Desafío de la gestión Hospitalaria.
El movimiento hacia la atención basada en valores está ocurriendo en muchos países del mundo. El aumento de la población, la mayor esperanza de vida y el aumento del costo de la atención de alta tecnología requieren que los financiadores gubernamentales y privados de todo el mundo diseñen nuevas formas de garantizar que los dólares de la atención médica se gasten en las intervenciones más efectivas. En este artículo de View points, presentamos la transformación de la atención basada en el valor que actualmente está en su inicios en Brasil, que tiene una mezcla de pagadores privados y públicos, pero aún así reembolsa en gran medida en función de un modelo de pago por servicio.
Contrastamos eso con la experiencia de la última década en los Estados Unidos, donde la atención basada en el valor se está convirtiendo lenta pero seguramente en la norma. El sistema brasileño tiene muchas oportunidades para aprender del cambio de Estados Unidos a la atención basada en el valor, incluido el desarrollo de medidas de calidad, la transición al pago basado en el valor y el aprovechamiento de los datos para clasificar el desempeño en todos los sistemas de salud brasileños.
Los fabricantes farmacéuticos en Brasil también pueden desempeñar un papel con acuerdos basados en el valor y asociaciones con los pagadores. Cada país viajará por su propio camino hacia la atención médica basada en valores, pero la oportunidad de aprender unos de otros presenta una de las mejores oportunidades de éxito.
El Sistema Único de Salud (SUS) brasileño es uno de los sistemas de salud pública más grandes y complejos del mundo y garantiza el acceso integral, universal y la atención médica gratuita para toda la población de Brasil. El SUS proporciona acceso universal al sistema de salud pública sin discriminación. La atención integral de la salud se ha convertido en un derecho para todos los brasileños desde el embarazo hasta el final de la vida, centrándose en la salud con calidad de vida y apuntando a la prevención y promoción de la salud. Sin embargo, el SUS no es la única opción de cobertura de atención médica en Brasil.
El sector privado en Brasil cubre actualmente el 22,5% de la población brasileña, sin embargo, este sector representa el 57% de todo el gasto en atención médica en Brasil, incluidos los gastos de bolsillo. Se accede a la atención médica privada a través de empleadores o como seguro complementario comprado por individuos.
Los planes de salud privados están regulados por la Agencia Nacional de Saude (ANS), una agencia gubernamental, y se clasifican en varios tipos, que comprenden diferentes formas de operación, como organizaciones de mantenimiento de la salud, aseguradoras de salud, compañías aseguradoras, filantropías y cooperativas médicas.
En noviembre de 2018, según datos de ANS, Brasil tenía 746 planes de salud, con 47,38 millones de beneficiarios. 1,2
El gasto total de atención médica en Brasil es aproximadamente el 8,2% del producto interno bruto: el 4,4% proviene de gastos privados y el 3,8% proviene de gastos públicos.
Estos datos fueron publicados por el Banco Mundial en Aspectos Fiscais da Saúde no Brasil (Aspectos fiscales de la salud en Brasil) en 2018. 3 En 2019, los gastos médicos de los planes de salud privados fueron de R$ 854,82 anuales, lo que representa alrededor de US$213,00 (1 dólar estadounidense = 4 reales brasileños). 4
En Brasil, el modelo de reembolso predominante en la atención de la salud del sector privado es el pago por servicio. Sin embargo, el impulso está creciendo para otros modelos de pago, como la capitación y el pago ajustado del presupuesto global, un reembolso fijo por un período de tiempo en una población específica de pacientes. Para satisfacer las necesidades de atención médica de una población en crecimiento, pero también controlar el gasto, Brasil necesita evolucionar sus modelos de pago hacia una atención médica basada en el valor y podría usar a los Estados Unidos como ejemplo.
El movimiento hacia la atención médica basada en valores ha comenzado en Brasil, pero el progreso es lento. La Asociación Nacional de Hospitales Privados (ANAHP) está implementando los estándares ICHOM (Consorcio Internacional para Mediciones de Resultados de Salud) para la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular y la osteoartritis de cadera y rodilla. Algunos hospitales de ANAHP ya han establecido departamentos de atención médica basados en el valor para ejecutar este proyecto. Este es un buen comienzo, pero la mayoría de los hospitales no están midiendo los costos, solo los resultados. La agencia reguladora de planes de salud privados (ANS) comenzó las discusiones sobre modelos de pago basados en el valor en 2019. 5 El sector público ha comenzado a debatir sobre la atención de la salud basada en el valor, aunque todavía no hay una aplicación práctica.
En 2019, se creó una organización sin fines de lucro llamada IBRAVS (Instituto Brasileño de Atención médica basada en el valor) para discutir la atención médica basada en el valor en Brasil.
Su misión es consolidar, validar y estandarizar la información de resultados de los pacientes para mejorar la prestación de atención basada en el valor.
IBRAVS convocará propuestas de proyectos de atención médica basados en el valor que presentarán hospitales, planes de salud, fabricantes de productos farmacéuticos y dispositivos, y otros actores de atención médica.
La publicación de los proyectos seleccionados se presentará en un Segundo Congreso Latinoamericano sobre atención de salud basada en valores a principios de 2021. Además de la presentación de proyectos de atención médica basados en el valor, IBRAVS presentará seminarios web mensuales con destacados profesionales de la salud que forman parte de su consejo asesor para alinear y difundir conceptos e ideas de atención médica basados en el valor para su promulgación en Brasil.
Uno de los mayores desafíos para implementar la atención médica basada en el valor en Brasil es capturar los datos correctos para medir el valor. Otros desafíos incluyen un sistema fragmentado y el cambio de mentalidad de proveedores y pagadores de décadas de enfoque en un modelo impulsado por la oferta a un sistema más centrado en el paciente. La forma en que Brasil puede construir estos sistemas de medición y comenzar la transición a la atención basada en valores puede depender del aprendizaje de los países que han comenzado sus propias transiciones.
Un aspecto de la experiencia de Estados Unidos del que Brasil puede aprender es comenzar con la divulgación de medidas voluntariamente o con algún bono. El aspecto beneficioso es que inevitablemente la separación entre las entidades que hacen bien y las que lo hacen mal comenzará a mostrarse. Cuando eso suceda, habrá oportunidades para devolver esos datos a las partes interesadas, el gobierno y los pagadores privados y decir: «Hemos estado recopilando esta información; ¿por qué está pagando al hospital A lo mismo que está pagando al hospital B cuando los resultados del hospital A son mucho peores que los del hospital B?» Esa pregunta comenzará a inculcar una mentalidad de pagar por la calidad y al mismo tiempo avivará la naturaleza competitiva de los hospitales y proveedores para brindar una mejor atención médica.
La medida correcta es aquella que es confiable y consistente, pero también es viable o fácil de medir. Cuando hablamos de seleccionar criterios apropiados para la transición de Brasil a la atención médica basada en valores, menos puede ser más. Significa elegir la menor cantidad de métricas posible para obtener resultados procesables y relevantes. Brasil debe invitar a una amplia sección de partes interesadas, incluidos pagadores, proveedores y hospitales, a que se renvíe a obtener no sólo un conjunto de normas pertinentes, sino también una que pueda medirse y notificarse con precisión.
Después de elegir los estándares correctos, es importante componerlos. Cuando hablamos de medición de calidad o rendimiento, es importante entender que una sola medida por sí sola no transmite la comprensión correcta sobre lo buena o mala que es. Sin embargo, cuando compone las métricas correctas, puede tener una visión más amplia del rendimiento, la calidad o, mejor, el valor. El desafío es también cómo componer esas medidas de la manera correcta. Elegir una opción confiable, consistente, relevante y viable es un aspecto. Otro aspecto es ponderarlos porque una medida puede ser más importante que otras. Brasil puede analizar qué problemas de atención médica son más apremiantes para su gasto en atención médica y enfocar las medidas iniciales en estas áreas.
Hay algunas iniciativas para medir el valor actualmente en curso en Brasil. Uno de ellos se llama EVS (Value-Based Healthcare Score), que crea medidas de calidad al considerar el proceso, los resultados y la experiencia del paciente y relaciona las medidas compuestas con los costos. EVS produce una sola puntuación de 0 a 5. Este enfoque se ha utilizado para evaluar los programas de pago basados en el valor, así como el rendimiento del proveedor. Informar datos y cambios a lo largo del tiempo para EVS puede ser útil para atraer a más partes interesadas brasileñas a bordo para adoptar la atención médica basada en el valor. 10
Otra lección aprendida de los Estados Unidos es que debe haber una parte interesada influyente (por ejemplo, un gran pagador o el gobierno) para apoyar la atención médica basada en el valor y publicar historias de éxito.
¿Por qué el Ministerio de Salud de Brasil y anS no unen esfuerzos para establecer medidas de calidad y valor y sugerir incentivos para que los prescriptores y los hospitales adopten estrategias de atención basadas en el valor?
Las asociaciones médicas y especializadas también pueden ayudar a establecer algunas medidas que son importantes para una condición clínica específica. Por ejemplo, la asociación médica de ortopedista puede validar las medidas que se utilizarían para evaluar los procesos y resultados de un reemplazo de cadera.
También sugerimos involucrar a un tercero para ayudar a medir el valor y la calidad. Se sabe que el Ministerio de Salud está trabajando con el Banco Mundial para apoyar un programa de atención primaria en Brasil. ¿Por qué no invitar a ANS a unirse a la discusión y establecer algunas métricas no solo para el sector público, sino también para el sector privado? Esta estandarización sería buena para todo el mercado. Un tercero, acordado por todas las partes interesadas, también puede reducir cualquier desconfianza entre las diferentes partes interesadas en la atención médica en Brasil.
Otro aspecto importante es que, hoy en Brasil, los pagadores no tienen la cantidad de datos necesarios para medir métricas básicas basadas en el valor. Un póster reciente presentado en ANAHP mostró que menos del 45% de las altas de los principales hospitales han generado suficientes datos para medir el rendimiento. 11
La conclusión del estudio recomendó cambiar la cantidad de datos que se envían del proveedor a los pagadores, y es la agencia reguladora la que debe definir cuál es el mínimo. Los proveedores de registros médicos electrónicos deben ser parte de esta discusión porque sus sistemas deben capturar lo que se necesita para medir el valor, así como para tener sistemas que sean compatibles para enviar datos y / o integrarse con los pagadores y otros sistemas utilizados para recopilar datos.
El cambio en el pago de la tarifa por servicio a cualquier modelo de pago basado en el valor causará un cambio profundo en el lado del proveedor, ya que los proveedores tendrán que asumir algunos riesgos.
Los pagadores no asumirán que todos los proveedores son eficientes y de mayor rendimiento. Los proveedores serán evaluados utilizando datos objetivos, que han sido introducidos por los proveedores y los sistemas de salud, e informados por los resultados y las tendencias en los datos de salud de la población.
El sistema estadounidense también está haciendo esto con datos del desempeño del hospital y los proveedores, que son cada vez más visibles para los pagadores y los consumidores, lo que ejerce presión sobre los proveedores para que evolucionen y brinden una atención óptima.
Por último, se debe abordar la participación y el empoderamiento de los pacientes en el sistema de atención de la salud basado en valores. La transparencia de los datos y las medidas basadas en el valor son imprescindibles para cambiar el sistema porque permite a los pacientes tomar sus propias decisiones. En Brasil, desafortunadamente, la divulgación de esta información a los pacientes es un desafío. Sin embargo, simplemente educar a los pacientes sobre la evolución hacia la atención médica basada en el valor y la idea de que la atención médica en Brasil se medirá cada vez más por la calidad de los resultados en lugar de por el volumen de pacientes enviará un fuerte mensaje de que Brasil está evolucionando la atención médica para mejorar la atención al paciente. Hacerlo hará crecer la defensa del paciente y ayudará a acelerar el cambio.
Para Brasil, la nueva década promete ser de cambio para la atención de la salud. El sistema predominantemente de pago por servicio debe evolucionar para que Brasil continúe cuidando a su población, tanto pública como privadamente asegurada. La experiencia de los Estados Unidos, en particular la introducción de sistemas de medición y recompensas por desempeño, puede ser una forma para que Brasil impulse su propia evolución hacia la atención médica basada en el valor. Sin embargo, hacerlo requerirá la participación de un amplio conjunto de partes interesadas brasileñas, incluidos hospitales, pagadores, proveedores y agencias gubernamentales. A pesar de los desafíos, la evolución es posible e imperativa.
La atención médica basada en el valor no solo ayudará con la prestación de atención rentable, sino que en última instancia beneficiará a la parte interesada de atención médica más importante de todas: el paciente brasileño.
Gestión y Economía de la Salud 