Coyer, F., Labeau, S. & Blot, S. Preventing pressure injuries among patients in the intensive care unit: insights gained. Intensive Care Med 48, 1787–1789 (2022).
¿Por qué, en el primer cuarto del siglo XXI, las lesiones por presión (LP) siguen siendo un problema perenne para los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI)?
Los PI se asocian con una morbilidad sustancial, lo que supone una carga para el paciente y el sistema de salud a través del dolor, la angustia emocional, la recuperación y la hospitalización prolongada [ 1 ].
Los pacientes de la UCI tienen una de las tasas de incidencia y prevalencia más altas de IP, ya que a menudo combinan un alto índice de enfermedad aguda con afecciones subyacentes (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) que facilitan la ruptura de la piel [2 , 3 ] . Los pacientes de la UCI tienen un riesgo casi cuatro veces mayor de IP adquirida en el hospital en comparación con los pacientes que no están en la UCI [ 4]. Los datos internacionales de 1117 UCI en 90 países destacaron una prevalencia de IP adquirida en la UCI del 16,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 15,6–16,8) [5 ] . En comparación con los países con una economía de ingresos altos, la prevalencia de IP adquiridos en la UCI parece mayor en las economías de ingresos bajos y medianos bajos (odds ratio 1,8, IC del 95 %: 1-3,3) [ 5 ] .
Casi un tercio de todas las PI ocurren en el sacro y los talones [ 2 , 5 ]. Las PI relacionadas con dispositivos representan hasta el 74 % de todas las PI adquiridas en la UCI notificadas [ 6]. Si bien las puntuaciones de riesgo de IP genéricas han demostrado su valor en poblaciones que no pertenecen a la UCI, la predicción de las IP adquiridas en la UCI sigue siendo un desafío debido a las variaciones en la heterogeneidad y la importancia determinante de la casuística local y los factores organizativos [7 , 8 ] . De todos modos, los factores de riesgo específicos de la UCI a menudo incluyen aspectos del soporte de órganos, como el uso de vasopresores, ventilación mecánica y terapia de reemplazo renal [ 5 ]. Por lo tanto, los pacientes de la UCI representan una población única en la que se puede decir que el riesgo de IP es diferente en muchos aspectos al de otros grupos de pacientes.
Adquisición de conocimientos y mejoras en la prevención
Las estrategias preventivas de IP tienen una base sólida y, con el conocimiento adquirido, el arsenal de medidas preventivas está creciendo. Sin embargo, la mayoría de estos conocimientos se derivan de estudios fuera de la UCI [ 1 ]. Por lo tanto, su valor en pacientes de UCI de alto riesgo sigue siendo a menudo incierto. Sin embargo, hay dos áreas en las que se han realizado avances en la prevención de la IP adquirida en la UCI: el mapeo continuo de la presión junto a la cama (CBPM, por sus siglas en inglés) [ 9 , 10 ] y el uso de apósitos profilácticos [ 11 , 12 ].
Reducir la presión en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de apoyo (colchón) es una intervención clínica convincente para reducir el desarrollo de IP [ 1 ]. CBPM utiliza una estera de detección de presión integrada en la superficie de soporte y conectada a una pantalla de computadora tridimensional visual en la cabecera del paciente de una imagen gráfica de presión de cuerpo completo usando colores y análisis de presiones máximas. Los médicos pueden usar la imagen como guía para ajustar la posición del paciente para reducir la presión. Los datos de CBPM pueden guiar el momento individualizado del reposicionamiento, el cumplimiento de un cronograma de reposicionamiento y la efectividad de las medidas de descarga. El reposicionamiento debe tener como objetivo la descarga máxima de todas las prominencias óseas y la redistribución de la presión [ 1]. Sin embargo, dado que los pacientes pueden ser hemodinámicamente inestables y potencialmente incapaces de cambiar de posición, la CBPM puede ayudar a los médicos a realizar cambios de posición incrementales o microcambios para disminuir las áreas de alta presión.
Se ha demostrado que CBPM ayuda en la prevención de IP. Los informes de un ensayo aleatorizado mostraron una tasa reducida de PI adquirida en la UCI con el uso de CBPM [ 9 ]. De manera similar, luego de la introducción de CBPM, otro estudio mostró una reducción no solo en el número de IP adquiridas en la UCI, sino también en la gravedad de las IP, lo que resultó en un ahorro significativo de costos [ 10 ] .
El mapeo de presión tiene algunas deficiencias, incluidas las variaciones en los informes y la visualización de las presiones, y las diferencias en las presiones máximas medibles entre los fabricantes. Aún así, la pantalla visual CBPM proporciona datos que pueden aumentar la evaluación de las áreas anatómicas de daño tisular potencial. La presión por sí sola no es un indicador fiable del riesgo de ruptura de la piel, ya que la presión no es el único factor de riesgo. Las presiones máximas de interfase de valores comparables darán como resultado diferentes cargas tisulares en diferentes individuos dependiendo de la morfología corporal individual. Sin embargo, el costo de CBPM puede ser difícil de justificar en países con recursos limitados, lo que contribuye a la falta de aceptación. En estas circunstancias, se recomienda el cambio de posición regular y el uso de colchones de aire de presión alterna [ 1 ].
Una segunda área donde se han logrado avances es la aplicación de apósitos profilácticos. Esta estrategia, un enfoque de prevención de IP estándar complementario, ha ganado un impulso considerable como se reconoce en las directrices actuales [ 1 ]. Los vendajes, como espumas, películas e hidrocoloides, cuando se aplican a las superficies de la piel proporcionan una capa de amortiguación entre la superficie de apoyo y la piel. Se postula que esto redistribuye la presión y el cizallamiento, y potencialmente reduce la humedad excesiva de la piel, lo que reduce el riesgo de IP [ 1 , 11]. Los apósitos multicapa pueden reducir las fuerzas de compresión y de corte mediante la transposición horizontal de las capas del apósito entre sí y un apósito lo suficientemente grande permite la transmisión de las fuerzas de corte a un área más amplia lejos del área anatómica de interés.
Una revisión sistemática de la eficacia de los apósitos sacros profilácticos para prevenir las IP incluyó seis estudios que compararon la intervención con la atención estándar [ 10 ]. Sin embargo, cuatro de los seis estudios se realizaron con un tipo de apósito. Se informó una efectividad moderada de los apósitos profilácticos con un riesgo relativo general que indica que los apósitos profilácticos redujeron el riesgo de IP sacra en un 83 % en el subgrupo de pacientes en la UCI [ 12 ] . Los apósitos profilácticos también pueden ser potencialmente rentables cuando, según se informa, se necesita tratar a 22 pacientes para prevenir una IP [ 12 ]. Es importante destacar que la superioridad de un apósito sobre otro sigue sin demostrarse [ 1 , 12 ].
Esta intervención fue ampliamente aceptada durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), en la que los pacientes estuvieron expuestos durante períodos prolongados [ 13 , 14 ]. Un informe de mejora de la calidad describió la eficacia de los apósitos profilácticos para prevenir la IP facial entre pacientes en decúbito prono, donde 17 de 25 pacientes en el grupo sin apósito desarrollaron una IP en comparación con 6 de 24 pacientes en el grupo de apósito (p = 0,003) [ 15 ] . Los apósitos profilácticos siguen siendo un complemento de las estrategias de prevención de IP. La aplicación de un apósito adhesivo a una parte de la anatomía en riesgo no significa que las inspecciones visuales de la piel deban realizarse con menos frecuencia. La inspección visual periódica de la piel es un componente clave de la prevención de IP [ 1 ].
Sugerencias prácticas para los médicos
Hay lecciones valiosas que aprender de la comprensión de los conocimientos adquiridos en la prevención de IP. Todos los pacientes de la UCI tienen un alto riesgo de desarrollar IP y algunos tienen un riesgo muy alto. La Figura 1 presenta seis enfoques prácticos para aliviar el desarrollo de PI. Sin embargo, postulamos que el uso de estas estrategias como un paquete puede evidenciar un mayor efecto.
Figura 1
Sugerencias prácticas para la prevención de lesiones por presión
Llevar el mensaje a casa
Las IP siguen siendo un problema constante para los pacientes de la UCI debido a sus múltiples factores de riesgo y la naturaleza de su enfermedad crítica. Aunque se ha adquirido conocimiento sobre el uso de apósitos cutáneos profilácticos y CBPM, se necesita más trabajo para abordar diferentes apósitos, apósitos en ensayos directos e intervenciones para mejorar el cambio de posición.
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