La telemedicina. una respuesta pandémica que quedará en el sistema de salud

Las crisis para quienes pensamos estratégicamente las organizaciones de salud apelando a la resiliencia y a su complejidad, son una oportunidad para desarrollar un kaizen, un cambio para mejor. El distanciamiento, la prevención de los contagios en los hospitales y las limitaciones en la circulación de los mismos pusieron barreras de accesibilidad a los pacientes. La telemedicina hasta antes del covid constituía un objetivo estratégico de pocos financiadores, siendo un recurso importante como orientador dentro del sistema, seguimiento, vigilancia, y colocación en el radar del sistema de salud a muchos pacientes. Ampliando la capacidad de respuesta. Se resolvió en muchos financiadores las formas de pago. Se pueden anticipar estudios complementarios, que son información necesaria para el especialista: cardiólogo, ginecólogo, neumonólogo que de esa forma pueden realizar consultas vestidas. El New England publica una serie Innovation in Care Delivery, que son unas de mis lecturas preferidas, porque ponen blanco sobre negro en los desarrollos de la gestión sanitaria. La pandemia Covid-19 anunció una rápida transformación del paradigma de la atención clínica analógica en la era digital. La transformación de la atención convirtió la telesalud de una novedad en una expectativa de futuro. Esto tuvo su desarrollo en varias entidades de medicina Prepaga, especialmente OSDE, en el Hospital Garraham, un área estratégica de salud digital en el Ministerio de salud de Nación, y en nuestra organización.

Durante el primer pico Covid-19 en los Estados Unidos (a partir de mediados y finales de marzo de 2020), la concientización sobre los servicios de telesalud creció de poco más del 50% al 75% de la población en solo 5 semanas.

Desarrollo:

La telesalud y la telemedicina “generalmente se refieren al intercambio de información médica de un sitio a otro a través de la comunicación electrónica para mejorar la salud de un paciente”

La telesalud es una modalidad o establecimiento de atención y no un tipo específico de atención. Los servicios de telesalud se pueden utilizar para conectar a las personas a un proveedor de atención médica individual o a un sistema de atención médica (como Kaiser Permanente y Geisinger, entre otros). La telesalud puede implicar interacciones sincrónicas (a través de chats telefónicos, videoconferencias o sincrónicos o asincrónicos basados en texto) para complementar o reemplazar la atención clínica tradicional cara a cara. 

En los últimos 25 años, la adopción y difusión más amplia de la telesalud se ha visto impulsada por los avances en infraestructura y capacidad de telecomunicaciones, como los servicios de datos de internet y banda ancha de alta velocidad, los estándares de cifrado de datos para comunicaciones de audio y vídeo y la miniaturización de sensores. Pero en lugar de provocar una revolución en la atención, estos avances se han visto gravados por restricciones políticas y reglamentarias (como requisitos de licencia estatutaria y limitaciones de alcance de la práctica),bajas tasas de reembolso junto con altos costos de tecnología, y resistencia médica resultante de la percepción de pérdida de autonomía profesional.

El monitoreo remoto del paciente (RPM) es el subconjunto de telesalud que permite la recopilación, transmisión, evaluación y comunicación instantáneas o por lotes de datos generados por el paciente de una persona al equipo de atención. RPM incluye una amplia y rápida gama de dispositivos cableados e inalámbricos, como implantables, biosensores, manguito de presión arterial, básculas de peso, glucómetros y oximetría de pulsos, así como sensores que recopilan datos pasivamente (por ejemplo, esteras de sueño, sensores desgastados por la muñeca, cámaras de video, esteras de piso) y teléfonos inteligentes. Rpm permite el monitoreo continuo y longitudinal de enfermedades crónicas, y las evaluaciones tempranas han demostrado la oportunidad de ahorrar costos en la atención de pacientes con enfermedades crónicas.

Cada vez más, las soluciones RPM se incluyen con servicios más amplios para permitir (1) la transmisión y almacenamiento de datos recopilados por el usuario en el almacenamiento en la nube,

(2) el uso de tecnologías emergentes (por ejemplo, inteligencia artificial [IA] y aprendizaje automático) para mejorar la vigilancia de enfermedades y la detección temprana, y

(3) un diagnóstico mejorado y atención personalizada.

Ya en la década de 1990, Clayton Christensen, un visionario estudioso de los negocios que desarrolló la teoría de la innovación disruptiva, escribió sobre la promesa de la telesalud, pero reconoció las barreras a la adopción generalizada. Cualquier interrupción, como él señaló famosamente, requiere tres habilitadores: (1) una tecnología simplificadora, (2) una red de valor disruptivo y (3) innovación de modelos de negocio.13 Entrando en 2020, dos de estos tres habilitadores se estaban extendiendo de los mercados de consumo y negocios a la atención médica.

El primer activador, la simplificación de la tecnología, estaba ampliamente disponible en forma de biosensores y teléfonos inteligentes baratos, computación en la nube para almacenamiento y procesamiento analítico en tiempo real, y conectividad omnipresente a través de Bluetooth, Wi-Fi o celular. En términos del marco “Jobs to Be Done” descrito por Christensen, estas tecnologías podrían ayudar a optimizar los procesos empresariales en la atención médica o incluso sustituir algunas interacciones clínicas con los proveedores.

La interrupción del modelo de negocio tradicional de la atención de la salud no se produjo en la escala observada en otros servicios al consumidor y otros mercados.

El segundo activador, una red de valores disruptivos, había estado emergiendo durante la mayor parte de la década y poco a poco estaba ganando tracción. Estas redes de valor fueron creadas por clases completamente nuevas de empresas que comenzaron a prestar servicios de salud junto con los titulares, pero no dependían de la cadena de valor tradicional para la prestación de servicios (por ejemplo, hospitales, planes de salud, proveedores de beneficios de farmacia). Los disruptores de valor incluían proveedores de telesalud (por ejemplo, Teladoc Health, Doctor on Demand, 98point6, CirrusMD), servicios de salud digitales (por ejemplo, Livongo, Omada, Hinge Health, Propeller, Cricket), servicios de farmacia (por ejemplo, GoodRx, Trupill, PillPack, Ro, Hims), proveedores (por ejemplo, Crossover Health, VillageMD, OneMedical) y planes de salud (por ejemplo, Oscar, Clover, Collective Health, Bright) que fueron construidos desde cero mediante la prestación de servicios a través de nuevas redes de valor y un enfoque prominente en la experiencia del consumidor. Mediante la entrega de componentes modularizados de servicios clínicos a poblaciones específicas, utilizando la tecnología como infraestructura fundamental para ofrecer atención, desarrollando nuevos mercados para vender servicios (por ejemplo, aplicaciones para teléfonos inteligentes) y/o aprovechando nuevos modelos de pago para la diferenciación, el objetivo de estas organizaciones disruptivas es proporcionar mejores resultados a costos inferiores a la atención tradicional. En muchos casos, las tecnologías simplificadoras y las redes de nuevos valores eran una y las mismas o estaban en un camino lento hacia la convergencia antes de la aparición de Covid-19.

De la noche a la mañana, con la pandemia Covid-19, observamos un gran cambio en el mercado. Estas tecnologías innovadoras, redes de valor disruptivo y nuevos modelos de negocio se volvieron altamente relevantes a medida que surgieron preocupaciones públicas sobre la seguridad de las visitas en persona y el riesgo inherente de Covid-19. Los responsables de la formulación de políticas y los pagadores actuaron rápidamente para eliminar los modelos de pago que sirvieron como barreras a la telesalud, por ejemplo, eliminando copagos y permitiendo el reembolso de las visitas de telesalud a la par de las visitas en persona

El economista alemán Joseph Schumpeter señaló que “por regla general, lo nuevo no crece de lo viejo, sino que aparece junto a él y lo elimina competitivamente”.17 Nuevos modelos de atención virtual y atención con tecnología se están desarrollando fuera de las empresas de atención médica tradicionales. Sin embargo, dada la integración vertical y horizontal de los mercados de la atención de la salud, estos modelos generalmente no pueden estar solos. Por lo tanto, en el mercado comercial, su eficiencia potencial se debe a los modelos de precios de los sistemas de salud para servicios especializados. Sin embargo, en el mercado Medicare Advantage, nuevos modelos de atención virtual tienen acceso al programa de tarifas de Medicare para servicios fuera de la red, proporcionando una oportunidad para pruebas potencialmente más robustas de este concepto.

La optimización de la atención virtual requiere más que la capacidad de tener un videochat con un paciente. Los requisitos para permitir la atención virtual incluyen tanto los avances en la capacidad técnica para integrar los datos del paciente en la visita como la capacidad de optimizar las visitas virtuales en un sistema de atención.

A pesar de toda esta actividad, el mercado de atención virtual todavía está en su comienzos. Para quienes soñamos con modelos integrales e integrados de atención esta alternativa extiende la capacidad de poder llegar a mayor cantidad de personas, sin necesidad que se produzcan traslados, pudiendo dar el servicio en forma remota. Sin perjuicio del valor agregado de una entrevista con escucha, con tiempo para hacer una buena semiología y establecer planes de diagnóstico.

Hay una serie de oportunidades para que el mercado de atención virtual se expanda vertical y horizontalmente, así como para aprovechar capacidades únicas que antes no estaban disponibles en los modelos de atención médica tradicionales. Por ejemplo, la atención domiciliaria virtual a través de la supervisión remota proporciona un modelo que está “constantemente activado”, lo que permite un seguimiento continuo de la salud que se desvincula de las evaluaciones periódicas arbitrarias (por ejemplo, visitas de seguimiento de 3, 6 o 12 meses) que son un producto y vestigio del entorno tradicional de pago por servicio de ladrillo y mortero. Para pacientes con enfermedades crónicas, la visión es un modelo de atención que permitiría (1) la recopilación de datos de mayor fidelidad, (2) retroalimentación personalizada a individuos basados en la interpretación de estos datos de algoritmos habilitados para IA, y (3) mensajería automatizada y escalada de cambios relevantes en el estado de salud a un equipo de atención centralizada. Por ejemplo, muchos pacientes hospitalizados informan que sus síntomas (por ejemplo, aumento de la dificultad para respirar, fatiga, fiebre, hinchazón de las piernas, pérdida de apetito) habían estado presentes durante algún período de tiempo antes de que la atención de emergencia fuera necesaria. Todos estos síntomas podrían haber permitido una intervención anterior si el análisis de los datos hubiera sugerido que el cambio en los síntomas era predictivo de una exacerbación de una afección subyacente. Es fácil imaginar que el modelo previsto permitiría una mejor coordinación de la atención, ya que los aspectos clave de la condición de un individuo se supervisan continuamente y los conocimientos se pueden derivar rápidamente del procesamiento basado en la nube de resmas de datos en cuestión de segundos. Esta fidelidad puede permitir que las condiciones relacionadas se gestionen de forma óptima en un entorno habilitado para la tecnología. Este modelo de atención crónica se ha descrito durante muchos años, pero nunca se ha logrado completamente.

Clínicamente, la comprensión (1) qué condiciones se prestan fácilmente a la atención virtual, remota y/o asincrónica y (2) cómo y dónde se recopilarán o pueden recopilarse los datos pertinentes son preguntas operativas y de investigación en curso. Simultáneamente, debe haber una comprensión de (1) cuándo y cómo se requiere la atención tradicional, episódica y en persona; 2) cómo se complementan los servicios de atención en persona y virtuales entre sí; y (3) cómo deben aprovecharse los datos de telesalud y supervisión remota en ambos contextos.

Clínicamente, la comprensión (1) qué condiciones se prestan fácilmente a la atención virtual, remota y/o asincrónica y (2) cómo y dónde se recopilarán o pueden recopilarse los datos pertinentes son preguntas operativas y de investigación en curso. Simultáneamente, debe haber una comprensión de (1) cuándo y cómo se requiere la atención tradicional, episódica y en persona; 2) cómo se complementan los servicios de atención en persona y virtuales entre sí; y (3) cómo deben aprovecharse los datos de telesalud y supervisión remota en ambos contextos.

Modelo de pago en una dedicación extendida:

(Observo, en la práctica, cuando a los pacientes se les mejora la accesibilidad, y no tienen copago, llaman o consultan a su médico por varios aspectos, no solo por su enfermedad, sino en su vida de relación, en la comida, en síntomas no relacionados o estudios que inclusive solicitaron otros profesionales. Esto condiciona envíos de mensajes, escritos y de voz, fuera de la posibilidad de consultar la historia clínica, porque esta en su casa o en descanso. Por un lado, la dedicación extendida, y del otro, la cantidad de consultas que puede facturar que son más que las presenciales. Entonces aumenta el rendimiento de la hora médica. Bueno, donde esta el equilibrio. En el límite. En la autorización on line previa, antes de habilitar la teleconsulta, hay que definirlo. Las empresas podrán absorber desde una central con un buen triage una derivación adecuada. )

A medida que la atención virtual reconstruya la visión nocional de cómo se brinda y recibe la atención médica, el modelo de pago de honorarios por servicio también tendrá que evolucionar para apoyar un modelo de atención disponible 24-7, lo que permite que la atención se brinda de forma sincrónica y asincrónica. Una aceleración a los modelos de pago por empleado por mes basados en el valor ha sido el modelo de facto en el mercado de la atención crónica, pero los pagadores y los empleadores son cada vez más reacios a pagar cuotas generales para aquellos que no reciben atención o aquellos que buscan lugares alternativos de atención. En respuesta, hemos visto el desarrollo de estructuras de tasa de casos por miembro/paciente por mes que se alinean con cuando una persona está siendo monitoreada y utilizando un servicio, que, curiosamente, es una actualización de los modelos de tasa de casos o de capitanía basada en episodios resultantes de conceptos de manejo de enfermedades de la década de 1990. Además, estas estructuras de tarifas se pueden incorporar a acuerdos de riesgo, impulsando así el acceso, el uso, los resultados clínicos e incluso el ahorro de costos que alinean aún más el valor con el pago. Algunas empresas de atención virtual incluso han comenzado a examinar la asunción de riesgos para toda una población de individuos con una sola afección crónica (o incluso aguda) directamente a empleadores y planes de salud autoasegurados.

Aprovechar el momento

La nación se ha transformado por la pandemia. La experiencia de atención virtual que ha evolucionado como respuesta a Covid-19 ha acelerado la experiencia pública y profesional del papel de la tecnología en el sistema de salud del futuro. La pandemia ha demostrado que existe una capacidad latente de innovación inherente al mercado. Ahora que se ha desatado, podemos empezar a imaginar tanto todo el potencial de la tecnología como la amenaza potencial para los modelos de negocio existentes. Los pacientes se sienten empoderados con nuevas formas de obtener atención a su conveniencia y están avanzando con la expectativa de que, en el futuro, la atención virtual será tan simple como la banca o las compras en sus teléfonos. Por el contrario, nadie que dirige un sistema de atención médica o una aseguradora quiere ser el líder de una compañía discográfica en un mundo de la música en streaming, por lo que habrá una gran presión para restringir al genio o para cerrar pandora’s Box.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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