Navegación del Paciente: Clave en Transiciones de Atención

Liu G, Kokorelias K, Knoepfli A, et al. A new patient navigation model of care to support older adults in transitions of care: Key considerations for implementation for policy-makers and health leaders. Healthcare Management Forum. 2024;38(3):186-191. doi:10.1177/08404704241288458

Comentario del blog

El artículo describe la implementación de un modelo de Navegación del Paciente (NP) en un hospital de Ontario, Canadá, destinado a facilitar las transiciones de adultos mayores con necesidades complejas del hospital al hogar. El programa, liderado por trabajadores sociales integrados en los equipos hospitalarios, ofrece apoyo en la planificación del alta y seguimiento hasta 90 días, buscando mejorar la continuidad de la atención y reducir problemas como ingresos repetidos o altas retrasadas. Mediante un enfoque de ciencia de la implementación, se analizaron experiencias y resultados, mostrando alta satisfacción y destacando consideraciones clave para replicar el modelo en otros entornos hospitalarios. La fase de transición entre entornos de atención es un período vulnerable para los pacientes y sus familias. Durante este tiempo, es esencial garantizar la coordinación y la continuidad de la atención en todos los contextos y niveles de atención médica, ya que las necesidades de los pacientes evolucionan con el tiempo. La atención transicional abarca el apoyo brindado a los pacientes a medida que se trasladan de un entorno de atención a otro, incluida la preparación prehospitalaria y el seguimiento posterior al alta  Cuando se diseñan cuidados transicionales de los pacientes se encuentra que faltan dispositivos, que podrían ser muy costo efectivos, ya que requieren menos costo en personal o que no son cubiertos por los financiadores, y mejores cuidados de rehabilitación, de nutrición, de estimulación, de capacitación a la familia para progresar en los cuidados, mejorar la autonomía de los pacientes, y darle valor a un modelo de atención que debe ser personalizado.

En los hospitales públicos un porcentaje de 10 a 15% de los pacientes son crónicos requerirían otro nivel de cuidado, una atención distinta, en otro establecimiento o en su domicilio. Las instituciones de agudos, además, no están preparadas para atender a pacientes crónicos. Las camas ocupadas por estos pacientes sociales y judicializados afectan la espera de otros pacientes que están en la emergencia o que están en centro de menor complejidad para su patología. Esto en los cálculos teóricos menos optimistas, le quitan el lugar a 4 pacientes por mes, por cama ocupada indebidamente, calculando una estancia media de 7,5 días. Las camas son 220.910 lo que podrían estar significando que 20.000 pacientes podrían continuar su atención en otros dispositivos, que debieran ser interjurisdiccionales o bien concertados. Estos días camas más costosos (150 dólares más por día cama de costo) pueden generar un derroche de 90 millones de dólares por mes o bien 1080 millones al año. Si esto pudiera demostrarse que es efectivamente esta proyección: Cuantos establecimientos de media estancia se podrían construir y mantener. Pero eso sí, tampoco debieran eternizar los pacientes en los establecimientos de media estancia, y tener donde se pueda cuidados domiciliarios. Los cuidados transicionales son una estrategia efectiva para mejorar los cuidados. Esto sin considerar la disminución de las Re internaciones, por la misma causa. Las derivaciones de pacientes que se generan a otros establecimientos, agregando costos al bolsillo a las familias, el desarraigo de los pacientes, las dificultades para resolver los casos.

Es un dispositivo que genera valor para el paciente, para el financiador, para el prestador. Se debe medir calidad de vida, carga a la familia, síntomas del paciente, estado funcional y mortalidad.

Se debe pensar en componentes alternativos en estos cuidados transicionales, como la consulta de salud, la tele monitorización, la orientación, el asesoramiento, la educación y la promoción del autocuidado parecen desempeñar un papel importante en la mejora de la calidad de vida y la reducción de los síntomas. Coleman et al. sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales exitosas deben basarse en áreas conceptuales como la evaluación del alta, la planificación de la transición, la transferencia de información, la participación del paciente y la familia, la educación para la autogestión y el seguimiento oportuno.

En 2019, se introdujo un modelo de atención de navegación del paciente (NP) en un gran hospital metropolitano de Ontario (Canadá) para apoyar las transiciones en la atención de los adultos mayores. El navegador del paciente es un trabajador social comunitario o un «líder de transición comunitario» integrado en los equipos de atención del hospital para ayudar con la planificación del alta y brindar atención de seguimiento a los adultos mayores, sus familias o cuidadores durante un máximo de 90 días. Inicialmente, el programa de NP apoyaba a pacientes de cuidados agudos y desde entonces se ha expandido al Departamento de Emergencias y al Centro de Atención de Reactivación. En este estudio observacional retrospectivo de cohorte, describimos el nuevo modelo de atención de NP mediante el análisis de las notas clínicas recopiladas por el navegador del paciente. Este artículo proporciona información preliminar para los líderes de la salud que estén interesados ​​en implementar este novedoso modelo de NP para mejorar las transiciones de la atención en un entorno hospitalario. La financiación fue proporcionada por la Fundación Familiar SLAIGHT.

El enfoque principal de los navegadores de pacientes se centra en el nivel individual de la persona, es decir, el micronivel. Consideran las necesidades individuales de cada paciente para conectarlo con los servicios y proveedores adecuados. Su principal objetivo es guiar a los pacientes a través de la complejidad de los sistemas de atención médica, ayudándolos a acceder a los servicios de salud y a superar cualquier barrera de acceso. Más allá de eso, al nivel meso, los navegadores de pacientes pueden colaborar con otros proveedores de atención y servicios sociales que participan en la salud de los pacientes. A nivel macro, pueden trabajar con los tomadores de decisiones para lograr un cambio en el sistema, aunque esto es poco frecuente. define al ‘navegador de pacientes’ como una persona cuyo rol es permitir 
«el movimiento oportuno del paciente individual a través de un sistema de atención médica a menudo complejo y fragmentado. Los navegadores de pacientes también pueden servir para conectar los sistemas de atención para pacientes individuales al aplicar la función central de la navegación, que es la eliminación de barreras para la atención oportuna en todos los segmentos del continuo de atención médica» 

Introducción

Los modelos de atención de Navegación del Paciente (NP) tienen como objetivo apoyar a los pacientes, sus familias y/o cuidadores en su navegación por el sistema de salud, que a menudo es fragmentado y complejo. Introducida por primera vez a principios de la década de 1990, la NP se ha expandido y se ha convertido en un modelo reconocido de prestación de servicios de salud^¹ que se ha aplicado en todo el continuo de atención médica, que incluye la prevención, la detección, el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados paliativos^². Se han desarrollado áreas específicas para la NP para afecciones (p. ej., atención oncológica), puntos de atención crítica (p. ej., atención transicional) y diversas poblaciones (p. ej., salud mental y adultos mayores).^³ En general, la NP es un modelo de prestación de servicios de salud centrado en la persona que crea un flujo continuo para los pacientes a medida que avanzan por el continuo de atención.^¹ La definición de «enfoque centrado en la persona» significa centrarse en los elementos de atención, apoyo y tratamiento que más importan al paciente, su familia y sus cuidadores.^⁴El rol de un navegador de pacientes se describe típicamente como una función que se asigna a un profesional de la salud calificado como un componente de su rol, entre múltiples tareas existentes. ^5 , 6 Esta función se lleva a cabo de manera más efectiva a través de relaciones uno a uno entre el navegador de pacientes y el paciente, ¹ donde el navegador interactúa con los pacientes, sus familias y/o compañeros de cuidado para identificar barreras para acceder a la atención, proporcionar referencias a servicios, facilitar las transiciones de atención y promover la autogestión. ^3 , 7 Existe evidencia que indica que los programas de NP pueden contribuir a mejorar el acceso y la continuidad de la atención. ³ Sin embargo, la evidencia que respalda la efectividad de los programas de NP en los resultados del paciente es limitada. ^7 – 10

Transiciones de atención del hospital al hogar

Una población que puede beneficiarse de la NP son los adultos mayores con necesidades complejas de salud y asistencia social, ¹¹ ya que muchos pacientes adultos mayores informan resultados subóptimos durante la transición del hospital al hogar. ¹² Muchos pacientes a menudo experimentan desafíos del sistema cuando son dados de alta del hospital al hogar, lo que resulta en repetidas visitas al Departamento de Emergencias (DE) ¹³ o altas retrasadas o Nivel Alternativo de Atención (ALC). ¹⁴ En Canadá, el término ALC se utiliza para identificar camas de hospital que están ocupadas por pacientes que podrían ser atendidos en otro lugar debido a un desajuste entre las necesidades de atención de los pacientes y los servicios prestados en ese entorno de atención. ¹⁵ En algunos casos, los pacientes designados como ALC permanecen en cuidados agudos ya que no pueden ser dados de alta para regresar a casa, debido a problemas de capacidad en otras partes del sistema de atención de la salud, como la falta de servicios de apoyo de atención domiciliaria y comunitaria disponibles o camas de atención a largo plazo. ¹⁶ Dado que más del 17 % de los pacientes de todos los días de cama de cuidados agudos en Canadá en 2020-2021 fueron designados como ALC, ¹⁷ se deben implementar intervenciones de atención de transición en todos los sectores para vincular a los pacientes con servicios comunitarios apropiados ¹⁸ para ayudar a los pacientes mientras están en el hospital y brindar apoyo de seguimiento. ¹⁹

Antecedentes

Debido a los desafíos que enfrentan los adultos mayores, el Hospital Sunnybrook, un importante hospital metropolitano de cuidados agudos, se asoció con SPRINT Senior Care, una agencia comunitaria para mejorar las transiciones de atención, para crear un programa de NP. El programa de NP se introdujo en 2019 para mejorar la continuidad de la atención en las transiciones de atención para pacientes adultos mayores con necesidades complejas de salud y asistencia social. En este estudio, el navegador de pacientes es un trabajador social, llamado «líder de transición comunitaria», que es empleado por un socio de la agencia comunitaria integrado en los equipos del hospital para brindar apoyo de seguimiento a los pacientes, sus familias o cuidadores. Tras la derivación, el navegador de pacientes evaluaría las necesidades de los pacientes y los ayudaría, a sus familias o cuidadores, en su transición del hospital a la comunidad hasta 90 días después del alta Dada la novedad del programa de NP en un entorno hospitalario, utilizamos un enfoque de ciencia de la implementación para facilitar la implementación de este nuevo modelo de atención. ²⁰ Esto incluyó el uso de la ciencia de la implementación para informar una evaluación cualitativa (fase 1), que incluyó el diseño de nuestras guías de entrevista y el análisis de datos, y ayudó a establecer una fase cuantitativa (fase 2). El propósito de la fase 1 fue explorar las experiencias de los adultos mayores (cuidadores familiares) y los proveedores de atención médica (hospital y comunidad) con el programa de NP a través de entrevistas semiestructuradas. Los hallazgos cualitativos de una iteración anterior del programa de NP en nuestro centro (fase 1) encontraron que los adultos mayores, sus familias y/o compañeros de cuidado notaron altas tasas de satisfacción con el programa de NP, ²¹ e identificaron consideraciones importantes para la implementación de este nuevo modelo de atención. ²² En la fase 2, resumimos las hojas de seguimiento clínico de los navegadores de pacientes para comprender mejor la población atendida y los resultados relacionados. El objetivo de la fase 2 fue evaluar cuantitativamente el Modelo de Atención de NP mediante la descripción del perfil sociodemográfico de los pacientes y el ámbito de práctica de los navegadores, incluyendo el detalle de los servicios prestados y los resultados de los pacientes. Este artículo proporciona información preliminar para los responsables de la formulación de políticas y los líderes sanitarios interesados ​​en implementar un Modelo de Atención de NP en un entorno hospitalario.

Métodos

El estudio utilizó un diseño observacional de cohorte retrospectivo en el que se evaluaron los datos de tres grupos de cohortes de pacientes asignados a las cargas de trabajo de los navegadores de pacientes. Obtuvimos hojas de seguimiento clínico recopiladas por tres navegadores de pacientes que trabajan en las unidades de Cuidados Agudos (CA), Servicio de Urgencias y Centro de Cuidados de Reactivación (CCR) del hospital

Entorno y participantes

Los criterios de inclusión fueron pacientes remitidos y asignados a la carga de casos de la NP: (1) cohorte CA (noviembre de 2019 a octubre de 2021), (2) cohorte ED (noviembre de 2020 a octubre de 2021) y (3) cohorte RCC (noviembre de 2021 a octubre de 2022). Para el análisis de datos, incluimos a pacientes que acudieron por primera vez y que fueron asignados a la carga de casos de la NP. Los pacientes con seguimiento durante ≤3 días en las cohortes CA y RCC y durante ≤7 días en la cohorte ED se categorizaron como consultas, ya que no se añadieron formalmente a la carga de casos de la NP. Las consultas se caracterizan como el contacto inicial con la NP mediante el cual se evalúa la idoneidad de un paciente para el programa de NP o donde solo se requirió una breve interacción (p. ej., para proporcionar información sobre los servicios disponibles) sin un seguimiento sostenido Los pacientes asignados a la carga de casos de PN recibieron atención de seguimiento determinada por la PN durante hasta 90 días o más (si se consideró necesario).

Recopilación y análisis de datos

Los datos recopilados incluyeron: (1) perfil sociodemográfico del paciente (es decir, edad cronológica y sexo); (2) ámbito de práctica del navegador de pacientes (es decir, tipos de intervenciones); (3) servicio (es decir, tiempo de respuesta y duración del seguimiento); y (4) resultados (es decir, ubicación tras el alta). Los datos fueron revisados ​​por el primer autor y el autor principal responsable para verificar su integridad. Se codificó un formulario descriptivo abierto que detallaba los tipos de intervenciones y, posteriormente, se utilizaron frecuencias y estadísticas descriptivas. El equipo de gestión de NP presentó y validó los resultados resumidos.

Resultados

En este estudio, 90 pacientes fueron asignados a la carga de trabajo del navegador de pacientes de AC, 46 a la carga de trabajo del navegador de pacientes de ED y 70 a la carga de trabajo del navegador de pacientes de RCC. Los resultados incluyen perfiles sociodemográficos, ámbito de práctica, servicio y resultados de los pacientes que fueron atendidos por los navegadores de pacientes

Perfiles sociodemográficos

En las tres cohortes, la edad media fue de 79 a 80 años y la mediana de edad fue de 79 a 81 años, con un rango de 55 a 98 años. La proporción para las mujeres osciló entre el 54 % y el 70 %, en comparación con la de los hombres, del 28 % al 46 %

Ámbito de práctica de los navegadores de pacientes

En cuanto al ámbito de práctica de los navegadores de pacientes, estos pudieron haber realizado una o más intervenciones. En las tres cohortes, los navegadores de pacientes participaron en la planificación del alta (AC = 61 %, ED = 94 %, RCC = 44 %), las conexiones con servicios (AC = 66 %, ED = 80 %, RCC = 67 %), las conexiones con proveedores (AC = 59 %, ED = 37 %, RCC = 24 %), las alternativas de alojamiento (AC = 31 %, ED = 9 %, RCC = 21 %), las actividades instrumentales de la vida diaria (AC = 16 %, ED = 30 %, RCC = 14 %), las preocupaciones sociales (AC = 11 %, ED = 24 %, RCC = 21 %) y las preocupaciones de familiares/parejas de cuidado (AC = 31 %, ED = 26 %, RCC = 16 %).

Programa de navegadores de pacientes y resultados

Para las tres cohortes, el tiempo de respuesta en el que los navegadores de pacientes se comunicaron con los pacientes, sus familias y/o compañeros de cuidado fue el siguiente: el mismo día (AC = 30%, ED = 52%, RCC = 13%), dentro de los 7 días (AC = 52%, ED = 39%, RCC = 60%), de 8 a 14 días (AC = 8%, ED = 4%, RC = 6%) o ≥15 días (AC = 6%, ED = 4%, RCC = 9%). La duración del servicio del programa PN fue de 49 días (mediana) y 74 días (media) en la cohorte AC, con un rango de entre 5 y 344 días, 67 días (mediana) y 92 días (media) en la cohorte ED, con un rango de entre 10 y 350 días, y 58 días (mediana) y 66 días (media) en la cohorte RCC, con un rango de entre 5 y 241 días.Tras el alta del programa de NP, la mayoría de los pacientes fueron dados de alta a su domicilio o a un centro de apoyo/retiro (AC = 66 %, ED = 83 %, RCC = 76 %). Algunos pacientes fueron dados de alta a un centro alternativo (es decir, cuidados agudos, rehabilitación, cuidados de transición, cuidados a largo plazo o cuidados paliativos) (AC = 23 %, ED = 9 %, RCC = 16 %). Los casos restantes se consideraron «otros», es decir, desconocidos, dados de alta a un albergue o fallecidos (AC = 11 %, ED = 9 %, RCC = 9 %). Los casos considerados como pérdida de seguimiento fueron «desconocidos».

Discusión

En este estudio observacional de cohorte retrospectivo, utilizamos las notas clínicas de los navegadores de pacientes para describir los perfiles sociodemográficos, el ámbito de práctica, los servicios y los resultados de los pacientes. Específicamente, resumimos la carga de trabajo de los navegadores en tres cohortes en el Centro de Atención, Urgencias y Centro de Cuidados Intensivos (CIC) para comprender mejor el Modelo de Atención de NP en un entorno hospitalario. Los hallazgos indicaron que los navegadores desempeñaron un papel activo ayudando a adultos mayores, predominantemente mujeres de ochenta años, a apoyar a los equipos del hospital en la planificación del alta y a facilitar las transiciones de atención en el Centro de Atención, Urgencias y Centro de Cuidados Intensivos.Según Statistics Canada (2024), las mujeres canadienses mayores enfrentan desafíos para acceder a especialidades médicas y pruebas que no son de emergencia en comparación con los hombres mayores. ²² En particular, la mayoría de los pacientes ayudados por los navegadores de pacientes en el DE fueron mujeres (70%) en este estudio. ²³ Al comparar las visitas de emergencia para adultos mayores (edad ≥60 años) del Instituto Canadiense de Información de Salud (años fiscales 2020 y 2021), la proporción de mujeres a hombres fue aproximadamente igual (mujeres = 51% y hombres = 49%). Por lo tanto, es importante comprender mejor por qué una mayor proporción de mujeres fueron apoyadas por el navegador de pacientes, lo que podría estar relacionado con otros factores socioeconómicos intersectoriales que impactan a las mujeres en comparación con los hombres y que deben explorarse (es decir, etnia/raza, inmigrante, vivir solo y bajos ingresos). Dado que las mujeres mayores (21%) tienen más probabilidades de sentirse solas que los hombres (14%) ²⁴ el programa de NP puede beneficiar a quienes viven solos.El principal ámbito de práctica de los navegadores de pacientes en un entorno hospitalario era la planificación del alta y la asistencia en la conexión con servicios y proveedores. Dado que los navegadores de pacientes son trabajadores sociales empleados por una agencia comunitaria asociada, participaron en la discusión de alternativas de vivienda y en la atención de las necesidades básicas de la vida diaria con los pacientes, sus familias o sus cuidadores. Dado que las personas mayores con bajos ingresos experimentan dificultades en la transición del hospital al hogar, 

^este Modelo de Atención de NP con un trabajador social podría ser más adecuado para abordar las necesidades de vivienda. Los navegadores de pacientes también brindaron asesoramiento para apoyar a los pacientes, sus familias o sus cuidadores a afrontar el estrés o el agotamiento.Dado que los navegadores de pacientes estaban integrados en el hospital, trabajaron en estrecha colaboración con los equipos de atención y respondieron a las necesidades de los pacientes adultos mayores, sus familias y/o cuidadores en la coordinación de los planes de alta. Los navegadores de pacientes también pudieron contactar a los pacientes el mismo día de la derivación. Por ejemplo, el navegador de pacientes del departamento de urgencias atendió al 52% de los pacientes el mismo día. Los hallazgos de esta investigación coinciden con el estudio cualitativo realizado en el mismo hospital durante la implementación inicial del programa de NP. En los hallazgos de las entrevistas, pacientes y profesionales de la salud en cuidados intensivos y atención comunitaria revelaron que los navegadores de pacientes facilitaron las transiciones del hospital al hogar para adultos mayores con necesidades complejas. ¹⁰ Además, los informantes clave también informaron que contar con un único profesional de la salud designado, como un navegador de pacientes, puede mejorar la experiencia y la satisfacción del paciente. ²⁰En la literatura actual, no existen estándares para la duración de los programas de NP para esta población, ya que se desconocen las estrategias de atención transicional más efectivas para adultos mayores.^¹² En este estudio, la duración del programa de NP varió ampliamente, de 5 a 350 días, aunque la mediana fue de 49 días en la cohorte de AC, 58 días en la cohorte de RCC y 67 días en la cohorte de SU. Un hallazgo relevante para la planificación de programas de NP es que los pacientes de la cohorte de SU fueron monitoreados durante un período más largo en comparación con las cohortes de AC o RCC en este estudio. Se recomiendan intervenciones de atención transicional antes y después del alta para prevenir las visitas de los adultos mayores a SU; sin embargo, se necesita más investigación basada en la evidencia sobre las intervenciones de atención transicional para minimizar las visitas a SU.^¹²Según las notas clínicas, en algunos casos, los navegadores de pacientes brindaron atención de seguimiento hasta que el paciente fue dado de alta a otro proveedor de atención (es decir, un gestor de casos o un profesional de atención primaria). Dado que el programa de NP es novedoso, los navegadores de pacientes brindaron atención de seguimiento a los pacientes, sus familias o cuidadores durante el tiempo que fuera necesario. Esto coincide con el trabajo de Kokorelias y colegas (2022), quienes señalaron que los programas de NP deben considerarse para adultos mayores con necesidades de atención complejas tan pronto como sean asignados al hospital y durante el tiempo que sea necesario. ²⁰

Limitaciones

En los perfiles de las pacientes, solo recopilamos información sobre la edad y el sexo y no obtuvimos detalles sobre otros factores sociales determinantes (es decir, origen étnico/raza, si viven solas, bajos ingresos o nivel de apoyo de sus familias/cuidadores). Se necesita más investigación para definir la población objetivo que se beneficiaría más o justificaría la necesidad de apoyo por parte de un navegador de pacientes, en particular para comprender mejor las necesidades de las mujeres que quizás viven solas o se sienten solas, y que pueden necesitar ayuda adicional para acceder a los servicios o requerir asesoramientoDado que el Modelo de Atención de NP es novedoso, aún se desconocen las intervenciones o servicios más eficaces. En este estudio de cohorte observacional retrospectivo, describimos el programa de NP en un entorno hospitalario en tres áreas (AC, ED y RCC). Los modelos de atención de NP pueden ser una solución ideal para minimizar los reingresos hospitalarios o la designación de ALC por parte de los pacientes, ayudándolos a navegar por el sistema para encontrar apoyos más adecuados en la comunidad. En este modelo de atención, los navegadores de pacientes trabajan con los clientes utilizando un enfoque centrado en la persona para ayudarlos a navegar por los sistemas de salud y asistencia social y superar las barreras de acceso a servicios y recursos. ^26-28 Sin embargo , en este estudio, no incluimos una cohorte comparativa que no recibiera el programa de NP. Las investigaciones futuras deberían apuntar a capturar las tasas de reingresos hospitalarios y ALC o altas tardías, así como a realizar un análisis de costo-efectividad para determinar mejor la efectividad del programa de NP.

Consideraciones sobre la práctica e implementación del Modelo de Atención de PN

Un factor que contribuyó al éxito del programa de NP fue la decisión de integrarlo en el hospital, lo que facilitó la comunicación ²² entre los navegadores de pacientes y el personal hospitalario (incluidos los trabajadores sociales hospitalarios) mientras ayudaban a los pacientes y sus cuidadores familiares en la transición de regreso a casa. La necesidad de establecer métodos de comunicación claros y sólidos entre los navegadores de pacientes, otros profesionales de la salud y los pacientes se ha identificado como un factor crítico para la implementación exitosa de los programas de NP. ²⁹ En nuestro estudio, el enfoque integrado permitió a los navegadores de pacientes comunicarse de manera más efectiva y directa con el personal hospitalario y los pacientes sobre los recursos comunitarios disponibles que se adaptaban bien a las necesidades de los pacientes, lo que potencialmente condujo a hospitalizaciones innecesarias al permitir que los adultos mayores accedieran a los servicios comunitarios.Un factor que facilitó este enfoque integrado fue la relación formal entre la agencia comunitaria y el hospital, establecida mediante una iniciativa provincial de atención médica para fortalecer las relaciones de trabajo entre el hospital y las agencias comunitarias, denominada Equipos de Salud de Ontario. En consecuencia, este nuevo enfoque en la prestación de servicios de salud creó las condiciones necesarias para que los navegadores comunitarios de pacientes trabajaran en el hospital, lo que incluyó la posibilidad de participar en su atención mientras los pacientes estaban hospitalizados. Si bien existen otros ejemplos de programas de NP que utilizan un enfoque integrado similar para otras afecciones (p. ej., enfermedades cardiovasculares ³⁰ y pacientes con traumatismos ³¹ ), hasta donde sabemos, ninguno lo ha hecho para adultos mayores con necesidades de atención complejas.Otro factor crítico relacionado con la disposición de las organizaciones a adoptar programas de NP es la financiación. ²⁹ En el presente estudio, el programa de NP se financia como proyecto piloto mediante una donación benéfica de una fundación y, de no renovarse, podría dificultar su sostenibilidad. Este tipo de modelo de financiación para la NP es común; una revisión exploratoria de los programas de NP reveló que aproximadamente un tercio de los programas dependen de subvenciones, apoyo de fundaciones o donaciones benéficas. ²⁹ Por lo tanto, es necesario obtener datos que demuestren el impacto del modelo de atención de NP en la eficiencia de la atención médica y los resultados de los pacientes para promover la financiación a largo plazo que permita sostener el programa después de la fase piloto.

Conclusión

Esta investigación proporcionó hallazgos preliminares para un nuevo Modelo de Atención de NP para apoyar a los adultos mayores en las transiciones de atención que están siendo tratados por las unidades de aire acondicionado, el departamento de emergencias y el centro de cuidados intensivos (RCC) de un hospital. Los navegadores de pacientes son trabajadores sociales o «líderes de transición comunitarios» que participan en la planificación del alta, las conexiones con servicios y proveedores, las alternativas de vivienda, las actividades instrumentales de la vida diaria y el asesoramiento. En este estudio, la mayoría de los pacientes regresaron a un hogar o a un entorno de apoyo; sin embargo, se justifica la investigación adicional con una cohorte comparativa. Dado que el rol del navegador de pacientes es novedoso en un entorno hospitalario, los hallazgos del estudio proporcionan información y consideraciones importantes para los responsables políticos y los líderes de la salud que estén interesados ​​en implementar este Modelo de Atención de NP para mejorar las transiciones de atención para los adultos mayores

Consideraciones para los responsables de políticas y líderes de salud

1. Este estudio proporciona evidencia preliminar para la implementación de NP en un hospital.

2. Los navegadores de pacientes son trabajadores sociales comunitarios integrados en el hospital para facilitar las transiciones de atención y apoyar a los adultos mayores, sus familias y/o compañeros de cuidado brindándoles atención de seguimiento hasta por 90 días.

3. Además de la planificación del alta, los navegadores de pacientes también participaron en las conexiones con servicios y proveedores, alternativas de vivienda, actividades instrumentales de la vida diaria y asesoramiento.

4. Los navegadores de pacientes trabajaron con los equipos de los hospitales y apoyaron a la mayoría de los pacientes en su regreso a casa. Se requieren más investigaciones para evaluar este modelo de atención.

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