Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Este trabajo de revisión, para médicos sanitaristas, especialistas en políticas públicas, economistas de la salud es en Homenaje a la Dra. en Ingeniería Melisa Díaz Resquin, Air Quality Engineer – Researcher mi hija. El orgullo de sentir que un hijo supere lo hecho por su padre
Desde mediados del siglo XIX , las actividades humanas han aumentado los gases de efecto invernadero como el dióxido de carbono, el metano y el óxido nitroso en la atmósfera terrestre, lo que resultó en un aumento de la temperatura promedio. Los efectos del aumento de la temperatura incluyen la degradación del suelo, la pérdida de productividad de las tierras agrícolas, la desertificación, la pérdida de biodiversidad, la degradación de los ecosistemas, la reducción de los recursos de agua dulce, la acidificación de los océanos y la alteración y el agotamiento del ozono estratosférico. Todo esto tiene un impacto en la salud humana, causando enfermedades no transmisibles como lesiones durante desastres naturales, desnutrición durante hambrunas y aumento de la mortalidad durante olas de calor debido a complicaciones en pacientes con enfermedades crónicas. La exposición directa a los desastres naturales también tiene un impacto en la salud mental y, aunque es demasiado complejo para cuantificarlo, incluso se ha establecido un vínculo entre el clima y la violencia civil. El calentamiento global afecta el calentamiento del agua, aumentando la transmisión de patógenos transmitidos por el agua. Los patógenos transmitidos por vectores son particularmente sensibles al cambio climático porque pasan buena parte de su ciclo de vida en un invertebrado huésped de sangre fría cuya temperatura es similar a la del medio ambiente. Un clima más cálido presenta condiciones más favorables para la supervivencia y la finalización del ciclo vital del vector, llegando incluso a acelerarlo como en el caso de los mosquitos. Las enfermedades transmitidas por mosquitos incluyen algunas de las más extendidas en todo el mundo, como la malaria y las enfermedades virales. Las enfermedades transmitidas por garrapatas han aumentado en los últimos años en las regiones frías, porque el aumento de las temperaturas acelera el ciclo de desarrollo, la producción de huevos y la densidad y distribución de la población de garrapatas. Las zonas de presencia de garrapatas y de las enfermedades que pueden transmitir han aumentado, tanto en extensión geográfica como en altitud. En los próximos años, el compromiso del sector de la salud sería trabajar para desarrollar programas de prevención y adaptación con el fin de reducir los costos y la carga del cambio climático.
La salud humana está vinculada también a los factores climáticos de manera compleja, y el cambio climático puede tener profundos impactos directos e indirectos en el estado de salud de cualquier región determinada. La susceptibilidad al cambio climático está modulada por factores biológicos, ecológicos y sociopolíticos como la edad, el género, la ubicación geográfica, el estatus socioeconómico, la ocupación, el estado de salud y las condiciones de vivienda, entre otros.
Efectos del cambio climático en la salud humana
Efectos agudos
Desastres naturales y eventos extremos
Directo: muertes y lesiones traumáticas, enfermedades mentales.
Directo: desnutrición, desnutrición, deterioro del desarrollo infantil
Indirecto: violencia civil
Olas de calor
Complicaciones para pacientes con enfermedades crónicas.
Efectos crónicos
Disponibilidad reducida de agua.
Conflictos
Secado del suelo, reformas y reducción de la tierra cultivable
Desnutrición
Contaminación
Enfermedades crónicas, sustancias tóxicas en la cadena alimentaria.
Hábitats adecuados para patógenos.
Enfermedades transmitidas por el agua, enfermedades transmitidas por vectores
Cambio Climático:
Todo lo que está pasando en la actualidad en el ecosistema del que dependemos se ha desencadenado con un calentamiento global de apenas 1,2 grados por encima de los niveles pre industriales. Si no se toman las medidas inmediatamente y en forma conjunta, para el 2100 el calentamiento llegará a 3,2 grados, esto ocasionaría un aceleramiento de los daños plausibles, sustanciales, y repentinos, sobre el stress climático y el nivel de los océanos.
Las olas de calor son cada vez más comunes e intensas en todo el mundo están afectando la resiliencia y la habitabilidad de las ciudades. Las emisiones antropogénicas de gases de efecto invernadero han provocado un aumento detectable de las temperaturas globales, que se asocia con un aumento de la frecuencia e intensidad de las olas de calor y los veranos calurosos. A nivel mundial, los últimos ocho años han sido los más cálidos jamás registrados, y 2022 fue el quinto año más cálido. La mortalidad relacionada con el calor ha sido una gran preocupación durante las últimas dos décadas en Europa, especialmente después del exceso de 71.449 muertes registradas durante los meses de junio, julio, agosto y septiembre de 2003. En un estudio de investigación realizado por Juan Ballester et al 2023 se informa que:. Analizaron la base de datos de mortalidad de Eurostat, que incluye 45.184.044 recuentos de muertes de 823 regiones contiguas en 35 países europeos, lo que representa la población total de más de 543 millones de personas. Estimaron 61.672 (intervalo de confianza (IC) del 95 % = 37.643–86.807) muertes relacionadas con el calor en Europa entre el 30 de mayo y el 4 de septiembre de 2022.En Italia (18.010 muertes; IC del 95 % = 13.793–22.225), España (11.324; 95 % IC = 7.908–14.880) y Alemania (8.173; IC 95% = 5.374–11.018) tuvieron las cifras más altas de mortalidad relacionada con el calor del verano, mientras que Italia (295 muertes por millón, IC 95% = 226–364), Grecia (280, IC 95% = 201–355), España (237, IC 95% = 166–312) y Portugal (211, IC 95% = 162–255) tuvieron las tasas de mortalidad relacionadas con el calor más altas. En relación con la población, estimamos un 56 % más de muertes relacionadas con el calor en mujeres que en hombres, con tasas más altas en hombres de 0 a 64 (+41 %) y 65 a 79 (+14 %) años, y en mujeres de 80 años o más. (+27%). estos resultados exigen una reevaluación y fortalecimiento de las plataformas existentes de vigilancia del calor, planes de prevención y estrategias de adaptación a largo plazo. Hubo por actuación sobre las consecuencias una reducción en la cantidad de muertes por calor veinte años después. Es bueno y el esfuerzo sanitario encontró el premio de salvar vidas. Pero al mismo tiempo, hay que actuar responsablemente sobre las causas. Se puede expresar que en la investigación bibliográfica se encontró evidencia de que los planes de prevención del calor, incluidas las estrategias de preparación y respuesta, las acciones de intervención y los sistemas de alerta temprana sobre la salud causada por el calor, pueden reducir la carga sanitaria que supone la temperatura ambiente, la evidencia de su eficacia aún es limitada
Fig. 1: Riesgo de muerte relacionado con la temperatura durante 2015-2019.
a , b , Riesgo relativo acumulado de muerte (sin unidades) en Europa para la población general (negro), mujeres (rojo) y hombres (azul) ( a ) y personas de 0 a 64 años (azul), de 65 a 79 años (rojo) y 80+ (negros) años ( b ), junto con sus IC del 95 % (sombreados). c – f , Riesgo relativo regional de muerte (sin unidades) a la temperatura del percentil 95 para la población general ( c ), personas mayores de 80 años ( d ), mujeres ( e ) y hombres ( f ).
La asociación temperatura acumulada-mortalidad en Europa muestra un riesgo de muerte monótonamente creciente para temperaturas por encima y por debajo de la temperatura mínima de mortalidad (Fig. 1a, b ; asociaciones por sexo y grupos de edad disponibles en Datos ampliados, Fig. 1a-d ). Esta temperatura óptima rondaba los 17-19 °C, con pequeñas diferencias según el sexo (18,32 °C para mujeres y 18,55 °C para hombres), pero en general valores más cálidos para los adultos mayores (17,39, 18,33 y 18,56 °C para los grupos de edad). 0–64, 65–79 y 80+ años, respectivamente). Las pendientes de la asociación de riesgo relativo (RR) para temperaturas más frías y más calientes que la temperatura óptima también aumentaron con la edad (Fig. 1b ); sin embargo, el patrón de riesgo por edad difirió según el sexo (Datos ampliados, figuras 1b-d ). Por un lado, la pendiente de las temperaturas más frías fue similar en mujeres y hombres, excepto en el grupo de edad de 0 a 64 años, en el que el riesgo fue mayor en los hombres. Por otro lado, la pendiente de las temperaturas más altas fue más pronunciada en los hombres de 0 a 64 años y en las mujeres de 65 a 79 y 80 años o más. La distribución espacial general del RR a la temperatura del percentil 95 enfatiza las diferencias latitudinales en el riesgo de mortalidad relacionada con el calor (Fig. 1c ). Por lo tanto, los mayores riesgos de mortalidad relacionada con el calor se observaron en los países cercanos al mar Mediterráneo en todos los sexos y grupos de edad, con valores generalmente más altos para los adultos mayores (Fig. 1d ) y las mujeres (Fig. 1e,f ).
a , Serie temporal año tras año de temperaturas medias de verano (°C) promediadas en los países europeos analizados. Las líneas rectas representan el ajuste lineal para los períodos 1991-2012 (excluyendo el año 2003) y 2013-2022. b , Relación entre la temperatura media de verano (°C) y la mortalidad relacionada con el calor del verano (muertes de verano) en los países europeos analizados. La línea recta muestra el ajuste lineal para el período 2015-2022. En relación con la población, estimamos un 56 % más de muertes relacionadas con el calor en mujeres que en hombres, con tasas más altas en hombres de 0 a 64 años y de 65 a 79 años, y en mujeres de 80 años o más. Se han sugerido diferencias fisiológicas y factores socioculturales como posibles explicaciones de estas brechas , pero también encontramos que las diferencias en la estructura de edad entre hombres y mujeres explicaban en parte el mayor riesgo para las mujeres en edades avanzadas y para los hombres en edades más jóvenes. Los planes de prevención también deberían apuntar a la reducción del sexo, la edad y otros factores que influyen en las desigualdades en el riesgo de mortalidad relacionada con el calor.
Debido al calentamiento global, las temperaturas en Europa están aumentando a un ritmo más rápido que el promedio mundial . Teniendo en cuenta la magnitud de la mortalidad relacionada con el calor en el continente, estos resultados exigen una reevaluación y fortalecimiento de las plataformas de vigilancia del calor, los planes de prevención y las estrategias de adaptación a largo plazo. La alta mortalidad relacionada con el calor que experimentó Europa durante el verano de 2022 exige que los gobiernos nacionales y las agencias pertinentes de la Unión Europea y a nivel continental aumenten con urgencia la ambición y la eficacia de los planes de prevención y adaptación al calor.
Las condiciones medioambientales como el trabajo expuesto anteriormente y las medidas para mitigar el daño, en el planeta en las naciones más pobres, los continentes más postergados y las ciudades con mayor densidad demográfica constituyen el nicho climático humano, o el conjunto de lugares y la suma de personas que no son alcanzadas por estas acciones implementadas por el asistencialismo y las políticas sanitarias. Esto además se complejiza por el dato de la precipitación media anual. Entonces debemos incorpora el concepto de nicho climático humano.
El nicho climático humano está determinado por los efectos directos del clima sobre nosotros y los efectos indirectos sobre las especies y recursos que nos sustentan o afligen. Los efectos climáticos directos incluyen impactos en la salud y cambios en el comportamiento. Las percepciones humanas del confort térmico evolucionaron para mantenernos cerca de las condiciones óptimas de 22 a 26 °C, y el bienestar disminuyó por encima de los 28 °C. Los cambios de comportamiento incluyen cambiar la ropa, cambiar el entorno (incluido el interior) y alterar los patrones de trabajo. Estos pueden amortiguar la exposición individual a temperaturas extremas, pero aún así afectan el bienestar colectivo a través de efectos en el trabajo. Las altas temperaturas pueden disminuir la productividad laboral , el rendimiento cognitivo y el aprendizaje, producir resultados adversos en el embarazo y aumentar la mortalidad . La exposición a temperaturas >40 °C puede ser letal y la temperatura letal disminuye a medida que aumenta la humedad . A una temperatura de bulbo húmedo (WBT) >28 °C, la eficacia de la sudoración para enfriar el cuerpo disminuye, y una WBT ~35 °C puede ser mortal especialmente para las personas más vulnerables(ya que el cuerpo ya no puede enfriarse por sí solo). ). Las altas temperaturas también pueden desencadenar conflictos o migración a lugares con temperaturas más bajas. Los efectos indirectos del clima ocurren cuando el clima influye en la distribución y abundancia de especies o recursos que sustentan o afligen a los humanos. Las condiciones más cálidas y húmedas tienden a favorecer a los vectores de enfermedades humanas. La mayoría de la población mundial sigue dependiendo directamente del acceso al agua dulce y vive a menos de 3 km de una masa de agua dulce superficial. Alrededor de 2 mil millones de personas dependen de la agricultura de subsistencia y, por ende, de los nichos climáticos de sus cultivos. Otros 120 millones de pastores dependen de sus animales domesticados, que, como mamíferos, tienen límites fisiológicos similares a los de los humanos. A pesar de un mercado de alimentos globalizado, la mayoría de los países buscan la seguridad alimentaria a través de la producción localizada. Esto nos une al resto de nosotros con los nichos climáticos de los cultivos y el ganado que consumimos, que son similares al nicho de los humanos. Las altas temperaturas disminuyen el potencial de rendimiento de los cultivos y el calentamiento está propagando plagas y patógenos clave en los cultivos . Los principales cultivos de no clima seco (maíz, arroz, trigo) ya están migrando, algo mitigados por el aumento del riego.
Calor extremo
La capacidad de regular la temperatura corporal es parte de las características fisiológicas básicas que han permitido a los humanos sobrevivir y funcionar en una amplia gama de entornos en todo el mundo ( Lim, 2020 ). Normalmente, el cuerpo humano regula su temperatura central para que permanezca entre ~37 °C y 40 °C 1 ( Lim, 2020 ; Lim et al., 2008 ). La capacidad del cuerpo para permanecer dentro de estos límites funcionales está estrechamente relacionada con la temperatura del entorno directo; las temperaturas ambientales más altas hacen que sea más difícil disipar el calor producido por los procesos metabólicos, especialmente cuando se combina con una alta humedad, que a su vez puede conducir a diversos problemas de salud agudos y crónicos.
Cuando la temperatura central del cuerpo se eleva por encima de los 40,5 °C, existe un riesgo elevado de sufrir un golpe de calor ( Gauer y Meyers, 2019 ). Se ha postulado que la capacidad de regulación térmica de los seres humanos alcanza su límite sostenible cuando la temperatura ambiental de “bulbo húmedo” (una medida de temperatura y humedad combinadas) supera los 35 °C ( Pal y Eltahir, 2016 ); Se considera que esta temperatura representa el límite para la supervivencia humana. Sin embargo, los problemas de salud relacionados con el aumento de las temperaturas ambientales también pueden surgir de la exposición a temperaturas muy por debajo de este límite, especialmente si la exposición se mantiene durante períodos prolongados. El aumento de las temperaturas ambientales promedio, así como el aumento de la frecuencia, intensidad y duración de las olas de calor 2 , se encuentran entre las amenazas más evidentes y directas para la salud humana causadas por el cambio climático.
Las principales condiciones de salud asociadas con la exposición al calor incluyen estrés por calor, insolación, lesión renal aguda y crónica e infarto de miocardio en adultos ( Parker et al., 2019 ; Watts et al., 2019 ), así como desequilibrio electrolítico, fiebre, problemas respiratorios. enfermedades y problemas renales en niños ( Watts et al., 2019 ). Además, las olas de calor se han asociado con mayores tasas de problemas mentales y de comportamiento, como trastornos del sueño, déficits cognitivos, comportamiento agresivo y criminal, violencia colectiva, agresión, homicidio y suicidio.
A escala global, una de cada tres muertes relacionadas con el calor registradas entre 1990 y 2018 es atribuible al calentamiento global provocado por el hombre ( Vicedo-Cabrera et al., 2021 ). Se cree que esta estimación es mucho mayor para los países del Medio Oriente, donde hasta dos de cada tres muertes por calor son atribuibles al calentamiento global provocado por el hombre (por ejemplo, 63% en Irán y 68% en Kuwait) ( Vicedo-Cabrera et al., 2021 ).
Los adultos mayores ( es decir , personas de 65 años o más) se encuentran entre los grupos más vulnerables a la exposición al calor extremo ( Watts et al., 2021 ; Meade et al., 2020 ). Otras poblaciones susceptibles incluyen personas que viven en la pobreza, personas con discapacidades o problemas de salud crónicos preexistentes, personas que trabajan al aire libre o en ambientes donde la temperatura ambiente no está regulada y los habitantes de ciertas regiones del planeta donde las temperaturas ya rozan los límites tolerados por fisiología humana ( Watts et al., 2021 ) ( Fig. 2 ). Además, los efectos del calor en la salud humana también están modulados por características urbanas (como la densidad de población y los niveles de contaminación del aire) y factores socioeconómicos ( es decir , el producto interno bruto y la desigualdad de ingresos). Se ha informado que tanto la abundancia de espacios verdes como una alta prevalencia de unidades de aire acondicionado representan estrategias de adaptación efectivas para mitigar los efectos negativos del calor en la salud ( Sera et al., 2019 , 2020 ).
Debido a la interacción entre la edad y la susceptibilidad al aumento de las temperaturas ambientales, los cambios demográficos globales en curso son particularmente relevantes: en 2018, la proporción global de personas mayores de 65 años pasó a ser mayor que la proporción de menores de 5 años ( Chen et al., 2020 ) por primera vez en la historia, y se espera que alcance el 16% de la población mundial para 2050 ( Naciones Unidas, 2019 ). Las personas mayores son particularmente susceptibles a las amenazas ambientales debido a factores como la reducción de sus redes de apoyo social, el aumento de la prevalencia de problemas de salud crónicos, la reducción de las capacidades cognitivas y el deterioro fisiológico normalmente asociado con el envejecimiento (que incluye de manera importante una reducción significativa de la movilidad y de la termorregulación). capacidad) ( Watts et al., 2021 ; Levy et al., 2017 ; Meade et al., 2020 ; Sera et al., 2019 , 2020 ; Millyard et al., 2020 ). En este contexto, varios estudios también han identificado el género como un factor de riesgo de mortalidad relacionada con el calor en adultos mayores, mostrando las mujeres una mayor susceptibilidad que los hombres ( van Steen et al., 2019 ). Además, se ha informado que la exposición al calor extremo causa efectos negativos graves en mujeres embarazadas y fetos ( Zhang et al., 2019 ). Por lo tanto, las mujeres en edad fértil también pueden considerarse un grupo particularmente susceptible a la exposición al calor extremo.
Las condiciones crónicas que aumentan la susceptibilidad al calor ambiental incluyen diabetes y otros trastornos endocrinos, enfermedades cardiovasculares, trastornos mentales y neurológicos (como Alzheimer, demencia, esquizofrenia y Parkinson), obesidad, fibrosis quística, enfermedades renales y enfermedades respiratorias (Organización Mundial de la Salud (OMS). ), 2011 ; Smith, 2019 ). Además de los problemas fisiológicos, cognitivos y/o de comportamiento normalmente asociados con estas condiciones (que perjudican directamente la capacidad de los individuos afectados para afrontar con éxito el aumento de temperaturas), los medicamentos necesarios para controlarlos también pueden interferir con los procesos termorreguladores del cuerpo, además de creciente vulnerabilidad en quienes padecen problemas de salud crónicos ( Organización Mundial de la Salud (OMS), 2011 ; Li et al., 2015 ).
. Impactos directos de la escasez de agua potable en la salud humana
El agua dulce es vital para la vida, y la salud de las poblaciones humanas depende en gran medida de la disponibilidad de un suministro de agua “seguro, confiable, asequible y fácilmente accesible” ( Hunter et al., 2010 ). La falta de acceso al agua potable afecta la salud humana de diversas maneras. Quizás lo más importante es que la exposición al agua contaminada con virus o bacterias es la principal causa de enfermedades diarreicas, uno de los cinco principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad ( Hunter et al., 2010 ; Abbafati et al., 2020 ). Los niños son particularmente susceptibles al efecto de las infecciones transmitidas por el agua, siendo las enfermedades diarreicas la tercera causa más importante de enfermedades entre los niños de nueve años o menos, superadas solo por los trastornos neonatales y las infecciones de las vías respiratorias inferiores ( Abbafati et al., 2020 ). . Solo en 2016, la falta de acceso a agua potable y saneamiento causó casi 1,2 millones de muertes en todo el mundo, incluidos 300 000 niños de cinco años o menos que murieron de diarrea ( Organización Mundial de la Salud (OMS), 2020a ).
El nexo entre estrés hídrico, economía y seguridad alimentaria
La disponibilidad de agua es necesaria para prácticamente todas las actividades económicas y, por tanto, su escasez representa una amenaza no sólo para la salud pública de una región, sino también para su economía. La producción de alimentos requiere grandes cantidades de agua y, a menudo, se requieren inversiones costosas para obtener, purificar y transportar los recursos hídricos necesarios desde su fuente hasta los usuarios finales ( Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN), 2019 ). La actividad agrícola es responsable de aproximadamente el 70% del consumo mundial de agua.
los países de esta parte del mundo tienen algunas de las tasas más altas de pérdida de recursos de agua dulce per cápita dentro de su cadena de suministro de alimentos, y algunos países desperdician hasta 177 m 3 de agua dulce per cápita por año durante la producción, el procesamiento y la distribución de alimentos ( Kummu et al., 2012 ). La esperada escasez de recursos hídricos en Medio Oriente puede hacer que ciertos países de la zona pierdan hasta el 60% de su productividad agrícola para el año 2050 ( Borgomeo et al., 2018 ). Además de afectar directamente la disponibilidad de alimentos para la población local, esta reducción de la producción agrícola también provocaría una caída masiva del producto interno bruto de estos países (estimada entre 6% y 14%) y afectaría negativamente los medios de vida de casi una -un tercio de la población de la región que trabaja en empresas relacionadas con la agricultura ( Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN), 2019 ; Borgomeo et al., 2018 ). Además, se espera que la disminución de la productividad agrícola reduzca los ingresos de las exportaciones agrícolas en el rango de miles de millones de dólares, siendo países como Egipto, Arabia Saudita, Israel, Yemen y los Emiratos Árabes Unidos los más afectados por este fenómeno ( Borgomeo et al. , 2018 )
Conclusiones:
Los cambios globales que estamos viviendo actualmente nunca habían ocurrido antes. Incluyen el cambio y la variabilidad climática, el cambio de composición de la atmósfera, el uso de la superficie terrestre para la expansión de tierras agrícolas y la deforestación. Otros cambios incluyen una extensión de las áreas rurales habitadas, urbanización, globalización del comercio y los transportes, desplazamiento de poblaciones, difusión de nuevas especies de plantas, propagación de enfermedades humanas y animales, y mejoras en las condiciones de vida y difusión de tecnologías avanzadas en todo el mundo.
Muchos de los impactos del clima en la salud son una amenaza particular para los pobres en los países de ingresos bajos y medianos. Por ejemplo, la tasa de mortalidad derivada de enfermedades transmitidas por vectores es casi 300 veces mayor en los países en desarrollo que en los países desarrollados, lo que representa una importante causa de muerte, carga de morbilidad e inequidad en salud, un freno al desarrollo socioeconómico y una presión para la salud. servicios de salud
En el entorno urbano, las condiciones climáticas locales, donde la gente vive y trabaja, crean la mayoría de los riesgos directos para la salud humana, como los debidos al efecto de isla de calor urbana. Por lo tanto, a menudo se asocian efectos más indirectos sobre la salud con el cambio climático global o regional a gran escala. Al igual que otros efectos del aumento de la temperatura, las consecuencias del calentamiento global también son peores en los países de bajos ingresos donde la urbanización se ha producido rápidamente y sin planificación
Para contener el calentamiento global se necesitarán tecnologías que reduzcan las emisiones de gases de efecto invernadero y el consumo de recursos hídricos. Se experimentaría una necesidad constante de garantizar el acceso a los alimentos y la disponibilidad de proteínas a la creciente población mundial a través de técnicas agrícolas que aumenten la productividad sin agotar el suelo. Finalmente, es importante no olvidar las exposiciones más directas e indirectas a los daños y resultados del cambio climático.
“Las injusticias se deben hacer todas a la vez a fin de que, por probarlas menos, hagan menos daño, mientras que los favores deben hacerse poco a poco con el objetivo de que se aprecien mejor”. Maquiavelo.
Los gobiernos son necesariamente empresas continuadas. Tienen que mantenerse en funcionamiento en los tiempos buenos y en los malos. Necesitan, por lo tanto, un amplio margen de seguridad. Si los impuestos y la deuda son los máximos que el pueblo es capaz de resistir en los buenos tiempos, sin duda serán un desastre cuando lleguen los malos. —Calvin Coolidge (1872–1933)
Introducción:
La salud es un componente clave del bienestar individual y social. Además, la salud de la población es un motor clave de la inversión en mano de obra, del capital humano y por consiguiente crecimiento económico. La buena salud puede conducir a un mayor producto interno bruto (PIB) per cápita a largo plazo debido a su impacto en la población; participación; y productividad. Los resultados de salud están determinados principalmente por factores biomédicos, de estilo de vida y socioeconómicos, pero hay evidencia de que el nivel de recursos de atención de salud también afecta los resultados de salud. La eficiencia con la que se utilicen y organicen los recursos de atención de la salud determinará el grado en que se mejoren los resultados de salud. Está bien establecido en la literatura internacional que las recesiones económicas pueden afectar gravemente a la salud de la población al aumentar la pobreza y la carga de las enfermedades asociadas con la escasez, la capacidad adquisitiva y el acceso a bienes de subsistencia esenciales.
Se cree que perder el trabajo durante una crisis influye, ya que el aumento del desempleo se ha relacionado con un aumento de los suicidios, el deterioro de la salud mental y la utilización general de la atención sanitaria.
La evidencia reciente de la Gran Depresión en Europa muestra que las recesiones económicas tienen efectos duraderos en los sistemas de salud, ya que el gasto en salud y atención social se reduce para equilibrar los presupuestos en el momento en que más se necesitan. De hecho, muchos académicos han señalado que las respuestas políticas gubernamentales tendrían efectos más profundos en los sistemas de salud que la propia recesión económica, como en el pasado la reducción de la financiación y las medidas de racionamiento llevaron a los sistemas de salud al borde del colapso en los países afectados por la recesión. como Grecia, Irlanda, España o Portugal.
Estamos frente a un ajuste de la Economía del 5.5 % del producto bruto interno, semejante recorte no dejará indemne a la salud y la educación de la población. Hasta el Fondo Monetario Internacional quiere despegarse de dicha pulsión con reservas en sus declaraciones sobre el proceso de implementación política de semejante corrección y el Banco Mundial teme por el impacto del ajuste en la pobreza y en la conflictiva social. Que ya se esta mostrando y evidenciando. El congelamiento de los salarios con un cien por ciento de inflación, generará una gran parte del ajuste por la reducción del peso relativo del costo salarial en el sector público.
El objetivo final de la política económica debiera ser mejorar el bienestar de los individuos y la comunidad. Las mejoras del nivel de vida dependen casi por completo del aumento de la productividad, la buena salud contribuye significativamente a la mano de obra y al capital humano para lograr el crecimiento económico. Las personas con buena salud son más productivas física y mentalmente. Permite a los seres humanos planificar la vida.
Según Bloom y Canning 2000, los países cuyos ciudadanos gozan de buena salud tienden a estar más educados, tienen ingresos más altos y mayor riqueza, siendo estas relaciones estables a lo largo del tiempo y, por lo general, se observan en todos los países.
Se ha encontrado que el PIB per cápita es un determinante importante del estado de salud (Jourmand et al. 2008; Alfonso; St Aubyn 2006).
Un ingreso más alto puede mejorar la esperanza de vida porque facilita el acceso a la atención médica, la educación, la alimentación y la vivienda, todo lo cual contribuye a mejores resultados de salud (Jourmand et al. 2008; AIHW 2008).
La salud afecta la participación de varias maneras. Las personas más sanas tienen más probabilidades de participar en la fuerza laboral y menos probabilidades de ausentarse del trabajo debido a una enfermedad, ya sea personalmente o dentro de la familia (Bloom y Canning 2000). El vínculo entre la salud y la educación también va en ambos sentidos. Existe evidencia de que la educación afecta la salud. Las personas mejor educadas tienen más probabilidades de utilizar los servicios de atención médica de manera más eficaz.El ausentismo de los trabajadores debido a enfermedades personales o al cuidado de otros es una razón clave para la pérdida de productividad en el lugar de trabajo. Las pérdidas de productividad también pueden ocurrir a través del «presentismo», que es la reducción de la productividad asociada con los empleados que asisten al trabajo mientras están enfermos y carecen de la motivación o la salud para ser plenamente productivos (Productivity Commission 2006).
En el trabajo publicado por Russo G, Levi ML, Seabra Soares de Britto e Alves MT, Carneiro Alves de Oliveira BL, de Souza Britto Ferreira de Carvalho RH, Andrietta LS, et al. (2020) How the ‘plates’ of a health system can shift, change and adjust during economic recessions: A qualitative interview study of public and private health providers in Brazil’s São Paulo and Maranhão states. PLoS ONE 15(10): e0241017. Dice: » Después de más de una década de crecimiento sostenido, entre 2014 y 2016 una recesión económica afectó duramente a Brasil, en relación con la caída de la demanda mundial de productos básicos de exportación y con la propia inestabilidad política del país [ 15 ]. La mortalidad y la morbilidad aumentaron en el país durante esa recesión, principalmente debido al aumento del desempleo [ 16 ]. Como respuesta política, el gobierno de derecha introdujo medidas económicas como parte de su programa para reducir el gasto público (la llamada Enmienda Constitucional n. 95—EC95/2016), afectando particularmente al sector de la salud [ 17 ]. La Enmienda congeló los gastos federales como proporción de los ingresos durante los próximos 20 años, vinculando los aumentos de la financiación de la salud a los niveles de inflación únicamente [ 18 ]. Algunas estimaciones [ 19 ] proyectan una disminución de R$ 415 mil millones del presupuesto de salud en los veinte años del período; Otros estudios mostraron cómo aumentaron los fondos estatales y municipales para compensar las inestables transferencias federales en el sector de la salud [ 20 ]. No obstante, el efecto combinado del aumento del desempleo y el debilitamiento de los programas de protección social se asociaron convincentemente con el exceso de muertes en el país entre 2012 y 2017 [ 16 ], así como con el aumento de la mortalidad y morbilidad infantil, particularmente entre la población no blanca [ 21 ]».
Observen el parecido a lo que esta Queriendo realizar el Presidente elegido democráticamente por el 55% de los votos Lic Javier Milei( 26% propios y el resto en un conjunto de aspiraciones no bien definidas, mal expresadas y con ignorancia del alcance de lo que quería decir con el peso del ajuste).
Los factores que determinan la salud son: biomédicos, como la presión arterial, el exceso de peso y los niveles de colesterol; socioeconómicos, como el ingreso per cápita, la desigualdad en el ingreso de los hogares, el desempleo, la informalidad de la economía, el nivel educativo y la contaminación; y el estilo de vida, como la actividad física, la dieta y el consumo de tabaco y alcohol. El propio sistema de salud puede afectar los resultados, por problemas de accesibilidad económica y por la oferta de servicios.
Los gobiernos nacionales y provinciales deben buscar enfoques específicos para evitar la desigualdad injusta en los grupos postergados, los sistemas de salud no tienden espontáneamente a la equidad. Los responsables de políticas deberán tener en cuenta la sostenibilidad del gasto y su distribución en el corto plazo, luego de desplegadas las medidas hasta que se pueda sancionar un presupuesto ajustado a la nueva estructura de la sociedad.
Esta introducción es para referirles desde que lugar este observador se posiciona en el análisis de lo que vendrá.Cuando se realizan ajustes en la economía que afectan la inversión en salud y como estos impactarán en la ciudadanía, a su vez, estos de acuerdo a la cobertura que posean los ciudadanos lo sufrirán de distinto modo, sean en los subsistemas públicos, de obras sociales y prepagos, impactarán de manera peculiar en las personas y sus familias, y que si el futuro ministro de salud lo observa y lo ve como un problema, puede empezar y orientar su gestión a la mitigación del daño. El impacto se ocasionará vía caída del PBI, menor empleo formal y mayor desigualdad económica.
El ajuste presupuestario pergeñado por la vía del congelamiento usando la prorroga de la ley madre del año anterior en un país con inflación y alteración de los precios relativos de la economía es poco profesional, es un racionamiento sin horizonte, provocará reacciones que no se podrán controlar.
Existen varios argumentos por lo cuales es necesario intervenir en el mercado del cuidado de la salud.
Primero para distribuir información independiente, evidencia científica sólida, y no coaptada por la industria, información sobre el desempeño de sistemas, hospitales y servicios. Esto para consolidar equidad horizontal por la vía de mayor información y poder para elegir. El acceso a la información es costoso y la facilidad de comprensión de los derechos es desigual. Los grupos socioeconómicos más pobres se los termina restringiendo, por la vía que no demanden por desconocimiento o por generar problemas de accesibilidad. Por ello debiéramos asegurar estándares de calidad en los hospitales, sanatorios y prestaciones ambulatorias.
La segunda porque hay externalidades de consumo en las prácticas entre los que tienen seguros que pagan más o que permiten prescripciones más caras. El cuidado de la salud es un bien público, se tiene que eximir del cálculo económico y proveerse equitativamente, con un método moralmente superior al del mercado. Los recursos que se destinan al cuidado de la salud compiten con otros, pero lo que se excluye puede causar muertes. El cuidado de la salud aunque es un bien moralmente superior, enfrentará serios problemas de asignación si se deja al arbitrio puro del mercado de competencia puro, regido por las fuerzas de la oferta y la demanda sin intervención alguna de la autoridad. Ante eso es necesario intervenir para asegurar la provisión del bien.
El sector público se verá afectado por varias vías: disminución de la oferta efectiva, en atención primaria y camas hospitalarias, desmembramiento de los planteles profesionales, escasez de insumos, por liberación de precios de los medicamentos y de imposibilidad de sostener flujo de compras para la logística de producción asistencial. Ralentización de la modernización tecnológica de los hospitales. Carecer de reactivos de laboratorio y repuestos para los equipos de diagnóstico por imágenes, porque no hay divisas para su adquisición. No poder reparar los equipos de diálisis, de quirófanos, de mantenimiento preventivo de las instalaciones, o de respiradores. Esto se traducirá en esperas y postergación en cirugías programadas. Solo se podrán atender las urgencias. En otras instancias existirán problemas de entrega de insumos por agotamiento crediticio del sector público y no tener precios los proveedores. Movimientos gremiales lógicos porque esta crisis encuentra al personal de salud sin restos por salarios muy bajos. En varios lugares del sector privado donde los emplean le postergan los pagos. Si el sector público congelan sus salarios, llanamente el poder de compra será inversamente proporcional a la inflación o sea que caerá un 45% en los próximos tres meses. Gran parte del ajuste viene por vía de pisar salarios. la desindexación de la economía solo le cabe a los salarios formales y las jubilaciones. Este ajuste despiadado no esta matizado mostrando que se espera luego del esfuerzo, sin poner tiempos. Agravado por la reimplantación del impuesto a las ganancias, que disminuirá los ingresos y producirá una transferencia fenomenal al sector público.
El sector público Se podrá ver afectado por la discontinuidad de Programas Nacionales exitosos como el Remediar, el Sumar, El programa de Calidad y seguridad de los pacientes. El sistema de información. El programa de Teleasistencia.
A los gobiernos provinciales los encuentra desfinanciados y sin haber adoptado alguna estrategia de compensación. No tendrán transferencias del estado nacional. Tendrán que trabajar en ajustes en relación a lo que dejarán de percibir y esto impactará sobre la producción de hospitales. Los profesionales tendrán que buscar otros empleos. La enfermería estará sobrecargada con más camas que atender. Esto incrementará las infecciones vinculadas al cuidado de la salud y aumentarán los eventos adversos relacionados a la seguridad de los pacientes. Menos posibilidad a la ciudadanía de realizar estudios de salud preventivos por problemas de accesibilidad. El cáncer se diagnosticará en estadios más avanzados.
Un sistema de salud que se «desarme» de profesionales, insumos y estructuras no soportará cualquier epidemia. No hablo de la catástrofe del COVID, sino una de influenza o bronquiolitis, imagínense sin estructura para responder y esto puede pasar desde la última semana de abril. Los países que en Europa habían realizado más ajuste en sus estructuras de salud, luego de la crisis del 2008 mostraron peores resultados que los que realizaron un ajuste más racional, y esto se vivió en Argentina con el Ministerio de Graciela Ocaña, que había discontinuado un programa de médicos generalistas o comunitarios y no tenían las provincias como atender a los pacientes con casos graves de Gripe A con las muertes que esto ocasionó. El gastar mal el salud genera externalidades negativas en la economía. El incremento de la pobreza que en los niños y jóvenes en argentina alcanza hoy más del 58% genera también desnutrición y mala nutrición, incremento de la tuberculosis. Esto impacta en la salud de las madres e incrementa la incidencia de muertes maternas.
La reducción de la financiación puede obligar a los proveedores de atención sanitaria, dependiendo de los incentivos del sistema, a limitar el número de consultas o tratamientos hospitalarios y ampliar los tiempos de espera en un intento por reducir costes.
Una combinación de políticas de austeridad en respuesta a la recesión y las recesiones en países con una provisión mínima de estado de bienestar exacerba los impactos negativos de los recortes en la salud. Se produce un incremento en el índice de vulnerabilidad epidemiológica.
Existen y es notorio las diferencias institucionales y provinciales, entre provincias con continuidad de las políticas públicas y otras con transiciones tortuosas entre ejecutivos de otro signo político, no será lo mismo, dividiría la perspectiva en cuatro conjuntos de Provincias,
Los que siguen los mismos partidos políticos y tienen cuentas equilibradas: Capital Federal, Córdoba, Mendoza, Misiones, Salta, Jujuy, Tierra del Fuego y Corrientes.
Las que tienen un grado de solvencia económica aceptable sin continuidad política:San Juan, San Luis, Entre Ríos. Que la transición las comprometió.
Los que tienen déficit y cambiaron el signo político: Santa Fe, Chaco, Chubut, Santa Cruz. Con graves problemas en lo inmediato.
Los que continúan pero con rojos en sus cuentas que se derrumbarán sin asistencia:Provincia de Buenos Aires, Formosa, La Rioja, Catamarca, Neuquén, Río Negro.
No se está realizando en este posteo un juicio de valor, ni pronóstico, si, es necesario que esto se pueda corregir con gestión, liderazgo, equipo, compromiso, conocer técnicamente y trabajar honestamente.
Porque cuando ocurre una crisis semejante y la sociedad eligió un cambio, no es el momento de buscar culpas. Espero que con el mismo ingenio puesto en el recorte, se realice una distribución de partidas, de instrumentos y programas que puedan amortiguar las consecuencias que acontecerán en la morbimortalidad de las poblaciones.
El sector salud pública en general se verá sobrecargado, porque más personas se quedarán sin empleo formal. Serán despedidos. Concurrirán por no tener cobertura nominalizada a los hospitales públicos que no podrán soportar el incremento de esa demanda, que a su vez implicará incremento en los costos variables de producción que no estarán congelados y no se quieren ver, porque una solución de hidratación parenteral no se congelará, ni un antibiótico, ni una droga anestésica u oncológica, ni una bolsa de sangre, o un catéter central o intracraneal.
Otra pregunta que me surge es con qué se solventará el programa de procuración y trasplantes si no hay flexibilización de partidas y aumento de la recaudación sin crear nuevos impuestos, si vía menor evasión fiscal, menos informalidad en la economía, más incentivos a las exportaciones. Cómo se financiarán Las cirugías cardíacas, el intervencionismo endovascular en un infarto en evolución, los dispositivos como Stent o marcapasos, el pago a la asociación de anestesiología, que no entiende de crisis. Los medicamentos de alto costo a precios internacionales. El zolgensma, spinraza, Los CART T cell, los CRISP, con que mecanismo de financiamiento, alguien esta pensando en dos cosas indispensables la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias y un seguro universal para enfermedades catastróficas.
Obras sociales:
La Seguridad Social es la principal fuente de cobertura de salud no gubernamental del país: son 28,8 millones las personas cubiertas por este subsistema (el 63,6% de la población): el 34,73% cuenta con OSN, el 10,88% con INSSJyP-PAMI, el 15,83% con OSP y el 2,15% con obra social con legislación y regulación propia. Esta última abarca a la de todas las Fuerzas de Seguridad, la del personal de Universidades Nacionales, la del Congreso y la del Poder Judicial de la Nación (CADIME y DPT, 2020).
Aumento de los aranceles diferenciales y copagos. Un nivel más bajo de financiación también obliga a compartir los costos, generalmente en forma de deducibles o copagos más altos.
Los pacientes que tienen obras sociales, padecerán interrupción en el servicio, cambio de prestadores más frecuentes, endeudamiento con las instituciones, (afectando empresas mano de obra intensivas), profesionales y farmacias, disminución de la cartilla de prestadores por caída del valor de sus actividades. El financiador genera una cadena de valor dirigida al sostenimiento del empleo formal.
Las obras sociales empeorarán su ecuación financiera porque el gasto en salud por necesidad será superior al aumento de la recaudación. Se agudizará Carencia de diferenciación por calidad en los pagos, montos y plazos. Solo se contratará por precio no importando la efectividad y los resultados. No respetar a proveedores que han sido socios estratégicos afectará su reputación. Disminuirá la confianza de sus beneficiarios. Incumplimiento contractual. Interrupción de tratamientos. Mayor volumen de amparos judiciales por incumplimientos.Control del gasto prestacional por vía de los débitos, afectando imprevistamente la cadena de pagos. Diferimiento en los plazos de pagos para disminuir el costo por la vía financiera. Mayor presión por cobros indebidos de los profesionales. Deterioro de la imagen de las obras sociales en el mercado, dándole más lugar a la acción oportunista de las prepagas. Intensificando la ilusión en los asalariados que podrían tener un mejor servicio si se pasaran a una prepaga.
Obras sociales con capitas bajas o regímenes simplificados especiales, monotributistas y empleadas de casas particulares que no cubren con su recaudación ni el 30% del PMO, padecerán una situación muy grave de desatención. Para casi un millón de personas. Que exigirá correcciones inmediatas por parte de la superintendencia de Servicios de Salud.
El PAMI se financió gracias a la asignación extraordinaria vía impuesto País que permitió cubrir los déficit operativo entre recaudación y presupuesto. Se utilizó específicamente para financiar la provisión de medicamentos gratuitos, que aumentó un 30% el consumo de medicamentos, esto es sumamente importante para la industria farmacéutica, con el 5.300.000 de afiliados de esta obra social consume el 43% de su volumen de ventas. De allí la importancia y el lobby de las farmacéuticas por quien ocupará ese lugar que ejercieron estas semanas.
Las obras sociales provinciales que no tienen la posibilidad de solventar gastos con el fondo solidario de redistribución porque no pertenecen a la superintendencia de servicios de salud, además sus cuentas no tienen el flujo para administrar adecuadamente sus gastos, esto deberá corregirse para que las mismas puedan profesionalizar la gestión y poder desarrollar una reserva técnica, tener programas. Otro tanto con las obras sociales de derechos especiales, deberán integrarse a la superintendencia, porque no tienen solvencia y una matriz de riesgos aumentados.
En una consideración importante las personas que fueron designadas en el Ministerio de Salud, Pami y Superintendencia, no pertenecen a un equipo, no digo que no lo podrán formar. Pero hoy ni se conocen. Es grave. esta hablando de improvisación de algo que no se tuvo en cuenta.
Prepagas:
Las prepagas con los precios liberados afectará el nivel de ingreso de los hogares de clase media teniendo que destinar más recursos para su seguro de salud, a pagar el colegio de sus hijos y el sinceramiento del precio de los combustibles, pero entonces quién pagará el ajuste?.
Las prepagas Buscarán incorporar afiliados de las obras sociales vendiendo servicios que tampoco podrán brindar. Pero si en instalaciones sanatoriales que parezcan hoteles cinco estrellas, consultorios privados de médicos.Instituciones de diagnóstico que concentran toda la imagenología de alta complejidad y procedimientos cardiológicos, respiratorios, de laboratorio, etc. Fragmentadamente de lo asistencial, debiendo el propio paciente diseñar su viaje por el sistema de salud, consumiendo ineficientemente.
Aparecerán también cobro de aranceles diferenciados, por prestaciones fuera del programa médico obligatorio, nuevas tecnologías, incentivando desde la oferta el consumerismo médico. Se caerán contratos individuales los privados reales. Quedarán pacientes añosos reclamando prestaciones sociales.
Los prepagos con más afiliados van con estrategia de tener servicios propios de integración vertical sin pensar en equipos de salud o calidad médico asistencial. Ajustes abusivos en las capitas o montos del prepago por riesgos aumento a los afiliados de más de 65 años. Menor inversión en calidad.
Mayor integración vertical que comienza en la recaudación y cobro, atención en clínicas propias, prestadores de oncología, de salud mental y odontológicos propios, para bajar los costos de transacciones y poder ser formadores de precio, y tener la fuerza de ser competitivos frente a la competencia, vía la amenaza de trasladar el paciente si se cuestiona el procedimiento.
Un actor importante del mercado esta llevando una política de expansión y concentración dentro del sector, pudiendo aprovechar comprando oferta de instituciones con jerarquía que acorten los tiempos de desarrollo, adquiriendo activos con todo su personal, y su capacidad de producción para asegurarse servicios.
La desregulación intensificará el descreme, significado en la economía de la salud como el deterioro en las capitas medias de recaudación, el empeoramiento de la financiación de la seguridad social y la falta de compensación por vía de la superintendencia colapsará el sector de seguridad social, entonces más gente buscará traspasarse a este prepago, que no tiene como estrategia mejorar la salud de la población sino de atender a las personas que demandan, en el momento que lo hacen, con accesibilidad segmentada y hotelería.
«»El problema radica en que los mercados competitivos tienden a la “equivalencia” entre la prima y los costos esperados en cada contrato. Por ende, no están en condiciones de implementar la “solidaridad” compensando las pérdidas probables en los contratos con personas de alto riesgo mediante ganancias presumibles en los contratos con las de bajo riesgo, debido a que la competencia minimiza las ganancias predecibles. Los prepagos ejercen mecanismos de selección individuales y corporativos; clasificando los riesgos, segmentación y selección de riesgos. » Uthoff A Sánchez JM. Campusano R. 2012. La búsqueda de atraer las empresas más pujantes de la economía, los salarios más altos, trabajadores con mayor nivel de educación, para seleccionar el gradiente social. Por allí generar el descreme. Podrán decir que los beneficiarios de las obras sociales elijen con empresas que les den mejor servicio. Pero el 80% de los traspasos tiene una característica común, nunca usaron la obra social de origen, o sea desechan sin haber utilizado.
Conclusión:
Todos los factores anteriores, combinados o de forma independiente, afectan el estado de salud de la población expresado por indicadores de mortalidad general o esperanza de vida. El ajuste económico fiscal y presupuestario afectará la salud de la población por la vía de la pobreza, el financiamiento de la oferta, las obra sociales por falta de compensación, por la generación de un PMO de emergencia, que eliminará derechos, pérdida seria de oportunidades en la ciudadanía, falta de acceso a tratamientos, aumento de la inequidad. En un país que la mayoría de la gente esta en la pobreza, los que creen que ganan, tampoco lo hacen, porque para ganar en serio, esas ganancias deben desarrollar la nación, el capital privado es cobarde, no invertirá en donde no tenga ganancias y el mercado en la salud es injusto. Por estas vías no resolveremos asimetrías y no se producirán convergencia rápida entre los indicadores diferenciados por región.
Estos momentos dificiles se requiere más profesionalismo, gestión comprobada, liderazgo y poner límites a los recortes económicos. Solo con equipos de salud en cantidad suficiente, bien distribuidos, con remuneraciones acordes, hospitales que den respuestas a las consecuencias sociales y mórbidas del ajuste, porque el ajuste lo tendremos todos, pero partiendo de una pobreza del 50% y una indigencia del 20%, se puede traducir que la cantidad de muertes sea superior a la del año 2023 que no fue bueno económicamente, esto hay que medirlo con indicadores, como así también la cantidad de empleo registrado, y evitar el deterioro aún mayor de la relación salario inflación de la economía, puesto que en la política de shock, los que más padecerán serán las clases más postergadas y la clase media, media y media baja.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Todos los sistemas de salud están intentando formas de convergencia y complementariedad en sus sistemas de salud y sus sectores componentes, los sistemas privados buscado seguros asequibles para que la franja de ingresos anuales medios bajos tenga acceso al mercado de salud y no tenga que quebrar cada vez que requiere un servicio de salud. Son más de cuarenta millones de Norteamericanos que podrían ser factibles de usar esta opción. En otro aspecto un País como Gran Bretaña con un National Health Service, política de estado desde la reconstrucción de la 2 guerra mundial, financiado por impuestos, el mayor empleador de Europa, es la empresa más grande, esta viendo como desarrolla reformas e innovación organizativa, fortaleciendo liderazgo gerencial, nuevos trust , mercado interno competitivo, nuevas formas de pago, jerarquizando al recurso humano médico, pero al mismo tiempo se produce como opción personas que recurren a seguros privados el 9% de todos los habitantes. Lo mismo se observa en algunas autonomías españolas, que también tiene un sistema de salud público fuerte, con asimetría entre las diferentes autonomías, con impacto en una migración desordenada, que esta generando efecto desplazamiento de demanda de lo público a lo privado como se observa en la autonomía de Madrid con 34% de sus residentes buscando un sistema privado. El fenómeno de concentración que se observa en Alemania en los seguros de salud, la contención en el aumento de gastos de medicamentos con la significación de precios referenciales, contratos de riesgo compartido y crisis en la contratación de recursos humanos. Que es un problema general y canibalesco en Europa. Brasil implementó el Sistema único de salud, pero año tras año, a medida que mas habitantes acceden a la clase media se enrolan en un sistema de prepago, llegando al 34% de la población. Son solo algunos y los más significativos ejemplos de que los sistemas de salud pueden tener formas elegidas de organización, pero luego, con los distintos movimientos sociales y crecimiento de sus economías buscan diferenciarse en esperas más cortas y en hotelería más lujosa. Argentina debe ir por un modelo competitivo de seguros, integrales y parciales, sociales y privados, pero desde condiciones igualadoras, como ocurre en otros países que tienen modelos Bismarkianos de salud.
MÉTODO:
Se utiliza un enfoque estándar para estimar y descomponer la redistribución del ingreso para los principales mecanismos de financiamiento de la salud (impuestos, seguros y gastos de bolsillo en salud) en la suma del efecto vertical (es decir, el grado de progresividad o regresividad), la inequidad horizontal (es decir, la medida en que los «iguales» no reciben el mismo trato) y el efecto de reclasificación (es decir, la medida en que los individuos u hogares cambian de rango después de pagar por los servicios de salud).
Comentario:
La salud está en crisis. Pero que una persona tenga una enfermedad grave y pueda contar con una cobertura económica para solventar sus gastos en salud evita que su hogar tenga un gasto catastrófico. En los países más pobres mejorar la salud y la capacidad de tener días de trabajo a los habitantes, permite que cobre jornales, que ingrese más recursos a esas familias, puedan alimentarse mejor y tener mejoras en sus viviendas precarias, que ayudados por una urbanización social se esta generando una redistribución de la riqueza. Va en contra de estas políticas la fragmentación de nuestro sistema. La principal fragmentación no está tanto en el diagnóstico, en el acceso a la atención del equipo de salud, sino en la terapéutica, y especialmente de medicamentos, es por ello que tener un seguro universal de medicamentos ambulatorios nos permitiría consolidar el tratamientos de las principales enfermedades crónicas y a traves de bienen tecnológicos como son los médicamentos mejorar los ingresos en los horgares, evitar el deterioro de su salud, siempre y cuando se pueda dar organziativamente una atención integral. En tener banco de insumos, de implantes, de equipos de energía, de suturas especiales, de equipos entrenados y experimentados contribuye a la equidad vertical, como lo vivenciamos nosotros en la obra social, cuando un paciente con fractura de cadera, se interviene en veinticuatro horas, cuando hay un banco de protesis vasculares y de stent, para preservar el miocardio isquémico, cuando existen tratamientos oncológicos para todas las patologías, carecer de estas cosas generaría una tremenda e injusta perdida de oportunidad. Por ello, me animo a decir, que expresar ante cada petitorio se responde uniformemente no hay recursos económicos (plata para que se entienda) son vidas humanas, son muertes evitables, y cuando se hizo campaña diciendo que la carencia de vacunas habría provocado un exceso de muertes de cuarenta mil personas, una crisis como esta, puede ser peor. Ya, lo vivimos con la crisis del 2001. Lo experimentó la URSS, con la caída de la unión soviética. Cuando los bienes meritorios de la salud compiten por otros, divisas, acciones, depósitos, acuerdos con organismos multilaterales, pierden y se postergan, también se pueden provocar muertes.
Por ello insisto tanto sobre la importancia del seguro social para los trabajadores formales, aumentar esto ha significado en las provincias argentinas menos mortalidad infantil y mayor expectativa de vida. El 70% de los habitantes tienen un seguro social, por ello es el camino más corto, en que hay que atender y preservar. Sin mucho. Ordenando las cuentas. Haciendo cumplir la Ley. Es importante considerar que al ser un sistema cuya base es el financiamiento vía salario, si estos están deprimidos, y no se quiere conculcar derechos para adecuar la canasta de prestaciones a las posibilidades de financiamiento, tenemos que suplementar financieramente un sistema de mancomunación de fondos y cobertura igualitaria y un seguro especial de enfermedades catastróficas y patologías con emergencia de vida para que este garantizada su atención, como en el dolor precordial por miocardiopatía isquémica, el strocke, la atención de trauma agudo, el politrauma, el gran quemado, la hemorragia subaracnoidea. El mejorar el acceso en el control del embarazo tiene relación directa con la mortalidad materna, la infantil y la reducción de las externalidades negativas que podrían generar dos vidas mal atendidas.
«En conclusión, el sistema de salud argentino muestra una desigualdad a favor de los ricos en el uso de los servicios de salud. Para mantener el compromiso de “no dejar a nadie atrás”, es necesario diseñar estrategias para mejorar la articulación entre los tres subsectores de cobertura y los gobiernos nacional, provincial y municipal. Los resultados mostrados aquí podrían proporcionar lecciones para países con contextos y desafíos similares en salud pública.»
Presento en este «reels» tres ejemplos para que observemos comportamientos, que no pretenden calificar comportamientos sino exponer como se esta moviendo estratégicamente los grandes actores del mercado, con empresas que se han concentrado en un gran desarrollo, pero pequeñas, que tienen tecnología probada, y requieren producción a gran escala. Cual será la sustentabilidad en el financiamiento del sistema con estas innovaciones. Esto incrementará los costos. Se cristalizará la desigualdad. Existirá una mayor pérdida de oportunidad. Que es de todo esto lo que podrá ser accesible entre quienes lo necesitan, o solo los que tienen capacidad de pago para esa necesidad.
Roche gasta 2.7 billones de dólares para adquirir una empresa de biotecnología con múltiples medicamentos para la obesidad y la diabetes en desarrollo
Roche, una de las compañías farmacéuticas más grandes del mundo, acordó adquirir Carmot Therapeutics, con sede en Estados Unidos, por un precio de compra inicial de 2.7 billones de dólares. El acuerdo podría incluir hasta 400 millones de dólares en pagos adicionales por hitos a medida que pase el tiempo.
El interés principal de Roche parece ser CT-388, el agonista dual del receptor GLP-1/GIP de Carmot para el tratamiento de la obesidad en pacientes con y sin diabetes tipo 2. El fármaco, administrado como una inyección subcutánea semanal, ha funcionado bien en los primeros estudios y está listo para ser examinado en un ensayo clínico de fase 2.
Otros activos clave de Carmot en desarrollo incluyen CT-996, un receptor oral diario de GLP-1 también diseñado para tratar la obesidad en pacientes con y sin diabetes tipo 2, y CT-868, un agonista diario del receptor dual de GLP-1 / GIP administrado como una inyección subcutánea diaria que trata la diabetes tipo 1 en pacientes con sobrepeso / obesidad.
Según Roche, los primeros datos sobre estos medicamentos sugieren «un potencial de primera clase para lograr y mantener la pérdida de peso con una eficacia diferenciada». Esto llega en un momento en que la semaglutida y otros medicamentos para la pérdida de peso y la diabetes están aumentando su popularidad en todo el mundo.
«La obesidad es una enfermedad heterogénea, que contribuye a muchas otras enfermedades que, en conjunto, constituyen una carga de salud significativa en todo el mundo», dijo Thomas Schinecker, CEO del Grupo Roche, en un comunicado anunciando la adquisición. «Al combinar la cartera de Carmot con los programas de nuestra cartera de productos farmacéuticos y nuestra experiencia en diagnóstico y cartera de productos para enfermedades cardiovasculares y metabólicas, nuestro objetivo es mejorar el estándar de atención y tener un impacto positivo en la vida de los pacientes».
«Estamos orgullosos de la cartera de proyectos que hemos construido en materia de obesidad y diabetes y de los sólidos datos que hemos generado hasta la fecha», dijo Heather Turner, directora ejecutiva de Carmot, en un comunicado separado. «Con distintas vías de administración y el potencial de combinaciones, creemos que la cartera de productos de Carmot tiene el potencial de llegar a los pacientes en el punto en el que se encuentran en su viaje metabólico y tener un impacto significativo en la vida de los pacientes. Estamos seguros de que Roche permitirá un desarrollo sólido de nuestros programas y nos ayudará a lograr nuestro objetivo de ofrecer terapias que cambien la vida de las personas que viven con enfermedades metabólicas y potencialmente de otro tipo».
Se espera que esta transacción finalice a principios de 2024. Una vez que eso ocurra, se espera que Carmot y sus empleados se unan a Roche como parte de su división farmacéutica.
Johnson & Johnson adquiere una empresa de dispositivos médicos detrás de la nueva tecnología LAA por 400 millones de dólares
Johnson & Johnson MedTech ha adquirido Laminar, una empresa de tecnología sanitaria con sede en California conocida por su tecnología de eliminación de la orejuela auricular izquierda (LAA) en fase de investigación, por 400 millones de dólares. El acuerdo también podría incluir pagos adicionales por hitos clínicos y regulatorios en los próximos años.
Johnson & Johnson MedTech es la gran división de dispositivos médicos de Johnson & Johnson. Una vez que se finalice este acuerdo, Laminar formará parte de Biosense Webster.
La oclusión de la OAI es un tratamiento común para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes que presentan fibrilación auricular no valvular (FA) y que no pueden tolerar los anticoagulantes orales. La tecnología de Laminar, que aún no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés), utiliza el movimiento de rotación para eliminar la LAA del paciente. Los datos de un primer estudio de viabilidad que examinó la seguridad y la eficacia de la tecnología Laminar se presentaron en TCT 2023 en San Francisco. Después de 45 días, los investigadores informaron que no hubo casos de muerte, accidente cerebrovascular, hemorragia grave u otros eventos adversos. Además, el criterio principal de valoración de eficacia del estudio sugirió que el dispositivo se asoció con una alta tasa de éxito.
Ya se está trabajando en un estudio fundamental en Estados Unidos; ha sido aprobado por la FDA y debería comenzar a inscribir pacientes a principios de 2024.
«Para los millones de personas que viven con fibrilación auricular, el riesgo de accidente cerebrovascular es una preocupación importante», dijo Randy Lashinski, presidente y director ejecutivo de Laminar, en un comunicado. «El equipo de Laminar está impulsado por nuestra visión de desarrollar y ofrecer una solución innovadora para ayudar a los pacientes a vivir sin el miedo a sufrir un accidente cerebrovascular o la necesidad de usar anticoagulantes a largo plazo. Esperamos avanzar en esta visión como parte de Johnson & Johnson MedTech».
«Estamos entusiasmados de dar la bienvenida a Laminar a Johnson & Johnson MedTech», agregó Jasmina Brooks, presidenta de Biosense Webster. «El enfoque innovador de Laminar brindará a Biosense Webster la oportunidad de expandir nuestra cartera en este mercado de alto crecimiento, complementar nuestras fortalezas en electrofisiología y ecocardiología intracardíaca, y profundizar nuestra presencia con cardiólogos y electrofisiólogos intervencionistas».
Avidity Biosciences firma un acuerdo de descubrimiento de fármacos por valor de hasta 2.3 billones de dólares con el peso pesado de la industria
Avidity Biosciences, una compañía biofarmacéutica con sede en San Diego, ha anunciado una expansión significativa de su colaboración en curso con Bristol Myers Squibb para identificar y desarrollar nuevos tratamientos para las enfermedades cardiovasculares. La colaboración se centra en la investigación de conjugados de oligonucleótidos de anticuerpos (AOC), una nueva clase de terapias de ARN que se dirigen a la causa raíz de enfermedades específicas y aumentan el potencial de tratamiento.
Según el acuerdo actualizado, Avidity recibirá un pago por adelantado de 100 millones de dólares de Bristol Myers Squibb que incluye 60 millones de dólares en efectivo y la compra de 40 millones de dólares de acciones de Avidity vendidas a un precio de 7,88 dólares por acción. Avidity también será elegible para múltiples pagos por hitos que, en última instancia, podrían hacer que el acuerdo valga hasta 2.3 billones de dólares. Además, Bristol Myers Squibb acordó financiar toda la investigación clínica que surja de esta colaboración; El resto de la investigación de AOC de Avivity se mantendrá completamente separada.
«Esta colaboración estratégica solidifica nuestro compromiso en cardiología a medida que continuamos avanzando en nuestros propios programas de investigación y desarrollo en indicaciones cardíacas», dijo Sarah Boyce, presidenta y directora ejecutiva de Avidity, en un comunicado. «Esperamos ampliar la utilidad de la plataforma AOC para abordar enfermedades debilitantes que antes eran inalcanzables con las terapias de ARN existentes».
«Esta colaboración con Avidity representa una parte importante de nuestra inversión continua en enfoques terapéuticos innovadores que tienen el potencial de proporcionar resultados transformadores a los pacientes que viven con afecciones cardiovasculares graves», agregó Francisco Ramírez-Valle, MD, PhD, vicepresidente senior y jefe del Centro de Investigación Temática de Inmunología y Cardiovascular en Bristol Myers Squibb. «Alineados con nuestro enfoque en la biología humana causal y los esfuerzos para hacer coincidir con éxito las modalidades terapéuticas con el mecanismo de la enfermedad, nuestra organización de investigación y desarrollo continuará aprovechando tecnologías como la plataforma AOC de Avivity para identificar objetivos significativos y desarrollar nuevos medicamentos para los pacientes que los necesitan».
Siemens Healthineers presenta un sistema de eco habilitado para IA «verdaderamente revolucionario»
Ejemplo del sistema de ultrasonido cardíaco automatizado por IA Siemens Origin que realiza contornos y mediciones automáticas después de que la IA ve lo que se está fotografiando y el operador presiona el botón AI en la consola. El sistema está diseñado para ser un asistente del operador y conoce los siguientes pasos en los exámenes.
Siemens Healthineers ha presentado Acuson Origin, un nuevo sistema de ultrasonido cardiovascular con sólidas capacidades de inteligencia artificial (IA) que le permiten identificar la anatomía de la que se obtienen imágenes y anticipar los próximos pasos necesarios para avanzar en la atención al paciente. El nuevo sistema incluye algoritmos de IA para automatizar aproximadamente 500 mediciones diferentes.
«Esto es verdaderamente revolucionario. La mayoría de las veces, con un avance tecnológico, no se puede decir eso porque es solo una nueva característica en un sistema antiguo, pero esta es una criatura completamente nueva. Por primera vez, la máquina sabe lo que está viendo, por lo que sabe cuáles son los siguientes tres pasos para ayudarlo a hacerlo», explicó Robert Burke, MD, director de imágenes de diagnóstico cardiovascular no invasivo de HonorHealth en Phoenix.
Burke ha probado el sistema Origin para evaluar y hacer un seguimiento de los pacientes que se someten a procedimientos de oclusión de válvulas cardíacas y orejuela auricular izquierda (LAAO). También probó el sistema utilizando ecocardiograma transesofágico (ETE) durante los procedimientos de reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR).
Según Burke, la IA del sistema detecta y comprende la anatomía en tiempo real. Dijo que esto evita la necesidad de que un ecografista o ecocardiógrafo busque las herramientas de medición de IA en los submenús, lo que puede hacer perder un tiempo valioso. Burke dijo que un solo botón de IA en el sistema puede realizar cientos de mediciones con la IA simplemente mirando la imagen actual en la pantalla.
El proveedor dijo que este es el reemplazo del SC2000, su sistema de ecocardiografía premium de larga data. Si bien la compañía ha ofrecido varios algoritmos de IA en el SC2000 durante la última década, estos requerían que los humanos le dijeran a la máquina qué algoritmos usar en cada imagen para automatizar la cuantificación. La compañía dijo que el Acuson Origin tiene IA que detecta toda la anatomía cardíaca inmediatamente después de que se coloca el transductor en el paciente, y sabe cuáles son los próximos pasos en los exámenes en función de lo que está mirando cuando se presiona el botón de IA en la consola.
Siemens Healthineers dijo que Acuson Origin abordará todo el proceso de atención al paciente cardiovascular, incluidos los procedimientos de diagnóstico, cardíaco estructural, electrofisiológico y pediátrico.
El número y la complejidad de los pacientes con enfermedades cardiovasculares está creciendo rápidamente en todo el mundo. Al mismo tiempo, el volumen de pacientes está aumentando, mientras que hay una creciente escasez de cardiólogos y ecografistas. También se espera que la demanda de casos cardíacos estructurales aumente rápidamente con la introducción de nuevos dispositivos transcatéter de válvulas tricúspides y mitrales.
Para hacer frente a las crecientes demandas, Siemens Healthineers dijo que Acuson Origin habilitado para IA puede ayudar a acelerar en gran medida los flujos de trabajo, al mismo tiempo que mejora en gran medida la precisión y elimina la variabilidad y los problemas de reproducibilidad en las mediciones entre operadores.
Siemens dijo que el Origin está diseñado para minimizar la carga de trabajo cognitiva y ergonómica de los exámenes y procedimientos cardíacos, lo que podría permitir una mayor consistencia y eficiencia para el usuario.
«Siemens Healthineers se compromete a dar forma al futuro de las imágenes de ultrasonido al empoderar a los profesionales de la salud con las últimas herramientas de vanguardia», dijo Ajay Gannerkote, presidente de ultrasonido de Siemens Healthineers en un comunicado. «Acuson Origin es el último ejemplo de ese firme compromiso, con su amplia gama de nuevas funciones de IA y su potencial para mejorar la precisión del diagnóstico, elevar la atención al paciente y revolucionar la forma en que abordamos las imágenes cardiovasculares».
Las funciones de IA de Acuson Origin han sido entrenadas en lo que Siemens dice que es la base de datos de imágenes cardíacas más grande del mundo con más de 80 millones de exámenes de ultrasonido cardíaco.
Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Redes en Salud.
Existe el peligro en el análisis de redes de no ver los árboles por ver el bosque. Las interacciones, los componentes básicos de las redes, se dan por sentadas con demasiada facilidad… Sin embargo, no se puede ignorar por qué existen las interacciones cuando se considera el papel de las redes en una teoría de la organización. (Salancik 1995: 346). Se habla con liviandad de las redes, y cuando los pacientes la necesitan se observan que las derivaciones no funcionan, que no hay disponibilidad de camas, que el jefe de la guardia da órdenes por encima de la dirección, para expresar un comportamiento de selección adversa, que por ello se debe recurrir a relaciones informales, interpersonales para que se «haga» una cama, o a solicitar por elevación a alguna autoridad para que fluya normalmente la atención de los pacientes. Se movilizan muchos esfuerzos. No hay sentido de pertenencia. Se incumplen contratos. No interesa que hay un paciente con una necesidad. Muchos desperdicios. Esa selección adversa encierra muchas veces poca voluntad por el trabajo, el desinterés por el servicio que se esta brindando, por la necesidad expresada de la población. Generando pérdida de oportunidad. Esto llega en ocasiones a judicializarse. Afectando la imagen institucional, la relación de confianza, el sentirse una cosa.
Experiencia para destacar:
En atención a estos datos epidemiológicos, en 2008 se resuelve crear el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas y el Plan de Resolución de Cirugías Cardiovasculares Pediátricas en Lista de Espera (Boletín Oficial 107/2008).
Desde abril de 2010, a través del Plan Nacer, se realizaron 500 operaciones cardíacas, estudios diagnósticos y traslados de niños menores de seis años con cardiopatías, que no contaban con cobertura sanitaria y se equiparon a 16 hospitales de todo el país (en capital y ocho provincias) con tecnología de avanzada para este tipo de cirugías. Esta red, permitió hacer desaparecer la lista de espera y solucionar un problema serio de salud pública.
También es exitoso la red del Hospital el Cruce de Florencio Varela, con seis hospitales de la región como centro de alta complejidad, complementarios entre si, bajo el liderazgo de un gran gestor como lo es Arnaldo Medina que pensó en ese plan director
Otro ejemplo de éxito en políticas de estado en la red es con la red nacional de trasplantes de 24 organismos provinciales del INCUCAI, que durante el año 2022 llegó a los niveles prepandémicos, lo cual es el compromiso de gestión cumplido.
Son tres ejemplos de política de estado en salud.
Sustento teórico de las redes
Los autores de las organizaciones han enfatizado durante mucho tiempo la necesidad de comprender su creciente complejidad en relación con los entornos en los que operan (Child 1972; Lawrence y Lorsch 1967; Perrow 1972; Marchington et al. 2005). La historia reciente del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés) ofrece varios ejemplos de cómo, en este caso, un contexto institucional rápidamente fragmentado y cada vez más impulsado por la creación de un mercado interno (Kirkpatrick 1999) ha tenido efectos dramáticos en la complejidad organizacional, exacerbando las divisiones reconocidas desde hace mucho tiempo entre grupos profesionales (Currie et al. 2009) y entre gerentes y profesionales (Currie y Procter 2005; Noordegraaf 2011). Al intentar responder a estos desafíos de integración, se ha prestado cada vez más atención a las formas en que se puede reconectar la atención médica como sistema y se pueden atravesar dichos límites, incluido el uso de formas distribuidas de liderazgo (Buchanan et al. 2007), la intermediación del conocimiento (Burgess y Currie 2013) que muchas veces adquieren la morfología de aduanas del conocimiento, no se pueden lograr las comunidades de práctica (Bate y Robert 2002) y, en particular, las redes gestionadas de verdad que funcionen sin tantos costos de transacción, mientras los pacientes esperan impávidos que los atiendan en un pasillo de una guardia, totalmente despersonalizados (Addicott et al. 2007; Ferlie et al. 2010). Saber que no es solo una derivación que hay pendiente, sino una persona, su familia, la incertidumbre, el dolor, el incumplimiento de un contrato, cuando hay capacidad instalada. Las actuales presiones financieras sobre los servicios públicos, incluida la atención sanitaria (Fulop et al. 2012; McKee et al., 2002) han dado peso a los llamamientos a favor del tipo de cambio transformador habilitado por la red que puede integrarse a través de las fronteras de las mismas (6 et al., 2006). Si bien se ha escrito mucho sobre la naturaleza de las redes y las relaciones en red desde el trabajo seminal de Granovetter (1973), la atención se ha centrado predominantemente en la estructura, la naturaleza y la composición de la red en sí, más que en el acto real de establecer redes. Como consecuencia, «sabemos sorprendentemente poco sobre las estrategias que emplean los individuos cuando se relacionan y, en particular, sobre los mecanismos de agencia subyacentes involucrados» (Bensaou et al. 2014: 29). Si bien existen estructuras, existen cargos, responsabilidades las redes no funcionan como tales en la mayoría de las jurisdicciones, aunque se diga que si. Dice Anderson-Gough et al., de que «las redes más duraderas son aquellas que son relativamente orgánicas en lugar de instrumentales» (2006: 243). Las redes tienen que tener instrumentalidad, pero también tienen que tener organicidad. Esta organicidad nos introduce en el concepto que los integrantes de la red deben conocerse, saber cuales son los objetivos comunes que tienen, como funcionan y cuales son los KPI o indicadores claves de desempeño. También sus formas de gobierno. El registro de las respuestas. la transparencia en su funcionamiento. Que no sean solo públicas o privadas sino complementarias, cooperativas y comprometidas. Que los integrantes, su interacción, son el capital social – conexión social de la red. Desplazar la atención de la red al individuo nos acerca inevitablemente al concepto igualmente influyente de «capital social», al que se recurre con frecuencia para explorar las características del individuo en una red, en términos de su «conexión social», más que en las propiedades de la red en sí misma (Coleman 1988). Una vez más, sin embargo, hay un poderoso trasfondo de instrumentalismo en gran parte de la escritura. El capital social ha sido definido como «la suma de los recursos reales y potenciales incorporados en la red de relaciones que posee un individuo o unidad social, disponibles a través de ella y derivados de ella» (Nahapiet y Ghoshal 1998: 243). El valor de este concepto es resumido de manera efectiva por Burt (2005: 3), quien argumenta que: El capital social explica cómo a las personas les va mejor porque de alguna manera están mejor conectadas con otras personas. Ciertas personas están conectadas con otras, confiando en otras, obligadas a mantener a otras, dependientes del intercambio con otras. La posición de uno en la estructura de estas bolsas puede ser un activo por derecho propio. El peligro, sin embargo, de priorizar el capital social es que la noción de capital prioriza los aspectos económicos de las relaciones sociales (Tlili y Obsiye 2014), Por ello deben tener capacidad de autoorganizarse, de redefinir sus propósitos y colocar incentivos y contratos para que trabajen en plenitud. , «cuando el capital social se ve como una forma completamente racional de un recurso» (Vorley et al. 2012: 82) hay una tendencia a descuidar o ignorar las razones menos instrumentales por las que los individuos forjan relaciones. Puede ser la cercanía emocional, la identificación común, pertenecer a una organización reconocida socialmente (Kennedy, 2004), tambien para la afinación del yo y la identidad de sus liderazgos compartidos intermedios (Hey, 2005), para la seguridad de pertenecer a una comunidad (Grabher e Ibert, 2006) o para convertirse en «un participante pleno en una práctica sociocultural» (Lave y Wenger, 1991: 29). Saber que existen en este mercado imperfecto muchas fuerzas no competitivas para que nuevos actores ingresen. Alguien siempre se beneficia en que las cosas funcionen mal. cuidado con esto. Las redes deben tener su formalidad, establecer quienes las integran, con que periodicidad, con que capacidad de respuesta, con capacidad receptiva, deben tener también la fortaleza de lo humano, del conocimiento, de lo interpersonal, de la informalidad, de lo social, de los aspectos técnicos administrativos y los médicos para establecer prioridades, urgencias y resoluciones. Es una complementación en el diseño, la implementación, la dedicación, y la organicidad. En primer lugar, las redes permiten una toma de decisiones más inclusiva y democrática al permitir que múltiples partes interesadas den forma a las políticas y los servicios (Ansell y Gash 2008). En segundo lugar, las redes proporcionan flexibilidad para ayudar a los actores locales a trabajar juntos para abordar problemas políticos «perversos» cuya solución está más allá del alcance de una sola organización (Ferlie et al. 2013). Tercero Las redes reúnen las competencias y los recursos de actores divergentes, lo que permite respuestas más dinámicas e innovadoras a los problemas de política (Klijn y Koppenjan, 2000). En cuarto lugar, las redes promueven relaciones abiertas, de confianza, recíprocas y de cooperación entre organizaciones e individuos (Kickert et al., 1997), lo que conduce a formas más eficientes de trabajar y promueve el intercambio de conocimientos y la innovación. Podría decirse que la narrativa de la red ilustra la influencia de ideas particulares de las ciencias sociales sobre las políticas públicas y la gestión. Klijn y Koppenjan (2012) describen cómo tres perspectivas subyacentes distintas informan el pensamiento contemporáneo sobre la «gobernanza de redes».
Es importante destacar que existen y son muy útiles varias sinergias entre las actividades de trabajo en red que fomentan una concepción más amplia de la creación de redes y sus beneficios colectivos, tanto a nivel individual como organizativo. Por lo tanto, tener un enfoque limitado a las redes formales y a las comunidades de práctica, o incluso concentrarse en las prácticas de creación de redes deliberadas e instrumentales, puede impedir el acceso a la riqueza de la construcción de relaciones y la interacción humana de la que forma parte fundamental de la creación de redes.
Las redes de salud tienen además en la actualidad múltiples capas, pacientes-beneficiarios-ciudadanos, su registro y nominalización, padrón o listado, con algunos datos fundamentales filiatorios y de contacto, integración de su grupo familiar o de vínculos. Los contratos que relacionan a los prestadores. la historia clínica electrónica. La transmisión de información de laboratorio e imágenes. Disponibilidad de turnos. Call center. Mesa operativa con case manager. Capa de atención primaria. Capa de prestadores.
Qué es una comunidad de práctica:
El concepto de red también tiene cierta similitud con la noción de «comunidad de práctica» (CoP) (Lave y Wenger 1991), que se refiere a un fenómeno limitado y focalizado asociado con grupos delimitados de profesionales, unidos por relaciones comunales, con una comprensión común del mundo y con una empresa o misión compartida (Wenger 1998).A diferencia de las redes, las CoP se basan en un conjunto de prácticas, a través de la participación en las que los miembros aprenden colectivamente (y al mismo tiempo se socializan) una forma común de pensar y actuar. A través de una interacción social frecuente e intensa, las CoP sirven para mejorar el intercambio y la creación de conocimientos entre los miembros, pero también tienden a inhibir el intercambio de conocimientos y el aprendizaje entre dichas comunidades, debido a las fronteras epistémicas y sociales (Ferlie et al. 2005; Swan et al. 2002).
Wenger y colaboradores 2002 Definieron una comunidad de prácticas «…grupos de personas que comparten una preocupación, un conjunto de problemas o una pasión por un tema y que profundizan su conocimiento y experiencia en esta área interactuando de manera continua… Estas personas no necesariamente trabajan juntas en en el día a día, pero se reúnen porque encuentran valor en sus interacciones; cuando pasan tiempo juntos, normalmente comparten información, conocimientos y consejos. Resuelven problemas. Piensan en temas comunes. Exploran ideas y actúan como cajas de resonancia entre sí. Pueden crear herramientas, estándares, diseños genéricos, manuales y otros documentos; pueden simplemente mantener lo que saben como un entendimiento tácito que comparten… Con el tiempo, desarrollan una perspectiva única sobre sus tema, así como un conjunto de conocimientos, prácticas y enfoques comunes. También desarrollan relaciones personales y formas establecidas de interactuar. Incluso pueden desarrollar un sentido común de identidad. Se convierten en una comunidad de práctica».
Tres características esenciales de las CoP: dominio, comunidad y práctica. El ‘dominio’ crea un terreno común (es decir, la competencia mínima que diferencia a los miembros de los no miembros) y delinea los límites que permiten a los miembros decidir qué vale la pena compartir y cómo presentar sus ideas. La «comunidad» crea la estructura social que facilita el aprendizaje a través de interacciones y relaciones con los demás. La ‘práctica’ es el conocimiento específico que la comunidad comparte, desarrolla y mantiene. Wenger y cols . Pretenden que un grupo CoP bien desarrollado (es decir, cuando los tres elementos funcionan bien juntos) proporciona un entorno que facilita el aprendizaje y el desarrollo del conocimiento.
Una característica destacada de las CoP empresariales es la voluntad de invertir tiempo y recursos para facilitar actividades para que los miembros socialicen. Si bien los empleadores alentaron explícitamente a algunos grupos a conectarse con otros dentro y fuera del trabajo
1.Interacción social: interacción de individuos en entornos formales o informales, en persona o mediante el uso de tecnologías de la comunicación.
2.Intercambio de conocimientos: el proceso de compartir información que es relevante para las personas involucradas.
3.Creación de conocimiento: los procesos de desarrollar nuevas formas de realizar tareas, completar una tarea o resolver un problema.
4.Construcción de identidad: el proceso de adquirir una identidad profesional o la identidad de un experto en el campo.
Las CoP de intercambio/creación de conocimientos y las CoP de aprendizaje enfatizaron diferentes puntos; estas últimas se centraron más en la construcción de identidad (por ejemplo, estudiantes de enfermería que aprenden a ser enfermeras o nuevos técnicos que aprenden a ser expertos). Además, parecía que los grupos maduros y cohesivos tendían a incluir procesos que abordan las cuatro características antes citadas.
Es una conceptualización amplia de cómo ocurre el aprendizaje en un entorno social y forma la base para teorías de rango medio que son más concretas y abordan problemas específicos
Las Comunidades de Práctica no están estancadas. Es importante que el plan de sostenibilidad incluya una estrategia para:
Reclutar y mantener un equipo diverso de audiencias académicas, clínicas, profesionales, políticas y legas.
Llevar a cabo foros regulares para identificar, traducir y difundir las mejores prácticas basadas en evidencia.
Identificar las mejores estrategias y lugares para llegar a diferentes poblaciones.
Evaluar la eficacia de las estrategias para llegar a las audiencias objetivo.
PASO 1: Identifique a las partes interesadas y a los socios: ¿Quiénes podrían ser los miembros apropiados de su CoP? PASO 2: Convocar a los socios y establecer acuerdos de CoP como el propósito, los objetivos comunes, las expectativas y los outcomes. PASO 3: Solidificar los compromisos con el proyecto de la CoP y con los miembros del equipo de la CoP. PASO 4: Desarrollar vías para la comunicación de la CoP para construir relaciones y compartir narrativas personales. PASO 5: Determinar las necesidades y oportunidades iniciales del proyecto. PASO 6: Describa los resultados del proyecto: ¿Qué necesita aprender, saber y aclarar? PASO 7: Identificar herramientas útiles para cumplir con los objetivos de la CoP, como estudios basados en evidencia o revisión sistemática. PASO 8: Finalice los detalles del plan del proyecto: ¿Qué va a hacer? ¿Cuáles son tus primeros pasos? ¿Qué bases hay que sentar para lograr un impacto a largo plazo? PASO 9: Planifica los próximos pasos: ¿Qué necesitas para progresar? ¿Cómo podemos sostener adecuadamente los esfuerzos grupales? PASO 10: Identificar estrategias de Difusión de Información para todos los públicos. PASO 11: Evalúe los acuerdos del plan y de la comunidad: ¿Qué herramientas de evaluación podrían ser útiles? PASO 12: Finalizar el concepto con los miembros de la CoP. PASO 13: Implementar el plan. PASO 14: Difundir los hallazgos a los socios de la medicina académica, la clínica y las organizaciones profesionales
PASO 15: ¡Celebre los éxitos!
Conclusión:
El mentado sistema integral e integrado de salud esta a la espera que los gestores nos ocupemos en nuestros espacios en poner atención, cerebro, corazón, tiempo, compromiso, presencia y constituirlo en los carriles por los cuales funcionen los procesos técnico administrativos de gestión de pacientes, y evitar que estos tengan que deambular por diferentes lugares buscando atención pacientes crónicos, los que tiene polipatología y multimorbilidad, agudos, con riesgo de vida tiempo dependientes, atención neonatal, pediátrica, quirúrgica, diagnóstico oncológico, acceso a los medicamentos y dispositivos.
En una búsqueda dirigida para este blog encontré un hermoso análisis que trascribo, que permitirá un reflexión fundada, sobre la postura explícita que ha tomado aparentemente nuestro futuro gobierno sobre el cambio climático, siguiendo a dos de sus Inspiradores Donald Trump y Jair Bolsonaro (que de libertarios tienen poco, son más bien proteccionistas, nacionalistas, buscando votos de los trabajadores de la industria que se quedan sin trabajo por la apertura económica), en particular me preocupa, como lo realice con otros artículos, es que el cambio climático influencia sobre el empeoramiento de la calidad de vida, sobre la aparición de enfermedades, exacerbación de casos como de paludismo, dengue, el trabajar con temperaturas muy elevadas y el impacto en la salud de las personas que esto generará y muertes evitables. Llamar la atención sobre los efectos compuestos de los factores de stress climáticos y la necesidad de reducir el uso de combustibles fósiles como una importante medida de mitigación con beneficios sobre la salud. Los riesgos relacionados con el calor y la actividad física relacionada construcción o agricultura. Que emplean a trabajadores mal remunerados e infravalorados. El calor afecta negativamente la capacidad de trabajo y por lo tanto de ingresos económicos. Las cumbres mundiales se suceden, pidiéndole sacrificio a las naciones más postergadas, cuando los países centrales y asiáticos ya hicieron todo el daño climático que han podido. Deseo, como lo hice en el artículo sobre el porqué se ataca a la seguridad social en salud, argumentar el desacuerdo, esperando que el pragmatismo siga prevaleciendo a lo dogmático por la tremenda desigualdad que se gestó en las últimas dos décadas con el populismo y la estanflación, que si la libertad no corrige, cristalizará una tremenda desigualdad. Incorporemos el concepto complejo de la resiliencia, en las sociedades humanas, en este nuevo ecosistema. El cambio climático es una amenaza indiscutible para la salud humana, especialmente para las sociedades que ya enfrentan una creciente desigualdad social, incertidumbre política y económica y una cascada de desafíos ambientales concurrentes. El cambio climático puede ser la una de las mayores amenazas para la salud del siglo XXI, ya que afecta vidas tanto directa como indirectamente al socavar los determinantes ambientales y sociales de la salud. La adopción de medidas rápidas para descarbonizar las economías y crear resiliencia se justifica por motivos de salud, derechos humanos, medio ambiente y economía. Si bien la respuesta sanitaria necesaria es de amplio alcance, en gran medida puede resumirse en tres grandes desafíos: (i) promover acciones que reduzcan las emisiones de carbono y mejoren la salud; (ii) construir sistemas de salud mejores, más resilientes al clima y con bajas emisiones de carbono; y (iii) implementar medidas de salud pública para proteger contra una variedad de riesgos climáticos para la salud. los sistemas energéticos contaminantes que, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), causan casi 7 millones de muertes prematuras por contaminación del aire cada año; sistemas alimentarios ambientalmente destructivos e insalubres que están contribuyendo al aumento global de enfermedades no transmisibles; y sistemas de planificación urbana y transporte que resultan en dependencia del automóvil, lo que contribuye a las cargas de la inactividad física y las lesiones causadas por el tránsito. El propio sector de la salud ahora también contribuye notablemente al cambio climático, responsable de casi el 5% de las emisiones globales de carbono. El clima cambiante está afectando la propagacion de enfermedades infecciosas, enfermedades emergentes y coepidemias. El número de meses adecuados para la transmisión de la Malaria aumentó el 31,4 % en las zonas montañosas de las Américas y un 13,1 % en la región montañosa del áfrica. La transmisión de dengue aumentó un 12%. El aumento de temperatura generó la perdida aproximada de 470 mil millones de horas laborales potenciales, con ingresos equivalentes al 0,72% de la producción económica mundial. Esto aumenta nada menos que al 5,6% del PBI en países con un índice de desarrollo económico bajo. La seguridad alimentaria también está siendo afectada por el cambio climático. El clima cada vez más extremo empeora la estabilidad de los sistemas alimentarios mundiales, actuando en sinergia con otras crisis concurrentes para revertir el progreso de la humanidad.
Aunque el ‘derecho a la salud’ está en el centro de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (CMNUCC) y el Acuerdo de París, está en gran medida ausente de sus mecanismos operativos. Tiene financiamiento pero grandes problemas de implementación. Especialmente en países de ingresos medios, bajos como la argentina, porque se tienen problemas de acceso equitativo, cobertura formal y calidad en las prestaciones, básicas. Actualmente, menos del 0,5 % del financiamiento climático internacional se asigna a proyectos de salud, y solo el 30 % de las contribuciones determinadas a nivel nacional al Acuerdo de París tienen en cuenta los grandes beneficios para la salud que se esperan de la mitigación del cambio climático. De manera similar, si bien la salud se identifica habitualmente como una de las principales prioridades para la acción climática, el 70% de los países carecen de financiación adecuada para implementar un plan nacional de adaptación (PAN) para la salud, y pocos actores sanitarios nacionales o internacionales asignan recursos significativos a la acción climática. El 25% de los chicos se está vacunando con el programa de inmunizaciones. El Sexto Informe de Evaluación del Panel Intergubernamental sobre el Cambio Climático estima que hasta 3,6 mil millones de personas viven en condiciones que son altamente vulnerables a los impactos del cambio climático. Se estima que durante la última década, la tasa de mortalidad por fenómenos climáticos extremos fue 15 veces mayor para las poblaciones de regiones altamente vulnerables que para las regiones con menor vulnerabilidad.
La transformación de la economía mundial necesaria para lograr cero emisiones netas para 2050 sería universal y significativa, y requeriría 9,2 billones de dólares en gasto medio anual en activos físicos, según el McKinsey Global Institute. 3 de diciembre COP 28.
Tenemos problemas primarios o más urgentes ciertamente en la salud de y en la economía, algún día cesarán los incendios, abandonaremos las líneas de agua, ocuparnos de construir un edificio más sólido de las instituciones, ocuparnos de este cambio climático y el impacto en la salud y la riqueza. Queremos las compensaciones, antes que las acciones. Queremos que nos presten antes de equilibrar las cuentas. Queremos exportar cuando necesitamos dólares, pero no sostenemos nuestros saldos exportables.
Aunque los seres humanos hayamos transformado este planeta a nuestro gusto y necesidad, la realidad es que la Tierra es inconcebiblemente antigua, pues se coloca su origen hace 4.543 miles de millones de años.
El género Homo (al que pertenecemos) apareció hace aproximadamente 2,5 millones de años.
Se puede producir, se puede aumentar la capacidad exportable de la argentina, se puede generar industrialización, minería (como en Australia, especialmente en el Litio que en esa nación exporta 22.000 millones de dólares y Chile) tener superávit externo e interno, y poder sacar de la pobreza y miseria a tantos argentinos (si excluimos los planes sociales, más del 50% de los Argentinos son pobres). Si todos viven mejor, tienen trabajo mejor remunerado, el país podrá desarrollarse, tenemos con que, pero carecemos de líderes comprometidos y suficientes que puedan prevalecer a los intereses corporativos. La sustitución progresiva de vehículos que usan combustibles fósiles por híbridos, eléctricos puros y por hidrógeno en las grandes masas transportadas ocurrirá en las próximas décadas. Tenemos que mejorar nuestra posición ambiental competitiva y poder exportar más.
Este trabajo analiza el cambio climático en el Holoceno, que algunos autores intentar nominalizarlo como el Antropoceno.
Cambio climático, salud humana y resiliencia en el Holoceno
Los riesgos del cambio climático para las sociedades humanas son complejos, con peligros interactivos que se ven agravados y potencialmente amplificados por las respuestas humanas ( 1 ). Se prevé que el calentamiento global antropogénico supere la magnitud y el ritmo de todos los eventos de cambio climático rápido (CCR) pasados ( 2 ). Las proyecciones del peor escenario del Panel Intergubernamental sobre Cambio Climático (IPCC) muestran que las temperaturas medias anuales de la superficie de la Tierra podrían aumentar en el próximo siglo a niveles no vistos en 55 millones de años ( 3 ). El cambio climático afectará a las sociedades humanas como parte de un conjunto de riesgos concurrentes y potencialmente catastróficos que incluyen la sexta extinción masiva ( 4 ), enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes ( 5 ), resistencia a los antibióticos ( 6 ) y una creciente desigualdad y polarización social ( 7 ). .
Es difícil predecir cómo se combinarán estas fuerzas para influir en el futuro de diferentes comunidades humanas, pero se identifican objetivos específicos para la investigación que es relevante para la toma de decisiones, la mitigación y la adaptación ( 8 ). Específicamente, el IPCC ha argumentado que la planificación para un mundo más cálido requiere investigación adicional con tres enfoques principales: modelación climática, comprensión de la capacidad de adaptación de la sociedad y predicción de vulnerabilidades ( 8 ). Es particularmente importante considerar la variación humana a lo largo del espacio y el tiempo al modelar la capacidad de adaptación y la vulnerabilidad para evitar reproducir la colonialidad climática al diseñar intervenciones ( 9 ).La investigación sobre el cambio climático debe operar más allá de los límites del conocimiento disciplinar para modelar vínculos complejos entre los ecosistemas, la estructura social, la acción humana y el potencial de adaptación biocultural en un mundo en calentamiento. La arqueología contribuye a las prioridades de investigación del IPCC mencionadas anteriormente al proporcionar 1) evidencia sobre los cambios paleoclimáticos locales y regionales a través del tiempo y sus impactos en todo el ecosistema y 2) una perspectiva temporal profunda sobre diversas interacciones humano-ambientales y formas de resiliencia humana ( 10 ). Desafortunadamente, los conocimientos antropológicos no se incorporan de manera consistente en la literatura sobre seguridad humana ni en los esfuerzos de planificación y políticas sobre seguridad humana, que pueden basarse en conceptos erróneos potencialmente peligrosos sobre la evolución humana ( 11 ). La bioarqueología proporciona un rechazo científico basado en evidencia de estas narrativas deterministas dañinas de que el cambio climático causa inevitablemente migración ambiental, violencia o mala salud ( 10 ) a través de observaciones armonizadas a largo plazo de sociedades humanas para las cuales los cambios climáticos y ecológicos fueron concurrentes con los materiales, cambios ideológicos, socioculturales y relacionados con la salud ( 12 ).Este artículo de perspectiva integra evidencia de estudios de casos publicados en todo el mundo para brindar información sobre la salud humana en contextos pasados de cambio climático. El IPCC predice que el cambio climático afectará la salud humana a través de impactos directos, mediados por los ecosistemas y mediados socialmente. Proporcionamos ejemplos en los que el cambio climático tuvo efectos sindémicos en la salud humana ( 13 ) a través de estas tres vías identificadas por el IPCC ( 14 , 15 ) ( Fig. 1 ).
En primer lugar, el calentamiento global tendrá impactos directos en la salud humana debido al aumento de la temperatura promedio, cambios en los patrones de lluvia, sequías, incendios forestales y otros eventos climáticos extremos.
En segundo lugar, los impactos en la salud estarán fuertemente mediados por los ecosistemas locales, incluidos los patrones cambiantes de enfermedades transmitidas por vectores, la calidad del aire y la contaminación del agua.
En tercer lugar, los impactos en la salud estarán fuertemente modulados a través de procesos e instituciones sociales, incluida la migración y el desplazamiento de población, los cambios en la producción de alimentos, la gestión del agua y la posible escasez de alimentos. Estas categorías no son mutuamente excluyentes. Más bien, cada uno de ellos contribuye a aumentar en cascada las vulnerabilidades sanitarias mundiales.
La investigación aquí descrita confirma que las experiencias anteriores tanto de resiliencia como de colapso estuvieron fuertemente determinadas por dinámicas históricas y socioculturales contingentes, que deberían incluirse en los escenarios actuales de mitigación climática. Figura 1.
Evidencia bioarqueológica de los impactos en la salud previstos por el IPCC.
El cambio climático tiene un impacto directo en la salud humana: lecciones del evento 4,2 ka BP-RCC
Hubo tres eventos prehistóricos importantes de RCC que están bien documentados mediante datos indirectos del paleoclima que coincidieron con cambios arqueológicos abruptos en Eurasia: los eventos RCC de 8,2 ka, 4,2 ka y 3,2 ka BP. Estos períodos de enfriamiento de la temperatura y aumento de la aridez provocaron cambios en los patrones de lluvia y sequía, análogos a las condiciones que enfrentamos hoy con el calentamiento global ( 8 , 16 – 18 ). Usamos el evento CCR de 4,2 ka BP en Asia como ejemplo porque brinda la oportunidad de abordar hipótesis sobre la variación en los patrones epidemiológicos en el contexto de un clima cambiante para las personas que viven en comunidades de pequeña escala versus sociedades urbanas complejas de reciente aparición ( 19 – 23 ). Los datos aproximados del clima indican que el evento de 4,2 ka BP estuvo asociado con aproximadamente cuatro siglos de cambio ambiental a escala global, regional y local ( Apéndice SI , Tabla S1 ), incluida la interrupción del sistema monzón del sur de Asia y la deposición de polvo eólico en África y Asia ( 23 ). Los cambios ambientales importantes a nivel local y regional coincidieron con cambios dramáticos en las comunidades arqueológicas en toda Asia ( Apéndice SI , Fig. S1 ); En el Apéndice SI se proporcionan detalles adicionales sobre los aspectos arqueológicos de cada uno de estos estudios de caso ( Apéndice SI , Tabla S2 ). Los resultados de la investigación sobre marcadores de estrés fisiopatológico, supresión del crecimiento esquelético, patrones cambiantes de enfermedades infecciosas y violencia demuestran que la vulnerabilidad es principalmente un fenómeno social. Sin embargo, la duración de los eventos de cambio climático importa ( 24 ) y la flexibilidad en las estructuras políticas y socioeconómicas es el factor principal que da forma a la experiencia de resiliencia, sufrimiento y supervivencia ( 25 , 26 ).En el evento de 4,2 ka BP, las sociedades urbanas complejas en Asia central y meridional que se construyeron sobre una base de desigualdad estructural eran vulnerables a los impactos directos, ecosistémicos y socialmente mediados del cambio climático ( 24 ). Por ejemplo, la civilización del Indo en Pakistán y el noroeste de la India creció rápidamente desde hace 5,3 a 4,2 ka BP en el contexto de un entorno cada vez más árido. Las oportunidades económicas proporcionadas por una red de intercambio internacional pueden haber promovido la inmigración de agricultores y artesanos a las primeras ciudades del sur de Asia ( 27 ). La evidencia esquelética humana demuestra que el urbanismo combinado con una fuerte dependencia del comercio (no del cambio climático per se ) facilitó la propagación de infecciones micobacterianas: lepra y tuberculosis ( 28 ). Estas enfermedades prosperan a nivel mundial en las poblaciones marginadas de densas comunidades urbanas hasta el día de hoy. Después de dos siglos de lluvias monzónicas cada vez más impredecibles y relaciones económicas regionales cambiantes, las ciudades de los actuales estados de Pakistán e India fueron abandonadas ( 29 , 30 ). Las ciudades del Indo se despoblaron ante una combinación de presiones del cambio climático, la desigualdad estructural sistémica y los cambios socioeconómicos regionales. Una pequeña población remanente continuó ocupando la ciudad de Harappa después de que esta civilización se desintegrara. La experiencia de resiliencia registrada en los esqueletos humanos enterrados aquí incluyó una alta frecuencia de enfermedades infecciosas, violencia interpersonal y deficiencias de micronutrientes en bebés y niños ( 11 ). Este ejemplo demuestra el valor de las políticas para ayudar a transformar los medios de vida en las zonas rurales y facilitar la migración laboral de manera que mitiguen el riesgo de hacinamiento y propagación de enfermedades ( 31 ).Las sociedades de pequeña escala con estructuras políticas y económicas más maleables demuestran el carácter variable de la resiliencia a las perturbaciones ambientales frente al CCR ( 25 ). El mismo evento RCC de 4,2 ka BP fue experimentado de manera muy diferente por las comunidades de cazadores y recolectores en Japón, China y los Emiratos Árabes Unidos, con menos signos de mala salud en estas sociedades en comparación con la civilización del Indo. En Japón, las culturas Jomon son famosas por sus economías de larga data, que dependían en gran medida de la producción de castañas además de la caza, la pesca y la recolección. Esta población semisedentaria prosperó durante milenios (16.500 a 2.300 AP) a través de eventos ecológicamente transformadores, incluidos cambios climáticos, erupciones volcánicas y tifones. El evento de 4,2 ka BP aquí tuvo diversos efectos pero, en toda la isla Honshu, el tamaño de la población disminuyó y las poblaciones humanas enfatizaron el intercambio y la solidaridad ( 32 ). En el suroeste de Japón, los marcadores esqueléticos y dentales de estrés fisiológico son comparables antes y después del evento de 4,2 ka BP ( 33 ). La sostenibilidad se derivó de una organización social flexible y una diversidad adaptativa dietética ( 34 ).De manera similar, los beneficios de la flexibilidad en un sistema económico mixto se ven en los resultados de la investigación sobre el evento de 4,2 ka BP en el oeste de China ( 35 ). Los datos aproximados paleoclimatológicos sugieren temperaturas fluctuantes y patrones cambiantes de precipitación y humedad en el corredor de Hexi ( 36 ). A medida que el ambiente se volvió más árido, la gente de esta región dependió cada vez más de la actividad pastoril. En este sentido, el análisis de isótopos estables de esqueletos humanos ha demostrado que un conjunto diverso de actividades de subsistencia, incluida la agricultura, continuaron sin interrupción a medida que las comunidades incorporaban selectivamente nuevas plantas y animales en su dieta en respuesta a las condiciones cambiantes ( 37 ). Los esqueletos humanos no demuestran evidencia de interrupción del crecimiento somático o cambios fisiopatológicos a lo largo de este período, lo que sugiere que la diversidad adaptativa y el mantenimiento intergeneracional del conocimiento tradicional sobre las opciones alimentarias locales protegieron con éxito a esta población de la insuficiencia nutricional ( 35 ). Esta investigación es un ejemplo particularmente bueno de cómo el conocimiento sobre la variación humana a lo largo del tiempo aporta conocimientos clave sobre varios de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas ( Fig. 2 ).Figura 2.
Diversos caminos hacia la resiliencia relevantes para los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU.
Los beneficios para la salud asociados con la diversidad adaptativa y el mantenimiento de prácticas y estilos de vida de subsistencia flexibles en el contexto de un entorno cambiante también son evidentes entre las comunidades agro pastoriles de la Edad del Bronce en el sureste de Arabia que experimentaron el evento RCC de 4,2 ka BP ( 38 ). La evidencia biogeoquímica de individuos enterrados en la necrópolis de Shimal durante los períodos Umm an-Nar (2700 a 2000 a. C.) y Wadi Suq (2000 a 1600 a. C.) indica que estas poblaciones no experimentaron un cambio radical en su dieta a pesar de la creciente aridificación. En cambio, los habitantes de esta región parecen haber respondido a las presiones climáticas y los cambios económicos regionales mediante la dispersión de la población y la descentralización en comunidades más pequeñas y estables ( 38 ). Este cambio probablemente fue posible gracias a una estructura social relativamente menos rígida y jerárquica, a diferencia de la observada en sociedades vecinas de mayor escala, como las del valle del Indo. Este ejemplo muestra cómo la diversidad económica de los esfuerzos comunitarios a pequeña escala en la producción de alimentos es un factor clave para construir un futuro sostenible ( 39 ).En el evento del 4,2 ka BP, es notable que las sociedades urbanas jerárquicas construidas sobre fuertes vínculos económicos interregionales y una marcada desigualdad social experimentaron trastornos sociales, enfermedades contagiosas y una mayor prevalencia de la violencia interpersonal. Esto fue dramáticamente diferente de las formas de resiliencia encontradas en comunidades vecinas heterárquicas de pequeña escala ( 1 , 9 ).
Las comunidades heterárquicas contemporáneas, como las que se encuentran en las sociedades agrarias andinas, proporcionan un excelente ejemplo de cómo la producción intensiva de alimentos sostenibles puede desarrollarse a partir de la cosmología indígena y las instituciones tradicionales ( 40 ).
Nuestra conclusión es que el liderazgo indígena, el conocimiento tradicional y la ciencia indígena pueden ofrecer alternativas sostenibles a través de prácticas holísticas de manejo de la tierra, el agua y los bosques como antídoto a la organización social jerárquica y desigual, el colonialismo y el capitalismo extractivo ( 41 ).
Impactos mediados por los ecosistemas en la salud humana: enfermedades transmitidas por vectores en el pasado
Las estrategias sostenibles para hacer frente al calentamiento global también deben abordar la creciente carga de enfermedades zoonóticas en todo el mundo. Los cambios ambientales y climáticos son los principales impulsores de la coevolución de los seres humanos, los animales y nuestros patógenos. La primera transición epidemiológica comenzó a principios del Holoceno, hace unos 7.000 años. La agricultura y los cambios de estilo de vida asociados (comunidades agrícolas asentadas, contacto más cercano con otros animales, alta densidad de población y dieta menos variada) crearon desafíos importantes para las comunidades humanas que enfrentan tasas de infección crecientes y oportunidades significativas para la evolución de patógenos ( 42 ). En todo el mundo, los restos óseos humanos de los primeros agricultores demuestran evidencia de la relación entre los cambios ecológicos antropogénicos y la cambiante ecología de las enfermedades ( 43 ), incluida la aparición, evolución y propagación global de la malaria, la peste, la tuberculosis, la lepra, la brucelosis, la leishmaniasis, la salmonella, viruela, hepatitis B, infecciones treponémicas y enfermedad de Chagas, entre otras ( 44 ).
El urbanismo también ha contribuido a la ecología de las enfermedades infecciosas durante milenios ( 45 ). Las poblaciones humanas de alta densidad, el saneamiento deficiente y las condiciones de vida hacinadas facilitan la propagación de patógenos transmisibles de persona a persona, lo que agrava el riesgo de enfermedades endémicas y epidémicas debido al aire, el agua y los suelos contaminados.
La deforestación y el creciente contacto con otras especies crean oportunidades adicionales para la propagación de enfermedades emergentes y proporcionan nuevos reservorios para enfermedades existentes.
Los bioarqueólogos utilizan un conjunto de marcos teóricos para comprender los patrones epidemiológicos a lo largo del tiempo ( Apéndice SI , Fig. S2 ). Hoy en día, las comunidades enfrentan desafíos de salud debido a la convergencia de tres tendencias epidemiológicas históricas: agricultura, industrialización y modernidad ( 46 ). El calentamiento global aumentará el riesgo de epidemias de enfermedades infecciosas entre las poblaciones humanas. Si bien este tema ha sido motivo de preocupación durante algún tiempo, las recientes pandemias mundiales han hecho que la perspectiva de Una Salud sea más urgente ( 47 ). Las infecciones zoonóticas surgirán con una frecuencia cada vez mayor a medida que la pérdida de biodiversidad, la destrucción del hábitat, la resistencia a los antibióticos y el calentamiento global se combinen con los desafíos de salud derivados del urbanismo y la desigualdad social para agregar complejidad e incertidumbre a la planificación de la salud pública.
El cambio climático y la alteración antropogénica del paisaje son fenómenos de larga data ( 48 ) y el registro arqueológico demuestra cascadas tróficas de cambios en la ecología de las enfermedades ( 47 ). Estos desafíos en el contexto contemporáneo se ven agravados por tendencias demográficas que sugieren que, en el futuro, un porcentaje aún mayor de personas vivirá en entornos urbanos relativamente insostenibles si no se apoyan los medios de vida locales y rurales. De particular preocupación son los hábitats cambiantes de los insectos vectores, como los mosquitos Anopheles , el principal portador de los patógenos de la malaria ( Plasmodium spp.) ( 49 ). La malaria es hoy una de las principales causas de mortalidad infantil; puede provocar un retraso en la maduración esquelética y se asocia con osteopenia, secuelas neurológicas y deterioro cognitivo, y una mayor susceptibilidad a otras infecciones: bacterianas (p. ej., tuberculosis) y aquellas causadas por helmintos ( 50 ). P. falciparum causa más de 240 millones de episodios de malaria por año ( 51 ). Esta enfermedad es también la presión selectiva más fuerte conocida que impulsa un aumento en la prevalencia de anemias genéticas ( 52 ).Las investigaciones sugieren que las alteraciones antropogénicas del paisaje en el pasado llevaron la malaria a regiones donde actualmente no es endémica ( 53 , 54 ). Con el tiempo, las consecuencias evolutivas de la malaria endémica se ven en la alta prevalencia de talasemia en el sur de Europa, donde la deforestación y la ocupación de ambientes pantanosos por clases sociales marginadas se vieron exacerbadas por la adopción generalizada de la agricultura. Si bien la agricultura fue probablemente un precursor importante de la malaria en el Mediterráneo, la agricultura no siempre precede a los entornos palúdicos. Por ejemplo, la malaria ya era un problema de salud importante para los habitantes de hábitats tropicales en el norte de Vietnam hacia el año 7.000 antes de Cristo ( 49 ). Posteriormente, el riesgo de malaria aumentó aún más con el crecimiento demográfico, la reducción de la movilidad residencial (la frecuencia con la que las personas se mudan de residencia) y la creciente práctica de la agricultura, el riego y la limpieza de tierras ( 52 ).Una importante preocupación contemporánea es cómo el cambio climático y ambiental afectará las enfermedades epidémicas zoonóticas. La evidencia de las epidemias medievales proporciona un terreno fértil para probar hipótesis epidemiológicas. Por ejemplo, Yersinia pestis ha estado infectando poblaciones humanas en Eurasia durante al menos 5.000 años y ha causado pandemias desde al menos el siglo VI d.C. ( 55 ). Quizás la pandemia histórica más conocida, comúnmente conocida como la Peste Negra (1346 a 1353 d.C.), causada por Yersinia pestis, afectó a poblaciones que abarcan todo Afro-Eurasia y, en última instancia, mató hasta el 50% de las poblaciones humanas afectadas en la pandemia más grande de la humanidad. historia ( 56 ). Podría decirse que la aparición y los efectos de esta enfermedad zoonótica fueron facilitados y exacerbados por los cambios climáticos (el fin de la anomalía climática medieval y la transición a la Pequeña Edad del Hielo) y las condiciones socioeconómicas preexistentes ( 57 ).Los estudios de restos óseos que datan del período anterior y durante la peste negra en Inglaterra (c. 1348 a 1350 d.C.) demuestran que la enfermedad afectó a poblaciones que ya se enfrentaban a una extrema desigualdad socioeconómica estructural, superpoblación y varias hambrunas consecutivas a finales de La anomalía climática medieval. Como resultado, la población general sufrió factores estresantes fisiológicos antes de la llegada del patógeno ( 58 ). Esta investigación indica que la pandemia no fue una causa de muerte indiscriminada. Más bien, la evidencia de los restos óseos de personas enterradas en fosas comunes en Londres sugiere que las alteraciones crónicas de la homeostasis experimentadas antes de la infección contribuyeron al aumento de la morbilidad y la mortalidad ( 59 ). La Peste Negra tuvo impactos intergeneracionales de gran alcance en la estructura de la población y las configuraciones políticas, económicas, religiosas y socioculturales.
Las pandemias también tienen impactos evolutivos en las poblaciones humanas. Es importante destacar que están surgiendo pruebas de que la Peste Negra actuó como una fuerza selectiva que dio forma a la diversidad genética en torno a algunos loci inmunes humanos; Es posible que estos alelos hayan brindado cierta protección contra la pandemia, pero actualmente están asociados con trastornos autoinmunes ( 60 ). Las enfermedades pandémicas causan cambios demográficos que pueden persistir durante siglos y, si bien los impactos evolutivos de pandemias pasadas aún no se han dilucidado completamente ( 58 ), los determinantes sociales de la salud probablemente influyeron en la variación en los riesgos de exposición, la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de muerte ( 61 ). Sabemos que esto ha sido cierto en pandemias modernas como la influenza, la polio y la COVID-19 ( 61 ). La investigación bioarqueológica sugiere que las enfermedades pandémicas presentes y futuras en las sociedades humanas tendrán impactos evolutivos condicionados por la desigualdad estructural ( 61 ).
Impactos modulados a través de las instituciones sociales: migración, violencia interpersonal y hambruna
La migración es un atributo central de nuestra especie y da forma a la estructura genética y poblacional de las comunidades humanas pasadas, presentes y futuras. La escala de las migraciones humanas hoy en día es diferente a la del pasado, dado nuestro actual acceso sin precedentes a tecnologías de comunicación y transporte rápido que contribuyen a los flujos migratorios globales. Además, los Estados-nación modernos con economías monetarias pueden limitar la movilidad de diferentes grupos en formas que son recientes en la historia de la humanidad ( 62 ). Sin embargo, existen características compartidas a lo largo del tiempo y el espacio, incluidas las razones básicas del reasentamiento estacional, temporal o permanente ( 62 ). En particular, el cambio climático y ambiental combinado con malas condiciones socioeconómicas y políticas han sido un impulso para los movimientos humanos ( 26 , 63 ) y las migraciones a gran escala durante los últimos 12.000 años ( 62 ).Por ejemplo, la migración ofreció una estrategia exitosa para disminuir los recursos locales en el Holoceno medio del África subsahariana. En el período conocido como Óptimo Climático (10 a 5 ka BP), cientos de entierros humanos fueron colocados dentro de dunas que rodean una serie de lagos en el centro de Níger, en lo que hoy es el Sahara ( 64 ). El complejo de yacimientos de Gobero incluye enterramientos de dos periodos diferentes: el primero data de 9,7 a 8,3 ka y el segundo de 7,2 a 4,9 ka. Estos eventos de entierro ocurrieron durante fases relativamente húmedas que abarcan un evento RCC conocido como evento árido de 8,2 ka BP (que duró de 8,3 a 7,5 ka en Gobero) ( 65 ). Los entierros anteriores en Gobero derivan de una comunidad de cazadores, pescadores y recolectores de alimentos que estaba vinculada a otras comunidades móviles de pescadores y recolectores en pequeña escala en un área grande ( 64 ).Los valores de isótopos radiogénicos de estroncio en dientes y huesos humanos se utilizan para rastrear la migración en poblaciones arqueológicas. La comunidad del Holoceno temprano enterrada en Gobero era relativamente menos móvil de lo esperado para los grupos de caza y alimentación ( 64 ). De hecho, hay poca evidencia de movilidad residencial, excepto la inmigración de adultos potencialmente relacionada con el matrimonio. Una evaluación de los entierros del Holoceno medio demostró que esta población humana posterior se dispersó más ampliamente para satisfacer sus necesidades de subsistencia ( 66 ). Estos esqueletos mostraron menos signos de alteración del crecimiento infantil, lo que indica que la expansión de su territorio de búsqueda y caza en el período posterior permitió una adaptación exitosa a la creciente aridez. La flexibilidad de esta sociedad de pequeña escala les permitió persistir y prosperar en un contexto de cambio ambiental.
La investigación de la movilidad de la población en el pasado puede abordar cuestiones sobre el vínculo entre la migración ambiental, la perturbación social y su contribución a la violencia interpersonal ( 62 , 63 ). Actualmente, los gobiernos y otros organismos de planificación de todo el mundo confían en el campo de la Seguridad Humana para comprender las posibles consecuencias de la movilidad resultante del calentamiento global. Esta literatura a menudo hace un mal uso de la evolución humana al asumir peligrosamente que los humanos que enfrentan el cambio climático siempre migran, que esta migración inevitablemente resulta en competencia por los recursos, y que promueve la violencia y conduce al colapso de la civilización ( 11 ) . Es importante destacar que los hallazgos transculturales a lo largo del tiempo evidencian mucha más variabilidad ( 26 , 62 ). La evidencia de esqueletos humanos demuestra que tanto la migración como los conflictos intergrupales han ocurrido en asociación con cambios climáticos pasados, pero también hay muchos casos en los que esto no ocurre de manera predecible. A lo largo de la mayor parte de la prehistoria humana, los conflictos parecen haberse resuelto sin llegar a la violencia ( 67 ).La migración y el contacto cultural a menudo dieron lugar a relaciones y apoyo entre grupos que mitigaron los niveles de violencia en el pasado. Por ejemplo, la frecuencia de lesiones violentas fue relativamente baja en el Horizonte Medio (600 a 1100 d.C.) y el Horizonte Tardío (1400 a 1532 d.C.), cuando florecieron los imperios Wari e Inka. Establecieron redes de intercambio interregional geográficamente más amplias que fomentaron el contacto y la colaboración entre diversas culturas ( 68 ), aunque hubo algunas situaciones de aumento de la violencia durante las épocas expansionistas imperiales. En particular, esas épocas imperiales andinas se caracterizaron por una mejora climática con precipitaciones suficientes para la agricultura. Por el contrario, en algunas partes de los Andes, la insularidad y la reducción del contacto intergrupal se asociaron con aumentos de la violencia física y, durante el Período Intermedio Tardío (PIL, 1100 a 1400 d.C.), en particular, una grave sequía coincidió con esta tumultuosa situación. tiempo. Muchas sociedades LIP andinas se volvieron menos móviles, como lo indica el análisis de isótopos de estroncio de esqueletos humanos de toda la región ( 69 ).Otra lección de la bioarqueología es que pequeñas diferencias en la geografía regional y las circunstancias sociopolíticas locales afectan la subsistencia y el riesgo de violencia interpersonal. En el desierto de Atacama de Chile durante el PBI, las comunidades que alguna vez estuvieron vinculadas a la red de intercambio interregional de Tiwanaku se volvieron más insulares en relación con el Horizonte Medio, con una marcada disminución en el contacto y el intercambio externos ( 70 , 71 ). Este patrón de aumento de la violencia en el PBI se repite en otras áreas, como las tierras altas andinas centrales y los valles medios del sur de Perú ( 68 , 72 , 73 ). En particular, el aumento significativo de la violencia en algunas comunidades PBI andinas estuvo asociado con la sequía que afectó la producción agrícola y las tierras de pastoreo para el pastoreo de camélidos ( 71 ). En contraste, las lesiones violentas no aumentaron en el PLI en otras regiones, incluida la sierra norte de Perú, algunas regiones de la sierra sur, la costa norte de Perú, el norte de Chile y el noroeste de Argentina ( 68 ). Como ya hemos visto anteriormente, esta investigación afirma la noción de que apoyar los medios de vida locales y la producción rural de alimentos será una estrategia clave para hacer frente a los cambios climáticos contemporáneos.La inseguridad alimentaria tiene efectos sindémicos, incluido el aumento del riesgo de violencia. En el PBI se produjo una reorganización social a gran escala, con la decadencia tanto del Imperio Wari en los Andes centrales del Perú como del Estado de Tiwanaku en las tierras altas de Bolivia y el sur de Perú. Cuando la grave sequía dificultó la agricultura y la influencia del Estado disminuyó, la capital Wari fue abandonada. El análisis de isótopos estables de carbono y nitrógeno revela que las mujeres tenían menos acceso al maíz, un alimento social y políticamente valioso en la época de posguerra ( 73 ), lo que sugiere que el acceso diferencial a los alimentos contribuyó a los cambios sociales y exacerbó la propagación de la tuberculosis en Terminal Wari y poblaciones de posguerra ( 74 ). En las antiguas zonas de Tiwanaku, las lesiones violentas debidas a guerras, incursiones, castigos corporales, sacrificios rituales y manipulación de cuerpos después de la muerte se volvieron más frecuentes ( 75 ). Estos factores se combinaron para limitar las respuestas disponibles al cambio climático. Estos datos revelan las complejas interacciones entre el cambio climático, el colapso político, la violencia, la inseguridad alimentaria y las enfermedades infecciosas.
Violencia interpersonal en el contexto del cambio climático.
La violencia no fue una respuesta consistente al cambio ambiental y social en el pasado ( 66 , 76 ). También es importante señalar que la violencia en sí no es un concepto uniforme. El significado de la violencia y los actos violentos es histórica y culturalmente contingente ( 66 ). Incluye una variedad de comportamientos (violencia ritual e institucionalizada, homicidio y suicidio, guerras, masacres, incursiones, torturas y genocidio, por nombrar algunos) que son llevados a cabo por individuos y grupos, legal e ilegalmente, por muchas razones diferentes y en forma individual. variedad de escalas ( 66 ). En los casos en que el cambio climático y ambiental contribuyeron a la agitación social o a una mayor prevalencia de traumas violentos en el pasado, las influencias culturales estuvieron en juego con más fuerza. Además, una visión matizada de la violencia incluye en esta categoría las lesiones relacionadas con traumas y los efectos sindémicos de la pobreza, la desnutrición, el racismo y otras formas de desigualdad estructural. Dado que la violencia no es una respuesta predeterminada al cambio ambiental, los formuladores de políticas y los organismos de planificación deben ser conscientes del contexto histórico y antropológico de las diferentes sociedades para comprender la probabilidad y el significado de los resultados violentos. El suroeste de América del Norte (región de las Cuatro Esquinas) ofrece una excelente oportunidad para examinar la variación en las respuestas humanas al cambio ambiental y en el significado de la violencia en diferentes comunidades que ocupan la misma región ( 66 ). La región de Black Mesa en el norte de Arizona es una ecozona desértica considerada relativamente marginal para los asentamientos humanos y la agricultura debido a sus precipitaciones impredecibles, sequías periódicas y sostenidas y condiciones difíciles para una agricultura exitosa. Los desafíos para el asentamiento en esta área incluyen el ecosistema de gran altitud con fuentes de agua poco frecuentes, relativamente pocas especies de plantas silvestres comestibles y pocos mamíferos grandes para la caza. Sin embargo, esta región ha estado ocupada por diversos grupos pueblo durante más de un milenio, todos los cuales practicaron la agricultura del maíz durante más de 500 años y aún hoy viven y cultivan en sus tierras ancestrales. La arqueología proporciona pistas sobre cómo lograron esto, y el registro del esqueleto humano proporciona evidencia sobre la experiencia de resiliencia del pueblo Ancestral. En Black Mesa (800 a 1350 d.C.), a pesar de las variaciones extremas de temperatura y los períodos regulares de mayor aridez, sequía, inundaciones, malas cosechas y escasez de alimentos, las poblaciones humanas crecieron lenta y constantemente ( 66 ). La investigación arqueológica demuestra avances culturales y tecnológicos de gran éxito que reflejan adaptaciones concretas y específicas a los desafíos de ser un agricultor del desierto en condiciones climáticas extremas. Algunas de estas adaptaciones incluyen estructuras sociales heterárquicas, centros ceremoniales ubicados centralmente que fomentaban la interconexión y los flujos de información y recursos, el movimiento comunitario según las fuentes de agua cambiantes y econichos creados para atraer conejos y otros pequeños mamíferos que complementaban su dieta ( 66 ).Después de 1050 d.C., persistió durante generaciones una sequía severa y prolongada. Las comunidades de Black Mesa se vieron protegidas de las condiciones ambientales marginales gracias a un conocimiento profundo de sus cultivos, las circunstancias ecológicas locales y redes cooperativas generalizadas que brindaron la capacidad de comerciar y redistribuir recursos en un área grande. Estas poblaciones parecen bastante saludables según sus restos esqueléticos, con poca evidencia de interrupción del crecimiento, violencia interpersonal o enfermedad ( 66 ). La resiliencia y el éxito de los Pueblos Ancestrales se reflejan en sus respuestas adaptativas específicas y en el hecho de que las comunidades Hopi y Zuni Pueblo todavía practican muchas de estas estrategias hoy en día, lo que les permite mantener la vida en esta región durante siglos a pesar de los desafíos adicionales del colonialismo y el genocidio. .Cerca de allí, durante los últimos períodos Pueblo I y principios de Pueblo II (850 a 1150 d. C.) en el Cañón del Chaco en Nuevo México, una sociedad compleja desarrolló un sofisticado sistema de gestión del agua que sostuvo la productividad agrícola a pesar del entorno naturalmente árido. Estas comunidades dependían en gran medida del maíz importado y el sistema de subsistencia se veía frecuentemente abrumado por severas condiciones de sequía. La sequía más severa se produjo después del año 1100 d.C. y estuvo asociada con el abandono de las Grandes Casas en el Cañón (en 1090 d.C.) y la despoblación de la región de las Cuatro Esquinas (1125 a 1150 d.C.).La prevalencia de lesiones violentas no letales aumentó en los restos humanos del Cañón del Chaco después de ese tiempo, tal vez debido a cambios ideológicos que se desarrollaron para mantener el control social ( 66 ). Estas comunidades estaban más estratificadas y jerárquicas que las de Black Mesa, y sus aldeas eran menos flexibles en su capacidad para responder a los desafíos ecológicos. Al enfrentar desafíos similares a los de Black Mesa, pero con una capacidad de respuesta muy reducida, los Pueblos Ancestrales en el área del Chaco pueden haber recurrido a la violencia contra practicantes religiosos que creían que estaban causando que el mundo estuviera desequilibrado, lo que llevaba a una disminución de los alimentos. producción ( 76 ). En el caso de Chaco y los asentamientos de Pueblos Ancestrales en la región de las Cuatro Esquinas, la sequía provocada por el cambio climático y los cambios ideológicos asociados pueden haber contribuido eventualmente al abandono de estos asentamientos. La violencia no es un resultado inevitable del cambio climático ni es el resultado más probable. Sin embargo, hubo un fuerte aumento de la violencia que acompañó a los trastornos socioeconómicos y políticos en el Período Cálido Medieval (900 a 1300 EC) y la posterior Pequeña Edad del Hielo (1300 a 1850 EC) en Europa ( 77 ). Este período vio inseguridad alimentaria, hambruna, antropofagia del hambre y otras formas de violencia acompañadas de enfermedades epidémicas, como la peste negra, la lepra, la tuberculosis, la sífilis, la viruela y el cólera, entre otras. El repunte de la violencia en la Europa medieval refleja otro ejemplo de cómo contextos históricos y socioculturales específicos (guerras endémicas, capitalismo emergente, profunda desigualdad socioeconómica y fundamentalismo religioso, junto con cambios climáticos y ambientales) crean una atmósfera propicia para la violencia como respuesta al estrés. En resumen, la migración y la violencia se han asociado con períodos de cambio climático y ambiental en el pasado, pero existen pocos vínculos directos entre estos dos fenómenos. Cuando los académicos del Norte Global asumen una asociación entre el cambio climático y la violencia, tal vez se deba a una tendencia a utilizar la historia europea como punto de referencia. El conocimiento de la filosofía, la ciencia y la historia indígenas desafía estos supuestos sobre la naturaleza humana. El cambio climático es sólo uno de los factores que influyen en el comportamiento humano; la mayoría de las investigaciones bioarqueológicas demuestran que la desigualdad económica, la inestabilidad política y los procesos sociales jerárquicos e inflexibles que crean inseguridad de los recursos básicos tienen más probabilidades de resultar en violencia que el simple acto de migración o los efectos del cambio climático por sí solos.
Desnutrición endémica en el contexto de cambios ambientales pasados.
Como la mayoría de los impactos del cambio climático en la salud, el hambre y la inseguridad alimentaria en el pasado fueron el resultado de una combinación de fuerzas socioculturales y ambientales ( 78 , 79 ). Particularmente en las sociedades complejas construidas sobre la desigualdad estructural, la hambruna y la emaciación esquelética fueron el resultado de la falta de acceso a los alimentos, no de la falta de alimentos ( 80 ). Sin embargo, también existen riesgos de desnutrición endémica como resultado de la degradación ambiental en sociedades de pequeña escala sin la organización social jerárquica de la desigualdad estructural. Esta sección proporciona un ejemplo de este tipo y demuestra cómo la hambruna es sindémica; La susceptibilidad al hambre es un riesgo para las poblaciones rurales que viven en condiciones de pobreza, donde los desafíos de sociosaneamiento y las comorbilidades también aumentan la susceptibilidad a las enfermedades transmisibles ( 15 ).A lo largo de estos estudios de caso, hemos visto la ventaja de la flexibilidad para poblaciones relativamente pequeñas que enfrentan el cambio climático y ambiental. Sin embargo, cuando las comunidades de pequeña escala dependen en gran medida del monocultivo para la producción agrícola con el fin de alimentar a una población en crecimiento, su pequeño tamaño puede hacerlas vulnerables al colapso demográfico. Esta vulnerabilidad es especialmente significativa para los grupos que ya están explotando profundamente los recursos de subsistencia locales en ecosistemas semiáridos y marginales. Por ejemplo, la degradación ambiental asociada con prácticas agrícolas insostenibles y la salinización del suelo contribuyó a una experiencia de salud significativamente perjudicial para las pequeñas comunidades agrarias a lo largo de los valles fluviales del centro-oeste de la India, incluido un sitio llamado Inamgaon. La investigación arqueológica demuestra que la gente de Inamgaon mantuvo un sistema económico mixto basado en la agricultura, la ganadería, la caza, la pesca y la búsqueda de alimento. A diferencia de las comunidades humanas del Corredor Hexi, comenzaron a depender en gran medida de la agricultura para alimentar a una población en crecimiento después del 3,4 ka BP ( 81 ). Hacia el 3,1 ka BP, esta región estaba en gran medida despoblada ( 82 ).En el pequeño puñado de aldeas que persistieron más allá de ese punto, la población dependía cada vez más del pastoreo de animales y de alimentos silvestres, incluidos los recursos acuáticos. Los recursos alimentarios regionales ya estaban fuertemente explotados para alimentar a una población en crecimiento y no podían compensar la pérdida de producción agrícola. El análisis de restos humanos de Inamgaon demuestra que la transición fuera de la agricultura tuvo importantes consecuencias para la salud, especialmente para los bebés. Aunque unas pocas aldeas persistieron después del abandono a gran escala de gran parte de esta región, la gente se quedó a costa de una alta mortalidad infantil, retraso del crecimiento y pérdida de huesos entre los lactantes y los niños ( 81 , 83 ). En este ejemplo, pequeños cambios ambientales en un ecosistema semiárido provocaron hambrunas debido a la falta de alimentos, más que a la falta de acceso a los mismos. Después de 200 años de luchar para hacer frente a la salinización y otras consecuencias de la agricultura excesiva, estas aldeas finalmente fueron abandonadas. Una conclusión que surge de estos hallazgos es que para las comunidades que ocupan áreas que ya son marginales para la supervivencia, la experiencia de resiliencia frente al cambio climático es a menudo una experiencia de desnutrición endémica. El riesgo de mortalidad y morbilidad suele ser mayor para los bebés, los niños y los adultos que sobrevivieron al estrés del desarrollo y a la interrupción del crecimiento ( 84 ). La malnutrición proteico-energética y las deficiencias de micronutrientes se observan entre los recién nacidos y los lactantes durante las hambrunas, ya que las madres no pueden satisfacer las necesidades nutricionales básicas de la gestación ( 85 ). Los impactos de la adversidad gestacional y temprana son duraderos a lo largo de la vida e intergeneracionalmente ( 86 ). Las consecuencias de una masa corporal magra baja, una estatura adulta baja y una restricción dietética incluyen, por ejemplo, cambios epidemiológicos hacia un mayor riesgo de enfermedades metabólicas, enfermedades infecciosas y otros problemas de salud en etapas posteriores de la vida ( 87 ).La investigación antropológica también demuestra que la inseguridad alimentaria global estará mediada por factores bioculturales: patrones de consumo, tamaño y densidad de población, estructuras de poder locales y regionales, corrupción, política comercial global, acceso a la energía y su costo, y otros factores políticos, financieros y variables económicas ( 88 ). Las estrategias para hacer frente a la inseguridad alimentaria a corto plazo dependen del contexto. Los hogares y los grupos responden a la inseguridad alimentaria mediante negociaciones complejas para obtener apoyo y acceso a recursos que pueden incluir una amplia gama de comportamientos específicos basados en circunstancias históricas, sociales y culturales. Para las comunidades que ocupan áreas que ya son marginales para la supervivencia, la experiencia de resiliencia frente al cambio climático puede ser una desnutrición endémica, y esto será particularmente cierto en el contexto contemporáneo con barreras estructurales adicionales para el acceso a los alimentos.
Desafíos y oportunidades para aplicar conocimientos bioarqueológicos en las predicciones y planificación climáticas
Las investigaciones realizadas durante los últimos 50 años han documentado una variabilidad sustancial en el clima de la Tierra y los rápidos cambios climáticos que se han producido a lo largo de la evolución humana. Esta perspectiva ha demostrado algunas de las formas en que el clima ha contribuido a cambiar los perfiles epidemiológicos en poblaciones pasadas y cómo los factores socioculturales afectaron profundamente la salud y la enfermedad. La historia del Holoceno de la humanidad revela los impactos en la salud concomitantes con una creciente dependencia de la agricultura y la consiguiente pérdida de diversidad adaptativa frente a la relativa resiliencia de las comunidades que dependen de economías mixtas, pastoreo, caza, pesca y recolección. La bioarqueología refuerza una comprensión transdisciplinaria de las promesas y los problemas del urbanismo y las consecuencias de la desigualdad estructural, la vulnerabilidad, la marginación y la explotación. Confirma una fuerte asociación entre las condiciones climáticas, los entornos bioculturales humanos y los factores de riesgo biológicos y socioculturales que promueven enfermedades infecciosas endémicas y nuevas. Los resultados de esta investigación sugieren que la migración no es un resultado imperativo del cambio climático; más bien, demuestran algunos de los parámetros que limitaron o promovieron la migración como estrategia para hacer frente al cambio ambiental. El análisis de restos óseos humanos proporciona evidencia directa sobre la probabilidad de violencia basada en factores ideológicos, históricos y socioculturales. Existen limitaciones para la investigación bioarqueológica que deben considerarse. Por ejemplo, este trabajo requiere datos paleoclimáticos regionales y locales de alta resolución, una buena cronología del sitio y restos humanos adecuadamente conservados. Hay regiones del mundo con un registro arqueológico extremadamente bien investigado, geográficamente diverso y temporalmente profundo donde los datos climáticos no tienen una resolución lo suficientemente alta, o donde múltiples escalas espaciales y temporales se combinan regularmente de manera no sistemática, y la invocación del cambio climático se emprende acríticamente. También existen lagunas de conocimiento en algunas áreas que los bioarqueólogos no estudian tan intensamente o donde los restos no se conservan bien.
Se necesitarán más investigaciones en estas regiones para apoyar la invocación del clima como modelo explicativo de la adaptación, la salud y la resiliencia humanas. A pesar de estas limitaciones, la bioarqueología añade una perspectiva evolutiva en el tiempo profundo de importancia crítica para informarnos sobre el impacto del calentamiento global en la salud humana en el milenio actual. Al combinar la teoría de la evolución con conocimientos de las ciencias sociales, nuestra investigación demuestra cómo los entornos influenciados socioculturalmente son a la vez los principales contribuyentes y las mayores barreras para la buena salud, incluso frente a eventos de CCR y otros desafíos ambientales importantes. Las formas sociales que promueven la desigualdad institucionalizada junto con las consecuencias indiscutibles del colonialismo, la esclavitud, el racismo, la desigualdad económica, la violencia estructural y todo tipo de discriminación han sido determinantes clave de la salud a lo largo de la historia de la humanidad ( 89 , 90 ).Sostenemos que el conocimiento de este tipo de evidencia es valioso para los gobiernos, los formuladores de políticas y el público en general a medida que diseñamos e implementamos estrategias para un desarrollo sostenible equitativo frente al cambio climático. El conocimiento de la variación humana a lo largo del tiempo es fundamental para crear una sostenibilidad equitativa basada en evidencia. La bioarqueología también proporciona una base fundamental para combatir ideas erróneas sobre la evolución humana y la naturaleza humana. Por ejemplo, existe la percepción de que los seres humanos inevitablemente responden a las crisis mediante la migración y, en última instancia, la violencia ( 11 ). Estas simplificaciones excesivas de cuestiones complejas, si se integran en narrativas que dan forma a la planificación y las decisiones políticas para el futuro, conducirán a políticas con consecuencias graves y perjudiciales para la seguridad humana.
Las primeras narrativas antropológicas también adolecían de una visión unicausal del nexo clima-cultura y proponían vínculos estáticos y deterministas entre los humanos y nuestro entorno. Aunque los antropólogos se han alejado sustancialmente de esas narrativas, estos puntos de vista predominan en algunos estudios y en la literatura popular sobre el cambio climático y las predicciones posteriores de cambio y colapso sociocultural y tecnológico ( 11 ).Por lo tanto, es imperativo que los antropólogos, especialmente los bioarqueólogos, contribuyan a los discursos sobre el cambio climático, enfatizando perspectivas contextualizadas sobre la violencia y su asociación sindémica con la desigualdad social e iluminando las complejidades de la resiliencia y el colapso en diferentes circunstancias socioculturales. No debemos subestimar la complejidad de la historia de la humanidad y las lecciones aprendidas de encuentros pasados con el cambio climático y otras crisis. implementar una solución eficaz, sostenible y equitativa al calentamiento global, como lo sugieren los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas para 2030, requiere datos históricos para garantizar la longevidad de la habitación humana en la Tierra.
Distribución global del evento de 4,2 kiloaños. Las áreas sombreadas se vieron afectadas por condiciones húmedas o inundaciones, y las áreas punteadas por sequías o tormentas de polvo.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Frederic Hayek, en el camino a la servidumbre decía: «cuando es imposible crear las condiciones necesarias para que la competencia sea efectiva, deberíamos recurrir a otros métodos para guiar la actividad económica». La atención médica es el ejemplo más frustrante para el libre mercado «ya que se resiste obstinadamente a las soluciones del mercado y afecta profundamente a todos». Tratar la atención sanitaria como un mercado perfecto es un error, ya que carece de cualquiera de las características vitales de un mercado. Significaría vivir y morir sin la medicina moderna. Necesitamos una cultura basada en las oportunidades, vinculadas a todas las instituciones y actores de esta sociedad. Si bien el libre mercado está vivo en los países desarrollados del mundo, los líderes de cada uno de ellos, incluidos los conservadores, decidieron hace años que la atención médica es diferente, que dejar la mano invisible del mercado y sin restricciones haga su magia en la atención médica no sólo para crear los beneficios sociales no deseados sobre los que escribió Smith, con demasiada frecuencia crea problemas sociales no deseados y aparentemente intratables.
Sólo la sustitución del libre comercio por una planificación social sistemática podría aspirar a lograr un sistema de atención de salud que asigne recursos y distribuya servicios de manera eficiente y equitativa. El fundamento de peso es que pareciera existir una relación importante entre los niveles de cobertura formal y los indicadores de salud, por ello se lanzó en el 2015 la iniciativa tendiente a la cobertura universal de salud por la OPS, El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo.
Si observamos un sistema que funciona con algunas reglas de mercado tomo una publicación de Robert H Frank columnista del New York Times dice: «El gasto estadounidense per cápita en atención médica es más del doble del promedio de los de los 35 países avanzados que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Esa fue una diferencia de gasto de más de 5.000 dólares por persona en 2016. Pero aunque gastamos el 18 por ciento de nuestro ingreso nacional en atención médica (o 1,65 billones de dólares más anualmente que si gastáramos al nivel promedio de la OCDE), nuestro sistema ofrece resultados significativamente menos favorables. resultados sobre las medidas que más nos interesan. Entre los países desarrollados, por ejemplo, tenemos la esperanza de vida más baja, la mayor incidencia de enfermedades crónicas y las tasas más altas de mortalidad infantil, materna y infantil.»
Cuando referimos al sistema de salud y significamos los tres subsectores, público, de seguridad social y privado, intentamos hacer una taxonomía que es aún más compleja, que dividirla por subsectores, que tienen sus particularidades, en una maraña de conflictos de intereses, comportamientos oportunísticos y costos de transacción que afectan la cadena de valor que se pueden evitar. La posibilidad de hacer lo que muchos de nosotros ambicionamos, que el sistema de salud sea más equitativo y de mayor calidad, desvincular el acceso al sistema de la capacidad de pago, esto requiere la integración de los sistemas y sus componentes. Es una tarea que requiere acuerdo social profundo y sentar una política de estado. Ante tamaña crisis económica y de conflictiva social latente, No es la oportunidad de hacer lo que significaría implosionar el sistema por el lado de la seguridad social.
«El gasto estadounidense per cápita en atención médica es más del doble del promedio de los de los 35 países avanzados que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Esa fue una diferencia de gasto de más de 5.000 dólares por persona en 2016. Pero aunque gastamos el 18 por ciento de nuestro ingreso nacional en atención médica (o 1,65 billones de dólares más anualmente que si gastáramos al nivel promedio de la OCDE), nuestro sistema ofrece resultados significativamente menos favorables. resultados sobre las medidas que más nos interesan. Entre los países desarrollados, por ejemplo, tenemos la esperanza de vida más baja, la mayor incidencia de enfermedades crónicas y las tasas más altas de mortalidad infantil, materna y infantil».
Todas estas desigualdades sin rectoría político social no se podrán evitar y el daño en el capital humano de años de vida potencialmente perdidos y muertes evitables podría ser peor que la pandemia. Si.
Es indispensable introducirse en el más allá de los que de los opinólogos y libres pensadores de la posverdad, que hay más acuerdo, en el «que», hacer en el sistema de salud «que» en los «como» hacer las transformaciones, profundizando existe un voluntarismo excesivo. Pregonan una simplicidad en el análisis, pero que me parece más que nada intencionada y una actitud que carece de estructura analítica o metodológica, no versada sobre lo que atiende la seguridad social, lo que gasta y los resultados que obtiene, no hablamos de eso. Sin dudas que cambios evolutivos en la seguridad social tienen que ocurrir tendientes a mejorar la calidad, la eficiencia y el acceso, la sostenibilidad en el financiamiento, en la amplitud de la cobertura, en la capacidad distributiva que tiene la seguridad social. Hay una abundante tecnoestructura instalada en el sector, capacidad técnica y conocimiento del sistema de salud, que es capaz de buscar, encontrar y consensuar soluciones, simplificar y transparentar el sistema sin ningún problema. Pasar la gente de las obras sociales a las prepagas, Privatizar o hacer desaparecer las obras sociales no es una solución de fondo, sino de seguir cavando para que más gente caiga en la pobreza, cuidado porque esos recursos son apetecidos por los líderes del mercado privado, pero que no sostendrán los valores de la equidad, y de la solidaridad, la calidad, y el manejo de un plan de salud con cápita baja como son las obras sociales. No lo han hecho hasta ahora, luego de varias décadas. Es una advertencia o una señalización a los intereses creados no vinculados a los afiliados. La seguridad social es parte fundamental del sistema de protección ciudadana frente a los riesgos que están expuestos a lo largo de su vida.
La crisis de las obras sociales, es la del sistema de salud, en primer lugar, no es solo de la seguridad social. ni es lo más importante. Los problemas de la salud también son las dificultades de los que no tienen cobertura nominalizada y el 40% de empleo informal, los que acceden a beneficios sin haber aportado a la seguridad social, 43 por ciento de argentinos en la pobreza, un índice de Gini superior al 0,43, luego es su fragmentación, el bajo nivel de inversión sectorial y no del gasto, que podría ser si con liviandad análisis decimos que nuestro gasto es el 10,4% del PBI, cuando no crecemos hace una década, y si lo ha hecho el gasto en insumos, medicamentos y tecnología, postergando a los integrantes del equipo de salud.
Los costos de salud son inflacionarios con respecto al crecimiento del país. De todos los países del mundo: por envejecimiento, por las nuevas tecnologías, por los gastos de ineficiencia y los eventos adversos.
Cuando se traduce en asignación de recursos per cápita, no se deducen los que efectivamente se atienden, y los niveles de superposición o doble cobertura, especialmente en las obras sociales provinciales, o de derechos especiales.
Es también debido a la débil función de rectoría de los ministerios de Salud, independiente del Ministro de turno, especialmente el de Nación, que cuando quiere gestionar se da cuenta que no tiene poder real para impulsar transformaciones, el mismo, ese poder está vinculado más al INSSJP o PAMI, y a la superintendencia de servicios de salud, que funcionan como entidades separadas, autárquicas que no reportan al Ministerio, aunque debieran. Es indispensable que la salud no sea una secretaria sino un Ministerio. Una degradación al capital humano de una Nación que quiere desarrollarse. Debiera ser un Ministerio.
Sin educación, sin salud será imposible para que se exprese la libertad en toda su dimensión, los ciudadanos tienen que tener salud y además recibir una educación que les permita encontrar su proyecto de vida.
Empezaré por lo publico:
Lo que llamamos público pertenece a tres jurisdicciones y algunas instituciones, hospitales e institutos, recurren por vía de la sostenibilidad a los tres financiamientos, las jurisdicciones son entonces nacionales, provinciales y municipales, cuyo vínculo no se relaciona con una red integrada, sino que responde a las lógicas fragmentadas, de los círculos de fuego, la capacidad instalada diseñada según las pulsiones de los tiempos políticos sin lógicas sanitarias, con el agravante de tener una baja productividad apropiada a un plan funcional podría atender a mayor cantidad de personas y con menos espera, ser más eficiente, con otro modelo de contratación y organización.
La Regionalización que no funciona, no tiene cartera de servicios, esta coaptada por personas de un nivel tecnocrático y partidario, con poca penetración en los microsistemas de salud, que no complementa la capacidad instalada, con profesionales mal pagos, remunerados injustamente (conviene más ser legislador provincial que jefe de servicio) y con serios incumplimientos horarios permitidos, siendo muchas veces prestador único, y especialmente en las emergencias con riesgo de vida, y en la accidentología. La productividad se ve empeorada por no tener completos los planteles básicos, disminuido el número de médicos, de enfermeros y de especialidades críticas: neonatólogos, especialistas pediátricos, cirujanos infantiles, especialistas en terapia intensiva pediátrica, anestesistas, especialistas en cuidados críticos de adultos, estar en crisis el sistema de residencias médicas, dificultad en la provisión de insumos y tener funcionando los quirófanos con menos del 50% de sus posibilidades por carecer de anestesistas suficientes. Por lo tanto, tenemos déficit en la capacidad instalada de infraestructura de conocimiento de no tener lo que requiere la población, no tienen población asignada, ni integran los servicios, o sus feudos, más allá de las paredes que es como se debiera pensar hoy el sistema de salud, definiendo la cartera de servicios de cada uno de los hospitales y cual es la oferta que tenemos y en que horario, como una obligación del sistema de salud para recibir dineros de coparticipación con esa premisa real de la capacidad instalada y de respuesta. Parece por momentos una defensa, empoderada por la ecología de la mediocridad y defensa de un claustro palaciego.
Contar con información mediante historia clínica electrónica, de tener la complejidad bien distribuida y diseñada en red, vence las dificultades para tener los insumos necesarios para la atención , con una gestión de compras más profesional y logística de flux Tendu, tener la capacidad para resolver los procedimientos quirúrgicos que requiere la población y disminuir las listas de espera.
Ver de que forma en los lugares donde falte recurso humano poder fusionar servicios, actualizar la tecnología y respetar los derechos adquiridos de todos, y nivelar hacia arriba y no hacia abajo, con esas medidas tan simples y lógicas, cambiaríamos fundamentalmente la realidad: insumos y nuevos contratos. Sistemas, información, tecnología de diagnóstico y tratamiento.
El funcionamiento también integrado con los centros de atención primaria, que las jurisdicciones deben completar los puestos que no tenerlos afecta a todo el resto del sistema, además estas deben ser unidades de captación de patología crónicas activamente, de atención de pacientes por ciclos de vida, reforzadas con los dispositivos de diagnóstico de laboratorio, ecografía radiología y tomografía, con equipos de salud conformados por especialistas no solo por internistas y pediatras, invertir en atención primaria es muy costo efectiva y es una estrategia en las que todos ganan, convertir donde se pueda la salita en un gran centro de salud.
Desarrollar un programa novedoso de pago por estar, por hacer y por conseguir resultados, una verdadera meritocracia, asegurando que los que se esfuerzan perciban su premio, reúnan antecedentes y puntos en una carrera profesional merituada, por lo académico, lo humano, la formación continua, la producción, la certificación de servicios.
Esto disminuirá los costos por egreso y por atención, como así también sostener cuatro programas como políticas de estado, el Remediar, el programa de calidad, seguridad y acreditación de residencias, el tercero el de modernización digital, teleasistencia historia clínica electrónica sistema de información, cuarto el SUMAR, con esos cuatro pilares, una oficina de tecnología de gestión y sanitaria, podríamos empezar a diseñar líneas estratégicas de inclusión, fundamentales, que luego puedan extenderse con el propósito teleológico de incorporar progresivamente a los otros subsectores.
Seguridad social en salud:
Cubre a Los habitantes que son trabajadores formales, aportantes a la seguridad social, constituyéndose en un modelo bismarkiano, de 297 obras sociales, imperfectamente competitivo de seguros, que financian su cobertura de salud a través de lo que se llaman seguros de salud, erróneamente por cierto, más conocidas como obras sociales nacionales, lo realizan mediante los porcentajes de aportes y contribuciones de su salario, para que se financien mediante la capacidad de pago y se atiendan por necesidad del beneficiario, instalando un concepto de solidaridad muy fuerte, con compensaciones que hoy constituyen una galimatías, de resoluciones como catáfilas que se han ido incorporando, que están además financiando una estructura de planta en la superintendencia de servicios de salud que será necesario revisar, que es indispensable y que no. Dentro de esta institución SSS se financia la atención integral de la discapacidad, una política de derechos que nos eleva como sociedad. Los sujetos de derecho con discapacidad incluye la cobertura de educación y el transporte, comprometiendo el 75% del monto del fondo de redistribución. Un promedio de 14% del Fondo solidario se compromete para compensar la incorporación de trabajadores de regímenes especiales y jubilados que permanecen en el sistema. Afectando y generando deuda en las otras prestaciones en los que no tienen certificados de discapacidad que deben ser reintegradas. Las obras sociales no discriminan entre sus afiliados por las capacidades financieras sino por sus necesidades de atención, por ello se tiene que impulsar un mecanismo que primero resuelva asimetrías y luego instale competencias mayores de las que tiene. La seguridad social en todas sus formas: obras sociales nacionales, provinciales, de derechos especiales y el PAMI, cubre más del 72% de la población argentina. La desregulación o el direccionamiento de los aportes mediante la elección, por un lado afectó y segmentó la solidaridad, en pos de una competencia que mejoraría el sector, pero lo único que efectivamente ocurrió fue que las personas con salarios más altos se cambien de obra social hacia un prepago. Esto consolida otro aspecto fundamental: el aporte y la contribución le pertenecen a los trabajadores formales porque es salario diferido para el pago de sus contingencias en salud. Esto es categórico, no le pertenecen al gobierno de turno. Las políticas tendrían que dirigirse a mejorar todo el sistema de salud, porque también la capacidad de pago hace que se puedan contratar efectores o clínicas mejores, por ello el descreme que se produce cristaliza la desigualdad. Ese mejor servicio tan mentado esta también provocado por el condicionamiento económico generado por la falta de mecanismos de compensación y mancomunación de fondos que aseguren la capacidad de contratación y conformar mejores redes de salud.
La sostenibilidad de estos modelos de financiamiento requeriría por lo menos unas siete acciones coordinadas:
Las obras sociales que tienen pacientes que pagan solo el monotributo, o son sociales, o jubilados, su cápita media cae drásticamente y los gastos aumentan exponencialmente, porque tiene demanda contenida. Esto con respecto a las obras sociales de la ley 23660 y 23661. Realizar un nuevo digesto y simplificar las resoluciones las normas administrativas.
calculo de costo del programa medico obligatorio por regiones, con este informe un precio promedio ponderado por cantidad de afiliados en cada región, puesto que hay claramente diferentes precios, que se puede salvar por esta vía. De esa forma cual sería el punto de equilibrio de cada organización. Cápita diferenciada por dos riesgos Edad e Insuficiencia renal crónica. Para clarificar si existe sustentabilidad económica de la recaudación del 9% del salario bruto en aportes y contribuciones para su cobertura de salud.
Lo segundo es como se compensan los regímenes simplificados y especiales para que lleguen a cubrir ese valor de equilibrio ponderado de la cápita (domésticas y monotributistas). Como así también los pacientes que pasen de PAMI A las obras sociales: la cápita PMO precio promedio ponderado nacional más un índice de mayor consumo inicialmente basado en la bibliografía de cuatro veces el consumo de una población de menor edad. Solucionar el financiamiento de las obras sociales con capitas que no cubren el menú prestacional. Que integren fondos por el total del costo del PMO precio promedio ponderado regional. Reparar de este modo el subsidio cruzado de trabajadores pobres hacia monotributistas.
Resolución de los gastos catastróficos con la conformación de un seguro que complemente la atención y la habilitación de lugares para la atención de las prácticas de esta complejidad.
Otro elemento dimensionar correctamente ente la planta de la superintendencia reducir su costo de funcionamiento y que los prepagos también aporten al financiamiento del órgano de control y cobertura de las asimetrías.
Tiene que comportarse el aporte de salario diferido sin límite superior como el instrumento de compensación de capitas bajas.
Finalmente debiéramos considerar que todas aquellas obras sociales que no llegan al número para conseguir un pool de riesgo de cien mil afiliados, adecuado se podrán consorciar, sin perder identidad gremial o de actividad, por el contrario, en consorcios que generen clúster o nodos por similares niveles de identidad preservando la relación con los otros aspectos de la vida de un trabajador en relación de dependencia.
Es un sector como el de la seguridad social que brinda atención de salud, con niveles de satisfacción aceptables, que pueden ser mejorados, y antes de establecer una competencia despiada hay que solucionar estas asimetrías, establecer en cada una de ellas un plan de mejora de la calidad de atención supervisado y acompañado por la SISS.
Poner indicadores operativos que se exigirán en el seguimiento de políticas de sostén del capital humano, con respecto a enfermedades crónicas y oncológicas, mortalidad infantil, materna, atención de pacientes con HIV, sida, tbc y trasplantados. Fortalecer las políticas de integración entre los subsectores. Fortalecer a las obras sociales para que puedan tener también planes Premium o superadores y así retener más afiliados. con ello mejorar fuertemente la ecuación de ingresos.
Abordar pormenorizadamente las obras sociales de derechos especiales y las provinciales, para que queden bajo el paraguas de la rectoría de la superintendencia de servicios de salud, merecen un análisis particular porque tienen demanda compulsivamente afiliada y que no puede elegir, se financia con un presupuesto que excede y compensa el déficit por la poca cantidad afiliados, riesgos, quiebre de cobertura, e impotencia de afiliados ante patologías graves sin prestador.
analizar de que forma se puede generar un sistema de garantías de prestación asegurada, inclusive que el sistema público pueda contratar en privado y planificar correctamente la capacidad instalada pública
En general al sistema de la seguridad social se lo ataca porque no se lo conoce, porque no se lo utiliza, y porque existen cuestiones vinculadas a la legitimidad en el poder de las obras sociales.
El propietario de una fábrica, de un supermercado o un campo, si cuenta con trabajadores más saludables, esas empresas aumentarán su riqueza. Es una mejora en las oportunidades sobre los resultados. Los gobiernos que desean hacer crecer sus economías, corregir las fallas de mercados, les permitirán obtener ventajas en una economía global competitiva y servir a objetivos comunitarios, como la buena salud compartida. Tiene que haber mercado interno, pero no despiadado y canibalesco por precio o partiendo de un nivel de asimetría generado por el marketing o la capacidad hotelera de las clínicas privadas.
Los sistemas de salud prepagas
Los sistema de salud privadas, conocidos como prepagas, un tercio de sus afiliados son contratos privados puros, y en los 2/3 restantes se financian también con el aporte de los salarios más altos que destinan al pago de la prepaga con la libre elección, este concepto tiene o encierra algunos fallos y conductas oportunistas, de elegir a los que más tienen para aportar, a los más jóvenes y compensar el 100% de los gastos catastróficos, por parte de la superintendencia, no aportando a lo solidaridad lo que pagan de bolsillo.
Además son controladas por la superintendencia, que es financiada solo con los aportes de los trabajadores formales, no están considerados en ellos los contratos privados, que también debieran aportan y lo que corresponde al gasto de bolsillo.
La libertad de elegir debe tener un sustento en los derechos, en los daños que puede ocasionar comportamientos de daño moral.
También es cuestionable que no tengan plan de salud, médicos de cabecera asignados según enfermedad, y seguimiento de pacientes crónicos, y tiene muchos fallos de mercado que debemos mejorar, para que la competencia sea leal, tampoco se debe permitir el nivel de gastos administrativos o de marketing que no les autorizan a las obras sociales, contribuyendo a consolidar una imagen que fortalece la cuestión aspiracional social de la gente, que para tener cobertura mejor debe elegir un prepago, cuando esto no debiera ser así, si medimos, exigimos y acreditamos.
Hay muchos prepagos, que no tienen tantos afiliados, pero sin son un número que da menos servicios que una obra social e igualmente generan esa sensación de Premium. Los afiliados a las prepagas valoran el tamaño de las cartillas de profesionales y el establecimiento de salud, más vinculado a la capacidad hotelera que a las de calidad en resultados.
En muchas provincias los mejores cuidados críticos, pediátricos y neonatales son los hospitales públicos y los prepagos internan allí, pagando menos que lo que abonan en clínicas privadas.
Carecen de buenos servicios oftalmológicos y odontológicos, allí los socios de las prepagan recurren a prestadores privados.
En la actualidad se da un fenómeno particular, muchos de los profesionales de cartilla, debido a la inflación de dos dígitos mensuales, y los pagos diferidos, le comenzaron a cobrar a los afiliados. Que sin mucha alternativa y sin defensa, realizan el gasto. Pero esto debe terminarse. No por vía de la libertad del cobro abusivo, sino a la justificación real. El cobro, en el instante del proceso es inequitativo. Cobrarle a quien necesita el servicio de salud por encima de lo contractualmente pactado genera una barrera de acceso económica que incrementa la inequidad.
La afectación en la prestación de salud se encuentra también ocasionada por los precios relativos postergados de la atención ambulatoria, practicas y consultas, con los honorarios profesionales quirúrgicos, con los valores modulares o del día cama, para las clínicas que al ser los efectores del servicio en los momentos de verdad estos están afectados por la distorsión de los precios relativos, de la dignidad del pago a los profesionales en relación con otros precios de la economía, que lleva a abandonar la práctica con obras sociales o prepagas, pasando a la actividad privada, especialmente los profesionales más destacados. Las instituciones prestadoras de salud son además empresas mano de obra intensivas, generan mucho empleo formal y de calidad, que los financiadores en una economía que funcione debieran proteger, porque en definitiva son los que atienden a sus afiliados.
En todos los sistemas del planeta, los seguros de salud no son tan transparentes y competitivos para que las personas, puedan elegir, en general lo hace la planificación y regulación del estado al ser un bien público y merituado, por ello, exige también en un modelo libertario de la economía tener regulación, porque los sistemas de salud no tienden espontáneamente a la equidad, si no son regulados por los representantes de los ciudadanos, la legislación esta, hay que conocerla y hacerla cumplir. En los países que prevalece el Sistema de salud financiado por impuestos, un sistema único de salud, esta también creciendo la posibilidad de tener un sistema alternativo como opción, que es de un porcentaje creciente año tras año, que hace pensar que si no compite el sistema universal de salud financiado por impuestos, en unos años será superado por los seguros competitivos.
Por todo lo expresado, la salud debe ser política de estado. Lo que esta más cercano y factible, en Argentina, en ir a un mercado competitivo de seguros, pero previamente hay que generar verdaderas condiciones de competencias, y no favorecer abusivamente a los prepagos que parezcan mejores frente a los ojos de una cartilla de profesionales que no responden y establecimientos con más calidad hotelera, pero de parecida calidad prestacional.
Debido al envejecimiento demográfico de la sociedad, la demanda de cuidados cualificados está aumentando. Sin embargo, la escasez ya existente de cuidadores profesionales se agravará en el futuro. Como resultado, los cuidadores familiares deben soportar una mayor parte de la carga de cuidados. Para aliviar la carga y promover un mejor equilibrio entre el trabajo y la vida personal, desarrollamos Digital Case Manager. Esta herramienta utiliza algoritmos de aprendizaje automático para conocer la relación entre una situación de atención y los siguientes pasos de atención y ayuda a los cuidadores familiares a equilibrar su vida profesional y privada para que puedan seguir cuidando a sus familiares sin sacrificar sus propios trabajos y ambiciones personales. Los datos para el modelo de aprendizaje automático se generan mediante un cuestionario basado en instrumentos de evaluación profesional. Implementamos una prueba de concepto del Digital Case Manager y las pruebas iniciales muestran resultados prometedores. Ofrece una herramienta rápida y fácil de usar para los cuidadores familiares en las primeras etapas de una situación de cuidado.
Palabras clave: aprendizaje automático, atención médica, gestión de casos, atención, clasificación de etiquetas múltiple
1. Introducción
El envejecimiento de la población en Alemania provoca una creciente necesidad de cuidados. Según la Oficina Federal de Estadística, actualmente 4,1 millones de personas en Alemania necesitan cuidados en virtud de la Ley alemana del seguro de cuidados a largo plazo (SGB XI). De ellos, aproximadamente el 80% son atendidos en casa [ 1 ]. Se prevé que en los próximos años habrá un aumento de enfermedades crónicas como los accidentes cerebrovasculares y la demencia, lo que generará una mayor demanda de terapia y atención. La investigación realizada por Glaeske [ 2 ] indica que la necesidad de atención está aumentando y que una disminución en el rendimiento cognitivo está fuertemente correlacionada con la necesidad de asistencia.
A la luz de estos avances, las tecnologías interactivas se están volviendo más populares como medio para brindar atención médica y de enfermería a quienes la necesitan. Según el Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania (BMBF2022), estas tecnologías pueden mejorar significativamente la calidad de la atención al aliviar la tensión física y mental que experimentan los cuidadores formales e informales en el curso de sus tareas diarias y elevar el nivel de atención. dada por la profesión asistencial. En lugar de sustituir a los cuidadores capacitados, estas herramientas tecnológicas están diseñadas para complementarlos y apoyarlos en sus funciones, aligerando su carga de trabajo y agilizando su trabajo. Este método considera tanto a las personas que reciben atención como a la red más amplia de profesionales de la salud. Glauner [ 3 ] ve un gran potencial para la aplicación de la inteligencia artificial (IA) en la atención sanitaria. La inteligencia artificial puede permitir una atención más personalizada a los pacientes y ayudar a reducir los costes sanitarios y los tiempos de espera. Actualmente, la aplicación de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático en la atención sanitaria se concentra en gran medida en el diagnóstico de enfermedades, como la diabetes [ 4 , 5 ], el cáncer de mama [ 6 ], la enfermedad de Alzheimer [ 7 ], la enfermedad renal [ 8 , 9 ], enfermedad de la tiroides [ 10 ] y muchas otras. Esto es particularmente cierto para los métodos de diagnóstico que proporcionan datos eficientes para el aprendizaje de modelos, como los procedimientos basados en imágenes como la resonancia magnética (MRI) [11] , la tomografía computarizada (CT) [ 12 , 13 ], la tomografía por emisión de positrones (PET) [ 14 ], etc.
La IA en la atención sanitaria es utilizada principalmente por profesionales sanitarios, pero cada vez hay más investigaciones sobre este tema [ 15 ]. Nuestro objetivo es desarrollar una herramienta que ayude a los cuidadores familiares a gestionar su conciliación entre vida personal y laboral, para que puedan seguir cuidando a sus familiares sin sacrificar su propio trabajo y sus aspiraciones personales. En casos de emergencias médicas, como accidentes cerebrovasculares o demencia, los pacientes y sus familias a menudo tienen dificultades para acceder y utilizar los servicios de apoyo proporcionados por el sistema sanitario alemán. Además, existe una falta de coordinación y estructuras de creación de redes entre los diferentes sectores del sistema de salud, lo que genera una falta de orientación y apoyo para las personas que necesitan atención. En este contexto, la gestión de casos digital ofrece orientación y asistencia valiosas a los pacientes y sus familias, ayudándoles a afrontar sus situaciones de atención individuales. Reeves [ 16 ] afirma que la gestión de casos digitales puede mejorar la comunicación y mejorar la eficiencia del proceso de tratamiento para los afectados.
Por ello, hemos formulado las siguientes preguntas de investigación:
I.¿Qué sistemas o herramientas de atención médica basados en el aprendizaje automático pueden ayudar a los cuidadores familiares a navegar por el sistema de atención médica, identificar las mejores opciones de atención para sus familiares y equilibrar su trabajo y sus responsabilidades de cuidado?
II.¿Qué tipo de datos se requieren para entrenar una herramienta basada en datos como orientación inicial y cómo se pueden obtener?
III.¿Cuál es el desafío subyacente del aprendizaje automático y cómo se puede abordar este desafío en el contexto de una situación de atención?
IV.¿Con qué precisión puede la herramienta basada en datos predecir los siguientes pasos en el proceso de atención de un paciente durante la fase inicial, basándose en las respuestas a un cuestionario completado por el cuidador familiar, dado que el conjunto de datos de capacitación está familiarizado con situaciones de atención similares?
2. Materiales y métodos
El aprendizaje automático puede ayudar a los cuidadores familiares a navegar por el sistema de salud, identificar las mejores opciones de atención para sus familiares y equilibrar su trabajo y sus responsabilidades de cuidado. Los ejemplos incluyen sistemas de recomendación [ 17 , 18 ], herramientas de gestión de la salud [ 19 ] y sistemas de apoyo a la toma de decisiones [ 20 ].
Los sistemas de recomendación ayudan a los cuidadores familiares a encontrar opciones de atención adaptadas a las necesidades de sus familiares al considerar factores como condiciones médicas, preferencias y ubicación. Proporcionan recomendaciones sobre centros de atención, servicios y proveedores que son apropiados para la situación del individuo. Las herramientas de gestión de la salud, como las aplicaciones, ayudan a los cuidadores familiares a gestionar las necesidades de salud y atención de sus familiares. Estas herramientas brindan información en tiempo real sobre los signos vitales, el cumplimiento de la medicación y otros factores de salud, lo que permite a los cuidadores detectar posibles problemas y tomar medidas oportunas. Los sistemas de apoyo a las decisiones facilitan a los cuidadores familiares la toma de decisiones bien informadas sobre el cuidado de sus familiares al brindarles información sobre diferentes opciones de cuidado, incluidos los riesgos y beneficios potenciales, además de orientación sobre cómo elegir la mejor opción. También pueden ayudar a los cuidadores a evaluar la idoneidad de los diferentes proveedores de atención.
Elegimos crear un sistema de recomendación para la etapa inicial de un escenario de atención porque ofrece una orientación valiosa a los cuidadores familiares que se sienten abrumados. En particular, los cuidadores que intentan equilibrar el trabajo y las obligaciones de cuidado pueden no tener el tiempo o los recursos para pasar horas navegando por Internet y sopesando diferentes opciones de cuidado. Un sistema de recomendación les proporciona asesoramiento personalizado de forma rápida y sencilla, ahorrándoles tiempo y esfuerzo y permitiéndoles concentrarse en su trabajo y tareas de cuidado. Esto es especialmente beneficioso para los cuidadores que enfrentan condiciones médicas complejas u otras situaciones desafiantes en sus vidas.
2.1. Concepto de administrador de casos digital
El proceso de desarrollo del Digital Case Manager se describe esquemáticamente enFigura 1. La figura se divide en dos áreas principales: la generación de datos, necesaria para crear un modelo de aprendizaje automático (modelo ML), y la creación y aplicación del modelo en sí. La creación del modelo ML y su uso se representan en la sección inferior de la figura, mientras que la generación de datos se muestra en la sección superior.
Una línea discontinua indica el flujo de trabajo de la aplicación Digital Case Manager. Aquí se establece el procedimiento, comenzando con un caso de atención y terminando con la aplicación del modelo ML y la predicción de los siguientes pasos. El Administrador de Casos Digital está resaltado con una línea continua y está ubicado en el centro. Se basa en el modelo ML, que descubre las conexiones entre una situación de atención y los siguientes pasos. Esto permite al modelo, tras recibir las respuestas del cuidador familiar a un cuestionario, determinar los siguientes pasos para la situación de cuidado específica y ofrecer una orientación inicial a los afectados. A continuación encontrará más información sobre cada etapa de este proceso.
2.2. Concepto de generación de datos
Los datos son esenciales para la implementación exitosa del aprendizaje automático. En el sector sanitario, debido a las normas de protección de datos, resulta complicado obtener datos reales de fuentes como las compañías de seguros de salud. En nuestro trabajo científico, nos encontramos con este problema y nos vimos obligados a generar datos artificiales para nuestra investigación. Es fundamental que los datos generados reflejen con precisión las características y patrones de los datos del mundo real para que los modelos de aprendizaje automático entrenados en ellos puedan hacer predicciones precisas y proporcionar recomendaciones útiles. Para lograr esto, desarrollamos un concepto de generación de datos teniendo en cuenta los diversos factores que influyen en las situaciones de atención y los pasos de atención necesarios. Este concepto implica aportaciones de expertos en atención profesional y tiene como objetivo proporcionar una representación integral y realista de las situaciones de atención y los pasos necesarios. El flujo de trabajo de todo el proceso de generación de datos se representa esquemáticamente en Figura 2.
Flujo de trabajo del proceso de generación de datos.
Para generar datos, se necesita un cuestionario que capture la situación de atención relevante. Esto permite que la situación física se traduzca en datos procesados por un algoritmo informático. Además del cuestionario, también necesitamos casos de uso que describan y representen situaciones de atención específicas. Estas situaciones de atención son documentadas por expertos en atención médica mediante el cuestionario, y también se registran los pasos de atención recomendados. A partir de los casos de uso, se construyen esquemas que sirven como plantillas, que también permiten ligeras desviaciones de los casos de uso originales. Por medio de los esquemas, el algoritmo genera datos aleatorios, que son una representación multifacética y realista. El algoritmo de generación de datos se describe en profundidad en la Sección 2.7 .
2.3. Cuestionario
El cuestionario es un componente vital de nuestro proceso de recopilación de datos. Se basa en los métodos de encuesta del Servicio Médico Alemán de las Cajas de Seguros de Enfermedad (MDK) [ 21 ], que se encarga de proporcionar una atención óptima en el marco de las tareas de asesoramiento y evaluación sociomédicas para la salud y los cuidados de larga duración. seguro de cuidados a término. El MDK utiliza un cuestionario, una herramienta de evaluación ampliada, cuyo objetivo es evitar reducir la necesidad de cuidados a la necesidad de ayuda en las tareas cotidianas. Tiene en cuenta las deficiencias de independencia y las limitaciones funcionales en diferentes áreas de la vida cotidiana [ 2 ]. Elegimos utilizar el cuestionario MDK como base para nuestra encuesta porque proporciona criterios objetivos y un registro completo de las situaciones de atención. Además, incluimos otras herramientas de evaluación profesional de la atención geriátrica, como el Índice de Barthel [ 22 ] y el cuestionario “Actividades Instrumentales” según Lawton/Brody (IADL) [ 23 ], basados en discusiones e investigaciones bibliográficas. El objetivo de nuestro cuestionario es captar la necesidad de ayuda para proporcionar al usuario recomendaciones adecuadas para una mayor atención y posibles próximos pasos, incluidas referencias a centros de atención y salud, proveedores de servicios, ayudas para la atención y opciones residenciales sin barreras.
El cuestionario consta de siete módulos e incluye 47 preguntas con una escala Likert de 4 puntos. Estas preguntas son el mínimo necesario para cubrir todas las áreas importantes de la situación asistencial y así permitir una predicción de los próximos pasos. Todas las preguntas se pueden encontrar en el Apéndice A. El uso de una escala Likert permite un enfoque estandarizado y cuantitativo para evaluar las respuestas, lo cual es importante para la precisión y confiabilidad del modelo de aprendizaje automático.
2.4. Módulos
Los siete módulos son los siguientes:
Movilidad;
Habilidades Cognitivas y Comunicativas;
Problemas conductuales y psicológicos;
Cuidados personales;
Gestión de las necesidades de salud y terapia;
Gestión de la vida diaria y las interacciones sociales;
Organización de la Atención.
El primer módulo, “Movilidad”, evalúa si se requiere asistencia externa para acciones como levantarse o subir escaleras. Hay siete preguntas al respecto. La capacidad de comunicarse se evalúa en el segundo módulo, “Habilidades cognitivas y comunicativas”, que también analiza otras deficiencias mentales. En este módulo también se incluyen siete preguntas. El tercer módulo, “Cuestiones psicológicas y de comportamiento”, contiene cuatro preguntas y se centra en cuestiones como el comportamiento agresivo, la ansiedad y los estados de ánimo depresivos. Once preguntas conforman el cuarto módulo, “Autocuidado”, que evalúa la capacidad para realizar tareas vinculadas al manejo del hogar y la higiene personal. El quinto módulo, «Gestión de las necesidades de salud y terapia», tiene ocho preguntas y cubre habilidades que incluyen la capacidad de tomar medicamentos y evaluar el nivel de azúcar en la sangre por sí solo. El sexto módulo, “Gestión de la vida cotidiana y las interacciones sociales”, contiene cuatro preguntas que determinan la capacidad para organizar el día e interactuar con los demás. Seis preguntas componen el último módulo, “Organización de la Atención”, que se centra en la asistencia o cuidado prestado al destinatario de la evaluación.
Estos módulos cubren una amplia gama de aspectos importantes de una situación de atención, lo que nos permite recopilar datos completos y precisos que pueden usarse para hacer recomendaciones para atención adicional y los próximos pasos. Se basan en las mejores prácticas y técnicas expertas de la atención geriátrica, lo que garantiza que el cuestionario sea confiable y eficaz para evaluar las necesidades de atención de las personas mayores.
2.5. Preguntas
Para proporcionar más información sobre el cuestionario, a continuación se muestra un ejemplo de las preguntas contenidas en el Módulo 1, “Movilidad”:
Cambiar de posición en la cama (p. ej., girar y girar en la cama);
Mantenerse en posición sentada;
Levantarse del asiento;
Transferencia de la cama, por ejemplo, a la silla de ruedas;
Desplazarse dentro del hogar;
Mudarse fuera del hogar;
Subiendo escaleras.
Estas preguntas se seleccionan y adaptan para obtener una comprensión profunda sobre la capacidad de la persona para realizar actividades físicas. Captan los aspectos relevantes y permiten predicciones precisas de los próximos pasos de atención.
Las opciones de respuesta son las siguientes:
Posible sin ayuda externa;
Se necesita ayuda externa;
Se necesita predominantemente ayuda externa;
Se necesita ayuda externa por completo;
No requerido.
Las opciones de respuesta del cuestionario permiten a la persona describir de forma precisa y exhaustiva su situación asistencial. Esto asegura que el registro de las necesidades y capacidades de la persona sea consistente y siga una forma estandarizada.
2.6. Casos de uso
Los casos de uso son un componente esencial de nuestro proceso de generación de datos, ya que proporcionan escenarios y contexto específicos para las respuestas del cuestionario. Basados en la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [ 24 ], estos escenarios se centran en los accidentes cerebrovasculares, la demencia y los cuidados. Un total de 28 casos de uso fueron cuidadosamente elaborados por expertos en atención y fueron seleccionados para proporcionar una muestra representativa dentro del marco de tiempo limitado de nuestro proyecto.
Estos patrones de enfermedades crónicas capturan la complejidad y la naturaleza a largo plazo de las situaciones de atención y tienen como objetivo representar la atención médica y de enfermería de la manera más precisa y completa posible. Los escenarios de casos sobre el tema de los cuidados se eligieron deliberadamente para distinguirlos de las enfermedades diagnosticadas médicamente con el fin de cristalizar cualquier diferencia con respecto a los pasos del cuidado. Inicialmente, el Administrador de Casos Digital solo se aplica a estas áreas específicas. Sin embargo, se puede ampliar fácilmente para incluir datos de otras situaciones de atención, como la enfermedad de Parkinson, según sea necesario.
Para ampliar los datos, desarrollamos esquemas basados en los casos de uso que sirven como plantillas para nuestro algoritmo de generación de datos. Estos esquemas permiten ligeras variaciones con respecto a los 28 casos de uso originales, sin dejar de conducir a los mismos siguientes pasos en el proceso de atención. Las variaciones permitidas fueron revisadas cuidadosamente por expertos en atención para garantizar su realismo y relevancia. La inclusión de tales variaciones en los datos generados nos permite capturar la diversidad de situaciones de atención de manera más efectiva. Al permitir múltiples opciones de respuesta para una pregunta determinada, incluso en situaciones de atención similares, podemos reflejar la complejidad y singularidad de cada caso individual. Esto mejora la calidad y el realismo de los datos generados y ayuda a mejorar el aprendizaje del modelo ML. A pesar del enfoque inicial en ciertas áreas de atención, nuestro enfoque nos permite generar una variedad de escenarios de atención complejos y enriquecer el conocimiento y las capacidades del modelo ML.
2.7. Algoritmo de generación de datos
Los casos de uso y sus esquemas descritos hasta ahora no proporcionan suficiente información para fines de aprendizaje automático. Para entrenar y evaluar adecuadamente un modelo de aprendizaje automático, necesitamos un conjunto de datos que incluya múltiples situaciones de atención. Cada fila de este conjunto de datos debe representar una situación de atención diferente e incluir las respuestas a las preguntas del cuestionario. Para crear este conjunto de datos, utilizamos los esquemas como plantillas y variamos las respuestas al cuestionario según las variaciones permitidas especificadas en el esquema. Para automatizar este proceso, hemos desarrollado un Algoritmo 1 de generación de datos.
Algoritmo 1: Algoritmo de generación de datos.
Requerir: casos de uso U , esquemas S , preguntas Q , etiquetas L Establezca el número de puntos de datos que se generarán, n Inicializar un contadoryo = 0mientras yo < n hacer Seleccione aleatoriamente un caso de usotu ∈ tu Seleccione un esquemas ∈ Spara el caso de uso uparaj = 1al numero de preguntas, q hacer Seleccione aleatoriamente una respuesta para una preguntaqjbasado en los esquemas para el caso de uso ufin para Agrega las etiquetasyotupara el caso de uso u Incrementar el contador:yo = yo + 1terminar mientrasdevolver datos generados
El algoritmo comienza seleccionando aleatoriamente uno de los 28 casos de uso disponibles. Luego utiliza el esquema correspondiente como plantilla y recorre todos los módulos y preguntas del cuestionario, seleccionando aleatoriamente una de las opciones para cada pregunta. Una vez respondidas todas las preguntas, el algoritmo almacena los siguientes pasos en la última columna del conjunto de datos. Este proceso se repite seleccionando aleatoriamente un nuevo caso de uso y creando una nueva situación de atención hasta alcanzar el número solicitado de situaciones de atención. Por lo tanto, cada fila del conjunto de datos corresponde a una situación de atención generada.
Datos generados
Para mejorar la comprensión de la estructura de datos, los datos generados se muestran en
tabla 1
Estructura del conjunto de datos generado.
Cambiar de posición en la cama (p. ej., girar y girar en la cama)
Sostenerse en posición sentada
…
Proveedores de servicios profesionales, como servicios de atención domiciliaria o instalaciones de atención residencial
Próximos pasos (etiquetas)
Posible sin ayuda externa
Posible sin ayuda externa
…
Sí
Cuidado ambulatorio
Cuidado y acompañamiento
Terapia del lenguaje
Terapia ocupacional
Ayuda a domicilio
Medicamento
Se necesita principalmente ayuda externa
Se necesita principalmente ayuda externa
…
No
Cuidado ambulatorio
Cuidado y acompañamiento
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Terapia del lenguaje
Dispositivos de ayuda
Medicamento
Opciones de autoayuda y soporte
Se necesita ayuda externa
Se necesita ayuda externa
…
No
Cuidado ambulatorio
Cuidado y acompañamiento
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Dispositivos de ayuda
Medicamento
…
…
…
…
…
Se necesita principalmente ayuda externa
Ayuda externa completamente necesaria
…
Sí
Cuidado de paciente hospitalizado
El conjunto de datos está organizado en formato tabular, con filas que representan situaciones de atención individuales y columnas correspondientes a las diversas características y etiquetas. Las características constan de 47 preguntas planteadas al paciente o cuidador, mientras que las etiquetas representan los próximos pasos o recomendaciones de atención. Para proporcionar un ejemplo concreto, consideremos la primera fila del conjunto de datos, que pertenece a una situación de atención que involucra un accidente cerebrovascular. Las dos primeras columnas pertenecen al módulo «Movilidad» y preguntan si el paciente necesita ayuda con tareas como cambiar de posición en la cama o mantenerse sentado. Este patrón se repite para las 47 preguntas. La última columna contiene las etiquetas, que pueden incluir recomendaciones de atención ambulatoria, atención y acompañamiento, logopedia, terapia ocupacional, ayuda doméstica y medicación. En el Apéndice B se puede encontrar una lista de todos los siguientes pasos utilizados . Desde una perspectiva de aprendizaje automático, las columnas que comprenden las preguntas y las etiquetas representan las entradas utilizadas para entrenar un modelo. El objetivo de dicho modelo sería predecir los próximos pasos apropiados para una situación de atención determinada en función de las respuestas del paciente a las preguntas.
3. Resultados
El problema subyacente de determinar los pasos apropiados a seguir en una situación de atención determinada se puede representar como una tarea de clasificación de etiquetas múltiples en el aprendizaje automático. Esto significa que se pueden asignar varias clases (p. ej., ergoterapia, medicación) a una única instancia (es decir, situación de atención) en el Administrador de casos digital. La clasificación de etiquetas múltiples es un tipo de aprendizaje multitarea, un subcampo del aprendizaje automático donde se resuelven múltiples tareas simultáneamente [ 25 ]. Implica el uso de varios clasificadores binarios para manejar clases individuales y es similar a la clasificación de clases múltiples, donde solo se puede asignar una clase a una instancia. Sin embargo, en la clasificación de etiquetas múltiples, se permiten múltiples clases por instancia. La clasificación de etiquetas múltiples se utiliza a menudo para categorizar textos o recursos multimedia [ 26 ]. Por ejemplo, un artículo de periódico puede asignarse a varios departamentos, como política, economía y deportes. Matemáticamente, la clasificación de etiquetas múltiples implica encontrar un modelo que asigne datos de entrada a las etiquetas apropiadas (próximos pasos en el cuidado). A cada etiqueta se le asigna un valor de 0 o 1, donde 0 indica que la etiqueta no se aplica y 1 indica que sí. El objetivo del modelo de aprendizaje automático en este contexto es asignar las etiquetas apropiadas (próximos pasos en la atención) a cada situación de atención descrita por las características (respuestas al cuestionario). El concepto para crear este modelo se ilustra en figura 3.
Concepto de modelo de aprendizaje automático.
Los datos generados a partir de los cuestionarios se utilizaron como entrada para el algoritmo de aprendizaje del modelo, que se basa en el Clasificador de Bosque Aleatorio [ 27 ]. El clasificador de bosque aleatorio es un método de aprendizaje conjunto que combina varios árboles de decisión para realizar predicciones. Se eligió para este problema en particular porque es eficaz para tareas de clasificación de etiquetas múltiples, como lo demostraron Madjarev et al. [ 28 ]. Sin embargo, las técnicas de aprendizaje automático más avanzadas, como las redes neuronales o los algoritmos de aprendizaje profundo, no fueron aplicables en este caso porque requieren grandes cantidades de datos para aprender patrones y relaciones con precisión [29 ] . Con un conjunto de datos pequeño como el nuestro, las predicciones realizadas por estos algoritmos pueden no ser confiables o precisas. Además, los algoritmos de aprendizaje profundo requieren arquitecturas complejas con muchas capas para aprender patrones complejos, lo que los hace menos adecuados para conjuntos de datos pequeños. Por lo tanto, decidimos utilizar un algoritmo de aprendizaje automático más simple como Random Forest Classifier, que aún puede proporcionar un buen rendimiento con una cantidad limitada de datos. El algoritmo de aprendizaje del modelo se describe en pseudocódigo en el Algoritmo 2.
Algoritmo 2: Algoritmo de aprendizaje modelo.
Requerir: datos DAsegurar: modelo M Transforma las etiquetas de cada fila de los datos en una lista L Convertir las respuestas a las preguntas a números enteros I Divida los datos D en entrenamientoDtreny conjuntos de pruebaDtren Entrenar un clasificador de múltiples salidasMETROOC _usando un RandomForestClassifierRF _CconDtrencomo entrada Establecer el número de estimadores enRF _Ca 10devolver METRO= METROOC _( RF _C,norteestimadores= 10 )
Las etiquetas primero se transforman de una cadena a una lista de forma individual. Esto nos permite abordar cada paso como un problema de clasificación separado, que es el requisito previo si queremos aplicar el clasificador de salidas múltiples para la predicción. Las respuestas a las preguntas también se convierten a números enteros para simplificar el procesamiento y la aplicación. A continuación, se separan los datos de entrenamiento y los datos de prueba. Esto nos permite evaluar la capacidad del modelo para generalizar a datos novedosos y no observados y producir pronósticos confiables sobre esos datos. El clasificador de salidas múltiples es un modelo de aprendizaje automático que consta de múltiples clasificadores binarios, cada uno de los cuales es responsable de predecir una etiqueta u objetivo específico. En este caso, empleamos el clasificador de bosque aleatorio como clasificador binario y configuramos el hiperparámetro para el número de árboles de decisión por bosque aleatorio en 10 para equilibrar la eficiencia y la precisión computacionales. Para entrenar el modelo, utilizamos un conjunto de datos etiquetados conocidos como datos de entrenamiento. Una vez entrenado el modelo, puede hacer predicciones sobre nuevos datos de entrada, que incluyen respuestas a preguntas y otra información relevante. El modelo emplea clasificadores binarios entrenados para predecir los valores de cada etiqueta objetivo, y estas predicciones pueden determinar los siguientes pasos del proceso.
3.1. Evaluación
Antes de utilizar el modelo para la predicción, es importante evaluar su desempeño. Para hacer esto, utilizamos datos de prueba invisibles, que no se utilizan para entrenar el modelo. Los datos de prueba ya están en el formato correcto para el modelo, como se muestra en el Algoritmo 2. La evaluación implica comparar las predicciones del modelo sobre los datos de prueba con las etiquetas de verdad conocidas. Esto nos permite medir la precisión del modelo y determinar qué tan bien se generaliza a datos nuevos e invisibles. Si el modelo funciona bien con los datos de prueba, podemos tener confianza en su capacidad para hacer predicciones precisas sobre otros datos similares. Evaluamos el modelo comparando el desempeño de tres conjuntos de datos diferentes para examinar el impacto de datos insuficientes en el desempeño del modelo: Conjunto de datos 100, que contiene 100 situaciones de atención generadas; Dataset 500, que contiene 500 situaciones de atención generadas; y Dataset 1000, que contiene 1000 situaciones de atención generadas. Para cada conjunto de datos, los datos se separan en conjuntos de entrenamiento y de prueba utilizando una proporción de 70:30. Esto nos permite entrenar el modelo con los datos de entrenamiento y evaluar su rendimiento con los datos de prueba, utilizando las etiquetas de verdad del terreno conocidas. Al comparar el desempeño del modelo en los diferentes conjuntos de datos, podemos investigar la influencia de la cantidad de datos en la precisión y la capacidad de generalización del modelo.
Hemos calculado una variedad de métricas para evaluar el rendimiento de nuestro modelo, incluidas medidas clásicas como precisión, puntuación F1 y validación cruzada de 2 y 10 veces, así como métricas diseñadas específicamente para la tarea de etiquetas múltiples. clasificación, como pérdida de Hamming, error de cobertura, precisión promedio de clasificación de etiquetas y pérdida de clasificación de etiquetas. La precisión es una métrica comúnmente utilizada que evalúa la proporción de predicciones realizadas por el modelo que coinciden con las etiquetas asignadas por los expertos para una situación de atención particular. La puntuación F1 es una métrica que equilibra la precisión y la recuperación, y se calcula como la media armónica de estos dos valores. En el contexto de la clasificación de etiquetas múltiples, la puntuación F1 es la puntuación F1 promedio para cada etiqueta, con los pesos de cada etiqueta determinados por el número de muestras. Esto nos permite evaluar el rendimiento general del modelo en todas las etiquetas, teniendo en cuenta tanto la precisión como la recuperación. La validación cruzada es una técnica de remuestreo que se aplica para evaluar el rendimiento de un modelo entrenándolo y probándolo en diferentes subconjuntos de datos [ 30 ]. Este método proporciona estimaciones más sólidas del rendimiento del modelo, ya que se prueba en un conjunto diverso de datos en lugar de solo un único conjunto de entrenamiento o prueba. La pérdida de Hamming es una métrica diseñada específicamente para tareas de clasificación de etiquetas múltiples [ 31 ]. Cuantifica el número promedio de etiquetas que el modelo predice incorrectamente y se calcula sumando las pérdidas de entropía cruzada binaria individuales para cada etiqueta. Esta métrica varía de 0 a 1, donde 0 representa el resultado óptimo. La pérdida de Hamming es particularmente útil para evaluar el rendimiento de un modelo de clasificación de etiquetas múltiples en los casos en que las etiquetas están desequilibradas o el modelo predice una gran cantidad de etiquetas. El error de cobertura es una métrica que refleja el número promedio de etiquetas que deben incluirse en la predicción final para identificar correctamente todas las etiquetas verdaderas [ 32 ]. La puntuación de precisión promedio de clasificación de etiquetas es el promedio de las etiquetas asignadas correctamente de la proporción de etiquetas verdaderas con respecto al número total de etiquetas con puntuaciones más bajas [ 28 ]. La mejor puntuación posible para esta métrica es 1. La puntuación de pérdida de clasificación de etiquetas representa el número promedio de conjuntos de etiquetas que están ordenados incorrectamente según las predicciones del modelo, ponderado por el tamaño del conjunto de etiquetas y el número de etiquetas no incluidas en el conjunto de etiquetas [ 32 ]. La puntuación óptima para esta métrica es 0.
Para calcular estas métricas, primero se aprendió el modelo ML utilizando los datos de entrenamiento. Luego, los datos de prueba se utilizan como nueva entrada para crear predicciones de los próximos pasos del modelo. Estas predicciones se compararon con los pasos reales, determinados por expertos en atención. Los resultados de esta evaluación se presentan enTabla 2.
Tabla 2
Evaluación del modelo.
Métrica
Conjunto de datos 100
Conjunto de datos 500
Conjunto de datos 1000
Exactitud
80,00 %
99,33 %
99,33 %
Puntuación F1
0.9306
0.9993
0.9993
CV doble
56 %
97,78 %
99,7 %
CV 10 veces mayor
73 %
99,2 %
99,8 %
Pérdida de Hamming
0.01764
0.00039
0.00039
Error de cobertura
6.06
4.85
4.94
Precisión promedio de clasificación de etiquetas
0.9209
0.9993
0.9993
Pérdida de clasificación de etiquetas
0.0648
0.0011
0.0011
El modelo entrenado con Dataset 100 logró una precisión de80 %y una puntuación F1 de0.9306. La validación cruzada doble dio como resultado una precisión de56 %y73 %para una validación cruzada de 10 veces. El modelo también tuvo una pérdida de Hamming de 0,01764 y un error de cobertura de 6,06. La puntuación de precisión promedio de la clasificación de etiquetas fue de 0,9209 y la pérdida de clasificación de etiquetas fue de 0,0648. El modelo entrenado con Dataset 500 funcionó significativamente mejor, con una precisión de99,33 %y una puntuación F1 de0.9993. La validación cruzada de 2 y 10 veces también mostró un rendimiento mejorado, con una precisión de97,78 %y99,2 %. La pérdida de Hamming del modelo fue de 0,00039 y su error de cobertura fue de 4,85. La puntuación de precisión promedio de la clasificación de etiquetas aumentó a 0,9993 y la pérdida de clasificación de etiquetas disminuyó a 0,0011. La mejora del conjunto de datos 1000 al conjunto de datos 500 no fue tan significativa como la mejora del conjunto de datos 100 al conjunto de datos 500. El modelo entrenado con el conjunto de datos 1000 tuvo una precisión de99,33 %y una puntuación F1 de0.9993. La validación cruzada de 2 y 10 veces mostró una precisión de99,7 %y99,8 %. El modelo también tuvo una pérdida de Hamming de 0,00039 y un error de cobertura de 4,94. La puntuación de precisión promedio de la clasificación de etiquetas y la pérdida de clasificación de etiquetas fueron las mismas que las del modelo entrenado con Dataset 500, en 0,9993 y 0,0011, respectivamente.
Estos hallazgos indican que los modelos desarrollados utilizando 500 o 1000 situaciones de atención generadas son efectivos y apropiados para la tarea en cuestión. El modelo elegido para la implementación del Digital Case Manager fue el que mejor desempeño tuvo en la validación cruzada 2 y 10 luego de ser entrenado con 1000 situaciones de atención generadas. El sólido rendimiento del modelo en las métricas de clasificación de etiquetas, la alta precisión, la puntuación F1, la baja pérdida de Hamming y el error de cobertura respaldan esta decisión. Estos resultados demuestran la eficacia del uso del aprendizaje automático para predecir los próximos pasos en escenarios de atención médica.
3.2. Prueba de concepto
Se desarrolló una implementación de prueba de concepto del Digital Case Manager como parte del trabajo y atención del proyecto de investigación. Esta implementación se realizó en Python 3 utilizando las bibliotecas sklearn y streamlit [ 33 , 34 , 35 ]. El demostrador se creó con fines de prueba y evaluación, incluida la evaluación de la comprensibilidad del usuario en el futuro. Se puede acceder al Digital Case Manager a través de Internet y un navegador web y está alojado en la nube. Un ejemplo de la página de inicio del Administrador de Casos Digital se muestra enFigura 4.
El prototipo del Digital Case Manager comienza con una introducción que explica cómo utilizar la herramienta y para qué sirve. A esto le sigue una ventana cerrada, que se puede abrir con el símbolo más en la esquina superior derecha. Aquí encontrará información detallada sobre los módulos individuales del cuestionario. Luego viene la sección con los siete módulos y sus preguntas. Para cada pregunta hay opciones de respuesta que se pueden seleccionar mediante un botón de opción. Después del área de preguntas viene el área de análisis. Aquí hay un botón llamado “Iniciar análisis”, que el usuario debe presionar para iniciar la predicción de los próximos pasos de atención. Una vez que el modelo ha determinado los siguientes pasos, se enumeran en la parte inferior de la página.
En un caso de uso típico del Digital Case Manager, surge una situación de atención médica en la que el usuario (el cuidador familiar) se siente abrumado y necesita orientación inicial sobre los siguientes pasos a seguir. Para proporcionar esta guía, el usuario completa el cuestionario e inicia la predicción de los próximos pasos utilizando el modelo de aprendizaje automático. El modelo calcula los siguientes pasos de la atención y se los muestra al usuario. Luego, el usuario puede hacer clic en pasos de atención específicos, como ergoterapia, y ser dirigido a proveedores de servicios que ofrecen ese servicio en su área local. Esto crea una ruta de atención óptima que permite al usuario acceder a la ayuda que necesita de forma rápida y confiable, las 24 horas del día.
En esta evaluación nos centramos únicamente en los aspectos técnicos del Digital Case Manager, como el desarrollo y la implementación. Está prevista una evaluación con cuidadores familiares sobre la experiencia del usuario y reportaremos los resultados en una publicación futura.
4. Conclusiones
El Digital Case Manager demostró su potencial, particularmente en los casos de uso descritos en la Sección 2.6 , aunque puede no ser tan preciso en otras situaciones o contextos. Fue desarrollado específicamente para ayudar a los cuidadores familiares que de repente se enfrentan a una situación de cuidado y necesitan orientación. El administrador de casos digital utiliza un enfoque basado en cuestionarios que permite a los cuidadores responder intuitivamente preguntas sobre la situación de atención. Para la fase inicial, esto permite que el modelo integrado de aprendizaje automático proporcione recomendaciones precisas para los siguientes pasos del proceso de atención. Sin embargo, se necesita apoyo profesional para los siguientes pasos de la atención, ya que el Gestor de Casos Digital sólo sirve como orientación inicial. De esta manera, Digital Case Manager brinda apoyo rápido y conveniente a los cuidadores familiares que enfrentan una situación desafiante o difícil, aunque puede no ser adecuado para todas las situaciones de cuidado.
4.1. Recomendaciones
Con respecto a la pregunta: ¿Qué sistemas o herramientas de atención médica basados en el aprendizaje automático pueden ayudar a los cuidadores familiares a navegar por el sistema de atención médica, identificar las mejores opciones de atención para sus familiares y equilibrar su trabajo y sus responsabilidades de cuidado? El aprendizaje automático puede ser un recurso valioso para los cuidadores familiares, como ha demostrado nuestra investigación bibliográfica. Identificamos tres tipos diferentes de sistemas que pueden ayudar a los cuidadores en sus tareas: sistemas de recomendación, herramientas de gestión de la salud y sistemas de apoyo a las decisiones. Los sistemas de recomendación utilizan algoritmos para proporcionar recomendaciones personalizadas para centros de atención, servicios y proveedores que satisfagan las necesidades específicas de los miembros de la familia. Las herramientas de gestión de la salud ayudan a los cuidadores a rastrear y monitorear la salud de los miembros de su familia, brindando actualizaciones y alertas en tiempo real sobre posibles problemas. Los sistemas de apoyo a las decisiones ofrecen a los cuidadores información valiosa sobre diversas opciones de atención, lo que respalda la toma de decisiones informadas. En nuestra investigación nos centramos más en un sistema de recomendación, que nos pareció especialmente prometedor y eficaz para ayudar a los cuidadores familiares a equilibrar el trabajo y los cuidados.
Respecto a la pregunta: ¿ Qué tipo de datos se requieren para entrenar una herramienta basada en datos como orientación inicial y cómo se puede obtener? Se necesitan datos de alta calidad que reflejen las características y patrones de escenarios del mundo real para crear una herramienta confiable basada en datos para brindar orientación inicial en entornos de atención. Desafortunadamente, adquirir dicha información puede resultar difícil. Para superar esta dificultad, desarrollamos un modelo para la generación de datos que incluye aportes de profesionales en el campo de la atención y busca proporcionar una representación realista de las necesidades de atención y los pasos necesarios para abordarlas.
Respecto a la pregunta: ¿ Cuál es el desafío subyacente del aprendizaje automático y cómo se puede abordar este desafío en el contexto de una situación de atención? El desafío del aprendizaje automático que se presenta en el contexto de las situaciones de atención es un problema de clasificación de etiquetas múltiples, en el que se pueden asignar múltiples clases (próximos pasos) a una instancia determinada (situación de atención). Las múltiples clases corresponden a los siguientes pasos de la atención y una instancia corresponde a una situación de atención. Las respuestas a las 47 preguntas son, en consecuencia, las características. Para abordar este desafío, empleamos un clasificador de etiquetas múltiples basado en el algoritmo Random Forest para aprender la relación entre la situación de atención, que se describe mediante las características y los siguientes pasos de la atención.
Con respecto a la pregunta: ¿Con qué precisión puede la herramienta basada en datos predecir los siguientes pasos en el proceso de atención de un paciente durante la fase inicial, basándose en las respuestas a un cuestionario completado por el cuidador familiar, dado que el conjunto de datos de capacitación está familiarizado con atención similar? situaciones? Nuestra investigación reveló que el enfoque de aprendizaje automático que desarrollamos tuvo una alta precisión cuando se entrenó con Dataset 1000, con una precisión del 99,33 % y una puntuación F1 de 0,9993. Los resultados de la validación cruzada demostraron un alto nivel de precisión: la validación cruzada doble logró una precisión del 99,7 % y la validación cruzada 10 veces logró una precisión del 99,8 %. El modelo también tuvo una pérdida de Hamming baja de 0,00039, lo que implica que su error al predecir los siguientes pasos en el proceso de atención fue muy bajo. Estos resultados demuestran la eficacia del enfoque de aprendizaje automático para predecir con precisión los siguientes pasos en la fase inicial del proceso de atención de un paciente, siempre que se incluya una situación de atención similar en el conjunto de datos de entrenamiento.
4.2. Fortalezas y debilidades
El administrador de casos digital es una herramienta que brinda asesoramiento y apoyo para ayudar a los cuidadores familiares a navegar por el complejo sistema de atención médica y tomar decisiones informadas sobre las opciones de atención para sus familiares. Ofrece información valiosa sobre las estructuras de apoyo existentes y facilita la identificación de opciones de atención adecuadas, lo que conduce a eficiencias de costos y tiempo. El Digital Case Manager agiliza el proceso de prestación de cuidados, ayudando a los cuidadores familiares a permanecer en la fuerza laboral liberándoles tiempo y abordando los desafíos del cambio demográfico en el mundo occidental. Sin embargo, es importante reconocer que el administrador de casos digital puede no ser preciso en todas las situaciones de atención y es solo un recurso entre muchos que los cuidadores pueden utilizar. Además, si bien brinda apoyo rápido y conveniente a los cuidadores familiares que enfrentan una situación difícil, no puede reemplazar completamente el apoyo y la orientación de un administrador de atención humana. Por lo que, en caso de duda, se aconseja consultar a un profesional.
Una limitación es que el modelo de aprendizaje automático de la herramienta se entrenó utilizando información de solo 28 escenarios de atención basados en accidentes cerebrovasculares, demencia y cuidados. Como resultado, es posible que no proporcione recomendaciones confiables para otros escenarios de atención. Para abordar este problema, es necesario recopilar más datos de otras situaciones de atención en colaboración con un centro de atención o un proveedor de seguro médico. Esto no solo mejorará el realismo de los datos de la herramienta, sino que también ayudará a garantizar que Digital Case Manager pueda brindar recomendaciones para una gama más amplia de escenarios de atención. Otra limitación del Digital Case Manager es que no considera suficientemente las perspectivas de los pacientes y de los familiares que los cuidan. En el futuro, pretendemos abordar esto evaluando escenarios de atención reales con el paciente y el cuidador familiar presentes. Su conocimiento y experiencia se agregarán para mejorar aún más la herramienta. Nuestras evaluaciones preliminares, realizadas tanto con cuidadores familiares como con expertos profesionales, sugieren que el Administrador de Casos Digital tiene el potencial de ser una herramienta valiosa, pero se requiere mayor desarrollo y pruebas de campo. La versión actual de la herramienta fue diseñada específicamente para cuidadores familiares que no están familiarizados con el campo médico como grupo objetivo. Para aumentar la eficacia del Administrador de casos digital para el personal sanitario profesional, será necesario personalizarlo según sus necesidades y preferencias específicas.
4.3. panorama
En el futuro, una idea es integrar Digital Case Manager en una plataforma de salud y conectar los pasos individuales recomendados por el modelo con los servicios y recursos ofrecidos por proveedores como farmacias y centros de atención. Esto permitiría a los usuarios acceder fácilmente a los servicios y recursos que necesitan para seguir los siguientes pasos recomendados y gestionar su atención médica de manera más efectiva.
Tenemos la intención de explorar posibles aplicaciones adicionales para Digital Case Manager además de mejorar su funcionalidad. Los profesionales de la salud podrían emplearlo, por ejemplo, para simplificar sus flujos de trabajo y dedicar más tiempo a atender a los pacientes. Somos conscientes de que las recomendaciones actuales no son lo suficientemente completas como para ofrecer asistencia a los cuidadores profesionales. Planeamos desarrollar recomendaciones más precisas en el futuro que ofrecerán el nivel requerido de detalle y apoyo para abordar este problema.
La flexibilidad del administrador de casos digital para adaptarse a escenarios de abordaje particulares, como la atención posterior a un accidente cerebrovascular, puede servir como un punto de partida adicional para el desarrollo futuro para brindar una asistencia más personalizada. En este caso, la herramienta tendría el potencial de aumentar el estándar de los procedimientos y la atención y, al mismo tiempo, optimizar la atención al paciente en todo el sistema de salud. Como resultado, las víctimas de accidentes cerebrovasculares pueden recibir una atención mejor y más eficiente a largo plazo, y es posible que al sistema de salud le resulte más fácil asignar recursos para sus servicios médicos y de enfermería.
Expresiones de gratitud
Nos gustaría agradecer al coordinador del proyecto de trabajo y cuidados Zentrum für Innovation in der Gesundheitswirtschaft OWL, así como a los demás socios del proyecto como Kreis Lippe, Institut Arbeit und Technik der Westfälischen Hochschule, Plan G y Fachhochschule Bielefeld.
Apéndice A
Apéndice A.1. Preguntas
Apéndice A.1.1. Módulo 1 Movilidad
Cambiar de posición en la cama (p. ej., girar y girar en la cama)
Mantenerse en posición sentada
Levantarse del asiento
Transferencia de la cama, por ejemplo, a la silla de ruedas
Moverse dentro de casa
Mudarse fuera de casa
Subiendo escaleras
Apéndice A.1.2. Módulo 2 Habilidades Cognitivas y Comunicativas
8.Reconocimiento de personas conocidas.
9.Conciencia de la hora y la fecha.
10.Recuerdo de eventos pasados (p. ej., celebraciones familiares, viajes)
11.¿Se pueden evaluar los peligros (cocina apagada?)
12.Comunicación de necesidades (p. ej., hambre o sed)
13.Participación en conversaciones.
14.Comprensión de las solicitudes
Apéndice A.1.3. Módulo 3 Problemas psicológicos y de conducta
15.Comportamiento agresivo o defensivo.
dieciséis.Letargo
17.Ansiedad
18.Humor triste
Apéndice A.1.4. Módulo 4 Autocuidado
19.Cepillarse, afeitarse y cepillarse los dientes.
20.Lavarse, bañarse y ducharse
21.Vestirse y desvestirse
22.Uso del baño
23.Picar comida, abrir botellas.
24.Comiendo y bebiendo
25.Preparación de comida
26.Compras
27.Limpieza de apartamento o casa.
28.Mantenimiento de apartamento o casa.
29.Jardinería
Apéndice A.1.5. Módulo 5 Gestión de las necesidades de salud y terapia
30.Provisión y/o administración de medicamentos.
31.Ponerse medias de compresión
32.administración de inyecciones
33.Cambio de vendajes/cuidado de heridas
34.ejercicios de fisioterapia
35.Visitas al médico u otras instalaciones médicas.
36.Seguir una dieta
37.Medición de la presión arterial o niveles de azúcar en sangre, etc.
Apéndice A.1.6. Módulo 6 Gestión de la vida diaria y las interacciones sociales
38.Ocupación personal (p. ej., leer, escuchar música)
39.Diseño de la rutina diaria (p. ej., desayuno, almuerzo y cena)
40.Organización de actividades (p. ej., caminar/pasear con conocidos/parientes)
41.Interacción personal con otras personas (p. ej., conversación personal, llamada telefónica, WhatsApp, correo electrónico)
Apéndice A.1.7. Módulo 7 Organización del Cuidado
42.Cónyuge o compañero de vida
43.Padres o hijos
44.Parientes cercanos como hermanos o sobrinas/sobrinos
45.Conocidos o amigos
46.Vecinos o voluntarios
47.Proveedores de servicios profesionales, como servicios de atención domiciliaria o centros de atención residencial.
La atención basada en el valor ha evolucionado hasta convertirse en un panorama de la gestión estratégica de los servicios de salud, con una amplia gama de organizaciones que contribuyen a cambios sistemáticos que mejoran la calidad de la atención y los resultados, al tiempo que controlan mejor los costos. Calidad, eficiencia, menos externalidades del sistema de salud. Los proveedores especializados en atención basada en el valor (integrales e integrados) se han vuelto atractivos para los inversores debido a la calidad distintiva de la atención que pueden brindar y las oportunidades de inversión que presentan, con una diversidad de niveles de riesgo y modelos de negocios, formas de pago e integración de riesgos. Aprovechando una década de creciente adopción de pagos basados en el valor, combinada con capacidades mejoradas basadas en el valor entre pagadores (financiadores: seguros de salud), proveedores, empleadores y otras partes interesadas en la atención médica, la tracción continua en el mercado de la atención basada en el valor podría conducir a una valoración de $1 billón en valor empresarial para pagadores, proveedores e inversores.1
La atención basada en el valor está emergiendo como un panorama sanitario distinto
Las partes interesadas de la comunidad sanitaria definen la atención basada en valores de forma diferente. La Red de Acción y Aprendizaje sobre Pagos de Atención Médica (LAN, por sus siglas en inglés) incluye desempeño, informes e incluso infraestructura en su primer paso de atención basada en valores, mientras que otros señalan que estos modelos no logran entregar valor (en calidad o asequibilidad) porque no Remediar los problemas de la atención sanitaria de pago por servicio.2
En este artículo, adoptan los autores una definición más amplia del panorama de la atención basada en el valor e incluyen todos los modelos de atención que alinean los incentivos de los proveedores con la calidad o la reducción de los costos de la atención. Aunque reconocemos que las mejoras en la calidad de la atención variarán considerablemente según los modelos, según la experiencia trabajando con una amplia gama de proveedores, asumen que los ahorros varían desde un mínimo del 3 por ciento en modelos más limitados basados en la calidad hasta un máximo del 20 por ciento en grupos de atención primaria de alto contacto que asumen un riesgo totalmente capitado para los miembros de Medicare Advantage.
La inversión en cuidados basados en Valor:
Las inversiones de capital privado a empresas de atención basada en el valor aumentaron más de cuatro veces entre 2019 y 2021, mientras que la construcción de nuevos hospitales (un indicador de la inversión en modelos de prestación de atención heredados) se mantuvo estable. Si bien se trata de formas distintas de inversión (el capital privado busca retornos sobre el valor de las empresas y el financiamiento de deuda de construcción busca oportunidades más seguras para obtener retornos más modestos), es digno de mención que las entradas de capital privado en activos de cuidado basados en el valor aumentaron del 6 por ciento de la inversión de capital en hospitales a casi el 30 por ciento en dos años, como se ilustra en el Cuadro 1.3
El potencial futuro de la atención basada en valores
Dado el impulso que ven detrás de la inversión en cuidados basados en el valor, vale la pena examinar las tendencias recientes para comprender las formas en que este panorama podría evolucionar. Al imaginar el panorama de la atención basada en valores dentro de cinco años, los siguientes escenarios parecen posibles, y en absoluto mutuamente excluyentes:
Escenario 1: El crecimiento de la atención basada en el valor seguirá acelerándose. El crecimiento en la atención basada en el valor se ha acelerado desde la creación de aproximadamente $500 mil millones en valor empresarial en la actualidad y puede estar en camino de alcanzar $1 billón a medida que el panorama madure (consulte el Anexo 2 y la barra lateral, “Nuestro enfoque para estimar esta oportunidad de $1 billón”). Según nuestra investigación, esto probablemente se vería impulsado por un número creciente de vidas en todos los acuerdos de cuidado basados en el valor del 10 al 15 por ciento, con tasas de crecimiento para las vidas en contratos total o parcialmente capitados muy por encima de esa cifra (potencialmente del 20 al 30 por ciento). . Mejor desempeño en la gestión de costos médicos de los proveedores en contratos basados en el valor, volviéndose más crítico ante posibles aumentos en la inflación de los costos médicos.4—podría apoyar aún más la creación de valor empresarial, y el impacto acumulativo de estos vientos de cola puede sugerir también efectos posteriores positivos en los resultados de salud de los pacientes. De hecho, algunas de las revisiones más importantes del desempeño de la atención basada en valores han encontrado que corresponden a mejores resultados, mayor atención preventiva y mayor satisfacción del paciente.5
Escenario 2: Un puñado de plataformas nacionales podrían tomar la delantera, con una fuerte competencia entre ellas. Las plataformas podrían incluir atención primaria integrada, organizaciones de servicios administrados (MSO) y atención especializada. Si bien la integración vertical puede acelerarse, es posible que estas plataformas no sean necesariamente silos de “jardín amurallado”: probablemente será necesario cierto grado de interoperabilidad colaborativa, potencialmente posible gracias a plataformas especializadas en una variedad de poblaciones de pacientes.
Escenario 3: Las capacidades operativas distintivas podrían convertirse en requisitos previos para que los proveedores de atención basados en valores tengan éxito.Las capacidades operativas, clínicas y analíticas distintivas podrían convertirse cada vez más en requisitos previos para que los proveedores de atención basados en valores tengan éxito. Estas capacidades podrían variar desde nueva tecnología hasta la predicción de cambios de membresía y puntos intermedios.
Escenario 4: Los especialistas pueden comenzar a adoptar una atención basada en valores.Los especialistas parecen acelerar la adopción de modelos de atención basados en valores como parte de plataformas de atención basadas en valores cada vez más eficaces y escalables. Estos modelos ya están surgiendo en especialidades como nefrología y oncología.
El crecimiento de la atención basada en el valor se ha acelerado desde la creación actual de aproximadamente 500 mil millones de dólares en valor empresarial y puede estar en camino de alcanzar 1 billón de dólares a medida que el panorama madure.
Escenario 1: El crecimiento de la atención basada en el valor seguirá acelerándose
Según la experiencia, la adopción de la atención basada en valores se ha acelerado en los últimos años, y esta tendencia podría continuar en los próximos años a medida que los pagadores, los empleadores y el gobierno adopten estos modelos.6Por ejemplo, el año pasado, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid emitió un objetivo ambicioso para que el 100 por ciento de los beneficiarios de Medicare adopten una relación de atención responsable para 2030.7que analizaron recientemente.8CompartirBarra lateral
El enfoque para estimar esta oportunidad de 1 billón de dólares
En última instancia, la investigación sugiere que el número de pacientes tratados por médicos dentro del panorama de la atención basada en el valor podría aproximadamente duplicarse en los próximos cinco años, creciendo aproximadamente un 15 por ciento anual.
El creciente apetito de los médicos por modelos basados en valores es el núcleo de esta aceleración, pero dentro de la comunidad nacional de un millón de médicos autorizados (si no necesariamente en activo),9La adopción de cuidados basados en valores sigue siendo desigual. No todos los proveedores de atención primaria encuentran fácilmente accesibles los modelos basados en valores y, según nuestra experiencia, sectores del mercado (en particular aquellos en instituciones que se centran en la atención cuaternaria en lugar de la atención primaria) se quedan atrás en su adopción. Estos médicos, en particular los afiliados a instituciones de orientación más académica, pueden necesitar más investigaciones revisadas por pares (que faltan en la actualidad) antes de alterar sus modelos de práctica.10Sin embargo, algunos datos recientes sugieren que el número de pacientes alineados con un proveedor de atención primaria en un acuerdo de atención basado en el valor está aumentando, y los resultados asociados son mejores que aquellos en acuerdos de pago por servicio.11
Estos éxitos podrían impulsar un mayor crecimiento, a medida que los médicos, al tomar nota de los mejores resultados y otros beneficios, se interesen más en adoptar modelos basados en valores. El crecimiento podría verse impulsado desproporcionadamente por la adopción de un riesgo significativo (límite total y parcial) a medida que estos modelos maduren. Nuestra investigación sugiere que la tendencia ascendente en el número de personas que reciben atención en modelos basados en valores debería continuar en todas las líneas de negocio (Anexo 3). Este es uno de los principales factores que impulsa el crecimiento del valor empresarial asociado con el panorama de la atención basada en el valor, lo que podría conducir a una valoración acumulada de 1 billón de dólares.
Anexo 3
Escenario 2: Un puñado de plataformas nacionales podrían tomar la delantera, con una fuerte competencia entre ellas.
Una mirada a los mercados maduros de todo el país puede arrojar algo de luz sobre hacia dónde se dirige el mercado de proveedores que asumen riesgos. En el sur de California, donde los enfoques de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) que utilizan asociaciones de médicos independientes y proveedores empleados que asumen riesgos han existido durante dos décadas, la consolidación de vidas en los últimos cinco años ha sido impulsada por adquisiciones, ofertas atractivas para los médicos y comportamientos de los miembros (Anexo 4). El sur de California puede ser único en su adopción de atención basada en el valor, pero a medida que más mercados emergentes en Florida y otros lugares se ponen al día, sus proveedores han mostrado una estrategia de adquisición similar.12
Anexo 4
Departamento de Atención Médica Administrada de California, estiman que el 90 por ciento de las vidas comerciales y de Medicare del sur de California están en contratos basados en el valor, así como casi el 50 por ciento de sus vidas de Medicaid, lo que convierte a este en uno de los mercados más maduros a nivel nacional.
En los próximos cinco años, los mercados maduros como Florida y California probablemente verán una mayor competencia entre los grupos de proveedores para mejorar aún más el desempeño a través de palancas más complejas desde el punto de vista operativo y clínico. Es probable que los proveedores exitosos establezcan una fuerte presencia entre los pagadores que buscan delegar sus crecientes membresías.
En este artículo han adoptado una definición amplia de atención basada en el valor e incluimos pago por calidad, pago por desempeño y modelos similares. La experiencia sugiere que la inversión privada se ha centrado en activos que asumen riesgos financieros importantes en la gestión de costos médicos. Esto generalmente incluye diferentes tipos de grupos de médicos, MSO, asociaciones de médicos independientes u otros modelos de prestación de atención, pero ha excluido en gran medida a hospitales y sistemas de salud en modelos principalmente de pago por desempeño o pago por calidad. A través de esa lente, observamos que el interés de los inversores se concentra principalmente en tres tipos:
Los grupos de atención primaria que asumen riesgos celebran contratos de atención basados en el valor con los pagadores con el objetivo de hacerse cargo de la atención responsable dentro de los pagos capitados, ya sea sobre los servicios profesionales y médicos o sobre el costo total de la atención de un miembro. Según nuestra experiencia, estos proveedores a menudo ofrecen un modelo de atención de mayor contacto para un panel de pacientes más pequeño que el que normalmente se ve en la atención primaria de pago por servicio. Pasan más tiempo con un panel más pequeño de pacientes que sus pares de pago por servicio y se centran ampliamente en la atención preventiva, el manejo de afecciones y el tratamiento de los determinantes sociales de la salud de los pacientes. En los últimos dos o tres años se ha visto un aumento de grupos que asumen riesgos a gran escala y con valoraciones elevadas. Ofrecen una lógica de inversión comprobada para los patrocinadores (a pesar de las recientes correcciones en las valoraciones públicas) con palancas claras para el crecimiento, la mejora operativa y múltiples oportunidades de salida.
Las MSO de atención basada en el valorhan desarrollado una propuesta de valor convincente para grupos independientes de atención primaria y especializada al facilitar la transición al riesgo a través de una combinación de herramientas disponibles en el mercado y servicios integrales que la acompañan, incluida la contratación de pagadores y el apoyo a la transformación de la práctica. Las MSO exitosas pueden ganar escala rápidamente al ingresar a un nuevo mercado, agregando médicos y miembros pagadores y rápidamente levantando entidades que asumen riesgos u organizaciones de atención responsable para asumir riesgos colectivos.
Los grupos de especialidades que asumen riesgos, aunque actualmente son menos prevalentes que sus contrapartes de atención primaria, están eliminando cada vez más el riesgo de costos médicos en modelos basados en valores vinculados a sus procedimientos y condiciones específicas. La adopción varía considerablemente entre especialidades: la ortopedia y la nefrología estuvieron entre las primeras en adoptarla, y la tracción está surgiendo en cardiología (más sobre nefrología a continuación). En última instancia, estos grupos pueden participar en una amplia gama de modelos de riesgo, desde paquetes episódicos hasta modelos de subcapitación especializados que ofrecen un análogo del riesgo global o a nivel poblacional.
Escenario 3: Las capacidades operativas distintivas podrían convertirse en requisitos previos para que los proveedores de atención basada en valores tengan éxito
A medida que el mercado de proveedores de atención basada en el valor ha madurado, los mercados públicos han reducido sustancialmente la capitalización de mercado en relación con el índice S&P 500, pero con mejores resultados para aquellas empresas que han demostrado su capacidad para al menos alcanzar el punto de equilibrio. El Cuadro 5 muestra las tendencias a lo largo del tiempo.
Anexo 5
El escrutinio puede aumentar a medida que los inversores se vuelven cada vez más exigentes con respecto a la sofisticación operativa de los proveedores; Los proveedores que logren ahorrar materiales probablemente tendrán vías clínicas claras e integrales que cubran las necesidades de sus miembros y un personal clínico bien disciplinado inmerso en un enfoque común para la prestación de atención respaldado por conocimientos analíticos. Capacitar a los médicos en estos modelos a menudo lleva tiempo, lo que puede influir en el equilibrio entre el crecimiento y el desempeño operativo de las organizaciones de atención basada en valores. Además, se espera que la previsión operativa necesaria para capear una pandemia u otras situaciones de fuerza mayor adquiera cada vez más importancia.
Dicho esto, los observadores del mercado podrían proponer razonablemente una serie de factores que hacen que este análisis sea imperfecto: el rebote de la utilización en el tercer año de la pandemia de COVID-19, la volatilidad del mercado debido a los cambios en las tasas de interés y la consiguiente especulación de los inversores, y el escepticismo del mercado público sobre las inversiones de propósito especial. Las valoraciones de las empresas adquirentes son las principales entre ellas. La divergencia en las valoraciones de las empresas puede crear oportunidades de consolidación que aceleren el surgimiento de plataformas nacionales relevantes para los inversores, como se detalló anteriormente.
Con una variedad de plataformas de atención basadas en valores, el valor latente se puede lograr a partir del “bloqueo y abordaje” fundamental en las aplicaciones de análisis. En nuestra opinión, el análisis predictivo y verdaderamente avanzado, incluida la inteligencia artificial y el aprendizaje automático,13son muy prometedores, pero pueden no ser requisitos previos para el éxito en la gestión de los costos médicos. Esto refleja tanto la complejidad de los datos como la enormidad del desafío analítico: los esfuerzos anteriores para predecir la utilización (particularmente la utilización de pacientes hospitalizados en departamentos de emergencia y hospitales) han arrojado pocos conocimientos prácticos. Pero puede haber otras oportunidades para la aplicación de análisis avanzados de valor añadido.14en predecir cambios de membresía; Los proveedores pueden lograr identificar los factores que impulsan la rotación de pacientes y aplicarlos a sus propios datos con visión de futuro, desarrollando intervenciones de mitigación en consecuencia.15
Es probable que el camino hacia la creación de valor se base en análisis, prácticas clínicas estandarizadas y flujos de trabajo operativos, y un paquete de servicios para miembros y médicos diseñado para reducir los costos médicos evitando prácticas innecesarias (o innecesariamente costosas). Según nuestra experiencia trabajando con proveedores de atención basada en el valor, los mercados maduros pueden estar entrando en una transición en la que se ha recogido en gran medida la fruta más fácil en la mejora del desempeño operativo y clínico, como lo demuestra el desempeño informado públicamente de los grupos de proveedores (Anexo 6). .dieciséis Esta próxima ola de impacto requiere el desarrollo de capacidades materiales; Muchos proveedores ya han comenzado a invertir.
Anexo 6
Escenario 4: Los especialistas pueden comenzar a adoptar una atención basada en valores
Los modelos de atención basados en valores han crecido de manera más intermitente entre los especialistas que entre los proveedores de atención primaria en los últimos años.17En todas las especialidades, ha habido un cambio fundamental desde un enfoque predominantemente de gestión de la utilización del gasto en especialidades hacia uno que apunta a utilizar análisis, coordinación de la atención, integración de proveedores y participación del paciente para abordar el gasto evitable de manera más integral. Parecen estar surgiendo dos modelos principales:
El modelo de subcapitación se ha centrado en especialidades con alto valor en juego, incidencia de enfermedades predecibles y palancas claras de creación de valor bajo el control de especialistas (por ejemplo, elección de la vía de atención oncológica, inicio de diálisis). En estos modelos, el gasto específico de la especialidad se delega a la entidad que asume el riesgo, generalmente una plataforma de gestión de beneficios/atención o una red de proveedores. Tanto el pagador como un grupo de riesgo de atención primaria pueden delegar este gasto. La oncología, por ejemplo, ha visto una mayor penetración de estos modelos,18especialmente en mercados donde la presencia de delegación de riesgos en atención primaria es alta, donde los portadores de riesgos generan ahorros en costos médicos principalmente a través de la gestión estrecha del gasto en medicamentos especializados y la redirección de la infusión al sitio de atención clínicamente apropiado de mayor valor.
La adopción del modelo basado en episodioses mayor entre las especialidades con una mayor prevalencia de episodios costosos y claramente definidos. La ortopedia, con sus procedimientos de reemplazo de articulaciones altamente “episódicos” y de alto costo, es quizás el ejemplo más notable.19pero hay una adopción cada vez mayor en la salud de la mujer (para los viajes de maternidad de un extremo a otro), cardiología y oncología.
La nefrología ha experimentado la adopción más acelerada de modelos de atención basados en valores en los últimos años, respaldados por los programas y reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por ejemplo, cobertura de enfermedad renal en etapa terminal [ESRD], lanzamiento de Kidney Care Choices), pero esto ha ocurrido a través de estructuras que se parecen más a las de la atención primaria. En los modelos de nefrología emergentes, los portadores de riesgos asumen los riesgos del costo total de la atención (en comparación con el gasto de especialidad únicamente) para los miembros con enfermedad renal crónica o ESRD.20Las tasas de reembolso actuales, el potencial de ahorro de costos y la propiedad de varios años del recorrido del paciente hacen que el modelo sea económica y operativamente viable para la nefrología. Estos modelos basados en valores se encuentran en etapas relativamente tempranas de desarrollo, pero observamos que los proveedores de nefrología que los adoptan reportan reducciones sustanciales en admisiones hospitalarias, reingresos y accidentes de diálisis, así como una adopción generalizada de la diálisis en el hogar, lo que mejora los resultados y reduce el costo de la prestación de atención. Hay otras especialidades (por ejemplo, oncología y algunos segmentos de cardiología) para las cuales la economía podría ser igualmente factible.
En general, siguen creciendo diversos modelos de riesgo compartido en la atención especializada. El Anexo 7 enumera algunas de nuestras expectativas por especialidad. Los modelos de capitación episódica y basada en condiciones deberían prosperar a medida que continúan impulsando un mejor desempeño de los costos médicos, al igual que los modelos de subcapitación especializada. Para permitir y acelerar esta tendencia, los MSO proveedores especializados están desarrollando (o integrándose con) soluciones especializadas de gestión de beneficios para asumir más riesgos a nivel de la población. Los inversores podrían capturar este valor adquiriendo prácticas, MSO o ambos. En cada escenario, fuertes vientos de cola para el crecimiento secular en la mayoría de las geografías pueden reforzar la tesis de inversión.
Anexo 7
Los inversores pueden seguir recurriendo a la atención basada en el valor para lograr un crecimiento sólido. Con un crecimiento de dos dígitos en la penetración de modelos de atención basados en el valor, la atención basada en el valor podría seguir presentando una sólida tesis de inversión: el “premio de un billón de dólares” en valor empresarial que McKinsey describió hace casi diez años.21
Estos modelos insinúan la posibilidad de que al incentivar mejores resultados para los pacientes y la equidad en la atención médica, los actores de la atención basada en valores a lo largo de la cadena de valor (y los patrocinadores que los respaldan) podrían seguir obteniendo ganancias. La competencia probablemente requerirá eficacia operativa y diferenciación, pero cualquiera que sea el enfoque, la atención basada en valores es una realidad.22con beneficios potenciales para todos, desde pacientes hasta médicos e inversores.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Esta serie que empezó en el blog hace una semana seguirá alternativamente con una publicación quincenal hasta fín de Diciembre de 2023, siguiendo con aportes sobre la importancia que tiene para los gerentes disminuir los costos de transacción.
El oportunismo, expresa los comportamientos oportunísticos del agente o del principal, en la relación de agencia. Se resumen habitualmente en el abuso moral, la selección adversa y el comportamiento de free rider. Gestionar empresas de salud significará disminuir, controlar estos comportamientos oportunistas. No se pueden evitar totalmente. Pero debemos colocar los incentivos en función de dar transparencia y gobernabilidad y lograr su reducción. De que no sean aceptados por el sistema. El riesgo de ser detectados sea muy alto. Existe una delegación del poder de decisión del paciente al profesional. Entonces este define la función de consumo. Generado por la asimetría de información y la autonomía profesional, se definen las necesidades del sistema. Cuáles y cuantas de estas son apropiadas, pertinentes, adecuadas y útiles. Esto además define las estrategias terapéuticas. Lo que constituye una debilidad o una fortaleza. Una debilidad si los médicos no tienen la suficiente formación o independencia. Una fortaleza porque puede controlarse los consumos. Esto genera implicancias económicas. También de sostenibilidad y sustentabilidad, que muchas veces los profesionales desconocen o no tienen en cuenta. Además, es un sistema que tiene por un lado centralidad en las relaciones entre asegurado y asegurador, y debilidad en las relaciones entre el asegurador, financiador, prepago u obra social, y los proveedores de servicios. Estos aspectos que describo conceptualmente luego son los que facilitan la expresión oportunística de los comportamientos de los agentes.
Racionalidad limitada e incompletitud de los contratos es inevitable.
El oportunismo ocupa un lugar central en la reformulación actual de los contratos y las transferencias de riesgo.
Asimetrías de información Especificidad de los activos.La incertidumbre.La frecuencia de las transacciones.
Las transacciones no son anónimas ni son puramente instantáneas, se crea un vínculo de dependencia funcional entre las partes.
Los atributos claves de las transacciones bajo estudio son:
su frecuencia,
la incertidumbre y
la especificidad de los activos.
La relación de agencia surge cuando un principal delega en la figura del agente una serie de derechos o potestades mediante un contrato, de manera que el agente se comprometa a actuar en interés del principal a cambio de una contraprestación (Castaño, 1999).
La diferencia de intereses entre principal y agente dará lugar a problemas de agencia como consecuencia de la asimetría de la información.
El principal no puede conocer en todo momento cuáles son las actuaciones del agente, ni si estas han sido las adecuadas o exigibles en función de lo pactado en contrato. De este modo el agente, siendo consciente de que su comportamiento pasará inadvertido para el principal, podrá actuar de la manera más beneficiosa para sus objetivos, sin que necesariamente provoque un mayor beneficio para el principal.
Es decir, el hecho de ceder el poder de decisión al agente implica que el principal no podrá conocer el nivel de esfuerzo ni la calidad de este que realiza el agente (Salas Fumás, 1996). Se podrá inferir, en caso de que el resultado de las acciones del agente sí sea observable, que el agente ha tomado las decisiones adecuadas o que ha realizado el esfuerzo necesario, pero habría que tener en cuenta para analizar esta situación que los resultados obtenidos también estarán influidos por factores exógenos que no podrán ser controlados por el agente y que no forman parte del conocimiento del principal. Así, ante un resultado final desfavorable, el agente buscará justificarlo en esos factores exógenos que el principal desconoce y el principal no podrá discernir entre una mala conducta del agente o cuestiones ajenas a su control como la causa de los malos resultados (Gorbaneff, 2003).
Para solucionar esta asimetría informativa, el principal podría optar por realizar un seguimiento a las acciones del agente, pero en la mayoría de los casos incurriría en unos costes excesivos, consecuencia de la dificultad de acceso a ese tipo de información. Estos serían los denominados costes de agencia, que frecuentemente se dividen en costes de supervisión, de garantía y pérdida residual
Inicialmente podemos decir que existe un comportamiento conocido como selección adversa, que es ex ante contractual. Rechazar atender un paciente que tiene un módulo acotado y que no tiene equilibrio en la transferencia de riesgo.
Luego existe otro muy frecuente, que es el denominado riesgo moral, que es un comportamiento oportunístico ex post contractual. Se integra al contrato para recibir de él más beneficiosos sin pagar por ello, por tener una patología previa, y solicitar la cobertura luego de afiliarse. Como ocurre con los monotributistas que se pueden afiliar cuando tienen los síntomas iniciales y el sistema los debe cubrir. Incorporar colectivos que vienen con demandas contenidas, mal atendidos con cápitas bajas, y una vez incorporados se los debe cubrir. Insuficientes renales crónicos sin coberturas, que se les otorga una y a partir de allí están cubiertos. Los profesionales que solicitan prótesis más caras para beneficiarse sin correr riesgos sus ingresos. Si los financiadores.
El riesgo moral es una “forma de oportunismo postcontractual que aparece porque algunas acciones que afectan a la eficiencia no son fácil y gratuitamente observables y las personas que las realizan pueden elegir la persecución de su propio interés personal a expensas del de los otros”
Ello provoca que surja la necesidad de incurrir en los denominados costes de agencia, que son de supervisión (soportado por el principal), de garantía (soportado por el agente) y la pérdida residual, que es la pérdida que se asume derivada de los elevados costes de supervisión y garantía en que habría que incurrir si se quiere cubrir todo comportamiento indebido por parte del agente.
Existe reconocidamente, una alta interrelación de los procesos productivos, por un lado, la alta especificidad de los activos y por el otro la coordinación de la producción, que objetiva la importancia de los acuerdos contractuales para garantizar y orientar la calidad de los intercambios de información, no solo desde lo técnico, sino también desde lo humano, la preservación del sistema, y el prestigio profesional.
En primer lugar, las condiciones de alta interrelación de los servicios sanitarios son uno de los objetivos de las innovaciones organizacionales analizadas. La necesidad de aprender en equipo, formar equipos y trabajar la interdisciplina. La cooperación, la complementación. En la experiencia esto significa una de las ventajas competitivas soft más importantes.
En segundo lugar, la creación de activos específicos relevantes podría explicarse como un resultado del desarrollo de los nuevos mecanismos de coordinación en la producción de servicios médicos (Alchian y Demsetz 1972). Por lo tanto, si los acuerdos institucionales endógenos no pueden explicar este proceso de cambio, se necesita considerar la transformación de variables exógenas del ambiente institucional.
El proceso de integración, según Williamson se produce también por el decrecimiento de los efectos de reputación de los sistemas de servicios de salud, de sus integrantes, de sus médicos. Tales cambios afectan los acuerdos contractuales, conduciendo a formas institucionales más integradas, menos personalistas, con relaciones virtuales o jerárquicas.
Una empresa es una organización, una unidad económico-social o institución, integrada por elementos humanos, materiales y técnicos, dedicada a actividades de producción de bienes o servicios con fines económicos, sociales o comerciales. Con finalidad lucrativa o no lucrativa.
Una empresa es una organización compleja compuesta por grupos diferentes cuyos objetivos no son idénticos.
Persigue objetivos pecuniarios, referidos al beneficio o cash flow, no pecuniarios, carrera y estatus de los asalariados, poder y prestigio de los directivos, y para ello realiza arbitrajes que tienden a compatibilizar una parte de los intereses de cada uno de los grupos que lo componen.
Es el lugar de los procesos de toma de decisión y de aprendizajes colectivos.
Es el lugar de negociaciones implícitas y abiertas donde se distribuyen recompensas monetarias y no monetarias. El objetivo de la firma no es tanto la obtención de ganancias, sino alcanzar resultados “satisfactorios” para los individuos, los actores institucionales y los propietarios.
Existe un juego permanente de negociaciones y revisiones de objetivos.
La firma es el lugar de los procesos de toma de decisión y de aprendizajes colectivos.
En la economía del intercambio, la firma se caracteriza por un modo particular de asignación.
La empresa es el espacio de producción y producción de riqueza y innovación.
Las empresas y el mercado constituyen dos formas alternativas de coordinación económica, las empresas con una predominancia jerárquica y de costos de transacción, y el mercado vía precios.
El problema que la coordinación por poder de autoridad en las matrices de salud esta en relaciones de igualdad, donde la jerarquía no encuadra bien.
Las organizaciones son sistemas de acciones coordinadas cuyas preferencias, información, intereses y saberes difieren.
Tendemos que convertir el conflicto en cooperación, en movilización de los recursos y las iniciativas y coordinar los esfuerzos, que facilitan la sustentabilidad de la empresa y el crecimiento de sus miembros.
Son funciones de la empresa.
La coordinación de las acciones de varios actores de manera de formar un plan coherente.
La motivación de estos actores para hacer que ellos tienen que hacer de manera de alcanzar ese plan y
Finalmente: el control y el monitoreo.
El próximo posteo del neoinstitucionalismo será sobre contratos.
Gestión y Economía de la Salud 
