Preparación para la próxima pandemia:

Editorial.

Objetivo: realizar un posteo preparatorio de la conferencia del Dr. Vicente Ortún Rubio el día 13 de Octubre 18 hs para conmemorar el aniversario trigésimo de la Universidad ISALUD, que tendré el honor de moderar.

Resumen de mis Pensamientos de lo que Vendrá

Esta propuesta implica estudiar el verdadero impacto de la pandemia en la humanidad y principalmente en nuestra Argentina, sacudida por la desinstitucionalización, no entendemos que la salud es un bien público que mejora la equidad social, a la vez que la eficiencia de la economía, la salud vista como inversión productiva. Existe un dicho popular que luego que baja la marea, es posible ver quien se estaba bañando desnudo, dejando al descubierto las fragilidades y déficits importantes, desigualdades, inequidad, otros con el grado de soberanía industrial y tecnologías que requiere un país afrontar situaciones pandémicas. Como las capacidades estratégicas de investigación, innovación y producción.

Sacando conclusiones por fuera de los oportunismos políticos y electorales, sobre que se hizo mal, y como no reiterar los errores, que efectuamos adecuadamente para fortalecerlo y desplegarlo más rápidamente, primero deberemos aumentar la inversión pública de salud superar un dintel del 7% priorizando eficientemente la inversión y disminuir las asimetrías de acceso en las diferentes poblaciones, Invertir en forma redundante en los sistemas de salud.

Resolver el acceso equitativo frente a enfermedades crónicas, recordando que el 28% (15 millones de personas) de la población argentina no tienen acceso formalizado al sistema de salud, terminar con la soberanía sanitaria en el concierto Mundial y tener acceso a las vacunas regularizado en función de necesidades y no de capacidad de pago, resolver los problemas sociales y económicos para mejorar el acceso a los sistemas de salud, y lograr la cobertura universal del sistema de salud. Implementar un modelo prestador integrado.

Modificar La forma de construir establecimientos y la forma de acondicionar los hospitales, aumentando la flexibilidad estructural, las tasas de renovación de aire especialmente en las unidades de internación general y en la terapia intensiva. Desarrollar sistemas de información. Estrategias para que no falten algunas especialidades médicas y las enfermeras. Digitalización de las imágenes de diagnóstico y tarjeta sanitaria, con la historia clínica. Nominalizar a toda la población y georreferenciarla a un sistema prestador responsable e integrado. Mejorar el acceso a los medicamentos y la innovación tecnológica. Tener respiradores y equipamiento electrónicos de monitoreo de reserva. No tener dependencia tecnológica. Fortalecer los sistemas de información para el sistema técnico de toma de decisiones y sustentar las decisiones en la evidencia científica.

Desarrollo:

Antes de prepararse para la próxima pandemia hay que aprender a escuchar las alertas de los expertos. Revisando los antecedentes y la bibliografía, El más importante quizás, de estos análisis fue presentado, en noviembre de 2008, si hace 12 años, por el National Intelligence Council (NIC), la oficina de anticipación geopolítica de la CIA, que publicó para la Casa Blanca un informe titulado «Global Trends 2025: A Transformed World» 28. Este documento resultaba de la puesta en común –revisada por las agencias de inteligencia de Estados Unidos– de estudios elaborados por unos dos mil quinientos expertos independientes de universidades de unos treinta y cinco países de Europa, China, India, África, América Latina, mundo árabe-musulmán, etc. En la página 75 se elaboró el ítem sobre Una potencial emergencia derivada de una pandemia similar y con las mismas consecuencias del COVID-19.

Decía este documento: “La aparición de una enfermedad respiratoria humana novedosa, altamente transmisible y virulenta para la que no existen contramedidas adecuadas podría iniciar una pandemia mundial. Si surge una enfermedad pandémica para 2025, la tensión y los conflictos internos y transfronterizos serán más probables a medida que las naciones luchen, con capacidades degradadas, para controlar el movimiento de las poblaciones que buscan evitar la infección o mantener el acceso a los recursos.

Pero posterior a ese informe, en septiembre de 2019, la llamada Junta de Vigilancia Mundial de la Preparación (Global Preparedness Monitoring Board), convocada por el Banco Mundial y la OMS, presentó el informe Un mundo en peligro en el que alertaban sobre la pandemia de un virus desconocido que podía provocar pánico, desestabilizar la seguridad nacional y cortar la economía mundial. Y advertían que “el mundo no está preparado para una pandemia causada por un patógeno respiratorio virulento y que se propague con rapidez” (2019, pág. 15) al tiempo que señalaban que “los gobiernos, los científicos, los medios de comunicación, la salud pública, los sistemas sanitarios y los profesionales de la salud de muchos países se enfrentan a una quiebra de la confianza pública que amenaza su capacidad para actuar de forma eficaz

Según una encuesta de la misma OMS a la que respondieron 103 países y que se realizó entre mediados de mayo y principios de julio, en el 67% de los países había interrupciones en los servicios de planificación familiar y de anticoncepción. Más de la mitad de los países había experimentado perturbaciones en los servicios de atención prenatal y más de un tercio había registrado desajustes en los servicios de parto. Por eso, ante esta crisis el director de la OMS ha instado a los servicios de salud esenciales a continuar con su trabajo: “Los bebés todavía están naciendo, las vacunas deben ser administradas, y la gente todavía necesita tratamiento para salvar vidas en una serie de otras enfermedades” (Adhanom, 2020).Todo este cuadro revela por qué y cómo la emergencia sanitaria global causada por la actual pandemia de COVID-19 está suponiendo para los profesionales de la salud uno de los mayores desafíos a los que se hayan podido enfrentar. No solo por su exposición directa y cotidiana al virus y el riesgo de contagiarse, sino también por el estrés laboral y la situación de cuarentena que pueden causar estragos importantes en su salud física y mental (Ricci y Ruiz, 2020).

Aunque el impacto del COVID-19 apareció originalmente como una crisis sanitaria, no se ha quedado en el campo de la salud, sino que ha trascendido a todas las dimensiones de la vida social y del desarrollo, proyectándose a escala global y causando severos daños en los ámbitos social, económico y político.

Se trata, pues, como señala Sanahuja (2020), de una crisis generada “por un evento discreto —la aparición del virus—, pero cuya rápida propagación y graves consecuencias sistémicas se explican, más allá́ de la virulencia y características de ese patógeno, por las fallas de ese sistema y su baja resiliencia: en concreto, las fallas que radican en una globalización en crisis, caracterizada por un alto grado de interdependencia, alta conectividad, sin los necesarios mecanismos de gestión y prevención de los riesgos globales inherentes a esas interdependencias, y sin una gobernanza global legítima y eficaz” (págs. 28-29).

Blackman y otros (2020) también apuntan que, “dados los límites de los sistemas de salud, el mundo ha buscado frenar el contagio inicialmente cerrando fronteras y luego cerrando economías, medidas que conllevan costos económicos y sociales enormes”

En 2020 el volumen del comercio mundial de bienes disminuiría entre un 13% y un 32%.

La COVID-19 nos deja también como lección la evidencia práctica de la interrelación que existe entre la salud, la economía y el bienestar social. Proteger la salud de las personas constituye un fin en sí mismo, además de ser una condición necesaria para el desarrollo humano, el progreso de las sociedades y el normal funcionamiento de la economía. La pandemia de la COVID-19 ha mostrado lo que algunos ya predecían, que la mayor amenaza para las economías globales ha venido producida por una vieja realidad bien conocida, una pandemia respiratoria.

Un virus que es nuevo en la especie humana y que en un mes salta la frontera de las especies, primero, y las fronteras terrestres, después, apoderándose de nuestras vidas, nuestros empleos, nuestros negocios y, de nuestra capacidad financiera para afrontar importantes retos globales y demográficos (envejecimiento, cambio climático, conflictos comerciales y geopolíticos). Hemos padecido la capacidad de alteración de nuestras vidas y de nuestro futuro que una enfermedad puede provocar.

El momento de prevenir la próxima pandemia es ahora:

Por ello es dable suponer:

La COVID-19 no será la última emergencia sanitaria que padecerá el mundo, por lo que existe una necesidad urgente de preparación sostenible ante emergencias sanitarias para hacer frente a la próxima pandemia. El momento de prevenir la próxima pandemia es ahora.

Se requieren Altos niveles de Inmunidad colectiva.

Requerirá para ello altos niveles de inmunidad colectiva para evitar que surjan variantes de preocupación.

Para ello vacunar e incentivar las inmunizaciones, acceder a las poblaciones con diferentes estrategias.

No subestimar la duración de la pandemia.

Acelerar el acceso a una vacuna contra  el  COVID – 19  tiene  beneficios  significativos.

El FMI pronostica para las economías de América Latina y el Caribe pérdidas acumuladas de US$ 280 .000 millones e n 2020 y 2021. A partir de dicha estimación, terminar la pandemia solo tres meses antes produciría a la región una ganancia de casi US$ 35 .000 millones  solo  en  beneficios  económicos .

El  diseño  de  los  contratos  por las vacunas tiene  una  influencia clave en  los  beneficios  de  la  inversión  en  una  vacuna porque  influye en la  velocidad con  la  que  los  países  de LACA puedan  obtener  los  beneficios  de  tener acceso  a  la  vacuna. Cuanto  antes  sean  distribuidas  las  vacunas,  mayor  será  su  valor. La  vacunación  tiene  externalidades  de  salud  y  económicas  significativas,  por  lo  que  los  precios de  mercado  y  las  ganancias  empresarias  difícilmente  reflejen  el  valor  social  completo  de  la vacuna. Cuando llegó el COVID-19, las vacunas de ARNm en particular estaban listas para ser sometidas a una prueba en el mundo real.

La eficacia del 94% de las vacunas de ARNm superó las expectativas más altas de los funcionarios de salud. Estimulan no solo los anticuerpos que bloquean una infección, sino también una fuerte respuesta de las células T que puede eliminar una infección si se produce. Esto hace que estas vacunas sean más capaces de responder a las mutaciones, y también significa que podrían ser capaces de eliminar infecciones crónicas o células cancerosas.

Más rastreo, testeo y aislamiento de los casos:

Estar atentos con el acceso al diagnóstico y la vigilancia de contactos, desarrollar esquemas y capacidad de rastreo, vigilancia, aislamiento y testeo en los sistemas de salud. También esto exige cooperación planetaria.

Justa dimensión de medidas no farmacéuticas:

Entender el rol útil, pero limitado, de las intervenciones farmacéuticas, como la restricción de la movilidad, de los encuentros sociales, restricciones fronterizas, reducir las tasas de transmisión Rt del Sars Cov 2. Evitando costos sociales innecesarios, porque afecta la economía y la población se fatiga de las restricciones. Encontramos que los confinamientos tienden a reducir significativamente la propagación del virus y el número de muertes relacionadas. También mostramos que este impacto benigno disminuye con el tiempo: después de cuatro meses de confinamiento estricto, las NPI tienen una contribución significativamente más débil en términos de su efecto en la reducción de las muertes relacionadas con COVID-19. Parte del efecto de desvanecimiento de las cuarentenas podría atribuirse a un creciente incumplimiento de las restricciones de movilidad, como se refleja en nuestras estimaciones de un efecto decreciente de los confinamientos en las medidas de movilidad real. Sin embargo, también encontramos que una reducción en la movilidad de facto también exhibe un efecto decreciente en los resultados de salud, lo que sugiere que las fatigas de confinamiento pueden haber introduciendo obstáculos más amplios para las políticas de contención. Las restricciones deberán usarse más estratégicamente.

Sostener el empleo y las actividades para que no caiga tanto el PBI. Deben favorecer teletrabajo. Dinamizar el acceso al trabajo y las inversiones.

La pandemia impulsó una nueva forma de desarrollar medicamentos.

Encontramos 69 compuestos que influyen en las proteínas de la red del coronavirus. 29 de ellos ya son tratamientos aprobados por la FDA para otras enfermedades. El 25 de enero publicamos un artículo que muestra que uno de los medicamentos, Aplidin (Plitidepsin), que actualmente se usa para tratar el cáncer, es 27.5 veces más potente que el remdesivir en el tratamiento de COVID-19, incluida una de las nuevas variantes El medicamento ha sido aprobado para ensayos clínicos de fase 3 en 12 países como tratamiento para el nuevo coronavirus.

Pero esta idea de mapear las interacciones proteicas de las enfermedades para buscar nuevos objetivos farmacológicos no se aplica solo al coronavirus. Ahora hemos utilizado este enfoque en otros patógenos, así como en otras enfermedades, como el cáncer, los trastornos neurodegenerativos y psiquiátricos.

Estos mapas nos permiten conectar los puntos entre muchos aspectos aparentemente dispares de enfermedades individuales y descubrir nuevas formas en que los medicamentos podrían tratarlos. Esperamos que este enfoque nos permita a nosotros y a los investigadores en otras áreas de la medicina descubrir nuevas estrategias terapéuticas y también ver si algún medicamento antiguo podría reutilizarse para tratar otras afecciones.

Estamos ante una exigencia impostergable uso racional de antibióticos. Para evitar sobre Estudios muestran que si toda la población usa máscaras en público, se reduce la mediana del Rt del Sars-COV-2 en 25,8% (con un 95% de las medianas entre el 22,2% y el 30,9%). Sin embargo, no hay evidencia de que con solo exigir el uso de mascarillas se reduzca la transmisión, pues el uso de mascarillas se ve fuertemente afectado por factores distintos a los mandatos. Por esto, cerrar la brecha entre la norma y el cumplimiento resulta clave y complementar las normas con incentivos (castigos y/o recompensas) puede llegar a alinear el cálculo individual y el social. 

Desarrollo estratégico del talento humano en la salud.

Formar los recursos humanos que fueron deficitarios, y mejorar las condiciones de trabajo del personal de salud, gran parte de la inversión debe pasar por ahí, especialmente en enfermeros, intensivistas, internistas, especialmente.

COVID-19: un acelerador de cambio

La situación de pandemia ha contribuido a que se avivaran cambios en materia sanitaria. Se ha generado una aceleración en la toma de decisiones en los clínicos, se ha desestigmatizado lo digital, ha habido más innovación y menos burocracia, y se han producido cambios en recursos humanos. Su impacto positivo en esta coyuntura, en opinión del codirector de Si-Health y ex director del sistema de salud de la OMS, Rafael Bengoa, se debe a que “se ha dejado a los clínicos más libres, con menos intervenciones desde arriba y eso ha permitido grandes avances en el sistema”.

Según ha reflejado el experto, para mantener esta actitud en el tiempo, hace falta reforzar este cambio cultural y mantener el empoderamiento local para siempre. “Eso supone dejar de microgestionar desde arriba y ejercer un liderazgo inclusivo”, ha señalado. Tal y como ha reseñado, estos cambios dan lugar a mejores indicadores económicos y de calidad, en tanto que se produce una mayor participación y engagement en la gestión con los profesionales.

Para conseguir delinear estos pathways o recorridos horizontales, que también impactan en la trayectoria de los enfermos, Bengoa indica que tiene que haber una relación creciente entre el hospital, Atención Primaria y servicios sociales. “Tienen que empezar a compartir responsabilidad”, ha explicado.

Esta apuesta por un liderazgo “más poblacional” como respuesta al problema de la implementación queda reflejada en la ‘Guía de Atención Integrada en diabetes: del diseño a la implementación’. “Tenemos que hacer cosas diferentes. Tiene que producirse un cambio mental; tenemos que pasar a un modelo centrado en la cronicidad y en la integración”, ha subrayado Bengoa.

Desarrollar la telemedicina

Consolidar el desarrollo de la telemedicina, la consulta de segunda opinión, la telegestión, y la orientación de los pacientes, aumentar los vínculos de los pacientes con sus médicos y su sistema de salud. Consolidar el impulso que generó la pandemia para sostenerlo en el tiempo.

Dispositivos wereables.

Durante la pandemia, los investigadores han aprovechado al máximo la proliferación de relojes inteligentes, anillos inteligentes y otras tecnologías portátiles de salud y bienestar. Estos dispositivos pueden medir la temperatura de una persona, la frecuencia cardíaca, el nivel de actividad y otros datos biométricos. Con esta información, los investigadores han podido rastrear y detectar infecciones por COVID-19 incluso antes de que las personas noten que tienen algún síntoma.

infecciones por bacterias multiresistentes.

impulsar el desarrollo del uso racional de los antibioticos y los controles de brotes de bacterias multiresistentes.

Modificar el modelo prestacional para atender las enfermedades crónicas

Las personas con enfermedades no COVID están sufriendo importantes retrasos en el diagnóstico y seguimiento durante la pandemia. Este hecho es especialmente relevante  para los pacientes con  patologías crónicas. De hecho, 19 millones de personas en España, es decir, más del 40% de la población, sufren alguna. Una cifra que se extiende a 9 de cada 10 cuando hablamos de personas mayores.

Así se ha puesto de relieve en el webinar “La gestión de enfermedades no-COVID durante y después de la pandemia”, organizado por Si-Health con el apoyo de Sanofi. Dentro del mismo se ha puesto el foco en dos patologías concretas: la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Control en diabetes

La atención volcada en el impacto de la COVID-19 ha tenido como consecuencia una deficiente reacción para la atención frente a enfermedades crónicas como la diabetes . “La dificultad en el paciente crónico no COVID parte de un hecho determinante: la limitación de acceso a los centros sanitarios”, según Francisco José Pomares, especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario San Juan de Alicante. El experto ha avisado del peligro de  secuelas en patología crónica, que van a permanecer  una vez pase la pandemia.

Respecto a la COVID-19, los datos reflejan que hay una mayor predisposición al contagio en pacientes con diabetes, así como a un peor pronóstico por complicaciones y mortalidad. “Sin embargo, un buen control metabólico se asocia a un mejor pronóstico”, ha señalado Pomares. El control metabólico requiere una monitorización que en el contexto de la pandemia se ha visto afectada negativamente en torno al 20% respecto al año anterior.

En el caso concreto de la Comunidad Valenciana, los departamentos de salud en los que ha habido mejores controles glucémicos, que son a la vez los centros donde se estaba “trabajado” mejor la diabetes, han tenido una afectación menor de la COVID-19.

Asimismo, ha resaltado que un buen control en diabetes supone también un impacto beneficioso en cuanto a todas las complicaciones inherentes a la enfermedad, como por ejemplo el riesgo de mortalidad cardiovascular, que en una persona con diabetes es de 2 a 4 veces mayor. “Este buen control que teníamos sobre la diabetes lo estamos perdiendo”, ha avisado.

Oportunidades en diabetes

No obstante, y a la vista de las necesidades de las personas con diabetes, la pandemia ha favorecido también la implementación de iniciativas. Entre ellas, Pomares ha destacado la telemedicina, las plataformas de seguimiento para el control glucémico o la videosistencia para la educación terapéutica, capaz de impactar de manera positiva en el compromiso de los pacientes.

Así las cosas, la COVID-19 ha dejado lecciones que plantean diversas oportunidades. Según el experto, “tenemos que centrar la atención y los esfuerzos en las personas con diabetes y sus necesidades. Esta es una oportunidad de plantear estrategias de integración de recursos entre Atención Primaria y Hospitalaria”. Para concluir, Pomares ha insistido en la necesidad de poner al paciente en el centro y buscar un modelo integrado.

Patologías cardiovasculares

Para José Ramón González Juanatey, jefe del servicio de Cardiología y UCC del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, “no podemos permitir que la COVID-19 sea la disculpa para hacer medicina cardiovascular y oncología de segundo nivel”. Tal y como ha expuesto, en España hay 10.000 infartos cada mes, y durante la pandemia, al menos la mitad se muere en sus domicilios. “Ahí está parte del exceso en mortalidad de la primera ola”, ha señalado.

Además de los retrasos producidos, Juanatey ha evidenciado su preocupación por el impacto en la continuidad asistencial. “Cardiología es una especialidad de agudos y de continuidad asistencial de pacientes crónicos y se debe manejar desde la transversalidad. La pérdida de la continuidad puede tener mucho mayor impacto que el que han tenido las urgencias en las primeras olas”, ha avisado.

En la situación actual, el experto ha indicado la necesidad de aplicar nuevas medidas de gestión como la telemedicina para intentar mejorar los procesos asistenciales, siempre desde la perspectiva de aumentar los indicadores. En este sentido, ha apuntado la urgencia de medir de forma local, una perspectiva de abordaje esencial para unas enfermedades tan prevalentes como son las cardiovasculares. Según ha relatado, en su experiencia, “la medición de indicadores y posterior evaluación con el objetivo de identificar oportunidades de mejora”, ha resultado una pieza fundamental.

A nivel regional, ha destacado los beneficios ofrecidos por las tecnologías de la información en Galicia a través de una historia clínica electrónica única compartida. Gracias a ella, se puso en marcha la e-Consulta. “Antes de que el paciente viniese de manera presencial, el médico de Atención Primaria planteaba la duda y un cardiólogo, en un periodo máximo de 72 horas, contestaba o resolvía la duda”, ha explicado.

En consecuencia, la espera de consulta cayó de forma significativa a unos 15-20 días y se pudo resolver hasta un 30% de las derivaciones. Una herramienta de telemedicina que ha derivado en una priorización muy positiva, según Juanatey. “Nos hemos podido centrar en los pacientes más complejos y los menos complejos los hemos podido resolver mediante la historia clínica”.

Impulsar el desarrollo de las estrategias de seguridad de paciente y atención centrada en la persona.

El Covid 19 fue la más fantástica y exitosa campaña de lavado de manos a nivel planetario. Se puso en evidencia la importancia del desarrollo de la resiliencia y de la adaptación a los modelos de seguridad 2.0. Consolidar la acreditación institucional y la cultura por la seguridad de los pacientes y la atención centrada en la persona.

Los espero.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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