Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD, de gestión estratégica, director de la especialización de economía y gestión de la salud.

El año 2026 dejó una convergencia poco frecuente en la literatura sobre seguridad quirúrgica. Se reunieron seis trabajos independientes —dos revisiones de la literatura, un marco conceptual, dos consensos de indicadores y un estándar de acreditación— coinciden en el mismo diagnóstico: los quirófanos se miden mucho y mal. Hay cientos de indicadores, pocos validados, definidos de maneras distintas y casi nunca construidos con los pacientes. Y coinciden también en la salida: menos indicadores, mejor definidos, organizados en un marco conceptual, sostenidos por una infraestructura de gobierno clínico y con la voz del paciente adentro.

Diez mensajes centrales 1. Los indicadores de estructura y proceso del cuidado perioperatorio pasaron de 261 (2018) a 615 (2026). Solo el 12 % fue validado. 2. El problema ya no es la falta de evidencia (82 % de los indicadores tienen algún respaldo) sino el exceso, la superposición y la falta de estandarización. 3. Dividir el cuidado en pre, intra y postoperatorio resulta insuficiente: liderazgo, cultura, trabajo en equipo y comunicación atraviesan todas las fases (P-Frame, 10 dominios). 4. El consenso británico redujo 615 indicadores a 56: 28 núcleo y 28 deseables, con más de 250 participantes entre clínicos, pacientes y cuidadores. 5. El consenso europeo SAFEST, centrado en seguridad, llegó a 76 medidas: 36 de estructura, 18 de proceso y 22 de resultado, organizadas en niveles de prioridad. 6. En ambos consensos la estructura ganó peso: equipamiento crítico, protocolos y sistemas de aprendizaje son la base sobre la que se apoya todo lo demás. 7. En la prevención de la infección del sitio quirúrgico, dos de cada tres indicadores de proceso miden solo el antibiótico; higiene de manos, normotermia o preparación de la piel casi no se miden. 8. El American College of Surgeons exige una infraestructura: responsable de calidad quirúrgica, comité de calidad y seguridad, revisión de casos y de cirujanos, y cultura de seguridad evaluada. 9. La tensión de fondo es siempre la misma: lo que impulsaría la mejora no siempre es fácil de medir, y lo fácil de medir no siempre discrimina. 10. Para un sanatorio la propuesta es un sistema de tres capas: gobierno clínico quirúrgico, un set nuclear de unos 25 indicadores y un programa focalizado en infección del sitio quirúrgico.

Parte I

Fundamentos de la seguridad quirúrgica

1. Por qué la seguridad en los quirófanos es un problema de gestión

La atención insegura es uno de los grandes problemas de salud pública. El consorcio europeo SAFEST recuerda que entre el 8 % y el 12 % de los pacientes hospitalizados en la Unión Europea sufre un evento adverso, buena parte de ellos evitables, y que la atención quirúrgica insegura —que ocurre mayormente fuera del quirófano, en la sala y en las transiciones— se asocia a alrededor de medio millón de muertes evitables por año en el mundo. Solo en Europa, los costos directos de la atención insegura se estiman entre 17.000 y 38.000 millones de euros anuales.

La magnitud del volumen quirúrgico amplifica cualquier falla. En Inglaterra se operan entre 4,4 y 5 millones de pacientes por año y se estima que cerca del 60 % de la población necesitará una cirugía a lo largo de la vida. En el mundo se realizan más de 300 millones de procedimientos anuales. Un punto porcentual de complicaciones evitables, multiplicado por esas cifras, es una catástrofe silenciosa.

La lista de verificación de la OMS demostró en 2009 que una intervención organizacional simple podía reducir la mortalidad y las complicaciones quirúrgicas. Pero la experiencia posterior enseñó que la lista sola no alcanza: su efecto depende de la cultura del equipo, del liderazgo, de la fidelidad con que se aplica y de que alguien mida si se aplica bien. Por eso el foco de la literatura se desplazó de las intervenciones aisladas a los sistemas de seguridad: estructuras, procesos y resultados articulados y gobernados.

1.1. El cuidado perioperatorio como unidad de análisis

Todos los trabajos analizados comparten una definición amplia: el cuidado perioperatorio abarca desde el momento en que se considera la cirugía hasta la recuperación plena del paciente. El quirófano es el núcleo técnico, pero la seguridad se juega también en la preparación del paciente, en la sala de recuperación, en la internación, en el alta y en el domicilio. Medir la seguridad del quirófano es medir ese recorrido completo.

1.2. La tríada de Donabedian, otra vez

Los seis documentos se organizan, explícita o implícitamente, en torno a la tríada de Donabedian. Los indicadores de resultado —mortalidad, complicaciones, infección— son los que más importan al paciente, pero son difíciles de medir, dependen de la mezcla de casos y no señalan dónde intervenir. Los de estructura —recursos, equipamiento, protocolos, sistemas— y los de proceso —lo que efectivamente se hace con el paciente— son los que permiten al gestor saber qué palanca mover. El American College of Surgeons construye su modelo de verificación sobre esa misma lógica: la estructura y los procesos de mejora producen mejores resultados, más eficiencia y mayor valor.

2. La epidemiología del daño quirúrgico

Desde el informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de 1999, que instaló la seguridad del paciente en la agenda pública, sabemos que los eventos adversos son frecuentes, graves y en buena medida evitables. La revisión sistemática de de Vries y colaboradores (2008), que reunió estudios de revisión de historias clínicas de distintos países, estimó que alrededor del 9 % de los pacientes internados sufre un evento adverso, que cerca de 4 de cada 10 de esos eventos son evitables y que la cirugía es la categoría más frecuente: aproximadamente 4 de cada 10 eventos adversos hospitalarios están relacionados con un procedimiento quirúrgico.

2.1. Dónde ocurre el daño

Una idea intuitiva pero equivocada es que el riesgo quirúrgico se concentra dentro de la sala de operaciones. El consorcio SAFEST recuerda que la atención quirúrgica insegura ocurre mayormente fuera del quirófano: en la preparación inadecuada del paciente, en la sala de internación, en los traspasos y en el alta. La infección del sitio quirúrgico se manifiesta días después; la neumonía, el tromboembolismo, el delirio o la caída ocurren en la sala; el reingreso, en el domicilio. Por eso la unidad de análisis correcta es el recorrido perioperatorio completo.

2.2. El rescate fallido

Ghaferi, Birkmeyer y Dimick (2009) compararon hospitales estadounidenses con alta y baja mortalidad quirúrgica y encontraron un hallazgo que cambió la manera de pensar la seguridad: las tasas de complicaciones eran parecidas, pero en los hospitales de alta mortalidad los pacientes que se complicaban morían con mucha más frecuencia. La diferencia no estaba en evitar la complicación sino en rescatar al paciente complicado: reconocer a tiempo el deterioro, escalar, contar con cama crítica y con un equipo que responda. El rescate fallido (failure to rescue) es hoy un indicador central de la capacidad organizacional de un hospital.

2.3. Los eventos que nunca deberían ocurrir

Algunos eventos son tan graves y tan prevenibles que se consideran inaceptables en cualquier circunstancia: la cirugía en el sitio, el procedimiento o el paciente equivocado; el cuerpo extraño retenido; la transfusión incompatible; la muerte de un paciente de bajo riesgo durante la anestesia. Se los denomina eventos centinela o, en la tradición británica, never events. Su meta es cero, y cada uno exige un análisis de causa raíz. SAFEST los ubicó en el nivel más alto de prioridad.

2.4. El costo de la inseguridad

El daño evitable tiene un costo económico enorme: en Europa los costos directos de la atención insegura se estiman entre 17.000 y 38.000 millones de euros anuales. Cada complicación consume días cama, horas de terapia intensiva, reintervenciones, antibióticos y estudios, y desplaza a otros pacientes. En una institución donde el prestador y el financiador pertenecen al mismo grupo —como el Sanatorio Sagrado Corazón—, ese costo no se traslada a nadie: lo absorbe el propio sistema. La seguridad, en ese modelo, no es solo una obligación ética: es la estrategia económica más racional.

Concepto clave La mayor parte del daño quirúrgico evitable no se produce por la mano del cirujano sino por fallas del sistema que rodea a la cirugía: preparación, comunicación, traspasos, vigilancia postoperatoria y capacidad de rescate.

3. De los errores a la resiliencia: Seguridad-II y factores humanos

Durante dos décadas la seguridad del paciente se pensó como la ausencia de daño: contar los eventos adversos, buscar sus causas, agregar barreras y reducir la variabilidad. Ese enfoque produjo avances indiscutibles —la lista de verificación, el protocolo universal, los paquetes preventivos—, pero también mostró sus límites. En sistemas complejos como el quirófano, los eventos adversos son infrecuentes, las causas se reconstruyen siempre después del hecho y la explicación lineal (una barrera falló, otra también) simplifica en exceso lo que realmente ocurre. Erik Hollnagel y la escuela de la ingeniería de la resiliencia propusieron un cambio de perspectiva que hoy orienta la seguridad en salud: la Seguridad-II.

3.1. De la Seguridad-I a la Seguridad-II

En la Seguridad-I, un sistema es seguro cuando ocurre la menor cantidad posible de cosas que salen mal; las personas son vistas sobre todo como fuente de error y la tarea de la gestión es controlarlas mediante normas y barreras. En la Seguridad-II, un sistema es seguro cuando la mayor cantidad posible de cosas sale bien en condiciones variables; las personas son el recurso que permite que eso ocurra, porque ajustan continuamente su desempeño a situaciones que ningún protocolo anticipa del todo. Las cosas salen bien y salen mal por las mismas razones: la variabilidad del desempeño humano es, a la vez, la fuente del éxito cotidiano y, ocasionalmente, del fracaso.

Dimensión	Seguridad-I	Seguridad-II
Definición de seguridad	Que salga mal lo menos posible	Que salga bien lo más posible, en condiciones variables
Visión de las personas	Fuente de error, a controlar	Recurso que aporta flexibilidad y resiliencia
Qué se estudia	Los eventos adversos, después de ocurridos	El trabajo cotidiano, incluido lo que sale bien
Explicación de los eventos	Causas lineales, fallas y errores	Combinaciones inesperadas de variabilidad normal
Estrategia de gestión	Barreras, normas, estandarización, reducción de variabilidad	Apoyar los ajustes útiles, amortiguar los dañinos, anticipar
Medición	Tasas de eventos adversos	Además: capacidad de responder, monitorear, aprender y anticipar

Tabla 2. Seguridad-I y Seguridad-II (adaptado de Hollnagel).

La Seguridad-II no reemplaza a la Seguridad-I: la complementa. La lista de verificación, el marcado del sitio o el recuento siguen siendo indispensables. Lo que cambia es la pregunta de la gestión: además de por qué algo salió mal, cómo es que la mayor parte del tiempo sale bien, y qué hacen los equipos para lograrlo.

3.2. El trabajo imaginado y el trabajo realizado

Hollnagel distingue el trabajo tal como se imagina —el que describen los protocolos, los procedimientos y los diagramas de flujo— del trabajo tal como se hace en el quirófano real, con un programa que se atrasa, un instrumental que falta, un paciente que no llegó optimizado o una cama crítica que no se liberó. La brecha entre ambos no es una desviación a corregir sino la expresión de que los equipos ajustan su desempeño para que el trabajo salga. El principio ETTO (eficiencia frente a exhaustividad) describe esa tensión: nadie puede ser a la vez completamente exhaustivo y completamente eficiente, y cada profesional elige, a cada momento, dónde poner el acento. La pausa abreviada porque el programa viene demorado es un ajuste ETTO; entenderlo es más útil que sancionarlo.

Para la gestión, la consecuencia es concreta: los protocolos deben diseñarse mirando el trabajo realizado, con quienes lo hacen, y los indicadores deben medir también las condiciones que obligan a los equipos a hacer concesiones peligrosas (suspensiones, faltantes, demoras, falta de cama crítica).

3.3. Las cuatro capacidades de un sistema resiliente

La ingeniería de la resiliencia identifica cuatro capacidades que un sistema necesita para funcionar bien en condiciones cambiantes:

• Responder: saber qué hacer ante lo esperado y lo inesperado. En cirugía: protocolos de hemorragia masiva, vía aérea difícil y reanimación, y equipos entrenados para usarlos.
• Monitorear: saber qué mirar para detectar a tiempo lo que puede volverse crítico. En cirugía: escalas de alerta temprana, vigilancia del paciente en la sala y tableros de la actividad del bloque.
• Aprender: saber qué ocurrió y por qué, tanto en lo que salió mal como en lo que salió bien. En cirugía: ateneos de morbimortalidad, análisis de cuasi incidentes y revisión de casos exitosos en circunstancias difíciles.
• Anticipar: saber qué puede venir. En cirugía: estratificación del riesgo, reserva de cama crítica, planificación del día y reuniones de equipo antes del primer caso.

El rescate fallido descripto en el capítulo anterior es, en esta lógica, una falla de las capacidades de monitorear y responder; y la reserva de cama crítica, una expresión de la capacidad de anticipar. Para analizar cómo se combinan las variabilidades de distintas funciones del sistema, Hollnagel propuso el método de análisis de resonancia funcional (FRAM), que describe el trabajo como un conjunto de funciones acopladas y busca dónde la variabilidad normal de una puede amplificarse en otra.

3.4. Factores humanos: el modelo SEIPS

La ingeniería de factores humanos estudia la interacción entre las personas y los demás elementos del sistema para optimizar a la vez el bienestar humano y el desempeño. En salud, el modelo más usado es SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety), desarrollado por Pascale Carayon y colaboradores. Propone que los resultados —para el paciente, para los profesionales y para la organización— dependen de los procesos de atención, y que estos dependen de un sistema de trabajo compuesto por personas, tareas, herramientas y tecnología, organización y entorno físico, inmersos en un entorno externo. Su versión 2.0 incorporó el trabajo del paciente y de su cuidador y la retroalimentación adaptativa: el sistema aprende de sus resultados.

Figura 1. El modelo SEIPS aplicado al recorrido quirúrgico (adaptado de Carayon et al. y Holden et al.).

SEIPS es la herramienta natural para pasar de la Seguridad-II a la práctica: en lugar de preguntar quién se equivocó, pregunta qué elementos del sistema de trabajo hicieron difícil hacer bien la tarea y cuáles la facilitaron.

El quirófano reúne todas las condiciones que la ingeniería de factores humanos asocia a la variabilidad del desempeño: tareas de alta complejidad, presión de tiempo, interrupciones, jerarquías marcadas, equipos que cambian de composición, fatiga y comunicación en un ambiente ruidoso. Lingard y colaboradores observaron que alrededor de un tercio de los intercambios de información relevantes en quirófano presentaba alguna falla de comunicación: llegaba tarde, era incompleta, no se dirigía a la persona correcta o no resolvía el problema. Las herramientas de gestión de recursos de la tripulación (CRM, por su origen aeronáutico) —reuniones breves antes y después de la cirugía, comunicación cerrada, lenguaje estandarizado, conciencia situacional, liderazgo que habilita a hablar— buscan reducir esas fallas.

3.5. Las organizaciones de alta confiabilidad

Weick y Sutcliffe describieron cómo algunas organizaciones —portaaviones, centrales nucleares, control aéreo— operan con muy pocos accidentes pese a un riesgo intrínseco altísimo. Comparten cinco rasgos: preocupación por el fracaso (cada cuasi incidente es una señal), renuencia a simplificar las explicaciones, sensibilidad a las operaciones (saber qué pasa en la primera línea), compromiso con la resiliencia (capacidad de recuperarse cuando algo falla) y deferencia a la experticia (decide quien más sabe, no quien tiene más rango). El American College of Surgeons adopta explícitamente este horizonte de alta confiabilidad en sus estándares.

3.6. Cultura justa y segunda víctima

Una cultura punitiva oculta los errores; una cultura sin responsabilidad tolera la temeridad. La cultura justa distingue entre el error humano (que se consuela y se analiza), la conducta de riesgo (que se corrige con entrenamiento y rediseño) y la conducta temeraria (que se sanciona). Solo en una cultura justa los profesionales notifican los incidentes, y sin notificación no hay aprendizaje. Albert Wu llamó segunda víctima al profesional que queda afectado tras un evento adverso: culpa, ansiedad, insomnio, deseo de abandonar la profesión. Apoyarlo no es indulgencia: es condición para que siga trabajando con seguridad y para que el sistema aprenda.

Figura 2. La escalera de madurez de la cultura de seguridad (adaptado de los estándares 2026 del American College of Surgeons).

4. Las barreras clásicas de la seguridad quirúrgica

4.1. La lista de verificación de la OMS

En 2008 la OMS lanzó el programa La cirugía segura salva vidas y, con él, la lista de verificación de la seguridad quirúrgica. Haynes y colaboradores la evaluaron en ocho hospitales de distintos países con casi 7.700 pacientes: la mortalidad pasó del 1,5 % al 0,8 % y las complicaciones del 11 % al 7 %. La lista se organiza en tres momentos:

Momento	Cuándo	Qué se verifica
Entrada	Antes de la inducción anestésica	Identidad, sitio, procedimiento y consentimiento; marcado del sitio; control del equipo y la medicación anestésica; oxímetro funcionando; alergias; riesgo de vía aérea difícil o aspiración; riesgo de hemorragia importante y disponibilidad de acceso venoso y sangre
Pausa	Antes de la incisión	Presentación de los integrantes por nombre y función; confirmación de paciente, sitio y procedimiento; profilaxis antibiótica en los 60 minutos previos; eventos críticos anticipados por cirujano, anestesiólogo y enfermería; imágenes disponibles
Salida	Antes de que el paciente deje el quirófano	Registro del procedimiento realizado; recuento de instrumental, gasas y agujas; rotulado de las muestras; problemas con el equipamiento; aspectos críticos para la recuperación

Tabla 3. Los tres momentos de la lista de verificación de la OMS.

La experiencia posterior mostró que la lista no es un formulario sino una intervención de equipo. Cuando se completa de manera mecánica —firmada al final, con la pausa abreviada por la presión del programa— pierde su efecto. Cuando se usa como conversación, con el cirujano presente, en voz alta y con permiso real para detener el procedimiento, mejora la comunicación y la cultura. Por eso el consenso británico de 2026 no mide solo si la lista existe, sino la proporción de cirugías con la lista completa y documentada; y por eso algunos programas observan directamente su calidad de ejecución.

4.2. El protocolo universal

La Joint Commission estableció en 2004 el protocolo universal para prevenir la cirugía en sitio, procedimiento o paciente equivocado. Tiene tres componentes: la verificación previa (documentos, estudios, consentimiento y equipamiento coinciden con el paciente y el procedimiento), el marcado del sitio por quien va a operar, con el paciente despierto cuando es posible, y la pausa inmediatamente antes de la incisión. SAFEST incluyó el marcado del sitio como medida de proceso.

4.3. Otras barreras imprescindibles

• Recuento de gasas, instrumental y agujas al inicio, antes del cierre y al final, con protocolo ante discrepancias.
• Rotulado de muestras de anatomía patológica en el lugar y en presencia del paciente; un error aquí puede significar una cirugía oncológica innecesaria o una omitida. SAFEST lo considera crítico.
• Reuniones breves de equipo antes del primer caso y al cierre de la jornada, para anticipar problemas y aprender.
• Traspasos estructurados del quirófano a la recuperación, de la recuperación a la sala o a la terapia intensiva, con formatos como SBAR (situación, antecedentes, evaluación, recomendación).
• Escalas de alerta temprana en la sala para detectar el deterioro postoperatorio y activar la respuesta: la herramienta más directa contra el rescate fallido.
• Seguridad de la medicación en quirófano: rotulado de jeringas, separación de medicamentos de alto riesgo, doble verificación.
• Paquetes preventivos (bundles) para infección del sitio quirúrgico, tromboembolismo, hipotermia y delirio.

Concepto clave Ninguna barrera es suficiente por sí sola. La seguridad emerge de barreras bien diseñadas, de equipos capaces de adaptarse cuando el trabajo real se aparta del imaginado, de una cultura que permite hablar y de un sistema que mide tanto lo que falla como lo que sale bien.

5. El marco legal argentino: la Ley 27.797

La Ley 27.797 de Calidad y Seguridad Sanitaria, conocida como Ley Nicolás, fue publicada en el Boletín Oficial el 8 de octubre de 2025. Establece un marco integral de calidad y seguridad de la atención para prevenir daños evitables en las instituciones públicas y privadas, y se complementa con la ley de derechos del paciente (26.529). Entre sus principios figuran la cultura justa, la transparencia, la autonomía, el acceso a la información, el trato humano, la participación de los usuarios y la capacitación continua del equipo de salud.

Para un programa de seguridad quirúrgica, sus obligaciones institucionales se traducen directamente en componentes del sistema:

Obligación de la ley (síntesis)	Traducción al programa quirúrgico
Protocolos de prevención de daños evitables y auditorías con monitoreo de indicadores de seguridad	Protocolos críticos del bloque quirúrgico y set nuclear de indicadores
Procesos estandarizados de atención y vigilancia de infecciones asociadas al cuidado	Paquete preventivo y vigilancia de la infección del sitio quirúrgico
Registro e investigación no punitiva de incidentes, eventos adversos y eventos centinela	Sistema de notificación, ateneo de morbimortalidad, análisis de causa raíz
Notificación de eventos centinela al registro nacional	Circuito definido de reporte de eventos centinela quirúrgicos
Información y mecanismos de quejas para los usuarios	Indicadores de quejas analizadas y de información al alta
Personal adecuado, turnos que eviten el agotamiento y tiempo protegido para capacitación	Indicadores de dotación, capacitación del personal y tiempo para reuniones de equipo
Autoevaluación orientada a la certificación de calidad	Autodiagnóstico con los estándares del American College of Surgeons

Tabla 4. De la Ley 27.797 al programa de seguridad quirúrgica.

La ley es una condición necesaria pero no suficiente. Fija obligaciones de existencia —que haya protocolos, registros, capacitación—, pero la seguridad depende de cómo esos elementos funcionan juntos y de que alguien mida si funcionan. Esa es precisamente la contribución de la evidencia que analiza la Parte II.

Parte II

La evidencia 2026: indicadores, marcos y estándares

6. El mapa de la evidencia 2026

Los seis documentos centrales no son trabajos aislados: forman dos programas de investigación y un estándar profesional que dialogan entre sí. El primero es el programa británico del THIS Institute (Universidad de Cambridge) y el Centro de Medicina Perioperatoria del University College London, que en tres publicaciones encadenadas revisó la literatura, construyó un marco conceptual y consensuó un set nuclear. El segundo es el consorcio europeo SAFEST, financiado por Horizonte Europa, centrado específicamente en seguridad del paciente. A ellos se suman una revisión australiana sobre infección del sitio quirúrgico y los estándares de verificación del American College of Surgeons.

Documento	Pregunta	Método	Producto
Kelly et al. Anaesthesia 2026	¿Qué indicadores de estructura y proceso existen y con qué evidencia?	Revisión sistemática (2016–2023) + literatura gris	615 indicadores clasificados y con nivel de evidencia
Wanyonyi-Kay et al. BMJ Qual Saf 2026	¿Qué dominios de calidad componen el cuidado perioperatorio?	Revisión rápida (45 fuentes) + consulta participativa	P-Frame: marco de 10 dominios
Wanyonyi-Kay et al. Br J Anaesth 2026	¿Cuáles son los indicadores que importan?	COMET modificado, 4 encuestas, taller de consenso	56 indicadores: 28 núcleo y 28 deseables
Nunes et al. (SAFEST) Int J Public Health 2026	¿Cómo medir la seguridad perioperatoria en la práctica rutinaria?	3 revisiones + eDelphi en 2 rondas + conferencia de consenso	76 medidas de estructura, proceso y resultado
Lovegrove et al. J Hosp Infect 2026	¿Con qué indicadores se monitorea la prevención de la infección del sitio quirúrgico?	Revisión de alcance (JBI)	~280 indicadores mapeados en 27 subcategorías
ACS Optimal Resources 2026	¿Qué infraestructura necesita un hospital para garantizar calidad quirúrgica?	Estándares de verificación por pares	12 estándares en 5 áreas

Tabla 5. Los seis documentos centrales de esta revisión.

7. El diagnóstico: demasiados indicadores, poca validez

La revisión sistemática de Kelly y colaboradores actualiza la de Chazapis y colaboradores, que en 2018 había reunido 261 indicadores de estructura y proceso tras depurar 1.282 iniciales. La nueva búsqueda en MEDLINE, Embase, CINAHL y Cochrane, sumada a estándares, guías, auditorías nacionales y bases públicas de medidas (NICE, Royal Colleges, Centre for Perioperative Care, ASA, CMS, Joint Commission, ANZCA), identificó 380 indicadores nuevos. El conjunto combinado llegó a 615 indicadores: 324 de proceso, 248 de estructura y 43 que no podían clasificarse con claridad.

Variable	Chazapis et al. (2018)	Kelly et al. (2026)
Indicadores finales	261 (112 estructura, 149 proceso)	615 (248 estructura, 324 proceso, 43 sin clasificar)
Con algún soporte de evidencia	47 %	82 % (505)
Sin evidencia clara	53 %	18 % (110)
Evaluados en su validez	No informado	71 (12 %)
Basados solo en opinión de expertos	No discriminado	85 (13,8 %)
Centrados en el paciente	13	8 (1,3 %)
Con referencia a cuidadores	—	5 (0,8 %)
No específicos de una especialidad	—	549 (89,3 %)

Tabla 6. Evolución de los indicadores perioperatorios de estructura y proceso. Fuente: Kelly et al., 2026.

Figura 3. Crecimiento de los indicadores perioperatorios y de su respaldo de evidencia, 2018–2026. Fuente: elaboración propia sobre Kelly et al., 2026.

La distribución a lo largo del recorrido es equilibrada: 27,5 % abarca todo el circuito (dotación, capacitación, equipamiento), 21,7 % el preoperatorio, 26,2 % el intraoperatorio y 24,6 % el postoperatorio. Pero el problema central es otro. Los autores señalan cinco fallas persistentes:

• Proliferación. Pasar de 261 a 615 indicadores no refleja mejor medición sino una forma de desperdicio de la mejora.
• Validez no demostrada. Solo 71 indicadores fueron evaluados para saber si realmente miden la calidad que pretenden medir.
• Definiciones inconsistentes. El mismo indicador aparece con distintas redacciones y metas (85 % frente a 90 %).
• Clasificación ambigua. 367 indicadores no estaban rotulados como de estructura o de proceso en su fuente.
• Ausencia del paciente. Apenas 1,3 % centrados en el paciente y casi ninguno desarrollado con pacientes o cuidadores.

Lectura de gestión El cuello de botella ya no es la evidencia sino la selección. Un director médico que quisiera medir todo lo publicado se ahogaría en datos; uno que eligiera al azar mediría cosas que no discriminan. La pregunta correcta es qué pocos indicadores, bien definidos y comparables, dicen si un quirófano es seguro. Los trabajos siguientes intentan responderla.

8. Un marco conceptual: el P-Frame

Antes de elegir indicadores hacía falta un marco que dijera qué dimensiones de la calidad perioperatoria deben estar representadas. Los marcos generales —las seis dimensiones del Instituto de Medicina o la tríada de Donabedian— son útiles pero no específicos del recorrido quirúrgico, y la literatura agrupaba los indicadores de maneras incompatibles: por fase temporal, por tema clínico, por aspectos clínicos frente a sistémicos.

El equipo del THIS Institute combinó una revisión rápida de la literatura (2.403 registros cribados, 37 artículos académicos y 8 fuentes de literatura gris) con una consulta participativa a un grupo de 17 expertos: 13 clínicos —anestesiólogos, cirujanos, enfermeros, geriatras, intensivistas— y 4 representantes de pacientes o cuidadores. El resultado fue el P-Frame, un marco de 10 dominios.

Dominio	Qué abarca
1. Lugar, entorno, instalaciones y equipamiento	Espacio físico, herramientas y recursos para una atención segura antes, durante y después de la cirugía
2. Liderazgo, gestión y gobernanza	Sistemas de conducción, gobierno y administración que sostienen la atención
3. Cultura organizacional	Valores y conductas centrados en el paciente, inclusión, equidad y estímulo a expresar preocupaciones
4. Decisión compartida y asociación en el cuidado	Comunicación orientada a que pacientes y cuidadores entiendan riesgos, resultados esperables y alternativas
5. Trabajo multidisciplinario y coordinación	Trabajo en equipo, comunicación y coordinación entre servicios a lo largo del recorrido
6. Optimización y preparación del paciente	Sistemas para que el paciente llegue a la cirugía en las mejores condiciones posibles
7. Protocolos, políticas y guías clínicas	Disponibilidad y uso de protocolos, listas de verificación, monitoreo y documentación
8. Postoperatorio, alta, seguimiento y apoyo	Coordinación del cuidado tras la recuperación: rehabilitación, alta y apoyo domiciliario
9. Educación, entrenamiento y competencia	Formación, experiencia y competencia del personal
10. Planificación de la fuerza laboral	Dotación suficiente, mezcla adecuada de competencias y apoyo al personal

Tabla 7. Los diez dominios del P-Frame. Fuente: Wanyonyi-Kay et al., BMJ Qual Saf 2026.

8.1. Tres aprendizajes del marco

• Las fases no alcanzan. Profesionales y pacientes coincidieron en que dividir el cuidado en pre, intra y postoperatorio era demasiado limitante y poco significativo para los pacientes. Los dominios transversales —gobernanza, trabajo en equipo, comunicación— cruzan todas las fases. El dominio de “monitoreo continuo” se eliminó por redundante.
• La decisión compartida y el trabajo en equipo van primero. A pedido del grupo, esos dos dominios se reubicaron al comienzo del marco para reflejar su centralidad.
• La cultura es un mosaico. Dentro de una misma institución, cada equipo del recorrido quirúrgico tiene normas y conductas propias. Medir “la” cultura del hospital puede ocultar que el quirófano, la recuperación y la sala funcionan con culturas distintas.

El marco también recogió el consenso sobre un modelo de liderazgo tripartito (cirugía, anestesia y enfermería) apoyado por un equipo multidisciplinario capaz de impulsar la mejora en los niveles micro, meso y macro. Los pacientes y cuidadores insistieron en la comunicación y en recibir retroalimentación: no solo que se recojan sus opiniones, sino que se actúe sobre ellas y se les informe.

9. El set nuclear británico: de 615 a 56 indicadores

Con el inventario de Kelly y el marco P-Frame, el mismo grupo desarrolló un set nuclear mediante una versión modificada de la metodología COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials), adaptada para indicadores de estructura y proceso en lugar de resultados.

9.1. El proceso

Fase	Participantes	Resultado
Encuesta 1: asignar indicadores a dominios	Grupo de expertos (14)	448 descartados, 167 asignados, 58 nuevos propuestos
Encuesta 2: preselección por dominio	Grupo de expertos (12)	142 indicadores (75 estructura, 67 proceso)
Encuesta 3: ordenamiento por importancia	263 participantes	Ranking dentro de cada dominio
Encuesta 4: revisión del ranking	112 participantes	92 % de los primeros puestos se mantuvo
Taller de consenso (grupo nominal en línea)	26 participantes	87 indicadores con ≥50 % de apoyo
Consultas posteriores y umbral de 60 %	Grupo de expertos	56 indicadores: 28 núcleo y 28 deseables

Tabla 8. Etapas del consenso. Fuente: Wanyonyi-Kay et al., Br J Anaesth 2026.

La composición de las encuestas amplias es inusual en este tipo de trabajos: alrededor de la mitad de los participantes fueron pacientes o cuidadores y otro tercio personas sin formación médica interesadas en la cirugía. El ordenamiento mostró una estabilidad alta entre rondas (correlación de Spearman 0,89; coeficiente de concordancia de Kendall 0,71) y la deserción entre la tercera y la cuarta encuesta no sesgó los resultados.

Un detalle metodológico es instructivo para cualquier comité de calidad: el umbral de consenso fijado de antemano (50 %) resultó demasiado permisivo. Con 50 % entraban 87 indicadores; con 70 %, 59; con 80 %, 43. Los autores eligieron 60 % combinando los rankings, el análisis cualitativo y la fortaleza de la evidencia, y priorizaron explícitamente los indicadores valorados por los pacientes.

9.2. Los indicadores núcleo

Dominio	Estructura (núcleo)	Proceso (núcleo)
Lugar y equipamiento	Espacios para conversaciones privadas sobre el consentimiento. Camas de cuidados críticos reservadas para cirugía programada	—
Liderazgo y gobernanza	Circuitos perioperatorios con priorización según urgencia (recomendaciones NCEPOD). Sistemas para notificar, investigar y aprender de incidentes graves y cuasi incidentes	Cirugías programadas suspendidas dentro de las 72 h previas. Frecuencia mensual de ateneos multidisciplinarios de morbimortalidad
Cultura organizacional	Sistemas confidenciales y seguros para que el personal exprese preocupaciones. Tiempo protegido para reuniones de equipo (briefings) en los cronogramas	Proporción de resultados informados por pacientes registrados de rutina. Proporción de quejas investigadas y analizadas para mejorar
Decisión compartida	Sistemas para involucrar a familia y cuidadores en las decisiones	—
Trabajo multidisciplinario	Equipo multidisciplinario para la recuperación postoperatoria y el alta segura	Derivaciones para cirugía programada con información clave faltante
Preparación del paciente	Estudios preoperatorios ajustados a guías. Política de estudios en una única visita	Evaluación preoperatoria antes de asignar fecha quirúrgica. Cribado (y tratamiento) de fragilidad, anemia, diabetes e hipertensión en cirugía mayor
Protocolos y guías	Guías para delirio, anemia perioperatoria y dolor (con servicio de dolor agudo 24/7)	Lista de verificación de la OMS completa y documentada. Evaluación por anestesiólogo el día de la cirugía
Postoperatorio y alta	Seguimiento dentro de los 30 días posteriores al alta	Pacientes y cuidadores que reciben indicaciones sobre medicación, herida y rehabilitación
Educación y competencia	—	Personal de recuperación postanestésica entrenado al estándar requerido
Fuerza laboral	Cronogramas que definen dónde, cuándo y con quién se hace el traspaso del paciente	Cirugías de urgencia ingresadas a UTI evaluadas por intensivista de planta dentro de las 12 h

Tabla 9. Indicadores núcleo del set británico, por dominio del P-Frame (traducción y síntesis propias). El artículo informa 28 núcleo; la figura publicada marca 27 como tales.

Entre los 28 deseables aparecen indicadores muy relevantes para un sanatorio: presencia de cirujano y anestesiólogo de planta en pacientes con riesgo de muerte predicho mayor al 5 %, decisor de planta disponible en 30 minutos, chequeo documentado del equipo de anestesia, puntaje de riesgo preoperatorio documentado, pérdida de sangre medida, adherencia a ERAS, estado nutricional registrado, ingreso no planificado a cuidados críticos, evaluación de movilidad y autocuidado al alta, información inmediata a la familia tras la cirugía, línea de consulta post-alta 24/7 y revisión de pacientes frágiles por equipos especializados.

9.3. Las tensiones que el consenso hizo visibles

• Mejora frente a factibilidad. Los indicadores novedosos estimulan el cambio pero cuestan de medir; los ya rutinarios son fáciles pero muchas veces no discriminan porque están “al 100 % en todas partes”.
• La “checklistificación”. Los profesionales advirtieron que multiplicar listas de verificación puede desplazar el foco del paciente al registro.
• Incentivos perversos. Los indicadores basados en tiempos pueden inducir a apurar las operaciones.
• Frontera entre lo organizacional y lo perioperatorio. Algunos indicadores son esenciales pero pertenecen a la cultura general del hospital, no al quirófano.
• Parsimonia. Todos coincidieron en limitar el número, pero ninguno quiso sacrificar lo propio; el número ideal oscilaba entre 21 y 60.
• Sistemas que no se hablan. La medición choca con historias clínicas desactualizadas y datos que hay que cargar a mano en planillas.

10. El consenso europeo SAFEST: medir la seguridad

Mientras el programa británico se concentró en estructura y proceso de la calidad, el consorcio SAFEST (Improving Quality and Patient Safety in Surgical Care through Standardisation and Harmonisation of Perioperative Care in Europe) se propuso un objetivo más específico: un set de medidas para evaluar la seguridad del paciente en la atención perioperatoria rutinaria de adultos, que incluyera también resultados y medidas informadas por pacientes.

10.1. El proceso

Tres revisiones (una revisión paraguas de medidas, una revisión sistemática de guías y una revisión paraguas de intervenciones no clínicas) cribaron 9.717 registros e incluyeron 340 estudios, de los que se extrajeron 1.305 medidas. Depuradas, quedaron 247. Un panel europeo de 56 expertos (49 en la segunda ronda; 87,5 % de retención), con mayoría de anestesiólogos y alrededor de 10 % de pacientes, las calificó por importancia y factibilidad en una escala de 1 a 9 mediante un eDelphi de dos rondas. Hubo consenso para 84 medidas; una conferencia de consenso agregó 10 que los pacientes valoraban mucho aunque su factibilidad era discutida. Tras la síntesis final quedaron 76 medidas: 36 de estructura, 18 de proceso y 22 de resultado.

Dos hallazgos llaman la atención. Ninguna medida alcanzó consenso para ser excluida, y las medidas de estructura obtuvieron el mayor nivel de consenso, lo que contrasta con estudios previos donde se las relegaba. Los autores lo interpretan como el reconocimiento de que la estructura es el cimiento de la atención segura y, además, la más fácil de evaluar.

10.2. Las medidas, por nivel de prioridad

Nivel	Resultado	Proceso	Estructura
Críticas y factibles	Sitio, cirugía o paciente equivocado. Sepsis postoperatoria	Profilaxis tromboembólica. Rotulado de muestras de anatomía patológica	Lista de medicación perioperatoria actualizada. Equipo para administrar oxígeno. Equipo para vía aérea difícil. Desfibriladores con marcapaso. Calentadores de fluidos y sangre e infusión rápida. Protocolos de hemorragia masiva, reanimación, sedación, drogas de emergencia, complicaciones anestésicas, derivación a cuidados críticos y final de vida
Importantes y factibles	Mortalidad perioperatoria. Hemorragia. Hipoglucemia. Hipotermia inadvertida. Caídas. Vía aérea difícil no anticipada. Neumonía intrahospitalaria. Tromboembolismo venoso. Estadía prolongada (prevista o no). Reintervención no planificada. Ingreso no planificado a UTI o cuidados intermedios. Reingreso no planificado	Monitoreo glucémico en diabéticos. Marcado del sitio quirúrgico y del estoma. Cirugías de alta mortalidad bajo supervisión directa de cirujano y anestesiólogo de planta. Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico. Profilaxis antibiótica adecuada. Lista de verificación quirúrgica. Estándares de registro clínico y postanestésico. Riesgo de úlceras por presión. Evaluación preanestésica. Pérdida de sangre intraoperatoria. Sistemas de alerta temprana. Analgesia suplementaria. Estadía en recuperación. Destino al alta. Evaluación del dolor	Políticas de preparación preoperatoria, criterios de alta, paciente obeso mórbido, anestesia fuera de quirófano, traspaso, notificación de eventos adversos y cuasi incidentes, derivación, alerta de resultados anormales, extubación, límites del cuidado, mantenimiento del equipamiento anestésico y retroalimentación de pacientes. Camillas de traslado, equipamiento estándar, dispositivos de calentamiento, sangre cerca del quirófano, recuperación equipada, control de estupefacientes, intérpretes y folletos en otros idiomas, número adecuado de quirófanos, descanso para el personal de guardia
Importantes (sin consenso de factibilidad)	Dolor. Infección del sitio quirúrgico. Náuseas y vómitos. Delirio. Complicaciones mayores. Discapacidad o daño no previsto. Calidad de la recuperación	—	—

Tabla 10. Set nuclear de seguridad perioperatoria SAFEST (76 medidas), agrupado por nivel. Traducción y síntesis propias. Fuente: Nunes et al., Int J Public Health 2026.

Figura 4. Composición del set SAFEST por tipo de medida y del set británico por dominio del P-Frame. Elaboración propia.

10.3. Implementación modular

Los autores reconocen que 76 medidas siguen siendo muchas para la práctica rutinaria y proponen una implementación modular. Una institución con poca infraestructura de datos puede empezar por las medidas de estructura críticas y factibles —por ejemplo, la existencia y difusión de un protocolo de hemorragia masiva—, que se verifican mediante auditorías administrativas. Una institución con historia clínica electrónica madura puede automatizar los resultados importantes y factibles —como la hemorragia perioperatoria— e integrarlos en tableros clínicos sin carga adicional de registro.

El panel identificó barreras concretas: materiales educativos no adaptados a distintos niveles de alfabetización en salud; la dificultad de medir la información al paciente, porque informar no garantiza que se haya comprendido; el riesgo de sesgo de registro; la falta de personal para evaluar resultados de manera sistemática; y la carga que imponen las encuestas a los pacientes. Como facilitadores señaló la interoperabilidad, los campos estructurados obligatorios en la historia clínica, las encuestas en línea y las aplicaciones móviles.

Una limitación que importa El set SAFEST deja afuera casi todos los resultados de impacto en la vida del paciente —funcionamiento social, bienestar emocional, calidad de vida—. Los autores lo atribuyen a la escasa presencia de pacientes en el panel (10 %) y a su ausencia en la conferencia final: los profesionales priorizan lo que controlan (protocolos, eventos clínicos) y los pacientes valoran la recuperación a largo plazo. La lección es metodológica: lo que se mide depende de quién se sienta a la mesa.

11. Un caso testigo: la infección del sitio quirúrgico

La infección del sitio quirúrgico es una de las infecciones asociadas a la atención más frecuentes y la complicación de la herida quirúrgica más común. A nivel mundial afecta a alrededor del 2,5 % de los operados, con cifras mucho mayores en cirugía general (cerca del 11 %) y en países de ingresos bajos y medios. Es, en buena medida, prevenible. Por eso es el mejor caso para examinar si los indicadores disponibles permiten monitorear la prevención.

Lovegrove y colaboradores (Griffith University y Universidad de Queensland, con participación de representantes de usuarios) realizaron una revisión de alcance con metodología del Joanna Briggs Institute. Tras cribar más de 12.000 documentos incluyeron 79 que proponían indicadores con numerador y denominador definidos, o indicadores de estructura de tipo sí/no. Identificaron alrededor de 280 indicadores.

Categoría	Proporción	Subcategorías principales
Proceso	55 %	Antibióticos 66 % (momento de administración, administración, suspensión, elección, dosis). Preparación de la piel 6 %. Higiene de manos 4 %. Normotermia 4 %. Protocolos y listas 4 %. Glucemia, remoción del vello y vestimenta quirúrgica 3 % cada una
Estructura	23 %	Protocolos 38,5 %. Vigilancia 29 %. Recursos 12 %. Comunicación, dotación, costos y capacitación, marginales
Resultado	22 %	Incidencia de infección del sitio quirúrgico 92 %. Sepsis, infección por microorganismos específicos y normotermia, residuales

Tabla 11. Indicadores para monitorear la prevención de la infección del sitio quirúrgico. Fuente: Lovegrove et al., J Hosp Infect 2026.

Figura 5. Distribución de los indicadores de proceso para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. Elaboración propia sobre Lovegrove et al., 2026.

11.1. Qué revela

• Se mide lo que es fácil de registrar. Dos de cada tres indicadores de proceso miden el antibiótico profiláctico; el resto del paquete preventivo —higiene de manos, normotermia, preparación de la piel, control glucémico— casi no tiene indicadores.
• La estructura está olvidada. Solo 11 de los 79 documentos (14 %) propusieron indicadores de estructura. Los autores sostienen que a cada proceso debería corresponder una estructura que lo haga posible —un protocolo, un recurso, un sistema de vigilancia— y su propio indicador.
• Faltan componentes del recorrido. Elementos ERAS vinculados a la infección, como el cribado con hemoglobina glicosilada, la cesación del tabaco y el alcohol o la minimización de drenajes, no tienen indicadores.
• La heterogeneidad alcanza incluso al resultado. Aun la incidencia de infección, el indicador más usado del mundo, se define con terminologías y complejidades distintas, lo que impide comparar entre programas de vigilancia.

El caso de la infección del sitio quirúrgico reproduce en pequeño todo el diagnóstico de los trabajos anteriores: abundancia, desequilibrio, heterogeneidad y escasa validación.

12. La infraestructura: los estándares 2026 del American College of Surgeons

Los trabajos anteriores responden qué medir. El American College of Surgeons responde una pregunta previa: qué tiene que existir en un hospital para que la medición sirva. Su Quality Verification Program, construido sobre la experiencia de más de 2.200 hospitales que participan en sus programas de calidad (entre ellos NSQIP), verifica mediante visitas de cirujanos pares si una institución tiene la infraestructura para mejorar la calidad quirúrgica en todas sus especialidades. Las visitas se repiten aproximadamente cada tres años.

Área	Estándar	Contenido esencial (síntesis)
Compromiso institucional	Compromiso y participación del liderazgo	La conducción asigna recursos, comunica prioridades y recibe retroalimentación de las iniciativas
	Cultura de seguridad y alta confiabilidad	Medición periódica de la cultura, devolución de resultados, capacitación desde el ingreso, gestión activa de eventos y cuasi incidentes
Alcance y gobierno	Responsable de calidad quirúrgica	Un cirujano designado, con autoridad y apoyo, que supervisa mortalidad, eventos adversos y variabilidad, y reporta trimestralmente
	Comité de calidad y seguridad quirúrgica	Todas las especialidades y disciplinas afines; operaciones del quirófano, procesos perioperatorios, costos, comunicación y cultura; con apoyo de gestión de proyectos y análisis de datos
Atención al paciente	Procesos estandarizados en las cinco fases	Preoperatorio, preoperatorio inmediato, intraoperatorio, postoperatorio y post-alta, con optimización del paciente de alto riesgo, protocolos geriátricos y de recuperación intensificada
	Programas por enfermedad y unidades de práctica integrada	Manejo multidisciplinario estandarizado de patologías o procedimientos complejos
Datos	Recolección y vigilancia de datos	Datos clínicos, ajustados por riesgo y comparables, con recursos para recolectarlos y devolverlos a los equipos
Mejora de la calidad	Revisión de casos	Criterios de selección, proceso estandarizado, cierre del circuito y vigilancia de lo detectado
	Revisión de cirujanos	Revisión por pares respetuosa; políticas para conducta disruptiva, deterioro, bienestar y apoyo a la segunda víctima
	Credenciales, privilegios e incorporación	Privilegios por procedimiento, mentoría, supervisión inicial e introducción segura de nuevas tecnologías
	Mejora continua con datos	Al menos una iniciativa de mejora anual por especialidad, con metodología formal
	Cumplimiento regulatorio	Alineación de los hallazgos de acreditación con la mejora interna

Tabla 12. Los 12 estándares del ACS Quality Verification Program 2026 (paráfrasis propia).

12.1. La escalera de la cultura de seguridad

El American College of Surgeons describe la madurez de una institución en cinco peldaños. En el pasivo, los eventos adversos se consideran inevitables. En el reactivo, se corrigen cuando ocurren pero nadie los busca. En el calculador, hay sistemas de vigilancia y prevención, aunque se aplican de manera desigual y los datos no se usan proactivamente. En el proactivo, se buscan los problemas antes de que ocurran y se generan proyectos de mejora. En el generativo, la calidad y la seguridad están en el centro del negocio. La Figura 2 la representa gráficamente. Ubicar honestamente a la propia institución en esa escalera es el primer paso de cualquier programa.

12.2. Protocolos mínimos exigidos

El estándar de las cinco fases pide, como mínimo, protocolos estandarizados de recuperación para cirugía colorrectal, reemplazo articular, fractura de cadera, cirugía ginecológica y cirugía general de urgencia (apendicectomía, colecistectomía y cirugía abdominal mayor), además de protocolos geriátricos para delirio, fragilidad, objetivos de cuidado, polifarmacia y planificación del alta.

13. Síntesis: convergencias y divergencias

Eje	Kelly / P-Frame / BJA	SAFEST	Lovegrove (ISQ)	ACS 2026
Objeto	Calidad perioperatoria	Seguridad perioperatoria	Prevención de ISQ	Infraestructura de calidad
Incluye resultados	No (por diseño)	Sí (22)	Sí	Exige datos ajustados
Organización	10 dominios transversales	Donabedian y niveles de prioridad	Donabedian y subcategorías	5 áreas, 12 estándares
Pacientes en el proceso	Alta (≈50 % de las encuestas)	Baja (≈10 %)	Representantes de usuarios	No aplica
Número final	56 (28 núcleo)	76	~280 (inventario)	12 estándares
Aporte distintivo	Marco + priorización participativa	Seguridad + modularidad	Brechas del paquete preventivo	Gobierno clínico quirúrgico

Tabla 13. Comparación de los enfoques.

Figura 6. Del inventario al set nuclear: los embudos de selección de los dos consensos de 2026. Elaboración propia.

13.1. Seis convergencias

• Parsimonia. Todos parten de cientos de indicadores y terminan en decenas. Más medidas no es mejor medición.
• La estructura vuelve al centro. SAFEST le dio el mayor consenso, el set británico la reparte en todos los dominios, Lovegrove denuncia su ausencia y el American College of Surgeons la convierte en condición de verificación.
• El paciente y el cuidador. Desde el 1,3 % de indicadores centrados en el paciente de la revisión de Kelly hasta los indicadores de información al alta y retroalimentación del set británico, el desplazamiento es claro, aunque incompleto.
• Factibilidad y datos. Ningún set funciona sin historia clínica electrónica interoperable y campos estructurados.
• Gobernanza y aprendizaje. Ateneos de morbimortalidad, notificación de incidentes, revisión de casos y espacios seguros para hablar aparecen en todos los marcos.
• Poder discriminatorio. Un indicador que está al 100 % en todas partes ya no informa; hay que seleccionar los que separan la buena de la mala atención.

13.2. Tres divergencias

• Resultados sí o no. El programa británico excluyó deliberadamente los resultados; SAFEST los incluyó. Para un sanatorio la respuesta es pragmática: hacen falta ambos, pero los resultados deben ajustarse por riesgo y volumen.
• Fases o dominios. El P-Frame abandona las fases; el American College of Surgeons las mantiene (cinco). Son complementarias: las fases ordenan los protocolos, los dominios ordenan la gestión.
• Cuántos. Entre 21 y 76 según el trabajo. La respuesta depende de la madurez de la institución y de su capacidad de captura de datos.

Parte III

Aplicación: programa de seguridad quirúrgica del Sanatorio Sagrado Corazón

14. El Sanatorio Sagrado Corazón: punto de partida

14.1. Contexto institucional

El Sanatorio Sagrado Corazón es una institución de alta complejidad con 274 camas, entre ellas 24 de terapia intensiva de adultos, 25 de unidad coronaria, 14 de terapia intensiva pediátrica, 14 de neonatología, 16 de maternidad, 16 de pediatría y 128 de cuidados moderados, además de un pronto socorro con 53 lugares. Atiende exclusivamente a beneficiarios de OSECAC: prestador y financiador pertenecen al mismo grupo, y las camas se financian como costo fijo.

Ese modelo tiene tres consecuencias directas para la seguridad quirúrgica:

• Incentivos alineados. No hay un tercer pagador que absorba el costo de una complicación. Una infección del sitio quirúrgico, una reintervención o una estadía prolongada consumen la misma capacidad fija que el Sanatorio necesita para operar a otros pacientes. La seguridad libera camas y quirófano: es productividad.
• Continuidad posible. Al tratarse de una población cautiva y conocida, el seguimiento después del alta —para vigilar infección, reingresos o calidad de la recuperación— es más factible que en un prestador que atiende múltiples financiadores.
• Capacidad crítica como recurso estratégico. Con 49 camas críticas de adultos (terapia intensiva y unidad coronaria) que compiten entre la cirugía programada, la urgencia del pronto socorro y la demanda clínica, la reserva de cama crítica para la cirugía de alto riesgo es una decisión de seguridad, no solo de gestión de camas.

14.2. Interfaces críticas del recorrido quirúrgico

Interfaz	Riesgo principal	Barrera propuesta
Consultorio → programación	Paciente no optimizado (anemia, diabetes, fragilidad) o información faltante	Evaluación preoperatoria antes de asignar fecha; verificación a 72 h
Pronto socorro → quirófano de urgencia	Demoras sin priorización explícita; competencia con la agenda programada	Categorías de urgencia con tiempos máximos y registro de demoras
Quirófano → recuperación	Traspaso incompleto; alta precoz de recuperación	Traspaso estructurado; criterios escritos de alta de recuperación
Recuperación → terapia intensiva o unidad coronaria	Falta de cama reservada; ingreso no planificado	Reserva de cama crítica antes de la incisión en alto riesgo
Recuperación → cuidados moderados	Deterioro no detectado; rescate fallido	Escala de alerta temprana y circuito de respuesta rápida
Sala → domicilio	Información insuficiente; infección o complicación tardía no captada	Indicaciones escritas a paciente y cuidador; seguimiento a 30 días
Maternidad → quirófano (cesárea)	Urgencia obstétrica con presión de tiempo	Lista de verificación adaptada a la cesárea; simulación de hemorragia obstétrica

Tabla 14. Interfaces críticas del recorrido quirúrgico en el Sanatorio.

14.3. Autodiagnóstico de la infraestructura

El primer paso es ubicar honestamente al Sanatorio frente a los doce estándares del American College of Surgeons. La tabla siguiente es un instrumento de trabajo para completar con el comité.

Estándar	Pregunta de autodiagnóstico	Situación actual	Brecha
Compromiso de la conducción	¿Hay recursos asignados y prioridades de seguridad quirúrgica comunicadas?
Cultura de seguridad	¿Se midió la cultura de seguridad del equipo quirúrgico en los últimos tres años?
Responsable de calidad quirúrgica	¿Hay un cirujano designado con tiempo y autoridad?
Comité de calidad y seguridad quirúrgica	¿Existe, con todas las disciplinas, actas y seguimiento?
Procesos en las cinco fases	¿Hay protocolos de optimización, ERAS y geriátricos?
Programas por patología	¿Hay circuitos integrados (fractura de cadera, colorrectal, reemplazo articular)?
Datos y vigilancia	¿Hay datos de resultados quirúrgicos devueltos a los equipos?
Revisión de casos	¿Hay ateneo de morbimortalidad con criterios y cierre del circuito?
Revisión de cirujanos	¿Hay revisión por pares y apoyo a la segunda víctima?
Credenciales y privilegios	¿Los privilegios se otorgan por procedimiento?
Mejora continua	¿Cada especialidad tuvo al menos una iniciativa de mejora en el último año?
Cumplimiento regulatorio	¿Están cubiertas las obligaciones de la Ley 27.797?

Tabla 15. Instrumento de autodiagnóstico (para completar).

15. El programa: tres capas

Figura 7. Modelo de tres capas del programa de seguridad quirúrgica.

15.1. Capa 1: gobierno clínico quirúrgico

El Comité de Calidad y Seguridad Quirúrgica es el órgano que articula el programa. Se propone la siguiente composición y funciones:

Integrante	Función en el comité
Gerencia Médica	Preside o delega; asigna recursos; recibe el informe trimestral
Responsable de calidad quirúrgica (cirujano)	Coordina; conduce el ateneo de morbimortalidad; reporta a la Gerencia
Jefaturas de Cirugía y de Anestesiología	Protocolos, credenciales, revisión de casos y de pares
Área de Calidad	Fichas técnicas, tablero, notificación de incidentes, análisis de causa raíz
Área de Gestión de cuidados (enfermería)	Lista de verificación, recuento, traspasos, normotermia, alerta temprana
Coordinación de quirófano e instrumentación	Programación, suspensiones, equipamiento crítico
Área de Gestión de pacientes	Verificación a 72 h, reserva de camas críticas, alta y seguimiento
Comité de Infecciones e Infectología	Paquete preventivo y vigilancia de infección del sitio quirúrgico
Farmacia	Profilaxis antibiótica y tromboembólica; medicación de alto riesgo
Terapia intensiva y unidad coronaria	Reserva de camas, rescate, ingresos no planificados
Residencia de Gestión	Soporte analítico: extracción de datos, gráficos de control, informes

Tabla 16. Composición propuesta del Comité de Calidad y Seguridad Quirúrgica.

Además del comité, la capa de gobierno incluye el ateneo multidisciplinario de morbimortalidad mensual, el sistema de notificación de incidentes no punitivo con devolución al notificador, la encuesta de cultura de seguridad del equipo quirúrgico cada dos años, la revisión de privilegios por procedimiento y un dispositivo de apoyo a la segunda víctima.

15.2. Capa 2: set nuclear con responsables

N.º	Indicador	Tipo	Área responsable	Frecuencia
1	Protocolos críticos vigentes y difundidos (hemorragia masiva, vía aérea difícil, reanimación, sedación, drogas de emergencia, derivación a UTI)	E	Calidad / Anestesiología	Anual
2	Equipamiento crítico verificado (vía aérea difícil, desfibrilador con marcapaso, calentador e infusor rápido)	E	Coordinación de quirófano	Mensual
3	Cama crítica reservada antes de la incisión en cirugía de alto riesgo	E	Gestión de pacientes / UTI	Mensual
4	Servicio de dolor agudo disponible 24/7	E	Anestesiología	Anual
5	Seguimiento estructurado a 30 días del alta	E	Gestión de pacientes	Trimestral
6	Evaluación preoperatoria completa antes de asignar fecha	P	Anestesiología	Mensual
7	Cribado y tratamiento de fragilidad, anemia, diabetes e hipertensión en cirugía mayor	P	Cirugía / Clínica médica	Trimestral
8	Puntaje de riesgo preoperatorio documentado	P	Anestesiología	Mensual
9	Lista de verificación OMS completa en sus tres momentos	P	Gestión de cuidados	Mensual
10	Marcado del sitio quirúrgico	P	Cirugía	Mensual
11	Profilaxis antibiótica adecuada en droga, dosis y momento	P	Farmacia / Infectología	Mensual
12	Profilaxis tromboembólica según riesgo	P	Farmacia / Cirugía	Mensual
13	Cirugía de alto riesgo con cirujano y anestesiólogo de planta presentes	P	Jefaturas	Trimestral
14	Rotulado correcto de muestras de anatomía patológica	P	Gestión de cuidados	Mensual
15	Indicaciones de alta sobre medicación, herida y rehabilitación a paciente y cuidador	P	Gestión de cuidados	Mensual
16	Cirugías programadas suspendidas dentro de las 72 h previas	P	Gestión de pacientes	Semanal
17	Ateneos de morbimortalidad realizados / programados	P	Responsable de calidad quirúrgica	Mensual
18	Quejas e incidentes analizados con devolución	P	Calidad	Trimestral
19	Sitio, procedimiento o paciente equivocado; cuerpo extraño retenido	R	Gerencia Médica	Inmediato
20	Sepsis postoperatoria	R	Infectología / UTI	Mensual
21	Infección del sitio quirúrgico a 30 días (90 con implantes)	R	Comité de Infecciones	Trimestral
22	Reintervención no planificada	R	Cirugía	Mensual
23	Ingreso no planificado a UTI o unidad coronaria	R	UTI / Calidad	Mensual
24	Mortalidad perioperatoria a 30 días ajustada por riesgo	R	Calidad / Residencia de Gestión	Trimestral
25	Calidad de la recuperación informada por el paciente	R	Calidad	Semestral

Tabla 17. Set nuclear del Sanatorio con área responsable. E: estructura; P: proceso; R: resultado.

15.3. Línea de base

Antes de fijar metas, el comité debe conocer el punto de partida. Se sugiere relevar durante tres meses los indicadores que ya pueden extraerse de la historia clínica y de los sistemas de quirófano, y registrar la línea de base en un formato como el siguiente:

Indicador	Fuente de datos	Línea de base	Meta a 12 meses
Lista de verificación completa	Historia clínica / registro de quirófano
Profilaxis antibiótica en los 60 min previos	Registro anestésico
Temperatura ≥36 °C al ingreso a recuperación	Registro de recuperación
Suspensiones dentro de las 72 h	Sistema de programación
Ingreso no planificado a UTI o unidad coronaria	Censo de camas críticas
Reintervención no planificada	Registro de quirófano
Infección del sitio quirúrgico	Vigilancia del Comité de Infecciones

Tabla 18. Planilla de línea de base (para completar).

15.4. Capa 3: programa de infección del sitio quirúrgico

Se propone comenzar por los procedimientos de mayor volumen y riesgo, y extender la vigilancia al período post-alta aprovechando la continuidad que ofrece la población de OSECAC.

Siguiendo la recomendación de Lovegrove de que cada proceso tenga su estructura de soporte, se propone medir el paquete preventivo completo y no solo el antibiótico:

Proceso	Indicador de proceso	Estructura de soporte
Antibiótico profiláctico	Dentro de los 60 min previos a la incisión; suspendido dentro de las 24 h	Protocolo por procedimiento; antibiótico disponible en quirófano
Preparación de la piel	Antisepsia según protocolo; ducha o baño previo	Insumos estandarizados; indicación escrita al paciente
Remoción del vello	Sin rasurado con hoja; uso de cortadora cuando es necesario	Cortadoras disponibles; rasuradoras retiradas
Normotermia	Temperatura ≥36 °C al ingreso a recuperación	Calentadores de aire forzado y de fluidos en cada sala
Control glucémico	Glucemia perioperatoria medida y controlada en diabéticos	Protocolo de insulina perioperatoria
Higiene de manos	Cumplimiento observado en quirófano y recuperación	Dispensadores y observadores entrenados
Vigilancia	Seguimiento post-alta a 30/90 días	Sistema de vigilancia con definiciones estandarizadas

Tabla 19. Paquete preventivo de infección del sitio quirúrgico con su par proceso–estructura.

15.5. Hoja de ruta

Período	Hitos
Mes 1–3	Designación del responsable de calidad quirúrgica y constitución del comité. Autodiagnóstico (Tabla 15). Auditoría de protocolos y equipamiento críticos. Relevamiento de línea de base
Mes 4–6	Fichas técnicas aprobadas. Primer tablero mensual con gráficos de control. Ateneo de morbimortalidad con criterios de selección. Circuito de notificación de eventos centinela conforme a la Ley 27.797
Mes 7–9	Paquete de infección del sitio quirúrgico y vigilancia post-alta. Encuesta de cultura de seguridad por equipo. Escala de alerta temprana en cuidados moderados
Mes 10–12	Revisión del set (retirar lo que no discrimina). Una iniciativa formal de mejora por especialidad quirúrgica. Informe anual a la Gerencia y devolución a los equipos

Tabla 20. Hoja de ruta de doce meses.

Mensaje para el Sanatorio En un sistema donde prestador y financiador comparten el riesgo, cada complicación evitada devuelve capacidad: días de cama crítica, horas de quirófano y turnos quirúrgicos para otros afiliados. El programa de seguridad quirúrgica es, a la vez, una obligación legal, un compromiso ético y la herramienta de productividad más eficiente disponible.

15.6. Riesgos a evitar

• Checklistificación: que la medición convierta el cuidado en llenado de formularios.
• Corrupción de la métrica: cuando un indicador se transforma en meta con premio o castigo, tiende a dejar de medir lo que medía. Conviene reservar pocos indicadores para rendir cuentas y usar el resto para aprender.
• Carga de registro: cada dato nuevo debe justificar su costo; priorizar lo que se puede extraer de sistemas existentes.
• Culpa individual: la seguridad es un atributo del sistema; los datos de un cirujano se usan para apoyar y corregir, no para castigar.
• Medir sin devolver: un indicador que no vuelve al equipo que lo produce no mejora nada.

16. Conclusiones

La evidencia de 2026 cierra una etapa. Durante dos décadas, la comunidad quirúrgica acumuló indicadores; ahora sabe que tiene demasiados, poco validados y mal definidos, y que casi ninguno se construyó con los pacientes. Los trabajos del THIS Institute ofrecieron un marco de diez dominios y un set de 56 indicadores elegidos con pacientes y cuidadores. SAFEST aportó un set de seguridad de 76 medidas jerarquizadas por criticidad y factibilidad. Lovegrove mostró, en la infección del sitio quirúrgico, cómo la medición se concentra en lo fácil y abandona el resto del paquete preventivo. El American College of Surgeons recordó que ningún indicador sirve sin un gobierno clínico que lo use.

Para un director médico el mensaje es nítido: la seguridad del quirófano no se garantiza con una lista de verificación ni con un tablero, sino con un sistema. Un responsable con autoridad, un comité que funcione, ateneos que cierren el circuito, una cultura que permita hablar, un set acotado de indicadores con fichas precisas y la voz del paciente adentro. Medir menos, medir mejor, medir con el paciente y, sobre todo, usar lo que se mide.

Parte IV

Actividades de aprendizaje

17. Caso para analizar

Caso: la colectomía de la señora R. (caso ficticio con fines docentes) La señora R., de 74 años, diabética e hipertensa, es derivada para una colectomía programada por un tumor de colon. En la consulta prequirúrgica se registra una hemoglobina de 9,8 g/dL, pero no se indica tratamiento; la fecha quirúrgica se asigna antes de la evaluación anestésica. La cirugía se suspende dos veces: la primera porque faltaba un estudio cardiológico, la segunda por falta de cama crítica. El día de la cirugía el programa viene demorado. La pausa se realiza de manera abreviada mientras el cirujano termina de lavarse; el antibiótico se administra en la inducción, unos 90 minutos antes de la incisión, y no se repite pese a que la cirugía dura cuatro horas. No hay calentador de aire forzado disponible en esa sala. La paciente ingresa a recuperación con 35,2 °C. Como no hay cama en terapia intensiva, pasa a cuidados moderados. El traspaso se hace de manera verbal y apurada. Durante la noche presenta taquicardia y oliguria; el registro de signos vitales es irregular y no existe una escala de alerta que dispare la consulta. A las 36 horas se diagnostica una dehiscencia anastomótica; es reintervenida e ingresa a terapia intensiva. Evoluciona con infección del sitio quirúrgico y una internación de 21 días.

Consignas

1. Analice el caso con el modelo SEIPS: ¿qué elementos del sistema de trabajo (personas, tareas, herramientas, organización, entorno) hicieron difícil hacer bien la tarea?
2. Desde la Seguridad-II: ¿qué ajustes hizo el equipo para que el trabajo saliera (trabajo realizado frente a trabajo imaginado)? ¿Cuáles fueron útiles y cuáles peligrosos? ¿Qué compromisos eficiencia-exhaustividad identifica?
3. ¿Cuál de las cuatro capacidades del sistema resiliente (responder, monitorear, aprender, anticipar) falló primero?
4. ¿Qué indicadores del set nuclear (Tabla 17) habrían detectado cada falla antes del daño?
5. ¿A qué dominios del P-Frame corresponde cada falla?
6. ¿Hubo rescate fallido? ¿Qué elementos de estructura habrían permitido un rescate oportuno?
7. Redacte las tres primeras recomendaciones que haría el ateneo de morbimortalidad y asigne un responsable a cada una.
8. Estime, en días cama de terapia intensiva y de cuidados moderados, el costo de oportunidad de este caso para una institución con capacidad fija.

18. Preguntas para el debate

1. ¿Por qué el aumento de 261 a 615 indicadores en una década puede considerarse un desperdicio y no un progreso?
2. El consenso británico priorizó indicadores valorados por los pacientes. ¿Qué indicadores agregaría si en su institución los pacientes participaran del diseño?
3. ¿Conviene incluir en un set nuclear indicadores que ya están al 100 %? Argumente a favor y en contra.
4. ¿Qué riesgos tiene usar indicadores de tiempo (puntualidad, recambio) como metas con incentivos?
5. SAFEST asignó el mayor consenso a la estructura. ¿Es una buena noticia o un reflejo de lo que es más fácil de medir?
6. ¿Cómo se mide la cultura de un equipo quirúrgico cuando la cultura es un mosaico de subculturas?
7. ¿Qué cambia en la economía de la seguridad cuando prestador y financiador pertenecen al mismo grupo?
8. La Ley 27.797 exige registrar e investigar los eventos de manera no punitiva. ¿Qué condiciones institucionales hacen falta para que eso ocurra de verdad?

19. Ejercicio: redactar una ficha técnica

Elija un indicador del set nuclear y complete su ficha técnica. Como modelo se presenta la ficha de la profilaxis antibiótica.

Campo	Ejemplo: profilaxis antibiótica oportuna
Nombre	Profilaxis antibiótica administrada en los 60 minutos previos a la incisión
Tipo y dominio	Proceso · Protocolos y guías clínicas
Justificación	La administración oportuna reduce la infección del sitio quirúrgico; es el indicador de prevención más usado en la literatura
Numerador	Pacientes con indicación de profilaxis que recibieron la primera dosis entre 60 y 0 minutos antes de la incisión (120 para vancomicina y fluoroquinolonas)
Denominador	Pacientes operados con indicación de profilaxis según protocolo institucional
Exclusiones	Pacientes con tratamiento antibiótico en curso por infección previa
Fuente de datos	Registro anestésico (hora de administración) y registro de quirófano (hora de incisión)
Responsable de la captura	Enfermería de quirófano; validación por Farmacia
Frecuencia y presentación	Mensual, gráfico de control por especialidad
Meta y umbral de alerta	A fijar tras la línea de base; alerta ante dos meses consecutivos bajo el límite inferior
Revisión	Anual o ante cambio de protocolo

Tabla 21. Ficha técnica modelo.

20. Autoevaluación

1. Según la revisión de de Vries, ¿qué proporción aproximada de los eventos adversos hospitalarios se relaciona con la cirugía?

a) 1 de cada 10

b) 4 de cada 10

c) 7 de cada 10

d) 9 de cada 10

2. El hallazgo central de Ghaferi y colaboradores fue que los hospitales de alta mortalidad quirúrgica:

a) tenían muchas más complicaciones

b) operaban pacientes más graves

c) rescataban peor a los pacientes complicados

d) tenían menos cirujanos

3. Según Hollnagel, la Seguridad-II define la seguridad como:

a) la ausencia de eventos adversos

b) la capacidad de que la mayor cantidad posible de cosas salga bien en condiciones variables

c) el cumplimiento estricto de los protocolos

d) la eliminación de la variabilidad humana

4. ¿En qué momento de la lista de la OMS se confirma la profilaxis antibiótica?

a) Entrada

b) Pausa

c) Salida

d) En la sala

5. La revisión de Kelly et al. (2026) encontró que fueron evaluados en su validez:

a) el 82 % de los indicadores

b) el 47 %

c) el 12 %

d) ninguno

6. El P-Frame reemplaza la organización por fases porque:

a) las fases no existen

b) aspectos como el liderazgo y la comunicación atraviesan todas las fases

c) los pacientes prefieren las fases

d) simplifica la medición

7. ¿Cuántas medidas integran el set de seguridad SAFEST?

a) 28

b) 56

c) 76

d) 615

8. En la revisión de Lovegrove sobre infección del sitio quirúrgico, la mayoría de los indicadores de proceso mide:

a) la higiene de manos

b) la normotermia

c) el antibiótico profiláctico

d) la preparación de la piel

9. ¿Cuál de estos es un estándar del American College of Surgeons?

a) Responsable de calidad quirúrgica

b) Metas de facturación

c) Ranking público de cirujanos

d) Encuesta de satisfacción anual obligatoria

10. En la cultura justa, la conducta temeraria:

a) se consuela

b) se ignora

c) se corrige solo con entrenamiento

d) se sanciona

Respuestas: 1 b · 2 c · 3 b · 4 b · 5 c · 6 b · 7 c · 8 c · 9 a · 10 d

21. Glosario

Término	Definición
Evento adverso	Daño al paciente causado por la atención y no por su enfermedad
Evento centinela	Evento grave e inesperado que exige investigación inmediata; en cirugía, por ejemplo, el sitio equivocado o el cuerpo extraño retenido
Cuasi incidente	Error que no llegó al paciente o no le causó daño; fuente principal de aprendizaje
Seguridad-II	Enfoque de Hollnagel: la seguridad como capacidad de que las cosas salgan bien en condiciones variables
Trabajo imaginado y trabajo realizado	Distinción entre el trabajo descripto por protocolos y el que efectivamente se hace con ajustes
Principio ETTO	Compromiso inevitable entre eficiencia y exhaustividad en el trabajo cotidiano
Resiliencia	Capacidad de un sistema de responder, monitorear, aprender y anticipar
FRAM	Método de análisis de resonancia funcional: estudia cómo se combina la variabilidad de funciones acopladas
SEIPS	Modelo de factores humanos que vincula sistema de trabajo, procesos y resultados
Rescate fallido	Muerte de un paciente tras una complicación que podría haberse tratado a tiempo
Cultura justa	Cultura que distingue error humano, conducta de riesgo y conducta temeraria
Segunda víctima	Profesional afectado emocionalmente tras un evento adverso
Indicador de estructura	Mide recursos, equipamiento, protocolos o sistemas
Indicador de proceso	Mide si se realiza lo que corresponde, con quien corresponde y cuando corresponde
Indicador de resultado	Mide el efecto de la atención en la salud del paciente
Set nuclear	Conjunto mínimo y consensuado de indicadores que todos deberían medir del mismo modo
COMET	Metodología para consensuar sets nucleares de resultados, adaptada en 2026 a indicadores de estructura y proceso
eDelphi	Técnica de consenso en rondas sucesivas por vía electrónica con devolución de resultados
P-Frame	Marco de calidad perioperatoria de diez dominios (THIS Institute, 2026)
SAFEST	Proyecto europeo de estandarización de la seguridad perioperatoria
ERAS	Recuperación intensificada después de la cirugía: protocolos multimodales basados en evidencia
Ficha técnica	Definición estandarizada de un indicador: numerador, denominador, fuente, frecuencia y meta

Tabla 22. Glosario.

Bibliografía

Documentos centrales

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2. Wanyonyi-Kay K, Martin GP, Ball S, Cunnington P, Boney O, Moonesinghe SR, Dixon-Woods M; Perioperative Expert Contributor Group. Quality framework for perioperative care: rapid review and participatory exercise. BMJ Qual Saf 2026 (publicado en línea el 12 de enero). https://doi.org/10.1136/bmjqs-2025-019452
3. Wanyonyi-Kay K, Boney O, Cunnington P, Richards K, Ball S, Wahedally H, Martin G, Moonesinghe SR, Dixon-Woods M; Perioperative Consensus Contributor Group. Development of a perioperative core structure and process indicator set using modified Core Outcome Measures in Effectiveness Trials (COMET) methodology and participatory approaches. Br J Anaesth 2026 (en prensa). https://doi.org/10.1016/j.bja.2026.07.066
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5. Lovegrove J, Marshall J, Kuruppu N, Shinners L, Carlini J, Colquhoun J, Liang R, Havers SM, Gillespie BM. Indicators for monitoring the quality of surgical site infection prevention: a scoping review. J Hosp Infect 2026; 177: 132–143. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2026.09.005
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