Jeremy A. Greene , MD, Ph.D. , Jason E. Glenn , Ph.D. , Rachel M. Niehuus , MD, Ph.D. y David S. Jones , MD, Ph.D.
Publicado el 29 de abril de 2026
DOI: 10.1056/NEJMp2603525
La competencia estructural en la profesión médica se refiere a la capacidad de los profesionales de la salud para reconocer y abordar cómo los factores sociales, económicos y políticos afectan la salud de los pacientes y la práctica médica. Este enfoque implica que los médicos comprendan las estructuras que generan inequidades, como el acceso desigual a servicios sanitarios, y desarrollen estrategias para intervenir más allá del tratamiento clínico, considerándose tanto el contexto individual como el colectivo.
La competencia estructural desapareció discretamente en marzo de 2026, cuando el Comité de Enlace sobre Educación Médica (LCME) dictaminó que las facultades de medicina de Estados Unidos ya no necesitaban impartir ni competencia estructural ni equidad en salud para obtener la acreditación. Es comprensible que los lectores de revistas científicas conozcan mejor esta última que la primera. La enseñanza de la equidad en salud en las facultades de medicina ya había sido objeto de críticas por parte de activistas anti-woke, mientras que la competencia estructural, un término más técnico, no había generado controversia hasta entonces. Sin embargo, desempeñó un papel crucial en la legitimación de la inclusión de las ciencias sociales y las intervenciones preventivas en la educación médica.
La competencia estructural es una innovación reciente en la teoría y la práctica médicas. El término, utilizado por los geólogos para describir la robustez de las formaciones rocosas, fue reutilizado en 2012 por Helena Hansen y Jonathan Metzl para capturar y combinar aspectos de dos ideas más antiguas: la violencia estructural y la competencia cultural.<sup> 1</sup> Definieron la competencia estructural como “la capacidad entrenada para discernir cómo una serie de problemas definidos clínicamente como síntomas, actitudes o enfermedades (por ejemplo, depresión, hipertensión, obesidad, tabaquismo, incumplimiento terapéutico, trauma, psicosis) también representan las implicaciones posteriores de una serie de decisiones previas sobre asuntos como los sistemas de atención médica y suministro de alimentos, las leyes de zonificación, las infraestructuras urbanas y rurales, la medicalización, o incluso sobre las propias definiciones de enfermedad y salud”.<sup> 2</sup>
Los educadores médicos podrían utilizar este concepto para resaltar el papel crucial de los factores sociales en la etiología, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades. Esto ayudó a integrar las contribuciones de las ciencias sociales de la salud y la enfermedad en el marco de las competencias profesionales que se han convertido en la base de la educación médica.
Esta formulación tuvo un impacto considerable y rápidamente se incorporó a los planes de estudio de medicina. Cuando el asesinato de George Floyd puso de manifiesto las críticas combinadas al racismo estructural y las desigualdades en materia de salud durante el verano de 2020, marcado por la pandemia de Covid, la competencia estructural se convirtió tanto en un lema para los estudiantes de medicina que exigían acciones antirracistas como en un valioso marco para la defensa de los derechos en la educación médica.
A medida que ganaba terreno, los organismos de acreditación tomaron nota. La Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses (AAMC) añadió preguntas a su cuestionario de graduación sobre si los graduados habían desarrollado “una comprensión fundamental de los problemas de las ciencias sociales de la medicina” y “las habilidades para abordar los determinantes sociales que influyen de manera diferencial en el estado de salud de los pacientes”. En octubre de 2023, la publicación “Función y estructura de una facultad de medicina” del LCME introdujo una nueva Norma 7.6, “Competencia estructural, competencia cultural y desigualdades en salud”. La norma definía la competencia estructural como “la capacidad de los profesionales de la salud para reconocer y responder al papel que desempeñan los factores estructurales sociales, económicos y políticos en la salud de los pacientes y la comunidad”. El racismo estructural proporcionó uno de los ejemplos más tangibles para la enseñanza de la competencia estructural: la COVID-19, por ejemplo, causó estragos en las comunidades estructuralmente más vulnerables. 3
En 2024, expertos de 20 facultades de medicina se reunieron en Washington, D.C., en colaboración con la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y la AAMC, para facilitar la implementación universal del Estándar 7.6 mediante el desarrollo de mejores prácticas para educadores médicos en competencia estructural. Sus debates se centraron en definir el contenido esencial para los planes de estudio y compartir metodologías pedagógicas. Si bien muchas facultades que ya impartían competencia estructural contaban con profesorado con experiencia en antropología médica, historia de la medicina, epidemiología social u otras disciplinas relevantes, la mayoría también había aprendido a aprovechar la experiencia de médicos que realizaban trabajo de medicina social sin formación de posgrado en ciencias sociales médicas. Los médicos de urgencias, atención primaria o clínicas comunitarias pueden ofrecer perspectivas prácticas que los convierten en docentes eficaces de competencia estructural. Dado que este profesorado existe en todas las facultades de medicina, los participantes se convencieron de que el Estándar 7.6 podía lograrse en cualquier lugar. Las facultades de medicina solo necesitaban identificar a los miembros del profesorado que impulsaran esta causa y luego brindarles apoyo para ello.
Sin embargo, al mismo tiempo, varias legislaturas estatales presionaban a las universidades públicas para que restringieran los debates sobre racismo, género y equidad en la salud. Las universidades privadas también sufrieron ataques al estilo McCarthy por parte de agitadores conservadores que reclutaban estudiantes para filmar clandestinamente a profesores que abordaban estos temas, con la intención de caricaturizarlos como ideólogos progresistas.
En septiembre de 2025, el LCME propuso modificaciones para eliminar la competencia estructural de la Norma 7.6. Tras una audiencia pública en enero de 2026, se aprobó la eliminación. En marzo, el LCME publicó una revisión más exhaustiva que regirá las evaluaciones de acreditación a partir del periodo 2027-2028. El texto completo de la Norma 7.6 de 2023 fue eliminado: la competencia estructural, como norma reglamentaria, ha desaparecido prematuramente.
Aún se conservan algunos vestigios útiles. La nueva Norma 7.7, «Práctica basada en sistemas», exige un «aprendizaje experiencial» sobre «los factores que contribuyen a las disparidades en los resultados de salud» y «los recursos, tanto dentro como fuera del sistema de atención médica, necesarios para optimizar los resultados de salud de los pacientes, la comunidad y la población». Otras normas preservan el papel de las «ciencias socioeconómicas» y de la enseñanza sobre «los desafíos para el bienestar derivados de problemas sociales comunes». Sin embargo, mucho se ha perdido.
Una consecuencia importante es la pérdida del principio de que la profesión médica debe definir sus planes de estudio independientemente de la influencia política de los gobiernos estatales o federales. En muchos lugares —sobre todo en Texas, donde una ley de 2025 otorgó a los consejos directivos universitarios la autoridad para revisar y regular la actividad académica— el control de los planes de estudio médicos podría dejar de estar en manos del profesorado. La desaparición del estándar de competencia estructural probablemente no conllevará la eliminación total de las ciencias sociales de la formación médica, sino más bien restricciones estatales que definan con precisión qué conceptos de ciencias sociales pueden impartirse en cada centro educativo.
La norma 7.6 exigía replantear la comprensión de la enfermedad y el bienestar. Ofrecía una justificación a los docentes que enseñaban sobre cómo el racismo, el sexismo, la xenofobia y la injusticia ambiental funcionan como determinantes estructurales de la salud. Imponía a los educadores la responsabilidad profesional de reconocer el papel de las desigualdades estructurales en la experiencia de los pacientes con las disparidades en salud. Tras la eliminación de esta norma, los docentes que imparten competencia estructural quedan expuestos a ataques de estudiantes, otros docentes y agitadores externos que desean restaurar una visión biomédica estrecha de la patogénesis de la enfermedad que rechaza el reconocimiento de cómo la injusticia enferma a las personas.
También se ha perdido una visión más amplia del papel de la medicina. La competencia estructural proporciona a los médicos tanto un modo de percepción como un conjunto de herramientas para comprender e intervenir en el mundo. Los profesionales de la salud no pueden limitarse a diagnosticar las manifestaciones de las enfermedades de nuestros pacientes; necesitamos reconocer las causas subyacentes de la mala salud, incluidos los determinantes estructurales de la enfermedad y las historias de despojo, desplazamiento, marginación, explotación económica e injusticia ambiental. Los estudiantes, por su parte, a menudo desean que las facultades de medicina proporcionen tanto formación en determinantes sociales como experiencia práctica con las herramientas necesarias para abordar esas causas subyacentes.
El enfoque biosocial de la educación médica, que desarrolla la competencia estructural, va más allá de demostrar los vínculos teóricos entre las fuerzas sociales y la salud individual. También ofrece medios para intervenir mediante estrategias creativas y basadas en la evidencia para abordar los problemas estructurales que enfrentan los pacientes. Estas estrategias pueden incluir la incorporación de asistencia de servicios sociales en los servicios de urgencias, gestores de casos en las salas de hospitalización y trabajadores de salud comunitarios, así como colaboraciones médico-legales en la atención primaria. 4,5
Un currículo que prioriza la competencia estructural sigue siendo un enfoque eficaz para promover la equidad en salud, ya que resalta y contextualiza históricamente tanto la violencia estructural como la naturalización de la desigualdad; las sitúa en el encuentro clínico; y ofrece intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas. Sugiere vías de investigación en las ciencias básicas, por ejemplo, para dilucidar los mecanismos subyacentes del estrés, la privación o el desgaste. Anima a los profesionales a incorporar y aplicar su comprensión del mundo social en la toma de decisiones clínicas para mejorar los resultados de salud de los pacientes. Eliminar la competencia estructural como estándar profesional reducirá la inversión del sistema de salud en intervenciones preventivas de eficacia comprobada. Las revisiones del LCME priorizan la búsqueda de soluciones milagrosas mediante intervenciones técnicas posteriores, que a menudo resultan demasiado costosas y tardías.
La competencia estructural, un marco que animaba a los médicos a mirar más allá de la clínica y reconocer las fuerzas generales que afectan a los pacientes, es otro valioso concepto analítico que ahora se enfrenta a la resistencia política. Creemos que los médicos deberían estar alarmados por el retroceso de un ámbito de la teoría y la práctica médica basado en la evidencia, aunque también deberían reconocer que los estándares revisados aún dejan abierta la posibilidad de debatir las inequidades en salud y las intervenciones que trascienden el sistema sanitario. La competencia estructural se impartió durante una década antes de ser reconocida por la LCME; su relevancia para la profesión perdura a pesar de este tácito desinterés. Estudiantes, residentes, profesionales, profesorado y decanos de educación médica pueden y deben trabajar para garantizar que la competencia estructural siga prosperando en la profesión médica.
