Cómo la voluntad del paciente —y la que le atribuimos— induce variabilidad en la práctica médica: la cesárea, el parto respetado y las órdenes de no reanimar

Prof. Dr. Carlos Alberto Díaz · octubre de 2026

1. Tres clases de variabilidad, una sola coartada

John Wennberg nos enseñó a separar la variabilidad en tres familias. La primera es la de la atención efectiva: allí la evidencia es clara y toda variación es un defecto, porque significa que alguien no recibe lo que necesita. La segunda es la sensible a la oferta: se hace más de aquello que hay más, camas, especialistas, equipos, y la Ley de Roemer se cumple con puntualidad. La tercera es la sensible a la preferencia: situaciones en las que coexisten dos o más opciones razonables y la elección correcta depende de los valores de quien vive las consecuencias.

Esta tercera familia es la más noble en teoría y la más manipulable en la práctica. Porque la preferencia del paciente no nace en el vacío: se forma en una consulta, con la información que el profesional decide dar, con los tiempos que la institución permite, con los miedos que nadie se toma el trabajo de desarmar. Cuando decimos «lo pidió la paciente» o «la familia quiere que se haga todo», muchas veces estamos describiendo una preferencia que nosotros mismos fabricamos, o que el sistema no tuvo voluntad de escuchar a tiempo.

La prueba más elegante de esto la dieron las ayudas para la toma de decisiones. La revisión Cochrane de 2017 mostró que, cuando los pacientes reciben información estructurada sobre beneficios, riesgos y alternativas, eligen con menos frecuencia la cirugía mayor electiva y se inclinan por opciones más conservadoras, sin peores resultados en salud ni más ansiedad, y a costa de apenas unos minutos más de consulta. Dicho de otro modo: la preferencia informada tiende a reducir la intervención; la preferencia desinformada o inducida la multiplica.

2. El caso testigo: la cesárea

Si la cesárea creciera por demanda de las mujeres, la evidencia debería mostrar una preferencia mayoritaria por ella. No es así. El metaanálisis de Mazzoni y colaboradores —con autores argentinos— reunió 38 estudios y casi veinte mil mujeres: apenas el 15,6% prefería la cesárea. La preferencia subía al 29,4% entre quienes ya habían tenido una cesárea y al 22,1% en países de ingresos medios. La revisión de Begum y colaboradores (2021) agregó otro dato decisivo: el nivel económico del país y el año del estudio explican la mayor parte de la variación de la cesárea a pedido. El determinante es estructural, no individual.

Contrastemos esas cifras con la realidad argentina:

Período	Sector público	Sector privado
~2005 (sanción de la Ley 25.929)	25–30%	45–50%
2010–2013	30,6%	—
~2015 (reglamentación)	~30%	>50% (IOMA, 13 provincias: 75%)
2020–2021	42,6%	IOMA PBA: 69% → 73,6%
2022	43,4%	hasta 90% en algunos servicios (CABA)
2023 (Mendoza)	40,1%	78,1%

Fuentes: IECS; SIP-Gestión; IOMA; Ministerio de Salud de la Nación; Defensoría del Pueblo CABA; Ministerio de Salud de Mendoza. Series no estrictamente homogéneas.

Si la preferencia genuina ronda el 15–20%, una tasa privada cercana al 80% no puede explicarse por la voluntad de las mujeres. Y la brecha de casi cuarenta puntos entre dos subsectores que atienden a poblaciones parecidas es, en sentido estricto, variabilidad injustificada. La preferencia funciona aquí como coartada: legitima con el lenguaje de la autonomía lo que en realidad decide la organización del trabajo.

Concepto clave: la primera cesárea fabrica la preferencia por la segunda La preferencia por la cesárea casi se duplica en mujeres con una cesárea previa. Cada primera cesárea sin indicación genera, años después, una «demanda» que parece espontánea y que además expone a la mujer a anomalías de inserción placentaria y a hemorragia. Es demanda inducida en su forma más pura: el sistema crea la preferencia que luego invoca para justificarse.

3. ¿Por qué aumentan? Las causas que no son clínicas

En agosto de 2024, en unas jornadas en el Hospital Lagomaggiore de Mendoza, el obstetra y epidemiólogo Guillermo Carroli, director del Centro Rosarino de Estudios Perinatales, habló de una verdadera epidemia de cesáreas en el mundo, en América Latina y especialmente en la Argentina, y sostuvo que sus determinantes principales no son clínicos sino sociales y económicos. En el mismo encuentro, el ministro Rodolfo Montero enumeró causas: la comodidad de los médicos, la creencia de que en el sector privado se paga más la cesárea —algo que relativizó—, el empoderamiento de mujeres que toman esa decisión y la mejora de las maternidades públicas que no ocurrió en el ámbito privado. Montero insistió además en que el obstetra que acompañó el embarazo sea quien asista el parto.

La crónica periodística no desarrolla los mecanismos. La literatura, en cambio, permite ordenarlos.

3.1. Honorarios y modelo de pago

El incentivo económico existe, pero es menor de lo que suele creerse. En Canadá, Allin y colaboradores estimaron que los incentivos al médico explican como máximo la mitad del aumento secular de cesáreas. En Irán, elevar los honorarios del parto vaginal y hacerlo gratuito redujo la tasa de cesáreas cerca de un 5% en hospitales públicos, sin deterioro de resultados: un efecto real pero modesto. La revisión de alcance de Opiyo y colaboradores (2020) concluyó que equiparar los honorarios del parto vaginal y la cesárea redujo la tasa en uno de tres estudios, y que la evidencia sobre intervenciones financieras es de calidad baja o muy baja. El dato más revelador es indirecto: en California y Texas, las mujeres que son médicas tienen alrededor de un 10% menos de probabilidad de cesárea (Johnson y Rehavi, 2016). Cuando la paciente sabe tanto como el obstetra, la asimetría de información se achica y la indicación cambia.

3.2. El tiempo profesional: el verdadero honorario

Más que el precio de la cesárea, lo que pesa es el precio del tiempo. Un trabajo de parto puede durar doce o dieciocho horas; una cesárea programada, cuarenta minutos en una agenda previsible. En el modelo privado argentino, donde el obstetra de cabecera atiende consultorio, cubre varias instituciones y no tiene relevo de guardia, acompañar un parto vaginal significa resignar una jornada entera. Spetz y colaboradores mostraron en California que la probabilidad de cesárea a lo largo del día es mucho más estable en las HMO de grupo con médicos asalariados y apoyo de equipo, y que en el resto se concentra en horarios compatibles con la conveniencia del profesional. Un estudio presentado en la Asociación Argentina de Economía Política (2021), con datos de Buenos Aires, también encontró que la conveniencia del médico importa. Lo que el sistema no paga es la permanencia al lado de la paciente, y lo que no se paga, no se hace.

3.3. La organización que falta

Detrás de cada cesárea por conveniencia hay una carencia organizativa: falta de obstetras laboristas o de guardia que sostengan el trabajo de parto, falta de obstétricas con autonomía real, falta de anestesia peridural disponible las veinticuatro horas —Carroli lo señaló explícitamente como condición para garantizar el parto vaginal—, falta de auditoría con la clasificación de Robson. Las maternidades públicas que se reorganizaron con equipos de guardia contienen mejor la tasa que el sector privado, que mantiene el modelo de obstetra individual.

3.4. Medicina defensiva y miedo

El temor al juicio por un resultado neonatal adverso empuja hacia la cesárea, que se percibe como la opción «que nadie cuestionará». Del otro lado, el miedo de la mujer al dolor, al daño fetal o a la falta de apoyo del personal es el motivo más citado de la cesárea a pedido. Ambos miedos son modificables: el primero con protocolos y respaldo institucional, el segundo con información, acompañamiento y analgesia. Ninguno de los dos se resuelve dejando que la preferencia «se exprese sola».

4. La pandemia como acelerador

La directora de Maternidad e Infancia de Mendoza, Mónica Rinaldi, describió que la tasa de cesáreas viene en ascenso especialmente desde la pandemia, también en el sector público. En la Argentina, el subsector público pasó del 37% en 2019 al 42–43% en 2020–2022. ¿Por qué la pandemia actuó como acelerador? Convergieron varios mecanismos:

• Restricción del acompañante. Durante meses las mujeres parieron solas o con apoyo limitado, justamente lo contrario de lo que establece la ley de parto respetado. La soledad aumenta el miedo y reduce la tolerancia al trabajo de parto.
• Miedo al contagio y a la permanencia hospitalaria. Una cesárea programada ofrecía previsibilidad: fecha, hora, menos horas en un hospital percibido como foco de infección. En un hospital público de Brasil, Silva y colaboradores observaron que el aumento de cesáreas durante la primera ola se dio principalmente por pedido materno, atribuible al temor y a la incertidumbre.
• Programación para ordenar flujos. Con quirófanos, personal y camas tensionados, la programación quirúrgica se volvió una herramienta para administrar la escasez y reducir la exposición de los equipos.
• Interrupción del control prenatal. Menos controles, menos preparación para el parto, más llegadas tardías y complicaciones no detectadas a tiempo.
• Efecto trinquete. Cada cesárea realizada en esos años condiciona la vía del parto siguiente. Por eso, aunque en 2023 la tasa pública bajó levemente, no volvió al nivel prepandemia: la pandemia dejó una cohorte de mujeres con útero cicatrizal que seguirá elevando la tasa durante una década.

La pandemia no inventó una causa nueva: expuso y amplificó las que ya estaban. Fue un experimento natural que mostró cuán frágil es la preferencia cuando falta acompañamiento, información y organización.

5. La otra cara: el final de la vida

Si en la cesárea la preferencia se sobrerrepresenta, en el final de la vida ocurre lo contrario: se subrepresenta. Las órdenes de no reanimar y la limitación del esfuerzo terapéutico deberían ser el territorio por excelencia de la preferencia del paciente, y sin embargo la evidencia muestra que dependen sobre todo del hospital y de la cultura de los equipos. En California, la proporción de pacientes con ACV con orden de no reanimar variaba entre el 12% y el 32% según el hospital. En Estados Unidos, los pacientes con esa orden recibían más o menos ventilación mecánica y diálisis según la tasa de órdenes de no reanimar de la institución a la que ingresaban. El estudio Ethicus-2, en 199 terapias intensivas de 36 países, documentó variaciones amplias en el tipo, la frecuencia y el momento de las decisiones. En la Argentina, un estudio en el Hospital de Clínicas mostró que la iniciativa de la limitación fue, en general, médica.

La conclusión es simétrica: en un caso decimos «lo eligió ella» para justificar una intervención que no hacía falta; en el otro, no preguntamos a tiempo y terminamos interviniendo de más sobre quien no lo hubiera querido. En ambos, la preferencia del paciente es la gran ausente, reemplazada por la del profesional y la de la institución.

6. Qué puede hacer la gestión

• Medir con Robson. Reportar por institución y por obstetra la tasa de cesárea en nulíparas de bajo riesgo a término. Es el indicador que separa la variabilidad justificada de la injustificada.
• Pagar el tiempo, no el acto. Equiparar honorarios ayuda poco si no se remunera la permanencia. Los modelos de guardia obstétrica con laboristas y obstétricas, o un módulo de parto que pague el acompañamiento, atacan el incentivo real.
• Garantizar analgesia peridural las 24 horas. Sin ella, el parto vaginal deja de ser una opción real para muchas mujeres.
• Decisión compartida estructurada. Ayudas para la decisión validadas en el control prenatal, no en la sala de partos; plan de parto escrito; segunda opinión obligatoria para cesáreas programadas sin indicación.
• Contratos de calidad con los financiadores. Que obras sociales y prepagas incluyan la tasa de Robson y la experiencia de la usuaria entre los indicadores de pago por desempeño.

7. Conclusión

La autonomía del paciente es un valor irrenunciable, pero no es una caja negra donde depositar decisiones que en realidad toman el modelo de pago, la agenda del profesional y la organización de la institución. Respetar la preferencia exige primero formarla bien: con información honesta, con tiempo, con acompañamiento y con condiciones materiales que hagan posibles todas las opciones. La Ley de Parto Respetado consagró derechos hace más de veinte años; en ese lapso las cesáreas no bajaron, subieron. No porque las mujeres las pidan, sino porque el sistema nunca cambió las reglas de juego. Mientras no midamos, no paguemos el tiempo y no organicemos el acompañamiento, seguiremos llamando «preferencia» a lo que es, simplemente, variabilidad inducida.

Bibliografía

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