Lo que el número especial de NEJM Catalyst enseña sobre la gestión clínica del paciente mayor. Por el momento, no se puede decir que haya mejorado la gestión o los resultados fuera del hospital.

Dr. Carlos Alberto Díaz · saludbydiaz · noviembre de 2026

En síntesis El número de noviembre de 2026 de NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery (vol. 7, n.º 11) está dedicado a las 4M de la atención amigable con las personas mayores: lo que importa, medicación, mentación y movilidad. Este trabajo analiza su editorial, cuatro artículos completos, los otros seis trabajos del número que el editorial reseña y un artículo del suplemento de seguridad del paciente que dialoga con ellos. La conclusión central es incómoda: el modelo madura en el registro, pero todavía no en el resultado. La adopción es masiva (más de 7000 sitios reconocidos), pero la adherencia completa alcanza a una minoría de pacientes, y los beneficios en estancia, mortalidad y gasto existen pero son pequeños o se concentran donde la adherencia es real. Tres causas lo explican: un incentivo que paga por reportar y no por hacer; una infraestructura (líderes, historia clínica, tableros, farmacéutico) que pocas organizaciones financian; y una transición al alta que nadie paga. Al final se proponen seis líneas de acción para nuestras instituciones.

Índice

1. El paciente central que el hospital no fue diseñado para atender………………………………… 3

2. El marco: las 4M y sus ampliaciones……………………………………………………………………… 3

3. El editorial: la maduración como próximo paso……………………………………………………….. 4

4. Los seis trabajos que reseña el editorial………………………………………………………………… 4

4.1. El estado de situación: la encuesta del Consejo de Insights…………………………………………………….. 4

4.2. Escalar en 26 hospitales: Advocate Health……………………………………………………………………………. 4

4.3. Medir la madurez: la encuesta de Cross y cols………………………………………………………………………. 5

4.4. La adherencia y los resultados: Houston Methodist……………………………………………………………….. 5

4.5. La adherencia y los resultados: Universidad de Chicago…………………………………………………………. 5

4.6. Usar bien la experticia escasa: el modelo de tres niveles………………………………………………………… 6

5. Grady: implementar con pocos recursos y una población vulnerable……………………………. 6

6. Rosenberg y cols.: la primera evidencia nacional……………………………………………………… 8

7. La red de veteranos: escala sin evidencia suficiente…………………………………………………. 9

8. MobileMOC: llevar las 4M al territorio rural…………………………………………………………. 10

9. La transición y la seguridad: el artículo que completa el cuadro…………………………………. 12

10. Lectura integrada: la pirámide de la adherencia…………………………………………………… 13

11. ¿Qué aplica a nuestras instituciones?………………………………………………………………… 14

12. Conclusión………………………………………………………………………………………………….. 15

Bibliografía………………………………………………………………………………………………………. 16

1. El paciente central que el hospital no fue diseñado para atender

Las personas mayores son una proporción desproporcionada de los pacientes internados, pero la organización del hospital no está construida alrededor de sus necesidades. El paciente de 80 años con cinco diagnósticos, siete fármacos, deterioro cognitivo leve y una red familiar frágil es tratado con los mismos circuitos que el adulto de 45 años con una neumonía aislada. El resultado es conocido: delirium no detectado, reposo en cama innecesario, fármacos inapropiados, pérdida funcional durante la internación y altas que terminan en reinternaciones.

El movimiento Age-Friendly Health Systems nació en 2017, impulsado por la John A. Hartford Foundation y el Institute for Healthcare Improvement (IHI), con la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación de Salud Católica. Su propuesta es deliberadamente simple: cuatro dominios, evaluados y actuados como un conjunto, en cada encuentro con una persona mayor.

En 2025 el movimiento dio un salto institucional. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) incorporaron la medida de Hospital Amigable con las Personas Mayores a su programa de reporte de calidad en internación. Fue la primera medida estructural de un programa federal de pago centrada específicamente en la atención de adultos mayores. Hoy el IHI reconoce más de 7000 sitios como amigables con las personas mayores.

El número especial, editado por Julia Adler-Milstein (Universidad de California, San Francisco) y patrocinado por la Fundación Hartford, se propone responder una pregunta que la expansión dejó abierta: ¿la adopción masiva se tradujo en mejor atención? El título del editorial anticipa la respuesta: después de la adopción, el próximo paso es la maduración.

2. El marco: las 4M y sus ampliaciones

Las 4M son un resumen de la geriatría basada en la evidencia, traducido a un lenguaje que puede gestionarse. Cada dominio tiene una fase de evaluación (assess) y una fase de acción (act on), y la distinción es decisiva: la mayoría de las instituciones evalúan, pero pocas actúan de manera sistemática sobre lo que encuentran.

Dominio	Qué busca	Herramientas habituales (caso Grady)
Lo que importa (What Matters)	Conocer los objetivos y preferencias del paciente y alinear el plan de cuidados con ellos	Tres preguntas de ingreso, metas diarias, discusión de objetivos de cuidado y directivas anticipadas
Medicación	Evitar fármacos de alto riesgo y reducir la polifarmacia	Criterios de Beers, alerta en la historia clínica, revisión diaria del farmacéutico, set de órdenes de ingreso
Mentación	Prevenir, detectar y tratar delirium, demencia y depresión	Six-Item Screener, NuDESC cada 12 horas, PHQ-2, protocolos de sueño y delirium
Movilidad	Que la persona se mueva cada día de manera segura para conservar la función	Escala de movilidad diaria, índices de Katz y Lawton, movilización protocolizada, limitar el reposo en cama

Tabla 1. Las 4M del modelo Age-Friendly Health Systems. Elaboración propia a partir de Ohuabunwa y cols. (2026).

El marco admite ampliaciones. La Sociedad Americana de Geriatría propone las 5M, que agregan la multicomplejidad: la gestión de varias enfermedades en pacientes con necesidades biopsicosociales complejas. Para personas mayores con VIH se propuso una sexta M, lo modificable (actividad física, obesidad, nutrición, consumo de sustancias). Y el Hospital Grady de Atlanta agregó dos M propias, la malnutrición y las transiciones deficientes del cuidado, porque su población no podía ser atendida sin ellas.

Esta flexibilidad es una fortaleza y un riesgo. Es una fortaleza porque permite adaptar el modelo a la población. Es un riesgo porque un marco que se puede ampliar sin límite deja de ser un estándar comparable.

3. El editorial: la maduración como próximo paso

Adler-Milstein parte de un reconocimiento honesto: pese al enorme impulso del movimiento, hay relativamente poca evidencia de que la implementación haya mejorado los resultados clínicos, la experiencia de pacientes y cuidadores, la equidad entre ámbitos asistenciales o la incorporación de las 4M a la rutina. Sin esa evidencia es difícil saber cómo hacer sostenible el modelo.

El editorial organiza el número en cuatro grupos: el estado de situación (la encuesta del Consejo de Insights), la implementación (Grady, Advocate Health, la encuesta de madurez y el modelo rural MobileMOC), la evidencia de resultados (Houston Methodist, Universidad de Chicago y el estudio nacional) y la agenda (el modelo de tres niveles y la hoja de ruta de la VA).

Su tesis es que implementar las 4M es, en el fondo, un desafío de rediseño organizacional y de la prestación, y no simplemente una cuestión de educar a los clínicos. El cierre resume el número: la medición debe ir más allá de documentar evaluaciones completadas y vincular los procesos con acciones clínicas y resultados centrados en la persona.

4. Los seis trabajos que reseña el editorial

Antes de analizar los artículos completos, conviene repasar los seis trabajos del número que se conocen a través del editorial y de los resúmenes publicados. Son los que aportan la evidencia cuantitativa de adherencia y las propuestas organizativas más novedosas.

4.1. El estado de situación: la encuesta del Consejo de Insights

El informe «Wide Embrace of the Age-Friendly Care 4Ms Framework», firmado por Adler-Milstein, recoge una encuesta a miembros del Consejo de Insights de NEJM Catalyst de todo el mundo. La mayoría considera que atender las necesidades de los pacientes mayores es una alta prioridad, con la mejora de los resultados clínicos y de la experiencia como principales motivos.

Pero la implementación es difícil. Solo la mitad dice haber implementado efectivamente las cuatro M, y apenas el 5 % afirma que su organización obtuvo un valor significativo de sus esfuerzos. El informe describe la implementación completa como una meta aspiracional con éxitos locales, y señala las barreras técnicas y de recursos como el obstáculo principal para incorporar las 4M a la rutina.

4.2. Escalar en 26 hospitales: Advocate Health

Ryer, Macias Tejada y Gallo describen la implementación en los 26 hospitales de las divisiones de Wisconsin e Illinois de Advocate Health, entre enero de 2022 y junio de 2025. El modelo avanzó por cohortes de hospitales y se apoyó en una gobernanza de varios niveles que alineó a la conducción ejecutiva, la supervisión del sistema y los equipos de primera línea, con asesoramiento multidisciplinario y referentes en cada sitio.

En las primeras cohortes mejoró de manera sustancial la confiabilidad de los procesos de las 4M; la movilidad se acercó a los umbrales de atención confiable. A mediados de 2025, varios componentes habían alcanzado alta confiabilidad en todo el sistema, con mejora continua del paquete completo.

El editorial recomienda leer este caso junto con el de Grady. Ambos coinciden en los ingredientes: liderazgo en varios niveles, responsabilidad multidisciplinaria, integración en el flujo de trabajo, educación del personal, soporte en la historia clínica y medición con mejora continua. Y ambos insisten en que las 4M deben incorporarse a los flujos habituales y no funcionar como un programa aparte. Difieren en el énfasis: Grady privilegia la adaptación local profunda; Advocate, la estandarización de todo el sistema, con algo de flexibilidad local.

4.3. Medir la madurez: la encuesta de Cross y cols.

Dori Cross (Universidad de Minnesota), con colegas de la Universidad de California en San Francisco y de la Escuela de Negocios de Harvard, desarrolló un marco de madurez de la implementación y un cuestionario que produce un puntaje de 0 a 1 por ámbito asistencial, que puede seguirse en el tiempo. Lo pilotearon con los 30 sistemas del colaborativo de escala y difusión del IHI; respondieron 18 (60 %).

Ámbito asistencial	Madurez (mediana, 0 a 1)
Internación geriátrica	0,66
Internación no geriátrica	0,63
Ambulatorio geriátrico	0,47
Ambulatorio no geriátrico	0,36

Tabla 2. Madurez de la implementación de las 4M en 18 sistemas de salud. Fuente: Cross y cols., según el editorial de Adler-Milstein (2026).

En todos los ámbitos hubo una variación sustancial entre organizaciones: no existe un único camino hacia la madurez. El puntaje se correlacionó fuertemente con el alcance percibido (el porcentaje de pacientes que reciben las 4M), aunque la muestra fue demasiado chica para analizar su relación con la inversión en liderazgo o medición. Para la gestión, el valor del instrumento es que permite comparar organizaciones y relacionar la madurez con la velocidad de implementación y con los resultados.

4.4. La adherencia y los resultados: Houston Methodist

Agarwal y cols. analizaron 40.411 internaciones de personas de 70 años o más en Houston Methodist. Midieron la adherencia en cada internación, con una estrategia estandarizada basada en la historia clínica. En promedio, el 75,3 % de las oportunidades por turno cumplieron con la guía, pero el 67 % de las internaciones no alcanzó el umbral inicial, que exigía el 100 % de las evaluaciones durante toda la estadía. Solo el 3 % llegó al nivel más alto de cumplimiento.

Ese 3 % es el dato que importa: según el editorial, el nivel más alto de adherencia se asoció con una estancia 41 % menor y con menores probabilidades de reinternación no planificada a 30 días. Los autores concluyen que la entrega confiable en todas las oportunidades se asocia con mayor eficiencia hospitalaria y menor uso de servicios agudos.

4.5. La adherencia y los resultados: Universidad de Chicago

Gleason y cols. estudiaron 20.512 internaciones de 12.905 pacientes de 65 años o más, internados más de 24 horas entre diciembre de 2022 y mayo de 2025. Distinguieron las evaluaciones (conocer las 4M del paciente) de las acciones (incorporarlas a la atención: movilizar, conciliar la medicación, etc.).

Nivel de adherencia	Internaciones que lo alcanzan
100 % de las evaluaciones	36,6 % (7504)
100 % de las evaluaciones + acciones completas en el 25 % de la estadía	8,4 % (1722)
100 % de las evaluaciones + acciones completas en el 50 % de la estadía	2,8 % (581)
100 % de las evaluaciones + acciones completas en el 75 % de la estadía	0,4 % (72)

Tabla 3. Pirámide de adherencia a las 4M en la Universidad de Chicago. Fuente: resumen publicado de Gleason y cols. (2026).

A mayor adherencia, menor derivación a centros posagudos en los tres primeros niveles y estancias más cortas en todos: de 1,4 días menos (IC 95 % 1,2 a 1,6) en el primer nivel a 2,9 días menos (IC 95 % 2,5 a 3,2) en el más alto. El estudio de Chicago y el de Houston formaron parte de un esfuerzo coordinado para medir con los mismos criterios, lo que les da una consistencia poco habitual.

4.6. Usar bien la experticia escasa: el modelo de tres niveles

Martine Sanon (Mount Sinai) y Omar Amir (Universidad de California en Los Ángeles) parten de una premisa realista: con la escasez de geriatras, los sistemas de salud deben aceptar que no pueden dar atención especializada a todo internado de 65 años o más. Advierten sobre una «ceguera de estratificación»: no distinguir entre las intervenciones universales y el subgrupo que necesita equipos geriátricos interdisciplinarios.

Nivel	A quién	Qué recibe
Base universal	Todo internado de 65 años o más	Las 4M y los procesos de la medida de CMS
Riesgo alto	Pacientes de mayor riesgo	Programas y protocolos específicos, a cargo de generalistas con supervisión geriátrica
Máxima complejidad	Los pacientes más complejos	Modelos intensivos: unidades de agudos para ancianos (ACE) o comanejo geriátrico-quirúrgico

Tabla 4. Modelo de tres niveles de Sanon y Amir. Fuente: editorial de Adler-Milstein (2026).

Es la propuesta más útil para sistemas como el nuestro, con muy pocos geriatras. Coincide con la lógica de los cuidados progresivos: un piso que todo el hospital garantiza y la experticia reservada según la necesidad.

5. Grady: implementar con pocos recursos y una población vulnerable

El artículo de Ohuabunwa y cols. es, según la propia editora, la lectura inicial ideal para entender qué implica implementar las 4M en un hospital. Grady Memorial es un hospital académico de red de seguridad de 953 camas en Atlanta, que atiende mayoritariamente a población afroamericana de bajos ingresos, con polifarmacia (de 5 a 8 fármacos por paciente), demencia y malnutrición frecuentes.

La arquitectura de la implementación

La implementación comenzó en 2020, por decisión del comité de servicios estratégicos del sistema. Lo más interesante para la gestión es el diseño organizacional.

• Un patrocinador ejecutivo designado por la conducción, integrado al grupo de trabajo.
• Un subcomité por cada M, con un líder elegido por su experticia: el jefe de farmacia para Medicación, el jefe de rehabilitación para Movilidad, la conducción de enfermería para Mentación y la responsable de servicios para mayores para Lo que importa. Este último subcomité incluyó a cinco adultos mayores voluntarios de la comunidad.
• Dos M agregadas por la vulnerabilidad de la población: Malnutrición y Transiciones deficientes del cuidado.
• Alineación explícita de cada M con los objetivos institucionales: puntaje de recomendación del hospital, mortalidad observada sobre esperada, eventos adversos, estancia, reinternación, volumen de servicios y margen operativo.
• Infraestructura de datos: planillas de las 4M en la historia clínica, un tablero y un banco de reportes que permitía a los jefes de unidad seguir el cumplimiento casi en tiempo real.

Las herramientas por dominio

En Lo que importa, tres preguntas de ingreso: qué le preocupa más de su salud, qué sería un buen resultado de esta internación y qué cosas le importan o le dan alegría. Luego se sumaron metas diarias de movilidad y de actividad cognitiva.

En Medicación, cuatro instrumentos combinados: una alerta en la historia clínica cuando se indica un fármaco de la lista Beers, que ofrece alternativas más seguras con un clic; un rastreador que identifica esos fármacos para enfermería y residentes; una revisión diaria del farmacéutico en el pase interdisciplinario, con devolución al médico tratante; y un set de órdenes de ingreso con un mínimo de fármacos inapropiados.

En Mentación, tamizaje cognitivo y de depresión al ingreso, escala de delirium cada 12 horas y estado de ánimo diario, todo reportado en el pase. La ronda horaria de enfermería pasó a llamarse «5P más juego»: dolor, baño, posición, necesidades personales, bombas de infusión y una actividad cognitiva. Para los pacientes de alto riesgo se creó el programa «Who I Am», en el que acompañantes y voluntarios realizan actividades según los intereses del paciente; llegó a participar hasta el 70 % de los acompañantes de pacientes del sistema.

En Movilidad, el hospital ya tenía desde 2015 un programa de movilización conducido por enfermería, que se relanzó en todo el sistema. En Malnutrición, tamizaje de enfermería al ingreso, registro diario de ingesta y derivación de los pacientes con inseguridad alimentaria a una organización que entrega dos comidas diarias durante 30 días tras el alta; se coordinaron 296 derivaciones desde enero de 2025. En Transiciones, tamizaje social por trabajo social, una herramienta de inteligencia artificial que predice reinternación, educación en el uso del portal del paciente y turno en una clínica de transición antes del alta.

El sostén de la adherencia

La difusión fue escalonada: primero la unidad de agudos para ancianos, reabierta en noviembre de 2020; luego la unidad quirúrgica y el resto de las unidades. La educación se sostuvo con sesiones quincenales de cuatro horas, conducidas por geriatría, enfermería, farmacia, nutrición y rehabilitación, más encuentros breves de 30 minutos en cada unidad. El subcomité de mejora elegía una M como foco mensual, la difundía en las reuniones breves de mitad de turno, auditaba historias, publicaba los resultados en la unidad y celebraba las mejoras con comidas. Finalmente, la planilla de las 4M se volvió un registro obligatorio de enfermería.

Los resultados

Entre marzo de 2024 y marzo de 2026 hubo 4647 internaciones de 3427 pacientes en las unidades con el modelo completo, con edad media de 79,3 años, 58 % mujeres y 64 % afroamericanos. La adherencia a los procesos fue alta: 100 % en 5 de los 14 protocolos y más de 90 % en otros 5.

Indicador	Ingreso	Previo al alta
Fármacos de la lista Beers (media por paciente)	1,2	2,1
Pacientes con delirium (%)	20,8	17,1
Pacientes con indicación de reposo en cama (%)	20,5	0,9
Puntaje de actividad (media)	2,1	2,5
Índice de Katz de actividades básicas (media)	5,8	5,1

Tabla 5. Grady Memorial: indicadores al ingreso y antes del alta, 4647 internaciones (marzo 2024 a marzo 2026). Durante la internación, la media de fármacos Beers fue 1,1. Fuente: Ohuabunwa y cols. (2026).

Lo que el artículo no subraya

La propia tabla de resultados contiene dos señales de alarma.

• La funcionalidad empeora durante la internación. El índice de Katz cae de 5,8 a 5,1. Es exactamente la discapacidad adquirida en el hospital que el modelo busca prevenir.
• Los fármacos inapropiados casi se duplican al alta. Los autores lo interpretan como fármacos suspendidos durante la internación y vueltos a indicar al egreso. La transición sigue siendo el punto ciego, aun en un hospital que creó una M específica para ella.

Además, el estudio informa solo medidas de proceso, sin grupo de comparación; las reinternaciones y consultas a guardia quedaron fuera del artículo. Y como Movilidad y Medicación ya eran políticas de todo el hospital, no pueden atribuirse a las unidades del modelo. Es un relato valioso de factibilidad, no una demostración de efectividad.

6. Rosenberg y cols.: la primera evidencia nacional

El estudio de Rosenberg, Holmgren, Israelit, Eckstrom y Adler-Milstein es el primero que analiza la relación entre el reconocimiento y los resultados con datos hospitalarios de todo el país. Cruzaron la base de reconocimientos del IHI, la encuesta anual de la Asociación Americana de Hospitales y los resultados públicos de Medicare y de la encuesta de experiencia del paciente (HCAHPS).

De 471 hospitales reconocidos lograron vincular 388 (82 %): 168 con nivel 1, que solo exige un plan de implementación, y 220 con nivel 2, que exige tres meses de datos de la implementación. Los 3614 hospitales restantes fueron controles. El diseño de diferencias en diferencias compara la evolución de unos y otros antes y después del reconocimiento. Para mortalidad y reinternación, que se publican en períodos de tres años, se comparó 2016–2019 con 2021–2024, en 202 hospitales reconocidos entre 2019 y 2022.

Resultado	Nivel de reconocimiento	Efecto (IC 95 %)
Mortalidad a 30 días, infarto	Nivel 2	−0,41 puntos (−0,75 a −0,06)
Mortalidad a 30 días, neumonía	Nivel 2	−0,71 puntos (−1,29 a −0,13)
Mortalidad a 30 días, ACV	Nivel 2	−0,56 puntos (−1,06 a −0,07)
Mortalidad, insuficiencia cardíaca y EPOC	Ambos	Sin efecto significativo
Reinternación a 30 días, neumonía	Nivel 1	−0,40 puntos (−0,69 a −0,10)
Reinternación, infarto e insuficiencia cardíaca	Ambos	Sin efecto significativo
Gasto Medicare por beneficiario (relativo a la media nacional)	Nivel 1 / Nivel 2	−0,03 / −0,01
Experiencia del paciente (seis dominios)	Ambos	Sin efecto significativo

Tabla 6. Asociación del reconocimiento del IHI con resultados hospitalarios. Fuente: Rosenberg y cols. (2026).

Tres objeciones

1. No hay gradiente. El nivel 1, que es solo un plan, muestra un efecto en reinternación por neumonía que el nivel 2 no tiene, y en gasto rinde más que el nivel 2. Si el mecanismo fueran las 4M, el nivel con implementación real debería mostrar efectos mayores en todos los resultados.
2. Los hospitales reconocidos son distintos. Están más en el Noreste (34 % frente a 9 %), son más grandes (34 % frente a 14 %), mucho más académicos (19 % frente a 3 %), más metropolitanos (75 % frente a 55 %) y casi nunca con fines de lucro (3 % frente a 17 %). Los propios autores admiten que estos hospitales pueden haber hecho otras mejoras simultáneas, como la certificación de centros de ACV, que explicarían mejor la caída de mortalidad en infarto y ACV que las 4M.
3. Los efectos se miden en décimas de punto. Son estadísticamente significativos, pero pequeños. Y el estudio no incluye estancia hospitalaria, que es justamente donde los estudios por internación muestran el efecto más claro.

La ausencia de efecto en la experiencia del paciente tiene una explicación razonable: la encuesta HCAHPS no está diseñada para personas mayores, incluye adultos de todas las edades y excluye a quienes se van a una residencia o a cuidados paliativos, que son quienes más podrían beneficiarse. La conclusión prudente es que los hospitales con reconocimiento tienen algo mejores resultados, pero el estudio no puede separar el efecto de las 4M del efecto de ser una organización con cultura de calidad.

7. La red de veteranos: escala sin evidencia suficiente

El artículo de Schwartz y cols. resume la conferencia de consenso que la Administración de Salud de Veteranos (VA) convocó en 2025 para revisar su experiencia. La VA es uno de los sistemas integrados más grandes de Estados Unidos: casi 1300 establecimientos y 9 millones de veteranos inscriptos, de los cuales cerca de la mitad lo hace con 65 años o más. Se sumó al modelo en 2020 con el objetivo de ser el mayor sistema integrado reconocido como amigable con las personas mayores.

La escala

• Más de 500 equipos reconocidos por el IHI, en 20 tipos de ámbito asistencial.
• Más de 1000 equipos pasaron por comunidades de acción de 7 meses, con seminarios y llamadas de asesoramiento.
• Una plantilla nacional en la historia clínica alimenta un tablero que, al 31 de agosto de 2026, registraba 1.363.099 evaluaciones en 280.812 personas: 72 % ambulatorias, 15 % en internación y 13 % en las residencias propias de la VA.

Los resultados en la VA

Los resultados citados son pocos y locales. En una residencia de 112 camas, el año posterior a la implementación mostró una reducción del 34 % en caídas, 62 % menos conductas disruptivas, un aumento del 53 % en la desprescripción de fármacos inapropiados y menos traslados a hospital y guardia. En seis centros médicos, los veteranos con evaluación completa de las 4M tuvieron menor riesgo de reinternación a 30 días que sus controles apareados (HR 0,67; IC 95 % 0,62 a 0,73).

El diagnóstico de los autores es honesto: la difusión fue despareja entre centros y regiones, y faltan datos sólidos de implementación y resultados. El tablero cuenta evaluaciones realizadas, es decir, procesos; no informa qué cambió en los pacientes.

Las tres recomendaciones

Más de 100 expertos, organizados en tres grupos de trabajo durante septiembre de 2025, llegaron a tres recomendaciones.

1. Infraestructura de coordinación. Sin coordinación dedicada, el modelo queda fragmentado entre ámbitos y disciplinas. Se necesitan alianzas entre geriatría, atención primaria, guardia, farmacia, enfermería, rehabilitación, cuidados paliativos y organizaciones comunitarias, además de mentoría para los líderes locales.
2. Medir lo que importa. El riesgo explícito es que la medición se vuelva un trámite de casilla tildada. La meta es medir resultados con sentido para la persona (por ejemplo, caminar hasta el buzón sin detenerse, envejecer en su casa), unificar las herramientas entre ámbitos y medir especialmente en las transiciones: del hospital al domicilio, el diagnóstico de demencia o el inicio de la fragilidad.
3. Investigación de efectividad. Diseños que generen evidencia del mundo real: estudios híbridos de efectividad e implementación, ensayos pragmáticos con aleatorización por conglomerados o escalonada, inferencia causal y métodos mixtos, con foco en pacientes frágiles, multimórbidos, con deterioro cognitivo y rurales.

El dato clave del número: pagar por reportar, no por hacer El artículo de la VA explica casi al pasar cómo funciona la medida de CMS. El hospital debe declarar si tiene protocolos para conocer los objetivos del paciente, manejar la medicación, tamizar fragilidad, evaluar la vulnerabilidad social y designar un liderazgo. Cobra igual aunque responda «no» en cada práctica; solo se le reduce la actualización anual de Medicare si no reporta. Esto explica la paradoja que recorre todo el número: adopción masiva de la declaración y adherencia real escasa. Es la ley de Goodhart en estado puro: cuando una medida se convierte en objetivo, deja de ser una buena medida. El incentivo premia el registro, no la conducta.

8. MobileMOC: llevar las 4M al territorio rural

El artículo de Wick, Oslund y Guild describe un modelo de atención móvil de la Universidad de Tennessee en Chattanooga, financiado por un subsidio de 2,6 millones de dólares del Departamento de Salud de Tennessee (julio de 2023 a octubre de 2026). Una unidad móvil construida sobre un vehículo de 9,4 metros, que costó 282.700 dólares, visita una vez por mes centros de jubilados de nueve condados rurales y del condado metropolitano de Hamilton. Cada día de clínica implica unas 90 millas de recorrido y 2,5 horas de viaje ida y vuelta.

Un diseño en tres pilares

• La clínica móvil, con una enfermera de práctica avanzada y una enfermera, que ofrece atención primaria completa: extracción de sangre, electrocardiograma, examen ginecológico y un espacio privado para las conversaciones sobre lo que importa.
• El centro de jubilados, donde un agente sanitario comunitario hace tamizajes, educación grupal y un programa de incentivos para completar los tamizajes preventivos.
• La formación interprofesional, con estudiantes de enfermería, terapia ocupacional, salud pública, trabajo social y medicina, supervisados por el equipo clínico.

El reparto de responsabilidades por dominio es lo más interesante del modelo: cada M tiene un responsable de evaluación y otros que la refuerzan. Un ejemplo del artículo lo ilustra: una paciente con deterioro cognitivo tras un ACV fue evaluada por la enfermera de práctica avanzada (capacidad de manejar su medicación y sus turnos), por trabajo social (finanzas, vivienda, capacidad de usar recursos comunitarios) y por terapia ocupacional (actividades de la vida diaria). Tres miradas de la misma M que solo se integran en una reunión interprofesional periódica.

La hoja de replicación

Para la gestión, la sección más útil es la hoja de ruta de replicación.

• Cinco roles mínimos: un médico supervisor, un profesional con capacidad de facturar, una enfermera responsable del flujo, un supervisor operativo que también conduce el vehículo (para no pagar un chofer ocioso durante la clínica) y un coordinador comunitario que sostiene las alianzas.
• Convenios escritos con los centros de jubilados y la agencia regional de envejecimiento: uso del espacio, ubicación de la unidad, frecuencia, derivaciones en ambos sentidos y responsabilidades.
• Un período de prueba de tres meses por sitio, luego del cual se decide continuar, cambiar el formato o trasladar la clínica.
• Tiempo: unos 12 meses entre el primer contacto con los socios y la primera clínica, y unos 20 meses de preparación total antes del primer paciente.

Los números de operación

Indicador (enero a junio de 2026)	Valor
Días de clínica realizados	70 de 77
Atenciones / pacientes únicos	182 / 129
Pacientes de 65 años o más	58 (45 %), mediana de edad 75,2 años
Mayores con las 4M completas	13 de 58 (22 %)
Mayores sin médico de cabecera	19 %
Ocupación de los turnos disponibles	38,8 % (0,78 pacientes por hora)
Ocupación por sitio	de 91,7 % a 0 %
Clínicas sin ningún paciente	14 de 70 (20 %)
Derivaciones por tamizajes positivos	119
Horas de formación de estudiantes	710

Tabla 7. MobileMOC: indicadores del primer semestre de 2026. Fuente: Wick y cols. (2026).

El costo que el artículo no calcula

El programa cuesta 868.200 dólares anuales: 445.800 el pilar clínico, 118.800 el del centro de jubilados, 146.400 la formación interprofesional y 157.200 la conducción compartida. Con esos datos se puede estimar, suponiendo un costo distribuido de manera pareja en el año, lo que costó el semestre informado.

Estimación propia (semestre)	Costo aproximado
Por atención, programa completo	USD 2400
Por atención, solo pilar clínico	USD 1200
Por paciente único, programa completo	USD 3400
Por adulto mayor con las 4M completas	más de USD 30.000

Tabla 8. Costos unitarios estimados por el autor a partir de los costos anuales y la actividad del semestre informados por Wick y cols. (2026).

Los autores calculan que, con la tarifa de Medicare y una ocupación del 46,5 %, la facturación habría cubierto entre 52.000 y 56.000 dólares, cerca del 6 % del presupuesto. Viajes, instalación, actividades comunitarias y personal no clínico son estructuralmente no facturables. Por eso proponen financiamiento combinado (subsidios, filantropía y contratos por valor con planes de Medicare Advantage) y argumentan que los programas de acceso no deben medirse por productividad sino por alcance, vínculo y coordinación.

El argumento es legítimo: un programa que llega a quien no tiene médico no puede evaluarse como un consultorio urbano. Pero también protege frente a la pregunta por el costo-efectividad, que el artículo no responde. Conviene además leer con cuidado los «1579 encuentros de tamizaje»: cuentan cada cuestionario por separado, y 683 son tomas de presión arterial en los centros de jubilados.

9. La transición y la seguridad: el artículo que completa el cuadro

El artículo de Sigman y Hatlie no pertenece al número especial: es parte del suplemento de seguridad del paciente (vol. 7, s2) y resume un simposio realizado el 16 de mayo de 2025 por el Instituto Armstrong de Johns Hopkins y la organización Patients For Patient Safety US. Sin embargo, ilumina exactamente los puntos ciegos que dejan los artículos sobre las 4M.

• La fragmentación produce el daño en las transiciones. Muchos daños prevenibles ocurren cuando el paciente pasa entre unidades, entre internación y ambulatorio o al domicilio. Es lo que muestra Grady con los fármacos inapropiados que vuelven al alta.
• Los incentivos están desalineados. Prevenir errores ahorra dinero al sistema, pero el ahorro no llega a quien hace el esfuerzo. Es el mismo problema de MobileMOC, que cubre con facturación el 6 % de su costo, y de la medida de CMS, que paga por declarar.
• El daño no se registra. La mitad de los eventos de daño prevenible nunca se reporta, según la Oficina del Inspector General. Los errores diagnósticos aparecen años después como juicios. Se estima que causan unos 900.000 casos de muerte o daño grave por año en Estados Unidos, más que todas las demás categorías de daño grave juntas.
• El paciente ve lo que el sistema no ve. Es el único que recorre todos los ámbitos, pero tiene pocas vías para informar lo que observa. La M de lo que importa es, en el fondo, una forma de escuchar al paciente.

Las propuestas del simposio, ordenadas en plazos de 1 a 3, de 3 a 5 y de 5 a 10 años, incluyen focalizar en las tres condiciones que concentran el daño diagnóstico (eventos vasculares, infecciones y cánceres), diseñar «sistemas de sistemas» que conecten la terapia intensiva, la guardia y el domicilio, alinear el pago con los resultados de seguridad e incorporar la formación en factores humanos a la habilitación profesional.

10. Lectura integrada: la pirámide de la adherencia

Leídos juntos, los textos cuentan una historia coherente, aunque no la que el tono celebratorio del número sugiere. Todas las mediciones muestran la misma caída desde la adopción declarada hasta la práctica real.

Fuente	Lo que se mide	Resultado
Encuesta Insights Council	Organizaciones que obtuvieron valor significativo	5 %
Gleason y cols. (U. de Chicago)	Evaluación completa más 75 % de las acciones	0,4 % de las internaciones
Agarwal y cols. (Houston Methodist)	Cumplimiento de alto nivel de la documentación	3 % de las internaciones
MobileMOC	Mayores con las 4M completas	22 %
Grady	Protocolos con 100 % de adherencia	5 de 14, pero el Katz cae y los fármacos Beers se duplican al alta
Rosenberg y cols. (nacional)	Efecto del reconocimiento	Décimas de punto, sin gradiente entre niveles

Tabla 9. Medidas de adherencia y efecto en los textos analizados. Los datos de la encuesta, Gleason y Agarwal provienen del editorial y de los resúmenes publicados.

De esta lectura surgen cinco tensiones que atraviesan el número.

1. Registro frente a resultado. Las organizaciones miden lo que pueden medir: evaluaciones completadas. El tablero de la VA cuenta más de un millón de evaluaciones, pero no dice cuántas caídas evitó. Cuando la adherencia es real, aparecen beneficios en estancia y derivación posaguda, pero alcanzan a una minoría de pacientes.
2. Adaptación local frente a estandarización. Grady adaptó el modelo a fondo, con dos M propias; Advocate lo estandarizó para 26 hospitales. Ambos caminos funcionan, y la encuesta de madurez confirma que no hay un camino único.
3. Experticia escasa frente a piso universal. No hay geriatras para todos. La respuesta del modelo de tres niveles es inteligente: un piso universal ejecutado por generalistas y enfermería, y la experticia reservada para los de mayor riesgo.
4. Dentro frente a fuera del hospital. El modelo funciona dentro de la internación y se debilita en la transición. Grady lo muestra con los fármacos al alta; la VA lo reconoce al pedir medir en las transiciones; MobileMOC lo enfrenta sin financiamiento.
5. Incentivo para reportar frente a incentivo para hacer. El pago por declarar genera declaraciones. Lo que movió la práctica en los casos exitosos fue la infraestructura: líderes por cada M, soporte en la historia clínica, tableros, auditoría y el farmacéutico en el pase.

11. ¿Qué aplica a nuestras instituciones?

El sistema argentino no tiene una medida equivalente a la de CMS ni un financiador que pague por atención amigable con las personas mayores. Pero la población internada envejece igual, y los problemas que el número describe (delirium no detectado, reposo en cama, polifarmacia, pérdida funcional y altas mal preparadas) son los nuestros. Propongo seis líneas de acción.

1. Un piso universal para todo internado de 65 años o más. Tres preguntas sobre lo que importa al ingreso; revisión de fármacos inapropiados con criterios de Beers o STOPP; tamizaje de delirium en cada turno; movilización desde el primer día, con el reposo en cama como indicación excepcional y justificada; y tamizaje nutricional. Es barato, lo ejecutan enfermería y los médicos de planta, y no requiere geriatras.
2. Estratificar en tres niveles. El geriatra y el equipo interdisciplinario deben concentrarse en los pacientes frágiles, con delirium o con deterioro funcional al ingreso, y en el comanejo de los ancianos quirúrgicos, empezando por la fractura de cadera.
3. Medir resultados, no solo procesos. Índice de Katz al ingreso y al alta, número de fármacos inapropiados al alta, incidencia de delirium, días de reposo en cama y días en el domicilio a los 30 días del alta. Si el Katz cae, el modelo no está funcionando, aunque todas las casillas estén tildadas.
4. Hacer de la transición una responsabilidad del hospital. Conciliación de medicación al alta con farmacéutico, informe al médico de cabecera, turno de control asignado antes del egreso y una llamada telefónica en las primeras 72 horas. Es el lugar donde Grady perdió lo que había ganado.
5. Discutir con los financiadores el pago por resultado. La lección de CMS es qué no hacer: pagar por declarar. Un contrato que pague por reducción de reinternaciones o de días de estancia en ancianos, o que penalice la reinternación evitable, alinearía el incentivo con la conducta.
6. En el territorio, unidades móviles con agentes sanitarios, pero con costo por resultado. El modelo rural de Tennessee es replicable en provincias extensas: convenios con centros de jubilados, un período de prueba por sitio y roles mínimos. Pero antes de invertir conviene definir cuánto se está dispuesto a pagar por adulto mayor evaluado y seguido, y medirlo desde el primer día.

Indicadores mínimos propuestos para un programa hospitalario De proceso: porcentaje de internados de 65 años o más con las tres preguntas de lo que importa registradas; con tamizaje de delirium en cada turno; con revisión de fármacos inapropiados; con movilización documentada en las primeras 24 horas. De resultado: variación del índice de Katz entre ingreso y alta; fármacos inapropiados al alta frente al ingreso; incidencia de delirium; días de estancia; reinternación y consulta a guardia a 30 días; destino al alta (domicilio o institución). De transición: porcentaje de altas con conciliación de medicación, informe al médico de cabecera y control telefónico en 72 horas.

12. Conclusión

El número especial de NEJM Catalyst es valioso precisamente porque no esconde sus límites. Muestra que un marco simple, con cuatro palabras que cualquier equipo entiende, puede ordenar la atención del paciente mayor en hospitales académicos, redes de seguridad, sistemas integrados y comunidades rurales. Y muestra, al mismo tiempo, que la distancia entre adoptar un modelo y practicarlo es enorme.

La maduración que pide el editorial no depende de más reconocimientos ni de más casillas tildadas. Depende de tres cosas que la gestión clínica conoce bien: organización (líderes, roles y responsabilidades por dominio), información (medir el resultado en el paciente, no solo la evaluación) e incentivos (pagar por lo que cambia la vida de la persona, no por lo que se declara). El paciente mayor no necesita un hospital que diga que es amigable. Necesita uno que no lo devuelva a su casa caminando peor y con más fármacos de los que tenía al llegar.

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Los datos de Agarwal y cols., Gleason y cols., Ryer y cols., Cross y cols., Amir y Sanon y el informe del Insights Council se tomaron del editorial y de los resúmenes publicados; el resto, de los textos completos.