Dr. Carlos Alberto Díaz.
La variabilidad en la práctica médica (VPM) son las diferencias sistemáticas y no aleatorias en las tasas de utilización de procedimientos clínicos entre poblaciones comparables. El fenómeno fue documentado por primera vez por Allison Glover en 1938 sobre las amigdalectomías británicas, y sistematizado por John Wennberg en Vermont desde 1973, dando origen al Dartmouth Atlas of Health Care y, más tarde, a observatorios equivalentes en España y otros países. No toda variación es un problema: la variación justificada refleja diferencias reales de morbilidad o preferencias informadas del paciente; la variación injustificada —la que preocupa a la gestión sanitaria— refleja incertidumbre, ignorancia profesional, incentivos inadecuados o deficiencias del sistema.
Las causas: población, médico, sistema y método
Las causas de la VPM se organizan en cuatro niveles que operan simultáneamente. Del lado de la población, la carga de enfermedad, el nivel socioeconómico y las preferencias explican una parte —nunca toda— de la variación observada, como demuestra la Ley de Atención Inversa de Tudor Hart. Del lado del médico, la incertidumbre diagnóstica, la ignorancia profesional, los incentivos económicos del pago por prestación y la medicina defensiva son las causas más estudiadas. Del lado del sistema, la Ley de Roemer confirma que la capacidad instalada —camas, quirófanos, equipos— induce su propia demanda con relativa independencia de la morbilidad real. Finalmente, los problemas metodológicos en el registro de los datos pueden generar variación aparente donde no existe variación real.
Variabilidad, calidad y seguridad del paciente
La variabilidad injustificada es, al mismo tiempo, un problema de calidad, de equidad y de eficiencia. La sobreutilización expone al paciente a riesgos sin beneficio adicional; la subutilización priva de atención necesaria a quien podría beneficiarse; la mala utilización —errores, iatrogenia— es directamente dañina. La actualización científica 2023-2026 confirma que la variabilidad injustificada y el cuidado de bajo valor generan más de 760.000 millones de dólares en costos evitables a nivel global, y que solo la combinación de auditoría con retroalimentación, tecnología digital, liderazgo clínico y participación del paciente logra reducciones sostenidas.
Dos manifestaciones con evidencia especialmente sólida
Concentración de cirugías de alta complejidad: desde el trabajo seminal de Luft, Bunker y Enthoven (1979), la relación volumen-resultado está confirmada para esofagectomía y duodenopancreatectomía (reducciones de mortalidad de hasta 53%), es consistente aunque más heterogénea en cirugía cardiovascular, colorrectal y articular, y matizada en tumores cerebrales. La centralización deliberada en centros de referencia, con auditoría transparente de resultados, es una de las estrategias de reducción de variabilidad con mayor evidencia disponible.
Variabilidad temporal (weekend effect): la mortalidad hospitalaria asociada al ingreso de fin de semana, descripta desde 2001, sigue siendo objeto de debate sobre su magnitud real y su causalidad —sesgo de selección por gravedad basal versus menor calidad de la atención disponible—, pero su valor de gestión es independiente de esa controversia: exige verificar si la dotación de personal y la disponibilidad diagnóstica son homogéneas los siete días de la semana.
La falta de evidencia como causa estructural
Solo una fracción minoritaria de las decisiones clínicas —una cifra frecuentemente citada es el 15%— cuenta con respaldo en evidencia de alta calidad. Más de la mitad de las asociaciones evaluadas en revisiones Cochrane con metodología GRADE reciben calificación de certeza muy baja. La brecha entre la evidencia disponible y su traslación a la práctica —estimada en un promedio de 15 a 17 años— es un problema estructural, no transitorio, que exige gestión explícita: investigar donde la incertidumbre es reducible, sintetizar y comunicar con honestidad donde no lo es, e incorporar las preferencias del paciente mediante decisión compartida donde la evidencia no puede determinar por sí sola cuál es la mejor opción.
Factorología, prescripción y hospitalizaciones evitables
La factorología —la tendencia a tratar los factores de riesgo como equivalentes funcionales de la enfermedad— expande progresivamente los umbrales diagnósticos y genera una cadena de sobreutilización que va desde la prescripción preventiva masiva hasta la cascada de estudios adicionales, con un impacto directo sobre el gasto sanitario. La prescripción farmacológica presenta variabilidad propia, agravada por la polifarmacia en pacientes pluripatológicos. Las hospitalizaciones potencialmente evitables y las reinternaciones a 30 días son, a su vez, indicadores sensibles de la calidad del continuo asistencial ambulatorio-hospitalario.
- Priorizar: no todos los focos de variabilidad tienen el mismo impacto sobre la calidad y la eficiencia. La priorización debe considerar la frecuencia del procedimiento, la magnitud de la variación y la disponibilidad de evidencia sobre el estándar correcto.
- Analizar causas: cada foco de variabilidad priorizado debe ser analizado para identificar su causa dominante (incertidumbre, ignorancia, incentivos, oferta, demanda), porque la estrategia de intervención será diferente según la causa.
- Diseñar la intervención: en función del diagnóstico causal, seleccionar la o las herramientas de intervención más apropiadas (guía clínica, auditoría, alerta en HCE, cambio de incentivo, TDC) y diseñar su implementación con la participación de los profesionales involucrados.
- Implementar y monitorear: ejecutar la intervención diseñada y medir su impacto sobre los indicadores de variabilidad seleccionados, con seguimiento periódico y ajuste si los resultados no son los esperados.
- Institucionalizar: consolidar los cambios logrados integrándolos en los procesos formales de la institución (protocolos, guías, sistemas de información) para que no dependan del esfuerzo individual de los promotores del cambio.
| Categoría de factor | Factores específicos | Estrategia de abordaje |
| Factores del médico | Ansiedad ante la incertidumbre; necesidad de certeza diagnóstica; falta de conocimiento de las probabilidades pre-test | Formación en razonamiento probabilístico; acceso a herramientas de soporte diagnóstico |
| Factores del paciente | Expectativas de estudios completos; presión activa por más información; experiencia comparativa con otros pacientes | TDC; comunicación de riesgos del sobrediagnóstico; expectativas realistas |
| Factores sistémicos | Pago por prestación; ausencia de consecuencias por exceso de solicitudes; tiempo de consulta insuficiente | Cambio en el modelo de pago; auditoría de utilización diagnóstica |
| Factores culturales | Cultura de seguridad defensiva; miedo a litigación; normas profesionales de práctica | Trabajo sobre cultura de calidad; protección legal de la práctica basada en guías |
| Factores tecnológicos | Disponibilidad inmediata de tecnología de imagen; ausencia de barreras de acceso a estudios complejos | Protocolos de acceso; criterios de derivación basados en evidencia |
| Factores de la industria | Promoción de tecnologías diagnósticas; expansión de indicaciones; marketing de sensibilidad diagnóstica | Transparencia de conflictos de interés; regulación de la publicidad médica |
Cuadro 12.2. Factores que impulsan el exceso de pruebas diagnósticas y estrategias de abordaje (adaptado de BMC Health Services Research y Sharma & Cotton, 2026)
El caso argentino
La fragmentación del sistema de salud argentino en tres subsectores —público, obras sociales y prepago— amplifica la variabilidad: la tasa de cesáreas en el sector privado supera el 60-70%, muy por encima del 10-15% que la OMS asocia con mejores resultados, mientras coexisten zonas de subutilización en el sector público. El multiempleo profesional convierte al médico en agente simultáneo de múltiples financiadores con incentivos distintos, complejizando cualquier estrategia de reducción de variabilidad que no reconozca esta particularidad estructural.
Herramientas de gestión y marco integrador
Las herramientas con mayor evidencia son las guías de práctica clínica y las vías clínicas institucionales, los sistemas de información y benchmarking, la historia clínica electrónica con alertas y dashboards de variación, y el rediseño de los incentivos de pago hacia modelos orientados a la calidad y al valor. El marco integrador propuesto organiza estas herramientas en tres niveles —macro (sistema y financiamiento), meso (institución y servicio) y micro (clínico y profesional)— y asigna a cada causa dominante de variabilidad la estrategia prioritaria correspondiente.
Ética, implementación y conclusión
La reducción de la variabilidad injustificada es, en última instancia, una responsabilidad ética que los gestores no pueden delegar íntegramente en los profesionales individuales: los incentivos, los sistemas de información y los estándares institucionales moldean la conducta clínica. Un programa de gestión de la variabilidad exitoso combina datos confiables, estrategias diferenciadas según la causa dominante, liderazgo clínico activo, participación profesional genuina y una cultura institucional que trata la variación como una oportunidad de aprendizaje y no como una amenaza. El objetivo final no es eliminar toda variación —la medicina de precisión demuestra que parte de ella es deseable— sino asegurar que la que subsista sea justificada, transparente y coherente con la evidencia, las preferencias del paciente y los recursos disponibles del sistema.
Cuadro de indicadores clave citados en este trabajo
| Indicador | Magnitud | Fuente / capítulo |
| Rango de variación en amigdalectomías (Vermont) | 8% a 70% entre áreas vecinas | Cap. 1 — Wennberg y Gittelsohn, 1973 |
| Efecto de +10% en camas disponibles sobre ingresos | ≈ +4% de ingresos hospitalarios | Cap. 2 — Ley de Roemer |
| Decisiones clínicas basadas en evidencia de alta calidad | ≈ 15% | Cap. 11 — Falta de evidencia científica |
| Asociaciones Cochrane con certeza de evidencia muy baja (GRADE) | 52,3% | Cap. 11 — Falta de evidencia científica |
| Reducción de mortalidad en esofagectomía, alto vs. bajo volumen | Hasta 53% (OR 0,47) | Cap. 12 — Concentración de cirugías |
| Mortalidad CABG, bajo vs. alto volumen hospitalario | 5,2% vs. 2,1% | Cap. 12 — Concentración de cirugías |
| Exceso de mortalidad por ingreso de fin de semana (NHS, cifra atribuida) | ≈ 6.000 muertes evitables/año (cuestionada) | Cap. 13 — Efecto fin de semana |
| Costo global evitable por variabilidad y cuidado de bajo valor | > USD 760.000 millones/año | Cap. 6 — Actualización 2023-2026 |
| Tasa de cesárea, sector privado argentino | 60% a 70% | Cap. 8 — Sistema de salud argentino |
| Tasa de cesárea recomendada por la OMS | 10% a 15% | Cap. 8 — Sistema de salud argentino |
| Brecha promedio entre evidencia disponible y práctica clínica | 15 a 17 años | Cap. 11 — Falta de evidencia científica |
| Mensaje central: la variabilidad en la práctica médica no es un defecto pasajero de la medicina sino una condición estructural de un campo que combina alta incertidumbre científica, fuerte autonomía profesional e incentivos económicos heterogéneos. Gestionarla —no eliminarla— con datos, evidencia, liderazgo clínico y participación del paciente es una de las tareas más rentables, en términos de calidad, equidad y eficiencia, que un sistema de salud puede emprender. |
Como gestor sanitario, la variabilidad es un factor que ocupa porque se puede generar una pérdida de oportunidad, situación que cuando se insta, pierden todos primero el paciente, su familia, el financiador y proveedor, y al equipo médico.
