Como navegar por las zonas de la complejidad:[ii]
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular.
Este trabajo intentará colaborar en los siguientes aspectos:
• Cómo se desarrolla el liderazgo en la medicina del futuro presente.
• El importante papel que desempeñan los médicos como líderes en la gestión del sistema de salud.
• Nuevas formas de desarrollar su capacidad de liderazgo.
• Diferentes herramientas y métodos para evaluar su liderazgo.
Gestión y Liderazgo:
El abordaje de la gestión hospitalaria, entendiendo y comprendiéndola desde la filosofía de la complejidad, que nos permite avanzar epistemológicamente en la gestión de la complejidad, y sus paradigmas complejos, que son los que corporizan la cultura de las organizaciones sanitarias. No por simples relaciones causa efecto, sino por las interacciones complejas entre agentes, clientes internos, compradores, prescriptores, decisores, proveedores internos de logística y conocimiento, proveedores externos, y los lineamientos de los procesos de gestión y organización, con las normas de la tecnoestructura, y las prioridades de la producción asistencial, como respuesta social, a las necesidades de los pacientes, que concurren a los establecimientos para mejorar su condición de salud, y son el sujeto de derecho, en el cual debe centrarse la gestión, el ordenamiento, la forma de trabajar. Para que cuando busquen respuestas en bienes de confianza los pacientes puedan encontrar la mejor información (la relación de agencia adecuada), traducida en diagnósticos correcto y tratamientos apropiados, oportunos y seguros, en gestión clinica para resolver sus problemas.
Esta producción asistencial se desarrolla significativamente en recorridos guiados y personalizados, de redes internas, donde el paciente-usuario, acompañado y tutelado por un agente, un equipo, recorre tiempo y lugar dentro de los hospitales intercambiando bienes de logística, de conocimiento, traducidos en cuidados, controles, procedimientos, buscando un plan de tratamiento adecuado.
Esos recorridos por las redes matriciales, que conforman los niveles de cuidados y los servicios, abordando los problemas interconectados, donde se resuelva con atención centrada en la persona, con complementación, cooperación, sinergias, y asociaciones ad hoc, intra e interservicios, como lo imponen los pacientes complejos, con polipatología y multimorbilidad, que son el 70% de los pacientes internados en la actualidad en las áreas clínicas, y además los quirúrgicos, programados, cada vez tienen más enfermedades diagnosticadas y tratamientos que exigen evaluación, conciliación e incorporar un concepto un abordaje que es la apropiabilidad.
Reconocer esta complejidad y liderar una atención de calidad, eficaz y segura, lo cual requerirá que los médicos y los gerentes-jefes, ejerzan el liderazgo con experiencia, innoven, se comprometan, dediquen tiempo, con la capacidad de adaptarse y actuar pensando estratégicamente, o sea respondiendo a las transformaciones que tiene programado el hospital.
Como si cada área de gestión clinica o servicio, oriente su trabajo cotidiano al logro de las metas y objetivos, definidos por la dirección, y el acortamiento del gap o las brechas entre lo deseado y lo actual. Esta correlación es en esencia, la traducción de la gestión estratégica en la programación diaria del hospital. Existe un desafío que parece prioritario, que es lograr la mayor participación de los médicos en la gestión y en el liderazgo de las organizaciones de salud[iii].
El desarrollo de la profesión se inspira sobre la base de conocimientos en constante expansión, con una velocidad inusitada, que exigirá la obtención de otro tipo de competencias, y en el proceso de educación médica de postgrado, las residencias tendrían que reforzar esta situación, con el énfasis en mantener una autonomía clínica y responsabilidad asistencial basado en la eficacia, la efectividad, la eficiencia, la costo minimización, la humanización de la atención, la comunicación, la atención centrada en la persona, los modelos de atención de continuidad, personalización, y la incorporación de la digitalización, como inteligencia artificial, de la interacción de los datos, de permitir desde la obtención de los datos en los pacientes con sus dispositivos hasta los equipos asistenciales en forma remota, para que monitoreen a los pacientes complejos, existe un proceso racional de identificación de la relevancia, las alertas, la educación, la alfabetización de la salud.
Bohmer [iv] sugiere que, si bien la excelencia del médico individual es necesaria, pero ya no es suficiente por sí mismo para generar buenos resultados para el paciente. La aparición de este contexto de trabajo moderno no siempre ha sido fluida, con los administradores de sistemas salud tratando de controlar los presupuestos de los hospitales y responder a las prioridades políticas, y los médicos que intentan mantener el predominio de la necesidad del paciente contra lo que consideran una intrusión injustificada en su dominio técnico. Algunos han descrito este conflicto como una zona de batalla, en detrimento de la calidad y la seguridad de la atención al paciente. Entender las diferentes motivaciones y perspectivas es vital. No hacerlo es disfunción y puede conducir a consecuencias desastrosas para los pacientes. Los defensores del liderazgo médico buscan promover una cultura de respeto y responsabilidad compartida en beneficio de todos. Como Spurgeon y Clark [v] han documentado, es probable que las organizaciones que lo logren tengan éxito.
Spurgeon y Klaber [vi] capturando este tipo de pensamiento sugieren que el liderazgo sea considerado como un proceso de influencia por el cual los sujetos a él se inspiran, motivan o están dispuestos a emprender las tareas necesarias para lograr un objetivo acordado.
Esta definición proporciona margen para que las personas contribuyan a la función de liderazgo desde diferentes niveles dentro de la organización, y para construir sobre sus cualidades particulares cuando sean relevantes para las demandas de la situación.
Otra cuestión digna de comentario, y tal vez aclaración, es la de la relación entre la gestión y el liderazgo.
Spurgeon y Cragg[vii] argumentan que probablemente hay una distinción conceptual que se puede describir. Sugieren que las funciones básicas de la gerencia —planificar, presupuestar, organizar, controlar los recursos y resolver problemas— son vitales para el buen funcionamiento de la organización; sin ellos, la anarquía puede resultar.
Las organizaciones necesitan también adaptarse y cambiar a las nuevas circunstancias, entonces los líderes que desafían motivan e inspiran a los demás hacia una nueva visión son fundamentales.
La gestión siempre llevó al liderazgo como atributo o campo de acción, especialmente en estos contextos cambiantes, que exigen estar atentos, aprender, medir, monitorear y tener respuestas asistenciales.
Liderazgo tradicional y transformador:
La gestión transaccional y el liderazgo transformador tal vez capturen mejor los dos conceptos de cambio y evolución, asignación responsable y creatividad. En la mayoría de las organizaciones grandes, modernas y complejas, el concepto de liderazgo compartido, colectivo o distributivo ha llegado a ser aceptado como el más apropiado[viii] . Aunque hay diferencias sutiles entre los términos, la esencia del modelo es que ningún individuo puede abarcar todas las habilidades requeridas en organizaciones complejas y multifacéticas. Más bien, los modelos que permiten que la gama de habilidades, experiencia y fortalezas dentro de la organización contribuyan a la función de liderazgo como y cuando se requieren sus cualidades particulares, pueden ser más relevantes[ix] han desarrollado el concepto de liderazgo compartido aún más, pero sugieren sensatamente que las personas pueden necesitar apoyo y desarrollo en cuanto a la mejor manera de promulgar la práctica del liderazgo compartido impulsado por los valores institucionales.
Existe en estos liderazgos compartidos un liderazgo clínico, vinculado a los conocimientos, la capacidad de análisis de los pacientes, pensar bien a los pacientes, interpretar los procesos nosológicos, integrar los conocimientos, evitar los conocidos sesgos de confirmación que impulsan a los médicos a quedarse con primeras impresiones. Es como si el paciente reverberara en el pensamiento del médico, pensando variables, opciones, tratamientos y mejor abordaje, información al paciente para que el sepa, que se está orientado en una racionalidad limitada pero lo más segura posible, basados en lo que debe imperar, que son comportamientos más nihilísticos, que se enfrenten a la fantasía que la terapéutica, la investigación, la medicina de precisión, puede descifrar lo que quedó en la caja de pandora.
Spurgeon y Clarke[x] articulan este argumento señalando el hecho de que prácticamente todas las organizaciones de salud tienen líderes médicos en posición como directores médicos y líderes de gestión clínicos, o directores de servicio, pero manifiestamente, las organizaciones difieren en su nivel de desempeño. La lógica, por lo tanto, sugiere que algunos líderes médicos están contribuyendo a organizaciones exitosas de una manera que otros no lo hacen. Se ha documentado que el mecanismo por el cual el liderazgo influye en el desempeño organizacional es a través de la creación de culturas positivas y de apoyo en las que los individuos pueden desarrollarse. Es la afirmación de Spurgeon y Clark que esta cultura puede ser caracterizada como compromiso médico o profesional.
El concepto de compromiso es visto como un componente significativo de todas las organizaciones exitosas en una amplia gama de sectores[xi] han desarrollado la Escala de Compromiso Médico (MES) para evaluar el nivel de participación médica en las organizaciones de salud. Esta métrica valora el grado en que la fuerza de trabajo médica, no sólo las que se encuentran en puestos de liderazgo, está participando en la conformación y entrega de todos los aspectos de la prestación de servicios de salud.
Ha habido mucho escrito sobre la necesidad de compromiso médico en varios niveles dentro de la atención médica, a nivel de equipo o servicio; nivel organizativo; subgrupo profesional o grupo de interés especial[xii] [xiii]. A partir de este material se desprende claramente que el «compromiso médico» es una cuestión técnica, sociopolítica y motivacional compleja que abarca las múltiples subculturas profesionales pertinentes, que se sustenta en: una serie de factores interrelacionados asociados con el contexto organizativo; el diseño de la actividad de mejora; y cómo se promueven estos factores[xiv] [xv].
Si Los hospitales no cuentan con el compromiso médico a nivel colectivo y la alineación individual de los médicos con los objetivos organizacionales, no hay manera significativa de influir en las variaciones en la práctica o la atención rápidamente para aumentar la efectividad.[xvi]. El ejercicio de la autonomía clínica es una parte crucial de la aplicación de los conocimientos adquiridos por los médicos a lo largo de su formación médica pero dentro de las normas deontológicas, la libertad responsable y el criterio clínico. Tratar de lograr la congruencia entre la naturaleza individualista de la práctica clínica y el profesionalismo y las necesidades más amplias de las organizaciones y las personas que las dirigen es una fuente inevitable de tensión y conflicto potencial pero fundamental.
Esto podría explicar por qué hay tan pocos, si los hay, ejemplos de compromiso médico ejemplar donde los médicos están involucrados en todos los niveles. Investigaciones recientes en las que participaron médicos que trabajan en Queensland encontraron que diferentes especialistas que comparten el mismo valor a nivel macro de la profesión pueden interpretar el valor de la profesión de manera diferente en su trabajo diario a nivel micro, dentro de las organizaciones. En esencia, el valor de la profesión se ‘refracta’ para diferentes especialistas a medida que el valor viaja de los niveles macro a micro[xvii]. La refracción de valores crea el potencial de conflicto en la interfaz diaria entre especialistas dentro de las organizaciones. El desafío es creado por el potencial de prácticas dentro de las organizaciones, que están diseñadas para satisfacer los requisitos organizativos, como la eficiencia de los recursos, pero que socavan inadvertidamente los valores defendidos de los profesionales[xviii]. Esto puede conducir a conflictos entre los valores profesionales y las prácticas organizativas que deben ser evitados mediante la complementación entre la gestión y lo asistencial.
En el Reino Unido, Spurgeon y otros sugieren que, para entender las estrategias actuales en torno al liderazgo médico y el compromiso, es importante tener una apreciación y valoración de las formas en que los médicos han estado involucrados en la gestión, el liderazgo y la transformación de los servicios. Este viaje puede describirse como un movimiento de la dominación a través de un período de privación de derechos a uno en el que ahora son generalmente representativos[xix]. Mientras que en el pasado la gestión y el liderazgo eran frecuentemente vistos o hablados en términos menos positivos o incluso despectivos, la profesión médica está ahora defendiendo positivamente la importancia de que los médicos asuman roles de liderazgo en todos los niveles, ilustrados por el desarrollo conjunto, el acuerdo y la publicación de un marco de competencias de liderazgo médico (MLCF) por todos los colegios médicos reales en el Reino Unido (NHS Institute for Innovation and Improvement y Academy of Medical Royal Colleges , 2010) y aprobación del Consejo Médico General (GMC), el organismo regulador que establece normas de práctica médica. Existe un aumento en el reconocimiento que la atención médica es cada vez más compleja. Los intentos de hacer que el sistema funcione más estables y rápido se verán contrarrestados por el aumento de las expectativas de los consumidores de salud, los presupuestos limitados y las demandas para mantener el ritmo de las nuevas tecnologías. A pesar de los cambios drásticos en la sociedad, la tecnología y el perfil epidemiológico de la población, el sistema de salud hospitalario sigue empeñado en los modelos tradicionales de atención del siglo XIX que están centrados en los proveedores, los cuales en el actual contexto no son sostenibles, eficientes, ni accesibles. A corto plazo, las soluciones técnicas a los problemas de prestación de servicios de salud apoyarán, en el mejor de los casos, el statu quo, pero carecen del poder de transformar realmente el futuro.
En estas nuevas formas de trabajar, cada profesional de la salud trabaja dentro de un equipo, a veces tomando la iniciativa y a veces siguiendo a otros a medida que toman la delantera[xx] [xxi]
El University College London (UCL) Hospital NHS Foundation Trust se ha mantenido como un ejemplo de una cultura gerencial donde los líderes médicos son consultados y apoyados, con expectativas claras del desempeño[xxii] . En otros lugares a nivel internacional hay organizaciones ejemplares donde los médicos participan en todos los niveles de la organización y en la toma de decisiones clave. En los Estados Unidos, por ejemplo, Kaiser Permanente, la Clínica Mayo y Intermountain Healthcare a menudo se mencionan en la literatura como ejemplos de organizaciones donde hay una cultura prevaleciente de involucrar a los médicos en la toma de decisiones a todos los niveles. Intermountain Healthcare deja claro que los médicos pueden anular procedimientos u objetivos cuando es en el mejor interés de los pacientes[xxiii]. Dentro de Australia, ha habido importantes iniciativas de mejora financiadas a nivel nacional, así como numerosas actividades estatales, destinadas a conseguir que los profesionales de la salud, en particular los médicos, desempeñen un papel principal en el diseño, la administración y la evaluación de la atención sanitaria. Por ejemplo, los Proyectos Hospitalarios Nacionales de Demostración, que se centraron en cuestiones específicas: cirugía electiva, manejo de camas y atención coordinada en los sectores agudo, primario y comunitario[xxiv]. Tal vez el más relevante para el liderazgo es la iniciativa del Royal Australasian College of Physicians, el Programa de Sistemas de Apoyo Clínico (CSSP), financiado por el Departamento de Salud y Envejecimiento del Commonwealth, que fue en ese momento el proyecto más grande y complejo de su tipo emprendido en Australia.[xxv]
Un proyecto de investigación reciente trató de investigar cuestiones de participación médica en el contexto de los servicios de salud australianos. La investigación encontró que no hay una sola ruta hacia el liderazgo y las oportunidades de gestión y tampoco hay una trayectoria profesional clara o consistente entre las organizaciones de atención médica para los médicos interesados en participar en funciones de gobierno formalizadas. Los entrevistados describieron haber asumido funciones a menudo con poca preparación o capacitación y experimentar una curva de aprendizaje significativa. Los encuestados han accedido a una serie de oportunidades de capacitación y desarrollo diferentes, lo que ha llevado a experiencias y niveles de preparación muy diferentes para la gestión médica y las funciones de liderazgo. En términos de por qué los médicos buscan oportunidades para involucrarse con roles de liderazgo y gestión, Dickinson y otros[xxvi] encontraron que hay muchas más motivaciones internas, intrínsecas que los motivadores extrínsecos (responsabilidad mucho mayor que reconocimiento), lo que significa que los médicos buscaron estos roles debido al deseo de marcar la diferencia, en lugar de porque son apoyados por el sistema o son una manera de lograr un reconocimiento significativo. De hecho, a menudo era cierto lo contrario, con estos roles asociados con un menor potencial de ganancias y siendo percibidos como de bajo estatus por los colegas médicos. Los médicos también informaron que se sentían atraídos por estas funciones debido a la naturaleza cambiante de la profesión médica y al hecho de que se espera que trabajen por períodos mucho más largos de lo que ha sido el caso en el pasado. Luego de logrado este objetivo, de colocar en el área de gestión a gerentes médicos comprometidos en la tarea asistencial y la estratégica, los profesionales no tienen las palancas suficientes para tener capacidad de transformación y cambio en las organizaciones.
¿Qué tipo de liderazgo médico?
A diferencia del Reino Unido, donde los Colegios Reales y el regulador han acordado una definición de liderazgo, no existe tal consenso en Australia. La respuesta a esta pregunta perenne entonces es que el tipo y el estilo de liderazgo necesarios para los médicos realmente depende del contexto y la situación en la que trabajan. Lo que está de acuerdo es que la acción de liderazgo normalmente requiere la influencia y movilización de otros para trabajar juntos para lograr algún objetivo u objetivo declarado. Algunos de los tipos de comportamientos de liderazgo pueden ser molestos porque requieren actitudes y comportamientos diferentes a los adquiridos tradicionalmente por los médicos en su formación. Uno de estos conceptos es el de liderazgo de sirvientes[xxvii], que está alineado con otros marcos de liderazgo modernos de como el modelo de liderazgo transformacional de Bernard Bass, donde el líder busca influir, inspirar y proporcionar una consideración individualizada de los seguidores. El liderazgo de los “sirvientes” se basa en una red de relaciones con amigos, simpatizantes y asociados, a diferencia de los líderes feudales tradicionales, que tienden a crear un círculo encantado de confidentes cerrados con miembros exclusivos y seguidores fuera. Los modelos de liderazgo actuales que se basan en jerarquías dispersas, pero redes fuertes.
En el modelo de liderazgo tradicional y unilateral, el líder tiene múltiples seguidores, que se adaptan al contexto operativo predecible y lineal, donde el líder es el experto, y los seguidores son novatos o tienen menos experiencia, lo que conduce a una estructura jerárquica (que a veces deriva en estructuras feudales), donde los seguidores adoptan un papel predeterminado y pasivo. Sin embargo, en el sistema de salud actual, la volatilidad, la incertidumbre, la complejidad y la ambigüedad (VUCA)[xxviii] es más la norma, que requiere una relación de liderazgo dinámica y bidireccional, donde tiene tanto líderes como seguidores expertos en una red fuerte, donde el papel del líder y los intercambios de seguidores, regulados por el talento y el contexto. Aunque sabemos que la calidad de la interacción puede variar ampliamente, en términos simples, todos los médicos trabajan en un entorno donde el líder de salud se aplaza a la experiencia clínica según sea necesario, y el médico consulta al gerente profesional a su vez.
Los sistemas complejos adaptativos (CAS) como la atención sanitaria se caracterizan por una autoorganización continua con límites mal definidos que implican un gran número de interacciones no lineales y múltiples bucles de retroalimentación. A los médicos que trabajan en un entorno de este tipo les resulta difícil navegar porque el sistema de salud pública es tradicionalmente reacio al riesgo y está cargado de burocracia y regulación percibidas. Los principios de liderazgo de los sistemas se basan en los siguientes marcos conceptuales que se han practicado ampliamente en otros sectores para abordar sistemas complejos y problemas perversos, pero que aún no han sido ampliamente adoptados en la atención sanitaria pública en Australia.
A medida que los médicos progresan en su profesión, se les requiere ampliar su práctica de liderazgo debido a las funciones y responsabilidades emergentes, por ejemplo, liderar el cambio, la tutoría y la formación, y participar en tareas y foros de gestión organizativa. Al mismo tiempo, están obligados a mantener el compromiso con su deber clínico de proporcionar un tratamiento compasivo seguro y de calidad a los pacientes. La situación se vuelve «más relevante» y aún más dinámica. Esto exige una comprensión más profunda del tipo de liderazgo que apoya la eficacia personal y del servicio. Reconocer esta complejidad y liderar una atención segura y eficaz en consecuencia requiere que los médicos y gerentes lidere con experiencia, creen e innoven con propósito y tengan la capacidad de adaptarse y actuar estratégicamente sugieren que hay dos cuestiones contextuales particulares que parecen hacer que la noción de liderazgo del sistema sea bastante difícil. A diferencia de los médicos, muchos profesionales clave de sectores no clínicos han tenido menos dificultades para integrar su papel dentro de las limitaciones de un sistema gestionado. Por ejemplo, los arquitectos e ingenieros, a pesar de las frustraciones normales y los diferentes puntos de vista, reconocen la dinámica interactiva y las limitaciones en las que trabajan. Muchos grupos profesionales trabajan en un sistema colectivo, mientras que los médicos están ofreciendo en gran medida un servicio altamente personalizado y basado individualmente. Por todas estas afirmaciones, evidencias y conceptos, se está frente al desafío que los cambios provendrán de las transformaciones del núcleo operativo de las organizaciones, los principales líderes del cambio deben ser los médicos comprometidos con los pacientes, la gestión y su profesión, con el sistema de salud y con el cambio del modelo prestacional, que estos socios estratégicos se comprometan en integrar equipos de trabajo, multidisciplinarios, donde estén representados y participen todos los colectivos organizacionales. Con opinión y capacidad de decisión.
Un desafío cultural crítico, entonces, es superar esta visión bastante extendida y construir un enfoque que reconozca el contexto más amplio del sistema, pero no en detrimento de la relación paciente-médico crucial[xxix]. El segundo problema y relacionado con lo publicado por Spurgeon y sus colegas es el de la autonomía clínica. A medida que aumenta la preocupación del público, los políticos y los responsables políticos por el aumento del costo de la atención médica y su calidad y exige una mayor rendición de cuentas, los médicos pueden considerar que esto limita su forma de trabajar y, por lo tanto, afecta a su autonomía clínica y a sus valores profesionales. Más allá de la actividad diaria en la que todo el personal está comprometido y ejerciendo el liderazgo, la idea de que grupos de personal importantes, como gerentes y médicos, en particular médicos, también deben ser líderes adaptativos ahora está ganando impulso. Cuanta más calidad, menos variabilidad, más evidencia científica, más trabajo en equipo, más interacción, se fortifica la libertad responsable y se incrementa el empowerment. [xxx] [xxxi]
El liderazgo adaptativo es especialmente relevante para el liderazgo de los sistemas donde hay una mayor complejidad, y se requiere innovación y mejora. El nivel de la complejidad es un factor relevante, con una mayor complejidad que conduce a un mayor uso de ciertos aspectos del liderazgo, como anticiparse al cambio y estar listo para adaptarse a circunstancias alteradas e impredecibles como las que vivimos en la actualidad.
Formación de Lideres profesionales en los hospitales modernos:
El mensaje esencial de estos estudios sobre el liderazgo profesional es que los conocimientos clínicos y las habilidades suficientes son la línea de base; sin embargo, para que un médico sea un profesional eficaz y seguro en un sistema de salud complejo, se requiere una gama adicional de competencias no clínicas, incluyendo la gestión y el liderazgo. En el Reino Unido, la gestión y el liderazgo no se consideraban generalmente parte del plan de estudios de pregrado básico (escuela de medicina), ya que se han centrado en las habilidades clínicas necesarias para convertirse en un médico competente. Sin embargo, muchos elementos de lo que podría considerarse gestión y liderazgo, por ejemplo, la comunicación, Trabajo en Equipo y la autoconciencia, históricamente se han enseñado bajo diferentes epígrafes como la profesionalidad y el desarrollo profesional. Algunos módulos seleccionados por los alumnos introducen los conceptos de liderazgo y gestión fuera del plan de estudios básico. Sin embargo, hasta hace poco no ha existido un marco global y común para estas competencias.
La Fundación Programa (www.foundationprogramme.nhs.uk/pages) detalla una serie de competencias profesionales básicas que abarcan 12 áreas:
1. Profesionalidad
2. Relación y comunicación con los pacientes
3. Seguridad y gobernanza clínica
4. Cuestiones éticas y legales
5. Enseñanza y formación
6. Mantenimiento de buenas prácticas médicas
7. Buena atención clínica
8. Reconocimiento y gestión
9. Reanimación y cuidado al final de la vida
10. Pacientes con afecciones a largo plazo
11. Investigaciones
12. Procedimientos Liderazgo se menciona explícitamente bajo ‘profesionalismo’, que también incluye Comportamiento en el lugar de trabajo, la gestión del tiempo y el trabajo en equipo.
El creciente impulso para una mayor adaptación el liderazgo se deriva del reconocimiento de que la actividad de desarrollo de liderazgo a veces se ha dirigido más a resolver problemas y adquirir nuevas habilidades, habilidades o comportamientos, y menos Experto. Estos están dirigidos más al desarrollo de la persona conocida como aprendizaje vertical. El desarrollo vertical se refiere a las etapas por las que las personas progresan. Los investigadores han demostrado que las personas con niveles más altos de desarrollo funcionan mejor en entornos complejos.
Por lo tanto, el enfoque del aprendizaje de liderazgo de los sistemas debe estar en la frontera entre el orden y el caos o el orden y la complejidad[xxxii]. Adoptar un enfoque de sistemas obliga a los estudiantes a ir más allá de la visión simple, unicausal, estructural y mecánica de la resolución de problemas, que es limitada y anticuada[xxxiii]. También requiere el compromiso de los líderes de salud para trabajar a través de los límites organizacionales y profesionales y silos, que tradicionalmente separan a los médicos, administradores, organismos gubernamentales, usuarios y otras partes interesadas. Esto plantea interrogantes sobre la capacidad de los especialistas en aprendizaje y desarrollo para pasar de crear programas a convertirse en los «facilitadores sociales» de un proceso que involucra a las partes interesadas en todos los niveles del sistema. La promoción de oportunidades para que todos los jugadores participen activamente es un factor. Los programas de liderazgo deberán tener en cuenta la oportunidad de proporcionar oportunidades a los alumnos a través de la socialización profesional[xxxiv].
El aprendizaje y el desarrollo profesional continuo para el liderazgo médico requiere que los médicos se desarrollen continuamente y respondan adecuadamente a las diferentes situaciones y circunstancias que enfrentan a lo largo de sus carreras. Conocer sus cualidades de liderazgo permite a los médicos desarrollar su potencial, independientemente de cuál sea ese potencial. Así como los músicos, atletas o actores pueden desarrollar su talento innato, también lo pueden hacer los médicos. Sólo necesitan saber cuál es ese talento y desarrollarlo. La práctica de liderazgo contemporáneo ahora implica métodos de aprendizaje dinámicos que crean entornos de aprendizaje donde los especialistas interactúan entre sí, con el apoyo de facilitadores calificados, entrenadores y expertos en desarrollo ejecutivo y de liderazgo. Este alejamiento de la enseñanza tradicional en el aula se basa cada vez más en el equipo y se basa en la organización del postgrado. Los principios para el desarrollo eficaz del liderazgo médico comienzan con la experiencia de la vida real y la creación de un entorno de trabajo que sea propicio para el aprendizaje y el desarrollo. Las tareas que son complejas y ambiguas sirven para mejorar el desarrollo. Las asignaciones de trabajo que cambian constantemente y son impredecibles proporcionan oportunidades desafiantes para soluciones nuevas e innovadoras[xxxv]. El contenido experiencial incluirá la investigación, la teoría y la práctica aplicada de los campos pertinentes. Estos métodos aumentan la propiedad y también fomentan una cultura de aprendizaje dentro de la organización[xxxvi]. En lugar de ser pensados en el contenido, los programas de liderazgo que buscan promover el comportamiento adaptativo deben apuntar a hacerlo a través del apoyo al autoaprendizaje y al desarrollo, lo que conduce al pensamiento original, la generación de ideas y la innovación. Los diseñadores de programas tendrán que crear un espacio de aprendizaje en el que se aumente la capacidad y la capacidad de un participante en lugar de uno en el que se solucione o resuelva un problema o problema. Por lo tanto, el contenido debe centrarse en las actividades que hacen que los participantes reorienten algunos puntos de vista de larga duración y cargados de valor y aprendan un nuevo lenguaje, énfasis e interpretación para comprender la perspectiva de las otras partes. Es probable que este proceso implique conflictos, ya que los participantes representan sus roles tradicionales y cómodos. Se necesita tiempo, esfuerzo y compromiso para desarrollar la comprensión mutua. A través de este proceso de desequilibrio, surgirán nuevas formas de trabajo mediante la creación de valores y propósitos compartidos y comunes, lo que conducirá a la colaboración, las alianzas y la interconexión que son vitales para el liderazgo de los sistemas[xxxvii].
Ahora se utilizan métodos más «dinámicos» para crear «entornos de aprendizaje» donde los participantes determinan y establecen sus propios objetivos de desarrollo y acuerdan el resultado. Se espera que los médicos utilicen un enfoque de co-diseño y co-creación que trabaje inicialmente con grupos pequeños, en el que se alienta a las partes interesadas y se apoya en encontrar una manera de lograr un objetivo.
Este proceso de «descubrimiento» > «diagnóstico» > «intervención» > acción, ciclos que implican herramientas de observación, interpretación, reflexión.
Refleja la formación clínica, pero se centra en el sistema en el que se presta atención en lugar de la atención clínica. Los datos generados se compartirán progresivamente con el grupo y luego se agruparán grupos más amplios de partes interesadas utilizando una técnica narrativa. Crear entornos para colegas que promuevan la oportunidad de desarrollarse y aprender es crucial. Para los líderes que manejan desafíos complejos de mejora, un método de aprendizaje popular utilizado ampliamente en el National Health Service y que ahora se está convirtiendo en ello en Australia involucra a un grupo de personas, generalmente pares con roles o niveles similares de responsabilidades, reuniéndose regularmente durante un período de tiempo determinado, normalmente de 12 a 15 meses.
En el Imperial College Healthcare NHS Trust en Londres[xxxviii] se llama «aprendizaje emparejado» que ha demostrado tener beneficios significativos para los pacientes y conducir a un poderoso aprendizaje personal. Este enfoque, basado en un sistema de amigos, permitió al aprendiz y al gerente trabajar juntos para apoyarse y aprender unos de otros. Al hacerlo, adquirieron experiencia de la experiencia de su colega y conocimientos sobre la perspectiva del otro. El coaching ha surgido como una herramienta y proceso clave para el desarrollo de liderazgo. El coaching generalmente involucra a dos o más personas que consienten participar en una interacción dinámica que resulta en un cambio de comportamiento positivo. La encuesta de formación y desarrollo del Colegio para el Desarrollo Profesional de 2004 muestra que cuatro quintas partes de los encuestados ahora utilizan el coaching en sus organizaciones como una herramienta que puede ayudar a las empresas a ser competitivas, así como ayudar a las personas a alcanzar su potencial[xxxix]. El coaching en el lugar de trabajo se utiliza con frecuencia para ayudar a los ejecutivos a desarrollar su capacidad para hacer frente al cambio y para darles apoyo para alcanzar sus metas organizativas o relacionadas con el trabajo[xl].
La tutoría ofrece una excelente oportunidad para trabajar de manera confidencial con un líder sénior que no está en línea de gerente. Ofrece nuevos conocimientos y experiencias y puede ayudar a elevar el perfil personal y profesional de una persona. Los participantes pasan tiempo siguiendo a su mentor, trabajando con ellos en pequeños proyectos o asistiendo a eventos y oportunidades de networking. También hay varios seminarios o talleres durante todo el año donde los oradores invitados comparten su experiencia de liderazgo en el NHS. Estos se combinan con conjuntos de aprendizaje de acción y participación en un curso de liderazgo interactivo centrado en la gestión de la política del panorama de la salud y el desarrollo de las habilidades de influencia necesarias para liderar a través de él.
Evaluar a sus médicos de liderazgo demuestra liderazgo a través del desarrollo de la autoconciencia y la gestión de sí mismos.
Ser consciente de sus propios valores, principios y suposiciones y poder aprender de las experiencias es fundamental para sus valores profesionales. A veces se les pedirá que modelen los comportamientos y valores deseados del liderazgo centrado en el paciente, a menudo cuando la energía o la voluntad de los demás está marcando. Para ello, los médicos deben ser conscientes de lo que los motiva y cómo ajustar su comportamiento en presencia de los demás. Encontrar razones para esperar, ser optimistas sobre el futuro colectivo y motivarnos a perseguir ese futuro requiere resiliencia, valentía y compromiso.
En última instancia, cada uno de nosotros es responsable de nuestro propio desempeño y contribución a los acuerdos de servicio de nuestra organización. Buscar activamente el crecimiento personal implica que los médicos necesitan saber cómo evaluarlo. Las evaluaciones del personal, la autoevaluación y la gestión del rendimiento son cada vez más comunes en el lugar de trabajo. Estar abierto a la retroalimentación de colegas, pacientes, su familia y cuidadores es una excelente manera de evaluar continuamente sus propios comportamientos de liderazgo. Claramente la forma en que se da variará mucho y depende de la habilidad de la persona que da la retroalimentación. Es imposible controlar este aspecto de la retroalimentación. A pesar de estas situaciones que te hacen sentir incómodo, y vulnerable, la retroalimentación plantea un potencial de reflexión y aprendizaje que es invaluable. También hay muchas herramientas y métodos para evaluar los comportamientos de liderazgo. Estos podrían ser para inteligencia emocional, autenticidad, valores, fortalezas, personalidad, eficacia del equipo, competencia, capacidad y así sucesivamente. El punto clave a recordar al elegir una herramienta es el contexto. ¿Cuál es el objetivo y el resultado deseados? Debido al gran número y la matriz de estas herramientas, es fundamental asegurarse de que se valida y se basa en evidencia.
Autoevaluación Un método muy simple y accesible sería utilizar una herramienta que le permita evaluar su propio comportamiento de liderazgo e identificar dónde se encuentran las fortalezas de liderazgo y las necesidades de desarrollo. Por lo general, consisten en un cuestionario corto que utiliza una escala Likert para calificar y puntuar los comportamientos de liderazgo con qué frecuencia se aplica una declaración a usted. A continuación, los usuarios pueden contar sus puntuaciones para identificar comportamientos de liderazgo que pueden estar por debajo o exagerados, lo que les permite gestionar su propio aprendizaje y desarrollo al permitir la reflexión sobre qué áreas de los líderes les gustaría desarrollar aún más.
Después de haber completado la autoevaluación, animaríamos a las personas a discutir sus resultados con su gerente de línea, mentor o colega de confianza. Las personas pueden encontrar útil pedirle a su gerente de línea o colegas que también usen el mismo documento de herramienta y califiquen al individuo contra algunos o todos los dominios de liderazgo. Reunirse y comparar las calificaciones con las auto calificados del individuo puede proporcionar información valiosa sobre su comportamiento de liderazgo. Por ejemplo, los estudiantes o colegas que trabajan en parejas, luego tres, luego los grupos pequeños pueden calificarse a sí mismos y entre sí para facilitar una experiencia de aprendizaje utilizando la herramienta de autoevaluación.
La retroalimentación multidireccional estructurada de 360 es una poderosa herramienta para ayudar a las personas a identificar dónde se encuentran sus fortalezas de liderazgo y necesidades de desarrollo. El proceso incluye obtener comentarios confidenciales de gerentes de línea, pares e informes directos. Como resultado, da a un individuo una visión de las percepciones de otras personas sobre sus habilidades de liderazgo y comportamiento.
La técnica 360 implica la recopilación sistemática de datos de rendimiento en un individuo, recopilados de una variedad de fuentes llamadas calificadores. Los calificadores normalmente incluyen el administrador de línea del participante, pares e informes directos. También puede involucrar a otras personas, que pueden no ser compañeros o informes directos, pero que son personas con las que el participante todavía trabaja en estrecha colaboración, o colegas de otras organizaciones. La elección de los calificadores en cualquier caso particular tiende a incluir a aquellos que han tenido suficiente contacto regular con el participante para poder observar y evaluar sus comportamientos en el trabajo. Debido a que cada evaluador proporciona una perspectiva diferente sobre las habilidades y habilidades del participante, la evaluación resultante proporciona una imagen completa y completa del participante y sus fortalezas y debilidades en áreas evaluadas [44]. La técnica 360 es siempre confidencial y se recomienda utilizar un mínimo de tres calificadores, para que su anonimato pueda estar seguro y que puedan sentirse para proporcionar observaciones abiertas y honestas.
En la industria, los comentarios de 360 se pueden realizar simplemente enviando un correo electrónico a sus colegas y pidiéndoles que envíen comentarios u observaciones sobre una persona a su gerente de línea. Se recomienda utilizar una herramienta más estructurada en la que los datos se recopilen mediante un proceso en línea, donde se proporcione al participante un informe escrito sobre las observaciones recopiladas de los calificadores como parte de una sesión de retroalimentación por un facilitador cualificado, que puede vincularse a su plan de acción personal de la universidad o del lugar de trabajo, para ayudar a las personas a consolidar sus áreas de desarrollo[xli]
[i] The Kings Fund. The future of leadership and management in the NHS no more heroes. In: Report from the kings fund commission on leadership and management in the NHS, 2011. London: The Kings Fund; 2011
[ii] Long P. W. Spurgeon P Loh E. Chapter 1 Navigating the Zone of Complexity
[iii] Capability for innovation and improvement strategy 2017–2020, State of Victoria, Safer Care Victoria, December 2017.
[iv] Bohmer R. Leadership with a small ‘I’. Br Med J. 2010; 340:265.
[v] Spurgeon P, Clark J. Medical leadership: the key to medical engagement and effective organisations. 2nd ed. London: Radcliffe Publishing; 2017.
[vi] Spurgeon P, Klaber R. Medical leadership: a practical guide for tutors and trainees. London: BPP Learning Media; 2011.
[vii] Spurgeon P, Cragg R. Is it management or leadership? In: Chambers R, Mohanna K, Spurgeon P, Wall D, editors. How to succeed as a leader. Oxford: Radcliffe Press; 2007.
[viii] Pearce CL, Conger JA. All those years ago: the historical underpinnings of shared leadership. In: Pearce CL, Conger JA, editors. Shared leadership: reframing the hows and whys of leadership. Thousand Oaks, CA: Sage; 2003
[ix] The Kings Fund. Leadership and engagement for improvement in the NHS. Together we can. In: Report by the Kings Fund Leadership Review 2012. London: The Kings Fund; 2012.
[x] . Northouse PG. Leadership: theory and practice. London: Sage; 2010.
[xi] Spurgeon P, Barwell F, Mazelan P. Developing a medical engagement scale (MES). Int J Clin Leader. 2008;16:213–23.
[xii] The Kings Fund. Leadership and engagement for improvement in the NHS. Together we can. In: Report by the Kings Fund Leadership Review 2012. London: The Kings Fund; 2012.
[xiii] The Health Foundation. Evidence in brief: involving primary care clinicians in quality improvement. In: Summary of an independent evaluation of the Engaging with Quality in Primary Care improvement programme. London: The Health Foundation; 2012
[xiv] Parand A, Burnett S, Benn J, Iskander S, Pinto A, Vincent C. Medical engagement in organisation-wide safety and quality improvement programmes: experience in the UK safer patients initiative. Qual Saf Health Care. 2010;2010(19):e44.
[xv] Spurgeon P, Clark J, Ham C. Medical Leadership. From the dark side to centre stage. London: Radcliffe Publishing Ltd; 2011.
[xvi] Taitz JM, Lee TH, Sequist TD. A framework for engaging physicians in quality and safety. BMJ Qual Saf. 2012;21(9):722–8.
[xvii] Wright A, Zammuto R, Liesch P. Maintaining the values of a profession: institutional work and moral emotions in the emergency department. Acad Manag J. 2017;60(1):200–37.
[xviii] . Kraatz MS, Ventresca MJ, Deng L. Precarious values and mundane innovations: enrollment management in American liberal arts colleges. Acad Manag J. 2010;53:1521–45.
[xix] Spurgeon P, Clark J, Ham C. Medical leadership: from the dark side to centre stage. 1st ed. Oxford-Radcliffe Press: London; 2011.
[xx] West M. Leadership and leadership development in health care: the evidence base. London: FMLM, Center for Creative Leadership, The King’s Fund; 2015.
[xxi] Long PW, et al. The CLCF: developing leadership capacity and capability in the clinical professions. Int J Clin Leader. 2011;17:2.
[xxii] The Kings Fund. Leadership and engagement for improvement in the NHS. Together we can. In: Report by the Kings Fund Leadership Review 2012. London: The Kings Fund; 2012
[xxiii] The Kings Fund. Leadership and engagement for improvement in the NHS. Together we can. In: Report by the Kings Fund Leadership Review 2012. London: The Kings Fund; 2012.
[xxiv] Leigh JA, Long PW, Phillips PA, Mortimer RH. The clinical support systems program. Med J Aust. 2004;180(10 Suppl):S74–5.
[xxv] Larkins RG, Long PW, Patterson CG. The Clinical Support Systems Program concept: what is it and where did it come from? Intern Med J. 2001;31:416–7.
[xxvi] . Dickinson H, Bismark M, Phelps G, Loh E, Morris J, Thomas L. Engaging professionals in organisational governance: the case for doctors and their role in the leadership and management of health services. Melbourne: Melbourne School of Government, University of Melbourne; 2015.
[xxvii] Atchison TA. Followership: a practical guide to aligning leaders and followers. Chicago, IL: Health Administration Press; 2004.
[xxviii] Bennett N, Lemoine J. What VUCA really means for you (Jan/Feb 2014). Harvard Bus Rev. 2014; 92:1/2
[xxix] Spurgeon P, Clark J, Ham C. Medical leadership: from the dark side to centre stage. 1st ed. Oxford-Radcliffe Press: London; 2011
[xxx] Anderson L, Malby B, Mervyn K, Thorpe R. Effective Leadership development interventions. A position statement. London: The Health Foundation; 2009.
[xxxi] The Health Foundation. What’s leadership got to do with it? In: Exploring links between quality improvement and leadership in the NHS. London: The Health Foundation; 2011.
[xxxii]Leigh J. The final report of the evaluation of the Clinical Support Systems Program. Bearing Point and the Royal Australasian College of Physicians. 2003. http://www.pwlong.com
[xxxiii] The Kings Fund. The future of leadership and management in the NHS no more heroes. In: Report from the kings fund commission on leadership and management in the NHS, 2011. London: The Kings Fund; 2011.
[xxxiv] Lombardo MM, Eichinger RW. Eighty-eight assignments for developments in place: enhancing the developmental challenge of existing Jobs. Greensboro, NC: Centre for Creative Leadership; 1989.
[xxxv] Spurgeon PC, Long PW, Powell J, Lovegrove M. Clinical leadership a practical guide for tutors, trainees and practitioners. London: BPP Media; 2015.
[xxxvi] Timmins N. The practice of system leadership. Being comfortable with chaos. London: The Kings Fund; 2015.
[xxxvii] Payne D, Hagge E. Tri-namics: leadership wisdom for the health system. Delta, BC: Deberna Coaching International; 2012.
[xxxviii] Chartered Institute of Personnel and Development. Coaching and buying coaching services. London: Chartered Institute of Personnel and Development; 2004.
[xxxix] Goldsmith M. Executive coaching: a real world perspective from a real-life coaching practitioner. Int Coaching Psychol Rev. 2009;4(1):22–4
[xl] Grant AM. The efficacy of executive coaching in times of organisational change. J Chang Manag. 2013;14:258–80.
[xli] Crethar M, et al. Leadership transformation in Queensland Health. Aust Health Rev. 2009;33(3): 357–64
Gestión y Economía de la Salud 