{Referencia Whiteside, Tytherleigh, Zorzal, Farouk y Galland171}(Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.El lavado de heridas es una práctica común, aunque la solución y el volumen utilizados para el lavado difieren entre los cirujanos.
2. b.La evidencia no respalda el lavado con solución salina (lavado sin antiséptico) para reducir las ISQ.^{Referencia Whiteside, Tytherleigh, Zorzal, Farouk y Galland171 ,Referencia Ambe, Rombey, Rembe, Dorner, Zirngibl y Pieper172}
3. C.Varias revisiones sistemáticas y metanálisis respaldan el uso de la irrigación intraoperatoria profiláctica de heridas con lavado estéril con povidona yodada diluida para disminuir el riesgo de ISQ. Una revisión sistemática y un metanálisis publicados en 2017 evaluaron 21 ECA y concluyeron que el lavado con povidona yodada diluida estéril disminuyó el riesgo de ISQ en comparación con el lavado sin antiséptico (odds ratio [OR], 0,31; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,13). –0,73).^{Referencia de Jonge, Boldingh y Koch102 ,Referencia Norman, Atkinson y Smith173}Este estudio no informó ningún beneficio de la irrigación con antibióticos y desalentó esta práctica.
4. d.Una revisión sistemática y un metanálisis en red publicados en 2021 informaron que, en relación con el lavado con solución salina, tanto la irrigación con antibióticos (OR, 0,439; IC 95 %, 0,282–0,667) como la povidona yodada estéril diluida (OR, 0,573; IC 95 %, 0,321 –0,953) disminuyó el riesgo de ISQ. Una tercera revisión sistemática y metanálisis publicados en 2015 informaron un beneficio similar de la irrigación con antibióticos y povidona yodada estéril diluida en el análisis de subgrupos centrado en la cirugía colorrectal.^{Referencia Mueller, Loos y Haller174 ,Referencia Thom, Norman, Welton, Crosbie, Blazeby y Dumville175}Los datos se mezclaron en un metanálisis diferente publicado en 2019,^{Referencia López-Cano, Kraft y Curell176}posiblemente debido a si el lavado con antibiótico (típicamente un β-lactámico o un agente aminoglucósido) se usó en heridas limpias-limpias-contaminadas o contaminadas-sucias.
5. mi.Recomendamos el uso de lavado con povidona yodada diluida sobre el lavado con solución salina, asegurándose de mantener la esterilidad durante la preparación y administración para mejorar la seguridad del paciente. Recomendamos estudiar la irrigación con antibiótico frente a la irrigación con povidona yodada diluida en un ECA centrado en la cirugía intraabdominal contaminada-sucia.
6. F.Dada la escasez de soluciones de povidona yodada formalmente etiquetadas como «estériles», recomendamos a los cirujanos que se informen sobre sus opciones y sopesen cuidadosamente los riesgos y beneficios de usar las soluciones de povidona yodada disponibles en sus instalaciones.
7. gramo.La bacitracina está contraindicada. La FDA retiró la bacitracina inyectable del mercado porque las preocupaciones de seguridad superaban los beneficios. Esto se basó en informes de casos de shock anafiláctico intraoperatorio asociado con la irrigación con bacitracina. ¹⁷⁷
8. H.Otros agentes que merecen un estudio adicional incluyen la polihexanida y la rifampicina en ciertas poblaciones de pacientes.^{Referencia Strobel, Leonhardt y Krochmann178 ,Referencia De Santo, Rubino y Torella179}
10Controlar el nivel de glucosa en sangre durante el período postoperatorio inmediato para todos los pacientes.^{Referencia Bratzler y Hunt94}(Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.Controle y mantenga el nivel de glucosa en sangre posoperatorio independientemente del estado de la diabetes.
2. b.Mantener el nivel de glucosa en sangre postoperatorio entre 110 y 150 mg/dL. Los niveles elevados de glucosa durante el procedimiento operativo se asocian con niveles más altos en el entorno posoperatorio.^{Referencia Kwon, Thompson, Dellinger, Yanez, Farrohki y Flum180}Los estudios sobre la glucemia posoperatoria se han centrado en la monitorización durante el día 1-2 del posoperatorio; sin embargo, la heterogeneidad entre los estudios hace imposible recomendar una ventana definitiva para el control posoperatorio de glucosa en sangre que no sea de 24 a 48 horas.^{Referencia Bratzler y Hunt94 ,Referencia Kwon, Thompson, Dellinger, Yanez, Farrohki y Flum180 –Referencia Wang, Hu y Ying185}
3. C.Aún se desconoce el método ideal para mantener el nivel de glucosa en sangre posoperatorio objetivo. En general, los protocolos de infusión continua de insulina conducen a un mejor control que las estrategias de insulina subcutánea (escala móvil).^{Referencia Ogawa, Okawa y Sawada186}La infusión continua de insulina suele requerir una monitorización intensiva; por lo tanto, su uso en la cirugía ambulatoria muchas veces no es factible.
4. d.El control posoperatorio intensivo de la glucosa en sangre (niveles objetivo <110 mg/dl) no ha mostrado consistentemente un riesgo reducido de ISQ. Aunque algunos estudios han demostrado índices reducidos de ISQ,^{Referencia Okabayashi, Shima y SumiyoshiOtros 187}han demostrado tasas más altas de hipoglucemia y resultados adversos, incluidos accidentes cerebrovasculares y muerte.^{Referencia Al-Niaimi, Ahmed y Burish188}
11Use una lista de verificación y/o un paquete para garantizar el cumplimiento de las mejores prácticas para mejorar la seguridad del paciente quirúrgico. (Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.La lista de verificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una lista de verificación de seguridad quirúrgica de 19 elementos para mejorar el cumplimiento de las mejores prácticas. ¹⁸⁹
  1. i.Un estudio cuasiexperimental multicéntrico realizado en 8 países demostró que el uso de la lista de verificación de la OMS condujo a menores tasas de complicaciones quirúrgicas, incluida la SSI y la muerte.^{Referencia Haynes, Weiser y Berry190}
  2. ii.Estos hallazgos han sido confirmados en posteriores estudios cuasi-experimentales unicéntricos y multicéntricos.^{Referencia van Klei, Hoff y van Aarnhem191 ,Referencia Weiser, Haynes y Dziekan192}
2. b.En general, el uso de paquetes puede reducir el SSI, pero se desconocen los elementos exactos que se necesitan en un paquete.^{Referencia Pop-Vicas, Abad, Baubie, Osman, Heise y Safdar193}Este tema es importante porque algunos elementos tienen implicaciones logísticas y de costos considerables, por lo que es importante comprender el impacto de los elementos individuales fuera de un paquete.^{Referencia Pop-Vicas, Abad, Baubie, Osman, Heise y Safdar193}
12Realizar vigilancia para SSI. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.Identificar los procedimientos quirúrgicos de alto riesgo y gran volumen que serán el objetivo de la vigilancia de SSI en función de una evaluación de riesgo de las poblaciones de pacientes, los procedimientos quirúrgicos realizados y los datos de vigilancia de SSI disponibles. Las regulaciones federales y estatales también exigen cierta vigilancia.
2. b.Identificar, recopilar, almacenar y analizar los datos necesarios para el programa de vigilancia.4
  1. i.Desarrolle una base de datos para almacenar, administrar y acceder a los datos recopilados en los SSI.
  2. ii.Implementar un sistema para recopilar los datos necesarios para identificar y reportar SSI. Esto se analiza en la Sección 2. Considere recopilar datos sobre las comorbilidades del paciente (incluida la puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología [ASA] y factores de riesgo específicos, como el índice de masa corporal y la diabetes), factores quirúrgicos (incluida la clase de herida, la duración de la operación), medidas del proceso ( incluida la finalización de las prácticas esenciales discutidas en esta sección), y detalles de SSI (incluida la profundidad, el organismo infectante y las susceptibilidades a los antimicrobianos).
  3. iii.Desarrollar un sistema para la revisión e interpretación de rutina de las tasas de SSI y/o SIR para detectar aumentos o brotes significativos e identificar áreas donde se podrían necesitar recursos adicionales para mejorar las tasas de SSI. ³⁴^,^{Referencia Lee194}Si se identifican tasas más altas, determine la cantidad de infecciones que podrían prevenirse.^{Referencia Dellinger, Villaflor-Camagong y Whimbey195}
3. C.Convocar agencias, organizaciones y sociedades nacionales clave para evaluar. Siempre que sea posible, alinear las definiciones y los requisitos de presentación de informes.
13Aumente la eficiencia de la vigilancia utilizando datos automatizados. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.Implementar un método para transmitir electrónicamente datos al personal de prevención y control de infecciones necesario para determinar los datos del denominador y calcular las tasas de SSI para varios procedimientos. Esto podría incluir datos de procedimientos, datos de medidas de procesos, datos de readmisión y rehospitalización, datos antimicrobianos posoperatorios, datos de microbiología y códigos de diagnóstico y procedimiento.^{Referencia Yokoe, Noskin y Cunnigham54 ,Referencia Bolon, Hooper y Stevenson196 –Referencia Yokoe, Khan y Olsen199}
14Proporcione comentarios continuos sobre la tasa de SSI al personal quirúrgico y perioperatorio y al liderazgo. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.Audite de forma rutinaria y proporcione comentarios confidenciales sobre las tasas de SSI o SIR y el cumplimiento de las medidas del proceso para los cirujanos individuales, la división quirúrgica y/o los jefes de departamento y el liderazgo del hospital.^{Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 ,Referencia Jamtvedt, Young, Kristoffersen, O’Brien y Oxman200}
  1. i.Proporcione SSI SIR ajustados al riesgo para cada tipo de procedimiento bajo vigilancia e informado a la NHSN. Para los procedimientos no informados al NHSN, puede haber datos alternativos para revisar a través de programas de vigilancia como el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP). ²⁰¹
  2. ii.Análisis comparativo anónimo de SSI SIR ajustados al riesgo y específicos del procedimiento entre cirujanos colegas.
15.Mida y proporcione retroalimentación a HCP con respecto a las tasas de cumplimiento de las medidas del proceso.^{Referencia Bratzler y Hunt94}(Calidad de la evidencia: BAJA)
1. a.Proporcione comentarios de manera rutinaria al personal quirúrgico, al personal perioperatorio y al liderazgo con respecto al cumplimiento de las medidas del proceso objetivo.^{Referencia Dellinger, Villaflor-Camagong y Whimbey195}
dieciséis.Educar a los cirujanos y al personal perioperatorio sobre las medidas de prevención de SSI. (Calidad de la evidencia: BAJA)
1. a.Incluya factores de riesgo, resultados asociados con SSI, epidemiología local (p. ej., tasas de SSI por procedimiento, tasa de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [MRSA] en un centro) y medidas de prevención esenciales.
17Educar a los pacientes y sus familias sobre la prevención de SSI según corresponda. (Calidad de la evidencia: BAJA)
1. a.Proporcionar instrucciones e información a los pacientes antes de la cirugía que describan las estrategias para reducir el riesgo de ISQ. Proporcionar específicamente materiales preimpresos a los pacientes.^{Referencia Skoufalos, Clarke y Napp202}
2. b.Los ejemplos de materiales impresos para pacientes están disponibles en las siguientes páginas web:
  1. i.Página del paciente de JAMA : Infecciones de heridas^{Referencia Torpy, Burke y Glass87}
  2. ii.Proyecto de mejora de la atención quirúrgica Consejos para una cirugía más segura ²⁰³
  3. iii.Preguntas frecuentes de los CDC sobre infecciones del sitio quirúrgico ²⁰⁴
  4. IV.Folleto de prevención de infecciones SHEA para pacientes y visitantes ²⁰⁵
18Implemente políticas y prácticas para reducir el riesgo de SSI para los pacientes que se alineen con los estándares, reglas y regulaciones aplicables basados en evidencia y con las instrucciones de uso del fabricante del dispositivo médico.^{Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 ,Referencia Bratzler y Hunt94}(Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.Implementar políticas y prácticas para reducir los factores de riesgo modificables (Tabla 1 ), incluyendo lo siguiente:
  1. i.Desinfecte de manera óptima las manos de los miembros del equipo quirúrgico.
  2. ii.Cumplir con las prácticas de higiene de manos, incluidos los miembros del equipo de operaciones que no son cirujanos.^{Referencia Loftus, Brown y Koff206}
  3. iii.Reducir el tráfico innecesario en los quirófanos.^{Referencia Andersson, Bergh, Karlsson, Eriksson y Nilsson207 ,Referencia Crolla, van der Laan, Veen, Hendriks, van Schendel y Kluytmans208}
  4. IV.Evite el uso de fuentes de agua no esterilizadas en el quirófano.^{Referencia Marra, Diekema y Edmond209 ,Referencia van Ingen, Kohl y Kranzer210}
  5. v.Cuidar y mantener adecuadamente los quirófanos, incluido el manejo adecuado del aire, la presión relativa al pasillo, la temperatura, la humedad y la limpieza y desinfección óptimas del equipo y el medio ambiente.^{Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4}
  6. vi.Mantenga la asepsia desde el inicio de la preparación de los instrumentos quirúrgicos en el campo estéril hasta el cierre de la herida y el vendaje.
  7. vii.Establecer un programa sólido de evaluación de riesgos de control de infecciones centrado en mitigar el riesgo durante los proyectos de construcción.
  8. viii.Aborde de manera proactiva los riesgos potenciales de la escasez en la cadena de suministro y comuníquese con los equipos de primera línea.
  9. ix.Discuta cualquier escasez de personal y el impacto potencial en los resultados en relación con el cumplimiento de las medidas de prevención de SSI.
19Observe y revise al personal de quirófano y el entorno de atención en el quirófano y en el reprocesamiento estéril central. (Calidad de la evidencia: BAJA)
1. a.Realizar auditorías de observación directa del personal del quirófano para evaluar los procesos y las prácticas del quirófano para identificar fallas en el control de infecciones, lo que incluye, entre otros, el cumplimiento de las medidas del proceso (opción de profilaxis antimicrobiana, protocolos de tiempo y duración, depilación, etc.), mano quirúrgica antisepsia, preparación de la piel del paciente, técnica quirúrgica, vestimenta quirúrgica (uso y/o lavado fuera del quirófano) y nivel de tráfico en el quirófano.^{Referencia Haessler, Connelly y Kanter211 –Referencia Wright, Tropp y Schora215}Realizar remediación cuando se identifiquen incumplimientos de los estándares.
  1. i.El personal de quirófano debe incluir cirujanos, tecnólogos quirúrgicos, anestesiólogos, enfermeras circulantes, residentes, estudiantes de medicina, pasantes y representantes de fabricantes de dispositivos.^{Referencia Haessler, Connelly y Kanter211}
2. b.Realice auditorías de observación directa de las prácticas de limpieza ambiental en la sala de operaciones, el área de reprocesamiento (esterilización) de instrumentos y las instalaciones de almacenamiento.
  1. i.Revise los registros de reprocesamiento de instrumentos y esterilización instantánea o esterilización por vapor de uso inmediato (IUSS).
  2. ii.Revisar los registros de mantenimiento del sistema de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) del quirófano, incluidos los resultados de las pruebas de mantenimiento de temperatura, humedad relativa y presión de aire positiva en los quirófanos.
3. C.Proporcione retroalimentación y revise las medidas de control de infecciones con el personal ambiental y de quirófano.

Enfoques adicionales para prevenir SSI

Estos enfoques adicionales se pueden considerar cuando los hospitales han implementado con éxito prácticas esenciales y buscan mejorar aún más los resultados en ubicaciones específicas y/o poblaciones de pacientes.

1.Realice una evaluación de riesgos de SSI. (Calidad de la evidencia: BAJA)
1. a.Convocar a un equipo multidisciplinario (p. ej., liderazgo quirúrgico, administración hospitalaria, servicios de gestión de calidad y control de infecciones) para identificar brechas, mejorar el desempeño, medir el cumplimiento, evaluar los impactos de las intervenciones y brindar retroalimentación.^{Referencia Thompson, Oldenburg, Deschamps, Rupp y Smith216}
2.Considere el uso de vendajes de presión negativa en pacientes que puedan beneficiarse. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.Se cree que los vendajes de presión negativa colocados sobre incisiones cerradas funcionan al reducir la acumulación de líquido en la herida. Revisiones sistemáticas recientes han demostrado una reducción significativa de SSI con su uso.^{Referencia De Vries, Wallert y Solomkin217 –Referencia Zwanenburg, Tol, Obdeijn, Lapid, Gans y metaanálisis219}
2. b.Se ha observado especialmente que estos apósitos reducen las ISQ en pacientes que se han sometido a una cirugía abdominal.^{Referencia Fowler y Barry220 ,Referencia Meyer, Roos, Abbassi, Buchs, Ris y Toso221}y artroplastia articular,^{Referencia Ailaney, Johns, Golladay, Strong y Kalore222 ,Referencia Higuera-Rueda, Emara y Nieves-Malloure223}aunque no todos los estudios han demostrado beneficio^{Referencia Almansa-Saura, López-López y Eshmuminov224}y algunos indican beneficio solo en un subconjunto de procedimientos como la artroplastia de revisión.^{Referencia Ailaney, Johns, Golladay, Strong y Kalore222}
3. C.Falta orientación sobre qué pacientes se benefician más del uso de apósitos de presión negativa, con alguna evidencia de que el beneficio aumenta con la edad y el índice de masa corporal.^{Referencia Saunders, Nherera, Horner y Trueman225}
4. d.Los vendajes de presión negativa parecen más efectivos para reducir las ISQ superficiales,^{Referencia Wells, Ratnayake, Perrin y Pandanaboyana226}pero se ha observado cierto riesgo de formación de ampollas.^{Referencia Ailaney, Johns, Golladay, Strong y Kalore222}Estas ampollas podrían provocar roturas en la piel que podrían aumentar el riesgo de infección.
5. mi.Es importante evaluar la capacidad del paciente para manejar un apósito de presión negativa, especialmente si se usa en un entorno ambulatorio.
6. F.Se necesitan estudios de rentabilidad de los apósitos de presión negativa.
3.Observar y revisar las prácticas en la clínica preoperatoria, la unidad de cuidados postanestésicos, la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos y/o la sala quirúrgica. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.Realice auditorías de observación directa de las prácticas de higiene de manos entre todos los HCP con contacto directo con el paciente.^{Referencia Tadros, Williams, Plourde, Callery, Simor y Vearncombe213}
2. b.Evaluar las prácticas de cuidado de heridas.^{Referencia Kohlenberg, Weitzel-Kage y van der Linden227}
3. C.Realizar auditorías de observación directa de las prácticas de limpieza ambiental.
4. d.Proporcione comentarios y revise las medidas de control de infecciones con HCP en estos entornos de atención perioperatoria.
4.Utilice suturas impregnadas de antiséptico como estrategia para prevenir la ISQ. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.Estudios en voluntarios humanos que involucran cuerpos extraños han demostrado que la presencia de suturas quirúrgicas disminuye el inóculo requerido para causar una ISQ de 10 ⁶ a 10 ² organismos.^{Referencia Elek y Conen228}
2. b.Algunos ensayos han demostrado que el cierre de la herida quirúrgica con suturas antimicrobianas de poliglactina 910 recubiertas de triclosán puede disminuir el riesgo de ISQ en comparación con las suturas estándar.^{Referencia Olmez, Berkesoglu, Turkmenoglu y Colak229 ,Referencia Ruiz-Tovar, Llavero, Jimenez-Fuertes, Duran, Perez-Lopez and Garcia-Marin230}Por ejemplo, un RCT de 410 cirugías colorrectales concluyó que la tasa de ISQ disminuyó >50 % entre los pacientes que recibieron suturas antimicrobianas (9,3 % en el grupo de control frente a 4,3 entre los casos; P = 0,05 ) .^{Referencia Nakamura, Kashimura, Noji, Suzuki, Ambo y Nakamura231}
3. C.Por el contrario, una revisión sistemática y un metanálisis evaluaron 7 ECA y concluyeron que ni las tasas de ISQ (OR, 0,77; IC 95 %, 0,4–1,51; P = 0,45) ni las tasas de dehiscencia de la herida (OR, 1,07; IC 95 %, 0,21 a 5,43; P = 0,93) fueron estadísticamente diferentes en comparación con los controles.^{Referencia Chang, Srinivasa, Morton y Hill232}Además, un pequeño estudio planteó inquietudes sobre las tasas más altas de dehiscencia de heridas asociadas con el uso de estas suturas antimicrobianas.^{Referencia Deliaert, Van den Kerckhove y Tuinder233}
4. d.Aún se desconoce el impacto del uso rutinario de suturas impregnadas de antiséptico en el desarrollo de resistencia a los antisépticos.

Enfoques que no deben considerarse una parte rutinaria de la prevención de SSI

1.No use rutinariamente vancomicina para la profilaxis antimicrobiana.^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73}(Calidad de la evidencia: MODERADA)
1. a.La vancomicina no debe usarse de forma rutinaria para la profilaxis antimicrobiana, pero puede ser un agente apropiado para escenarios específicos.^{Referencia Schweizer, Chiang y Septimus128 ,Referencia Murphy, Spencer, Young, Jones y Blyth234}Reserve la vancomicina para circunstancias clínicas específicas, como en pacientes que se sabe que están colonizados por MRSA (incluidos los identificados en la evaluación preoperatoria), particularmente si la cirugía involucra material protésico. La vancomicina también se puede usar en el contexto de un brote comprobado de SSI debido a MRSA.^{Referencia Dodds Ashley, Carroll y Engemann235}
  1. i.Las altas tasas sospechosas de SSI por MRSA no deben usarse como justificación para el uso de vancomicina. En un estudio de cohorte de 79 092 procedimientos quirúrgicos, la razón principal para la profilaxis perioperatoria con vancomicina fue la percepción de altas tasas de MRSA en las instalaciones o procedimientos de alto riesgo para MRSA. Los pacientes que recibieron profilaxis con vancomicina debido al alto riesgo percibido de MRSA en el centro no tuvieron un aumento en la prevalencia de colonización por MRSA en comparación con la población quirúrgica general. La incidencia de ISQ fue la misma independientemente de la profilaxis con vancomicina, pero la incidencia de lesión renal aguda (IRA) fue significativamente mayor entre los pacientes que recibieron vancomicina.^{Referencia Strymish, Branch-Elliman, Itani, Williams y Gupta236}
  2. ii.En un estudio de cohorte retrospectivo de 79 058 procedimientos quirúrgicos, la profilaxis perioperatoria con vancomicina se asoció de forma independiente con un aumento significativo del riesgo de LRA.^{Rama de referencia: Elliman, O’Brien, Strymish, Itani, Wyatt y Gupta107}
  3. iii.Dos metanálisis de estudios que compararon los glucopéptidos con la profilaxis antimicrobiana con β-lactámicos concluyeron que no hubo diferencia en las tasas de SSI entre los 2 regímenes de profilaxis antimicrobiana.^{Referencia Schweizer, Perencevich y McDanel125 ,Referencia Bolon, Morlote, Weber, Koplan, Carmeli y Wright237}
2. b.La vancomicina no tiene actividad contra patógenos gramnegativos y parece tener menos actividad contra MSSA que los agentes β-lactámicos. La adición de vancomicina a la profilaxis antimicrobiana estándar se ha realizado en circunstancias específicas, pero los beneficios deben sopesarse frente a los riesgos.^{Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73 ,Referencia Bolon, Morlote, Weber, Koplan, Carmeli y Wright237 –Cámaras de referencia, Worthy y Myers239}
  1. i.Entre los pacientes de cirugía cardíaca, la administración de vancomicina en combinación con un betalactámico para la profilaxis perioperatoria se asoció con un aumento de la LRA en comparación con cualquiera de los antibióticos solos.^{Rama de referencia: Elliman, O’Brien, Strymish, Itani, Wyatt y Gupta107 ,Referencia Balch, Wendelboe, Vesely y Bratzler240}
  2. ii.En un estudio de cohorte de 70 101 casos quirúrgicos, la profilaxis combinada con vancomicina más β-lactámicos se asoció con un mayor riesgo de LRA en comparación con la vancomicina sola.^{Referencia Branch-Elliman, Ripollone y O’Brien241}En ese estudio, la vancomicina más un betalactámico redujeron la incidencia de ISQ después de procedimientos cardiotorácicos en comparación con cualquiera de los antibióticos solos. Sin embargo, esta combinación antimicrobiana no redujo las SSI para procedimientos ortopédicos, vasculares, de histerectomía o colorrectales.
2.No retrase rutinariamente la cirugía para proporcionar nutrición parenteral. (Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.No se ha demostrado que la administración preoperatoria de nutrición parenteral total (TPN) reduzca el riesgo de SSI en ECA prospectivos y puede aumentar el riesgo de SSI.^{Referencia Brennan, Pisters, Posner, Quesada y Shike242 , 243}
2. b.Los ensayos individuales que compararon la nutrición perioperatoria enteral y parenteral y compararon dietas inmunomoduladoras que contenían arginina o glutamina con dietas de control estándar tienden a tener tamaños de muestra muy pequeños y no muestran diferencias significativas en las tasas de ISQ. Sin embargo, en 2 metanálisis recientes, las complicaciones infecciosas posoperatorias se redujeron en pacientes que recibieron dietas enterales que contenían glutamina y/o arginina administradas antes o después del procedimiento quirúrgico.^{Referencia Marimuthu, Varadhan, Ljungqvist y Lobo244 ,Referencia Zhang, Gu, Guo, Li y Cai245}
3.No utilice habitualmente paños antisépticos como estrategia para prevenir la SSI. (Calidad de la evidencia: ALTA)
1. a.Un campo de incisión es una película adhesiva que cubre el sitio de la incisión quirúrgica para minimizar la contaminación bacteriana de la herida por la flora endógena. Estos paños se pueden impregnar con productos químicos antisépticos como los yodóforos.
  1. i.Una revisión Cochrane de 2007 de 5 ensayos concluyó que los paños de incisión no antisépticos se asociaron con un mayor riesgo de ISQ en comparación con los paños sin incisión (RR, 1,23; IC del 95 %, 1,02–1,48)^{Referencia Webster y Alghamdi246}aunque esta asociación puede haber sido fuertemente ponderada por un estudio específico.^{Referencia Dewan, Van Rij, Robinson, Skeggs y Fergus247}
  2. ii.Dos ensayos (pacientes quirúrgicos abdominales y cardíacos) compararon paños impregnados con yodóforo con ningún paño.^{Referencia Dewan, Van Rij, Robinson, Skeggs y Fergus247 ,Referencia Segal y Anderson248}Aunque la contaminación de la herida disminuyó en un ensayo,^{Referencia Dewan, Van Rij, Robinson, Skeggs y Fergus247}ninguno de los ensayos demostró que los paños impregnados con yodóforo redujeran la tasa de ISQ.
  3. iii.Un estudio retrospectivo no aleatorizado concluyó de manera similar que los paños impregnados no previenen la SSI después de la reparación de una hernia.^{Referencia Swenson, Camp, Mulloy y Sawyer249}

Cuestiones no resueltas

1.Optimice la oxigenación del tejido en el sitio de la incisión .
1. a.En un metanálisis de 5 estudios, la administración de oxígeno suplementario perioperatorio condujo a una reducción del riesgo relativo de SSI del 25 %. Por el contrario, un metanálisis más reciente de 15 estudios no fue concluyente.^{Referencia Wetterslev, Meyhoff, Jorgensen, Gluud, Lindschou y Rasmussen250}Estudios adicionales publicados desde el Compendio SHEA 2014 tampoco han mostrado una reducción en SSI en pacientes que recibieron oxígeno suplementario a una fracción de oxígeno inspirado (FiO₂ ) del 80%.^{Referencia Ferrando, Aldecoa y Unzueta251 –Referencia Smith, Roberts y Frizelle253}
2. b.La mayoría de los ensayos compararon una FiO _{2 del 80 % con una FiO}₂ del 20 % al 35 % . Se desconoce el beneficio de otras concentraciones de oxígeno.
3. C.La mejor evidencia disponible para el uso de oxígeno suplementario se encuentra en pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo con anestesia general y ventilación mecánica.^{Referencia Belda, Aguilera y García de la Asunción254 –Referencia Greif, Akca, Horn, Kurz, Sessler y Outcomes Research256}
4. d.El oxígeno suplementario es más efectivo cuando se combina con estrategias adicionales para mejorar la oxigenación de los tejidos, incluido el mantenimiento de la normotermia y el reemplazo de volumen adecuado. La oxigenación tisular en el sitio de la incisión depende de la vasoconstricción, la temperatura, el riego sanguíneo y el gasto cardíaco.
2.Tratamiento preoperatorio con CHG intranasal y faríngeo para pacientes sometidos a procedimientos cardiotorácicos
1. a.Aunque los datos de un ensayo RCT respaldan el uso de crema nasal con CHG combinada con enjuague bucal con CHG al 0,12 %,^{Referencia Segers, Speekenbrink, Ubbink, van Ogtrop y de MolLa crema nasal 257}CHG no está aprobada por la FDA ni está disponible comercialmente en los Estados Unidos.
3.Uso de esponjas de gentamicina-colágeno
1. a.Las esponjas de gentamicina y colágeno se han evaluado como una intervención para disminuir la SSI entre pacientes quirúrgicos colorrectales y cardíacos.
  1. i.Pacientes de cirugía colorrectal. Varios ensayos aleatorizados de un solo centro demostraron que las esponjas de colágeno con gentamicina disminuyen el riesgo de ISQ después de procedimientos colorrectales.^{Referencia de Bruin, Gosselink, van der Harst y Rutten258 –Referencia Rutten y Nijhuis260}Sin embargo, la tasa de SSI fue más alta con la esponja en 2 ECA multicéntricos grandes recientes.^{Referencia Bennett-Guerrero, Berry y Bergese261 ,Referencia Bennett-Guerrero, Pappas y Koltun262}
  2. ii.Pacientes de cirugía cardiotorácica. Cuatro ECA han evaluado el uso de esponjas de gentamicina-colágeno en cirugía cardiotorácica. Tres de estos ensayos demostraron una disminución de las ISQ y uno no demostró ninguna diferencia.^{Referencia Bennett-Guerrero, Ferguson y Lin263 –Referencia Schimmer, Ozkur y Sinha266}Un metanálisis reciente que combinó estos ensayos y 10 estudios observacionales concluyó que el riesgo de infección profunda de la herida del esternón fue significativamente menor en los pacientes que recibieron una esponja de colágeno con gentamicina que en los pacientes que no la recibieron (RR, 0,61; IC del 95 %, 0,39– 0,98) a pesar de la heterogeneidad significativa entre los ensayos.^{Referencia Kowalewski, Pawliszak y Zaborowska267}
2. b.Las esponjas de gentamicina y colágeno actualmente no están aprobadas por la FDA para su uso en los Estados Unidos.
4.Uso de polvo antimicrobiano.
1. a.Múltiples publicaciones han examinado el uso de polvo de vancomicina en incisiones quirúrgicas, especialmente para procedimientos espinales y craneales para los cuales S. aureus es un patógeno primario.^{Referencia Ravikumar, Ho, Pendhakar, Sussman, Kwong-Hon Chow y Li268 ,Referencia Haimoto, Schar, Nishimura, Hara, Wakabayashi y Ginsberg269}Aunque algunas revisiones informan una tasa más baja de SSI en la cirugía de columna con el uso de polvo de vancomicina,^{Referencia McCutcheon, Ubl y BabuOtras 270}referencias informan un aumento significativo en la proporción de SSI con patógenos polimicrobianos y gramnegativos cuando ocurren.^{Referencia Adogwa, Elsamadicy y Sergesketter271 –Referencia Gande, Rosinski, Cunningham, Bhatia y Lee273}Además, un ensayo prospectivo aleatorizado que comparó el uso de vancomicina en polvo en combinación con vancomicina intravenosa con el uso de vancomicina intravenosa sola no encontró beneficios con la adición de vancomicina en polvo.^{Referencia Tubaki, Rajasekaran y Shetty274}
5.Uso de vestimenta quirúrgica.
1. a.Aunque existen antiguas tradiciones y opiniones con respecto a la vestimenta quirúrgica en el quirófano, no existe evidencia sólida para muchas de ellas. No se ha demostrado que la vestimenta quirúrgica afecte las tasas de ISQ. ²⁷⁵ Un enfoque para manejar los problemas relacionados con la vestimenta quirúrgica es formar un organismo multidisciplinario que incluya control de infecciones, cirugía, enfermería y anestesia para discutir y acordar algunos estándares de vestimenta sensatos, no demasiado agresivos o engorrosos, y establecer políticas y procedimientos que sean Cumple con los requisitos estatales y de CMS. ²⁷⁵

Sección 5: Medidas de desempeño

Informes internos

Estas medidas de desempeño están destinadas a respaldar los esfuerzos internos de mejora de la calidad del hospital y no necesariamente abordan las necesidades de informes externos. El proceso y las medidas de resultado sugeridas aquí se derivan de guías publicadas, otra literatura relevante y la opinión de los autores. Informar las medidas de proceso y resultado al liderazgo superior del hospital, al liderazgo de enfermería y a los médicos que atienden a pacientes con riesgo de SSI (Tabla 4 ).

Tabla 4.Proceso de notificación interna de prevención de SSI y medidas de resultados

Medidas de proceso

EJEMPLO: Cumplimiento de las pautas de profilaxis antimicrobiana

1.Medir el porcentaje de procedimientos en los que se brindó profilaxis antimicrobiana de manera adecuada. La idoneidad incluye (1) el antibiótico correcto para una cirugía específica, (2) la dosis correcta de antibiótico, (3) la hora de inicio de la administración dentro de 1 hora de la incisión (se permiten 2 horas para la vancomicina y las fluoroquinolonas) y (4) la interrupción del agente después del cierre de la piel. .
1. a.Numerador: Número de pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana apropiada.
2. b.Denominador: Número total de operaciones seleccionadas realizadas.
3. C.Multiplique por 100 para que esa medida se exprese como un porcentaje.

Medidas de resultado

EJEMPLO: Infección del sitio quirúrgico SIR

1.Usar definiciones de NHSN y métodos de ajuste de riesgo para medir la incidencia de ISQ ⁴³
1. a.Numerador SIR: número de infecciones del sitio quirúrgico después de un tipo específico de procedimiento.
2. b.Denominador SIR: Número total de SSI pronosticadas después de un tipo específico de procedimiento. El denominador SIR se calcula en NHSN utilizando datos nacionales de referencia y se ajusta al riesgo para varios factores a nivel de centro, paciente y procedimiento. ³⁴
3. C.SIR es la proporción del número observado (O) de ISQ que ocurrieron en comparación con el número previsto (P) para un tipo específico de procedimiento: SIR = O/P. ³⁴ Los valores que exceden 1.0 indican que ocurrieron más SSI de lo esperado. Es importante destacar que SIR solo se puede calcular si el número de HAI pronosticadas es ≥1. Por lo tanto, este enfoque puede ser más difícil para programas quirúrgicos pequeños o si se realizan pocos procedimientos para cualquier tipo de procedimiento.^{Referencia Moehring y Anderson276}
4. d.El ajuste de riesgo mediante regresión logística y el método SIR generalmente proporciona un mejor ajuste de riesgo que el índice de riesgo NHSN tradicional. ²⁸¹^,^{Referencia Wong, Rupp y Mermel285}

Informes externos

Hay muchos desafíos para proporcionar información útil a los consumidores y otros socios de trabajo mientras se previenen las consecuencias no deseadas de la notificación pública de las HAI.^{Referencia Calderwood, Kleinman y Soumerai283 –Referencia Wong, Rupp y Mermel285}Las recomendaciones y los requisitos para la notificación pública de HAI han sido proporcionados por HICPAC,^{Referencia McKibben, Horan y Tokars286 ,Referencia Talbot, Bratzler y Carrico287}el Foro Nacional de la Calidad,²⁸⁸ y el CMS²⁸⁹ (Cuadro 5 ).

Tabla 5.Medidas de resultado de informes externos de prevención de SSI

Nota. CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; NHSN, Red Nacional de Seguridad en Salud. CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; HICPAC, Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud.

^aRecomendaciones y requisitos para informes públicos proporcionados por HICPAC,^{Referencia McKibben, Horan y Tokars286 ,Referencia Talbot, Bratzler y Carrico287}el Foro Nacional de la Calidad,²⁸⁸ y el CMS. ²⁸⁹

Medidas de resultado

1.Las medidas de informes externos ahora se centran principalmente en los resultados.
2.Desde 2012, el CMS ha impuesto un requisito de informe para los datos de SSI para la histerectomía abdominal y los procedimientos de colon para pacientes hospitalizados.^{Referencia a Anthony, Murray y Sum-Ping290 , 291}
3.Requisitos federales y estatales
1. a.Requisitos federales
  1. i.Los CMS publicaron una norma final en el Registro Federal el 18 de agosto de 2011 que incluye la notificación de infecciones en el sitio quirúrgico (SSI) a través de la NHSN en los requisitos del Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados (IQR) de CMS para 2012.289 ^Más específicamente, la norma anunció una requisito de notificación de datos de SSI para histerectomía abdominal y procedimientos de colon para pacientes hospitalizados. ²⁹¹
  2. ii.Los requisitos para la notificación de SSI a la NHSN para el programa IQR del hospital no reemplazan ni reemplazan los mandatos estatales para la notificación de SSI a la NHSN (es decir, los hospitales en los estados con un mandato de notificación de SSI deben cumplir con los requisitos de su estado, incluso si son más extensos que los requisitos para este programa CMS). Los usuarios de NHSN que informan datos de SSI al sistema deben cumplir con las definiciones y los requisitos de informes para SSI como se especifica en el Manual de protocolo del componente de seguridad del paciente de NHSN. ⁴³^,²⁹¹
2. b.Requisitos estatales. Los hospitales en los estados que tienen requisitos obligatorios de informes de SSI deben recopilar e informar los datos requeridos por el estado. Para obtener información sobre los requisitos estatales, consulte con su departamento de salud estatal o local.

Iniciativas externas de calidad

Varias iniciativas de calidad externa centradas en la prevención de SSI están en curso. Se desconocen los beneficios de la participación en estas iniciativas de calidad externa, pero pueden incluir mejoras en la cultura de seguridad y resultados de los pacientes, incluida la disminución de las tasas de ISQ. ²⁹²

Sección 6: Implementación de estrategias de prevención de ISQ

La ciencia y la educación para la prevención de SSI deben asociarse con la implementación decidida de intervenciones para lograr los resultados deseados. Más allá del desarrollo de protocolos y los esfuerzos educativos, esto incluye la medición del cumplimiento de las prácticas acordadas, la comprensión y el abordaje de las barreras potenciales para el cumplimiento y la retroalimentación frecuente a todos los socios.

La confiabilidad es la frecuencia con la que se completa una intervención cuando está indicado. La implementación de cualquier práctica requiere el monitoreo de la confiabilidad, comúnmente conocida como medida de proceso. En SSI, la medición del proceso es especialmente importante para una implementación exitosa debido a la complejidad de los sistemas involucrados y del resultado en sí. Es difícil conectar una reducción o un aumento en las tasas de SSI con la utilización de un paquete sin una medición de la confiabilidad, y la adherencia al protocolo se ha correlacionado directamente con mejores resultados.^{Referencia Harris, Sammarco y Swenson293}Los esfuerzos de implementación exitosos descritos en la literatura con frecuencia no lograron identificar una sola intervención efectiva, sino que enfatizaron el efecto de la confiabilidad del proceso.^{Referencia Young, Knepper, Vigil, Miller, Carey y Price294 –Referencia Gorgun, Rencuzogullari y Ozben296}

Se puede lograr una alta confiabilidad a través de diferentes métodos y marcos conceptuales. El siguiente esquema resume las formas en que las instalaciones han logrado la confiabilidad. La elección de un método para un grupo dado depende del contexto del sistema,^{Referencia Kaplan, Brady y Dritz297 ,Referencia Tomoaia-Cotisel, Scammon y Waitzman298}conocimiento local de ciencia de mejora e implementación, y recursos disponibles para apoyar el esfuerzo.

1.Herramientas de mejora de la calidad.
1. a.Proyectos de equipo. La implementación a menudo ocurre en el contexto de un proyecto de equipo, como el que se usa para enseñar y difundir métodos de mejora de la calidad. La utilización de un proyecto de mejora de la calidad planificado puede ser un buen enfoque para la implementación inicial de una intervención agrupada existente o novedosa.^{Referencia Hsu, Cohn y Caban299 –Referencia Parizh, Ascher, Raza Rizvi, Hingorani, Amaturo y Johnson302}Debido a que las ISQ pueden presentarse semanas o meses después de la cirugía y debido a que los nuevos sistemas necesitan tiempo para adaptarse, la implementación de la prevención de las ISQ puede llevar más tiempo que los típicos 90 a 120 días de un proyecto de mejora de la calidad y puede beneficiarse de un enfoque iterativo y adaptativo a lo largo del tiempo.^{Referencia Wright303}
2. b.Mapeo de procesos. Comprender el sistema involucrado puede ayudar a planificar intervenciones más efectivas, particularmente en entornos con recursos limitados.^{Referencia Forrester, Koritsanszky y Amenu304}
3. C.Medición de la confiabilidad. La confiabilidad del proceso debe medirse regularmente. Las medidas del proceso de prevención de SSI, como la elección de antibióticos o el momento de la administración de antibióticos preoperatorios, pueden medirse utilizando los datos existentes disponibles en un registro de salud electrónico.^{Referencia Fisher, Godfried y Lighter-Fisher305}Otros comportamientos, como las prácticas de limpieza ambiental, pueden requerir observación directa.^{Referencia Schwann, Bretz y Eid306}
4. d.Comentario. Compartir los resultados con los socios de trabajo es una forma importante de cambiar y solidificar el comportamiento. Aumentar la conciencia entre el HCP a lo largo de la continuidad de la atención quirúrgica,^{Referencia O’Hara, Thom y Preas31 ,Referencia Andiman, Xu y Boyce307 –Referencia Hoang, Klipfel, Roth, Vrees, Schechter y Shah310}, incluido el intercambio de datos de resultados con cirujanos individuales, ha sido eficaz en una variedad de contextos.^{Referencia Agarwal, Agarwal y Querry308 ,Referencia Ceppa, Pitt y House311}
5. mi.Análisis de causa aparente. Aprender de procesos fallidos o resultados no deseados es un medio útil para obtener un modelo mental compartido y avanzar en los esfuerzos. La revisión objetiva de los datos ayuda a evitar culpar a las personas y centrarse en las mejoras necesarias del sistema.
6. F.Redes de vigilancia y mejora. Han surgido redes de instituciones dentro de los EE. UU. e internacionalmente para recopilar datos, aprender colectivamente y mejorar los resultados de los pacientes.^{Referencia Abbas, de Kraker y Aghayev312 ,Referencia Waits, Fritze y Banerjee313}Grupos como Soluciones para la Seguridad del Paciente,^{Referencia Lyren, Brilli, Zieker, Marino, Muething y Sharek314}el NSQIP,^{Referencia Benlice315}y colaboraciones estatales^{Referencia Lin, Carson, Lubomski, Wick y Pham316}han ayudado a facilitar la mejora mediante la participación directa o el suministro de datos para impulsar las intervenciones. Los enfoques punitivos han sido menos efectivos para afectar la mejora.^{Referencia Calderwood, Kleinman y Soumerai283}
2.Abordaje multidisciplinar (Tabla 6 )
1. a.Los esfuerzos para prevenir las SSI deben considerar la gran variedad de puntos de contacto, factores de riesgo y socios necesarios para implementar múltiples estrategias efectivas.^{Referencia O’Hara, Thom y Preas31 ,Referencia Glotzbecker, Troy, Miller, Berry, Cohen y Gryzwna295 ,Referencia Gorgun, Rencuzogullari y Ozben296 ,Referencia Willis, Duggan y Bucher317 –Referencia Wick, Hobson y Bennett319}Los socios de todas las áreas deben incluirse en el esfuerzo de prevención, como el personal de la clínica preoperatoria, el personal perioperatorio, el personal de procesamiento estéril, el personal posoperatorio, los farmacéuticos, etc.
2. b.Participación en primera línea. La prevención de SSI no es responsabilidad exclusiva de los cirujanos e implica mitigar el riesgo dentro y fuera de los quirófanos. Reclutar grupos que no sean cirujanos, como médicos o enfermeros en formación o farmacéuticos^{Referencia Zhou, Ma, Gao, Chen y Bao320}para liderar los esfuerzos de mejora, ha demostrado ser eficaz.
3. C.Educación y refuerzo. Es crucial orientar a los pacientes, las familias y los proveedores de atención sobre la necesidad de prevenir la ISQ mediante la implementación de intervenciones antes, durante y después de la operación. Enfatizar las intervenciones que pueden controlar ha sido eficaz para reducir las ISQ.^{Referencia O’Hara, Thom y Preas31 ,Referencia Skoufalos, Clarke y Napp202 ,Bogun de referencia321 –Referencia Schaffzin, Mangeot, Sucharew, Beck y Sturm324}Se debe brindar educación a los pacientes y sus familias en sus idiomas principales.
Tabla 6.Elementos fundamentales de responsabilidad y compromiso para la prevención de SSI
3.ingeniería de factores humanos
1. a.Intervenciones que automaticen los recordatorios (p. ej., alarmas para evitar la apertura excesiva de puertas o alertas electrónicas para volver a administrar la dosis de antibióticos)^{Referencia Eskildsen, Moskal, Laux y Del Gaizo325 ,Referencia Ehrenfeld, Wanderer, Terekhov, Rothman y Sandberg326}o los propios procesos pueden ser efectivos para prevenir las SSI.^{Referencia Eskildsen, Moskal, Laux y Del Gaizo325 ,Referencia O’Sullivan, Rogers, Ackman, Goto y Hoff327}Los sistemas de información existentes, como los registros de salud electrónicos, se pueden aprovechar para este propósito, así como para estandarizar los conjuntos de pedidos basados en evidencia.
2. b.Las aperturas de las puertas del quirófano son un indicador sustituto de la mala disciplina en el quirófano.^{Referencia Crolla, van der Laan, Veen, Hendriks, van Schendel y Kluytmans208 ,Referencia O’Sullivan, Rogers, Ackman, Goto y Hoff327 ,Referencia Roth, Neuenschwander y Brill329}Acordar un límite para la cantidad aceptable de aperturas de puertas durante la cirugía y mantenerse por debajo de ese límite se ha asociado con una menor incidencia de ISQ.^{Referencia Koek, Hopmans y Soetens328}La comunicación entre el cirujano y el personal del quirófano sobre el equipo necesario antes de la cirugía puede generar menos aperturas de puertas.^{Referencia Koek, Hopmans y Soetens328}La rotación del personal de quirófano durante los procedimientos se ha asociado con un mayor riesgo de SSI, incluso después de ajustar estadísticamente por la duración de la cirugía.^{Referencia Wathen, Kshettry y Krishnaney330}Cuando sea posible, los cambios de turno y los descansos deben esperar hasta que finalice el procedimiento.
3. C.La estandarización de las prácticas mediante el uso de equipos dedicados, listas de verificación y tarjetas de preferencia de cirujanos, y la garantía de una dotación adecuada de personal han sido estrategias eficaces para implementar intervenciones.^{Referencia O’Hara, Thom y Preas31 ,Referencia Crolla, van der Laan, Veen, Hendriks, van Schendel y Kluytmans208 ,Referencia Grant, Hanna y Benson331 –Referencia Tvedt, Sjetne, Helgeland, Lower y Bukholm333}
4. d.Las intervenciones para prevenir las ISQ se pueden optimizar mediante la identificación de las personas (p. ej., enfermera preoperatoria, enfermera de quirófano, cirujano, paciente o familia) necesarias para implementar con éxito la intervención y proporcionarles herramientas dirigidas para apoyar la adherencia a la intervención. Se deben considerar las perspectivas de cada uno de estos socios para identificar las barreras y los facilitadores para la adherencia a la intervención.^{Referencia Pop-Vicas, Keating, Heise, Carayon y Safdar334}
4.Responsabilidad
1. a.La rendición de cuentas es un principio esencial para prevenir las HAI al garantizar que las estrategias de implementación basadas en evidencia se utilicen de manera consistente, maximizando su efectividad en la prevención de las HAI.
2. b.La participación y el compromiso del liderazgo ejecutivo y senior son esenciales para establecer objetivos, eliminar barreras y justificar el esfuerzo para construir y mantener mejoras.^{Referencia Wick, Hobson y Bennett319 ,Referencia Wadhwa, Kabon, Fleischmann, Kurz y Sessler335 –Referencia Pronovost, Berenholtz y Needham337}Los líderes locales comprometidos (p. ej., un cirujano senior) también otorgan legitimidad al esfuerzo y las expectativas.
3. C.Las intervenciones, los componentes del paquete y las prácticas deben basarse en la evidencia tanto como sea posible.^{Referencia Hranjec, Swenson y Sawyer338}y debe considerarse apropiado para la población quirúrgica (p. ej., la evidencia de la población adulta puede no ser apropiada para aplicar en una población pediátrica).
5.Cultura y prácticas de seguridad
1. a.Los esfuerzos de prevención de SSI se alinean bien y pueden contextualizarse dentro de las campañas de seguridad de pacientes y empleados. Sin embargo, el cambio cultural es un proceso prolongado y continuo. La prevención de SSI no debe retrasarse hasta que se mejore la cultura de seguridad, sino más bien usarse como un ejemplo concreto de los beneficios de los comportamientos seguros.

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Prácticas esenciales

Enfoques adicionales

No recomendado

Cuestiones no resueltas

Uso previsto

Métodos

Sección 1: Justificación y declaraciones de preocupación

Carga de los resultados asociados con SSI

Factores de riesgo para ISQ

Sección 2: Antecedentes sobre la detección de ISQ

Definiciones de vigilancia para SSI

Métodos de vigilancia para ISQ y detección de pacientes

Sección 3: Antecedentes sobre la prevención de SSI

Resumen de las directrices, recomendaciones y requisitos existentes

Requisitos de infraestructura

Sección 4: Estrategias recomendadas para prevenir SSI

Prácticas esenciales para la prevención de SSI recomendadas para todos los hospitales de cuidados agudos

Enfoques adicionales para prevenir SSI

Enfoques que no deben considerarse una parte rutinaria de la prevención de SSI

Cuestiones no resueltas

Sección 5: Medidas de desempeño

Informes internos

Medidas de proceso

Medidas de resultado

Informes externos

Medidas de resultado

Iniciativas externas de calidad

Sección 6: Implementación de estrategias de prevención de ISQ

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