Editorial Causas de la baja productividad del sector público de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen: En el sector de salud pública de países como el Reino Unido, España y en Argentina existe una productividad baja, esto genera postergaciones y aumento de las listas de espera. En nuestro país no existe publicación de lista de espera, salvo en trasplante, otras patologías es poco confiable salvo excepciones de establecimientos y regiones. Además existe una tendencia hacia el descenso especialmente en los grandes centros urbanos, no para atenciones de emergencia, sino fundamentalmente programadas,

La cantidad de consulta e internaciones, esta estabilizado o en descenso tiene varias razones, las cuales se detallarán específicamente para nuestro país, deben ser indagadas, identificar el peso e incidencia de los factores, que acciones se pueden sugerir e implementar, cuales son las que tienen menos costo y están más alineadas, con la realidad actual.

Introducción: Un simple recuento de cuántos pacientes están siendo tratados en el hospital no tiene en cuenta los cambios en la calidad de la atención, la carga de enfermedad de los mismos, el deterioro que produce la mala condición social, la interrupción de tratamientos, la cantidad de atención que requiere cada paciente o los cambios en el volumen disminuido de atención brindada en entornos no hospitalarios.

Entendiendo que la productividad en los hospitales no se puede considerar un fenómeno aislado sino que está vinculado a la población que atiende, al impacto de la crisis en el sector social, y el aumento de la demanda poblacional.

Estuve indagando la bibliografía, recordando los intercambios en el claustro , fantástico enriquecedor y único, especialmente por los actores institucionales que vienen de varias provincias, también sumo a este empirismo la experiencias organizativa de dos hospitales nuevos en sendas capitales provinciales, que suman experiencia de meso gestión, con esos elementos y sus limitaciones podríamos intentar un debate, comenzando con una lista de causas, que no están ordenadas, sino que tratan de abarcar aspectos para analizar desde la gestión. La misma tiene tres niveles político, meso y microgestión. Intentaré clasificarlos para explicar el fenómeno de la baja productividad.

No es una crítica a los hospitales públicos que atienden al 35% de la población en Argentina, un 15% tiene una cobertura de prepaga y el 50% bajo la órbita de la seguridad social.

Desarrollo:

Los hospitales públicos son instituciones de igualación social. En muchas provincias de la argentina la única guardia de Pediatría y el único servicio de Neonatología. El sitio donde concurren los accidentados y los siniestrados. El lugar donde los que trabajan por cuenta propia encuentran respuesta y de esa forma pueden ganarse el jornal y llevar comida a sus casas. Por ello, los hospitales deben ser protegidos por los estados federales, y en estos momentos deben invertir.

Este tema lo cito para que se visibilice y esa preocupación en nosotros como gestores, que iremos a una disputa desigual con otros gastos, con la falta de recursos, los recortes presupuestarios y la hegemonía de lo financiero, del cierre de las cuentas públicas, solo aumentando impuestos, tarifas y disminuyendo subsidios, sin pensar en la postergación de la población vulnerable. Países que han realizado ajustes como estos, han perdido población, más muertes que nacimientos, creo que estamos yendo en ese camino. Si me equivoco, seré el primero en señarlo con la alegría que una buena noticia merezca, que no aumenta la mortalidad infantil, la materna, y que las muertes totales no aumenten y con ello, los años de vida potencialmente perdidos.

Experiencias internacionales:

Este gráfico comparativo enero Julio 2019 con Enero – septiembre 2023, muestra como creció en el Reino unido la cantidad de personal y como fue el comportamiento en la productividad. Los hospitales tenían un 15,8% más consultores, un 24,6% más médicos jóvenes, un 19,5% más enfermeras y visitadores sanitarios y un 18,5% más de personal de apoyo clínico entre enero y julio de 2023 que entre enero y julio de 2019. Pero en los primeros nueve meses de 2023, tuvieron un 4,3% menos de ingresos urgentes y un 1,3% menos de ingresos no urgentes que en el mismo periodo de 2019. Realizaron un 1,8% más de citas ambulatorias y un 0,8% más de tratamientos en lista de espera que en 2019. Esto significa que el número de pacientes tratado por miembro del personal –una medida burda de la productividad– ha disminuido sustancialmente.

Esto es aún más sorprendente y desconcertante si se lo compara con la experiencia de la década de 2010, cuando la dotación de personal (y la financiación) crecieron a un ritmo más lento, pero la producción creció más rápidamente.

El 75% de los trust encuestados dijeron que era muy poco probable o improbable que tuvieran acceso a fondos de ingresos suficientes para financiar capacidad adicional de camas/servicios o satisfacer las presiones de la demanda manteniendo al mismo tiempo la calidad de la atención.

«El desafío es que para impulsar la actividad electiva necesitamos las camas disponibles, y con un tercio de nuestra base de camas ocupada por pacientes que ya no cumplen con los criterios para residir, y una ocupación diaria de camas superior al 100%, esto Es realmente un desafío.» 

En un informe, escrito conjuntamente por el Institute for Government y Public First, y financiado por la Health Foundation, 2023 evalúa por qué los hospitales del National Health Service no están logrando una mayor actividad a pesar del mayor gasto en el servicio y los mayores niveles de personal en los últimos años.

Sostiene que los políticos deben centrarse urgentemente en la inversión de capital, la retención del personal y el aumento de la capacidad de gestión, y establece cuestiones clave que los responsables de las políticas deben abordar si quieren resolver la crisis del NHS. El NHS ha seguido una trayectoria negativa a largo plazo: la mayoría de los desafíos identificados en el informe existían antes de la pandemia y se han exacerbado desde entonces. 
 
El informe identifica particularmente como causas las siguientes: 

• Los hospitales están crónicamente mal administrados y, cuando operan los administradores existentes, tienen demasiadas limitaciones y pocos incentivos.
• Inversión insuficiente en capital, incluida la falta de camas de hospital y muchas camas ocupadas por personas que no deberían estar en ellas.
• Un éxodo de personal de alto nivel, con reemplazos contratados sin experiencia.  

El informe también se basa en entrevistas y mesas redondas con decenas de expertos y médicos. 

Se publica después de un período terrible para el NHS: la lista de espera electiva supera los 7,4 millones y sigue aumentando, las ambulancias tardaron 90 minutos en responder a los accidentes cerebrovasculares en diciembre y el 10% de las personas que acudieron a urgencias esperaron más de 12 horas en febrero.

Baja productividad analizada en el documento: «The NHS productivity puzzle»2023

Los autores identifcan el lento flujo de pacientes a través de los hospitales con exceso de capacidad, de este informe, como la causa más inmediata de los problemas:

• La capacidad de camas en Inglaterra se encuentra ahora en niveles significativamente más bajos que en otros países desarrollados, y los hospitales funcionan con niveles de ocupación inseguros incluso antes de la pandemia.

• La falta de capacidad se ha visto agravada por el agravamiento del problema de los egresos tardíos que dejan alrededor del 10% del total de camas -equivalente a 20 hospitales- ocupadas con pacientes que no tienen necesidad médica de estar allí pero que, por lo general, permanecen allí debido a la falta de atención disponible fuera del sistema hospitalario.

• La actividad ambulatoria también ha disminuido en relación con la dotación de personal, lo que parece estar relacionado con el estancamiento de las pruebas diagnósticas o las demoras en los estudios complementarios. El Reino Unido tiene el quinto número más bajo de escáneres de tomografía computarizada y PET y unidades de resonancia magnética per cápita en la OCDE. Más de medio millón de pacientes ambulatorios han estado esperando más de seis semanas para una prueba diagnóstica.

• Esto es el resultado del gasto de capital mínimo del Reino Unido en atención médica en comparación con otros países. Esto se ha visto agravado por el hecho de que el Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC, por sus siglas en inglés) ha saqueado su presupuesto de capital para cubrir las brechas en la financiación de los ingresos

• Los problemas de capacidad conducen a un uso menos productivo del tiempo del personal, ya que se esfuerzan más en sortear la falta de camas y equipos. Un mayor número de personal podría utilizarse para reducir el trabajo atrasado, pero solo en un sistema de mayor capacidad.

• Existe el riesgo de que los médicos de cabecera que hacen menos derivaciones, en parte para abordar las preocupaciones sobre la capacidad hospitalaria, estén creando un «retraso oculto» al permitir que las condiciones tratables se deterioren y posiblemente conduzcan a más ingresos no planificados.

Se debe analizar cómo los cambios en la composición y la moral del personal del NHS podrían estar exacerbando el problema: • A pesar de un gran aumento en el número total de médicos y enfermeras, la balanza parece haberse inclinado hacia los profesionales menos experimentados, que pueden ser menos capaces de acelerar el flujo de pacientes. También ha habido un aumento en la rotación de personal, lo que es perjudicial en los hospitales.

• Hay una falta de personal en los puntos más críticos para el flujo de pacientes, es decir, enfermeras y gerentes de sala. Esto aumenta el impacto de los problemas de capacidad. Además de estos factores estructurales, hemos oído hablar mucho de la baja moral, debido al agotamiento, los retrasos y la actual disputa salarial.

Se investiga el sistema dentro del cual se produce la interacción entre el capital (como las camas) y la mano de obra (dotación de personal): los objetivos e incentivos asociados a los hospitales y el grado de buena posición de la dirección para cumplirlos:

• El NHS está crónicamente infragestionado. Los niveles de gestión han caído desde una base ya baja, y los directivos carecen de la capacidad analítica para identificar los bloqueos y resolverlos.

• Sin embargo, es poco probable que sea suficiente contratar a más gerentes sin cambiar nada más. Sorprendentemente, algunas evidencias muestran que un mayor número de gerentes puede tener poco impacto en el desempeño. Dada la amplia bibliografía sobre gestión, incluida la de los hospitales, que demuestra su importancia, es probable que esto se deba a la forma en que el NHS está operando actualmente. Los gerentes no tienen la capacidad y la libertad suficientes para tomar decisiones coherentes.

• Gran parte del sistema de objetivos e incentivos financieros de la era del Nuevo Laborismo se diluyó antes de la pandemia y luego se abandonó por completo, lo que ha dificultado que los gerentes actúen con claridad. Si bien hay buenas razones para pasar a un sistema de atención integrada (ICS, por sus siglas en inglés), que incentiva la atención preventiva y conjunta, ese sistema debe ser claro para quienes operan dentro de él.

• Podría decirse que el sistema actual de ICS, aunque admirable en sus objetivos, es demasiado complicado para ayudar: no apoyará, por ejemplo, una mayor actividad hospitalaria ni una rendición de cuentas clara

Listados de causas de la baja productividad identificar e indagar soluciones .

1- Presupuestos históricos que no incentivan la productividad. Al contrario.

2- Carencia de clínicos que se ocupen de la internación. Agilicen las internaciones y las altas.

3- ausencia de dispositivos de media estancia o rehabilitación. Pacientes sociales.

4- Fallas en la logística de insumos, prótesis y la provisión de la información. Servicios de apoyo que no responden a los requerimientos de los internados.

5- Organización deficiente de las estructuras. No se gestiona por procesos.

6- Desempeño inadecuado de los equipos. No se constituyen. se improvisa.

7- Incumplimiento de la carga horaria.

8- Ausentismo mayor.

9- Trabajadores fantasmas.

10- Dificultad de programación.

11- Bajos salarios. Que justificarían la disminución en la dedicación horaria.

12- remuneraciones fijas. Falta de iniciativa para diferenciar contrato e incorporar especialistas.

13- Falta de poder para ejercer el control.

14- interferencias del dominio corporativo socio técnico. Los sindicatos deciden y negocian.

15- Falta de capacitación en la gestión.

16- Problemas motivacionales.

17- Carencia de medicamentos y de insumos.

18- Problemas con el funcionamiento y mantenimiento de los espacios físicos.

19- Carencia de anestesistas.

20- Falta de equipamiento.

21- Tecnología obsoleta.

22- equipos no mantenidos.

23- aumento de la incidencia de las infecciones.

24- Gerencias ejecutivas no tanto, más comisarios políticos de alguien.

Conclusión:

La productividad es un tema que no está puesto en la consideración de los gestores y políticos de la salud, es un imperativo por la ética, la eficiencia, y el compromiso que tienen los hospitales como igualadores sociales. Se que es pueril hablar de esto en la actualidad, pero sin renunciar a la austeridad, a la libertad, recordar que los postergados no pueden elegir, y sus barreras de accesibilidad son intolerables para los momentos que vivimos.