Qué define en realidad la prematurez y qué nos enseña un umbral sobre la tentación de simplificar el juicio clínico

Ilustración. El riesgo desciende de manera continua a lo largo de la gestación; el umbral de las 37 semanas es una cerca puesta en medio de la ladera. Ilustración original para saludbydiaz.

Dr. Carlos Alberto Díaz

A partir de: Yu D, Norman M, Morin M, Ludvigsson JF, Sandin S, Yin W. How 37 weeks came to define preterm birth and why it matters today—making of a threshold. JAMA Health Forum. 2026;7(11):e264231.

1. Una pregunta incómoda

Todos aprendimos que un recién nacido es prematuro si nace antes de las 37 semanas completas de gestación. Es una de las definiciones más estables de la medicina: la usa la OMS, la usan los registros vitales, la usan los ensayos clínicos, la usan los indicadores de calidad y la usan las familias. Más de 13 millones de nacimientos por año en el mundo caen de ese lado de la línea.

Un grupo del Instituto Karolinska acaba de publicar en JAMA Health Forum una revisión histórica que hace una pregunta sencilla y desconcertante: ¿de dónde salió el número 37? La respuesta es todavía más desconcertante. Los autores rastrearon la evolución del concepto desde la medicina griega y china hasta las definiciones actuales y no encontraron ninguna documentación que muestre que la semana 37 se haya elegido por una razón biológica, clínica o epidemiológica explícita. Fue un consenso que se volvió costumbre, y una costumbre que se volvió verdad.

La pregunta de este trabajo va más allá de la neonatología: ¿qué define realmente la prematurez? Y, sobre todo, ¿qué nos dice este caso sobre la manera en que sistematizamos el trabajo médico y tomamos decisiones, muchas veces reduciendo a la simplicidad lo que en realidad es complejo?

2. Cómo nació un número

La historia que reconstruyen Yu y colaboradores es, en el fondo, la historia de cómo la medicina buscó algo que se pudiera medir. Hipócrates ya hablaba de embarazos de unos 280 días; los textos chinos describían el desarrollo fetal mes a mes. Pero hasta bien entrado el siglo XX la edad gestacional se estimaba mal: la fecha de la última menstruación se recordaba en meses, no en semanas. Lo que sí se podía medir con precisión era el peso.

Por eso la primera definición moderna de prematurez fue por peso. En 1919 el pediatra finlandés Arvo Ylppö propuso el corte de 2500 g, sin una justificación explícita: en su cohorte, los menores de ese peso eran alrededor del 5% de los nacimientos. La Academia Americana de Pediatría lo adoptó en 1935 y la primera Asamblea Mundial de la Salud, en 1948, lo convirtió en definición internacional; las 37 semanas aparecían solo como alternativa cuando faltaba el peso. Recién en 1961 la OMS separó dos ideas que estaban mezcladas: nacer chico no es lo mismo que nacer antes. Y en 1970 un grupo de trabajo europeo de obstetras y pediatras propuso definir el pretérmino como el nacimiento antes de las 37 semanas completas.

Figura 1. Del peso a la edad gestacional, y de la dicotomía a las subcategorías. Elaboración propia a partir de Yu et al. (2026).

Por qué 37 y no 38 nunca quedó escrito. De hecho, un estudio estadounidense de 1967 usaba 38. Los autores exploran las hipótesis posibles y ninguna se sostiene del todo. La madurez pulmonar se alcanza, en embarazos sin complicaciones, en algún momento entre las 34 y las 36 semanas, y no de golpe. La equivalencia con los 2500 g tampoco funciona: según las curvas de Lubchenco de 1963, el peso medio a las 37 semanas era de unos 2866 g. Y una lógica de distribución —definir como prematuro a cierto porcentaje de los nacimientos— no se puede generalizar cuando la proporción de nacimientos antes de las 37 semanas va del 5% en Suecia al 10% en Estados Unidos y al 15% en Bangladesh.

La idea central La semana 37 no es un descubrimiento sino una convención. Fue útil, y lo sigue siendo para comparar, vigilar y comunicar. El problema empieza cuando la convención se confunde con una frontera biológica y empieza a decidir por nosotros.

3. Entonces, ¿qué define la prematurez?

Si la semana 37 es una convención, hay que buscar la definición en otro lado. Desde la biología, la prematurez no es un número: es el desajuste entre la madurez de los sistemas del recién nacido y las exigencias de la vida fuera del útero. Un recién nacido es prematuro en la medida en que todavía no puede hacer bien algunas de estas cosas:

• Respirar sin ayuda: producir surfactante suficiente y sostener el control autonómico de la respiración, sin apneas.
• Mantener la temperatura y su reserva de energía.
• Alimentarse: coordinar succión, deglución y respiración.
• Metabolizar: por ejemplo, depurar la bilirrubina. Aun entre las 37 y las 38 semanas el riesgo de hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento es casi el triple que entre las 39 y las 41.
• Completar el desarrollo cerebral: a las 34 semanas el cerebro pesa alrededor de dos tercios de lo que pesará al término, y la maduración sigue durante las últimas semanas.

Cada uno de estos sistemas madura a su propio ritmo, de forma gradual y con variabilidad entre individuos. Por eso la prematurez se entiende mejor como una probabilidad condicionada que como un estado: la probabilidad de que un recién nacido de determinada edad gestacional, con determinado crecimiento, nacido por determinada causa y en determinado lugar, necesite ayuda para hacer lo que un recién nacido maduro hace solo.

Ese último elemento, el lugar, merece énfasis. En Suecia, la intensificación de los cuidados perinatales duplicó con creces la supervivencia a las 22 semanas, que pasó del 10% al 39% en una década. En los países de bajos ingresos, según el informe Born Too Soon de la OMS, la mitad de los nacidos a las 32 semanas o antes muere. La misma semana de gestación tiene pronósticos muy distintos según el sistema de salud que recibe al niño. La prematurez es también una propiedad del sistema, no solo del recién nacido.

4. Límite, probabilidad o sentencia

Los datos que reúne el artículo muestran algo que la curva sabe y la definición ignora: el riesgo baja de forma continua. En Estados Unidos, la mortalidad infantil cae de 167 por mil entre los nacidos antes de las 32 semanas a 8 entre las 34 y las 36, a 3,1 entre las 37 y las 38, y a 1,6 entre las 39 y las 40. El síndrome de dificultad respiratoria pasa del 10,5% a las 34 semanas al 1% a las 37 y al 0,3% a las 38. Los riesgos de autismo y de discapacidad intelectual siguen el mismo patrón: aumentan gradualmente con cada semana que se aleja de la 40, sin un salto en la 37.

Figura 2. El gradiente que no sabe de umbrales. Mortalidad infantil en EE. UU. por bandas de edad gestacional; síndrome de dificultad respiratoria e ingreso a UCIN por morbilidad respiratoria (Hibbard et al.). Datos citados por Yu et al. (2026).

Un niño nacido a las 36 semanas y 6 días se parece mucho más a uno nacido a las 37 semanas y 1 día que este a uno nacido a las 40. Pero el primero es «prematuro» y el segundo «a término». Un día de diferencia, dos destinos administrativos. Ese es el sentido en que el umbral funciona como una sentencia: no describe un riesgo, lo declara. Y la sentencia opera en las dos direcciones.

La sentencia hacia abajo: el rótulo que pesa

Del lado de los prematuros, el rótulo agrupa realidades que no se parecen en nada. Un nacido a las 23 semanas necesita meses de terapia intensiva y tiene un riesgo alto de secuelas; uno de 35 o 36 semanas muchas veces puede quedarse con su madre y volver a casa después de unos días de cuidados adicionales. Llamarlos a los dos «prematuros» es correcto según la norma e insuficiente para casi todo lo demás: para pronosticar, para planificar recursos, para hablar con la familia. La OMS y el NICHD ya lo reconocieron al subdividir el pretérmino en extremo, muy prematuro, moderado y tardío.

La sentencia hacia arriba: la absolución prematura

El efecto más peligroso está del otro lado de la cerca. Si «a término» empieza en la semana 37, la semana 37 parece segura. Esa lectura alimentó durante años las cesáreas y las inducciones electivas tempranas, con morbilidad neonatal evitable. Por eso el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) subdividió en 2013 el término en precoz (37–38 semanas), completo (39–40) y tardío (41), y desaconseja los nacimientos sin indicación médica antes de las 39 semanas. En Estados Unidos, alrededor del 30% de los nacimientos ocurre entre las 37 y las 38 semanas: es un grupo enorme y poco estudiado justamente porque quedó del lado «bueno» de la definición.

Esto se conecta con lo que analicé en «La preferencia que no elegimos»: cuando la preferencia de la familia o la conveniencia de la agenda empuja el nacimiento hacia adelante, el umbral de 37 ofrece una coartada técnica. La definición no causa la decisión, pero la legitima.

5. La simplificación: necesidad y trampa

Sería injusto concluir que los umbrales son un error. La medicina necesita umbrales por razones muy concretas. Permiten un lenguaje común entre profesionales y sistemas. Hacen posible la vigilancia epidemiológica y la comparación entre países. Disparan acciones: una guardia no puede deliberar cada caso desde cero, necesita reglas que digan cuándo llamar, cuándo derivar, cuándo intervenir. La psicología de la decisión muestra que las heurísticas simples, bien diseñadas, pueden ser tan buenas o mejores que los modelos complejos en entornos de incertidumbre (Gigerenzer). Sistematizar el trabajo médico es una condición de la calidad.

La trampa aparece cuando la herramienta reemplaza al pensamiento. Un umbral convierte una variable continua en una categoría, y en ese pasaje se pierde información. En investigación, la dicotomización de variables continuas reduce la potencia estadística y puede dejar confusión residual (Altman y Royston); por eso los epidemiólogos modernos analizan la edad gestacional en días o semanas, con modelos flexibles. En la clínica, la pérdida es más sutil: la categoría tiende a sustituir el juicio sobre el paciente concreto.

La semana 37 no es un caso aislado. Buena parte de la medicina funciona con cortes que tienen la misma estructura:

Umbral	Para qué sirve	Qué oculta
< 37 semanas (prematurez)	Vigilancia, comparación internacional, lenguaje común.	Que a las 37–38 semanas el riesgo sigue siendo mayor que a las 39–40.
Presión arterial 130/80 (ACC/AHA 2017)	Detectar antes y tratar a tiempo.	Que de un día para otro casi la mitad de los adultos de EE. UU. pasó a ser hipertensa.
Glucemia / HbA1c (prediabetes)	Identificar a quién intervenir.	Que el riesgo es continuo y que el rótulo puede pesar más que el beneficio.
Fiebre ≥ 38 °C	Disparar una evaluación.	Que 37,9 °C en un neutropénico vale más que 38,5 °C en un adulto sano.
Puntajes de sepsis (SIRS, qSOFA)	Alertar y estandarizar la respuesta.	Sensibilidad y especificidad que cambian con el punto de corte elegido.

Cuando el umbral se mueve, la realidad epidemiológica cambia sin que cambie ningún paciente. Con la guía de presión arterial de 2017, la prevalencia estimada de hipertensión en adultos de Estados Unidos pasó del 31,9% al 45,6%. Mover el corte crea enfermos, igual que mantenerlo crea sanos. Este es el terreno del sobrediagnóstico que desarrolla el movimiento Right Care. Y cuando el umbral se convierte en meta —un indicador que premia o castiga según de qué lado de la línea caen los casos—, entra en juego la ley de Goodhart que analicé en «La corrupción de las métricas»: la medida deja de medir porque todos empiezan a trabajar para la medida. Incluso las comparaciones internacionales de mortalidad infantil se distorsionan según cómo cada país registre a los nacidos vivos en el límite de la viabilidad.

Desde la complejidad La salud se comporta como un sistema adaptativo complejo: muchas variables que interactúan, relaciones no lineales, sensibilidad al contexto. Un umbral es una forma de domesticar esa complejidad para poder actuar. Es legítimo, siempre que no olvidemos que el mapa no es el territorio. Richard Bohmer lo plantea con claridad: cuando el conocimiento está maduro y el problema es estable, conviene un modelo de atención secuencial, protocolizado; cuando hay incertidumbre y heterogeneidad, hace falta un modelo iterativo, que ajusta la decisión a medida que aparece información. La prematurez combina ambos: necesita protocolos, pero protocolos que reconozcan el gradiente.

6. Sistematizar sin simplificar

La obstetricia moderna ya decide en gradiente, aunque siga hablando en dicotomía. La preeclampsia sin criterios de gravedad se resuelve a las 37 semanas; la preeclampsia grave puede requerir el nacimiento a las 34; en la diabetes gestacional el momento óptimo se ubica entre las 38 y las 40 semanas. Cada recomendación surge de evidencia específica para cada condición y de un balance individual entre el riesgo materno y el fetal, no de un número único. La pregunta es cómo llevar esa misma lógica al resto del sistema: a la neonatología, a los indicadores, a la gestión de camas, al financiamiento.

Figura 3. Del umbral al gradiente: una variable y un corte frente a una estimación de riesgo que integra varias dimensiones. Elaboración propia.

Sistematizar sin simplificar significa, en la práctica, tres cosas:

• Medir mejor la variable de base. La edad gestacional estimada por ecografía del primer trimestre es mucho más precisa que la fecha de la última menstruación. Sin datación confiable, cualquier refinamiento es ilusorio.
• Usar categorías más finas y más honestas. Bandas por semana, distinción entre nacimiento espontáneo e indicado, crecimiento fetal y la condición materna. No se trata de eliminar el 37 sino de dejar de usarlo solo.
• Separar la función del umbral. El 37 sirve para la vigilancia y la comparación; para decidir sobre un paciente concreto, el umbral es un punto de partida, no de llegada. Los propios autores lo dicen: hay que reconocer su utilidad práctica y distinguirla de una transición biológica del riesgo.

7. Implicancias para la gestión

Para quienes gestionamos maternidades y servicios de neonatología, el artículo no es una curiosidad histórica: toca cómo medimos, cómo dimensionamos y cómo pagamos.

Ámbito	Riesgo de la lógica del umbral	Propuesta de gradiente
Clínica neonatal	Protocolos que cambian de golpe entre 36+6 y 37+0.	Pautas por semana (o por día) de edad gestacional, ajustadas por crecimiento y causa del parto.
Obstetricia	Interpretar «a término» como «listo» desde la semana 37.	Indicador de partos y cesáreas electivas antes de las 39 semanas sin indicación médica.
Calidad e indicadores	Una tasa de prematurez < 37 que mezcla realidades muy distintas.	Informar por bandas (< 28, 28–31, 32–33, 34–36, 37–38) y por causa (espontáneo o indicado).
Gestión de camas neonatales	Dimensionar por «prematuros» como si fueran un solo grupo.	Dimensionar por casuística: días de cuidado intensivo, intermedio y de internación conjunta por banda.
Financiamiento	Módulos por categoría: el corte define el precio, no el riesgo.	Ajuste de pago por complejidad real y resultados, no solo por la categoría.
Comunicación con familias	«Ya está a término, no hay riesgo».	Hablar de probabilidades y de lo que conviene vigilar en cada semana.

Un ejemplo concreto: la Joint Commission estadounidense incluyó entre sus medidas perinatales la proporción de partos electivos entre las 37 y las 39 semanas sin indicación médica. Es un indicador que mide justamente lo que el umbral de 37 escondía. Cualquier maternidad puede construirlo con los datos que ya tiene, y es uno de los pocos indicadores que mejora a la vez la seguridad del recién nacido y el uso de las camas de neonatología.

8. Cierre: el número y el juicio

La semana 37 es un acuerdo, no un hecho de la naturaleza. Durante más de medio siglo fue un buen acuerdo: ordenó la vigilancia, permitió comparar países y dio un lenguaje común. Pero los acuerdos envejecen, y este envejeció mientras la ecografía mejoraba la datación, la neonatología corría el límite de la viabilidad hacia las 22 semanas y la evidencia mostraba que el riesgo sigue bajando hasta las 39.

La lección excede a la prematurez. Cada vez que sistematizamos el trabajo médico —con un protocolo, una guía, un puntaje, un indicador— hacemos una apuesta: cambiamos información por la posibilidad de actuar rápido y de manera homogénea. La apuesta es buena mientras recordemos lo que perdimos en el camino. El problema no es simplificar; es olvidar que simplificamos.

El riesgo baja como una ladera. Podemos poner una cerca para orientarnos, pero no deberíamos creer que el terreno cambia del otro lado.

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