Daniel A. Brenner ,
Publicado el 31 de octubre de 2026
N Engl J Med 2026 ; 395 : 1778 – 1779
DOI: 10.1056/NEJMp2606011
La madre de un niño pequeño con cáncer llegó a nuestra primera sesión ya convencida. Algo, dijo, tenía que explicar lo sucedido. Había elaborado una lista: exposición a factores ambientales, un colorante alimentario, agua contaminada, una vacuna. Se movía entre sus sospechosos con la concentración de una investigadora, observándome atentamente en busca de señales de que pudiera desestimarla. No la desestimé. Le pedí que me contara más.
Muchos padres como este se han acercado a mí a lo largo de los años, y para transmitir lo que me han enseñado en conjunto (y para proteger su privacidad), los he reunido aquí. Imaginemos que esta paciente ficticia era una madre cuidadosa, que llevaba un diario de las exposiciones durante el embarazo, recordando la marca de cada producto de limpieza del hogar. Ese diario era la base de su búsqueda. Había creído, con razón, que la diligencia protegería a su hijo. La enfermedad había trastocado esa premisa. Lo que estaba construyendo en su lugar era una historia en la que alguien —una corporación, un regulador, un médico— le había fallado de una manera que ella podía identificar.
Yo no era el oncólogo del niño. Era el psiquiatra al que habían derivado a la madre cuando los médicos que atendían a su hijo empezaron a preocuparse. Habían notado que su seguridad se endurecía, que empezaba a dirigir su ira hacia el equipo médico que cuidaba a su hijo, que había dejado de dormir y que sus relaciones se estaban deteriorando. No se equivocaban. Pero lo que me impactó, al hablar con ella, fue el efecto que esa seguridad tenía en ella.
La ira de este tipo —aguda, organizadora, casi marcial— es más difícil de controlar que el duelo. Tiene un objetivo, una dirección y, a veces, una lucha a la que uno puede unirse; el duelo carece de todo esto. Para un padre que se enfrenta a la enfermedad grave de su hijo, un enemigo es un refugio para lo insoportable: la impotencia, la incertidumbre, la sospecha de que el niño no estuvo protegido por toda la vigilancia de sus padres. Un enemigo impide que el suelo se hunda.
La respuesta clínica tradicional, que he utilizado muchas veces y que considero insuficiente, consiste en validar o corregir: reconocer que las toxinas ambientales constituyen un problema grave, o bien introducir con tacto la epidemiología, la naturaleza idiopática de la mayoría de los cánceres infantiles y la ausencia de mecanismos creíbles para cualquiera de las causas sospechadas. Validar una causa que en realidad no es la responsable solo refuerza la postura defensiva. La corrección, incluso cuando se maneja adecuadamente, suele percibirse como un ataque a la única estructura que sostiene a la persona. Ninguna de las dos aborda el efecto que produce la creencia.
Lo que ayudó a esta madre, a lo largo de muchas sesiones, fue algo más sutil. No discutimos sobre los candidatos que había identificado. Hablamos de lo que hacía con ellos: las noches en vela, las carpetas, las búsquedas. Hablamos de lo que imaginaba que sucedería cuando encontrara al indicado. Dijo que sentiría alivio. Se imaginaba capaz de hacer algo , y mientras pronunciaba esas palabras, sus manos se movían como si fuera a agarrar una herramienta. Nos quedamos reflexionando sobre esa imagen durante un buen rato.
Lo que yacía debajo, cuando finalmente se permitió acercarse, era aquello de lo que la búsqueda la había estado protegiendo: el reconocimiento intolerable de que nadie había fallado, ni siquiera ella misma, que las células del cuerpo de su hijo habían hecho lo que a veces hacen las células, y que ninguna cantidad de vigilancia habría marcado la diferencia. Había estado cargando con una culpa privada e incoherente, la culpa de una madre que no podía hacer lo imposible, y su búsqueda de un enemigo había mantenido esa culpa a raya. Esta comprensión llegó lentamente, en pequeñas concesiones. Decía que sabía que tal vez no era el tinte, o que incluso si lo era, no era ella. Lloraba, al principio brevemente, de una manera que la sorprendía.
Lo que ninguno de los dos esperábamos mientras ella se permitía llorar era que llegara una especie de serenidad. No se volvió más feliz; su hijo seguía enfermo. Pero se volvió menos frágil. Las horas que antes dedicaba a investigar ahora las podía pasar con su hijo. Sus otros hijos, me contó, fueron los primeros en darse cuenta. Había estado a su lado durante mucho tiempo, mirando al horizonte, sin estar presente con ellos. Ahora podía estar con ellos. Lo dijo casi como un comentario casual. He reflexionado sobre esa observación durante años.
La búsqueda de la causa de una enfermedad catastrófica suele ser una defensa contra la impotencia, más que un proyecto epistémico. Se asemeja a una indagación y, para quien la busca, se percibe como una forma de acción. Sin embargo, su función se asemeja más a lo que describió la psicoanalista Melanie Klein: una manera de organizar la experiencia ante una amenaza insoportable, en la que se separan el bien y el mal, se identifica un enemigo y el yo se moviliza contra él.<sup> 1 </sup> Klein no consideraba este fenómeno como una etapa infantil que las personas superan, sino como una postura que adoptamos y abandonamos a lo largo de la vida, especialmente cuando tenemos miedo. Una persona asustada a menudo necesita permanecer en ella durante un tiempo. La cuestión clínica reside en si finalmente podrá abandonarla y dejar atrás la estructura existente.
Es fácil pasar por alto que las personas podrían necesitar abandonar la búsqueda de la causa. Los clínicos tienden a considerar esa búsqueda como útil, cuando conduce a algo, o como un pensamiento erróneo que debe corregirse. Rara vez la tratamos como una estructura que puede volverse innecesaria. Sin embargo, el momento más trascendental en estos casos es cuando se abandona esa estructura. Uno podría temer una desesperación aún mayor, ya que la estructura había sido un pilar fundamental para la persona. Lo que la reemplaza suele ser una presencia más serena: tolerancia ante lo irreversible, el retorno a relaciones que se habían visto desplazadas y, a veces, una paz extraña y espontánea.
Algunas causas son reales. Algunos pacientes tienen razón al estar enojados, y los médicos deben evitar patologizar la ira que tiene un objetivo válido. La clave está en reconocer cuándo la culpa sirve para esclarecer los hechos y cuándo funciona como defensa; roles que pueden coexistir en el mismo paciente al mismo tiempo, en diferentes proporciones, en diferentes días. Pero nombrar una defensa no es oponerse a ella. La ira de la madre la sostuvo; la tarea consistía en acompañarla hasta que ya no la necesitara. Lo que me resulta más útil es preguntar qué beneficio aporta la búsqueda al paciente. Su precisión rara vez es lo importante. Una búsqueda que organiza la vida de alguien en torno a un adversario inflexible, desplaza las relaciones, no tolera la evidencia en contra y regresa repetidamente a la misma pregunta imposible, no busca la verdad.
Para los colegas ajenos a la psiquiatría —oncólogos, médicos de cuidados paliativos, intensivistas, pediatras, médicos de atención primaria, que suelen ser los primeros en observar esta dinámica—, tres sugerencias pueden resultar útiles. Primero, no discutan sobre las posibles causas. Son meras hipótesis. Segundo, no validen una posible causa, especialmente cuando la ciencia no la respalda; lo que parece un acuerdo refuerza la defensa y puede percibirse posteriormente como una traición. Tercero, pregunten con delicadeza qué imagina el paciente que ocurrirá si se encuentra la causa. La respuesta suele ser alguna variante de poder actuar, y lo que sigue suele ser el inicio de una conversación diferente.
La derivación a psiquiatría es apropiada cuando la búsqueda se vuelve incapacitante o dificulta la atención plena. También es apropiada, en ocasiones, cuando el equipo médico empieza a sentir que el paciente o sus padres se han convertido en un adversario. Esa sensación suele ser un indicio de lo que ocurre en el interior de la persona.
Mi profesor, Leston Havens, catedrático de psiquiatría, solía recordar a sus alumnos, citando una vieja frase, que el hecho de ser paranoico no significa que los desgraciados no estén conspirando contra uno. Es decir, la sospecha de un paciente a veces puede estar relacionada con algo real. He llegado a creer que esa frase también es una advertencia contra el error opuesto: suponer que, porque realmente hay desgraciados ahí fuera, los adversarios de nuestros pacientes siempre deben estar fuera de ellos. A veces, el adversario que el paciente más necesita dejar de lado es aquel que ha construido para evitar sentir algo más.
La madre que he descrito se encuentra lo mejor posible, dadas las circunstancias. La enfermedad de su hijo no ha remitido; el pronóstico no ha cambiado. Pero ahora acude a sus citas médicas de forma diferente. Habla de su hijo en lugar de la tinción. Ha empezado a lamentar el futuro que había imaginado, un proceso duro, lúcido y constante. Lleva tiempo sin abrir sus viejos archivadores, y cuando pensó en hacerlo, en vez de eso fue a buscar a su hijo, que estaba leyendo.
Ese es el trabajo: el lento descubrimiento de que no se necesitaba una respuesta.
