Causas, consecuencias y cómo actuar sobre el paciente que se queda

Dr. Carlos Alberto Díaz

saludbydiaz

Octubre de 2026

1. Introducción: el paciente que se queda

La cama de internación es el recurso central del hospital de agudos y su uso es una medida global de la eficiencia hospitalaria. Cuando un paciente permanece internado más tiempo del que su situación clínica requiere, la cama deja de producir cuidado y pasa a producir solo hotelería, riesgo y espera: espera del paciente que está en la guardia sin cama, del quirófano que suspende una cirugía programada y del enfermo derivado desde otro hospital que no puede ser recibido.

La estancia prolongada no es, por lo tanto, un problema contable. Es un indicador indirecto de la calidad del cuidado, porque cada día de internación innecesario expone al paciente a infecciones, caídas, delirio y pérdida funcional, y porque revela fallas de coordinación que el hospital no resuelve. La meta no es «sacar pacientes», sino que cada paciente esté internado el tiempo justo: ni más ni menos.

Este trabajo toma como base la monografía de Álvarez Galvis, Escobar Sánchez y Ochoa León (Universidad CES, 2020), que revisa las causas, la medición y el manejo de la estancia prolongada, y el artículo de Kalpanapriya y Bhavana (MethodsX, 2025), que propone modelar la duración de la estancia como una distribución de cola larga para optimizar la asignación de camas. Se suman cuatro trabajos más: la revisión de Hirani y colaboradores (Medicina, 2025) sobre estrategias para reducir la estancia, que es el eje de la sección de intervenciones; el estudio de Rosman y colaboradores (BMC Health Services Research, 2015) sobre los riesgos del período de espera posterior al alta médica; el de Moradi y colaboradores (BMC Health Services Research, 2022) sobre estancias inadecuadas medidas con el AEP, y el de Amon y colaboradores (BMC Cardiovascular Disorders, 2025) sobre factores de estancia prolongada en insuficiencia cardíaca. A partir de ellos se ordena una propuesta de acción para clínicas, sanatorios y hospitales.

Idea central La estancia prolongada se gestiona desde el ingreso, no desde el día en que el paciente ya debería haberse ido. Las altas difíciles se anticipan: se detectan en las primeras 24 a 48 horas, se les pone fecha probable de alta y se trabaja sobre sus barreras sociales, administrativas y clínicas mientras el paciente todavía se está tratando.

2. Qué es una estancia prolongada y cómo se mide

No existe una definición universal. La monografía de la Universidad CES la define como el tiempo de internación adicional al estimado por cada institución para ese tipo de paciente, lo que obliga a cada hospital a fijar su propio estándar. En la práctica se usan tres criterios complementarios:

• Contra la estancia esperada ajustada por riesgo. Lo más riguroso es comparar la estancia real con la esperada para el Grupo Relacionado por el Diagnóstico (GRD), que agrupa pacientes con consumo de recursos similar según diagnóstico principal, procedimiento, edad, complicaciones y tipo de alta. Se considera prolongada la estancia que supera un umbral (por ejemplo, el doble de la estancia media del GRD o el punto de corte estadístico de casos atípicos).
• Umbrales fijos de días. El servicio de salud británico (NHS) popularizó dos categorías simples: el paciente «varado» (stranded), con 7 o más días de internación, y el «súper varado» (super-stranded), con 21 o más días. Son fáciles de medir sin GRD y sirven para el tablero diario.
• Días inadecuados por revisión de utilización. El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), creado en 1981 por Gertman y Restuccia, permite determinar día por día si la estancia es adecuada según criterios explícitos. No cuestiona la indicación médica: identifica si esa atención podría brindarse en un nivel menos complejo o en menos tiempo.

La estancia es, además, un indicador de doble filo. Hirani y colaboradores recuerdan que la estancia media en los hospitales de los Estados Unidos bajó de unos 21 días en la década de 1960 a unos 7 a comienzos de los 2000, gracias a la cirugía mínimamente invasiva, la movilización temprana y el desplazamiento de procedimientos hacia el ámbito ambulatorio. Una estancia prolongada puede reflejar demoras, complicaciones o ineficiencias; pero una estancia inesperadamente corta en un paciente complejo puede señalar un alta prematura. Por eso toda meta de reducción de la estancia debe acompañarse de indicadores de balance, como los reingresos y la mortalidad.

2.1 La cola larga: por qué el promedio engaña

La duración de la estancia no se distribuye como una campana. La mayoría de los pacientes se va en pocos días y una minoría permanece internada semanas. Kalpanapriya y Bhavana proponen modelarla con una distribución de Lomax, una distribución de cola pesada que capta mejor esa asimetría que las distribuciones exponencial o normal. La consecuencia de gestión es directa: la estancia media esconde a los pacientes que consumen la mayor parte de las camas.

La Figura 1 muestra una simulación ilustrativa con esa forma de distribución, calibrada para una estancia media de unos 6 días. Los pacientes con más de 21 días son menos del 5% de los egresos, pero ocupan cerca del 31% de los días-cama. Sumando los de más de 14 días, menos del 10% de los pacientes concentra más del 40% de la capacidad.

Figura 1. Distribución de pacientes y de días-cama según duración de la estancia. Simulación ilustrativa con distribución de Lomax (forma 2,5; escala 9; 200.000 egresos). Elaboración propia.

Esta es la razón por la que la gestión de la estancia prolongada rinde tanto: actuar sobre un grupo reducido de pacientes, identificable por nombre y apellido en el pase de sala, libera una proporción desproporcionada de camas.

3. Las causas

La revisión de Ceballos-Acevedo y colaboradores (2014), recogida en la monografía, agrupa los factores que prolongan la estancia según su origen. La Tabla 1 resume los más frecuentes en los estudios revisados.

Origen	Factor	Frecuencia en los estudios
Administración hospitalaria	Demora en procedimientos quirúrgicos y diagnósticos	67,6%
Administración hospitalaria	Efecto del día de la semana (fin de semana)	29,4%
Red de atención	Necesidad de atención en otro nivel de complejidad	38,2%
Red de atención	Procedimientos que podrían hacerse en forma ambulatoria	32,4%
Red de atención	Demora en autorizaciones del financiador	8,8%
Paciente	Edad	38,2%
Paciente	Situación sociofamiliar	38,2%
Paciente	Condición clínica	32,4%
Personal de salud	No atender a la necesidad de dar el alta	26,5%
Personal de salud	Falta de diagnóstico claro al ingreso	17,6%
Personal de salud	Admisión prematura	17,6%
Otros	Ocurrencia de un evento adverso	20,6%

Tabla 1. Factores que prolongan la estancia hospitalaria (porcentaje de estudios que los reportan). Fuente: Ceballos-Acevedo et al., 2014, citado en Álvarez Galvis et al., 2020.

Un estudio español con el AEP, también citado en la monografía, encontró que el 62% de las estancias prolongadas correspondía a mayores de 65 años, y ordenó las causas de los días inadecuados: procedimientos que podían hacerse en forma ambulatoria (31,2%), espera de resultados o interconsultas (28,1%), ausencia de plan diagnóstico o terapéutico (23,2%), internación innecesaria (22,8%) y permanencia del paciente cuando ya no requería cuidado hospitalario (21,5%).

El estudio de Moradi y colaboradores, que aplicó el AEP en un hospital monovalente de quemados de Teherán, aporta datos similares desde otro contexto. El 28,5% de los pacientes tuvo al menos un día de estancia inadecuada y alrededor del 6% del total de días de internación fue inadecuado. La causa principal fue la falta de visita médica (39,2% de los días inadecuados), seguida por el conservadurismo de los médicos y los problemas administrativos del egreso. Un hallazgo relevante para la gestión: los pacientes a cargo de médicos con 2 o 3 años de experiencia tuvieron 4,56 veces más estancias inadecuadas que los atendidos por médicos con 20 años. En la fase cualitativa, los directivos señalaron causas del lado del paciente que reconocemos en nuestro medio: pacientes que viven lejos y no tienen dónde alojarse, personas sin hogar o sin familia y pacientes que insisten en quedarse.

Amon y colaboradores estudiaron 327 pacientes internados por insuficiencia cardíaca en Dar es Salaam (Tanzania): la estancia media fue de 11 días y el 51% permaneció 10 días o más. Se asociaron a estancia prolongada la procedencia rural (2,1 veces más probabilidad), la cardiopatía hipertensiva como comorbilidad (2,8 veces), el bajo peso (2,1 veces) y las complicaciones del tratamiento (2,2 veces). Los autores concluyen que la adherencia a las guías, el control nutricional y estrategias específicas para los pacientes rurales pueden acortar la internación.

La revisión de Hirani y colaboradores ordena estos determinantes en dos grandes grupos. Del lado del paciente: edad, comorbilidades, estado funcional, nivel socioeconómico, apoyo familiar y estado nutricional —los pacientes desnutridos llegan a duplicar la estancia (17,2 frente a 8,3 días en uno de los estudios citados)—. Del lado del sistema: disponibilidad de camas, relación entre personal y pacientes, eficiencia de los servicios de diagnóstico, apoyo social y comunitario y estilo de gestión del hospital. La revisión subraya además que los pacientes de menor nivel socioeconómico tienen estancias más largas por barreras para el alta y menor acceso al seguimiento ambulatorio: la estancia prolongada es también un problema de equidad.

3.1 Lectura desde la realidad argentina

Las mismas causas se reconocen en nuestros hospitales y sanatorios, con algunos rasgos propios:

• El paciente social: adultos mayores sin contención familiar, sin cuidador o con vivienda inadecuada, que tienen el alta médica pero no tienen adónde ir.
• La falta de camas de media estancia, rehabilitación, cuidados paliativos y residencias de larga estadía, que convierte al hospital de agudos en el único lugar disponible.
• Las demoras administrativas del financiador: autorizaciones de prótesis, insumos domiciliarios, oxígeno, internación domiciliaria o traslado a otro prestador.
• La fragmentación interna: estudios e interconsultas que no tienen tiempo de respuesta comprometido, quirófanos que priorizan la cirugía programada ambulatoria sobre el paciente internado y un fin de semana en el que el hospital funciona a media máquina.
• Los incentivos de pago: con pago por día de internación, la estancia larga de baja intensidad no penaliza al prestador; con pago por módulo o por caso, sí. El modo de contratación condiciona la conducta.
• Los pacientes que se judicializan: por presentaciones realizadas por la familia, en general porque no pueden cuidarlo ante-la nueva condición clínica, porque no se quieren hacer cargo, porque hay más familias de bajos recursos, porque no tienen las comodidades habitacionales, porque para hacerlo requieren de personal adicional que no pueden pagar.

4. Las consecuencias

Las consecuencias afectan a tres niveles al mismo tiempo:

• Para el paciente: mayor riesgo de infecciones asociadas al cuidado, úlceras por presión, caídas, delirio y desacondicionamiento físico. En los adultos mayores, la internación por causas médicas se asocia a pérdida de independencia en las actividades de la vida diaria en una proporción importante de los casos (Covinsky et al., 2011). Un estudio de pacientes de trauma de la Universidad de Arizona encontró que la hospitalización prolongada fue el único factor asociado de forma independiente al desarrollo de complicaciones.
• Para la institución: bloqueo de camas, saturación de la guardia, suspensión de cirugías, menor rotación y mayor costo por egreso. Las complicaciones, además, encarecen la internación: según el estudio estadounidense citado en la monografía, la infección del sitio quirúrgico aumenta el costo de una estancia en alrededor de un 52%, la bacteriemia asociada a catéter en un 70% y la úlcera por presión en un 47%.
• Para el sistema: menor accesibilidad, listas de espera más largas y mayor gasto del financiador y de las familias.

Hirani y colaboradores describen un círculo vicioso: la estancia prolongada aumenta el riesgo de complicaciones, y las complicaciones prolongan a su vez la estancia. Una internación de más de 7 días eleva significativamente la probabilidad de infección nosocomial, y cada infección agrega días de internación (Tabla 2). En pacientes con trauma torácico cerrado, cada día adicional de internación se asoció a un aumento del 9% en la probabilidad de muerte. En sentido inverso, en el estudio de Kaboli y colaboradores citado en la revisión, la reducción de la estancia de 5,44 a 3,98 días se acompañó de una caída de la mortalidad a 30 días del 6,4% al 4,8%, sin aumento de los reingresos.

Infección asociada al cuidado	Tasa de infección	Días adicionales de estancia
Infección urinaria	12,95%	3,9
Bacteriemia	13,00%	4,0
Infección del sitio quirúrgico	9,00%	4,7
Neumonía	15,00%	6,6

Tabla 2. Infecciones nosocomiales y aumento de la estancia. Fuente: Glied et al., 2016, citado en Hirani et al., 2025.

4.1 El período de espera después del alta médica

El estudio de Rosman y colaboradores, en los servicios de clínica médica del Sheba Medical Center (Israel), analizó a 104 pacientes que, con el alta médica ya indicada, permanecieron internados esperando una cama de rehabilitación o de cuidados crónicos. La espera media fue de 15,7 días. Durante ese período murió el 8,7% de los pacientes y el 31% sufrió muerte o una infección intrahospitalaria (neumonía, infección urinaria o sepsis).

El dato más importante para la gestión es cuándo ocurrieron las complicaciones: el riesgo fue máximo en los primeros 3 días de espera, en los que se concentró el 44% de todas las complicaciones. Además, los pacientes que tuvieron alguna complicación durante la espera presentaron un riesgo de muerte en el año siguiente seis veces mayor (HR 6,02). La conclusión es directa: el paciente «en espera» no es un paciente estable que solo ocupa una cama, sino un paciente frágil en riesgo, y cada día de espera, sobre todo los primeros, debe evitarse.

Idea clave El día de espera no es un día neutro. El paciente con alta médica que sigue internado está expuesto a los riesgos del hospital sin recibir sus beneficios. La gestión del destino al alta debe empezar antes de que el alta esté firmada, porque los primeros días de espera son los más peligrosos.

Hay una paradoja económica que conviene explicitar: los últimos días de una estancia prolongada son los de menor costo directo (el paciente ya no consume estudios ni tratamientos intensivos) pero de mayor costo de oportunidad, porque esa cama podría estar atendiendo a un paciente agudo que hoy espera en la guardia.

5. Cómo actuar: intervenciones a lo largo de la internación

Las intervenciones se ordenan mejor siguiendo el recorrido del paciente: lo que se hace al ingreso, lo que se hace durante la internación y lo que se hace en el alta y después de ella. Un capítulo aparte merece el paciente social, que es el núcleo duro de la estancia prolongada.

5.1 Al ingreso: anticipar

• Cribado de riesgo de estancia prolongada en las primeras 24 horas. Edad avanzada, dependencia funcional, deterioro cognitivo, vive solo, sin cuidador, vivienda lejana o inadecuada, cobertura con trámites complejos. Herramientas validadas como el índice de Barthel (funcionalidad) o el instrumento BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score, para riesgo de alta difícil) permiten objetivar ese riesgo. La monografía recomienda aplicar el Barthel desde la guardia, con participación de trabajo social.
• Cribado nutricional al ingreso. La desnutrición duplica la estancia en algunos estudios y el bajo peso fue un predictor independiente de estancia prolongada en insuficiencia cardíaca; detectarla y tratarla desde el primer día es una intervención barata y de alto rendimiento.
• Fecha probable de alta (FPA) dentro de las 24–48 horas, registrada en la historia clínica y visible en el tablero del servicio. La FPA convierte la internación en un plan con un horizonte y obliga a preguntar cada día qué falta para cumplirla.
• Plan diagnóstico y terapéutico explícito. La falta de diagnóstico claro y de plan son causas directas de días inadecuados. El médico de cabecera debe dejar escrito el objetivo de la internación y los criterios de alta.
• Valoración social temprana de todo paciente con riesgo, sin esperar el alta médica para «ver qué pasa con la familia».
• Adecuación del ingreso. Aplicar el AEP a los ingresos permite detectar internaciones evitables: estudios que podrían hacerse en forma ambulatoria, admisiones prematuras antes de una cirugía y pacientes que requieren otro nivel de cuidado.

5.2 Durante la internación: no perder días

• Pase de sala con foco en el alta y huddle diario de camas. Una reunión breve, a primera hora, del jefe de servicio, enfermería, trabajo social y gestión de camas, que repasa para cada paciente la FPA, lo que falta y quién se ocupa. La metodología británica «Red2Green» lo resume en una pregunta: ¿hoy fue un día en el que el paciente recibió algo que solo puede recibir internado (día verde) o un día de espera (día rojo)?
• Visita médica diaria garantizada, también los fines de semana. En el estudio de Moradi, la falta de visita fue la primera causa de días inadecuados. Un paciente que no es evaluado es un paciente que no avanza hacia el alta.
• Supervisión de las decisiones de alta de los médicos con menos experiencia. El conservadurismo y la inexperiencia prolongan estancias: los médicos jóvenes tuvieron más de cuatro veces más estancias inadecuadas. La revisión de los casos con un médico de planta senior antes del mediodía es una de las reglas del paquete SAFER.
• Prioridad del internado en estudios, interconsultas y quirófano, con tiempos de respuesta comprometidos por contrato interno de gestión. La demora en procedimientos es la causa más frecuente de estancia prolongada en la literatura revisada; ese es el primer cuello de botella a atacar, en la lógica de la teoría de restricciones.
• Hospital de siete días. Ecografías, interconsultas clave, altas y kinesiología durante el fin de semana. El efecto fin de semana aparece en casi un tercio de los estudios.
• Comité semanal de estancias prolongadas. Revisión nominal, por la dirección médica, de todos los pacientes con 7 o más días y, con especial atención, los de 21 o más, con un plan y un responsable por caso. El paquete SAFER del NHS incluye precisamente esta revisión semanal multidisciplinaria de los pacientes varados.
• Prevención activa de complicaciones: movilización temprana, prevención de delirio, bundles de infecciones asociadas a catéter y sonda, prevención de úlceras y caídas. Cada evento adverso evitado es una estancia prolongada evitada. Los programas de uso racional de antimicrobianos (stewardship) se asociaron a una reducción del 19,1% de la estancia en hospitales de países de ingresos bajos y medios.
• El paciente correcto en la cama correcta. La ubicación del paciente en un servicio inadecuado a su patología genera demoras y complicaciones; la asignación de camas desde la guardia con criterios explícitos (Rathlev et al., 2014, citado por Hirani) reduce esos errores.
• Gestor de casos (case manager). Enfermería o trabajo social con dedicación a los pacientes complejos, que coordina servicios internos, financiador y destino al alta. El modelo nace en los Estados Unidos con la difusión del pago por GRD y la monografía lo identifica como una de las estrategias con mejores resultados, en especial en geriatría.
• Discusión clínica estructurada. En un hospital universitario de Irán, la presentación de casos en la reunión matutina redujo la estancia en un 20,4% (de 10,5 a 8,3 días). En el Baylor University Medical Center (Dallas), un equipo interprofesional dirigido por un gerente de resultados redujo la estancia en artroplastias en 0,6 días sin aumentar los reingresos a 30 días.
• Cuidado progresivo: ubicar al paciente en la cama que corresponde a su nivel de necesidad (cuidados intensivos, intermedios, mínimos o de autocuidado), y trasladarlo cuando ese nivel baja, en lugar de mantenerlo en una cama de mayor complejidad por inercia.

5.3 En el alta y después: salir a tiempo y con seguridad

• Planificación del alta desde el ingreso. La revisión Cochrane sobre planificación del alta (Gonçalves-Bradley et al., 2022) muestra que un plan individualizado reduce levemente la estancia y los reingresos en pacientes médicos de edad avanzada.
• Preparar el alta antes del día del alta: insumos, oxígeno, medicación, transporte y entrenamiento del cuidador (sondas, curaciones, alimentación). La monografía insiste en no postergar esta gestión hasta el momento en que se firma el alta médica, porque esos trámites llevan días.
• Educación al alta al paciente y a la familia, con material escrito y verificación de comprensión, para que el alta temprana no se convierta en un reingreso.
• Altas antes del mediodía y sala de alta (discharge lounge), para liberar la cama a tiempo para el ingreso de la guardia y de cirugía.
• Alternativas a la cama de agudos: internación domiciliaria, hospital de día, unidades de corta estancia (hasta 96 horas, para patologías de resolución rápida), unidades de media estancia o cuidados intermedios, rehabilitación y cuidados paliativos.
• Acuerdos con los financiadores: autorizaciones prefijadas para los insumos y prestaciones más frecuentes al alta, un referente del financiador con presencia en el hospital y circuitos rápidos para prótesis e internación domiciliaria.

5.4 El paciente social: el núcleo duro

El paciente con alta médica y sin destino es el responsable de las estancias más largas y el más difícil de resolver, porque la solución está fuera del hospital. Requiere una estrategia propia:

• Detección el día 1 por trabajo social, con búsqueda activa de familia, red de apoyo, beneficios previsionales y cobertura.
• Mesa de trabajo permanente con el financiador (en particular PAMI para los adultos mayores), el municipio, desarrollo social y, cuando corresponde, la justicia, con reuniones periódicas y casos nominales.
• Camas fuera del hospital de agudos: convenios con residencias, hospitales de media estancia o una red de hospitales rurales que absorba al paciente social con estancias largas a menor costo y en un ambiente más adecuado.
• Tratar la espera como un riesgo clínico. A partir del estudio de Rosman, el paciente con alta médica y sin destino debe mantener la vigilancia clínica, la movilización y las medidas de prevención de infecciones como cualquier internado, y su caso debe escalarse a la dirección desde el primer día de espera, no a la semana.
• Alojamiento para pacientes que viven lejos. Moradi describe pacientes que permanecen internados porque no tienen dónde alojarse cerca del hospital para completar el tratamiento ambulatorio. Un hogar o residencia de pacientes y familiares cercano al hospital, o convenios de alojamiento, libera camas de agudos a un costo muy inferior.
• Seguimiento específico del paciente rural: turnos de control asignados antes del alta, teleconsulta y articulación con el centro de salud o el hospital de su localidad, para que la distancia no sea un motivo para prolongar la internación.
• Registro del costo de oportunidad: cuantificar los días-cama ocupados por pacientes sociales y su efecto sobre la guardia y el quirófano es la mejor herramienta para negociar soluciones con quien financia.

Regla práctica Toda estancia de más de 7 días debe tener un responsable nominal y una barrera identificada (clínica, administrativa, de la red o social). Toda estancia de más de 21 días debe llegar a la dirección médica. Lo que no tiene dueño, no se resuelve.

5.5 Qué dice la evidencia: cómo combatir la estancia prolongada

La revisión narrativa de Hirani y colaboradores (2025), que sintetiza estudios publicados entre 2013 y 2025, propone un flujo integral de intervenciones que recorre todo el continuo de la atención: estratificación del riesgo al ingreso, protocolos clínicos, prevención de complicaciones, planificación del alta y seguimiento posterior, con circuitos de retroalimentación cuando aparece una complicación o un reingreso (Figura 2).

Figura 2. Flujo integral de intervenciones para reducir la estancia hospitalaria. Adaptado de Hirani et al., 2025.

La Tabla 3 resume las intervenciones con su efecto reportado en los estudios que la revisión recoge.

Intervención	Efecto reportado sobre la estancia	Comentario
Programas ERAS (recuperación acelerada después de la cirugía)	−2,6 días en promedio (revisión sistemática de Greer); cerca de −2 días en cirugía electiva de cáncer gástrico, sin más complicaciones	La intervención con evidencia más sólida; requiere adaptación en pacientes añosos o de alto riesgo
Movilización temprana posoperatoria	−1,5 a −3 días en cirugía colorrectal; −1,9 días en prótesis de cadera y rodilla	Previene trombosis, neumonía y desacondicionamiento
Analgesia multimodal	−0,36 días frente a opioides solos	Menos efectos adversos de opioides, movilización más rápida
Pases de sala multidisciplinarios estructurados	−0,8 días en promedio; menos reingresos a 30 días en insuficiencia cardíaca	Evidencia mixta en clínica médica general; rinden más en pacientes quirúrgicos y críticos
Equipo especializado en cuidados críticos (neurointensivista)	Menor estancia y menor mortalidad	Valida la relación entre estancia y mortalidad
Evaluación prequirúrgica ambulatoria e ingreso el mismo día	De 7 a 2 días en endarterectomía carotídea y revascularización de miembros inferiores	Exige criterios claros de selección de pacientes
Planificación individualizada del alta	−0,73 días y leve reducción de reingresos en adultos mayores	Revisión Cochrane 2022
Planificación temprana del alta liderada por enfermería y telemonitoreo	−1,2 días y −15% de reingresos	Combina salida temprana con seguimiento
Programas de uso racional de antimicrobianos	−19,1% de la estancia en países de ingresos bajos y medios	Actúa sobre el círculo vicioso de las infecciones
Musicoterapia perioperatoria	Sin efecto sobre la estancia	Mejora la experiencia y reduce sedantes, pero no acorta la internación

Tabla 3. Intervenciones para reducir la estancia hospitalaria y su efecto reportado. Fuente: Hirani et al., 2025, y estudios allí citados.

La revisión deja cuatro lecciones para el gestor:

• No hay una intervención única. Planificación del alta, valoración geriátrica, conciliación de medicación, equipos interdisciplinarios, gestión de casos, médicos hospitalistas y telemedicina reducen la estancia, pero con resultados inconsistentes según la población y el contexto. Las intervenciones deben adaptarse al paciente y al hospital.
• Las guías de práctica clínica reducen la variabilidad, pero no deben ser rígidas. Tienen que revisarse con la evidencia nueva y adaptarse al contexto local; aplicadas sin flexibilidad pueden perjudicar a pacientes que responden distinto.
• Mejorar la experiencia no es lo mismo que acortar la estancia. Hay que distinguir las intervenciones que hacen más amable la internación de las que efectivamente la acortan, y medir ambas cosas por separado.
• Reducir la estancia sin cuidar la salida es trasladar el problema. Los sistemas de pago por episodio, como los pagos agrupados de Medicare, incentivan estancias cortas, pero si el alta no está bien preparada el costo reaparece en reingresos y cuidados posagudos.

6. La transición posaguda: de la gestión del agudo a la gestión de la rehabilitación

En una institución de pacientes agudos, el núcleo del problema de la estancia prolongada no es el paciente complicado, sino el paciente que ya no necesita un hospital de agudos pero no tiene un dispositivo que dé continuidad a su atención. Es el adulto mayor después de un accidente cerebrovascular, de una fractura de cadera, de una neumonía grave o de una internación prolongada en terapia intensiva: está clínicamente estable, pero perdió funcionalidad y no puede volver a su casa en esas condiciones. Para él no hay una cama de rehabilitación disponible, y el hospital de agudos —el lugar más caro y menos adecuado para recuperarse— termina funcionando como sala de espera. Es exactamente la población del estudio de Rosman: pacientes que esperaban una cama de rehabilitación o de cuidados crónicos y que, mientras esperaban, se infectaban y morían.

6.1 Cambiar el modelo de gestión clínica

La gestión clínica del agudo está organizada alrededor del diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Cuando la enfermedad aguda se resolvió y el problema pasó a ser la pérdida funcional, ese modelo deja de servir: el médico de cabecera ya no tiene qué indicar, el paciente no recibe la rehabilitación que necesita y los días se acumulan sin objetivo. Hace falta otra gestión clínica, con más presencia y más herramientas de rehabilitación:

• Objetivos funcionales en lugar de objetivos diagnósticos: caminar con andador, transferirse de la cama a la silla, alimentarse solo, controlar esfínteres, comunicarse.
• Un equipo de rehabilitación interdisciplinario: fisiatra, kinesiología, terapia ocupacional, fonoaudiología, enfermería con formación en rehabilitación, nutrición, psicología y trabajo social, que trabaja con un plan común y no con interconsultas aisladas.
• Rehabilitación desde el agudo. La rehabilitación no empieza cuando el paciente se va: empieza en la internación aguda, con movilización temprana y prevención del desacondicionamiento, para que la pérdida funcional sea la menor posible y la transición sea más corta.
• Medición funcional sistemática al ingreso, en la transición y al alta del programa, con escalas validadas como el índice de Barthel o la Medida de Independencia Funcional (FIM).

6.2 El fisiatra: quien define el plan de cuidados

La figura del médico fisiatra es clave porque es quien puede transformar una espera indefinida en un plan con objetivos y plazos. Su evaluación responde a las preguntas que el resto del equipo no puede contestar con precisión:

• ¿Tiene potencial de rehabilitación? Cuál es el pronóstico funcional realista del paciente según su patología, su estado previo y su situación cognitiva.
• ¿Qué nivel de rehabilitación necesita y dónde? Rehabilitación intensiva en internación, media estancia o convalecencia, hospital de día, rehabilitación domiciliaria o cuidados de mantenimiento en larga estancia.
• ¿Con qué intensidad y por cuánto tiempo? Horas diarias de terapia, disciplinas involucradas y duración estimada del programa.
• ¿Cuáles son los criterios de alta del programa y el destino final? Domicilio con apoyo, domicilio con cuidador, residencia de larga estadía.

El resultado es un plan de cuidados de rehabilitación, escrito, con objetivos, intensidad, duración y destino, que funciona como un contrato terapéutico entre el paciente, la familia, el equipo y el financiador. Sin ese plan, la transición no tiene horizonte y se prolonga por inercia.

6.3 Pedir al financiador y pactar una duración establecida

El plan del fisiatra es también la base del pedido al financiador. Una solicitud fundamentada —diagnóstico, estado funcional medido, objetivos, nivel de cuidado requerido, intensidad y duración— tiene más posibilidades de ser autorizada que un pedido genérico de «internación en centro de rehabilitación», y permite al financiador saber qué está comprando.

El punto central es que la transición debe tener una duración establecida. Si no la tiene, la estancia prolongada simplemente se traslada del hospital de agudos al establecimiento de media estancia: el paciente queda allí semanas o meses, la cama se bloquea y la media estancia se convierte en larga estancia encubierta. La experiencia internacional va en la misma dirección: en el Reino Unido, la guía NICE de cuidados intermedios (2017) los define como servicios limitados en el tiempo, que por lo general no superan las seis semanas, y el modelo sociosanitario catalán distingue unidades de convalecencia, de subagudos y de cuidados paliativos, cada una con su objetivo y su plazo.

Una autorización con duración pactada debería incluir:

• Un período inicial definido según el nivel de cuidado y el pronóstico funcional.
• Una reevaluación funcional a mitad del período, con la escala usada al ingreso, para decidir si se continúa, se cambia de nivel o se prepara el egreso.
• El destino al alta definido desde el ingreso al programa, con la familia y trabajo social trabajando sobre él desde el primer día, no al final.
• Prórrogas solo con justificación funcional: una mejoría medible que todavía no alcanzó el objetivo. La falta de destino no es una indicación de rehabilitación, sino un problema social que debe resolverse por otra vía.
• Pago por módulo con objetivos, en lugar de pago por día, para que el prestador tenga incentivos a lograr la ganancia funcional en el plazo pactado.

Nivel de cuidado posagudo	Perfil de paciente	Intensidad de rehabilitación	Duración (orientativa, a pactar)
Rehabilitación intensiva en internación	Buen potencial de recuperación, tolera terapia diaria intensa (ACV, fractura de cadera, amputación, posterapia intensiva)	Alta: varias disciplinas, varias horas por día	Semanas; con reevaluación quincenal
Media estancia / convalecencia	Frágil, desacondicionado, con potencial de mejoría pero sin tolerancia a terapia intensiva	Moderada	Semanas; con tope pactado
Hospital de día de rehabilitación	Puede vivir en su domicilio y trasladarse	Moderada a alta, por sesiones	Por ciclos de sesiones
Rehabilitación domiciliaria	Domicilio adecuado y cuidador disponible	Baja a moderada	Por ciclos, con objetivos
Larga estancia / residencia	Sin potencial de mejoría o sin posibilidad de retorno al domicilio	Mantenimiento y prevención del deterioro	Indefinida; no debería ocupar camas de rehabilitación

Tabla 4. Niveles de cuidado posagudo y rehabilitación. Elaboración propia; las duraciones son orientativas y deben pactarse con el financiador según el plan del fisiatra.

6.4 La realidad argentina: el eslabón que falta

En nuestro medio, este eslabón de la cadena asistencial es el más débil. PAMI, que cubre a la mayor parte de los adultos mayores, prácticamente carece de una oferta suficiente de estos cuidados de transición y rehabilitación. Los establecimientos asilares y las residencias geriátricas, que son con frecuencia el único destino disponible, trabajan con aranceles que no cubren sus costos —en la práctica, a pérdida— y por eso no pueden sostener equipos de rehabilitación con la presencia de fisiatras, kinesiólogos y terapistas ocupacionales que estos pacientes necesitan.

La consecuencia es un circuito que se repite: el paciente permanece en el hospital de agudos esperando una cama que no aparece, o egresa a un lugar que lo aloja pero no lo rehabilita. En el primer caso se prolonga la estancia y aumentan las complicaciones; en el segundo, el paciente pierde la funcionalidad que podría haber recuperado, se vuelve más dependiente y reingresa. En ambos casos, el sistema paga más por un resultado peor.

Romper ese circuito requiere decisiones que exceden al hospital de agudos, pero que este puede impulsar:

• Crear o contratar camas de media estancia y rehabilitación con equipos completos, financiadas por módulo con objetivos y duración pactada. El dimensionamiento es sencillo: camas necesarias = ingresos mensuales × estancia media en días ÷ 30 ÷ ocupación objetivo. Por ejemplo, 10 ingresos mensuales con una estancia de 40 días requieren unas 16 camas con una ocupación del 85%.
• Mostrar al financiador la cuenta completa: el día de una cama de agudos ocupada por un paciente que espera rehabilitación cuesta más que el día de una cama de rehabilitación, y además expone al paciente a complicaciones que se pagan después.
• Aranceles para las residencias que incluyan rehabilitación, con requisitos de equipo y de resultados funcionales, en lugar de pagar solo alojamiento y cuidados básicos.
• Rehabilitación domiciliaria y hospital de día como alternativas para los pacientes que pueden volver a su casa con apoyo, que suelen ser más baratas que la internación.

Regla práctica Todo paciente estable con pérdida funcional debe tener, antes de su tercer día de espera, una evaluación del fisiatra, un plan de rehabilitación con nivel, intensidad y duración y un pedido fundamentado al financiador. Sin duración pactada, la media estancia se convierte en larga estancia, y la larga estancia sin rehabilitación, en asilo.

7. Herramientas de gestión y modelos analíticos

Además de las intervenciones operativas, la literatura describe metodologías para analizar y rediseñar el flujo de pacientes. La Tabla 5 las resume.

Herramienta	Para qué sirve en la estancia prolongada
AEP / Protocolo de revisión de la utilización	Medir días e ingresos inadecuados con criterios explícitos; puede aplicarlo personal entrenado no médico
GRD y ajuste por riesgo	Comparar la estancia real con la esperada según la casuística; construir perfiles de eficiencia por diagnóstico
Simulación de eventos discretos	Probar nuevos procesos y reducir tiempos de espera antes de implementarlos
Dinámica de sistemas	Analizar el flujo de pacientes, la capacidad y la utilización de camas en el tiempo
Teoría de restricciones	Identificar el cuello de botella que explica los días de estancia y reducirlos con los mismos recursos
Análisis envolvente de datos	Comparar la eficiencia técnica entre servicios u hospitales
Lean / gestión por procesos	Eliminar esperas y desperdicios en el circuito de estudios, interconsultas y alta
Modelos estocásticos de asignación de camas	Redistribuir camas entre servicios según la variabilidad real de la estancia

Tabla 5. Herramientas para el abordaje de la estancia prolongada. Adaptado de Ceballos-Acevedo et al., 2014, y Álvarez Galvis et al., 2020.

7.1 El aporte y los límites del modelo de Lomax

El artículo de Kalpanapriya y Bhavana combina la distribución de Lomax con un problema de transporte estocástico difuso: trata a los servicios con ocupación por encima del 100% como «demandantes» de camas y a los que tienen ocupación menor como «oferentes», y calcula la redistribución óptima de camas entre ellos. Los números difusos triangulares permiten trabajar con datos imprecisos, como una demanda que se mueve en un rango y no en un valor fijo. Los autores reportan, con datos de un hospital de Vellore (India) de 2022, un error de predicción de la estancia media de ±5 y una reducción del 20% en los desajustes de asignación de camas.

El aporte conceptual es valioso y coincide con lo que se observa en la práctica: hay que planificar la capacidad para la cola de la distribución y no para el promedio, y las camas deben poder moverse entre servicios según la demanda. Pero el trabajo tiene limitaciones importantes para su uso directo: la validación es en un solo hospital, varias de las pruebas de validación se presentan como planificadas y no como realizadas, y el modelo optimiza la distribución de camas, no las causas que alargan la estancia. Es una herramienta para el planeamiento de la capacidad, que complementa pero no reemplaza la gestión clínica de cada paciente.

7.2 Modelos predictivos e inteligencia artificial

Hirani y colaboradores revisan los modelos de aprendizaje automático para predecir la estancia desde el ingreso: los bosques aleatorios (Random Forest) mostraron buen desempeño en pacientes cardíacos, las redes neuronales artificiales en cirugía cardíaca a partir de variables previas a la incisión y el método Cubist con variables disponibles al ingreso, útil para el triaje inicial. Su valor potencial es identificar temprano al paciente de alto riesgo para asignarle recursos —gestor de casos, trabajo social, planificación del alta— antes de que la estancia se prolongue.

Pero la revisión es prudente y señala los límites que todo hospital debería considerar antes de adoptarlos:

• Ningún modelo es el mejor en todas las poblaciones, y la mayoría se desarrolló y validó en un solo hospital, lo que limita su generalización.
• Falta de interpretabilidad: los clínicos son reacios a decidir con modelos que no explican por qué predicen lo que predicen.
• Sesgo: un modelo entrenado con datos sesgados puede perjudicar a las poblaciones vulnerables. Incorporar los determinantes sociales y las variables socioeconómicas mejora la precisión y la equidad.
• Sesgo de tiempo en la medición: los métodos estadísticos que tratan las complicaciones como fijas, sin considerar en qué día ocurren, sobreestiman en promedio 9,4 días (un 238%) la estancia atribuible a las infecciones; deben preferirse los modelos multiestado.
• Las bases administrativas no registran las demoras: no se sabe qué interconsulta, estudio o cama de destino faltaba para el alta. Registrar el motivo de cada día de espera es condición para gestionarlo.

8. Indicadores para el tablero

Indicador	Definición	Uso
Estancia media bruta y ajustada	Días de estancia ÷ egresos; índice de estancia media ajustada por GRD (real ÷ esperada)	Comparar servicios y en el tiempo
Pacientes varados	Pacientes internados con ≥7 días y con ≥21 días, al corte del día	Tablero diario y comité semanal
Días-cama de estancias largas	Días-cama de pacientes con ≥21 días ÷ días-cama totales	Mide el peso de la cola larga
Días inadecuados (AEP)	Días de estancia sin criterio de adecuación ÷ días revisados	Mide el desperdicio de cama
FPA registrada	Pacientes con fecha probable de alta en 48 h ÷ ingresos	Mide la anticipación
Altas antes del mediodía	Altas antes de las 12 h ÷ altas totales	Mide la fluidez del egreso
Demora de procedimientos	Horas entre la solicitud y la realización de estudios e interconsultas en internados	Mide el principal cuello de botella
Pacientes sociales	Pacientes con alta médica y sin destino; días-cama que ocupan	Base para negociar con el financiador
Período de espera posalta	Días entre el alta médica y el egreso efectivo; complicaciones ocurridas en ese período	Mide el riesgo evitable de la espera
Cribado nutricional	Pacientes con cribado nutricional en 48 h ÷ ingresos	Mide un factor de riesgo modificable
Evaluación fisiátrica oportuna	Pacientes estables con pérdida funcional evaluados por fisiatra antes del 3.er día de espera ÷ total de esos pacientes	Mide el inicio de la transición
Cumplimiento de la duración pactada	Estancia real en el programa de rehabilitación ÷ duración autorizada	Evita que la media estancia se vuelva larga estancia
Ganancia funcional y destino	Diferencia de Barthel o FIM entre ingreso y alta del programa; % de retorno al domicilio	Mide el resultado de la rehabilitación
Infecciones asociadas al cuidado	Tasa por 1.000 días-paciente, por tipo de infección	Corta el círculo vicioso estancia–complicación
Reingresos a 30 días y mortalidad	Reingresos no programados ÷ altas; mortalidad intrahospitalaria	Indicadores de balance: que bajar la estancia no empeore resultados

9. Hoja de ruta y conclusiones

Una secuencia razonable para un hospital o sanatorio que quiere actuar sobre la estancia prolongada es la siguiente:

Etapa	Acciones
Mes 1: medir	Listado diario de pacientes con ≥7 y ≥21 días; línea de base de estancia media por servicio; muestra de revisión con AEP
Meses 2–3: anticipar	Cribado de riesgo al ingreso, FPA en 48 h, valoración social temprana, huddle diario de camas
Meses 3–6: destrabar	Tiempos de respuesta comprometidos para estudios e interconsultas, actividad de fin de semana, comité semanal de estancias prolongadas, gestor de casos
Meses 3–6: rehabilitar	Incorporación del fisiatra al equipo; plan de rehabilitación con nivel, intensidad y duración; pedido fundamentado al financiador
Meses 6–12: abrir salidas	Convenios con financiadores por módulo y con duración pactada; internación y rehabilitación domiciliaria, camas de media estancia y residencias con rehabilitación; mesa de trabajo para el paciente social

La estancia prolongada es uno de los puntos más sensibles de la gestión hospitalaria porque reúne, en un mismo paciente, fallas clínicas, administrativas, de la red y sociales. Su abordaje exige trabajo interdisciplinario —médicos, enfermería, trabajo social, servicios de diagnóstico, administración y financiador— y una lógica de gestión clínica: un responsable por paciente, un plan con fecha y un sistema que mida los días que se pierden.

La evidencia revisada muestra que las herramientas existen y que muchas son simples y baratas: el AEP se aplica con el personal que el hospital ya tiene, la fecha probable de alta solo requiere disciplina y el comité de estancias prolongadas, decisión de la dirección. Lo que falta, en general, no es conocimiento sino organización.

Los trabajos incorporados refuerzan tres ideas. Primero, que la estancia prolongada daña: genera un círculo vicioso con las infecciones y, como muestra el estudio de Rosman, el paciente que espera con el alta firmada enferma y muere más, sobre todo en los primeros días. Segundo, que buena parte de los días perdidos dependen de la organización —la visita médica que no ocurre, el médico inexperto sin supervisión, el paciente que vive lejos y no tiene dónde quedarse—. Y tercero, que las intervenciones con mejor evidencia (ERAS, movilización temprana, planificación del alta con seguimiento, uso racional de antimicrobianos) funcionan mejor combinadas, adaptadas al paciente y medidas con indicadores de balance.

Pero en una institución de agudos el problema principal es el paciente sin continuidad de atención: el que necesita rehabilitar y no tiene dónde. Para él, la respuesta no está solo dentro del hospital, sino en cambiar la gestión clínica hacia la rehabilitación, poner al fisiatra a definir un plan con objetivos y plazos, y pactar con el financiador una transición de duración establecida. Sin ese eslabón —hoy casi ausente en PAMI y en establecimientos asilares que trabajan a pérdida— cualquier esfuerzo por acortar la estancia en el agudo choca contra una puerta de salida cerrada. Y los modelos analíticos más sofisticados, como el de Lomax, recuerdan una lección de gestión: el problema no está en el promedio, sino en la cola.

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