Autores : Christopher B. Forrest , MD, Ph.D. , y Neal Halfon , MD, MPH.
Publicado el 19 de septiembre de 2026
N Engl J Med 2026 ; 395 : 1147 – 1149
DOI: 10.1056/NEJMp2609124
La salud infantil se ha deteriorado de forma importante y alarmante en Estados Unidos. En un estudio reciente, que incluyó 170 indicadores, documentamos un descenso generalizado en la salud infantil durante las últimas dos décadas. 1 Los bebés, niños y adolescentes en Estados Unidos tienen un 80 % más de probabilidades de morir que sus pares en otros países de altos ingresos. Las tasas de afecciones crónicas físicas, del neurodesarrollo y de salud mental, incluida la obesidad, han aumentado, y los niños de la generación actual tienden a entrar en la pubertad antes, tienen más problemas para dormir y reportan más síntomas físicos y emocionales que los de la generación anterior. 1 Otro análisis encontró que el 77 % de los estadounidenses de 17 a 24 años no serían elegibles para alistarse en el ejército estadounidense sin una exención, por razones que incluyen obesidad, problemas de salud mental y otras afecciones médicas. 2 Ya no se puede asumir que los niños estadounidenses crecerán con la misma salud que sus padres.
Investigadores, responsables políticos y medios de comunicación han tendido a atribuir estas tendencias a desafíos independientes —una crisis de obesidad, una crisis de salud mental, la soledad, la violencia armada— con respuestas programáticas y posibles soluciones distintas, respaldadas por diferentes grupos de defensa y fuentes de financiación. Sin embargo, muchas de ellas tienen orígenes y causas comunes. Creemos que estas tendencias pueden entenderse como manifestaciones de una sindemia: epidemias que se refuerzan mutuamente y se concentran en lugares y grupos de personas específicos, amplificando así el daño. Este patrón de daño no surge de fallos de padres, maestros o médicos, sino que es una señal de que los ecosistemas de desarrollo en los que crecen los niños están fallando.
Los niños rara vez se enfrentan a factores de riesgo de forma aislada. La inestabilidad de la vivienda, el aislamiento social, la exposición a sustancias químicas tóxicas, el uso excesivo de pantallas y la falta de acceso a instituciones cívicas sólidas suelen coexistir e interactuar de maneras que influyen en su desarrollo. Por lo tanto, en lugar de explorar los efectos de factores de riesgo individuales o conjuntos de determinantes sociales de la salud, creemos que es necesario examinar los ecosistemas de desarrollo infantil —los entornos en los que crecen, incluyendo las redes de riesgos, protecciones, apoyos y barreras relacionadas con la salud— en su conjunto. Las intervenciones dirigidas a un solo factor de riesgo pueden aliviar el sufrimiento inmediato, pero generalmente serán insuficientes para modificar los ecosistemas de desarrollo de manera que se reviertan los deterioros generacionales en la salud.
Puede ser útil pensar en los aspectos fácilmente observables de la salud física, neurodesarrollo y mental como la punta de un iceberg (véase la figura ). 3 Justo debajo de la superficie se encuentran los procesos de desarrollo (incluidos los procesos biológicos, psicológicos y relacionales) que impulsan la salud mediante mecanismos epigenéticos y neuronales. 4 Los niños criados en ecosistemas degradados se enfrentan repetidamente a exposiciones nocivas que alteran los sistemas fisiológicos en desarrollo. Estos cambios biológicos pueden afectar la salud y el riesgo de enfermedad durante décadas.
Debajo de estos procesos de desarrollo se encuentran los sistemas naturales y sociales, incluyendo las estructuras que las comunidades utilizan para gestionar recursos como ingresos, vivienda, alimentos y energía; los entornos construidos y naturales que habitan los niños; las instituciones económicas, gubernamentales y legales que organizan la vida social; los sistemas educativos; y los sistemas de atención médica, sociedad civil y apoyo social. En Estados Unidos, décadas de decisiones de diseño han dado lugar a sistemas en los que los mercados son los principales impulsores de la salud, la infraestructura de atención está fragmentada y la prevención está devaluada y crónicamente subfinanciada.
En la base del iceberg se encuentran los valores fundamentales de un ecosistema de desarrollo, que a menudo se expresan en narrativas compartidas sobre la infancia: que la crianza de los hijos es principalmente una responsabilidad privada, que los mercados son los árbitros más justos de quién puede gozar de buena salud, que la infancia es una competencia por el éxito, que la atención de un niño es un recurso que debe ser captado y monetizado, y que el apoyo público a los programas de salud infantil solo debe brindarse en circunstancias excepcionales. La influencia de estas creencias se puede observar en las decisiones que ha tomado la sociedad, como invertir menos que otros países en programas para la primera infancia, optar por no regular las plataformas digitales que se lucran con la mercantilización de la atención infantil y organizar los sistemas de atención médica en torno al tratamiento de la enfermedad, en lugar de la promoción del desarrollo saludable. Debido a que estas narrativas están tan profundamente arraigadas en la psique colectiva de los estadounidenses, determinan las configuraciones del ecosistema de desarrollo que se consideran legítimas y, por lo tanto, los tipos de soluciones al deterioro de la salud de la población que investigadores, legisladores y miembros de la comunidad pueden imaginar. Transformar los ecosistemas de desarrollo requerirá, en última instancia, reemplazar las creencias que subyacen a las estructuras actuales.
Una visión integral del panorama general resalta la importancia de centrarse en las comunidades como los principales focos de inversión y transformación para mejorar la salud infantil. Los enfoques eficaces pueden incluir la creación de coaliciones intersectoriales de escuelas, médicos, padres, autoridades de vivienda y responsables políticos locales, que puedan analizar datos a nivel vecinal para identificar áreas donde los niños enfrentan dificultades persistentes. Posteriormente, las iniciativas aisladas pueden reemplazarse por un conjunto de estrategias complementarias a nivel de ecosistema, que se pueden adaptar a medida que la comunidad aprende qué funciona y para quién.
Algunas comunidades han adoptado este tipo de enfoque a nivel de ecosistema. En Pomona, California, una coalición intersectorial de toda la ciudad tomó medidas para mejorar los servicios de la primera infancia.<sup> 3 </sup> Impulsada por el mapeo vecinal de la salud infantil, la coalición de Pomona lanzó el Acelerador de Transformación del Ecosistema de la Primera Infancia, estableciendo un nuevo modelo de gobernanza y creando varios grupos de trabajo con el objetivo de reformar la forma en que se apoyaba a las familias, se prestaban los servicios de salud y se asignaban los recursos de la ciudad. En Cincinnati, la iniciativa All Children Thrive alineó a los sistemas de salud, las escuelas y las organizaciones cívicas en apoyo de una agenda compartida de salud infantil; su red de aprendizaje ha documentado desde entonces reducciones en el uso de hospitales y nacimientos prematuros, y ha fortalecido la alfabetización temprana en los vecindarios a los que sirve.<sup> 5</sup>
Ambas iniciativas comenzaron con coaliciones locales que reunieron a diversos socios para examinar datos sobre salud y ecosistemas a nivel vecinal. Estos datos se utilizaron para identificar las condiciones vecinales que promovían o dificultaban el desarrollo infantil, establecer procesos de aprendizaje colaborativo y generar estrategias para lograr cambios a nivel de ecosistema. Las comunidades que deseen adoptar un enfoque similar podrían reunir a socios que influyen en el desarrollo infantil y trabajar con ellos para evaluar datos locales con el fin de desarrollar una comprensión compartida de la comunidad como un ecosistema de desarrollo. Esta visión de la comunidad podría impulsar la creación de un sistema de aprendizaje centrado en resultados, encargado de planificar y lanzar prototipos innovadores, reorganizar y mejorar las vías de prestación de servicios, involucrar a los miembros de la comunidad en el codiseño y la gobernanza compartida, y medir la eficacia de diversos enfoques. La adaptación a nivel comunitario de los ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar, característicos de muchas iniciativas de mejora de la calidad de la atención médica, podría utilizarse para inspirar e informar una agenda comunitaria colaborativa.
Para revertir el deterioro de la salud infantil se necesitarán nuevas creencias y narrativas, compartidas por médicos, políticos, artistas, periodistas y líderes cívicos, sobre la crianza de los hijos como un esfuerzo compartido en lugar de una responsabilidad privada; sobre la infancia como un tiempo para el juego, la exploración y el desarrollo, en lugar de una competencia por el éxito económico futuro; y sobre una generación de niños sanos como un logro público en lugar de un logro personal.
La salud infantil se ha deteriorado porque los entornos de desarrollo han dificultado demasiado el bienestar. Para abordar las causas de la mala salud, la sociedad debe dejar de responder a las crisis sanitarias de forma aislada, tratando un síntoma y un niño a la vez, y empezar a replantear los entornos de manera que faciliten un desarrollo saludable. Como sociedad, diseñamos y construimos estos entornos, y podemos rediseñarlos y reconstruirlos.
