Se inicia el mes de Enero de 2025, donde comienzo con una serie de recopilación de artículos de los últimos dos años sobre un tema no abordado por nosotros los gestores la angustia moral en el personal de salud. Este tópico fue abordado en una conversación con el Dr. Sergio Wisky con quien trabajo en diferentes aspectos de su gestión en Chubut a raíz de un viaje de capacitación que el realizó a Washington donde observó en el Hospital Universitario de esa ciudad, este aspecto la angustia moral. Me quedó como un pendiente que en este espacio tiempo lo quiero proponer para el intercambio, el análisis, estudio de incidencia, la importancia que tiene para nosotros los gestores porque entrecruza aspectos generales, e individuales, que impactan sobre el propósito, trabajar con plenitud y capacidad de autoorganización, eso se traduce en cansancio, desmotivación, desatención, falta de iniciativa, no querer involucrarse más allá de las fronteras, se pierde empatía y atención centrada en la persona. No esta referido a aspectos materiales sino espirituales y vocacionales.
Navegando el estrés moral y la angustia moral en la deliberación de casos morales: un esfuerzo conjunto
Malene Vera van Schaik y Suzanne Metselaar Amsterdam
Estamos totalmente de acuerdo con Buchbinder et al. (2024) en que se presta destacada atención a la angustia moral que surge de los encuentros clínicos individuales, así como a los profesionales de la salud individuales al abordar los desafíos morales en la práctica. De hecho, se debe prestar más atención a los factores sistémicos y estructurales que generan estrés y que van más allá del individuo, y cómo mitigarlos eficazmente para promover tanto el bienestar de los profesionales de la salud como la buena atención al paciente. Distinguir la angustia moral del concepto de «estrés moral», es decir, el estrés generado por los sistemas rutinarios y complejos de atención médica, podría ayudar con esto. Sin embargo, argumentamos que, en la práctica, los factores sistémicos a menudo se manifiestan a nivel de caso individual, lo que hace difícil separar la experiencia de estrés moral de la de angustia moral.
En consecuencia, sostenemos que los profesionales de la salud reciben un apoyo más eficaz cuando exploran cómo los factores estresantes organizacionales y sistémicos se cruzan con los desafíos morales que experimentan en casos individuales (Haan et al. 2018; Rushton 2016; Morley, Sankary y Horsburgh 2022). Además, sostenemos que esta exploración, liderada por un especialista en ética clínica, debe ser un esfuerzo conjunto e interprofesional dentro de la institución de salud, incluyendo no solo a los proveedores de atención a pie de cama, sino también a los responsables de diseñar e implementar políticas y procesos organizacionales.
Si bien Buchbinder et al. enfatizan que la angustia moral y el estrés moral pueden superponerse, proponen que distinguir conceptualmente entre (las causas de) el estrés moral y la angustia moral puede ayudarnos a encontrar vías estratégicas para reducir ambos. Sin embargo, su distinción pasa por alto la intersección de la angustia moral en casos individuales y los factores estresantes sistémicos, y cómo estas causas pueden reforzarse mutuamente. Por ejemplo: los profesionales de la salud que tienen poco personal y están sobrecargados de tareas, experimentan una falta de tiempo y atención para sus pacientes. En consecuencia, esto puede ser una causa de angustia moral en casos individuales de pacientes.
Además, un caso individual puede arrojar luz sobre los factores estresantes sistémicos. Por ejemplo, el personal de enfermería puede sentir que tiene que brindar cuidados inútiles a un paciente, lo que causa angustia moral, y sentir su perspectiva y experiencia no es tenido en cuenta por los médicos. La reflexión sobre esta experiencia puede dilucidar que las perspectivas de los enfermeros generalmente se pasan por alto en la toma de decisiones sobre el cuidado y el tratamiento del paciente en la sala, lo que puede estar relacionado con factores sistémicos, como las rutinas cotidianas, el trabajo y la jerarquía.
Buchbinder et al. mencionan la necesidad de explorar vías estratégicas para lidiar con el estrés moral en la práctica diaria, pero no dan ejemplos concretos de tales intervenciones. Refiriéndose a las intervenciones que reconocen la angustia moral, los autores sostienen que «muchos de los enfoques dominantes para reducir la angustia moral se centran desproporcionadamente en la educación y la reflexión individuales porque son relativamente más fáciles de abordar». Más bien, sostienen que las intervenciones deben ser capaces de abordar los sentimientos de angustia moral, así como apoyar a los profesionales en la lucha contra los sistemas y la creación de cambios estructurales como respuesta a los factores estresantes sistémicos que causan el estrés moral.
En los Países Bajos, se tiene una larga tradición de utilizar la Deliberación Moral de Casos (MCD) para proporcionar apoyo ético en la práctica clínica. Durante un MCD, los profesionales de la salud, preferiblemente de todos los niveles relevantes de la organización, participan en un diálogo metódicamente estructurado sobre un desafío moral concreto en cuestión (Metselaar y Molewijk 2023). El aprendizaje mutuo y la toma de perspectiva son clave, lo que significa que, a menudo, los profesionales aprenden unos de otros. Este aprendizaje mutuo a menudo no se trata solo de un caso específico de paciente, sino también de cómo la política y los procesos afectan a las personas en toda la organización de manera diferente. Por lo general, un MCD comienza con la discusión de una situación concreta que se experimenta como moralmente problemática, partiendo de las dudas y preguntas morales de (un miembro de) un equipo de atención. En este punto, aún no está claro si interactúan los factores estresantes sistémicos y los aspectos de la situación individual y cómo lo hacen. El siguiente caso ilustra esto:
Un Moral Case Deliberation se organiza en una residencia geriátrica a petición del personal de enfermería.
Luchan con cómo lidiar con una situación en la que un residente con lesión cerebral adquirida sigue saliendo a caminar, generalmente por las mañanas, donde a menudo se pierde o termina en situaciones peligrosas en el tráfico. El geriatra ha aconsejado al personal de enfermería que lo encierre en su habitación, especialmente en las horas punta de la mañana cuando no pueden supervisarlo. Las enfermeras, sin embargo, consideran moralmente problemático limitar la libertad del cliente encerrándolo contra su voluntad, aunque también se sienten responsables si algo le sucediera fuera. Al mismo tiempo que explora su dilema moral en este caso individual, la deliberación conjunta también saca a la luz los factores estresantes sistémicos, que son causados por la creciente escasez de personal en relación con una población residente con necesidades de cuidados cada vez más complejas; Las enfermeras luchan regularmente por no poder prestar suficiente atención a algunos residentes, también en este caso. Además, mencionan que el guardián de la puerta fue reemplazado recientemente por un sistema digital menos efectivo, ya que la política de la organización es adoptar la tecnología para ser más rentable. Esto se suma a su sentimiento de ansiedad y responsabilidad personal por la seguridad de su cliente.
Este ejemplo de nuestra práctica como especialistas en ética clínica muestra cómo puede ser difícil separar el estrés moral de la angustia moral, así como el individuo de lo sistémico; más bien, se entrelazan en la experiencia de un desafío moral que conduce a un llamado al apoyo ético. Sin embargo, al explorar conjuntamente el caso de manera gradual en un MCD, se pueden identificar los elementos que pertenecen a los factores estresantes sistémicos y las características específicas del caso individual. Posteriormente, se puede considerar qué se debe hacer para mitigar ambos.
El MCD está orientado a la acción: busca promover la «agencia moral» de los profesionales, es decir, su capacidad para tomar decisiones bien meditadas y autónomas y para elegir qué acciones tomar cuando se enfrentan a un desafío moral. Concretamente, muchas formas de MCD terminan con un paso metódico en el que se considera qué acciones tomar en base a los valores y/o argumentos que se concluyen conjuntamente deben ser líderes en la situación en cuestión (Metselaar y Molewijk 2023; Metselaar et al. 2022). Esta orientación hacia la toma de medidas puede referirse no sólo a la acción clínica directa, sino también a las iniciativas para cambiar o influir en las políticas y los procesos. Por lo tanto, facilita a los profesionales hacer retroceder a los sistemas y fomentar el cambio sistémico.
En el caso comentado anteriormente, el MCD terminó en una conclusión conjunta de que la libertad del cliente debe ser respetada, pero no a costa de su seguridad. Por lo tanto, le pidieron al cliente que se inscribiera en un programa de actividades sociales dirigido por voluntarios durante las mañanas, para mantenerlo comprometido. Además, un miembro del equipo directivo que participó en el MCD prometió reconsiderar el sistema de seguridad digital para puertas y abordar el problema en la próxima reunión de la junta.
Como sostienen Buchbinder et al., involucrar a los profesionales de la salud en la lucha contra los sistemas a través del apoyo a la ética clínica, «no solo [efectúa] el cambio estructural, sino que también [alivia] el estrés moral en el proceso». Cada vez hay más evidencias (van Schaik et al. 2024; Haan et al. 2018; de Snoo-Trimp et al. 2020) que el MCD fomenta las competencias morales y la resiliencia moral, es decir, la capacidad de mantener y restaurar la propia integridad en respuesta a la adversidad moral (Rushton 2016), que son necesarios para abordar eficazmente los factores estresantes sistémicos y para hacer frente bien a la angustia moral (van Schaik et al. 2024). Cuando los profesionales de la salud alinean sus valores morales con sus elecciones y acciones, pueden llegar a acciones bien consideradas que brinden una buena atención al paciente en situaciones difíciles, y abordar y cambiar los factores estresantes sistémicos que se manifiestan en estas situaciones. Sin embargo, lidiar bien con el (des)estrés moral no debe ser responsabilidad exclusiva de los profesionales de la salud individuales o de aquellos que trabajan «a pie de cama». Más bien, es una responsabilidad compartida de las instituciones sanitarias y los profesionales sanitarios de toda la organización, incluidos los responsables de las políticas y los procesos organizativos. Por lo tanto, las organizaciones deben crear un clima seguro y ético que permita que todos compartan abiertamente sus dudas morales, también sobre los factores sistémicos que podrían obstaculizar la buena atención al paciente o el bienestar de los profesionales de la salud (Rushton y Sharma, 2018). Idealmente, las organizaciones de atención médica documentan los temas y los resultados de los MCD de manera sistemática. Esta es una estrategia efectiva para hacer que la gerencia sea consciente de cuáles y cómo se manifiestan los factores estresantes sistémicos en la práctica diaria y, por lo tanto, para facilitar el cambio organizacional.
Para concluir, al distinguir la angustia moral del estrés moral, como proponen Buchbinder et al., podemos pasar por alto la forma en que se refuerzan mutuamente y, a menudo, se presentan como entrelazados en la experiencia de una situación moralmente problemática. Además, proponemos que las vías efectivas para apoyar a los profesionales de la salud son intervenciones que abordan tanto los factores estresantes sistémicos como los casos individuales de pacientes que causan angustia moral. Como ejemplo, discutimos la Deliberación Moral del Caso, una intervención de apoyo a la ética clínica que fomenta un proceso compartido de indagación moral a través del diálogo entre diferentes profesionales de la salud en la organización. Esto puede generar un entendimiento mutuo y llegar a acciones compartidas para abordar los desafíos tanto a nivel sistémico como a nivel de caso individual.
