Origen de conductas distópicas y no funcionales que afectan la calidad de atención, la medicina basada en el valor, la seguridad del paciente y el acceso oportuno al tratamiento

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Hospital Universitario. Dr. Tobías Franzetti. Residente de Gestión del Sanatorio Sagrado Corazón. Hospital Universitario.

Resumen ejecutivo

Los hospitales son organizaciones intensivas en conocimiento, en las que el valor para el paciente depende tanto de la competencia técnica de los profesionales como de la capacidad institucional para hacer circular la información en el momento y el lugar en que se la necesita. Este trabajo describe dos fenómenos organizacionales que erosionan esa circulación: los silos de información, entendidos como depósitos de conocimiento que no fluyen hacia quienes deben decidir con él, y las aduanas del conocimiento, entendidas como barreras discrecionales que ciertos sectores erigen para controlar el acceso del paciente y de su información.

Ambos fenómenos no son anecdóticos ni atribuibles exclusivamente a la voluntad individual de quienes los sostienen: son subproductos previsibles de estructuras matriciales, de sistemas de incentivos mal alineados y de una gobernanza de la información débil. Su persistencia tiene consecuencias medibles sobre la calidad asistencial, sobre la posibilidad de construir una medicina basada en el valor, sobre la seguridad del paciente y sobre la oportunidad con la que se accede a un tratamiento adecuado. El documento cierra con un conjunto de herramientas de gestión —controles de oposición, niveles de autorización, límites operativos e indicadores— orientadas a transformar estas conductas informales en procesos observables y gestionables.

El hospital como empresa del conocimiento

Los hospitales son organizaciones basadas en el conocimiento. Intercambian con los pacientes bienes de confianza mediante contratos incompletos, en los que intervienen profesionales con competencias definidas por su especialidad, formación y experiencia. A diferencia de un bien de consumo estandarizado, el paciente no puede verificar de antemano ni la calidad ni el contenido exacto de lo que va a recibir, y en muchos casos tampoco puede evaluarlo con precisión una vez recibido. Esa asimetría de información es la razón de ser de la regulación profesional, de la certificación y de la confianza depositada en la institución.

Para brindar estos servicios, los profesionales requieren información, logística, cuidados, espacios adecuados y elementos de apoyo a lo largo de un recorrido matricial dentro del hospital. Ese recorrido matricial —el paciente atraviesa simultáneamente varias líneas de servicio— es la fuente estructural de la complejidad hospitalaria, y también la razón por la que la coordinación entre áreas es una función crítica de gestión y no un aspecto secundario de la operación diaria.

En este sentido, el hospital puede entenderse como cuatro empresas integradas en una sola:

• Empresa de gestión clínica: administra los recursos de diagnóstico y tratamiento, y concentra la responsabilidad medicolegal sobre las decisiones asistenciales.
• Empresa de producción industrial: procesa información y logística para los pacientes desde los servicios de apoyo (laboratorio, imágenes, farmacia, esterilización, alimentación), con lógicas de escala y estandarización propias de una planta productiva.
• Empresa hotelera: permite la permanencia del paciente dentro del hospital en condiciones de confort, seguridad y hotelería adecuadas mientras dura su proceso asistencial.
• Empresa de enseñanza e investigación: renueva la materia prima del conocimiento, forma a las nuevas generaciones de profesionales y sostiene la actualización de las prácticas.

Cada una de estas cuatro empresas tiene su propia cultura, sus propios indicadores de desempeño y, con frecuencia, su propio sistema de información. La falta de integración entre ellas —más que la mala voluntad de sus integrantes— es el terreno fértil en el que crecen los silos y las aduanas que se describen a continuación.

Los recorridos del paciente y la vía clínica

Los pacientes recorren el hospital siguiendo trayectos o «viajes» en busca de valor. Estos recorridos se organizan en redes matriciales, cuyo mapeo se expresa en las guías clínicas. Cada guía describe, en teoría, la secuencia esperable de decisiones diagnósticas y terapéuticas para una condición determinada; en la práctica, esa secuencia solo se cumple si la información necesaria está disponible en cada punto de decisión.

El médico, al conocer al paciente y la guía clínica correspondiente, diseña una vía clínica: una trayectoria concreta, adaptada a ese paciente en particular, que articula estudios, interconsultas, procedimientos y cuidados en una secuencia temporal. Sin embargo, esa vía puede presentar dificultades en la provisión y circulación del conocimiento, porque una parte importante de la información queda almacenada en los silos de los servicios de apoyo.

La vía clínica funciona, en la práctica, como un contrato implícito entre servicios: cada área se compromete a producir y entregar cierta información en cierto plazo para que la siguiente pueda decidir. Cuando ese contrato implícito se incumple de manera sistemática —no por un caso aislado sino como patrón recurrente—, la vía clínica deja de ser una herramienta de coordinación y se convierte en una ficción documental que no describe lo que realmente ocurre con el paciente.

La vía clínica es tan buena como la información que logra reunir en el momento en que el médico necesita decidir.

Los silos del conocimiento

Los silos del conocimiento aparecen cuando la información no circula oportunamente hacia los sistemas o equipos que la necesitan. Por ejemplo, cuando un informe no se incorpora al PACS, a la historia clínica o al parte correspondiente. El silo no es, en general, un acto deliberado de ocultamiento; es con más frecuencia el resultado de sistemas que no conversan entre sí, de cargas de trabajo que postergan la carga administrativa de un resultado, o de circuitos de aprobación que agregan pasos innecesarios entre la producción del dato y su disponibilidad.

Estos silos suelen encontrarse en áreas como:

• Imágenes.
• Ecografía y ecocardiografía.
• Tomografía y resonancia.
• Endoscopía.
• Bacteriología.
• Anatomía patológica.

La logística y la velocidad de entrega de esa información son condiciones centrales para producir salud. Cuando el conocimiento queda retenido o demora en llegar, se afecta la continuidad del proceso asistencial: el médico tratante debe decidir con información incompleta, repetir estudios ya realizados, o mantener al paciente en observación mientras espera un resultado que técnicamente ya existe pero que no ha llegado a destino.

El costo de un silo rara vez se percibe en el servicio donde se origina, porque quien retiene la información no suele experimentar la demora que provoca. El costo se traslada aguas abajo del proceso asistencial: lo paga la guardia que no puede definir una internación, la unidad crítica que no puede dar de alta una cama, o el paciente que permanece internado un día más de lo necesario. Esta disociación entre quien genera el problema y quien sufre sus consecuencias es, precisamente, lo que permite que los silos persistan sin corrección espontánea.

Figura 1. Los silos de información: cada servicio de apoyo produce conocimiento que no siempre se integra a tiempo a la historia clínica común.

Las aduanas del conocimiento

Las aduanas del conocimiento son espacios dentro de la organización que funcionan como barreras de acceso. En ellas, ciertos sectores establecen criterios rígidos, muchas veces defensivos, que dificultan la circulación del paciente y del conocimiento necesario para su atención. A diferencia del silo, que es pasivo, la aduana es activa: alguien decide, explícita o implícitamente, imponer una condición adicional antes de aceptar al paciente o de compartir la información.

Estas barreras se expresan en situaciones como las siguientes:

• «Antes de subirlo, pásalo por el tomógrafo».
• «La guardia no tiene que ser una receptoría».
• «Este paciente no tiene criterio de UTI».
• «Este paciente no es cardiológico; puede estar en piso».
• «Si lo aceptó la guardia, que se haga cargo».
• «Tengo un paciente en un pasillo de un hospital público, ¿me lo podés recibir?». «No».

Las aduanas suelen ubicarse en puntos críticos del recorrido asistencial:

• Entre el exterior y la guardia.
• Entre la guardia y las unidades críticas.
• Entre la guardia, los pacientes quirúrgicos y el quirófano.

Estas fronteras internas comparten una lógica común: cada sector protege su propia capacidad instalada —camas, turnos, tiempo profesional— frente a una demanda que percibe como externa y, por lo tanto, no prioritaria. Esa lógica es comprensible desde la perspectiva individual del servicio, pero resulta disfuncional desde la perspectiva del sistema, porque traslada el costo de la protección de un sector hacia el paciente que espera del otro lado de la aduana, y hacia la red en su conjunto.

Figura 2. Las aduanas del conocimiento: barreras discrecionales en los puntos críticos del recorrido asistencial.

Consecuencias distópicas: calidad, valor, seguridad y acceso oportuno

Los silos y las aduanas no son solo ineficiencias administrativas: producen efectos concretos y documentables sobre cuatro dimensiones centrales de la gestión clínica.

Impacto sobre la calidad de atención

La calidad asistencial depende, en gran medida, de que la decisión correcta se tome con la información correcta en el momento correcto. Cuando un informe de anatomía patológica o de bacteriología queda retenido en un silo, el médico tratante puede verse forzado a decidir con datos parciales, a ampliar el espectro de una cobertura antibiótica de manera empírica más allá de lo necesario, o a postergar una definición terapéutica que ya podría haberse tomado. Cada una de estas situaciones representa una desviación respecto de la mejor práctica disponible, no por falta de conocimiento médico, sino por falta de acceso oportuno a un conocimiento que la organización ya posee.

Impacto sobre la medicina basada en el valor

La medicina basada en el valor propone maximizar los resultados de salud relevantes para el paciente por unidad de recurso invertido. Los silos y las aduanas atentan directamente contra esa ecuación: encarecen el proceso sin mejorar el resultado. Un estudio repetido porque el original no fue localizado, una internación prolongada porque un pase quedó denegado en una aduana, o una interconsulta que no llega a destino, consumen recursos sin aportar valor terapéutico adicional. Desde la perspectiva de un financiador o de un contrato de riesgo compartido, estos costos son exactamente el tipo de desperdicio que la transición hacia modelos de pago por valor busca eliminar.

Impacto sobre la seguridad del paciente

La seguridad del paciente es, en buena medida, una función de la calidad y de la continuidad de la información clínica. La literatura sobre eventos adversos identifica de manera reiterada a las fallas de comunicación y de transferencia de información entre servicios como una de las causas raíz más frecuentes de error clínico. Un resultado crítico de laboratorio que no se comunica a tiempo, una alergia registrada en un sistema pero no visible en otro, o un paciente que permanece en un pasillo de guardia por rechazo de una unidad crítica, son situaciones en las que el silo o la aduana dejan de ser un problema de eficiencia y se convierten en un problema de seguridad.

Impacto sobre el acceso oportuno al tratamiento

Finalmente, estas conductas pueden demorar directamente el acceso del paciente a un tratamiento adecuado. Cada aduana atravesada implica, como mínimo, el tiempo de una negociación entre servicios; cada silo implica el tiempo de búsqueda o de repetición de un estudio. En patologías tiempo-dependientes —síndromes coronarios agudos, sepsis, accidentes cerebrovasculares, politraumatismos— esa demora acumulada puede ser la diferencia entre un tratamiento oportuno y uno tardío, con consecuencias sobre la morbimortalidad que son perfectamente evitables desde el punto de vista organizacional.

Cuatro dimensiones afectadas • Calidad de atención: decisiones tomadas con información incompleta. • Medicina basada en el valor: costo adicional sin resultado adicional. • Seguridad del paciente: pérdida de continuidad informativa entre servicios. • Acceso oportuno al tratamiento: demoras evitables en patologías tiempo-dependientes.

El rol de la gestión

Quien gestiona debe estar atento a estos comportamientos oportunistas, porque pueden impedir que la organización responda de manera adecuada a las necesidades de los pacientes y de la red. La falta de compromiso de los actores institucionales con las demandas de la red deteriora la continuidad asistencial, debilita la cooperación interna y reduce la capacidad del hospital para producir valor en salud.

La gestión no puede limitarse a exhortar a la buena voluntad de los equipos: debe rediseñar los incentivos y los circuitos de decisión de modo que la conducta cooperativa sea la opción más simple, y la conducta oportunista quede expuesta y sea corregida. Esto requiere, en primer lugar, hacer visibles estos comportamientos —muchas veces invisibles porque ocurren en llamadas telefónicas informales o en pases de guardia no documentados— y, en segundo lugar, dotar a la organización de reglas explícitas que reemplacen la discrecionalidad de cada actor.

Soluciones y herramientas de gestión

Para reducir los silos de información y las aduanas del conocimiento, la gestión debe hacer visibles estos comportamientos, establecer controles adecuados y ordenar los circuitos de decisión.

Las principales líneas de acción son:

• Promover el conocimiento entre los equipos: facilitar que los distintos sectores se conozcan, comprendan sus responsabilidades y trabajen con mayor coordinación, mediante rondas conjuntas, comités de admisión-alta y espacios de revisión de casos entre servicios.
• Establecer controles de oposición: evitar que las decisiones queden concentradas en un solo actor o servicio, especialmente cuando pueden afectar el recorrido del paciente, incorporando una segunda instancia de revisión ante rechazos de pase o de internación.
• Definir niveles de autorización: ordenar quién puede aceptar, rechazar o demorar un pase, una internación, un estudio o una derivación, dejando claro que un rechazo no puede depender del criterio informal de un único profesional de guardia.
• Poner límites y topes operativos: prevenir el uso oportunista de los recursos y reducir decisiones tomadas como «free rider», por ejemplo fijando tiempos máximos de respuesta ante una interconsulta o una solicitud de pase.
• Medir con indicadores de gestión: observar cómo se utilizan los recursos y detectar demoras, rechazos o bloqueos injustificados, convirtiendo la percepción cualitativa de los equipos en evidencia cuantitativa para la dirección médica.

Ninguna de estas líneas de acción funciona de manera aislada. Los controles de oposición y los niveles de autorización necesitan indicadores que permitan verificar su cumplimiento; los indicadores, a su vez, solo tienen efecto correctivo si existe una instancia de gestión con autoridad para actuar sobre sus resultados. La ronda gerencial diaria y los comités de gestión de camas son los espacios naturales donde esta información debería revisarse de manera sistemática.

Indicadores para el seguimiento

Entre los indicadores que conviene monitorear se incluyen los siguientes:

Indicador	Qué mide	Alerta de gestión
Tiempo entre el pedido de pase y su realización	Velocidad de circulación del paciente entre servicios	Tiempos que se alargan de manera sostenida por servicio
Tiempo de permanencia de los pacientes en guardia	Congestión de la puerta de entrada al hospital	Permanencias prolongadas sin definición clínica
Demoras en la aceptación de pacientes derivados desde la emergencia interna	Funcionamiento de las aduanas entre guardia y unidades críticas	Rechazos reiterados desde un mismo servicio receptor
Tiempo de entrega de biopsias, cultivos e informes	Silos en servicios de apoyo diagnóstico	Informes que no llegan a la historia clínica en el plazo esperado
Demoras en la rehabilitación de camas vacías	Eficiencia del circuito de alta-limpieza-nueva admisión	Camas vacías no disponibles por demoras administrativas
Identificación del actor o servicio que rechaza al paciente	Trazabilidad de las aduanas internas	Concentración de rechazos en un mismo sector
Cantidad de pacientes que se retiran de la guardia sin ser atendidos	Consecuencia extrema de la congestión y las demoras	Aumento sostenido del indicador
Cantidad de altas voluntarias	Pérdida de confianza del paciente en el proceso asistencial	Incremento asociado a demoras percibidas

Estos instrumentos permiten transformar conductas informales en procesos observables, comparables y gestionables. De ese modo, la organización puede mejorar la continuidad asistencial, reducir demoras y orientar sus recursos hacia la producción efectiva de valor en salud.

Conclusión

Los silos de información y las aduanas del conocimiento son, ante todo, un problema de diseño organizacional: surgen cuando la estructura matricial del hospital no está acompañada de sistemas de información integrados, de reglas explícitas de decisión y de indicadores que hagan visible el comportamiento de cada sector. Su persistencia no responde a la mala fe de los profesionales involucrados, sino a incentivos que premian la protección del propio servicio por encima de la continuidad del proceso asistencial en su conjunto.

Corregirlos requiere una gestión activa, con autoridad para establecer controles de oposición, niveles de autorización y límites operativos, y con la disciplina de medir de manera sistemática los puntos del recorrido del paciente donde el conocimiento se retiene o el acceso se restringe. Solo así es posible convertir al hospital en lo que su naturaleza exige que sea: una empresa de conocimiento capaz de hacerlo circular con la misma eficacia con la que produce diagnósticos y tratamientos.

Documento elaborado con la asistencia de Claude AI (Anthropic) como herramienta de redacción y edición, bajo supervisión científica de Carlos Alberto Díaz.