Pagar por el desempeño para mejorar la prestación de intervenciones de salud

Evaluación Cochrane Library.

Esta revisión en países de ingresos medios y bajos, pone en relieve que solo por pagar más no se consiguen los objetivos, mi tesis es que pagando un poco más como variable por objetivos alineados con la estrategia del hospital de bajar costos y mejorar la calidad, lograremos que el porcentaje de nuestros equipos de salud que trabajan más lo seguirán haciendo y lentamente irán sumando acatadores a su forma de hacer las cosas y no se sentirán los tontos del hospital, en el cual ganan lo mismo los que no trabajan que los que si. Se pretende implementar una estrategia múltiple, no solo económica, sino utilizar otros elementos en la aplicación de una nueva gestión de talento humano en los hospitales.

Fondo

Existe un creciente interés en pagar por el desempeño (P4P) como un medio para alinear los incentivos de los proveedores de atención médica con los objetivos de salud pública. Faltan pruebas rigurosas sobre la efectividad de estas estrategias para mejorar la atención de la salud y la salud en los países de ingresos bajos y medianos (PMI); esta es una actualización de la revisión de 2012-2018 sobre este tema.

Objetivos

Evaluar los efectos del pago por el desempeño en la prestación de atención médica y los resultados de salud en los países de ingresos bajos y medios.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras 10 bases de datos entre abril y junio de 2018. También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos, sitios web, recursos en línea de organismos internacionales, organizaciones y universidades, y se estableció contacto con expertos en el tema. Los estudios identificados a partir de búsquedas de repetición en 2020 se encuentran en ‘Estudios en espera de clasificación’.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos aleatorios o no aleatorizados, estudios controlados de antes y después o estudios de series de tiempo interrumpido realizados en países de bajo consumo (según lo definido por el Banco Mundial en 2018). P4P se refiere a la transferencia de dinero o bienes materiales condicionada a la toma de una acción medible o al logro de un objetivo de rendimiento predeterminado. Para ser incluido, un estudio tuvo que informar al menos uno de los siguientes resultados: resultados de salud del paciente, cambios en las medidas específicas del desempeño del proveedor (como la prestación de servicios de atención médica), efectos no deseados o cambios en el uso de recursos.

Recopilación y análisis de datos

Se extrajeron los datos según el protocolo de revisión original y se sintetizaron narrativamente los hallazgos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane. Dada la diversidad y la variabilidad en los tipos de intervención, las poblaciones de pacientes, los análisis y el informe de resultados, se consideró inapropiado el metanálisis. Se observó el rango de efectos asociados con la P4P contra cada resultado de interés. Sobre la base de las descripciones de las intervenciones proporcionadas en los documentos, se clasificaron los esquemas de diseño y se exploró la variación en el efecto por el diseño del esquema.

Resultados principales

Se incluyeron 59 estudios: estudios controlados tipo antes y después (19), ensayos no aleatorizados (16) o aleatorizados por grupos (14); y estudios de series de tiempo interrumpido (9). Un estudio incluyó tanto una serie de tiempo interrumpido como un estudio controlado de antes y después.

Los estudios se centraron en una amplia gama de intervenciones P4P, incluidos los pagos objetivo y el pago por productos modificados por la calidad (o las evaluaciones de calidad y equidad). Sólo un estudio evaluó la ayuda basada en los resultados. Muchos planes fueron financiados por los gobiernos nacionales (23 estudios) y el Banco Mundial financió la mayoría de los planes financiados externamente (11 estudios). Los servicios específicos variaron; sin embargo, la mayoría de las intervenciones se centraron en los indicadores de salud reproductiva, maternoinfantil. Los participantes se ubicaron predominantemente en público o en una mezcla de instalaciones públicas, no gubernamentales y religiosas (54 estudios). La P4P se evaluó predominantemente a nivel de los centros de salud, aunque también participaron distritos y otros niveles.

La mayoría de los estudios evaluaron los efectos de la P4P frente a un control del status quo (49 estudios); sin embargo, algunos estudios evaluaron los efectos frente a las intervenciones de comparación (predominantemente una mayor financiación destinada a igualar los fondos P4P (17 estudios)). Cuatro estudios informaron los efectos de la intervención contra el comparador y el status quo.

Los estudios controlados de antes y después tuvieron un mayor riesgo de sesgo que otros diseños de estudio. Sin embargo, algunos ensayos aleatorios también se redujeron debido al riesgo de sesgo. Los estudios de series de tiempo interrumpido proporcionaron información insuficiente sobre otros cambios concurrentes en el contexto del estudio.

P4P en comparación con un control de status quo

Para los servicios de salud que están específicamente dirigidos,la P4P puede mejorar ligeramente los resultados de salud (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios evaluaron esto. La P4P también puede mejorar la calidad del servicio en general (evidencia de certeza baja); y probablemente aumenta la disponibilidad de trabajadores de la salud, medicamentos e infraestructura y equipo que funcionan bien (evidencia de certeza moderada). La P4P puede tener efectos mixtos sobre la prestación y el uso de los servicios (evidencia de certeza baja) y puede tener pocos o ningún efecto no deseado distorsionador sobre los resultados que no fueron dirigidos (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios los evaluaron. Para los resultados secundarios, la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en el ausentismo, la motivación o la satisfacción del proveedor (evidencia de certeza baja); pero puede mejorar la satisfacción y la aceptabilidad del paciente (evidencia de certeza baja); y puede afectar positivamente la autonomía gerencial de la instalación (evidencia de certeza baja). La P4P probablemente hace poca o ninguna diferencia en la calidad del manejo o la gobernanza de las instalaciones (evidencia de certeza baja). Los impactos sobre la equidad fueron mixtos (evidencia de certeza baja).

Para los servicios de salud que no están dirigidos,la P4P probablemente mejora algunos resultados de salud (evidencia de certeza moderada); puede mejorar la prestación, el uso y la calidad de algunos servicios de salud, pero puede hacer poca o ninguna diferencia con respecto a otros (evidencia de certeza baja); y puede tener pocos o ningún efecto no deseado distorsionador (evidencia de certeza baja). Los efectos de la P4P sobre la disponibilidad de medicamentos y otros recursos son inciertos (evidencia de certeza muy baja).

P4P en comparación con otras estrategias

Para los resultados de salud y los servicios que están específicamente dirigidos,la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios evaluaron esto. La P4P puede mejorar la calidad del servicio (evidencia de certeza baja); y puede tener efectos mixtos sobre la prestación y el uso de los servicios de salud y sobre la disponibilidad de equipos y medicamentos (evidencia de certeza baja).

Para los resultados de salud y los servicios que no están dirigidos,la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud y en la prestación y el uso de los servicios de salud (evidencia de certeza baja). Los efectos de la P4P sobre la calidad del servicio, la disponibilidad de recursos y los efectos no deseados son inciertos (evidencia de certeza muy baja).

Hallazgos de los análisis de subgrupos

La ayuda basada en los resultados y los planes que utilizan el pago por producto ajustado en función de la calidad del servicio parecen producir los mayores efectos positivos en los resultados. Sin embargo, sólo un estudio evaluó la ayuda basada en los resultados, por lo que los efectos pueden ser espurios. En general, los planes que ajustaban tanto la calidad del servicio como la recompensa de la prestación equitativa de servicios parecían tener un mejor desempeño en relación con los resultados de la utilización de los servicios.

Conclusiones de los revisores

La base de evidencia sobre los impactos de los esquemas P4P ha crecido considerablemente, con un aumento gradual de la calidad de los estudios. Los esquemas P4P pueden tener efectos mixtos sobre los resultados de interés, y existe una gran heterogeneidad en los tipos de esquemas implementados y las evaluaciones realizadas. P4P no es una intervención uniforme, sino más bien una gama de enfoques. Sus efectos dependen de la interacción de varias variables, incluido el diseño de la intervención (por ejemplo, quién recibe los pagos), la cantidad de fondos adicionales, los componentes auxiliares (como el apoyo técnico) y los factores contextuales (incluido el contexto organizacional).Vete a:

Resumen en lenguaje sencillo

Pagar por el desempeño para mejorar la prestación de servicios de salud en países de ingresos bajos y medios

El objetivo de esta revisión Cochrane fue evaluar los efectos del «pago por desempeño» en la prestación de servicios de atención médica en países de ingresos bajos y medios. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron 59 estudios.

¿Qué es el «pago por rendimiento»?

En un enfoque de «pago por desempeño», las personas reciben dinero u otras recompensas si llevan a cabo una tarea en particular o cumplen con un objetivo en particular. El pago por desempeño generalmente se dirige a los trabajadores de la salud o a los centros de atención médica. Los trabajadores de la salud o los centros de salud son recompensados si ofrecen servicios particulares o brindan atención de cierta calidad, o si sus pacientes utilizan servicios particulares y logran una mejor salud como resultado.

El pago por desempeño se puede utilizar para abordar problemas de salud específicos y servicios que necesitan mejoras. Pero el pago por el rendimiento también podría afectar a otros servicios que no están específicamente dirigidos. Por ejemplo, podría llevar a los trabajadores de la salud a mejorar la calidad de los otros servicios que prestan. Pero también podría llevarlos a evitar servicios que no conduzcan a un pago adicional. Para obtener más información, los autores de la revisión evaluaron los efectos de pagar por el rendimiento tanto en los servicios dirigidos como en los no dirigidos. Esto incluyó la búsqueda de cualquier efecto no deseado.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

La revisión incluyó 59 estudios relevantes. La mayoría prosalarianos de África subsahariana y Asia. La mayor parte de los planes de remuneración por desempeño en los estudios fueron financiados por los Ministerios de Salud nacionales, también con el apoyo del Banco Mundial.

Cuarenta y nueve estudios compararon los establecimientos de salud que utilizaban el pago por desempeño con los centros de salud que hacían negocios como de costumbre. Diecisiete estudios compararon los establecimientos de salud que utilizaron el pago por el rendimiento con los centros que utilizaron otros enfoques. En la mayoría de estos estudios, estos enfoques implicaron dar una cantidad similar de fondos, pero sin insistir en un elemento de pago por desempeño.

Los efectos de pagar por el rendimiento en comparación con los negocios como de costumbre  

Para los servicios de salud que están específicamente dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ puede mejorar algunos resultados sanitarios, puede mejorar la calidad del servicio y probablemente aumentar la disponibilidad de trabajadores sanitarios, medicamentos e infraestructuras y equipos que funcionen correctamente; pero

‐ puede tener efectos tanto positivos como negativos en la prestación y el uso de los servicios de salud.

Para los servicios de salud que no están dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ probablemente mejora algunos resultados de salud;

‐ puede mejorar la prestación, el uso y la calidad de algunos servicios de salud, pero puede hacer poca o ninguna diferencia con respecto a otros; y

‐ puede tener pocos o ningún efecto no deseado.

No se sabe cuáles son los efectos del pago por desempeño sobre la disponibilidad de medicamentos y otros recursos porque la evidencia fue de certeza muy baja

Los efectos de pagar por el rendimiento en comparación con otros enfoques

Para los resultados de salud y los servicios que están específicamente dirigidos, pague por el rendimiento:

‐ puede mejorar la calidad del servicio;

‐ puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud; y

‐ puede tener tanto aspectos positivos como negativos en la prestación y el uso de los servicios de salud y en la disponibilidad de equipos y medicamentos.

Para los resultados de salud y los servicios que no están dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud y en la prestación y el uso de los servicios de salud.

No se sabe cuáles son los efectos del pago por desempeño sobre la calidad del servicio, la disponibilidad de recursos y los efectos no deseados porque faltaba la evidencia o era de certeza muy baja.