Gestión de las organizaciones de salud

Desde la visión estratégica, el neoinstitucionalismo y la complejidad

Y cómo llevar a buen destino los cambios para mejorar el desempeño

Dr. Carlos Alberto Díaz

Universidad ISALUD · Especialización en Economía y Gestión de la Salud · saludbydiaz

Resumen

Las organizaciones de salud trabajan en un entorno volátil, ambiguo y contradictorio. Hay incertidumbre sobre el futuro de las obras sociales y las prepagas, sobre los costos, los precios y los salarios, y sobre la incorporación tecnológica. Este ensayo sostiene que gestionarlas exige integrar tres miradas que suelen enseñarse por separado.

• La visión estratégica da dirección y propósito. Va del análisis del entorno a la misión, la visión compartida y los objetivos que se despliegan hasta los centros de responsabilidad, y se verifica con indicadores, tableros operativos y cuadro de mando integral.
• El neoinstitucionalismo explica por qué existen las organizaciones y cómo gobiernan sus transacciones. Lo hacen bajo contratos imperfectos, racionalidad limitada, relaciones de agencia y oportunismo, con bienes de confianza en un mercado que, como mostró Arrow, no funciona como los demás. Su vertiente sociológica agrega la legitimidad y el isomorfismo.
• La complejidad describe a la organización como un sistema adaptativo abierto, disipativo y autopoiético. Lo hace a través de los principios dialógico, recursivo y hologramático de Morin, el trabajo en red y la necesidad de sostener pares duales contradictorios.

Una tabla comparativa de catorce dimensiones muestra que las tres perspectivas miran el mismo objeto desde planos distintos y se completan entre sí. La estrategia sin instituciones es un deseo; las instituciones sin complejidad son rigidez; la complejidad sin estrategia es deriva.

A partir de esa integración, el ensayo propone ocho condiciones para que los cambios mejoren el desempeño: (1) construir sentido a partir de la lectura del entorno; (2) compartir la visión con los líderes clínicos; (3) alinear los incentivos; (4) reducir las asimetrías de información; (5) distinguir lo simple de lo complejo; (6) trabajar en red; (7) activar la recursividad y lo hologramático, y (8) medir, reconocer e institucionalizar.

El cambio perdura cuando se combinan dirección, reglas coherentes y condiciones para el aprendizaje y la autoorganización.

Palabras clave: gestión sanitaria; estrategia; neoinstitucionalismo; costos de transacción; complejidad; sistemas adaptativos complejos; gestión del cambio; desempeño organizacional.

Abstract

Health care organizations operate in a volatile, ambiguous and contradictory environment. There is uncertainty about the future of social health insurance funds and private prepaid plans, about costs, prices and wages, and about the adoption of new technology. This essay argues that managing them requires integrating three perspectives that are usually taught separately.

• Strategic vision provides direction and purpose. It moves from environmental analysis to mission, shared vision and objectives cascaded down to responsibility centers, and it is monitored with indicators, operational dashboards and the balanced scorecard.
• New institutionalism explains why organizations exist and how they govern their transactions. They do so under incomplete contracts, bounded rationality, agency relationships and opportunism, exchanging credence goods in a market that, as Arrow showed, does not work like other markets. Its sociological branch adds legitimacy and isomorphism.
• Complexity describes the organization as an open, dissipative and autopoietic complex adaptive system. It does so through Morin’s dialogic, recursive and hologrammatic principles, networked work, and the need to sustain contradictory dual pairs.

A comparative table covering fourteen dimensions shows that the three perspectives look at the same object from different angles and complement one another. Strategy without institutions is wishful thinking; institutions without complexity are rigidity; complexity without strategy is drift.

Building on that integration, the essay proposes eight conditions for change to improve performance: (1) make sense of the environment; (2) share the vision with clinical leaders; (3) align incentives; (4) reduce information asymmetries; (5) distinguish simple problems from complex ones; (6) work in networks; (7) activate recursion and the hologrammatic principle; and (8) measure, recognize and institutionalize.

Change endures when direction, coherent rules and the conditions for learning and self-organization are combined.

Keywords: health care management; strategy; new institutionalism; transaction costs; complexity; complex adaptive systems; change management; organizational performance.

1. Introducción: gestionar cuando lo definitivo se esfuma

Cuando se plantean las características de las empresas de salud en el entorno actual, lo primero que aparece es un contexto cambiante, por momentos contradictorio y ambiguo, en el que lo que hoy parece definitivo se esfuma, es volatil. Es muy difícil pensar en el largo plazo cuando las fuerzas del mercado son tan intensas que direccionan los comportamientos de todos los actores. La realidad es altamente incierta: no sabemos qué pasará con las obras sociales tal como las conocemos, con las prepagas tal como se constituyeron, ni quién podrá brindar servicios a poblaciones en las que todavía sea posible mancomunar cápitas medias. A ello se suman las incertidumbres de los costos, de los precios, de los retrasos salariales, de la incorporación tecnológica y de la formación de recursos humanos.

En ese escenario, la pregunta del gestor no es solamente qué hacer, sino desde qué marco pensar lo que hace. Este ensayo sostiene que la gestión de las organizaciones de salud requiere integrar tres miradas que suelen enseñarse por separado: la visión estratégica, que da dirección y propósito; el neoinstitucionalismo, que explica por qué existen las organizaciones, cómo se gobiernan las transacciones y por qué el mercado de la salud no funciona como los demás; y la complejidad, que describe cómo se comportan realmente las organizaciones como sistemas vivos, abiertos, disipativos y adaptativos. Ninguna de las tres alcanza sola. La estrategia sin instituciones es un deseo; las instituciones sin complejidad son rigidez; la complejidad sin estrategia es deriva.

El objetivo final no es teórico. Se trata de comprender cómo estas tres visiones, combinadas, permiten conducir los cambios que mejoran el desempeño: más calidad, más seguridad, atención centrada en la persona, menos desperdicio y menores costos de transacción.

2. La visión estratégica: dirección y propósito en la incertidumbre

2.1. Del análisis del entorno a la visión compartida

La estrategia comienza por conocer y trabajar el análisis de los aspectos políticos, económicos, sociales, sectoriales y del empleo. No es un ejercicio decorativo: es la condición para definir, en todo ese contexto, la visión, es decir, el ideal de la empresa que queremos gestionar, y la misión, su razón de ser. La misión responde preguntas elementales y a la vez exigentes: qué es la empresa, para qué existe, con qué recursos cuenta, a quién le sirve y cuáles serán los medios de los que se valdrá para llevar adelante su propósito.

Ese propósito tiene que involucrar a la mayoría, y en especial a los principales líderes y gestores de la organización. De allí surge la visión compartida, que son las definiciones sustantivas de lo que expresa la misión. Una visión que no se comparte no orienta conductas; queda en un cuadro colgado en la recepción. La visión compartida, en cambio, se vuelve un acuerdo tácito sobre lo que la organización considera valioso y sobre lo que no está dispuesta a hacer.

2.2. De los objetivos institucionales a los centros de responsabilidad

La visión compartida se materializa en forma práctica mediante los objetivos institucionales y las metas generales, que se despliegan en los objetivos específicos de los centros de responsabilidad, de costos o de servicios. Ese despliegue debe ser coherente: las metas de cada servicio tienen que correlacionarse de modo que, sumadas, nos aproximen a los objetivos generales. Si cada jefe de servicio optimiza lo suyo sin mirar el conjunto, la organización se balcaniza, y la suma de óptimos locales produce un resultado global mediocre.

Los objetivos no son neutros. Consolidan el cumplimiento de paradigmas, leyes y cánones que solidifican una cultura por la calidad, la seguridad y la atención centrada en la persona. La estrategia, en salud, no es solamente posicionarse en un mercado; es decidir qué tipo de institución se quiere ser frente a los pacientes, a los financiadores y a la sociedad.

2.3. Ventajas competitivas, indicadores y cuadro de mando

Toda estrategia parte de conocer las fortalezas de hoy y las ventajas competitivas de la organización. En las empresas de salud, esas ventajas no residen principalmente en los edificios ni en los equipos, sino en los desempeños de los equipos y de los servicios, expresados por conocimientos que secuencian los procedimientos y las prácticas organizacionales. Es un conocimiento que se acumula, que es difícil de imitar y que se pierde si no se cuida.

Esos desempeños deben ser seguidos, controlados y verificados mediante indicadores impulsores y factores claves de éxito, que dan lugar a los tableros operativos, y desde allí al cuadro de mando integral, para ir por los objetivos estratégicos, por las realizaciones. La secuencia es importante: sin tableros operativos confiables, el cuadro de mando integral es una abstracción; sin cuadro de mando, los tableros operativos miden actividad, pero no dirección.

Idea fuerza La estrategia aporta la pregunta «¿hacia dónde?». Convierte la incertidumbre en apuestas explícitas, ordena prioridades y despliega objetivos desde la misión hasta el último centro de responsabilidad, verificándolos con indicadores. Su límite es suponer que la organización obedece al plan: las personas, los contratos y las interacciones no siempre lo hacen.

3. El neoinstitucionalismo: por qué existen las organizaciones y cómo se gobiernan

3.1. Firmas, propiedad, contratos imperfectos y racionalidad limitada

Desde la perspectiva neoinstitucional, las organizaciones son firmas, regidas por principios de propiedad, que manejan una cantidad importante de transacciones relacionadas con contratos imperfectos, con la incertidumbre y con la racionalidad limitada. Coase explicó que las firmas existen porque usar el mercado tiene costos; Williamson mostró que la forma de gobernar cada transacción depende de su frecuencia, de su incertidumbre y de la especificidad de los activos involucrados; Simon advirtió que los decisores no optimizan, sino que buscan soluciones satisfactorias con la información y el tiempo de que disponen.

La incertidumbre, en salud, tiene una causa adicional: la información no sólo es incompleta, también es insegura y tendenciosa, a menudo cooptada por el complejo industrial médico, que privilegia sus intereses por sobre los de los pacientes. Por eso el razonamiento se basa en el neoinstitucionalismo: porque el mercado no funciona del todo bien para la atención de la salud, como señaló Arrow en 1963, y porque los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. Es notorio, y hasta lógico, que primero se quiera transaccionar con quienes tienen capacidad de pago, y con ello cubrir los riesgos que implican los costos y las inversiones en investigación. Si nadie corrige esa tendencia, el sistema se fragmenta y excluye.

3.2. La relación de agencia y los comportamientos oportunistas

El intercambio con los pacientes se da en el marco de una relación de agencia: el paciente, como principal, cede poder al agente —el médico, el equipo, la institución—, que decidirá por cuenta del paciente en virtud del orden del conocimiento. Esa cesión es inevitable y legítima, pero no se pueden evitar por completo los comportamientos oportunistas, que deben ser controlados por la gestión. Se los conoce como riesgo moral (abuso moral), precontractual y poscontractual, selección adversa y free rider (polizón). La selección adversa aparece cuando un financiador o un prestador eligen a quién atender según el riesgo; el riesgo moral, cuando se sobreutiliza o se subprestá porque el que decide no soporta el costo; el free rider, cuando alguien se beneficia del esfuerzo colectivo sin aportar.

3.3. Propiedad, especificidad y bienes de confianza

La propiedad en las organizaciones importa por las decisiones que habilita, por el uso que se puede dar a los recursos y por la especificidad de los bienes. Un quirófano híbrido, un servicio de hemodinamia o un equipo entrenado en trasplante son activos de alta especificidad: valen mucho en su uso actual y poco en cualquier otro, lo que exige contratos de largo plazo y mecanismos de gobierno estables.

Los bienes que intercambiamos son bienes de confianza (credence goods): el paciente debe recibirlos, los financiadores pagarlos y los agentes elegirlos y aplicarlos con responsabilidad. Lo característico de estos bienes es que el usuario no puede juzgar su calidad ni siquiera después de consumirlos. Por eso la reputación, la acreditación, la transparencia de resultados y la ética profesional no son adornos: son las instituciones que hacen posible el intercambio.

El orden de las transacciones, los costos de transacción, los costos de agencia y los desperdicios deben justificar, en una sociedad, la presencia de las organizaciones. Una clínica o un hospital existen legítimamente si coordinan la atención a un costo social menor que el que tendría la atención fragmentada. Cuando el desperdicio, la duplicación y la desconfianza superan el valor que agregan, la organización pierde su razón de ser, aunque siga facturando.

3.4. La otra cara: legitimidad e isomorfismo

El neoinstitucionalismo tiene también una vertiente sociológica, representada por Meyer y Rowan y por DiMaggio y Powell. Las organizaciones no sólo buscan eficiencia; buscan legitimidad. Por eso tienden a parecerse entre sí (isomorfismo) por coerción —leyes, financiadores, acreditadoras—, por imitación —copiar al que parece exitoso— o por normas profesionales. Esta mirada es decisiva para el cambio: muchas reformas fracasan porque se adoptan como ritual de legitimación, en el papel, sin modificar las prácticas reales. El desafío es lograr que lo que se declara institucionalmente se vuelva rutina cotidiana.

Idea fuerza El neoinstitucionalismo aporta la pregunta «¿con qué reglas?». Explica que la salud es un mercado de información asimétrica, contratos imperfectos y bienes de confianza, y que el desempeño depende de alinear incentivos, controlar el oportunismo y reducir costos de transacción y de agencia. Su límite es que tiende a ver a las personas sólo como maximizadoras de interés, y subestima la motivación intrínseca y la autoorganización.

4. La complejidad: organizaciones vivas, abiertas y adaptativas

4.1. Sistemas complejos adaptativos, abiertos y disipativos

Las organizaciones de salud terminan siendo empresas complejas, abiertas y disipativas. Abiertas, porque intercambian conocimiento e información con el entorno para interpretar la demanda de la población y de los pacientes, y traducirla en necesidades que deberán ser satisfechas con atenciones y prestaciones. Disipativas, en el sentido de Prigogine, porque sólo mantienen su orden consumiendo energía, información y trabajo de manera permanente; si dejan de hacerlo, se degradan.

Pero no son solamente sistemas regidos por la complejidad: son sistemas complejos adaptativos. Los mecanismos de adaptación son varios: la autopoiesis —la capacidad de producirse y reproducirse a sí mismas, en términos de Maturana y Varela—, la autoorganización de los servicios de atención, la resiliencia, los equilibrios dinámicos, la participación, los compromisos, las interacciones y el trabajo en red matricial, con interconexiones, para que en la interacción los servicios se complementen y mejoren en conjunto. El resultado buscado es disminuir los costos de transacción, mejorar la productividad y la calidad, y aumentar la neguentropía, que debe respaldarse y constituirse con el conocimiento expresado en competencias, en mejoras de procesos y en la participación de los pacientes.

La gestión, en este marco, consiste muchas veces en resolver el equilibrio de pares duales contradictorios: el orden y el desorden; la aspiración de darle todo a todos y la evidencia de que los recursos son finitos; la necesidad de que la organización sea abierta y la dificultad de saber qué pasa verdaderamente en su seno. No se trata de elegir un polo, sino de sostener la tensión de forma productiva.

4.2. Los tres principios de Morin aplicados a la gestión

Los principios mayores de la complejidad, según Edgar Morin, son la dialógica, la recursividad y lo hologramático. Cada uno tiene una traducción práctica en las organizaciones de salud.

• Dialógica. Dos lógicas antagonistas pueden ser a la vez complementarias. Las organizaciones de salud tienen la lógica gestora y la lógica de los profesionales; por eso los gestores deben ser más médicos y los médicos más gestores, para que las dos lógicas no se alejen, no se enfrenten y no lleven a conflictos y tensiones estériles.
• Recursividad. El producto se convierte en productor. La persona, que es el producto del proceso asistencial, puede convertirse en productora de su propia salud, especialmente en las enfermedades crónicas no transmisibles; la madre con sus hijos; una familia que cuida a un paciente con trastorno cognitivo. Del mismo modo, el producto de un proceso debe impulsar la producción del siguiente: si reducimos las complicaciones, las infecciones asociadas al cuidado de la salud y los eventos adversos evitables, mejoramos el sistema, su desempeño y su capacidad de respuesta.
• Hologramático. La parte está en el todo y el todo está en la parte: cada uno es el todo de la organización. Quienes interactúan con los pacientes en los momentos de verdad, en la última milla, quedan incluidos como la institución misma. Esa granularidad —la importancia de la acción individual en la percepción del paciente— hace al conocimiento de la unitas multiplex: la unidad que se expresa en la diversidad.

De lo hologramático se desprende una consecuencia de gestión muy concreta: todos los actores que integran la organización deben saber cuál es su fin teleológico en el proceso en que participan, y la importancia que tiene su actuación. Quien no tiene una acción destacada en el acto médico —el que trabaja en la logística, en el suministro de la información, en el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura— también se constituye para dar un servicio que encante y supere las expectativas del paciente, que sea empático y que escuche. Siempre se puede mejorar lo que se hace, y hay que darle a las personas el reconocimiento social y la gratitud de pertenecer a una organización reconocida socialmente por el agradecimiento de los pacientes, de las familias y de los financiadores.

4.3. Lo simple, lo complejo y la red

La simplicidad sigue existiendo, aunque en menos aspectos, y coexiste con la complejidad. Hay procesos que son simples o complicados —una lista de verificación quirúrgica, la reposición de insumos— y pueden estandarizarse con reglas claras; y hay situaciones complejas —el paciente pluripatológico, la saturación de la guardia, la coordinación de una red— en las que no hay receta, sino sondeo, aprendizaje y ajuste. Confundir unas con otras es un error frecuente: burocratizar lo complejo o improvisar lo simple.

Complejidad significa complexus, lo que está tejido junto. Por eso se trabaja en una red matricial de heterarquía y redarquía, donde la autoridad no surge sólo del organigrama sino del conocimiento, de la contribución y de la confianza. En esa red, la motivación que impulsa la autorrealización de los individuos es más importante que los incentivos económicos. Los incentivos ordenan conductas mínimas; la motivación intrínseca genera compromiso y mejora.

Idea fuerza La complejidad aporta la pregunta «¿cómo se comporta realmente la organización?». Muestra que el desempeño emerge de interacciones, que el cambio no se decreta sino que se cultiva, y que cada persona en la última milla es la institución. Su límite es que, sin dirección estratégica ni reglas institucionales, la autoorganización puede derivar en fragmentación o en complacencia.

5. Tres miradas, un mismo objeto: la relación entre estrategia, neoinstitucionalismo y complejidad

Las tres perspectivas no compiten: miran el mismo objeto desde planos distintos. La estrategia responde hacia dónde ir; el neoinstitucionalismo, con qué reglas, contratos e incentivos; la complejidad, cómo emergen los comportamientos y cómo se adaptan. La tabla siguiente sintetiza esa relación por dimensiones de análisis y muestra los puntos en que cada una completa a las otras.

Tabla 1. Relación entre visión estratégica, neoinstitucionalismo y complejidad en la gestión de las organizaciones de salud

Dimensión	Visión estratégica	Neoinstitucionalismo	Complejidad
Pregunta central	¿Hacia dónde vamos y para qué?	¿Con qué reglas, contratos e incentivos?	¿Cómo emergen los comportamientos y cómo se adapta la organización?
Concepción de la organización	Instrumento para cumplir una misión y una visión compartida.	Firma que gobierna transacciones bajo contratos imperfectos y derechos de propiedad.	Sistema complejo adaptativo, abierto, disipativo y autopoiético.
Supuesto sobre el entorno	Incierto pero analizable (político, económico, social, sectorial, empleo).	Información incompleta, asimétrica y tendenciosa; el mercado de salud falla.	No lineal; pequeñas acciones pueden tener grandes efectos; el orden coexiste con el desorden.
Supuesto sobre las personas	Actores que se alinean con objetivos y metas.	Racionalidad limitada y posible oportunismo (riesgo moral, selección adversa, free rider).	Agentes que interactúan, aprenden y se autoorganizan; pesa la motivación de autorrealización.
Problema que busca resolver	Falta de dirección y dispersión de esfuerzos.	Costos de transacción y de agencia, desperdicio, inequidad.	Fragmentación, rigidez, entropía y pérdida de capacidad de adaptación.
Relación con el paciente	Destinatario de la misión; atención centrada en la persona como objetivo.	Principal en una relación de agencia; consume bienes de confianza.	Coproductor de su salud (recursividad); la institución se juega en cada momento de verdad.
Conocimiento	Ventaja competitiva: desempeños de equipos que secuencian prácticas.	Activo específico; su asimetría genera poder y riesgo de abuso.	Fuente de neguentropía; se expresa en competencias y mejora de procesos.
Estructura preferida	Despliegue de objetivos hacia centros de responsabilidad, costos o servicios.	Formas de gobierno según frecuencia, incertidumbre y especificidad (mercado, contrato, jerarquía).	Red matricial, heterarquía y redarquía; interconexión entre servicios.
Rol del gestor	Definir visión, misión y objetivos; conducir el despliegue.	Diseñar contratos, incentivos y controles; reducir asimetrías.	Facilitar interacciones, sostener tensiones dialógicas, cultivar condiciones para la emergencia.
Herramientas típicas	Análisis del entorno, mapa estratégico, factores claves de éxito, tableros, cuadro de mando integral.	Contratos de gestión, sistemas de pago, auditoría, acreditación, transparencia de resultados.	Ciclos cortos de mejora, trabajo en red, aprendizaje organizacional, participación de pacientes.
Concepción del cambio	Planificado: de la visión a las metas.	Cambio de reglas e incentivos; institucionalización de nuevas prácticas.	Emergente y recursivo: se cultiva, se ensaya y se ajusta.
Riesgo si se usa sola	Plan que la organización no obedece; voluntarismo.	Desconfianza, control excesivo, reformas ceremoniales (isomorfismo de fachada).	Deriva, fragmentación, complacencia sin dirección.
Aporte complementario	Da dirección a la autoorganización y propósito a las reglas.	Da estabilidad y alineamiento de incentivos a la estrategia y a la red.	Da realismo y capacidad adaptativa a la estrategia y a las instituciones.
Aporte al desempeño	Coherencia y foco en resultados estratégicos.	Eficiencia, equidad, menor desperdicio y control del oportunismo.	Calidad, seguridad, resiliencia y compromiso de las personas.

Fuente: elaboración propia.

6. Cómo llevar a buen destino los cambios para mejorar el desempeño

Si se acepta que las tres miradas son complementarias, la conducción del cambio deja de ser un problema de voluntad o de comunicación y pasa a ser un problema de diseño simultáneo: dirección, reglas y condiciones de emergencia al mismo tiempo. Muchos procesos de cambio en hospitales y clínicas fracasan porque operan en un solo plano: un plan estratégico sin cambio de incentivos, un nuevo contrato sin compromiso de los equipos, o un entusiasmo participativo sin rumbo ni medición. A continuación, se proponen ocho condiciones que integran las tres perspectivas.

1. Leer el entorno y construir sentido, no sólo diagnóstico. La incertidumbre sobre obras sociales, prepagas, costos y salarios no se elimina, pero se puede interpretar. El cambio empieza cuando los líderes traducen ese análisis en un relato comprensible de por qué la organización no puede seguir igual. Sin sentido de urgencia compartido, el cambio se percibe como capricho de la dirección.
2. Convertir la misión en visión compartida con los líderes clínicos. La visión debe involucrar a la mayoría y en especial a los jefes de servicio y a los profesionales referentes. Aquí la dialógica es central: el cambio prospera cuando los gestores son más médicos y los médicos más gestores. Los gerentes medios son el punto de traducción entre la estrategia y la práctica.
3. Alinear incentivos y reglas con el cambio buscado. Ningún cambio sobrevive si los incentivos premian lo contrario. Si se pretende reducir la estancia, pero el pago es por día; si se quiere calidad, pero sólo se negocia precio; si se busca seguridad, pero se castiga a quien reporta, el oportunismo y la inercia ganarán. El neoinstitucionalismo exige revisar contratos, sistemas de pago y mecanismos de control antes de pedir conductas nuevas.
4. Reducir asimetrías de información y hacer visibles los resultados. Los bienes de confianza requieren transparencia. Publicar internamente indicadores de proceso y de resultado por servicio, con reglas claras y sin uso punitivo, reduce los costos de agencia y genera aprendizaje. Hay que cuidar, además, que los indicadores no se corrompan: cuando una medida se convierte en objetivo, deja de ser una buena medida.
5. Distinguir lo simple de lo complejo. Lo simple se estandariza con protocolos, listas de verificación y procedimientos; lo complejo se aborda con ciclos cortos de prueba y ajuste, con equipos interdisciplinarios y con tolerancia al aprendizaje. Aplicar reglas rígidas a problemas complejos genera rechazo; improvisar en lo simple genera eventos adversos.
6. Trabajar en red y reducir los costos de transacción internos. La organización matricial, la heterarquía y la redarquía permiten que los servicios se complementen. Cada traspaso de paciente, cada interconsulta y cada pedido de estudio es una transacción interna; si se gobierna mal, genera esperas, duplicaciones y desperdicio. La gestión por procesos y la coordinación entre servicios son, en este sentido, una aplicación práctica del neoinstitucionalismo y de la complejidad a la vez.
7. Activar la recursividad y lo hologramático. El cambio se consolida cuando los resultados de un proceso alimentan el siguiente: menos infecciones liberan camas, las camas liberadas reducen la saturación de la guardia, la menor saturación mejora la seguridad. Y se consolida cuando cada persona, en la última milla, sabe que representa a la institución. Incorporar al paciente y a su familia como coproductores —educación al alta, autocuidado, decisiones compartidas— es parte del cambio, no un agregado.
8. Medir, reconocer e institucionalizar. Los tableros operativos y el cuadro de mando integral permiten seguir el avance hacia los objetivos estratégicos. Pero el cambio sólo se vuelve permanente cuando se institucionaliza: cuando queda en las rutinas, en los contratos, en los procedimientos y en la cultura. El reconocimiento social y la gratitud por pertenecer a una organización valorada por pacientes, familias y financiadores son el combustible de la motivación intrínseca, más duradero que cualquier incentivo económico.

6.1. Las tensiones que el gestor debe sostener

Conducir el cambio desde estas tres visiones implica aceptar tensiones que no se resuelven de una vez. Hay que planificar y a la vez dejar espacio a lo emergente; controlar el oportunismo y a la vez confiar en la autoorganización; estandarizar y a la vez adaptar; impulsar procesos con efectividad y no abusar de la minuciosidad, el ETTO[1], atender la eficiencia y a la vez la equidad. La gestión madura no elimina estos pares duales: los administra con criterio, sabiendo en cada momento cuál de los polos necesita más peso.

Síntesis operativa Dirección (estrategia) + reglas e incentivos coherentes (neoinstitucionalismo) + condiciones para que los equipos aprendan y se autoorganicen (complejidad) = cambio que perdura. Si falta la dirección, hay deriva; si faltan las reglas, el oportunismo erosiona el esfuerzo; si falta la complejidad, el cambio queda en el papel.

7. Conclusiones

Las organizaciones de salud operan en un entorno donde lo que hoy parece definitivo se esfuma. En ese contexto, ninguna teoría aislada alcanza para gestionarlas. La visión estratégica ofrece dirección y propósito: misión, visión compartida, objetivos desplegados hasta los centros de responsabilidad y un sistema de indicadores que va de los tableros operativos al cuadro de mando integral. El neoinstitucionalismo explica por qué existen las organizaciones, por qué el mercado de la salud falla, por qué los bienes que intercambiamos son de confianza, y cómo controlar los comportamientos oportunistas y reducir los costos de transacción y de agencia. La complejidad describe a la organización como un sistema adaptativo, abierto y disipativo, en el que el desempeño emerge de las interacciones, y en el que la dialógica, la recursividad y lo hologramático tienen consecuencias prácticas en cada momento de verdad, en los últimos veinte metros.

Llevar a buen destino los cambios exige integrar las tres: construir sentido y visión compartida, alinear incentivos y reglas, distinguir lo simple de lo complejo, lo complicado de lo complejo, trabajar en red, en redarquía, activar la coproducción de los pacientes, medir y, finalmente, institucionalizar lo logrado. El gestor que domina sólo una de estas miradas tenderá a repetir los errores que esa mirada no ve. El que logra combinarlas puede transformar la incertidumbre en aprendizaje y el aprendizaje en mejor desempeño: más calidad, más seguridad, más equidad y una atención verdaderamente centrada en la persona.

Bibliografía

Akerlof, G. A. (1970). The market for «lemons»: Quality uncertainty and the market mechanism. Quarterly Journal of Economics, 84(3), 488–500.

Arrow, K. J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review, 53(5), 941–973.

Braithwaite, J., Churruca, K., Long, J. C., Ellis, L. A. y Herkes, J. (2018). When complexity science meets implementation science: A theoretical and empirical analysis of systems change. BMC Medicine, 16, 63.

Cabrera, J. (2014). Redarquía: más allá de la jerarquía. Madrid: Rasche.

Carlzon, J. (1987). Moments of truth. Cambridge, MA: Ballinger.

Coase, R. H. (1937). The nature of the firm. Economica, 4(16), 386–405.

Darby, M. R. y Karni, E. (1973). Free competition and the optimal amount of fraud. Journal of Law and Economics, 16(1), 67–88.

Díaz, C. A. (2012). La empresa sanitaria moderna. Buenos Aires: Ediciones ISALUD.

Díaz, C. A. (2022). Gestión clínica por cuidado progresivo. Buenos Aires: Ediciones ISALUD.

DiMaggio, P. J. y Powell, W. W. (1983). The iron cage revisited: Institutional isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological Review, 48(2), 147–160.

Glouberman, S. y Zimmerman, B. (2002). Complicated and complex systems: What would successful reform of Medicare look like? Discussion Paper n.º 8. Ottawa: Commission on the Future of Health Care in Canada.

Holland, J. H. (1995). Hidden order: How adaptation builds complexity. Reading, MA: Addison-Wesley.

Kaplan, R. S. y Norton, D. P. (1996). The balanced scorecard: Translating strategy into action. Boston: Harvard Business School Press.

Kotter, J. P. (1996). Leading change. Boston: Harvard Business School Press.

Maturana, H. y Varela, F. (1984). El árbol del conocimiento. Santiago de Chile: Editorial Universitaria.

Meyer, J. W. y Rowan, B. (1977). Institutionalized organizations: Formal structure as myth and ceremony. American Journal of Sociology, 83(2), 340–363.

Mintzberg, H. (1979). The structuring of organizations. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Morin, E. (1990). Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa.

North, D. C. (1990). Institutions, institutional change and economic performance. Cambridge: Cambridge University Press.

Plsek, P. E. y Greenhalgh, T. (2001). Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ, 323(7313), 625–628.

Porter, M. E. (1985). Competitive advantage: Creating and sustaining superior performance. Nueva York: Free Press.

Prigogine, I. y Stengers, I. (1979). La nouvelle alliance: métamorphose de la science. París: Gallimard.

Rumelt, R. P. (2011). Good strategy, bad strategy: The difference and why it matters. Nueva York: Crown Business.

Senge, P. M. (1990). The fifth discipline: The art and practice of the learning organization. Nueva York: Doubleday.

Simon, H. A. (1947). Administrative behavior. Nueva York: Macmillan.

Snowden, D. J. y Boone, M. E. (2007). A leader’s framework for decision making. Harvard Business Review, 85(11), 68–76.

Williamson, O. E. (1985). The economic institutions of capitalism. Nueva York: Free Press.

---

[1] ETTO Efficiency-Thoroughness Trade-Off