Ampliar el acceso a la atención de alta complejidad de bajo costo y alta calidad

Otro modelo exitoso de Gestión Lean. Difundir el modelo de salud de Narayana más allá de la India

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Médico especialista en terapia intensiva, nefrología y medio interno y salud pública.

Este artículo que reproduzco corresponde a un modelo innovador de gestión en la India de alta calidad y bajo costo, constituido por un sistema multihospitalario, que se ha expandido a 31 hospitales de la india, un Hospital en las islas Cayman y esta golpeando las puertas de los EE.UU por ser un modelo de integración factible de hospitales magros-esbeltos-lean y verdes. Creo firmemente en una línea estratégica de alta calidad y bajo costo, hasta hace algunos años impensado. Que la calidad y la seguridad de los pacientes es eficiencia e inversión rentable. Lleva más esfuerzo. Modificación de los incentivos y sistemas más integrales de atención.

Los líderes del sistema de salud de todo el mundo están buscando modelos innovadores de prestación de atención que reduzcan los costos, mejoren la calidad y aumenten el acceso a los servicios. Narayana Health de la India es uno de los ejemplos más conocidos de un sistema de salud que ha logrado estos objetivos.

Devi Prasad Shetty, M.D., que se desempeñó como médico personal de la Madre Teresa después de operarla después de su ataque al corazón, fundó Narayana Health en 2001 en Bangalore.

Su misión: proporcionar atención cardíaca asequible y de alta calidad a todo el mundo, independientemente de su capacidad de pago. Los cambios en el estilo de vida y la dieta de los indios en las últimas décadas han llevado a un aumento sin precedentes de las enfermedades cardíacas.1 Alrededor del momento en que Narayana Health fue fundada, aproximadamente 2,4 millones de indios requirieron cirugía cardíaca anualmente, pero los costos prohibitivos y la escasez de proveedores significaron que sólo 60.000 la recibieron.

CARACTERÍSTICAS CLAVES DEL PROGRAMA

Narayana Health está diseñado para la India, donde la mayoría (58%) de gastos de salud se pagan de su bolsillo, dado que la mayoría de las personas financian su propia atención.3 El éxito del modelo se logra a través de varios mecanismos complementarios. Estos incluyen:

  • aprovechar las economías de escala
  • usando conceptos de línea de montaje para cirugía
  • reducir la duración media de la estancia
  • reingeniería del diseño, materiales y uso de equipos médicos para reducir el costo de propiedad.

Debido a estas innovaciones, el costo promedio de la cirugía a corazón abierto, según lo informado por Narayana Health, es inferior a $2,000. El mismo procedimiento en un hospital de investigación de los Estados Unidos normalmente cuesta más de $100,000.4

Un enfoque estricto en la eficiencia

Narayana Health ha logrado ahorros mediante el uso inteligente de equipos y telemedicina, así como procedimientos eficientes de personal. El sistema de salud ha construido cadenas de suministro fiables y de bajo costo en la India en la última década y aprovecha las economías de escala para impulsar aún más la bajada de los precios. Utilizando un modelo de pago por uso con proveedores para algunos equipos de diagnóstico, minimiza los costos de capital.5 Los estrictos procedimientos de esterilización, permitidos por la Comisión Mixta Internacional, permiten la reutilización de algunos dispositivos, como cables guía y ciertos catéteres de cardiología que normalmente se eliminan después de un solo uso. La compra centralizada permite al sistema aprovechar las economías de escala. La codificación de barras de stock permite recuentos de inventario precisos en cualquier momento, minimizando los costos de almacenamiento y evitando gastos innecesarios.

Además de ofrecer servicios en sus propias instalaciones, Narayana Health cuenta con una de las redes de telemedicina más grandes del mundo, conectando 800 centros a nivel mundial.

El sistema ha tratado a más de 53.000 pacientes a través de programas de telemedicina, aumentando el alcance de Narayana sin necesidad de inversión en infraestructura física.

Las furgonetas de alcance móvil, por su parte, aumentan el acceso a los servicios de diagnóstico y consulta en las zonas semiurbanas y rurales de la India.

Un enfoque de línea de producción para la cirugía, combinado con el cambio de tareas entre el personal, crea un quirófano eficiente.

Un enfoque de línea de producción para la cirugía, combinado con el cambio de tareas entre el personal, crea un quirófano extremadamente eficiente, lo que resulta en muchos más procedimientos completados por día de lo que es típico en los Estados Unidos y en otros lugares.

Cada cirujano realiza de 400 a 600 procedimientos al año, en comparación con 100 a 200 en los Estados Unidos.6 

Todos los miembros del personal trabajan en la parte superior de su ámbito de práctica: los cirujanos realizan solo las tareas que están calificados exclusivamente para hacer, mientras que otros médicos realizan tareas como la preparación preoperatoria, la educación del paciente y el trazado.

Esto permite que muchas cirugías se realicen en una fila, con cirujanos completando un procedimiento y comenzando rápidamente el siguiente en un paciente completamente preparado. Este alto volumen impulsa costos más bajos y resultados de mejor calidad, con cirujanos ganando rápidamente experiencia y dominio.

La conocida marca, misión social y fuerte liderazgo de Narayana Health, además de paquetes competitivos de compensación e incentivos, atraen y retienen cirujanos cardíacos altamente calificados y otros especialistas en atención terciaria. El sistema tiene aproximadamente 16.000 empleados, con 11.000 médicos repartidos por toda la empresa, y 4.000 personas están subcontratadas para limpieza y seguridad.

Uso inteligente de datos para reducir costes, supervisar el rendimiento

El uso de las tecnologías de la información y los datos promueven la eficiencia y la estandarización en toda Narayana Health. Un entorno de nube centralizado conecta todos los hospitales, lo que ayuda a optimizar las tareas administrativas y permitir la supervisión del rendimiento.

El equipo de finanzas genera estados de cuenta de pérdidas y ganancias para los ejecutivos todos los días, lo que les permite identificar y abordar los problemas de flujo de capital a medida que surgen. Los datos financieros se revisan mensualmente con los jefes de unidad y el DIRECTOR GENERAL.

Los indicadores clave de rendimiento para individuos y departamentos se supervisan diariamente, y un proceso de quejas de pacientes en tiempo real proporciona una herramienta simple y potente para identificar y corregir rápidamente los problemas de rendimiento.

La máquina de RMN (izquierda) y la tableta i-Kare (derecha) están conectadas a un entorno de nube centralizado, lo que agiliza las tareas administrativas.

Proporcionar atención asequible a todos

Los hospitales de Narayana Health atienden a cualquier persona que necesite atención, independientemente de su capacidad de pago. Cada año, más de la mitad de los pacientes reciben atención hospitalaria gratuita o subsidiada, con un descuento promedio del 15 por ciento.

Esto se logra a través de la filantropía y un modelo de subsidios cruzados, en el que los pacientes de mayores ingresos pagan más por servicios no clínicos, como salas privadas de recuperación. Dado que los cargos totales todavía están muy por debajo del costo de servicios comparables en otros hospitales privados, Narayana Health sigue siendo una opción atractiva para estos consumidores.

El modelo de negocio del sistema de salud es sostenible debido a su capacidad para atraer a tantos pacientes que pueden pagar el precio completo.

RESULTADOS

Salud narayana

El modelo de Narayana Health ha sido rigurosamente estudiado y sus impactos en la calidad clínica y los resultados, el acceso a la atención y los costos están bien documentados en la literatura revisada por pares. En 2007, el sistema de salud fue responsable del 12 por ciento de todos los procedimientos quirúrgicos cardíacos realizados en la India, con 25 procedimientos completados diariamente, seis días a la semana.8 Como se señaló anteriormente, sus cirujanos desarrollan rápidamente experiencia, lo que resulta en resultados de pacientes que rivalizan con los de los Estados Unidos.

Por ejemplo, Narayana Health reporta una tasa de mortalidad de 1.4 por ciento dentro de los 30 días de cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria, en comparación con 1.9 por ciento en los Estados Unidos.9 

También reporta una tasa de mortalidad del 1 por ciento para el reemplazo de la válvula mitral, y un tiempo de puerta a globo de menos de 90 minutos para el 91 por ciento de los casos; ambos tipos superan los puntos de referencia internacionales (Prueba documental 1).10

Las operaciones de Narayana Health en la India son rentables. El 80% de sus ingresos totales se generan a partir de visitas hospitalarias, el 10 por ciento de visitas ambulatorias y el 10 por ciento de consultas y diagnósticos remotos.

Para identificar a los conductores de costos y apoyar los esfuerzos para aumentar aún más la eficiencia, el sistema está trabajando con investigadores de la Universidad de Stanford para desarrollar un modelo para medir el tiempo y el costo de cada parte del encuentro con el paciente, desde caminar por la puerta hasta el seguimiento.

Colegas de la Universidad de Duke están trabajando con HCCI para desarrollar un modelo similar, que permitirá a los gerentes dirigirse a formas específicas de impulsar la eficiencia.

Modelo de negocio

La misión de Narayana Health de atender a todos los pacientes, independientemente de su capacidad de pago, se mantiene a través de los esfuerzos del sistema de salud para reducir los costos operativos, promover un alto volumen de pacientes y atraer a una proporción sustancial de pacientes con salarios completos al ofrecer atención de alta calidad y costos más bajos que la competencia. La empresa Islas Caimán de La Ciudad de la Salud busca replicar este éxito, a la vez que ajusta su enfoque para satisfacer las necesidades de una población diferente, mezcla de pagadores y entorno operativo.

El costo de construir y poner en marcha el hospital HCCI fue de $70 millones. En comparación con la India, el costo de los servicios públicos, el personal y los suministros es mucho mayor en Gran Caimán, y muchos de estos costos seguirán siendo más altos. Para ayudar a reducir los costos de los servicios públicos, HCCI recicla agua para su reutilización y está planeando una granja solar. Algunos costos operativos serán reducidos con el tiempo por economías de escala y desarrollo de cadenas de suministro más eficientes.

Por ejemplo, para capitalizar las cadenas de suministro de bajo costo de Narayana Health, HCCI adquiere la mayoría de los suministros directamente de la India. A pesar de que el tiempo añadido y la naturaleza impredecible del transporte marítimo complican la gestión de inventarios, los suministros importados de la India todavía cuestan una fracción de lo que costarían en otros mercados. Los medicamentos se adquieren de empresas aprobadas por la FDA en la India cuando sea posible, y el resto provienen de los Estados Unidos o el Reino Unido. A medida que aumentan los volúmenes de pacientes, HCCI espera pasar de los pedidos bajo demanda a los pedidos a granel, reduciendo los costos. Fieles al modelo Narayana, los médicos de HCCI están involucrados en el proceso de adquisición para asegurarse de que consideran los costos y evitar gastos innecesarios.

El modelo de negocio de Narayana Health está diseñado para la India, donde la mayoría de los gastos sanitarios están de su bolsillo (58% del gasto total en salud) y la mayoría de los pacientes financian su propia atención.Un Para servir a los mercados de las Islas Caimán y América Latina, donde la mayoría de las personas están aseguradas, HCCI debe ajustar sus estrategias de fijación de precios, facturación y marketing a las preferencias de las aseguradoras. Mientras que los precios de Narayana Health son transparentes, HCCI no publica precios porque necesita permitir la negociación con las compañías de seguros. HCCI utiliza precios fijos agrupados, en lugar de facturación por códigos, y normalmente establece los precios en un tercio a la mitad de los precios promedio de los Ee. UU. Evitar los códigos de facturación en favor de los precios agrupados para los procedimientos resulta en eficiencias significativas para HCCI (emplea sólo dos empleados de facturación para todo el hospital) y limita el riesgo para las compañías de seguros. Los precios agrupados incluyen consultas, investigaciones preoperatorias y postoperatorias, cargos de admisión, honorarios quirúrgicos, honorarios de quirófano, anestesia, costos de implantes, cargos por habitación y alimentos, medicamentos y consumibles quirúrgicos, transporte y todas las visitas al médico hasta dos semanas después de la cirugía.

Si bien los precios agrupados parecen ser atractivos para las aseguradoras estadounidenses, HCCI se ha enterado de que la mayoría de las compañías de seguros privadas estadounidenses todavía quieren recibir facturas detalladas para que coincidan con los códigos de facturación estadounidenses, aunque muchas están pilotando modelos de pago agrupados.

Los responsables de Narayana Health informan que alrededor del 70 por ciento de los pacientes de su Hospital Cardíaco pagan en efectivo en el momento del servicio. Sin embargo, HCCI se enfrenta a esperas de 45 a 50 días para recibir el pago de las compañías de seguros, lo que dificulta la gestión del flujo de efectivo.

Modelo de personal

Al igual que Narayana Health, HCCI utiliza principios de gestión lean. Por ejemplo, la dotación de personal se planifica de acuerdo con los requisitos mínimos basados en el volumen del paciente. El personal de HCCI también suele usar múltiples sombreros según corresponda para sus competencias, habilidades y capacitación (por ejemplo, el jefe de medicina interna también dirige la farmacia). Esto es en parte una función del volumen actual del paciente, pero también refleja un espíritu cultural que HCCI trató de replicar trayendo equipos de la India, la mayoría de los cuales fueron entrenados en Narayana. Tener la capacidad de equilibrar varias tareas es un criterio clave para seleccionar candidatos para HCCI. También se prioriza la contratación interna para mantener la sólida cultura organizacional.

Hasta la fecha, hay 268 empleados en HCCI, con alrededor de dos tercios reclutados de la India.

La mayoría del personal clínico fue reclutado de Narayana Health en la India, en parte porque no hay suficientes especialistas médicos localmente. La importación de médicos de Narayana también promueve la fidelidad a su cultura laboral. HCCI se ha comprometido con el gobierno de Las Caimán a mantener un mínimo de 25% a 30% empleados locales (actualmente en 30%).

Para cumplir con esta meta a largo plazo, HCCI lanzó un programa de pasante estudiantil (con 300 pasantes esperados) y está trabajando con el gobierno para fortalecer los planes de estudio de ciencias escolares y aumentar la exposición de los estudiantes a las profesiones de atención médica.

Conclusiones:

Ninguna de las modalidades de gestión, de management son trasplantables en otros contextos, pero si se puede realizar benchmarking de lo mejor que se realiza, ver las iniciativas, en general las acciones son múltiples y complementarias: economías de escala, eliminación de los desperdicios e incrementar el beneficio a los agentes de salud mediante la concentración del volumen y aumento del mismo, con menor costo de oportunidad con el ocio y el descanso.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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