“servicios de post venta” Continuidad de servicios de salud:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

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La mención a los servicios de postventa es una provocación para salir de este laberinto del sistema de salud actual, episódico, reactivo, donde el paciente debe contar cada vez que esta frente a un profesional todo lo que le pasa, la medicación que toma, y los estudios que le realizaron. Como ese médico no los ve a los estudios, les solicita todos nuevamente, inclusive si es dentro de su sistema de atención.

Los servicios de salud toleran la fragmentación y segmentación en su esquema organizativo, esto se traduce en los modelos de atención, de prestación y se convierte en las formas de pago, que no facilitan esquemas para la continuidad asistencial. Los establecimientos con internación y ambulatorios siguen una lógica antigua de atención del paciente agudo, que debe modificarse para que los usuarios tengan un recorrido trazado de continuidad, de saber quien lo atiende, la disponibilidad de servicios. Esto requiere asignación de responsabilidades poblacionales, una visión holística y biopatográfica del paciente, un aumento de la efectividad clínica, que cada contacto sea integral, que los pasos que le siguen estén integrados, que aumente el tiempo en los momentos de verdad no solo presenciales, sino también híbridos, que aumente la productividad sin afectar la calidad, sino que sea a través de ella, que las tareas repetitivas y burocráticas se automaticen con la con tecnología los dispositivos, que se registre todo en una historia clínica que almacene los datos, los estudios, la medicación.  La preocupación por la disminución de la continuidad de la atención médica ha ido en aumento durante las últimas tres décadas. La continuidad de la atención se ha visto amenazada por una serie de aspectos, la atomización de financiadores, la multiplicidad de prestadores, incluida la disminución del número de médicos de atención primaria, los cambios en los seguros de salud, obras sociales y prepagas, el crecimiento de la especialización y la necesidad de garantizar un acceso fácil y oportuno a la atención que exige tener policonsultorios que manejen demanda espontánea sin turnos previos. La continuidad ambulatoria con un médico de atención primaria se ha relacionado con una disminución del uso del departamento de emergencias y de las hospitalizaciones, menores costos y una mayor satisfacción de los pacientes y los médicos. La continuidad de la atención recibida en el hospital también ha disminuido. Estudios recientes han sugerido que es probable que los pacientes admitidos por enfermedades médicas sean atendidos por más de un internista general durante su estancia

La continuidad de la atención implica la prestación de servicios de manera coherente, lógica y oportuna. La continuidad se conceptualiza como multidimensional y abarca tres dominios específicos (continuidad relacional, de gestión y de información) con énfasis en sus interrelaciones, es decir, cómo se afectan y son afectados entre sí. Un problema es que el diseño actual de los sistemas de atención sanitaria y social no satisface las necesidades de las personas que requieren intervenciones múltiples e integradas a través del tiempo y hasta la resolución completa de su atención. Ofrecer atención integrada a una población en crecimiento que vive con enfermedades crónicas y necesidades de atención complejas es un desafío.

CONTINUIDAD DE ATENCIÓN	CONTINUIDAD RELACIONAL. Continuidad de los equipos médicos. Experiencias que disminuyen la variabilidad.
	CONTINUIDAD DE GESTIÓN. A pesar de las condiciones cambiantes del paciente, siempre tenga acceso. Especialmente si fue tratado o sometido a una gran intervención.
	CONTINUIDAD DE INFORMACIÓN. Historia clínica informatizada. Anillos digitales.

La prestación de servicios de salud carece de dispositivos de post atención, no digo de precaución, pero si de resolución de inquietudes o problemas, porque a las personas les cambian muchos aspectos de sus vidas luego de un evento que requiere su internación, debiendo adaptarse a las nuevas circunstancias, a la disposición de los mobiliarios en su casa, a necesitar nebulizadores, concentradores de oxígeno, de dispositivos sanitarios, de elementos de seguridad que son fundamentales.

Los financiadores además no reconocen la calidad de prestación, ni los sistemas de continuidad de atención, las reconsultas necesarias, la implementación de la telesalud, los llamados telefónicos con encuestas prediseñadas, los dispositivos establecidos para resolver consultas, el acceso a internistas de fuste, a la rehabilitación integral. La enseñanza o educación previo al alta. A la alfabetización digital que requieren los pacientes para que naveguen en su página web. A los turnos para la rehabilitación, a los traslados. A tener la medicación a cumplir con el tratamiento. Contar con el teléfono o vía de comunicación con el cirujano, con el obstetra, con el pediatra, con la puericultora, con el personal de admisión, tener los estudios y la historia clinica con todos los datos. Si no recuerda algo, esa información en la nube lo acompaña. Estas vías de consulta deben estar expeditas para los otros contactos con su sistema de salud, porque si el paciente entra por la puerta equivocada a una atención esto le produce un recorrido erróneo, anfractuoso e inconducente, una pérdida de tiempo. Los esquemas para la continuidad de atención deben funcionar en red, no solo en los consultorios, sino también en las guardias, en los llamados a la ambulancia, en los laboratorios, en los dispositivos de enlace, en la farmacia, en los sectores de imágenes, en bacteriología, en kinesiología. Las oportunidades para una buena atención están en todos los puntos de contacto y debe mejorar en el point of care.

El llamado servicio post alta a un paciente tiene una importancia fundamental, sirve para pequeños ajustes en la medicación, en la ingesta, en el tratamiento del dolor, el descanso, la movilización y la distracción, el cumplimiento del tratamiento, la respuesta, el tiempo que corresponde esperar, el transporte sanitario para la próxima consulta, efectos colaterales de la medicación que está ingiriendo, dificultades en el acceso por la reprogramación de una consulta ambulatoria, vías de comunicación y elementos de alerta.  

Estos servicios No cuestan mucho dinero, son efectivos, generan confianza y sirven para evitar reingresos e internaciones innecesarias, repeticiones de estudios complementarios sin sentido, tienen diferentes niveles de cercanía y asignación de responsabilidades en personas, profesionales o equipos, pero además deben ser una respuesta institucional: este es un “paciente nuestro, que siempre se atendió acá”, que significa compromiso, fidelidad, una continuidad, un respaldo, una garantía. También para el hospital porque el paciente siente que se le cumple el contrato y el hospital esta ahí cuando lo necesita, especialmente la gente que trabaja en él. También tiene que tener una co participación del financiador que le permita seguir atendiéndose en la institución y no influir perniciosamente en la mayor fragmentación del sistema derivándolo a otro prestador. Los beneficiarios tendrían que percibir que tienen un plan de salud, para los distintos ciclos de vida. Esto se puede instalar en cualquier momento y comenzar en cualquier dispositivo de la red, no solo cuando el paciente consulta esa es la dinámica esencial de este programa, que sirva para cirugías de corta estancia, para pacientes complejos, para pacientes con polipatología y multimorbilidad, para pacientes con cáncer, para los que tienen insuficiencia cardiaca crónica congestiva, que tal vez sea uno de los planes más probados en distintas latitudes y con intervenciones. Hay dos factores que no dependen del sistema ni de su organización, la influencia de los determinantes sociales de la salud, el incumplimiento o la falta de adherencia de los pacientes, que siempre existirá. Involucrar el aspecto social es necesario y lograr dentro de lo que se pueda sin dejar de intentarlo darle alguna cobertura social. No para reemplazar el cuidado de la familia, sino una mejor condición de vida. El cuidador informal debe ser reconocido y sostenido.

 La continuidad relacional puede describirse como una relación terapéutica continua entre un paciente y uno o más cuidadores o tener un equipo central de profesionales que conocen al paciente y colaboran en su atención.  La continuidad informativa se describe como el uso de información para proporcionar información sobre eventos de atención anteriores para que la atención actual sea adecuada para todos. La continuidad informativa incluye la evaluación de las necesidades, problemas y recursos del paciente y de los valores del paciente y el contexto, agregados y almacenados en una historia clínica electrónica. La continuidad de la gestión se describe como un enfoque consistente y coherente para gestionar las condiciones de salud que responde a las necesidades cambiantes del paciente, y también abarca la coherencia en la gestión clínica. La continuidad de la gestión incluye la estandarización de la atención, cuando sea posible, mediante la implementación de directrices y protocolos. La continuidad relacional es el enfoque en el nivel micro (cooperación intraorganizacional), mientras que la continuidad de la gestión resulta ser central en el nivel meso (cooperación intra e interorganizacional) y la autorización de la continuidad informativa es el enfoque en el nivel macro. (cooperación interorganizacional). Los tres tipos de continuidad no son mutuamente excluyentes, sino complementarios, que se enfatizaban en distintos grados en los diferentes niveles.

No resultan admisibles los abismos en la atención que existen en pacientes que tienen prepagas, obras sociales o se atienden en el sistema público, donde el paciente carece de una historia clínica única informatizada que le pueda dar referencia y contrarreferencia, cuidados longitudinales, falta oferta, organización, gestión, inversión y sistemas de información, nadie o muy pocos quieren involucrarse en una problemática que los supera y que los agobia institucionalmente por la imposibilidad de darles solución al problema.

La continuidad de la gestión se logra a través de una colaboración efectiva en equipos multidisciplinarios a través de los límites de la atención en la prestación y el intercambio de la planificación de la atención y toda la coordinación necesaria de la atención que satisfaga las necesidades cambiantes del paciente a lo largo del tiempo.

Para satisfacer las necesidades de las personas a lo largo del proceso de atención, el nivel macro debe dar cabida a combinaciones adaptadas de estructuras, procesos y técnicas. En el nivel meso, los servicios deben producirse y prestarse de forma vinculada y mediante la acción colectiva de las organizaciones a lo largo de la cadena de atención, ya que tienen responsabilidad conjunta por la salud y el bienestar. La integración profesional se basa en la asociación entre profesionales, tanto dentro como entre organizaciones. A nivel micro, los servicios deben adaptarse para la coordinación de la atención de los pacientes centrada en la persona en el tiempo, el lugar y la disciplina de atención 

Los principales aspectos destacados como esenciales de la continuidad de atención para los pacientes, a nivel micro, se refieren a las relaciones entre profesionales y pacientes, pero también entre profesionales en equipos interdisciplinarios. Se consideró importante tener relaciones duraderas y personalizadas entre los profesionales de una organización y tener un enfoque holístico hacia los pacientes para lograr la continuidad.

La continuidad relacional incluye el conocimiento y la comprensión mutuos de los demás, lo que implica que los profesionales deben conocer la historia y las enfermedades de sus pacientes, las necesidades actuales y los recursos individuales y contextuales. También se hizo hincapié en el conocimiento y la comprensión mutuos como condiciones para que los pacientes generen confianza en las habilidades y evaluaciones de los profesionales. Incluso un encuentro breve, como en situaciones de cuidados intensivos, puede construir una relación y sacar a la superficie lo que les importa a los pacientes.

Un aspecto fundamental para la continuidad de atención es darles tiempo a los pacientes, que realmente se sientan atendidos y no despachados, esto depende mucho como se les pague a los médicos y como se organice las citaciones. La continuidad requiere escucha y una visión holística del paciente, para ello se requiere tiempo, y como se pueden descargar actividades administrativas a los profesionales que alejan la mirada de los pacientes y los ponen en una pantalla. La comprensión de los profesionales sobre los beneficios expresados ​​por sus pacientes cuando se les daba tiempo para establecer la continuidad relacional fue que apreciaban no tener que contar su historia médica y de vida en cada nuevo encuentro asistencial, es decir, que no tenían que repetirse.

La continuidad relacional promovió una mejor experiencia de atención y aumentó la posibilidad de que los pacientes sintieran confianza en las evaluaciones de los profesionales. Otro beneficio de la continuidad relacional fue que contribuyó a reducir el riesgo de que un paciente recibiera sugerencias diferentes de diferentes médicos con diferentes puntos de vista sobre el estado de salud del paciente.

El cambio en el modelo de atención y en el prestacional requiere de varios cambios, de la conformación de los equipos, de la asignación de responsabilidades de las formas de pago, del soporte informático para visualizar la información, la conciliación de medicamentos y los estudios complementarios que realizó el paciente.

En dos estudios clave sobre servicios de salud han explorado los beneficios de la continuidad de la atención para los pacientes y los sistemas de salud. El año 2017, la Health Foundation (Reino Unido) llevó a cabo un estudio transversal que examinaba la asociación entre la continuidad de la atención y el ingreso hospitalario. Una mayor continuidad de la atención se asoció con un 12,49 % (intervalos de confianza del 95 %: 9,45, 19,29) menos ingresos hospitalarios, en comparación con los pacientes con baja continuidad de la atención. El segundo de estos trabajos, Los datos de un estudio de cohorte en curso en personas mayores en los Países Bajos (el Estudio Longitudinal de Envejecimiento de Ámsterdam) mostraron que un bajo nivel de continuidad de la atención se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Estos grandes estudios respaldan el desarrollo de modelos de atención que mejoran la continuidad de la atención.

Los pacientes que acceden a la atención primaria de forma discontinua e irregular tienen más probabilidades de recibir atención reactiva, y las visitas se realizan con un profesional de atención médica disponible después de que surge una necesidad. En comparación, los pacientes que reciben visitas regulares con un médico de continuidad tienen más probabilidades de recibir atención proactiva. Estas relaciones con los pacientes también pueden estar asociadas con una mayor confianza o una relación médico-paciente más sólida que podría conducir a mejores resultados.

 En la literatura médica, la continuidad de la atención se define como el grado en que los pacientes obtienen visitas de atención primaria de su médico más responsable en lugar de visitar a otros médicos. La atención primaria de alta calidad se define como una relación sostenida que existe tanto en las visitas como entre visitas.   Se define una nueva medida de continuidad ponderada en el tiempo calculada utilizando la entropía de Shannon normalizada del tiempo entre visitas a diferentes médicos. Se considera que un beneficiario está bajo el cuidado de un médico desde la fecha de la visita a ese médico hasta la fecha de la visita a otro médico. La proporción de tiempo bajo el cuidado de diferentes médicos constituye una distribución de probabilidad para un beneficiario. En este estudio de cohorte de 504 471 beneficiarios de pago por servicio de Medicare, encontramos que los ahorros en los gastos de Medicare y los valores ajustados al riesgo para los gastos de Medicare y el número de visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones se asociaron con la frecuencia, regularidad y continuidad de las visitas en la atención primaria. La optimización de estos patrones de visitas de atención primaria se asoció con una mejora significativa en los resultados.

Servicios de postventa:

Llamados telefónicos post atención de emergencia o postalta de internación.

Visitas durante la internación evaluación de no conformidad.

Educación previa al alta sobre la nueva condición clínica.

Seguimiento del tratamiento.

Recitaciones regladas, durante el año.

Recitaciones en la guardia con médicos del pronto socorro, para cuadros no definidos.

Mejoras en el acceso para intervencionismo de pulso de medicación o paracentesis regladas por incapacidad ventilatoria o signos de alarma.

Visitas en el domicilio.

Teleconsultas pactadas con sus pacientes.

Traspaso a instituciones de media estancias.

Controles periódicos reglados.

Seguimiento a través de dispositivos.

Epicrisis completa.

Pagina web de los pacientes donde se sigue su trayectoria.

Mejora en el acceso a la medicación crónica.

Reconocimiento de la calidad en la paga a los pacientes.

Organización del tiempo en las agendas.

Recordatorios en las citaciones.

Que estudios tiene que traer el paciente.

Mejorar con el paciente las vías de comunicación.

Formar equipos interdisciplinarios, para pacientes con enfermedades complejas.

Disparar las alertas de pacientes que requieren continuidad de atención en todos los dispositivos de atención.

Medicación por seis meses.

Conclusiones.

La transformación de los modelos de atención requiere de un sistema de valoración, contacto y centralidad del paciente, con información, disminución de las barreras de accesibilidad y personalización de la atención, con una concepción salutogénica del cuidado, actuar sobre lo predominante, pero cuidar a la persona, al individuo, al sistema y a la profesión, es también y fundamentalmente un llamado de atención a los financiadores de las prepagas y de las obras sociales. Los que gestionan prepagas, porque con la libre elección, han generado una población consumista, que prefiere lujares de lujo que buenas instituciones acreditadas por la calidad y calidez del servicio. Por los Halls, y no por la tecnología o los equipos médicos. Esto debiera revertirse, porque la buena atención pasa por dar mejores servicios y no en lugares más lujosos, sino limpios y funcionales, que se lo escuche al paciente a su familia, que tenga comodidad para acceder y que se la hago protagonista de su cuidado, uno de los aspectos que más destacará a los servicios será fundamentalmente los servicios de continuidad de atención lo que he dado en llamar provocativamente los servicios de postventa.

Bibliografía.

Ljungholm, L., Edin-Liljegren, A., Ekstedt, M. et al. What is needed for continuity of care and how can we achieve it? – Perceptions among multiprofessionals on the chronic care trajectory. BMC Health Serv Res 22, 686 (2022). https://doi.org/10.1186/s12913-022-08023-0

Goodwin JS. Continuity of Care Matters in All Health Care Settings. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e213842. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.3842

Barker I, Steventon A, Deeny S. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: Cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ 2017;356:j84. doi: 10.1136/bmj.j84.

Maarsingh O, Henry Y, van de Ven P, Deeg D. Continuity of care in primary care and association with survival in older people: A 17-year prospective cohort study. Br J Gen Pract 2016;66(649):e531–39. doi: 10.3399/bjgp16X686101.

Sonmez D, Weyer G, Adelman D. Primary Care Continuity, Frequency, and Regularity Associated With Medicare Savings. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2329991. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.29991