Henry Mintzberg

1.1        Los mitos de la atención sanitaria

Abundan los mitos en la dirección, por ejemplo, que los altos directivos están en la «cima» (¿de qué?), que los líderes son más importantes que los gestores (intenta liderar sin gestionar), y que las personas son recursos humanos (yo soy un ser humano). También abundan los mitos en lo que se llama el sistema sanitario, no solo que es un sistema y trata sobre el cuidado de la salud (principalmente es un conjunto de tratamientos para enfermedades). Si combinamos estos dos conjuntos de mitos, como es cada vez más común hoy en día, acabamos con el desastre que enfrentamos ahora en el mundo de la sanidad.

Empecemos con los mitos sobre la gestión que ahora prevalecen en la sanidad y luego pasemos a algunos enfoques que puedan ayudar a salir de este lío.

Mito #1: El sistema sanitario está fallando. Habla con personas casi en cualquier parte del mundo y te dirán cómo está fallando su sistema sanitario. La realidad es justo lo contrario: en la mayoría de los lugares del mundo desarrollado, la sanidad está sucediendo—de forma costosa. En otras palabras, el éxito es el problema, no el fracaso. Consulta casi cualquier estadística. Estamos viviendo más tiempo, perdiendo menos bebés, y así sucesivamente, en gran parte gracias a los avances en los tratamientos. El problema es que muchas de estas son caras, y no queremos pagarlas —y ciertamente no como personas sanas a través de nuestras primas de seguro o impuestos. Así que los servicios sanitarios se ven presionados y parece que el sistema está fallando. De hecho, como discutiremos más adelante, los problemas no están tanto en los servicios sanitarios en sí, sino en las consecuencias de nuestro sanitaria intervenciones para arreglar este aparente fracaso. Consideramos tres intervenciones en particular: ingeniería social, liderazgo y práctica empresarial.

Mito #2: El sistema sanitario puede arreglarse mediante una ingeniería social inteligente. El sistema está roto, así que los «expertos» tienen que arreglarlo: normalmente no personas sobre el terreno, que entienden los problemas visceralmente, sino especialistas en el aire, como economisteros, analistas de sistemas y consultores, que creen entenderlos de forma conceptual. Gracias a ellos, en la sanidad medimos y fusionamos como locos, nos reorganizamos constantemente, aplicamos la técnica de gestión del mes, «reinventamos» la sanidad cada pocos años y promovemos el cambio desde «arriba» para lograr la participación desde abajo. Haced todo esto y todo irá bien, nos dicen. ¿Pero alguna vez lo es? En particular, en este llamado fondo, los verdaderos expertos luchan por afrontar las presiones, no menos por estas mismas «soluciones», la mayoría de las cuales parecen complicar las cosas cada vez más. ¿Y si, en cambio, llegáramos a comprender que el cambio efectivo en la atención sanitaria debe salir en gran medida de las operaciones y difundirse entre ellas en lugar de ser forzado hacia ellas? Consideremos, por ejemplo, los cambios recientes que han marcado las mayores diferencias, no solo en la reducción de costes —esa es la parte fácil— sino también en la mejora de la calidad. Las cirugías de día deben estar cerca de lo más alto de esa lista. Esta idea surgió de clínicos comprometidos, no de ingenieros sociales distantes.

Mito #3: Las instituciones sanitarias, así como el sistema en general, pueden arreglarse incorporando al líder heroico. Un nuevo liderazgo ciertamente puede ayudar, al menos cuando reemplaza uno que fue peor. Pero, ¿qué significa un liderazgo efectivo en un campo donde los profesionales tienen tanto poder? En los hospitales, por ejemplo, los médicos suelen ser mucho más receptivos a sus propias jerarquías de estatus profesional que a las jerarquías gerenciales de autoridad formal. Por eso, lo que puede llamarse «liderazgo heroico», tan de moda ahora en los negocios (basta con todo el sistema de bonificaciones), puede ser perjudicial para la sanidad, y mucho menos para los propios negocios. Mucho más necesario es lo que se puede llamar gestión comprometida: gestores que están profunda y personalmente implicados para poder ayudar a involucrar a otros.

Mito #4: El sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio. Esta es una receta especialmente popular en Estados Unidos. Quizá ningún país en el mundo trate la sanidad más como un negocio, ni fomente más la competencia en este campo. Pero dado el estado actual de rendimiento de Estados Unidos —mucho más caro que en cualquier otro sitio, con una clasificación general de calidad mediocre—¿debemos tomar esto como un testimonio de las maravillas de la competencia y las prácticas empresariales en el ámbito sanitario? Estados Unidos gasta alrededor del 31¢ de cada dólar de atención sanitaria en administración; Canadá, con mucha menos competencia y mucho menos interés empresarial en la sanidad, gasta alrededor de 17¢ y logra mejores medidas de calidad. Para citar un artículo del New York Times: «El procesamiento duplicado de reclamaciones, un gran número de productos de seguro, sistemas complicados de pago de facturas y altos costes de marketing [más toda la ‘documentación requerida a médicos y hospitales estadounidenses que simplemente no existe en países como Canadá o Reino Unido’] suman altos gastos administrativos» (Bernasek 2007). En nombre de la competencia, la sanidad estadounidense en realidad sufre de individualización: cada profesional y cada institución por su propio beneficio. Así que, de nuevo, intentémoslo de otra manera: la atención sanitaria funciona mejor como una vocación, no como una Negocios; por ello, necesita una mayor cooperación, no competencia, entre sus muchos actores e instituciones. Los médicos pueden estar bien pagados, pero son personas inteligentes capaces de ganar grandes ingresos en otros lugares. Lo que mantiene a muchos, si no a la mayoría, en el sector sanitario es el sentido de servicio. Esto se aplica igualmente, si no más, a las enfermeras, que no ganan ese dinero, y a muchos de los responsables también. ¿Qué ocurre con la sanidad como vocación cuando se la considera «una ventanilla única», los hospitales como «fábricas enfocadas», los pacientes como «clientes» y «consumidores» y los médicos como «actores del sector» (como describe Herzlinger 2006)?

Mito #5 y 6: La sanidad se deja justamente al sector privado, por eficiencia. La sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad. Elige según el país en el que vivas. De hecho, si vives donde los servicios son mayoritariamente públicos, se oye mucho hablar del sector privado (como en Canadá ahora). Y si vives donde son mayormente privados, entonces se oye mucho sobre el sector público (como en los recientes debates en el Congreso de Estados Unidos). Esto se debe a que, en ningún lugar del mundo hoy en día el campo de la sanidad puede funcionar sin una implicación seria tanto de los controles gubernamentales como de las fuerzas del mercado. Muchos estadounidenses, y no solo en programas de radio de tertulia, son duramente críticos con el papel del Estado en la sanidad. En dos publicacionesoficiales, Porter y Teisberg fueron muy despectivos con el Estado como actor en este campo. Su libro Reforming Health Care (2006) se refería a las regulaciones controladas por el gobierno como «nunca una solución real» (aunque ciertamente lo es en la mayoría de los países desarrollados). En cuanto al desempeño insatisfactorio de la sanidad estadounidense durante muchos años, afirmaron en su artículo relacionado con Harvard Business Review (2004) que «aunque esto podría esperarse en un sector controlado por el Estado, es casi inimaginable en un mercado competitivo.» (De nuevo, los hechos sugieren exactamente lo contrario.) De particular importancia es que muchos de los servicios más importantes en la sanidad no provienen ni del sector público ni del privado. Canadá y Estados Unidos se sitúan cerca de los dos extremos en este tema, pero la gran mayoría de los hospitales en ambos países pertenecen al sector plural, es decir, en forma de organizaciones que no pertenecen a nadie (lo que se llama «voluntario» en Estados Unidos), y eso incluye a los más prestigiosos. La eficiencia y la igualdad ciertamente importan en la sanidad, pero no más que la calidad, que a menudo parece ser mejor entregada por organizaciones que son autónomas—controladas ni por el Estado ni propiedad de accionistas privados. Presumiblemente, esto ayuda a reforzar el compromiso de sus profesionales respecto a su sentido de vocación. Por supuesto, todos los sectores tienen un papel que desempeñar en la sanidad: el sector público, en gran medida para mantener cierto nivel de igualdad (como en la nueva legislación estadounidense) así como en la regulación; el sector privado, especialmente para proporcionar suministros y equipos, así como algunos de los servicios más rutinarios; y el sector plural, para la prestación de muchos de los servicios profesionales clave, incluida la investigación. (Y esto último podría incluir los fármacos. En el siglo XX, posiblemente los tres desarrollos farmacéuticos más significativos

—penicilina, insulina y la vacuna de Salk—todas salían de laboratorios sin ánimo de lucro.) Los mitos de la medición y de la medición de la escala es una buena idea, siempre que no hipnotize al usuario. Desgraciadamente, a menudo ocurre: tanto los responsables que dependen de ello para el control como los médicos que creen que es «basado en la evidencia».

Siempre tiene que superar a ser «basado en la experiencia».«La gestión y la medicina por igual deben equilibrar estos dos para ser efectivos. Desgraciadamente, demasiada atención sanitaria tanto a nivel administrativo como clínico se ha desequilibrado por sus obsesiones con la medición. En la gestión sanitaria, la frustración de intentar controlar a profesionales más bien autónomos ha llevado a los administradores e ingenieros sociales a confiar en la medición. Y esto, cabe señalar, no es menos prevalente en el control del sector privado por compañías de seguros y HMOs, etc., que en el control del sector público por parte de agencias gubernamentales. El problema con la medición es que, aunque los tratamientos existen en categorías estándar —ciertos medicamentos para la depresión maníaca, formas particulares de angioplastia para diversas afecciones cardíacas, etc.— sus resultados a menudo no son estándar y, por tanto, pueden ser difíciles de determinar mediante medición. Esto se debe a que nosotros, como pacientes individuales, no estamos estandarizados, por lo que nuestros tratamientos deben adaptarse a nuestras necesidades y condiciones individuales. A menudo se dice que «Si no puedes medirlo, no puedes gestionarlo.»Bueno, ¿quién ha medido adecuadamente el rendimiento de la dirección? (DonNo me digas que se puede hacer mirando el precio de una acción.) De hecho, ¿quién ha intentado siquiera medir el rendimiento de la medición en sí? Supongo que debemos concluir ahí que ni la gestión ni la medición pueden gestionarse. ¿Qué se puede hacer si no podemos confiar únicamente en la medición? Eso es fácil: usa el juicio. ¿Recuerdas el juicio? ¿Te imaginas la medicina sin juicios? Bueno, entonces te sugiero que tampoco intentes imaginar una gestión sin juicios. La medición favorece a gran escala; De hecho, la escala es la medida. Así que una sociedad hipnotizada por la medición es una sociedad obsesionada con la gran escala. Por eso los hospitales pequeños son los que cierran. Herzlinger escribió en su artículo de 2006 en Harvard Business Review que «La sanidad sigue siendo una industria asombrosamente fragmentada. Más de la mitad de los médicos estadounidenses trabajan en consultas de tres o menos médicos; Una cuarta parte de los 5.000 hospitales comunitarios del país y casi la mitad de sus 17.000 residencias de ancianos son independientes.»¿Pero qué tiene de malo eso? Añadió que «Puedes agrupar a varios actores independientes en una sola organización…para generar economías de escala.»¡Imagínatelo! Fíjate en el término: economías de escala. No la efectividad de la escala, sino las economías de escala. Demasiada parte de la gestión sanitaria se ha convertido en utilizar la escala para reducir costes medibles a costa de beneficios difíciles de medir. No intento argumentar que lo más pequeño siempre es más bonito, solo para argumentar que más grande no siempre es mejor. La escala también debe ser juzgada, especialmente por su impacto en el rendimiento. La sanidad como vocación funciona mejor en unidades tan pequeñas humanamente como lo permite la mejor tecnología. Esto, de hecho, parece ser cierto incluso en la investigación farmacéutica. Para citar a Roger Gilmartin cuando era director ejecutivo de Merck: «La escala no ha sido indicativa de la capacidad para descubrir drogas revolucionarias. De hecho, ha sido al revés: te quedas atascado» (Clifford 2000). Todo esto sugiere que ha llegado el momento de replantear la gestión de la atención sanitaria. Lo que sigue no es tanto ingeniería social como un conjunto de directrices sugeridas.

1.2 Replanteando la gestión: Distribuida más allá de lo «Top»

Como se señaló al principio, la gestión en la «cima» es un mito. Aparte de ese gráfico omnipresente y esos famosos bonus, ¿de qué está exactamente encima la dirección? De hecho, en los hospitales, los directivos «de élite» suelen sentarse en el suelo (quizá para poder escaparse rápidamente). Verte a ti mismo al frente de una organización con demasiada frecuencia significa no estar al tanto de lo que ocurre en esa organización. ¿Deberían estos altos directivos tener el poder de tomar decisiones sobre la compra de equipos costosos, independientemente de los médicos que los utilizan? Eso no tiene mucho más sentido que dejar esas decisiones en manos de los propios médicos. Estas no son decisiones financieras ni técnicas, sino decisiones hospitalarias, por lo que requieren colaboración por parte de gestores y médicos. Y, que no se equivoque, la implicación en esta toma de decisiones sitúa a los médicos directamente en el ámbito de la gestión, tan pronto como superamos la idea de que la gestión es algo que solo practican personas llamadas gestores. Muchas organizaciones sanitarias requieren «gestión distribuida», lo que significa que las actividades gerenciales las realice quien tenga las habilidades, conocimientos y perspectivas necesarias para llevarlas a cabo de la manera más eficaz, y eso a menudo implica colaboración.

1.3        Replantear la estrategia: como aventura, no como planificación

Si quieres entender qué significa estrategia en una organización profesional como un hospital, aléjate de casi todos los libros de estrategia. Te hablan sobre planificación estratégica desde arriba; En cambio, hay que considerar la estrategia en la base. Si la estrategia se refiere a la colocación de productos y servicios para los usuarios, entonces en un hospital los servicios son tipos específicos de tratamientos para enfermedades concretas. ¿Y de dónde vienen estas? Rara vez de la  «alta dirección» y rara vez en algún proceso de planificación. Provienen principalmente de las actividades de los profesionales: preocupación por una nueva enfermedad aquí, defensa de un nuevo tratamiento allá. En otras palabras, la estrategia de un hospital es en gran medida la suma total de las muchas iniciativas de su personal profesional. Aquí, especialmente, es donde vemos la gestión distribuida: los profesionales sobre el terreno, que no son gestores, son responsables de la mayoría de las iniciativas estratégicas en la sanidad. Por supuesto, existen otras estrategias más convencionales que se determinan en general—por ejemplo, sobre qué servicios ofrecer y dónde ubicarlos. Pero gran parte de eso está integrado en la estructura e historia de la institución. Los hospitales pueden dedicarse a la planificación estratégica, pero gran parte de esto, en mi experiencia, no supone mucho. Demasiadas veces es solo otra indicación de lo que puede llamarse «la brecha administrativa»: la desconexión entre las maquinaciones de la gestión y las operaciones de los clínicos (Henry Mintzberg 1994, 2007).

1.4       Replanteando la organización: Como colaboración fuera de control, comunidad más allá del liderazgo

Con una gestión tan distribuida y el proceso estratégico como una aventura, se puede comprender mejor la naturaleza de la mayoría de las organizaciones sanitarias. El modelo predominante en los negocios es lo que se puede llamar la «organización de la máquina»: de arriba hacia abajo, centrada jerárquicamente, orientada al control, impulsada por números y estandarizada por resultados. Los managers mandan. Pero un modelo muy diferente, que puede llamarse «organización profesional», es más común en la sanidad: orientado a los expertos, orientado a las habilidades y muy orientado a encasillar, lo que significa encasillar al cliente en la caja correcta (manía, hernia, etc.) para que se pueda aplicar la intervención más adecuada. Este tipo de encasillamiento describe la gran fortaleza de la organización profesional, así como su debilidad destructiva. Los profesionales se acostumbran a operar en sus propios encasillados, lo más libres posible de lapresencia de sus propios compañeros, y mucho menos del control de los responsables. Desafortunadamente, como pacientes humanos a veces somos clavijas cuadradas forzadas en estos agujeros redondos. Algunos de nosotros tenemos la costumbre de contraer enfermedades que atraviesan las categorías de enfermedad, o peor aún, que no encajan bien con ellas (como en las enfermedades autoinmunes). Luego necesitamos intervenciones que atraviesen los compartimentos, que a menudo son rechazados por especialistas médicos acostumbrados a operar dentro de ellos. En otras palabras, necesitamos colaboración de personas que suelen evitarla. ¿Cómo organizar en torno a este problema? La inclinación ha sido usar soluciones diseñadas para la organización de la máquina: sistemas de control impuestos centralmente, medidas de rendimiento, incentivos financieros y similares, o esperar que los directivos en la jerarquía superior obliguen a los profesionales a colaborar. Pero estos difíciles son de funcionar con profesionales independientes. La resistencia a la colaboración en la organización profesional probablemente se superará aprovechando el sentido de vocación de los profesionales y fortaleciendo su organización como una comunidad de servicio. Dicho en otras palabras, cuando las personas están comprometidas con su organización, y no solo con su propia profesión, tienen más probabilidades de colaborar eficazmente. Se puede obtener una buena idea de esto en algunos comentarios de Atul Gawande en uno de sus artículos en The New Yorker sobre sanidad: La Clínica Mayo es uno de los sistemas sanitarios de mayor calidad y de menor coste del país. Hace un par de años, pasé varios días allí como cirujano visitante. Entre las cosas que destacan de esa visita está el tiempo que los médicos pasaron con los pacientes. No hubo relevo—ni traslados de pacientes de habitaciones mientras el médico iba de una a otra. El principio fundamental de la Clínica Mayo es «La necesidad del paciente primero»—no la comodidad de los médicos, ni sus ingresos. Los médicos, enfermeros e incluso los conserjes asistían a reuniones casi semanalmente, trabajando en ideas para mejorar el servicio y la atención, no para sacar más dinero de los pacientes. Hace décadas, Mayo reconoció que lo primero que necesitaba era eliminar las barreras económicas. Agrupó todo el dinero que recibían los médicos y el sistema hospitalario y empezó a pagar un salario a todos, de modo que el objetivo de  los médicos en la atención al paciente no podía ser aumentar sus ingresos casi por casualidad, lo que ha resultado en costes más bajos (Gawande 2009, pp. 14–15).

1.5       Replantear la escala: Como el ser humano más allá de lo económico

Ninguna de las directrices sugeridas arriba se beneficia de una gran escala: ni la comunidad, ni la participación, ni la colaboración, ni cerrar la brecha entre administración y operaciones. Tampoco ayuda a humanizar la práctica de la medicina a gran escala. Por supuesto, puede haber razones técnicas para favorecer a gran escala, por ejemplo, para adquirir equipos costosos y necesarios. Esto sugiere que no deberíamos rechazar la gran escala más que abrazarla. Pero el hecho desafortunado es que, debido a nuestra fascinación con la medición, demasiado a menudo abrazamos a gran escala, olvidando convenientemente los factores humanos. Imagina que la pequeña escala fuera la posición predeterminada, por así decirlo—es decir, poner la responsabilidad en los defensores de la gran escala, tanto en las instituciones sanitarias como en las autoridades sanitarias, para que defiendan su defensa de la escala por motivos sociales, tanto de juicio como numérico, más allá de los aspectos técnicos y económicos.

1.6  Replantear el estilo de gestión: Más como cuidar que curar

La enfermería, centrada en la atención, puede ser un modelo más adecuado para la gestión que la medicina, centrada en la curación. En otras palabras, nuestras instituciones sanitarias requieren más atención que cura: la implicación de sus gestores para ayudarles a funcionar mejor, en lugar de tener el poder de líderes heroicos para correr arreglando las cosas. Hubo una vez un dibujo animado que mostraba a un grupo de cirujanos alrededor de un paciente en una mesa de operaciones, con la frase «¿Quién abre?»En medicina, sabemos quién abre; En la gestión a menudo no lo hacemos—ni siquiera si alguien debería abrir. Por eso la gestión debe ser una práctica fundamentalmente cooperativa, de un estilo lejos de un liderazgo heroico. La gestión en la atención sanitaria debería centrarse en una atención dedicada, continua, holística y preventiva más que en curas intervencionistas, episódicas, estrechas y radicales.

1.7  Replanteando el estilo de gestión: como un sistema más allá de sus partes

Comencé este artículo afirmando que no tenemos tanto un sistema sanitario como una colección de tratamientos para enfermedades. Incluso mis propios ejemplos han surgido en gran parte de estos últimos. (Cabe recordar que los hospitales representan solo alrededor del 30 por ciento del gasto sanitario.) Especialmente la promoción de la salud, pero también la prevención de enfermedades, quedan desplazadas por nuestro enfoque en el tratamiento de enfermedades, aunque invertir en lo primero puede ser mucho más rentable. Hace algunos años apareció un anuncio para SAP Canada, titulado «Esto no es una vaca.» Mostraba una Imagen de una vaca, con líneas dibujadas donde se cuartelará, con el texto: «Este es un organigrama que muestra las diferentes partes de una vaca.»En una vaca real, las partes no son conscientes de que son partes. No tienen problemas para compartir información. Trabajan juntos de forma fluida y natural, como una sola unidad. Como una vaca. Y solo tienes una pregunta que responder. «¿Quieres que tu organización funcione como un gráfico? ¿O una vaca?»¿Por qué la sanidad no puede funcionar como una vaca? ¿Por qué no puede ser un verdadero sistema de cooperación y colaboración? Ten en cuenta que las partes de una vaca no son «sin costuras».»Son distintos, necesariamente. Pero en una vaca sana, trabajan juntos en armonía. ¿Puede esto ocurrir en la sanidad? Creo que sí, y llevo años trabajando con colegas con ese fin. Nuestras escuelas de gestión y medicina de la Universidad McGill se han unido para crear un programa de máster en liderazgo en salud que busca fomentar todas estas directrices (www.mcgill.ca/imhl). Reúne a gestores en ejercicio de todo el mundo en todos los ámbitos de la atención sanitaria — hospitales, atención comunitaria, salud pública, ministerios gubernamentales, etc., la mayoría con formación clínica — en un foro continuo que se reúne periódicamente durante un año y medio para abordar los principales temas de la sanidad. Estos incluyen

• El problema de la brecha: ¿Cómo acercar la administración sanitaria a las operaciones, conectándola para un apoyo fuera de control?
  • El tema de la colaboración: Cómo hacer que las diferentes áreas de la atención sanitaria funcionen en

¿Mayor armonía cooperativa?

• El tema de la implicación: ¿Cómo aumentar la participación promoviendo la escala humana más allá de la escala económica?
  • La cuestión sectorial: ¿Cuáles son los roles apropiados de los tres sectores, especialmente

¿El sector plural que se sitúa entre los ahora dominantes sectores público y privado?

• El problema del rendimiento: ¿Cómo equilibrar las necesidades intrínsecas de eficiencia, igualdad y calidad en la atención sanitaria?

Nos ha llamado especialmente la atención natural de los directivos en un programa así a trabajar juntos en estos temas, yendo más allá de sus propias necesidades personales y de sus instituciones, hacia sus comunidades locales y hacia las necesidades sanitarias en general. En varias ocasiones, los grupos de la clase han traído a nuestro foro temas clave de preocupación en sus comunidades, para que la clase pueda abordarlos en un proceso que llamamos «consultoría amistosa».» Un grupo de directivos de Quebec, por ejemplo, invitó a los tres comisionados de una importante comisión sanitaria gubernamental a la clase para un taller sobre algunos de estos temas. Y dos médicos responsables de Uganda llevaron nuestra aula a una conferencia que organizaron en Kampala para 60 gestores sanitarios de siete países africanos, sobre cómo ampliar sus infraestructuras de gestión. Esto ha dejado claro que existe una enorme cantidad de energía y buena voluntad en el ámbito sanitario, para trabajar colaborativamente y hacerla más eficaz, tanto a nivel local como global. Solo necesitamos superar los mitos.