Dhruv Khullar, M.D., M.P.P., Lawrence P. Casalino, M.D., Ph.D., and Amelia M. Bond, Ph.D.
Redes integración vertical:
En la última década, la adquisición de consultorios médicos por parte de los hospitales se ha convertido en una tendencia dominante en la medicina estadounidense, que ha transformado la organización y la prestación de atención médica en los Estados Unidos.
De julio de 2012 a enero de 2018, la proporción de consultorios propiedad de un hospital aumentó del 14% al 31%, según datos del Physicians Advocacy Institute; de enero de 2019 a enero de 2022, los hospitales adquirieron 4800 consultorios adicionales y alrededor de 58,000 médicos más se convirtieron en empleados del hospital.
Con más médicos trabajando en consultorios propiedad de hospitales y más pacientes recibiendo atención de médicos empleados en hospitales, la calidad y el costo de la atención médica en los EE. UU. se han vinculado cada vez más al éxito o fracaso de estos acuerdos.
En teoría, la integración vertical (la combinación de organizaciones que operan en diferentes niveles de producción en una sola entidad) en la atención de la salud puede conducir a mejores resultados para los pacientes, por ejemplo, promoviendo la coordinación de la atención, el intercambio de información y las economías de escala.
Hasta la fecha, sin embargo, el efecto documentado más consistente de tales transacciones ha sido un aumento en los precios, debido al fortalecimiento de la posición negociadora de los hospitales integrados y los consultorios médicos en comparación con las aseguradoras comerciales y a las «tarifas de instalación» que se agregan a los servicios prestados por los consultorios propiedad de los hospitales.1
Incluso para los pagadores públicos (para quienes los precios se fijan administrativamente), La integración vertical puede aumentar el gasto al cambiar los patrones de derivación y utilización, de modo que se realicen más pruebas y procedimientos en entornos hospitalarios, donde las tasas de reembolso son más altas que en los consultorios ambulatorios. Mientras tanto, la limitada investigación en esta área sugiere que la integración vertical no tiende a dar lugar a mejoras significativas en la calidad de la atención, y algunos estudios concluyen que puede conducir a una peor calidad, si los sistemas de salud quitan recursos de los servicios no rentables y los redistribuyen a otros más lucrativos.2
Una serie de políticas de pago han facilitado el crecimiento de las adquisiciones de consultorios. Por ejemplo, las tarifas más altas pagadas por Medicare y otras aseguradoras por los servicios prestados en los departamentos ambulatorios de los hospitales, en comparación con los consultorios médicos independientes, dan tanto a los consultorios como a los hospitales un incentivo para integrarse. Las investigaciones sugieren que Medicare paga, en promedio, un 43% más por los servicios oncológicos y cardíacos comunes Integración vertical y la transformación de la medicina estadounidense cuando se entregan en un entorno hospitalario y que casi la mitad del aumento en los precios comerciales después de que un consultorio es adquirido por un hospital puede atribuirse a a un cambio en el lugar de prestación de servicios.3
Varios estados han aprobado recientemente leyes que limitan la capacidad de los hospitales para cobrar tarifas de instalaciones por ciertos servicios ambulatorios, y los legisladores federales están considerando una legislación similar.
El programa 340B, que permite a los hospitales que califican obtener medicamentos para pacientes ambulatorios a precios reducidos y obtener mayores ganancias por administrarlos, también ha fomentado la integración de los hospitales y los consultorios oncológicos.4
Además, muchos modelos de pago basados en el valor han introducido cargas administrativas sustanciales, que afectan de manera desproporcionada a los consultorios pequeños e independientes y han hecho que sea más atractivo, o potencialmente necesario, que dichos consultorios se fusionen con una entidad más grande.
Los pagadores gubernamentales y comerciales podrían evaluar cualquier nueva reforma a través de la lente de sus posibles efectos en la consolidación, especialmente porque los reguladores antimonopolio no tienen la capacidad de monitorear, y mucho menos intervenir, todas las adquisiciones que tienen lugar cada año.
Las adquisiciones de consultorios médicos en hospitales no han sido revisadas en gran medida por agencias como la Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés) y el Departamento de Justicia (DOJ, por sus siglas en inglés), en parte porque la mayoría de las adquisiciones no alcanzan el umbral financiero mínimo para informar al gobierno federal ($119.5 millones en 2024).
Además, es poco probable que la mayoría de las transacciones afecten significativamente a la concentración del mercado por sí solas, incluso si el efecto agregado de muchas de esas transacciones es que los mercados son muy poco competitivos.
En diciembre de 2023, la FTC y el Departamento de Justicia emitieron nuevas directrices antimonopolio que podrían fortalecer el enfoque de las agencias sobre la integración vertical en la atención médica (véase el recuadro).5 Las agencias planean utilizar las directrices para ayudar a determinar cuándo se justifica la adopción de medidas de cumplimiento contra una fusión propuesta. Incluyen, por ejemplo, considerar las tendencias de toda la industria hacia la consolidación y estudiar el efecto acumulativo de las adquisiciones en serie. Si los reguladores y los legisladores esperan asumir un papel más asertivo en la reducción de las adquisiciones anticompetitivas de consultorios médicos, pueden beneficiarse de una investigación más detallada sobre esta tendencia, tanto porque las agencias federales y estatales tienen recursos limitados para asignar a los esfuerzos antimonopolio como porque las consecuencias de la integración vertical pueden variar considerablemente según las entidades involucradas. Hay tres cuestiones que merecen especial atención.
En primer lugar, ¿los efectos de la integración vertical están influenciados por la forma que adopte el sistema de salud resultante?
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ha definido un sistema de salud como una organización que tiene al menos un hospital y al menos un consultorio médico que brinda atención integral, con las entidades operando bajo propiedad o administración común. Esta amplia definición define las Directrices actualizadas para la investigación y aplicación de la ley antimonopolio del Departamento de Justicia de los Estados Unidos y la Comisión Federal de Comercio.*
Directriz 1: Las fusiones generan una presunción de ilegalidad cuando aumentan significativamente la concentración en un mercado altamente concentrado.
Directriz 2: Las fusiones pueden violar la ley cuando eliminan la competencia sustancial entre empresas.
Directriz 3: Las fusiones pueden violar la ley cuando aumentan el riesgo de coordinación.
Directriz 4: Las fusiones pueden violar la ley cuando eliminan a un participante potencial en un mercado concentrado.
Directriz 5: Las fusiones pueden violar la ley cuando crean una empresa que puede limitar el acceso a productos o servicios que sus rivales utilizan para competir.
Directriz 6: Las fusiones pueden violar la ley cuando afianzan o amplían una posición dominante.
Directriz 7: Cuando una industria experimenta una tendencia hacia la consolidación, los organismos consideran si aumenta el riesgo de que una fusión pueda disminuir sustancialmente la competencia o tender a crear un monopolio.
Directriz 8: Cuando una fusión es parte de una serie de adquisiciones múltiples, las agencias pueden examinar toda la serie.
Directriz 9: Cuando una fusión involucra una plataforma multifacética, las agencias examinan la competencia entre plataformas, en una plataforma o para desplazar a una plataforma.
Directriz 10: Cuando una fusión involucra a compradores que compiten entre sí, los organismos examinan si puede reducir sustancialmente la competencia para los trabajadores, creadores, proveedores u otros proveedores.
Directriz 11: Cuando una adquisición involucra una propiedad parcial o participaciones minoritarias, los organismos examinan su impacto en la competencia. 5
Las plataformas multifacéticas son empresas que permiten la interacción entre dos o más grupos en un mercado (a menudo compradores y vendedores). Algunos ejemplos destacados son Amazon, Google y Uber. es útil para hacer un seguimiento sistemático del crecimiento del número de sistemas de salud, pero enmascara una enorme heterogeneidad en cuanto a tamaño, geografía, condición de organización sin fines de lucro frente a la de organizaciones con fines de lucro, especialidades de los proveedores y estructura de liderazgo.
Por ejemplo, los efectos médicos y financieros de que un hospital pequeño y rural adquiera el único consultorio de atención primaria en su área geográfica pueden diferir en gran medida de los de un gran centro médico académico que posee varios grupos de cirugía ortopédica que compra otro grupo de este tipo.
Por lo tanto, puede tener poco sentido considerar que estas transacciones son el mismo tipo de fenómeno, y mucho menos esperar que tengan efectos congruentes. Varios principios de las directrices actualizadas de la FTC y el Departamento de Justicia pueden ser pertinentes para identificar las adquisiciones que justifican un mayor escrutinio, incluidas las que aumentan la concentración en un mercado ya concentrado, las que impiden oportunidades para nuevos participantes potenciales en el mercado y las que refuerzan o amplían la posición dominante de una organización.
En segundo lugar, ¿cómo afectan las adquisiciones de consultorios a los médicos? Tradicionalmente, las agencias antimonopolio que juzgan si impugnan una fusión o adquisición propuesta se han centrado en los precios pagados por los consumidores. En los últimos años, sin embargo, han comenzado a adoptar una visión más amplia de los posibles beneficios y daños. Las nuevas directrices abordan la medida en que una fusión disminuye la competencia por los trabajadores y podría dar lugar a salarios más bajos, peores beneficios o peores condiciones en el lugar de trabajo. La investigación sobre la integración vertical en la atención sanitaria podría examinar sus consecuencias para los médicos. Muchos clínicos pueden estar satisfechos después de adquirir su práctica; Pueden, por ejemplo, tener un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal, recibir un mayor apoyo administrativo y ser relevados de la gestión de los aspectos comerciales de la medicina. Alternativamente, pueden trabajar más horas, tener menos autonomía y movilidad laboral limitada, y experimentar más agotamiento o daño moral.
En tercer lugar, y lo más importante, cuando los hospitales adquieren consultorios, ¿qué pacientes se benefician y cuáles se ven perjudicados? Es probable que los efectos de la integración vertical varíen en función de las necesidades médicas y sociales de los pacientes de un sistema de salud. Los pacientes que tienen múltiples afecciones coexistentes y requieren interacciones frecuentes con el sistema de atención médica pueden verse especialmente afectados por los cambios en los protocolos de atención y las redes de derivación después de la adquisición de la práctica. Los tipos de prácticas a las que se dirigen los hospitales también son importantes. Las directrices llaman la atención sobre la posibilidad de que las entidades fusionadas limiten el acceso a productos o servicios que los rivales necesitan para competir.
Es posible que, al adquirir preferentemente prácticas rentables, los hospitales dejen en peor situación a los pacientes en consultorios con pocos recursos al debilitar la influencia de esos consultorios en las negociaciones con las aseguradoras, despriorizar las derivaciones para sus pacientes o contratar a sus médicos y personal.
La investigación futura podría examinar los efectos de las adquisiciones no solo en los pacientes de los consultorios que son adquiridos por los hospitales, sino también en los pacientes de los consultorios que, por cualquier motivo, no lo son.
La rápida adquisición de consultorios médicos por parte de los hospitales pone de relieve una tensión importante en la atención de la salud, entre la posibilidad de que la integración pueda promover la eficiencia y la mejora de la calidad y la preocupación de que distorsione los mercados y pueda empeorar los resultados sanitarios y financieros. Esta tensión refleja los valores contradictorios de la coordinación y la competencia. Resolverlo, es decir, determinar si, cómo y cuándo deben actuar los reguladores, requerirá una comprensión más matizada de las consecuencias de estas adquisiciones para los pacientes, las familias y los médicos. Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles en NEJM.org. De la División de Política y Economía de la Salud, Departamento de Ciencias de la Salud de la Población (D.K., L.P.C., A.M.B.), y de la División de Medicina Interna General, Departamento de Medicina (D.K.), Weill Cornell Medicine, Nueva York.
- 1. Baker LC, Bundorf MK, Kessler DP. Vertical integration: hospital ownership of physician practices is associated with higher prices and spending. Health Aff (Millwood) 2014;33:756-63.
- 2. Saghafian S, Song LD, Newhouse JP, Landrum MB, Hsu J. The impact of vertical integration on physician behavior and healthcare delivery: evidence from gastroenterology practices. National Bureau of Economic Research, February 2023 (https:// www.nber.org/papers/w30928).
- 3. Medicare Payment Advisory Commission. Chapter 15: congressional request on health care provider consolidation. In: Report to the Congress: Medicare payment policy. March 13, 2020 (https://www.medpac .gov/wp-content/uploads/import_data/ scrape_files/docs/default-source/reports/ mar20_medpac_ch15_sec.pdf).
- 4. Desai S, McWilliams JM. Consequences of the 340B drug pricing program. N Engl J Med 2018;378:539-48.
- 5. Federal Trade Commission. Merger guidelines: U.S. Department of Justice and the Federal Trade Commission. December 18, 2023 (https://www.ftc.gov/system/files/ ftc_gov/pdf/2023_merg
