Dra. Hannah T. Neprash¹; John F. Mulcahy, MSPH¹; Dra. Dori A. Cross¹; y otros

Comentario de Carlos Alberto Díaz. Introductorio:

La atención ambulatoria es muy importante, es la puerta de entrada al sistema de salud, la demanda ejerce presión sobre la oferta médica de la consulta, tiende a acortar la duración de la consulta, afectando la calidad y la seguridad de los pacientes, por ello subo al blog este trabajo publicado en el JAMA, Este trabajo transversal sobre cuatro millones de pacientes observándose que los que tenían seguro público, eran hispanos o negros tuvieron vistas de menor duración, y evidencia de prescripción inapropiada de antibióticos, benzodiacepinas y prescripción inapropiada en pacientes de más de 65 años. según se demuestra que la duración es importante, que señala que el acortamiento genera errores.

•La consulta debe interpretarse como una actividad relevante, en el sistema de atención, debido a que constituye la llave de acceso al sistema sanitario. 

•La puerta que se abre a este sistema debe ser grande, la accesibilidad es una de las cualidades más reclamadas del sistema de salud, que tiene por peso el número de consultas, la calidad de las mismas, la contención, el tiempo y la continuidad progresiva asistencial de los consultorios.

•La cantidad de consultas anuales es expresión de accesibilidad al sistema de salud.

Pregunta   ¿Es más probable que los médicos de atención primaria receten medicamentos potencialmente inapropiados durante visitas más cortas?

Hallazgos   En este estudio transversal de 4 360 445 pacientes, aquellos que eran más jóvenes, con seguro público, hispanos o negros no hispanos tuvieron visitas más cortas al médico de atención primaria. Las visitas más cortas se asociaron con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas.

Significado   En este estudio, las visitas de atención primaria más cortas se asociaron con algunas, pero no todas, las medidas de prescripción inapropiada.

Importancia   El tiempo es un recurso valioso en la atención primaria, y los médicos y los pacientes constantemente plantean preocupaciones sobre el tiempo inadecuado durante las visitas. Sin embargo, hay poca evidencia sobre si las visitas más cortas se traducen en una atención de menor calidad.

Objetivo   Investigar las variaciones en la duración de la visita de atención primaria y cuantificar la asociación entre la duración de la visita y las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas por parte de los médicos de atención primaria.

Diseño, entorno y participantes   Este estudio transversal utilizó datos de sistemas de registros de salud electrónicos en oficinas de atención primaria en los EE. UU. para analizar las visitas de atención primaria de adultos que ocurrieron en el año calendario 2017. El análisis se realizó desde marzo de 2022 hasta enero de 2023.

Principales resultados y medidas Los   análisis de regresión cuantificaron la asociación entre las características de la visita del paciente y la duración de la visita (medida utilizando datos de marca de tiempo) y la asociación entre la duración de la visita y las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas, incluidas las prescripciones inadecuadas de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior, prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas. para condiciones dolorosas y prescripciones que eran potencialmente inapropiadas para adultos mayores (según los criterios de Beers). Todas las tasas se calcularon utilizando efectos fijos médicos y se ajustaron según las características de los pacientes y las visitas.

Resultados  Este estudio incluyó 8 119 161 visitas de atención primaria de 4 360 445 pacientes (56,6% mujeres) con 8091 médicos de atención primaria; El 7,7 % de los pacientes eran hispanos, el 10,4 % eran negros no hispanos, el 68,2 % eran blancos no hispanos, el 5,5 % eran de otra raza y etnia y al 8,3 % les faltaba la raza y la etnia. Las visitas más largas fueron más complejas (es decir, se registraron más diagnósticos y/o se codificaron más condiciones crónicas). Después de controlar la duración de la visita programada y las medidas de complejidad de la visita, los pacientes negros más jóvenes, con seguro público, hispanos y no hispanos tuvieron visitas más cortas. Por cada minuto adicional de duración de la visita, la probabilidad de que una visita diera lugar a una prescripción inadecuada de antibióticos cambió en −0,11 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,14 a −0,09 puntos porcentuales) y la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0 . 01 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,01 a −0,009 puntos porcentuales). La duración de la visita tuvo una asociación positiva con la prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores (0,004 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,003-0,006 puntos porcentuales).

Conclusiones y relevancia   En este estudio transversal, la duración más corta de la visita se asoció con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas. Estos hallazgos sugieren oportunidades para investigaciones adicionales y mejoras operativas para la programación de visitas y la calidad de las decisiones de prescripción en la atención primaria.

Introducción

El tiempo es un recurso escaso y valioso en atención primaria, con una visita media de 18 minutos. ¹ Según una estimación reciente, los médicos de atención primaria necesitarían 27 horas al día para brindar todos los cuidados preventivos, crónicos y agudos recomendados por las pautas a un panel de pacientes típico. ² Si bien existe una variación global en la duración de la visita de atención primaria, ³ el crecimiento reciente en el contenido de la visita (p. ej., diagnósticos registrados y medicamentos recetados) ha superado el crecimiento en la duración de la visita, ^4 , 5 lo que sugiere que el tiempo disponible por problema de salud puede estar disminuyendo con el tiempo. ⁶ En las encuestas, los pacientes informan rutinariamente que necesitan más tiempo con su médico de atención primaria, ^7 , 8y la duración de la visita es uno de los factores más prominentes asociados con la satisfacción de los pacientes con su atención. ^9 , 10 Los médicos también quieren pasar más tiempo con sus pacientes y con frecuencia informan que se sienten apurados durante las visitas. ^11 – 13

Se cree ampliamente que las visitas más cortas están asociadas con una atención de menor calidad para los pacientes. ^14 , 15 En particular, existe la preocupación de que los médicos tomen decisiones de prescripción menos apropiadas en visitas más cortas, ya que toma tiempo hacer diagnósticos, analizar los regímenes de tratamiento existentes, identificar posibles conflictos de medicación y suspender la prescripción según sea necesario. ¹⁶ Los médicos pueden ver algunas prescripciones (p. ej., opioides, antibióticos) como soluciones rápidas cuando la discusión de alternativas (p. ej., fisioterapia, conducta expectante) requeriría tiempo y esfuerzo adicionales o como una estrategia para resolver una interacción tensa con el paciente. ^17 – 19

Sin embargo, la evidencia sobre la asociación entre la duración de la visita y la calidad de la atención es limitada y mixta. Un estudio que utilizó datos de encuestas nacionales encontró que brindar el asesoramiento o la evaluación recomendados requería tiempo adicional, pero la prescripción adecuada de medicamentos para afecciones crónicas no se asoció con la duración de la visita. ²⁰ Otro estudio que utilizó los mismos datos de la encuesta nacional encontró que las consultas por infección de las vías respiratorias superiores que incluían una receta de antibiótico eran más breves que las consultas sin receta de antibiótico. ²¹ Otra investigación que utilizó técnicas de observación directa encontró una discusión más completa de los nuevos medicamentos recetados durante visitas más largas. ²²Finalmente, algunos estudios han documentado una asociación entre la presión del tiempo y la provisión de prescripciones probablemente de bajo valor, pero no para todos los resultados estudiados. ^23 , 24 Hasta donde sabemos, ninguno de estos estudios tuvo en cuenta las diferencias prácticas conocidas entre los médicos en su propensión inicial a la duración de la visita y las decisiones de prescripción.

Usando una muestra multiestatal de datos de registros de salud electrónicos (EHR), primero examinamos las características clínicas y sociodemográficas del paciente asociadas con la duración de la visita. Controlando estas características, luego examinamos los cambios dentro del médico en las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas, incluida la prescripción inapropiada de antibióticos, la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas, y la prescripción potencialmente inapropiada para adultos mayores en función de la duración de la visita de atención primaria. Los resultados de estos análisis pueden informar a los responsables de la formulación de políticas y los líderes del sistema de salud, ya que equilibran las presiones del volumen de visitas y la necesidad de brindar atención de alta calidad.

Métodos

Debido a que solo se utilizaron datos administrativos no identificados, se consideró que este estudio transversal no era una investigación con participantes humanos y, por lo tanto, estaba exento de los requisitos de consentimiento informado y de la revisión de la junta de revisión institucional por parte de la junta de revisión institucional de la Universidad de Minnesota. Este estudio siguió la pauta de informes de Fortalecimiento de la elaboración de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ).Población de estudio

Usamos un subconjunto de reclamos y datos de EHR de athena health Inc, una compañía de tecnología de la información de atención médica basada en la nube que brinda a los consultorios médicos servicios de facturación médica, administración de consultorios y EHR. Estos datos se han utilizado en trabajos anteriores relacionados con la medición de la duración de la visita y el comportamiento de prescripción. ^{1 , 24 , 25}

La muestra del estudio incluyó visitas de pacientes adultos que consultan a médicos de atención primaria (definidos como aquellos con especialidades en medicina interna, medicina familiar y medicina general) en los EE. 2017. Usando métodos previamente validados, ^1 , 25 excluimos las visitas sin medidas confiables de duración observada (eFigura 1 en el Suplemento 1proporciona detalles adicionales sobre la construcción de la muestra). Utilizamos submuestras de visitas para evaluar resultados de prescripción específicos: visitas con un diagnóstico de infección del tracto respiratorio superior (para el resultado de prescripción inadecuada de antibióticos), visitas con un diagnóstico relacionado con el dolor (para el resultado de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas) y visitas para adultos de 65 años o más (para el resultado de la prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores) (la Tabla brinda las características de los pacientes y las visitas de cada muestra, y la eTabla 1 en el Suplemento 1 brinda una lista de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión [ ICD-10 ] códigos de diagnóstico y medicamentos utilizados para definir submuestras).Duración de la visita

Medimos la duración de la visita utilizando marcas de tiempo, que documentan las acciones de los médicos en el EHR en las etapas de un encuentro con el paciente, desde el registro y la admisión hasta el encuentro cara a cara, el pago y la firma. Por lo general, una vez que los miembros del personal han completado el registro (p. ej., confirmando la cobertura del seguro), un asistente médico realiza la evaluación de admisión (p. ej., signos vitales y conciliación de medicamentos). Después de la admisión, el médico hace clic en «Ir a examen» para iniciar la visita (p. ej., tomar el historial del paciente, realizar un examen físico y hacer pedidos). Al final de la visita, el médico cierra la etapa de examen para avanzar el encuentro a la etapa de verificación. Para medir la duración de la visita, utilizamos métodos publicados previamente para procesar marcas de tiempo registradas durante la etapa de examen presencial de cada visita de atención primaria.^1 , 25

Resultados de prescripción potencialmente inapropiados

Examinamos 3 resultados que representan decisiones de prescripción inapropiadas o potencialmente inapropiadas: antibióticos inapropiados para infecciones del tracto respiratorio superior, prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas, y prescripción potencialmente inapropiada para adultos mayores. Para la prescripción inadecuada de antibióticos, implementamos una definición ampliamente utilizada que se basa en la presencia de una prescripción de antibióticos vinculada por el identificador exacto del paciente, el identificador del médico y la fecha de una visita con un diagnóstico primario de infección del tracto respiratorio superior. ²⁶ De manera similar, definimos la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas como una visita con un diagnóstico primario relacionado con el dolor y una prescripción de opioides y benzodiazepinas vinculada a la visita. ²⁴Como análisis de sensibilidad, repetimos este resultado de prescripción entre las visitas con un diagnóstico primario relacionado con el dolor y un diagnóstico de ansiedad. Finalmente, identificamos todas las visitas para adultos de 65 años o más que estaban relacionadas con recetas de medicamentos enumerados en los criterios de Beers actualizados de 2019 ²⁷ (es decir, una declaración de consenso de la Sociedad Estadounidense de Geriatría sobre medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores) como teniendo un fuerte recomendación de evitar basada en evidencia de alta calidad. Si una receta estaba vinculada a la visita, esto significaba que la receta se ordenó, resurtió o confirmó nuevamente en la visita. Al igual que en trabajos anteriores, ²⁴ vinculamos las recetas con las visitas por identificador exacto del paciente, identificador del médico y fecha. Covariables adicionales

Usamos reclamos de seguros presentados y datos estructurados de EHR basados ​​en el autoinforme del paciente para recopilar datos a nivel de visita sobre la edad, el sexo, el estado civil, la raza y el origen étnico de los pacientes (recopilados a través del autoinforme del paciente por prácticas médicas; hispanos, no hispanos negro, blanco no hispano, otro [indio americano o nativo de Alaska, asiático y nativo de Hawái u otras islas del Pacífico], y faltantes), asegurador principal (es decir, comercial, con doble elegibilidad [para Medicare y Medicaid], Medicare Advantage, Medicare tarifa por servicio, Medicaid, otro pagador o sin seguro), tipo de visita (es decir, nueva o establecida), duración de la visita programada (10, 15, 20 o 30 minutos), recuento de diagnósticos (número de códigos de diagnóstico ICD – 10 facturado durante la visita, un proxy para la cantidad de temas discutidos) y recuento de condiciones crónicas. Usamos la CIE-10códigos y un período retrospectivo de 1 año para replicar algoritmos ampliamente utilizados para 27 posibles categorías de condiciones crónicas. ²⁸

Análisis estadístico

Los datos se analizaron desde marzo de 2022 hasta enero de 2023. Para cada médico de atención primaria incluido en la muestra, calculamos la duración media de la visita y trazamos un histograma ( Figura 1) que muestra la proporción de médicos por la duración media de la visita. Usamos análisis bivariados para evaluar la asociación entre el paciente y las características de la visita y la duración de la visita y luego construimos un modelo de probabilidad lineal multivariable con la duración de la visita como el resultado que incluía estas características. Luego construimos un modelo de probabilidad lineal multivariable para evaluar la asociación de la duración de la visita con una prescripción potencialmente inapropiada, controlando las características del paciente y de la visita. Todos los modelos también incluyeron efectos fijos de médicos para controlar las diferencias invariantes en el tiempo entre los médicos en cuanto a la duración de la visita y los patrones de prescripción. Como tal, los resultados pueden interpretarse como comparaciones de los resultados de prescripción en función de la variación de la duración de la visita de cada médico individual. Todos los modelos de prescripción inapropiados se limitaron a visitas con una duración de 5 minutos o más para excluir visitas en las que las condiciones del paciente pueden no haber sido discutidas (p. ej., visitas únicamente para resurtir recetas). Todos los análisis de regresión utilizaron SE robustos de Huber-White para evaluar la significación estadística, que se definió como de 2 colas. P  < 0,05. Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 16 (StataCorp LLC). Para mostrar gráficamente los resultados de regresión ajustados, usamos el comando binscatter en Stata, que crea un diagrama de dispersión en bins (es decir, un método no paramétrico para cuantificar el valor medio de y para bins de valores x de igual tamaño, controlando las características del paciente y de la visita y incluidos los efectos fijos del médico).Resultados

La muestra del estudio consistió en 8 119 161 visitas de 4 360 445 pacientes (43,4% hombres y 56,6% mujeres) atendidos por 8091 médicos de atención primaria en 4597 consultas. Del total de visitas, el 7,7 % fueron para pacientes hispanos, el 10,4 % para pacientes negros no hispanos, el 68,2 % para pacientes blancos no hispanos, el 5,5 % para pacientes de otra raza y etnia, y el 8,3 % para pacientes sin raza ni etnia ( Mesa). En comparación con una muestra nacional de 8906 pacientes con visitas de atención primaria en el consultorio de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (NAMCS), los pacientes que recibieron visitas en la muestra del estudio tenían menos probabilidades de ser blancos no hispanos (75,1 % frente a 68,2 %). más probabilidades de tener un seguro comercial (44,1 % frente a 48,5 %) y Medicare (34,9 % frente a 40,2 %), menos probabilidades de tener Medicaid (8,3 % frente a 7,7 %) o no tener seguro (4,9 % frente a 2,6 %) y más probabilidades de no tienen condiciones crónicas (34.1% vs 41.5%) (eTabla 2 en Suplemento 1 ). Al comparar la muestra de NAMCS con la muestra de athenahealth, encontramos tasas similares de 1 afección crónica (24,5 % frente a 24,4 %) y 2 afecciones crónicas (16,8 % frente a 16,4 %), una distribución de visitas por sexo similar y una distribución de visitas por edad similar (eTabla 2 en Suplemento 1). En comparación con la NAMCS, la muestra de athenahealth sobrerrepresentaba las visitas en el sur (43,9 % frente a 54,9 %) y subrepresentaba las visitas en el oeste (21,8 % frente a 8,6 %), con proporciones similares de visitas en el noreste (17,6 % frente a 17,7 %). y Medio Oeste (16,8% frente a 18,7%). Las características de los pacientes y las visitas variaron entre las 3 submuestras utilizadas para nuestras 3 medidas de prescripción potencialmente inapropiadas ( Tabla ).

La duración de la visita varió considerablemente entre y dentro de los médicos de atención primaria. El médico medio de la muestra pasó una media de 18,9 minutos con cada paciente ( Figura 1 ). Los médicos en el cuartil superior de la duración de la visita pasaron una media de 24,6 minutos o más con sus pacientes, mientras que los médicos en el cuartil inferior de la duración de la visita pasaron una media de 14,1 minutos o menos con sus pacientes.Factores asociados con la duración de la visita

Al examinar la variación dentro del médico en la duración de la visita, encontramos que la duración de la visita se asoció significativamente con casi todos los pacientes y las características de la visita ( Figura 2 y eTabla 3 en el Suplemento 1). En comparación con una visita programada de 10 minutos, las visitas programadas de 30 minutos recibieron 4,0 minutos adicionales (IC del 95 %, 3,9-4,1 minutos). En comparación con las visitas con solo 1 diagnóstico registrado, las visitas con 5 o más diagnósticos fueron 9,1 minutos (IC del 95 %, 9,1-9,2 minutos) más largas. En comparación con las visitas de los pacientes establecidos, las visitas de los nuevos pacientes fueron 4,1 minutos (IC del 95 %, 4,1-4,2 minutos) más largas. La duración de la visita también fue ligeramente más larga para las pacientes femeninas en comparación con los pacientes masculinos (mujeres: 17,2 minutos [IC 95 %, 17,2-17,2 minutos]; hombres: 17,0 minutos [IC 95 %, 16,9-17,0 minutos]), pacientes de 65 años o más. mayores en comparación con los grupos de edad más jóvenes (p. ej., ≥65 años: 17,2 minutos [95 % IC, 17,1-17,2 minutos]; 25-44 años: 16,8 minutos [95 % IC, 16,8-16,8 minutos]),Decisiones de prescripción

Dentro de la muestra del estudio, el 55,7 % de las 222 667 visitas por infección del tracto respiratorio superior implicó una prescripción inadecuada de antibióticos, el 3,4 % de las 1 571 935 visitas por afecciones dolorosas implicó la coprescripción de opioides y benzodiazepinas, y el 1,1 % de las 2 756 365 visitas para adultos de 65 años. años o más supuso la prescripción de medicamentos contraindicados por los criterios de Beers. Después de ajustar todas las covariables de los pacientes, la probabilidad de que una visita por infección de las vías respiratorias superiores incluyera una prescripción inadecuada de antibióticos disminuyó a medida que aumentó la duración de la visita ( Figura 3). Por cada minuto adicional de duración de la visita, la probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos cambió en −0,11 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,14 a −0,09 puntos porcentuales) y la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0,01 puntos porcentuales (95 % IC, −0,01 a −0,009 puntos porcentuales). En un análisis de sensibilidad que limitó la muestra de visitas por condiciones dolorosas a aquellas que también tenían un diagnóstico de ansiedad, la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0,05 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,07 a −0,04 puntos porcentuales) por cada minuto adicional (eFigura 2 en el Suplemento 1 ). La prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores aumentó ligeramente en función de la duración de la visita (0,004 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,003-0,006 puntos porcentuales).Discusión

En una muestra grande y multiestatal de visitas de atención primaria, encontramos una asociación entre la duración de la visita y algunas medidas de prescripción potencialmente inapropiadas. Al controlar las diferencias en el estilo de práctica de los médicos y las características de los pacientes y las visitas, las visitas más largas tenían menos probabilidades de incluir una prescripción inapropiada de un antibiótico y un poco menos probable de incluir la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas. Sin embargo, hubo una asociación positiva entre la duración de la visita y la prescripción de una serie de medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores que era poco probable que fueran clínicamente significativos. Este patrón de hallazgos puede reflejar que la prescripción inapropiada de antibióticos probablemente ocurriría durante las visitas de atención aguda que se centran en los síntomas de infección del tracto respiratorio superior, por lo que cualquier tiempo adicional en la visita probablemente se dedicaría a ese único problema. Por el contrario, los otros resultados de prescripción potencialmente inapropiados que evaluamos no son específicos de una afección aguda (por ejemplo, la prescripción conjunta puede ocurrir tanto para el dolor agudo como para el crónico) y, por lo tanto, pueden ocurrir en visitas que cubren una variedad de inquietudes del paciente para las cuales cualquier tiempo adicional durante la visita no se asignaría necesariamente al problema relevante para el resultado de prescripción potencialmente inapropiado. Para los resultados de prescripción conjunta y adultos mayores, muchas de las prescripciones que observamos pueden haber sido resurtidos; de este modo,

Dado que la duración más corta de la visita se asoció con algún riesgo de atención de menor calidad, estábamos particularmente interesados ​​en las características del paciente y de la visita que se asociaron con el tiempo pasado con el médico. Muchas de estas asociaciones sugieren que los pacientes con mayor complejidad médica o con más de qué hablar recibieron más tiempo con sus médicos, lo que es de esperar. Por ejemplo, las visitas que incluyeron más diagnósticos (un indicador imperfecto de la cantidad de temas discutidos) fueron más largas, al igual que las visitas para pacientes con más afecciones crónicas registradas anteriormente y para pacientes nuevos. Curiosamente, aunque las visitas con duraciones programadas más largas tuvieron duraciones más largas observadas, esta no fue una asociación de 1 a 1; las visitas programadas para 30 minutos fueron solo 4 minutos más largas que las programadas para 10 minutos, que tendían a durar más de su tiempo programado. Este hallazgo sugiere que los horarios de visita programados no representan necesariamente los flujos de trabajo clínicos con precisión y apunta a los desafíos que los médicos de atención primaria pueden enfrentar al cumplir con los horarios de visita programados para atender a una amplia gama de pacientes con diversas necesidades.

También tenemos preocupaciones particulares sobre las asociaciones que encontramos entre las características de la visita del paciente y la duración de la visita que no se explican fácilmente por las diferencias en la necesidad clínica percibida del paciente. 

Por ejemplo, los pacientes con cobertura de seguro de Medicaid, cobertura dual de Medicare y Medicaid, o sin cobertura de seguro recibieron visitas significativamente más cortas que los pacientes asegurados comercialmente a pesar de que esta última población era más saludable en promedio. De manera similar, los pacientes negros no hispanos recibieron visitas que, en promedio, fueron más cortas que los pacientes blancos no hispanos que vieron al mismo médico. 

Estas diferencias en el nivel de visitas pueden acumularse con el tiempo, lo que podría contribuir a las disparidades raciales en la cantidad de tiempo que los pacientes pasan con sus médicos cada año. ²⁹

Nuestros análisis no pueden explicar por qué existen estas diferencias, pero deberían motivar a las organizaciones y a los formuladores de políticas a detectar, interrogar y abordar las causas sistémicas subyacentes, como el racismo estructural. ³⁰

Nuestros análisis destacan la tensión fundamental entre los incentivos por volumen integrados en los sistemas de reembolso de pago por servicio y la calidad de la atención. ^{25 , 31 – 33} 

Si bien nuestros resultados no sugieren una duración óptima de la visita, sí sugieren que el tiempo de los médicos no siempre se asigna en función de la complejidad del paciente. ³⁴

Tales hallazgos sugieren oportunidades para una distribución más equitativa. Si bien ajustar el riesgo de la duración de la visita para que coincida con las necesidades de los pacientes individuales puede ser prohibitivamente complejo desde un punto de vista logístico, los líderes de la práctica podrían considerar incorporar más flexibilidad de la que normalmente existe ahora. Por ejemplo, las prácticas podrían permitir 2 visitas de duración diferente para visitas basadas en problemas, lo que permitiría a los médicos indicar de antemano qué pacientes se beneficiarían de una visita más larga.

En particular, los formuladores de políticas y los líderes del sistema de salud que deseen promover las mejores prácticas de administración de antibióticos deben tomar nota de la asociación entre la duración de la visita y la prescripción inadecuada de antibióticos. Nuestros hallazgos sugieren que alargar las visitas por infecciones del tracto respiratorio superior puede ser una estrategia prometedora para reducir la prescripción inadecuada de antibióticos, que ha sido un problema persistente de salud de la población durante décadas. Sin embargo, las ganancias significativas en la mejora de la calidad y la seguridad de la atención al paciente requieren que los aumentos en el tiempo de visita vayan acompañados de otras estrategias de implementación reflexivas (p. ej., apoyos para la toma de decisiones y herramientas compartidas para la toma de decisiones) que promuevan la coherencia en la toma de decisiones basada en valores.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los resultados de este estudio no deben interpretarse causalmente, aunque pudimos mejorar los estudios existentes de asociaciones al comparar la variación dentro del médico (en lugar de entre médicos) en la duración de la visita y los resultados de prescripción asociados. Todavía podría haber razones no observadas (p. ej., diferentes estilos de comunicación, barreras del idioma) por las que los pacientes tenían menos probabilidades de recibir prescripciones inadecuadas de antibióticos durante visitas más largas. En segundo lugar, la naturaleza transversal de nuestros datos significa que no pudimos examinar los cambios a lo largo del tiempo en los patrones de prescripción. En tercer lugar, nos basamos en datos de una muestra de conveniencia de médicos de atención primaria que eligieron comprar los servicios de athena health y, por lo tanto, es posible que nuestros resultados no se generalicen a todos los médicos de atención primaria en los EE. UU. Sin embargo, en muchos aspectos, los médicos de atención primaria dentro de la red athena health parecen parecerse a los médicos de atención primaria en los EE. UU. En cuarto lugar, las muestras que se basaron en códigos de diagnóstico (es decir, prescripción inadecuada de antibióticos) probablemente cambiaron con la duración de la visita, ya que los médicos pueden codificarse a sí mismos para prescribir antibióticos inapropiados al registrar diferentes diagnósticos durante visitas más largas. De manera relacionada, la duración de la visita y los códigos de diagnóstico son un indicador imperfecto de lo que discutieron los pacientes y los médicos durante el encuentro. En quinto lugar, nuestra medida de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas probablemente fue una subestimación, ya que la definimos como prescripción conjunta en la misma visita. Los pacientes pueden tener una prescripción activa de opioides cuando reciben una prescripción de benzodiacepinas y viceversa. Sexto y relacionado, las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas que capturamos representan un pequeño subconjunto de la calidad general de la atención brindada por un médico. En particular, no pudimos examinar las decisiones de los médicos que indican una atención de alta calidad (en lugar de una de baja calidad), ni examinamos otras facetas de la calidad de la atención primaria, como las decisiones de derivación o la precisión del diagnóstico, que también pueden estar asociadas con la duración de la visita.

Conclusiones

En este estudio transversal de la duración de la visita al médico de atención primaria, la duración más corta de la visita se asoció con tasas más altas de prescripción inapropiada de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción inapropiada de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas, pero no se encontraron patrones similares para otras decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas. Encontramos una variación considerable dentro del médico en la duración de la visita, con pacientes más jóvenes, con seguro público, hispanos y negros no hispanos que recibieron visitas más cortas. Estos hallazgos sugieren oportunidades para investigaciones adicionales y mejoras operativas para la programación de visitas y la calidad de las decisiones de prescripción en la atención primaria.

Seguridad de los pacientes es un viaje por la sucesión de momentos de verdad que integran los procesos que deben estar normatizados tener control, indicadores, con factores impulsores y otros que determinan y señalan el objetivo, hay que hacer las cosas bien desde el comienzo, disminuir la fragmentación, enseñarle al paciente para que coproduzca, que sea también corresponsable de la atención participando activamente, formar equipos de trabajo, continuidad de información, datos completos, tener un modelo de atención proactivo no pasivo, seguridad de los pacientes es un viaje

La seguridad empezó por la gestión de riesgos fue el primer paso en la visibilización de la seguridad de los pacientes, se trataba más bien de gestionar o evitar o relatar los incidentes que habían ocurrido, si bien esto es esencial es insuficiente hay que hacer que no ocurran los eventos.

Es importante considerar los problemas que tiene el sistema de salud y lo que debe cambiar de la atención médica en el futuro si realmente queremos estar seguros. Está claro que el rápido progreso de la ciencia médica durante el siglo veinte ha sido beneficioso para todos.

Los pacientes deben dejar de ser un diagnóstico clínico sujeto a pruebas e intervenciones. La narrativa de los pacientes debe elevarse como las pruebas médicas a un nivel de consideración.

Estamos viviendo el desafío de las enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población, evitar que las condiciones económicas y la pobreza impulsen peores resultados. La mejoría en los resultados en cuanto al tratamiento de la enfermedad fue acompañado por un aumento en los niveles de eventos adversos, también porque se miden más y en más lugares.

El desarrollo del movimiento de seguridad del paciente en los últimos 20 años es un reflejo de los avances en la atención médica y la comprensión de que con el éxito surgió un nuevo problema de daño inadvertido. La prestación médica debe planificarse para ser segura. Esto tendrá que ver con el diseño de los procesos y los controles. Debemos centrarnos en un sistema proactivo sobre la seguridad de los pacientes. Debemos aspirar a estar lo más cerca posible del cero daño, a pensar de la complejidad que este concepto encierra y puede no ser realista, desde la situación donde se parte y los elementos del contexto.

La búsqueda de un sistema de salud que sea seguro requerirá coraje, ya que la base de poder actual no es propicia para una atención segura.

El poder del complejo industrial médico, la industria farmacéutica y los organismos de apoyo se basa en el modelo actual de atención, con jerarquías y estructuras.

Esto resultará en cambiar el desequilibrio de poder en el sistema y el reconocimiento de que el diseño de un sistema con el hospital en el centro puede cambiarse al hospital como facilitador de la salud dentro de un sistema de prestación de atención que se centra más cerca del hogar. Esto requerirá una reasignación de recursos a la atención primaria y un cambio de la atención médica a la salud.

A medida que rediseñemos los servicios para que sean más seguros en el futuro, necesitaremos una visión que vea más allá del desafío actual y planifique un servicio integrado de atención centrado en la salud y no en la enfermedad

Los pacientes estarán protegidos si los vemos como personas con una enfermedad, con una vida fuera de la enfermedad, en lugar de como pacientes con una enfermedad. Esto resulta en una pérdida de poder y control sobre sus propias vidas y la falta de poder puede ser una causa contribuyente de daño.

Se debe pensar en como la persona debe estar protegida en todo el recorrido de este viaje.

Para ello se debe proveer a los que prestan un sentido de pertenencia. Educar en la seguridad. También a los pacientes. Para que puedan coproducir. Poner a las personas a cargo de su salud, no de su enfermedad. Usar factores humanos para abordar la complejidad. Conocer los determinantes sociales de las personas. Escuchar y escuchar. Aprovechar la tecnología para el futuro. Implementar para la salud el avance digital y empoderar a las personas con la tecnología. Identificar donde hay riesgo y minimizarlo.

El liderazgo para la seguridad será la base del trabajo futuro en seguridad del paciente. Los líderes en el cuidado de la salud están en todos los niveles del sistema, ya que debe haber un enfoque en cada microsistema, así como en el liderazgo de facto a nivel ejecutivo. Esto incluye la apreciación de la incertidumbre, la integración de información de diferentes fuentes y el establecimiento de los objetivos que permitirán el desarrollo de sistemas seguros. El liderazgo, por lo tanto, debe fomentarse en todos los niveles de la organización, con el desarrollo y la facilitación del liderazgo local en la interfaz con el paciente como la clave para garantizar que haya un entorno seguro. El cambio requerirá líderes que entiendan qué es realmente la atención de calidad, segura y centrada en la persona, con un profundo conocimiento de la Teoría de Sistemas y los Factores Humanos, así como saber cómo realinear el presupuesto para facilitar el cambio.

Esto requiere visión para establecer la dirección, esperanza de proporcionar socorro en tiempos difíciles, respeto por lo que se está cambiando y por el trabajo que se hace, y coraje para hacer los cambios contra la resistencia que presentarán las formas pasadas. A nivel político, deberán involucrarse en una visión más amplia de un rediseño total del sistema, requerirá voluntad política para permitir la realineación y reingeniería del sistema de salud a uno en el que toda la política esté dirigida a la salud a largo plazo de la comunidad. Los políticos deben invertir en salud mientras financian la atención médica. Coraje imaginación, visión y esperanza. Pero lo más importante es que requerirá coproducción del usuario con todas las personas involucradas, particularmente las personas que recibirán atención.

Diseñar nuevos sistemas de seguridad utilizando los sistemas digitales, la inteligencia artificial, la interpretación pronóstica de los datos, la mejora del monitoreo transcutáneo .

En el desarrollo de un entorno seguro se debiera incluir un programa activo para prevenir el agotamiento del personal clínico, ya que esto tiene un impacto negativo tanto en su bienestar como en la seguridad de los pacientes. La prevención del agotamiento no ha sido parte de las intervenciones tradicionales de seguridad del paciente, sin embargo, los médicos estresados no pueden brindar una atención segura. Intervenciones. A medida que adoptamos un enfoque de sistemas y factores humanos para la seguridad del paciente, parte de ese enfoque será la gestión del agotamiento teniendo en cuenta las razones multifactoriales de la educación, las jerarquías, la tecnología y el diseño general del servicio.

Seguridad-II es una forma de entender las realidades del trabajo diario de una manera constructiva y positiva. Es una forma de ser más proactivo y preventivo, ayudando a reducir los riesgos y minimizar sus efectos. Asume explícitamente que los sistemas funcionan porque las personas son capaces de adaptar y ajustar lo que hacen para que coincida con las condiciones que enfrentan. Actualmente, la visión de la seguridad no tiene en cuenta que el rendimiento humano prácticamente siempre va bien y las cosas van bien porque las personas ajustan lo que hacen para que coincida con las condiciones de trabajo. Erik Hollnagel (2014) diría que la palabra «seguridad» no se trata realmente de seguridad en absoluto, sino de garantizar que una organización, departamento, unidad o equipo funcione según lo previsto. No es una nueva iniciativa o producto para que las personas implementen, sino mucho más sobre una forma diferente de ver la seguridad utilizando una mentalidad diferente, para ir más allá del enfoque tradicional en el fracaso y considerar cuestiones más amplias de los sistemas y cómo funcionan. Safety-II también trata sobre la forma en que interactuamos entre nosotros y la forma en que nos comportamos tanto como los aspectos técnicos de lo que hacemos. Hace hincapié en el respeto mutuo, la no tolerancia de los comportamientos irrespetuosos y permite que las personas se sientan seguras para participar y hablar. El personal sanitario es capaz de detectar y corregir cuando algo sale mal o cuando está a punto de salir mal e intervenir antes de que la situación empeore seriamente. El resultado de todo esto es la variabilidad del rendimiento, no en el sentido negativo, donde la variabilidad se ve como una desviación de alguna norma ¿Dónde queremos estar?. El objetivo del trabajar sobre los factores humanos es para crear sistemas de alta fiabilidad.

El movimiento de seguridad ha pedido a las organizaciones que faciliten la cultura de seguridad, en la que las personas tienen la responsabilidad de estar seguras y llevar a cabo su trabajo de una manera que mitigue los daños. Dada la complejidad del tipo de trabajo realizado en el ámbito sanitario, esto es difícil de lograr dentro de los constructos jerárquicos actuales de la mayoría de las organizaciones sanitarias. Si bien cierta jerarquía es esencial, la capacidad de asumir riesgos y sentirse capaz de desafiar para promover prácticas seguras es uno de los principales desafíos que enfrentaremos en el futuro. Las investigaciones de incidentes clínicos suelen identificar problemas de comunicación en los que la jerarquía impide la comunicación del riesgo potencial, siendo el trabajo en equipo lo más destacado.

Los conceptos de seguridad deben desarrollar la resiliencia aprendiendo también de lo que funciona dentro de la complejidad de la prestación de atención para abordar el bienestar de los médicos.

Comprender las razones subyacentes, o las causas fundamentales, de por qué las cosas salen mal es fundamental para el éxito. Las causas más profundas de los incidentes adversos de los pacientes radican, de hecho, en los sistemas de gestión y organización que respaldan la prestación de atención.

La investigación ha demostrado que las causas tienen sus raíces en factores como la capacitación inadecuada, la falta de comunicación, la falta de información, el equipo defectuoso o el entorno físico deficiente. Pedir al personal que trabaje en estas condiciones para no correr el riesgo de causar daño a los pacientes. Incorporar la seguridad en los servicios de salud mediante la comprensión de las fuentes de riesgo dentro de los sistemas y su eliminación debe ser una prioridad fundamental para todos los proveedores de atención médica.

El papel que los factores humanos y el pensamiento sistémico pueden tener para permitir que las organizaciones aprendan de los incidentes es bien reconocido. Un enfoque sistémico puede ayudar a las organizaciones a centrarse menos en la falibilidad individual y más en la creación de sistemas resilientes y seguros. 

La seguridad de los pacientes es un recorrido seguro por el sistema de salud, en los diferentes trayectos vinculados a como se obtienen las prestaciones, la calidad, la seguridad, la afectividad, la eficiencia, son confluyentes y por lo tanto son una parte fundamental de la gestión de las instituciones. Reproducir como hacer bien las cosas, mediante el compromiso, la participación, la colaboración, el conocimiento la competencia de los actores institucionales, involucrando al paciente.

Desde la visión de un gerente médico. Carlos Alberto Díaz.

Introducción sobre la calidad: La calidad en la prestación de salud es un imperativo de la gestión, en el caso de la cirugía depende entre otros factores del tipo de procedimiento quirúrgico, de lo reglado que esté, de las medidas de seguridad sobre el paciente(Identificación, conciliación de medicación, apropiabilidad, marcación, medicación segura, check list quirúrgico, prevención de caídas y quemaduras), de la evolución de la enfermedad y comorbilidades, del cirujano y su equipo, de la anestesiología, del monitoreo intraoperatorio, de la recuperación postoperatoria inmediata, de los procesos de gestión clínica, de la recuperación, de la cantidad de procedimientos que se realicen en la institución, y tengan esos equipos y la continuidad de atención posterior a su estancia hospitalaria.

La calidad y la cirugía: La necesidad de que los hospitales y los cirujanos realicen un seguimiento sistemático de la calidad de la atención quirúrgica que brindan nunca ha sido más fuerte. La medición efectiva es, por supuesto, esencial para identificar y evaluar los efectos de las actividades locales de mejora de la calidad.

La variabilidad en la prestación médica es uno de los aspectos que más nos debe preocupar en la gestión estratégica de servicios de salud y especialmente en la cirugía. Sobre la indicación, tasas, resultados, complicaciones. Las medidas tradicionales de morbimortalidad deben ser generales y específicas para algunas intervenciones predominantes en el establecimiento. Está básicamente vinculada a la organización, al cirujano y su equipo, la preferencia y la ignorancia médica, al paciente, a la población, a la capacidad instalada, las formas de remuneración y reconocimiento de pago, a la cantidad de procedimientos realizados

Identificar los never event, que nunca deben ocurrir, pero que nunca dejaran de serlo. La importancia de la acreditación de las instituciones y sus resultados. De la certificación de procesos, de medidas de calidad en la cirugía, de los controles sobre la cirugía segura. Sabiendo que todas estas medidas son necesarias pero incompletas, que no se estoquean, disminuyen el riesgo pero no lo anulan. Sirven pero necesitan del conjunto y de la complejidad de todas las prevenciones: identificación, historia clínica electrónica, evaluación prequirúrgica, realización de premedicación adecuada, seguimiento del paciente de la admisión al quirófano. De la comunicación efectiva, del entrenamiento del equipo, el seguimiento, y la personalización. Comunicación entre el servicio productor quirúrgico y los proveedores, para disminuir los errores diagnósticos. La calidad de la cirugía no es solo la del quirófano, ni de los cirujanos, sino de los microsistemas de atención ambulatoria, de programación, de preparación, de organización, de admisión de pacientes, anestesia, uso de tecnología, estudios complementarios confiables, la enfermería que asegure el medicamento correcto al paciente correcto, el laboratorio, y la imagenología.

La importancia de los indicadores de riesgo vinculados a la cirugía elaborados y complicaciones hace casi dos décadas, que permiten establecer factor pronostico y deben ser aplicados.

Al paciente debe entregársele un explicativo sobre como será la cirugía y su anestesia, que complicaciones esperadas posee el procedimiento y si están tomadas las medidas de prevención, expresadas claramente en el consentimiento informado.

También influye la apropiabilidad de la cirugía, si esta indicada, que es lo mejor para el paciente, el seguimiento por el cirujano posterior, que el familiar comprenda y el paciente este informado, que y como se le hizo el procedimiento, que elementos se utilizan para su control.

Es conveniente tener indicadores globales y generales, pero también por procedimientos, porque para actuar es probable que se requiera algo de especificidad. Cirugía de revascularización miocárdica, cirugía bariátrica, Esofaguectomía, neurocirugía, cirugía de reemplazo de cadera, cirugía de tórax, Los generales sirven para determinar funcionamiento de los recorridos comunes de los pacientes en el hospital.

Las medidas de riesgo tienen relación con el volumen de las intervenciones. La cantidad de procedimientos que se hacen en la institución es un factor condicionante, no solo por los cirujanos sino por todos los proveedores internos de logística e información. Estos influyen y pueden hacer la medición de algún procedimiento que no sea consistente. La anestesia también influye en el resultado. Los cuidados de los médicos clínicos. El manejo del dolor. la realimentación, la información que le brinda el equipo quirúrgico antes de la cirugía.

Si bien la morbilidad y la mortalidad han sido durante mucho tiempo el «estándar de oro» en la cirugía, los resultados informados por los pacientes, como el estado funcional y la calidad de vida, también son de importancia crítica en la actualidad.

Medir los resultados tiene sentido para los cirujanos y la retroalimentación genera conductas de calidad, conocido como efecto Hawthorne. Esto da seguridad al equipo, a los cirujanos, a los anestesiólogos, al personal circulante. Sin embargo, las medidas de resultado tienen limitaciones clave.

También debemos incorporar a los pacientes como jurados últimos de la calidad, de como se sienten, que contención tuvieron.. Estos resultados capturan la perspectiva del paciente sobre su experiencia postoperatoria, y las medidas comunes incluyen el estado funcional, la satisfacción y la calidad de vida.

En primer lugar, cuando la tasa de eventos es baja (numerador) o el número de casos es pequeño (denominador), los resultados no se pueden medir de manera confiable. El tamaño pequeño de la muestra y las bajas tasas de eventos conspiran para limitar el poder estadístico de las comparaciones de resultados hospitalarios. Para la mayoría de las operaciones, la mortalidad quirúrgica es demasiado rara para ser utilizada como una medida de calidad confiable. Medir y comparar con precisión los resultados como un instrumento de mejora de la calidad también se confunde por muchos factores. Los resultados quirúrgicos están influenciados no solo por la calidad de la atención, sino también por la variación aleatoria, el tamaño de la muestra y la combinación de casos. Mientras que la estructura y la medida del proceso son elementos fijos de la atención, los resultados requieren un ajuste adicional de riesgo y confiabilidad..

Al combinar múltiples medidas, es posible superar los problemas con el tamaño de muestra pequeño discutido anteriormente. Las medidas compuestas también proporcionan una medida «global» de la calidad. Este tipo de medida se ha utilizado para la calidad para compras basadas en el valor u otros esfuerzos que requieren una medida general o resumida de la calidad. Una limitación clave con las medidas compuestas es que no existe un enfoque «estándar de oro» para ponderar las medidas de entrada. Quizás el enfoque más común es ponderar cada medida de entrada por igual. Ningún enfoque para la medición de la calidad es perfecto. Cada tipo de medida (estructura, proceso y resultado) tiene sus propias fortalezas y limitaciones. En general, la selección del enfoque correcto para medir la calidad depende de las características del procedimiento y de la aplicación específica de la política sanitaria.

Ciertas características del procedimiento quirúrgico deben considerarse al seleccionar una medida de calidad (Fig.  1.1). Específicamente, uno debe considerar qué tan riesgoso es el procedimiento (es decir, ¿con qué frecuencia ocurren complicaciones?) y cuál es el volumen del procedimiento (es decir, ¿con qué frecuencia se realiza?). Para los procedimientos que son comunes y de riesgo relativamente alto (p. ej., colectomía y derivación gástrica), los resultados son lo suficientemente confiables como para ser utilizados como medidas de calidad (Fig. 1.1, Cuadrante I). Para R. Howard y J. B. Dimick procedimientos que son comunes pero de bajo riesgo (p. ej., reparación de hernia inguinal), las medidas del proceso de atención o los resultados informados por el paciente son el mejor enfoque (Fig. 1.1, Cuadrante II). Para procedimientos que son de alto riesgo pero poco frecuentes (por ejemplo, resección pancreática y esofágica), medidas como el volumen hospitalario son probablemente el mejor enfoque (Fig. 1.1, Cuadrante IV). De hecho, los datos empíricos sugieren que las medidas estructurales, como el volumen hospitalario, son mejores predictores del rendimiento futuro que las medidas de resultado directo para estas operaciones poco comunes y de alto riesgo [25]. Finalmente, para operaciones que son poco comunes y de bajo riesgo (p. ej., hernia Spigeliana.

Elegir entre medidas de estructura, proceso y resultados. Para las operaciones de alto riesgo y alto número de casos (p. ej., colectomía y procedimientos bariátricos), los resultados son medidas de calidad útiles. Para los procedimientos comunes de bajo riesgo (p. ej., reparación de hernia inguinal), los procesos de atención o los resultados funcionales son medidas apropiadas. Para las operaciones poco frecuentes de alto riesgo (p. ej., resección del cáncer gástrico y de páncreas), las medidas de estructura, como el volumen hospitalario, son las más apropiadas. Para operaciones de bajo riesgo y bajo número de casos

Al elegir un enfoque para la medición de la calidad, también se debe considerar la aplicación específica de la política sanitaria, cuando concentrar y cuando derivar. En particular, es importante distinguir entre los esfuerzos de política dirigidos a la remisión selectiva y la mejora de la calidad. Para la derivación selectiva, el objetivo principal es redirigir a los pacientes a proveedores de la más alta calidad. Las medidas estructurales, como el volumen hospitalario, son particularmente buenas para este propósito. El volumen hospitalario de cirugías tiende a estar fuertemente relacionado con los resultados, y se podrían lograr grandes ganancias en los resultados concentrando a los pacientes en hospitales de gran volumen. Por el contrario, las medidas estructurales no son directamente accionables y, por lo tanto, no son buenas medidas para mejorar la calidad, si las de mejora de procesos asistenciales. Requiere un balance adecuado entre equipos, procedimientos y resultados.

La lista original de SRE ha evolucionado en 29 eventos graves de notificación agrupados en 7 categorías: • Eventos quirúrgicos o de procedimiento • Eventos de productos o dispositivos • Eventos de protección del paciente • Eventos de gestión de la atención • Eventos ambientales • Eventos radiológicos • Eventos delictivos

Never event. Foro Nacional de Calidad Eventos graves notificables

Eventos quirúrgicos Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el sitio equivocado

Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el paciente equivocado

Procedimiento quirúrgico incorrecto u otro procedimiento invasivo realizado en un paciente

Retención involuntaria de un objeto extraño en un paciente después de una cirugía u otro procedimiento invasivo

Muerte intraoperatoria o inmediatamente postoperatoria/postoperatoria en un paciente ASA Clase 1

Producto de eventos del dispositivo

Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso de medicamentos, dispositivos o productos biológicos contaminados proporcionados por el entorno de atención médica

Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso o la función de un dispositivo en la atención al paciente, en el que el dispositivo se usa o funciona de manera distinta a la prevista

 Muerte del paciente o lesión grave asociada con embolia de aire intravascular que ocurre mientras se atiende en un entorno de atención médica

Eventos de protección del paciente Alta o liberación de un paciente/residente de cualquier edad, que no puede tomar decisiones, a otra persona que no sea una persona autorizada

Muerte del paciente o lesión grave asociada con la fuga del paciente (desaparición)

Suicidio, intento de suicidio o autolesión del paciente que resulta en lesiones graves mientras se atiende en un entorno de atención médica

Eventos de administración de la atención Muerte del paciente o lesión grave asociada con un error de medicación (p. ej., Eventos que involucran el medicamento incorrecto, la dosis incorrecta, el paciente incorrecto, el momento incorrecto, la tasa incorrecta, la preparación incorrecta o la vía de administración incorrecta)

Los eventos pueden ocurrir con la mejor atención posible, los esfuerzos deben estar dirigidos siempre a disminuir los riesgos y aumentar la calidad. Esto además ahorra costos.

Los tiempos de espera, la pausa prequirúrgica, se han vuelto omnipresentes y se usan antes de cada cirugía, procedimiento ambulatorio e incluso pequeños procedimientos realizados en el consultorio o al lado de la cama de un paciente. Los tiempos de espera previos al procedimiento involucran a todo el equipo y se componen de una lista de verificación estandarizada que revisa los datos relevantes del paciente, el procedimiento planificado, los riesgos potenciales y otros factores.. Tan recientemente como en 2020, un estudio del Reino Unido mostró que no se realizaron operaciones en el sitio equivocado en más de 29,000 casos quirúrgicos cuando se usó una lista de verificación estandarizada, ya que se detectaron y corrigieron 86 errores en la lista de sitios incorrectos antes de tiempo.

En radiología intervencionista, una revisión de A. A. Gresens y J. A. Tatum de procedimientos guiados por TC que abarcan biopsias y drenajes señaló que una lista de verificación previa al procedimiento pudo identificar problemas de seguridad en el 18% de los casos. Estos errores se resolvieron antes del inicio del procedimiento.

Del mismo modo, el marcado del sitio quirúrgico se ha convertido en un procedimiento estándar para reducir la cirugía en el sitio equivocado. Debido a que la identificación del sitio es más importante en casos de lateralidad, estructuras múltiples o niveles múltiples, la Asociación Ortopédica Canadiense recomendó «marcar la incisión con un marcador permanente» en 1994. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos lanzó su campaña «Sign Your Site» en 1998 antes de que el Protocolo Universal ordenara la marcación del sitio quirúrgico en 2004. El marcado permite a cada miembro del equipo, incluido el paciente, la oportunidad de identificar un error en el sitio equivocado antes de que ocurra. La importancia del marcado está bien demostrada por un estudio de oftalmólogos que pudieron identificar correctamente el sitio previsto para la operación en solo el 76,5% de los casos solo por el nombre del paciente y solo el 87% después de mirar al paciente. El marcado apropiado del sitio y el uso del Protocolo Universal han demostrado reducir significativamente la incidencia de cirugía en el sitio equivocado de 0.16% a 0.02% como se muestra en la literatura neuroquirúrgica. En la cirugía espinal, se utilizan rayos X intraoperatorios para reafirmar el nivel correcto antes de la incisión. También es una práctica común que las imágenes relevantes se muestren en la sala y se discutan durante el tiempo de espera para que cada miembro del equipo esté al tanto de la intervención planificada

Si bien el beneficio de esta tecnología puede ser dramático, es importante tener en cuenta que estos métodos aún están sujetos a errores del usuario y requieren un nivel de competencia para ser efectivos. Un ejemplo aún más prominente de una solución sistémica se relaciona con uno de los eventos más comunes: cuerpos extraños retenidos. Los cuerpos extraños retenidos, a menudo esponjas o agujas quirúrgicas, instrumental, casi siempre causan daño al paciente. El mejor escenario para el paciente es una estancia hospitalaria prolongada o un seguimiento adecuado y ser transparentes, pero los objetos retenidos pueden provocar infección, Re operación, daños a otras estructuras e incluso la muerte. La introducción de esponjas y escáneres marcados con radiofrecuencia (RF) ha reducido en gran medida la incidencia de cuerpos extraños retenidos después de las operaciones. Los recuentos de esponjas e instrumentos deben realizarse al final de cada procedimiento, pero se omiten o se pierden en más del 45% de los casos. Incluso cuando se realizan recuentos, estos dispositivos de RF han encontrado esponjas retenidas a pesar del recuento humano correcto. Un estudio muy grande de más de 13,000 procedimientos examinó los recuentos de esponjas antes y después de la implementación de estos dispositivos de RF. Los autores encontraron una reducción de casi el 70% en los recuentos de esponjas no reconciliadas utilizando el dispositivo. Desde un punto de vista de costo-beneficio, el uso de dispositivos de RF resultó en una reducción general de los costos del ahorro de tiempo en la sala de operaciones y radiografías postoperatorias debido a recuentos incorrectos. Varios eventos de esponjas retenidas se evitaron con éxito

Un estudio señaló que en el 10% de los tiempos de espera observados, al menos un miembro del equipo estaba distraído activamente. Otra encuesta de enfermeras circulantes informó que el 94% de los participantes habían, en un momento u otro, experimentado hostilidad activa hacia el tiempo de espera de otros miembros del equipo quirúrgico. Incluso los mejores protocolos y operaciones pueden volverse inútiles si no hay una aceptación adecuada por parte de todos los miembros del equipo, ya que los problemas identificados no pueden ser llevados a aquellos capaces de corregirlos. Es necesario establecer una cultura general de seguridad que permita la aceptación por parte de todos los equipos y la comunicación abierta entre ellos para garantizar que los pacientes se mantengan seguros. Los equipos que trabajan juntos constantemente en el mismo entorno se sienten más cómodos haciendo sonar las alarmas porque pueden reconocer las banderas rojas y es más probable que tengan una camaradería que valore la opinión de cada miembro.

Además para cada tipo de procedimiento existirán algunos pacientes que se beneficiarán, otros que no lo harán pero no experimenten un daño, y un tercer grupo que sea perjudicial, esto ocurrió en el uso de las mallas en la cirugía de la hernia, que se explica por las interacciones de los sistemas complejos.

La seguridad depende también de las vías de atención: La European Pathway Association define una vía de atención como «una intervención compleja para la toma de decisiones mutuas y la organización de los procesos de atención para un grupo bien definido de pacientes durante un período bien definido. El objetivo de una vía de atención es mejorar la calidad de la atención en todo el continuo mejorando los resultados de los pacientes ajustados al riesgo, promoviendo la seguridad del paciente, aumentando la satisfacción del paciente y optimizando el uso de los recursos» La vía clínica que más impacto ha provocado en la gestión es la vía Enhaced Recovery after surgery o ERAS, que inicialmente fue utilizada en la cirugía cardíaca y en la cirugía colorrectal, pero debido a los resultados y a su aceptación entre cirujanos, anestesiólogos, clínicos, pacientes y gerentes.

Otro factor a considerar es la fatiga física de los cirujanos, la cantidad de intervenciones que puede realizar y cuando aumenta el índice de complicaciones. Como está organizada la actividad, la guardia con casos programados y los urgentes, que altera el descanso de los profesionales. Es común en la actividad en el ámbito privado y público. Superposición de funciones. La mayor parte de la cirugía del trauma ocurre durante la noche.

Debemos liderar un enfoque orientado a disminuir todas las complicaciones postoperatorias, la duración de las estadías y los reingresos no programados, empoderar a todos los líderes para promover una cultura de seguridad y de calidad, basada en trabajo en equipo, capacitación continua y entrenamiento.

Cada equipo quirúrgico cada cirujano debería recibir de parte del área de calidad un reporte que diga: Cantidad de procedimientos realizados en el mes, edad y sexo de los pacientes. Intervención principal. Programados y urgentes. Duración de la intervención quirúrgica. Días de estadía. Complicaciones durante la estancia hospitalaria. Se entrego pautas de alarma y medio de comunicación. Cantidad de visitas postoperatorias. Informes a familiares. Como un bucle de retroalimentación fundamental para mejorar la calidad. La democratización de las medidas, no solo es para el cirujano si no para la institución.

Para desarrollar un sistema de salud sostenible, tendremos que aprender a medir mejor el valor de la atención prestada en el contexto de los procesos de atención al paciente completos y definibles. Los principios de la ciencia de sistemas proponen que las herramientas de mejora continua de la calidad (CQI) basadas en el valor se pueden aplicar para reducir los costos y mejorar los resultados simultáneamente. Las iniciativas de CQI pueden centrarse potencialmente en mejorar el valor de la atención al paciente en el entorno clínico real. El uso de los principios de CQI a menudo es más apropiado para desarrollar una comprensión de los factores que impulsan las mejoras en la atención al paciente que los ensayos controlados aleatorios que tienen como objetivo probar o refutar una hipótesis.

Los pacientes tienen que estar preparados mentalmente para la cirugía, hay que darles el tiempo para que expresen sus temores, necesitamos prepararlos mejor para que estén bien predispuestos a la intervención. Los riesgos de la producción en línea de procesos de cirugías regladas de corta estancia se puede correr el riesgo de la deshumanización. Esto hay que incorporarlo en los centros de cirugía mayor ambulatoria.

Las influencias multifactoriales están presentes en todos los niveles, y el éxito de incluso los procedimientos más comunes se ve igualmente afectado por la habilidad del cirujano, el estado de salud del paciente y la capacidad de un sistema para brindar esa atención y proteger al paciente de daños inadvertidos.

La realidad de la naturaleza insostenible de nuestro sistema de salud actual es evidente. La perspectiva del cambio no es fácil, pero como seres humanos, somos una especie compleja que tiene, tiempo. Y una vez más, demostrado ser capaz de adaptarse a medida que ganamos conocimiento y a medida que el mundo evoluciona. Si bien nuestro cambio de paradigma hacia la ciencia de sistemas puede estar en su infancia, su reconocimiento representa nuestros primeros pasos hacia el futuro de la evolución de la atención médica para centrarse en el paciente a través de la individualidad, el valor y la sostenibilidad.

He realizado un recorrido por la calidad y la seguridad de los pacientes quirúrgicos para intentar instalar algunos conceptos en la gestión de los establecimientos de salud, pensando e impulsado por la generación de valor y por la mejora en la calidad de la cirugía.

Desde el pensamiento reduccionista, hay un dicho comúnmente utilizado que dice que «el diablo está en los detalles», pero con una comprensión de la ciencia de sistemas, hay una necesidad de completar el pensamiento: «pero se puede encontrar un ángel en la comprensión del todo». Esos tenemos que ser nosotros.