Es el mejor sistema de educación médica de postgrado, no el único, pero el que ha generado a través de décadas excelentes médicos asistenciales, investigadores y gestores. Eran muy buscadas por los egresados que se preparaban ingentemente para rendir examen con preguntas de opciones múltiples, que exigía entrenamiento, al cual se sometían con diferentes bases de preguntas, luego de ingresar el foco estaba puesto en el aprendizaje, en las clases, en tener pacientes «interesantes», en estar con los docentes en el pase de sala, en seguir a «tus» pacientes, en aprender habilidades, adquirir conocimientos y un saber hacer experto, la remuneración era algo secundario, la dedicación era el trabajo que debían hacer, no nos podíamos ir dejando algo sin hacer o trabajo para la guardia, sobrecargando a nuestros compañeros, Vivíamos para ser eso.

El objetivo era Egresar como un especialista. No era un trabajo. Con esa mística de entrega silenciosa y sacrificada, se generaron los abusos, comportamientos oportunistas, los malos tratos, las desconsideraciones, las humillaciones, pero nos sobrepusimos y superamos, y cuando fuimos jefes tratamos de cambiar esa metodología por otra de liderazgo compartido, de dar el ejemplo, de estar antes, de irse tarde, de no tener privilegios sino responsabilidades, y eso nos permitía generar buenos especialistas, mejores personas, y crecer desde la base que tenían hasta llegar a un nivel muy parejo que los dotaba para ejercer en cualquier ámbito. En la actualidad, no les interesa a los egresados ser residentes. No pueden esperar tres años más o cuatro para ser especialista. Hay exceso de oferta. Para cada vez hay menos postulantes. Las residencias más exigentes, y con salida laboral de poco futuro no son requeridas. Si las que tienen salida laboral bien remunerada. Tendremos menos médicos formados adecuadamente, Menos profesionales entrenados. Con menos bagaje de conocimientos. Con recorrido inferior. Eso sí. estando menos horas en el hospital y cobrando más. Los Sábados y Domingos los pacientes no se enferman, no los tiene que ver nadie. Que desea y cuáles son las expectativas de los millennialls doctor. Son más formados, tienen habilidades tecnológicas, quieren innovar, les molesta que gran parte del trabajo no tiene que ver con la medicina. Con el diagnóstico y el Tratamiento. Quiere trabajar más de médicos y menos de camilleros, de pedir por favor que le hagan estudios complementarios, de ir a buscar medicamentos a la farmacia, o resultados al laboratorio. Tener tiempo para su familia, su hogar. Hay que cambiar el sistema pero no solo el de la residencia, la gestión de los hospitales, los modelos prestadores, los contratos, que le da valor a la atención médica. Los que elaboran las leyes, solo están empeorando estos aspectos. El problema con la residencia no es la causa del problema, sino la consecuencia del desequilibrio entre los que tienen responsabilidad por enseñar y atender, y los que están en proceso de aprendizaje. Se debe encontrar un equilibrio. En su justa medida, entre tareas operativas, de gestión, Inter consultores y actividades académicas. Ser médico y la medicina valen la pena.

Ted Epperly, MD, presidente y director ejecutivo de Family Medicine Residency of Idaho en Boise, ve a la generación millennial de médicos como una forma de volver a llenar las filas, pero advierte que no todos los médicos son iguales. Se necesitará más de un millennial para llenar el vacío dejado por un médico de la generación del baby boom que se jubila, dice.

“Los datos sobre esto son que por cada médico boomer que se jubila, se necesitarán alrededor de 1,7 reemplazos milennials”, dice Epperly. “Y la razón no es que no sean tan capaces. Es que no están dispuestos a trabajar las 80 horas semanales”.

«Los médicos millennials son simplemente diferentes de las generaciones de médicos que los han precedido, y eso puede plantear desafíos para los médicos que buscan incluirlos en sus prácticas como médicos. Estos desafíos incluyen diferentes actitudes hacia el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, la tecnología y la tutoría».

También debe atenderse la remuneración, las horas de trabajo, el dormitorio médico, la cena, la cantidad de camas asignadas y el trabajo el fin de semana.

Bhuyan dice que los millennials también han cambiado las formas que pueden tomar los comentarios y la tutoría. El modelo ya no es solo un médico senior transfiriendo todo lo que sabe al médico junior. “Me gusta pensar en la tutoría más como un entrenamiento: ¿Cómo entrenamos a los médicos para que alcancen la cima de su potencial y más allá? ¿Cómo empujamos a las personas más allá de lo que creen que es lo mejor?

«Si encuesta a un grupo de cirujanos sobre sus impresiones de los residentes actuales, casi universalmente expresarán comentarios de que los aprendices son «diferentes» de las generaciones anteriores. Las diferencias comúnmente percibidas incluyen la falta de observancia de la jerarquía, la priorización de la vida versus el trabajo y un sentido de derecho. Por supuesto, algunas de estas actitudes son subjetivas y quizás surjan de que el personal ignora sus propias deficiencias. Sin embargo, hay un creciente cuerpo de literatura que apoya algunas de las diferencias aparentes entre generaciones de cirujanos en varias etapas de sus carreras».

«Varios artículos se centran en cómo las diferencias generacionales afectan la educación médica moderna. ^1,2 No existen ensayos aleatorizados ni grandes estudios prospectivos; estos artículos han sido esencialmente opiniones de expertos o pequeños estudios de un solo centro. Independientemente, parece haber un tema común relacionado con las características típicas de cada generación y la explicación del origen de estas características».

Con suerte, una apreciación de las nuevas generaciones disipará algunos de los conceptos erróneos y conducirá a una mayor tolerancia de las diferencias.

Las Generaciones

Cada generación ha sido designada como definida por su demografía, formada por una historia común e influenciada por eventos comunes. Debido a experiencias similares y exposición a la cultura cuando era niño, los individuos dentro de una generación determinada comparten un comportamiento similar y tienen valores comparables. ³

Los aprendices actuales que participan en residencias quirúrgicas son parte de la Generación Y, también conocida como Millennials. Estos estudiantes nacieron entre 1981 y 1999 aproximadamente, existiendo algunas discrepancias en cuanto al inicio y final exactos de la generación. ^2 , 4 Millenials son esencialmente los hijos de los Baby Boomers (nacidos entre 1943 y 1960) y crecieron con eventos culturales que incluyen el 11 de septiembre, los teléfonos inteligentes y Tiger Woods.

Como grupo, los Millennials son educados, hábiles, cómodos con la tecnología y muy seguros de sí mismos. Obtienen puntajes más altos en las pruebas de inteligencia, aunque es menos probable que lean libros en comparación con las generaciones anteriores. ³ Han sido protegidos y protegidos por sus padres, a quienes a veces se les llama “padres helicóptero” debido a su tendencia a revolotear sobre sus hijos. ⁵ Se ha sugerido que este comportamiento perpetúa la adolescencia y retrasa el desarrollo de la independencia de los millennials. Comparados con los hitos tradicionales del desarrollo, algunos creen que los Millennials son menos maduros que las generaciones anteriores y muchos expresan dudas sobre sus habilidades y disposición para aceptar responsabilidades. ^5 , 6Por otro lado, los padres solidarios los han alentado a aspirar al éxito. Además, están acostumbrados a ser evaluados, recibir retroalimentación y lograr objetivos claramente establecidos. ⁴

La generación Y es la primera generación que tiene información fácilmente disponible con el clic de un mouse. En consecuencia, son consumidores educativos exigentes y desean resultados instantáneos. Tienen grandes expectativas sobre la disponibilidad y utilidad de la tecnología. En general, están orientados al equipo y valoran estar conectados con otros. ⁷

Los Millennials son más propensos a esperar un tiempo de ocio significativo. ³ Los estudios han demostrado que las generaciones más jóvenes favorecen los trabajos que no requieren horas extras y brindan vacaciones prolongadas. Por ejemplo, ha aumentado el número de estudiantes de medicina que ingresan a especialidades con horarios más sociables (por ejemplo, dermatología y anestesiología), mientras que ha disminuido el número de estudiantes que eligen cirugía general y medicina familiar. ³

A diferencia de los Millennials, los cirujanos involucrados en la educación de estos residentes son parte de la Generación Baby Boomer (1943-1960) o la Generación X, también conocida como Gen X, (1961-1980). Los Baby Boomers se han visto afectados por la introducción de la televisión, los derechos civiles, la guerra de Vietnam y la carrera espacial. Las características típicas se han descrito como competitivas, optimistas, consumistas y que viven para trabajar. ⁸Los individuos de la Generación X fueron criados por los Baby Boomers que vivían para trabajar y, a menudo, se criaron en hogares monoparentales. Se cuestionaron la supervisión directa y la vinculación familiar. Por lo tanto, como grupo, la Generación X es cínica, escéptica y pesimista. Son privados y es probable que se ocupen de sus propias necesidades. A veces se les llama la «Generación Yo» porque son automotivados, independientes y pragmáticos. ⁷

Para completar la definición de las generaciones, los de la Generación Tradicionalista nacieron entre 1900 y 1942. Estos individuos crecieron en la Gran Depresión y la Segunda Guerra Mundial. ⁹ Son clásicamente leales y patriotas, y tienen respeto por la autoridad. Son pocos los cirujanos de la Generación Tradicionalista que siguen activos en la formación de residentes de cirugía.

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Trabaje como un médico: una comparación de las regulaciones sobre las horas de trabajo de los residentes en 14 países de altos ingresos

Rina Maoz ^Breuer, Ruth Waitzberg ^a b,Adin Breuerc ^_,Pedro Cram ^d,Lucie Bryndova ^y, Gemma A. Williams ^f, Kaija Kasekamp ^g, Ilmo Keskimakih ^_,Liina-Kaisa Tynkkynen ^h u, Verena vanGinneken ^y,Eszter Kovacs ^j, Sara Burkek ^_, Domhnall McGlackenByrne ^l, Carol Norton ^m, Bárbara Whiston ^m, Daiga Behmane ⁿ, Ieva Grike ^_, Ronald Batenburg ^p., Tit Albreht ^q, Rade Pribakovic ^r…Adam J. Rose ^en t

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En muchos países, los médicos residentes trabajan largas horas continuas [1] , superando los estándares de otras profesiones. Además de las horas de trabajo habituales, los residentes suelen trabajar en turnos nocturnos, que pueden extenderse a 26 horas de trabajo continuas o incluso más. A menudo también se espera que los residentes trabajen durante los fines de semana y días festivos. Existe evidencia considerable de que, en conjunto, la privación de sueño por turnos de más de 16 h tiene un efecto negativo en la calidad y seguridad de la atención, así como en la calidad de vida de los residentes. La calidad de vida se puede medir en términos de calidad de vida relacionada con la salud [ 2 , 3 ]; evaluaciones generales de la calidad de vida [4] , [5] , [6] ; agotamiento y agotamiento[5] , [16][6] , [7] , [8] ; y equilibrio trabajo-vida [ 6 , 7 ]. Se ha demostrado que trabajar en condiciones de fatiga extrema daña la actividad cognitiva y clínica de los residentes [9] , [10] , [11] y aumenta la probabilidad de errores médicos [ 9 , [12] , [13] , [14] ] , [15] ]. La fatiga de los residentes también se asocia con una peor experiencia de atención del paciente, un componente importante de la calidad de la atención. Además, las jornadas de trabajo consecutivas extendidas tienen impactos negativos en los propios residentes [17] . Por ejemplo, los estudios entre los residentes han encontrado que las probabilidades de sufrir un pinchazo accidental con una aguja eran mayores después de trabajar turnos largos [ 18 , 19 ]. 

Las largas horas de trabajo de los residentes también se han asociado con la depresión y la ansiedad [20] , y un mayor riesgo de verse involucrado en accidentes automovilísticos y cuasi accidentes [ 16 , 17 , 19 ]. Sin embargo, es difícil demostrar un efecto directo de las largas horas de trabajo en los resultados del tratamiento [ 4 , 5], en parte porque muchos otros factores contribuyen al desempeño de los residentes, como la antigüedad, la complejidad del caso y las diferencias interpersonales cuando funcionan en condiciones de fatiga [21] .

A lo largo de los años, muchos países han intentado mitigar estos efectos adversos limitando las horas de trabajo de los residentes [1] , a través de cinco estrategias principales:

Duración limitada del turno: en 2003, los Estados Unidos (EE. UU.) estableció un límite de 30 horas para los médicos residentes, siguiendo las recomendaciones del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME). En 2011, las directivas de trabajo de los residentes de EE. UU. se modificaron aún más, restringiendo los turnos de los residentes de primer año a 16 horas y limitando los turnos de otros residentes a 28 horas [22] ;

Descansos: reducción de las horas de trabajo continuas sin dormir reservando un cierto número de horas para descansar durante un turno de noche. Por ejemplo en Israel, se reservan dos horas durante 26 h de trabajo continuo [23] ;

Turnos de noche mensuales limitados: reducir la frecuencia del turno de noche, por ejemplo, de una vez cada dos días a una vez cada cuatro días o limitar los turnos de noche a no más de siete por mes. Por ejemplo, siguiendo las recomendaciones de ACGME, EE. UU. ahora permite turnos de noche después de un día completo de trabajo, pero no más de cada tres días [ 22 , 24 ];

Turnos cortos de noche consecutivos: un sistema de programación en el que, una o dos veces al mes, los residentes rotan temporalmente a un horario de turno de noche durante algunas noches consecutivas, trabajando solo en turnos relativamente cortos, como cuatro turnos nocturnos de 13 horas seguidas durante el semana, o tres turnos de noche durante el fin de semana. En los EE. UU. y Canadá, este formato suele denominarse “flotador nocturno” [ 2 , 3 , 25 ];

Horas de trabajo semanales limitadas: en 2003, EE. UU. estableció un límite de 80 horas de trabajo semanales para los médicos residentes siguiendo las recomendaciones de ACGME [26] . En 2004, la UE amplió la Directiva europea sobre tiempo de trabajo (EWTD), que especifica un límite de 48 horas de trabajo semanales, para incluir a los residentes, incluidos los turnos de noche [27] . La directiva exigía una implementación gradual: desde un límite de 58 horas en 2004, pasando por 56 en 2007, hasta 48 en 2009 [28] .

El objetivo del presente estudio es revisar estrategias para reducir la carga de trabajo de los residentes. Específicamente, revisamos las regulaciones de horas de trabajo de los residentes en países de altos ingresos, con énfasis en los turnos de noche.

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2 . Métodos

Este estudio utilizó un análisis cualitativo comparativo entre países. Los países se tomaron como muestra de los 57 miembros del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (OBS), que incluyen países europeos, EE. UU., Canadá e Israel. ¹ La OBS incluye una red de expertos que colaboran en la investigación, quienes fueron los principales vectores de recolección de datos para este estudio.

De los miembros de la OBS, los países se muestrearon deliberadamente en función de la comparabilidad en términos de recursos que pueden asociarse con el trabajo de los residentes, como los fondos públicos disponibles para el sistema de salud y las tasas de médicos por población. Los criterios de inclusión fueron el gasto total en salud (THE) como porcentaje del producto interno bruto (PIB), el gasto público como porcentaje del THE y las tasas de médicos por población (para obtener una lista detallada de criterios, consulte la Tabla A1 en el suplemento en línea). material). Finalmente se muestrearon un total de 17 países, ² y se pidió a expertos de estos países que participaran en el estudio; 14 de 17 estuvieron de acuerdo.

La herramienta utilizada para recopilar datos sobre las horas de trabajo de los residentes de manera estandarizada y comparable fue un cuestionario desarrollado por los autores (RMB, RW, AB y AJR) (ver Apéndice en el material complementario en línea). Incluía información sobre la jornada laboral máxima semanal, la duración del turno de noche, las horas de descanso y las normas laborales generales de cada país. Dado que los términos sobre los modelos de trabajo de los residentes varían según los países (por ejemplo, «de guardia» puede significar «de guardia en el lugar de trabajo» o «de guardia en el hogar»), definimos «horas de trabajo» como «horas de trabajo en el sitio». a diferencia de las «horas de guardia (en casa)». Para validar la herramienta, primero se envió el cuestionario a expertos de Canadá, Inglaterra y EE. UU., quienes brindaron retroalimentación. Luego, el cuestionario se envió a los coautores (expertos de la red OBS Health Systems and Policy Monitor (HSPM) (https://www.hspm.org/hspm_members.aspx ), o expertos en normas de trabajo de los residentes indicados por la red HSPM). Para cada país, de 1 a 4 expertos completaron el cuestionario entre mayo y julio de 2020.

Los expertos extrajeron sus datos de documentos regulatorios, literatura académica y gris, así como entrevistas con residentes de sus respectivos países. Los datos se analizaron mediante triangulación para aumentar la validez del estudio: dos de los autores (RMB y RW) analizaron los datos por separado y completaron una tabla de resumen. Para mejorar la precisión y confiabilidad de las respuestas y el análisis, los datos se enviaron a los coautores para recibir comentarios. Todos los coautores revisaron o confirmaron el análisis y la interpretación de los datos.

3 . Resultados

En el análisis final se incluyeron datos de catorce países: Canadá (Ontario, en adelante, “Canadá”), República Checa, Inglaterra, Estonia, Finlandia, Alemania, Hungría, Irlanda, Israel, Letonia, Países Bajos, Eslovenia, España y el A NOSOTROS. 

La Tabla 1 resume los hallazgos del cuestionario.

Tabla 1 . Resumen de las normas de trabajo de los residentes y el trabajo en la práctica, 2020.

PAÍS	DURACIÓN MÁXIMA DEL TURNO (HORAS)	TIEMPO DE DESCANSO REQUERIDO DURANTE EL TURNO (MINUTOS)	MÁX. TURNOS DE NOCHE POR MES	MÁXIMO DE HORAS DE TRABAJO SEMANAL (WWH)	NO. DE MESES PARA PROMEDIO (WWH)	EXCEPCIÓN AL LÍMITE WWH	MAX WWH EN LA PRÁCTICA Y EXCLUSIÓN	APLICACIÓN	FUENTE DE REGULACIÓN	ÁRBITRO.
Canadá	26	DAKOTA DEL NORTE	7-8 *	60/ 80A	DAKOTA DEL NORTE	DAKOTA DEL NORTE	70 horas semanales de media, pudiendo llegar a las 100 h. 4 semanas de vacaciones pagadas al año	Cumplimiento limitado	Acuerdo local	[ 33 , 34 ]
República Checa	dieciséis	30 ⁎⁎	DAKOTA DEL NORTE	40	12	48	Los turnos de noche pueden ser de hasta 24 h. Los contratos alternativos permiten trabajar más de 48 ha a la semana.	Los empleadores que no cumplen pueden ser multados, pero por lo general no se implementan en la práctica	Ley local (Código Laboral) que sigue a EWTD	[ 54 , 55 ]
Inglaterra	13	30 ⁎⁎	4 por semana ⁎⁎⁎	48	6	56	No más de un turno de fin de semana cada tres semanas. Los residentes pueden firmar acuerdos de exclusión para exceder el límite de WWH a 56 y trabajar 5 turnos consecutivos	Las infracciones pueden ser reportadas a HSE y el empleador sujeto a sanciones.	Contrato Doctor Junior + EWTD	[35] , [36] , [37] , [38] , [39] , [40]
Estonia	24	30 ⁎⁎	DAKOTA DEL NORTE	40	4	DAKOTA DEL NORTE	Las excepciones son raras	Empleador responsable de asegurar el cumplimiento; Se pueden presentar denuncias ante la Inspección de Trabajo.	Ley laboral local + Acuerdo de negociación colectiva + Reglamento de residencia	[41] , [42] , [43] , [44]
Finlandia	24	60	5	48	4	DAKOTA DEL NORTE	Los residentes pueden optar por no cumplir con el límite de horas, aprobado por la asociación de médicos. Se permiten turnos de más de 24 h si los residentes logran descansar durante el turno.	[Datos no encontrados]	Acuerdo de negociación colectiva + Ley local	[ 45 , 46 ]
Alemania	24	45	DAKOTA DEL NORTE	42	12	80	Acuerdos de exclusión para exceder el límite de WWH a 48; opción para una combinación de turnos de hasta 13 horas y «sistema de guardia» en el hospital	El sistema de cronometraje electrónico permite verificar si se cumplen las normas. Sin embargo, los residentes registran las horas extra manualmente	EWTD	[ 47 , 48 ]
Hungría	dieciséis	25	2	48	6	60	Los residentes pueden firmar un contrato alternativo que permite turnos de 32 h	Cumplimiento limitado	Convenio colectivo de trabajo + Ley local	[35]
Irlanda	24	30 ⁎⁎	DAKOTA DEL NORTE	48	12	DAKOTA DEL NORTE	Max 48 promediado durante el período de referencia: los términos de empleo del médico o 12 meses, lo que sea más corto	Los WWH se informan mensualmente a HSE, que informa las infracciones a la Inspección de Trabajo, y el empleador puede estar sujeto a sanciones. Sin embargo, la aplicación es limitada debido a la recopilación de datos inconsistente	EWTD	[ [29] , [30] , [31] , [32] , 35 , [49] , [50] , [51] , [52] ]
Israel	26	120	6	71.5	12	DAKOTA DEL NORTE	sin opción de exclusión	Cumplimiento limitado	Convenio colectivo de trabajo + Ley local	[ 23 , 53 , 54 ]
letonia	24	DAKOTA DEL NORTE	DAKOTA DEL NORTE	40	DAKOTA DEL NORTE	56B _	Max WWH varía significativamente según la especialidad de residencia. En ciertas especialidades, los residentes pueden firmar una opción de exclusión y el máximo suele llegar a 56 WWH	Cumplimiento limitado. Las infracciones deben informarse a la Inspección de Trabajo del Estado y el empleador está sujeto a sanciones. El empleador debe mantener registros de las horas de trabajo.	Acuerdo de negociación colectiva + Ley local	[ 55 , 56 ]
Países Bajos	24	15	8–9 *	48	4	60	Los residentes pueden trabajar hasta 60 h por semana con un promedio de 55 h en un mes y 48 h en 4 meses	La Inspección de Trabajo y Asuntos Sociales realiza auditorías periódicas.	Convenio colectivo de trabajo + Leyes nacionales y sectoriales	[ 57 , 58 ]
Eslovenia	dieciséis	30	4	48	6	DAKOTA DEL NORTE	Los convenios de residentes permiten turnos de 32 h	Auditorías de inspectores	Ley laboral local + Acuerdo de negociación colectiva + Reglamento de residencia	[27]
España	24	15 ⁎⁎	7	48	6	DAKOTA DEL NORTE	Los residentes suelen trabajar más de 7 turnos al mes	Los cambios en los horarios de trabajo están sujetos a la aprobación de las autoridades sanitarias regionales.	Convenio colectivo de trabajo + Ley local + Acuerdos regionales	[59] , [60] , [61]
A NOSOTROS	28	DAKOTA DEL NORTE	* 10	80	1	88	Excepción requiere aprobación especial de ACGME	Las auditorías periódicas son realizadas por la ACGME	ACGME	[24]

Notas: WWH = horas de trabajo semanales; ACGME = Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado; EWTD = Directiva Europea de Tiempo de Trabajo; ND = no definido; HSE = Ejecutivo de Salud y Seguridad en Inglaterra / Ejecutivo de Servicios de Salud en Irlanda. ^A Canadá: la semana de 60 horas es para trabajo por turnos, por ejemplo, medicina de emergencia. Para la atención hospitalaria, el límite de WWH es de 80 h. ^B Máximo 56 WWH hasta el 31.12.2021. Según legislación, máximo 48 WWH a partir del 01.01.2022.

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⁎El Límite de turnos de noche por mes se define como una vez cada pocas noches.

⁎⁎Un descanso programado cada varias horas.

⁎⁎⁎No más de 4 noches consecutivas, y 3 noches en fin de semana, con un descanso de 46 horas después de 3 o 4 noches.

3.1 . Leyes y reglamentos de horas de trabajo

En la mayoría de los países europeos analizados, se ha agregado una regulación adicional a la EWTD, a menudo a través de convenios colectivos de personal médico. Estos convenios pretenden adaptar las EWTD al contexto específico de cada país e integrar las normas de trabajo en los convenios retributivos nacionales.

3.1.1 . Duración del turno limitada

En la mayoría de los países (10 de 14), los médicos residentes trabajan turnos largos de 24 a 26 horas, y la diferencia de dos horas generalmente se atribuye al tiempo asignado para el traspaso de pacientes al final del turno (consulte la segunda columna en la Tabla 1) ., “Duración máxima del turno (horas)”). Los turnos de 24/26 h consisten en un turno normal diurno de 8 horas seguido inmediatamente por el turno nocturno de aproximadamente 16 h. Los turnos largos se trabajan en forma semanal o quincenal. Cuatro países no siguen este patrón: República Checa, Hungría y Eslovenia han establecido un límite de 16 h para cada turno, aunque los residentes pueden consentir en trabajar más, 24 horas (República Checa) o 32 h (Hungría y Eslovenia); no tenemos información sobre la frecuencia de dichos turnos de 24/32 horas en estos países. En Inglaterra, el límite de duración del turno es de 13 horas, y un turno de noche no debe estar precedido por un turno de día (al contrario de todos los demás países).

3.1.2 . Descansos

Israel es el único país que requiere horas de descanso durante los turnos de noche (consulte la tercera columna en la Tabla 1 , “Tiempo de descanso requerido durante el turno”). Sin embargo, no existe un mecanismo efectivo para hacer cumplir esta directiva. Otros países exigen que los residentes tomen breves descansos programados de 15 a 45 minutos cada varias horas.

3.1.3 . Turnos de noche mensuales limitados

Los países varían en la cantidad de turnos nocturnos permitidos por mes (consulte la cuarta columna en la Tabla 1 , «Turnos nocturnos máximos por mes»), que van desde diez en los EE. UU. hasta dos en Hungría (donde los residentes pueden trabajar más de dos si ellos eligen). Finlandia y Eslovenia permiten cinco o cuatro turnos de noche al mes. Canadá, Holanda y España permiten un número relativamente alto de turnos de noche por mes (7–8, 8–9 y 7, respectivamente).

3.1.4 . Turnos cortos de noche consecutivos

Las columnas primera y tercera de la Tabla 1 muestran que Inglaterra es el único país donde los residentes trabajan turnos de día o de noche, pero nunca un turno de día seguido inmediatamente por un turno de noche. En Inglaterra no se permiten turnos de más de 13 horas y, una o dos veces al mes, los residentes trabajan hasta cuatro turnos nocturnos consecutivos de 13 horas sin turnos diurnos. Algunos hospitales en los EE. UU. siguen un sistema similar llamado “night float”, aunque en los EE. UU. los turnos nocturnos flotantes (de 13 h) no reemplazan por completo los turnos nocturnos largos (de 28 h). En Alemania, los residentes trabajan en un sistema similar al de flotación nocturna: turnos cortos de día o de noche de 12 horas. Este sistema se aplica principalmente en salas con gran carga de trabajo, como las unidades de cuidados intensivos, y en ocasiones se combina con largos turnos nocturnos comparables al sistema estadounidense.

3.1.5 . Horario de trabajo semanal limitado

Todos los países analizados en este estudio establecieron un límite de horas de trabajo semanales (ver quinta columna en la Tabla 1 , “Horas de trabajo semanales máximas”). En EE. UU. y Canadá, el límite de horas de trabajo semanales de los residentes es el menos estricto (80 h), lo que corresponde a la mayor frecuencia de turnos nocturnos mensuales (10 y 7-8, respectivamente). Los países de la UE observan el límite EWTD de no más de 48 h. Israel cae en el medio, más cerca del enfoque norteamericano, con un límite semanal de 71,5 h.

En todos los países, las horas de trabajo semanales máximas de los residentes se promedian durante un cierto período (ver la sexta columna en la Tabla 1 , “Número de meses para promediar WWH”). El período de referencia para promediar el máximo de horas semanales varía de un mes (en Canadá y EE. UU.) a 12 en la República Checa, Alemania e Israel. Finlandia y los Países Bajos permiten promediar las 48 h durante un período de cuatro meses, mientras que Inglaterra, Hungría, Irlanda, Eslovenia y España promedian durante seis meses.

Muchos países europeos, así como Israel, informan que, en la práctica, los residentes trabajan más que el máximo semanal (consulte la octava columna en la Tabla 1 , «Max WWH en la práctica»). En algunos países, como Irlanda, existe una brecha entre las estadísticas oficiales de los servicios de salud que muestran un alto cumplimiento de EWTD y las horas reales trabajadas por los médicos en formación según lo informado en las encuestas de los organismos médicos y representativos, y estos últimos informan horas que superan con creces el límite oficial [29] , [30] , [31] , [32] . Esta situación continúa frustrando a ambas partes y es probable que continúe en ausencia de un mecanismo acordado para capturar datos precisos.

En algunos países, los residentes pueden firmar acuerdos de exclusión voluntaria (Inglaterra, Alemania o Finlandia) o contratos de trabajo alternativos (República Checa) para exceder el límite EWTD. Alemania también permite a los residentes trabajar en un modelo paralelo de turnos nocturnos, con turnos de hasta 12 horas para departamentos con una gran carga de trabajo combinados con un sistema de guardia: las horas de guardia (en el sitio) se cuentan y se pagan por separado de la semana regular. Horas laborales. Sin embargo, este sistema solo se puede implementar en áreas clínicas con una carga de trabajo más baja. Si las horas de trabajo de los residentes exceden constantemente el 50 % del tiempo de guardia, se espera que la sala adopte el modelo alternativo de flotación nocturna de 12 horas.

3.2 . Aplicación

La capacidad de monitorear y hacer cumplir las regulaciones es fundamental para garantizar que los límites de trabajo de los residentes se cumplan en la práctica (consulte la novena columna en la Tabla 1 , “Cumplimiento”). Irlanda e Inglaterra se destacan en sus esfuerzos por hacer cumplir estos límites [62]. Ambos tienen una forma ordenada de presentar quejas por infracciones y ambos tienen una agencia responsable del cumplimiento, el HSE (Health and Safety Executive en Inglaterra y Health Service Executive en Irlanda). Por ejemplo, en Irlanda, los directores de hospitales deben completar informes mensuales al HSE sobre el cumplimiento de las directivas laborales. No obstante, la advertencia para Irlanda es que existen diferencias significativas entre los informes de las autoridades irlandesas sobre el pleno cumplimiento del límite de 24 horas para los turnos y la semana laboral de 48 horas, y la experiencia informada por los médicos residentes [32 ]. En la República Checa también hay informes oficiales poco realistas de las horas de trabajo de los residentes que no siempre coinciden con el trabajo en la práctica. Suele haber un informe oficial sobre el cumplimiento de las directivas de trabajo presentado a las autoridades estatales y un informe paralelo no oficial presentado a la dirección del hospital.

En los Países Bajos, Eslovenia y los EE. UU., se realizan auditorías periódicas para garantizar el cumplimiento. El cumplimiento en los EE. UU. es importante y, durante las visitas de acreditación, se entrevista a los residentes sobre sus horas de trabajo durante el último mes. Si se descubren violaciones, pueden conducir a una investigación más profunda, un mayor escrutinio con el tiempo o, en raras ocasiones, sanciones contra el programa. Por último, en Canadá existe un sindicato de residentes activo y las quejas de los residentes se toman muy en serio.

4 . Discusión

Nuestra comparación entre países mostró que entre las cinco estrategias para reducir los resultados adversos de largas horas de trabajo, la política implementada con mayor frecuencia es la limitación de las horas de trabajo semanales. Hasta donde sabemos, este es uno de los primeros estudios en revisar y comparar las regulaciones de horas de trabajo de los médicos residentes en una amplia muestra de países. Hay dos enfoques principales: el norteamericano, que limita a 60-80 h, y el enfoque europeo que adopta las regulaciones EWTD y limita a 48 h por semana. Todos los países promedian el límite de horas de trabajo semanales durante un largo período de tiempo, que va de uno a 12 meses. Esto permite cierta flexibilidad, ya que en caso de que los residentes excedan el número de horas de trabajo en una determinada semana o mes, pueden trabajar menos horas en las siguientes semanas y aún así cumplir con el límite promedio. Sin embargo, a los residentes y hospitales de muchos países europeos todavía les resulta difícil cumplir con el límite de horas semanales, más a menudo debido a las necesidades de personal. Muchos países han introducido mecanismos de exclusión voluntaria para permitir que los residentes excedan voluntariamente el límite de trabajo a cambio de un pago adicional.

Si bien comparamos países con sistemas de salud con recursos más o menos similares, algunos de ellos son sin duda más ricos que otros, medidos por THE como una parte del PIB, la participación pública de THE y las tasas de médicos por población. Curiosamente, no encontramos que los sistemas de salud más ricos y menos ricos difirieran sistemáticamente en la forma en que abordaban el problema de las horas de trabajo de los residentes. Esto es contrario a la intuición ya que esperaríamos que, por ejemplo, Alemania, con el mayor número de médicos por cada 1000 habitantes (4,3), pudiera acortar los turnos de noche más fácilmente que los países con tasas más bajas. Sin embargo, nuestro estudio muestra que los hospitales en Alemania también luchan por cumplir con los límites de horas de trabajo semanales. Una posible explicación podría ser que Alemania tiene una de las tasas más altas de camas de hospital per cápita .entre los países de la OCDE (7,9 en 2020), y la más alta entre los países analizados en este estudio [64] , lo que significa que la oferta de atención hospitalaria es alta. Esto sugiere que la carga de trabajo, y no solo el número de residentes, debe tenerse en cuenta al diseñar una política para reducir las horas de trabajo de los residentes.

Además, los problemas más allá de los recursos juegan un papel en las políticas laborales de los residentes, incluidas las normas culturales arraigadas con respecto a la capacitación de los residentes. Los formuladores de políticas deben considerar un cambio de paradigma en la capacitación de residentes y rediseñar su carga de trabajo, permitiéndoles compartir o transferir algunas de las tareas y responsabilidades a otros profesionales de la salud, como asistentes médicos o enfermeras. Para ver un conjunto completo de recomendaciones de política con respecto a la reducción de las horas de trabajo de los residentes, consulte la figura 1 .

Figura 1 . Recomendaciones para los formuladores de políticas.

Las horas de trabajo de los médicos residentes han atraído la atención tanto de los políticos como de los académicos. Meric et al. (2022) han publicado recientemente un estudio similar que compara las horas de trabajo de los residentes de pediatría en varios países europeos [63] . Nuestros datos actualizados y comparables amplían el estudio de Meric et al. a otros países, lo cual es valioso, ya que este tipo de datos no estaba disponible anteriormente en la literatura publicada.

Nuestro trabajo es innovador al capturar dimensiones complejas del tiempo de trabajo con triangulación metodológica y, lo que es más importante, al abrir un camino para futuras investigaciones. Sería muy importante establecer formas de recopilar datos objetivos sobre las horas de trabajo reales, ya que muchos países parecen tener dificultades para seguir su propia regulación y/o discrepancias entre los informes oficiales y no oficiales. El papel de la pandemia de COVID en la justificación de violaciones de los límites de tiempo regulados en crisis excepcionales también debe estudiarse más a fondo.

4.1 . Limitar las horas de trabajo de los residentes en los EE. UU. resultó en mejoras modestas en la calidad de vida de los residentes, con efectos poco claros en la calidad de la atención

Se encontró que los países limitaron las horas de trabajo semanales de los residentes y la duración de los turnos, pero los efectos de estos límites y directivas fueron diferentes en los diferentes estudios, países y entornos. Los estudios que evaluaron los primeros efectos del cambio de política de 2003 en los EE. UU., que limitó las horas de trabajo de los residentes a 80 por semana y los turnos limitados a 30 h [ 26 , 65 ], encontraron que redujo la fatiga y el agotamiento de los residentes [8] , y mejoraron su calidad de vida [66] , sin afectar negativamente su experiencia de entrenamiento. Además, limitar la semana laboral de los residentes no afectó negativamente los resultados de los pacientes [40] , la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia de los pacientes [67] , e incluso resultó en menos errores de tratamiento [68] . Otros estudios han mostrado efectos más modestos de estos cambios en el bienestar de los residentes y un posible efecto negativo en el entrenamiento de los residentes [69] y los resultados de los pacientes [4] .

En un metaanálisis reciente, Lin et al. encontró solo resultados positivos modestos con respecto a los resultados del tratamiento después de las regulaciones de horas de trabajo de ACGME de 2003 y 2011 [69] . Los autores especularon que esto puede deberse a que las regulaciones más estrictas sobre las horas de trabajo y los turnos más cortos dieron lugar a más traspasos de pacientes, lo que socava la continuidad de la atención y puede aumentar los errores, equilibrando parcialmente los beneficios de la disminución de la fatiga y el aumento de la calidad de vida después de la reforma. [70] . De hecho, los países han implementado iniciativas para apoyar un traspaso más fluido de pacientes entre turnos. Por ejemplo, los hospitales irlandeses y canadienses utilizan aplicaciones como «The Flow» para respaldar la transferencia de la atención de los pacientes de un turno al siguiente mediante la creación de registros médicos electrónicos .accesible para leer y escribir notas y comunicarse sobre pacientes durante el traspaso a través de dispositivos móviles personales. Se ha demostrado que el uso de aplicaciones durante los traspasos mejora la continuidad de la atención, y la mayoría de los médicos que las han usado informan que tienen la intención de continuar con ellas [71] .

Dos estudios de ensayos controlados aleatorios evaluaron los impactos en la calidad de vida y la calidad de la atención de las regulaciones ACGME 2011 que restringen los turnos de los residentes de primer año a 16 horas y limitan los turnos de otros residentes a 28 horas. El primero se centró en residencias de medicina interna (estudio iCompare, [ 72 , 73 ]) y el segundo en residencias de cirugía general (estudio FIRST, [74]). En ambos, los turnos más cortos de 16 h, en comparación con 26, dieron como resultado mejoras modestas en la calidad de vida de los residentes y redujeron la fatiga y el agotamiento, sin socavar el entrenamiento, pero no condujeron a mejoras medibles en los resultados de los pacientes. En su último documento de posición, ACGME decidió no acortar los turnos de los residentes de primer año de 26 a 16 h, debido a la falta de un impacto positivo demostrado en la calidad de la atención en los estudios iCompare y FIRST [22 ] .

Un estudio estadounidense reciente mostró que acortar los turnos a 16 horas resultó en más errores de tratamiento [75] , al contrario de hallazgos anteriores [68] . En este estudio, los límites a las horas de trabajo no fueron acompañados por mano de obra adicional, lo que llevó a un efecto de “compresión laboral”: los residentes realizaron la misma cantidad de trabajo en menos tiempo [76], lo que podría haber frenado las ventajas de reducir las horas de trabajo. De hecho, una vez que los resultados se ajustaron según la carga de trabajo, los turnos más cortos ya no se asociaron con un aumento de errores [75] .

4.2 . Limitar las horas de trabajo semanales en Europa tuvo efectos mixtos en la formación y educación de los residentes

La enmienda EU EWTD para incluir a los residentes en el límite de trabajo semanal de 48 horas se implementó de manera diferente en diferentes países, con efectos mixtos [28] . En muchos países, los residentes todavía pueden firmar documentos de exclusión voluntaria o contratos alternativos que les permitan trabajar más de la cantidad máxima de horas por pago extra [1] . Un informe reciente de la Comisión Europea sugiere que los residentes de muchos países a menudo ejercen esta opción [ 77 , 78 ].

Algunos estudios observacionales evaluaron los efectos de la restricción de 48 horas semanales de la EWTD de la UE en la formación de los residentes de cirugía, con resultados mixtos. Mientras que en el Reino Unido [ 79 , 80 ] e Irlanda [81] , los cambios en las reglamentaciones afectaron negativamente la experiencia de formación de los residentes de cirugía (p. ej., reduciendo el tiempo de permanencia en el quirófano), esto no ocurrió en los Países Bajos [82] .

En el Reino Unido, limitar las horas de trabajo semanales de 56 a 48 dio como resultado una mejora en la seguridad del paciente, medida por menos errores médicos y eventos adversos [83] . Allí, la implementación de la directiva de EWTD de reducir las horas de trabajo semanales de los residentes fue acompañada por la incorporación de trabajadores no médicos. Por ejemplo, Inglaterra integró personal no médico de múltiples especialidades, como asistentes médicos, enfermeras practicantes y flebotomistas, para asumir algunos trabajos tradicionalmente realizados por residentes [4] . La combinación de habilidades mediante la adición de trabajadores no médicos fue clave para reducir la carga de trabajo de los residentes, lo que contribuyó a aliviar las presiones de los residentes y, por lo tanto, a mejorar la calidad de la atención [84]. En Irlanda, aunque se había argumentado que las horas de trabajo no reguladas resultaron en beneficios de capacitación, estos se vieron contrarrestados por un “cóctel adverso” de trabajo excesivo, tiempo insuficiente para los exámenes profesionales, estrés y agotamiento entre los médicos, que se manifestó como abandono de los programas de capacitación o emigración. [ 50 , 51 , [85] , [86] , [87] ]. En Bélgica, la normativa EWTD no socavó las oportunidades de formación [88] .

4.3 . Los efectos negativos de flotadores nocturnas superan las ventajas potenciales

Actualmente, Inglaterra se destaca como el único país que ha logrado limitar los turnos de los residentes a 13 h, al permitir turnos cortos de noche consecutivos en lugar de turnos de día. Se han realizado varios intentos en los EE. UU. y Canadá para implementar el flotador nocturno y algunos hospitales en los EE. UU. todavía implementan un sistema de flotador nocturno [89] , junto con turnos de 28 horas. Sin embargo, los estudios han demostrado que el modelo de flotación nocturna afecta negativamente la calidad de vida de los residentes [90] y provoca una mayor fatiga [91] , menos horas de sueño [3] y una mayor depresión [25].. La flotación nocturna también tiene un impacto negativo en la capacitación de los residentes, ya que conduce a una menor asistencia a las conferencias, menos tiempo para trabajar con médicos senior y menos tiempo para leer artículos [ 90 , 92 ]. Además, en un período de prueba entre residentes de cirugía ortopédica en dos hospitales de Canadá, la calidad de vida relacionada con la salud de los residentes de flotadores nocturnos fue significativamente menor en comparación con los residentes que trabajaban en turnos nocturnos largos, y el estado de salud de los residentes de flotadores nocturnos fue peor que la población canadiense, particularmente con respecto a medidas reportadas como vitalidad, salud mental y salud general. Los resultados fueron tan llamativos que ambos hospitales abandonaron este modelo [2]. En otro estudio en los EE. UU., el flotador nocturno se interrumpió a mitad del estudio debido al efecto negativo que tenía sobre la calidad percibida de la atención [92] .

4.4 . Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, nuestra muestra de naciones se limitó a ciertos países de altos ingresos de los cuales los expertos aceptaron participar en el estudio. Este método de recopilación de datos podría dar lugar a un sesgo de autoselección, ya que no todos los países potenciales se incluyeron en nuestro análisis. Sin embargo, sin expertos locales no había forma de recopilar datos precisos y actualizados de otros países. La investigación futura debería examinar países adicionales.

En segundo lugar, los datos fueron recopilados por una sola persona o un equipo de unos pocos investigadores de cada país y no fueron verificados por funcionarios nacionales. Sin embargo, los investigadores participantes son especialistas en este tema, recopilaron datos de fuentes oficiales y publicaron literatura académica y gris. Por lo tanto, podemos suponer que los datos se recopilaron de manera confiable y confiable.

En tercer lugar, hemos recopilado datos a nivel de país o estado y no podemos estimar las variaciones en las horas de trabajo en la práctica dentro de un país o estado o entre especialidades médicas o tipos de hospitales (p. ej., grandes/pequeños, rurales/urbanos o públicos/privados). ). Si bien muchos países han informado que no cumplen con las normas laborales, es difícil evaluar la magnitud de las brechas entre la regulación y la implementación sin realizar una encuesta exhaustiva de los residentes de cada país.

En cuarto lugar, no hemos comparado las horas de trabajo de los residentes con las de los médicos superiores para evaluar hasta qué punto los residentes trabajan en condiciones más duras. En algunos países, como en España, los residentes trabajan bajo un contrato similar al de los médicos senior y normalmente tienen la misma carga de trabajo. Sin embargo, tal comparación estaba más allá del alcance del presente trabajo. Los estudios futuros pueden abordar esta limitación y brindar una imagen más completa de las condiciones de trabajo de los residentes.

Finalmente, los datos se recopilaron durante el primer año de COVID-19. Si bien las horas de trabajo de los residentes pueden haber cambiado temporalmente durante la pandemia, las regulaciones no lo han hecho. Es posible que la normativa laboral haya cambiado tras el primer año de la pandemia para ajustarse a las nuevas necesidades. Sin embargo, en el momento de la recolección de datos, las normas de jornada laboral eran las aquí informadas.

5 . Conclusiones

A pesar de los esfuerzos continuos para cambiar las directivas de horas de trabajo para mejorar las condiciones laborales y la calidad de vida de los residentes, los residentes en los 14 países analizados en este estudio trabajan turnos largos y más horas por semana que muchos otros profesionales. 

Los intentos de reducir las horas de trabajo de los residentes pueden tener efectos adversos en la calidad de la atención y la educación y capacitación de los residentes. Las iniciativas para reducir las horas de trabajo de los residentes, al limitar las horas de trabajo semanales o acortar los turnos, deben ir acompañadas de la incorporación de otros profesionales de la salud y cambiar la combinación de habilidades del equipo médico.

 Esto puede reducir la carga de trabajo de los residentes, permitiéndoles concentrarse en tareas que otros profesionales no pueden realizar, y así evitar la “compresión del trabajo” que podría socavar la calidad de la atención. 

Estas iniciativas también deben ir acompañadas de un traspaso ordenado de la atención de los pacientes de un turno al siguiente para garantizar la continuidad de la atención, así como esfuerzos para garantizar la calidad de la educación y capacitación de los residentes. Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [ Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [ Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [93 , 94 ] y agotamiento [95] .

El estudio sirve como un «menú de opciones», respaldado por evidencia del mundo real para los formuladores de políticas dispuestos a tomar decisiones informadas para mejorar las condiciones laborales de los residentes en sus países. Sin embargo, es importante adaptar las regulaciones, medidas y reformas al contexto y cultura de cada país.