Kaplan RS. New England Journal 2020.

COMMENTARY

Using the Balanced Scorecard for Successful Health Care M&A Integration

Lo escrito en bordó, son acotaciones de Carlos Alberto Díaz no pertenecen al documento original: Este artículo describe cómo el Cuadro de Mando Integral ayuda a los líderes de atención médica a superar la desalineación cultural entre proveedores previamente independientes, lo que les permite alinearse mejor con una nueva estrategia para ofrecer un mayor valor a los pacientes, médicos, pagadores y comunidades. Este aporte analiza el comportamiento de organizaciones fusionadas y el comportamiento para el mercado de la salud. Integración horizontal y vertical. Lo imperioso es que se requiere un sistema de gestión para integrar la planificación de la estrategia y la prestación de servicios operativos, de intercambio de información con los pacientes.

Cada año, se producen más de 100 grandes fusiones y adquisiciones (M&A) entre grandes proveedores de atención médica de los Estados Unidos, con fusiones adicionales entre sistemas hospitalarios y consultorios médicos independientes, y entre pagadores y proveedores.^1,2 

Es un mercado altamente competitivo, donde existen fuertes movimientos de integración vertical y horizontal, contratos y fusiones, y se producen efectos no deseados por falta de visión compartida y por no pode alinear los intereses, lo que según Kaplan es necesario conducir con este instrumento adaptado del Balanced Score Card.

La lógica habitual es que la consolidación de la industria permite a la institución combinada brindar una atención mejor, integrada en los muchos productos y servicios que los pacientes requieren y también crear economías de escala para reducir los costos. Pero más grande no ha demostrado ser mejor. A pesar de los nobles sentimientos expresados para justificar la actividad de fusiones y a la atención médica, la investigación independiente no ha podido detectar beneficios para los pacientes o pagadores.

El tamaño de las organizaciones puede agregar burocracia profesional y perdida de la fluidez de los hospitales, y los sistemas de atención, Es un balance equilibrado, entre competencia, cooperación, complementación e integración.

Otro aspecto fundamental en lo conceptual que gestionar lo estratégico implica para lograr el éxito gestionar lo operativo en línea con disminuir los gaps estratégicos propuestos como objetivos. «La estrategia y la efectividad operativa son ambas esenciales para un desempeño superior, pero funcionan de manera muy diferente» Michael Porter. Es imposible implementar una estrategia orientada a cumplir la visión de la empresa, sin no se la relaciona con excelencia en los servicios, en la técnica y la gobernanza. Esta dirigida a preservar la calidad, la humanización y la eficiencia.

Un destacado economista de la salud resumió: «… La literatura académica sustancial encuentra que las fusiones horizontales de proveedores de atención médica competidores tienden a aumentar los precios, y la evidencia muy limitada sugiere que hay beneficios compensatorios para los pacientes en forma de una mejor calidad».³ 

Las fusiones horizontales, la integración entre empresas sanitarias del mismo nivel de atención, las puede posicionar como formadora de precios, y aumentar los mismos sin concertación.

De hecho, los investigadores sugieren que la actividad de fusiones y antidumping de atención médica sirve principalmente para reducir la competencia y aumentar el poder de negociación de los hospitales con los pagadores. Además, los empleados, especialmente aquellos que han sido «adquiridos», con frecuencia están insatisfechos y desmoralizados.

Michael Hammer dice que la excelencia operativa es una condición necesaria para un alto desempeño, pero no suficiente para el cumplimiento de un plan estratégico de generar ventajas competitivas.

Sin embargo, parte de la razón de la falta de mejoras tangibles de la actividad de fusiones y respuestas de atención médica se puede atribuir a la dificultad de obtener los beneficios potenciales de tales transacciones.

Fusionar, comprar, ser propietarios de activos, es condición necesaria para mejorar posicionamiento, pero se requiere gestión, una gestión basada en valor y procesos mas eficientes.

Incluso en el sector privado con fines de lucro, una amplia evidencia, acumulada durante décadas, muestra que la mayoría de las transacciones de fusiones y adquisiciones no agregan valor a la empresa adquirente.^4–6 Para superar este desafío, las empresas del sector privado han aplicado una herramienta de gestión llamada Balanced Scorecard (BSC) para lograr la alineación cultural y estratégica en todas las instituciones que se fusionan.

Postulan que es necesario desarrollar un proceso de gestión seguido, impulsado por medición de objetivos estratégicos desde cuatro perspectivas, relaciones causa efecto y mapas estratégicos.

El BSC, introducido en 1992 por el autor y David P. Norton, mostró cómo el desempeño de una organización podría medirse no solo con métricas financieras, sino también con métricas sobre clientes, procesos internos y empleados, información y cultura

Los aspectos únicos de la organización de atención médica

El enfoque en el cliente del BSC es especialmente importante para las instituciones de atención médica, que tienen muchos tipos diferentes de clientes.

Los clientes de la mayoría de las empresas realizan tres funciones distintas: seleccionan qué producto o servicio comprar, pagan por el producto o servicio y reciben el producto o servicio.

En el caso de las empresas de salud están las figuras de los pagadores y los financiadores. Los primeros controlan contratos con prestadores gerenciando la prestación de salud, y los financiadores son los que mancomunan fondos y acuerdan con las gerenciadoras pagos por monto fijo, cápita o contratos mixtos.

En el cuidado de la salud, sin embargo, las tres funciones del cliente son realizadas por tres grupos diferentes. Los médicos, especialmente los médicos de atención primaria, seleccionan (o influyen fuertemente) en el hospital o la práctica clínica donde sus pacientes recibirán atención; los planes de salud privados o el gobierno pagan al proveedor por la atención; y los pacientes reciben la atención.

Los tres grupos (médicos de referencia, pagadores y pacientes) son clientes de la organización de proveedores, y la estrategia de la organización de proveedores debe reconocer y medir explícitamente cómo crea valor para los tres tipos de clientes. Un centro médico académico tiene tipos de clientes adicionales: pasantes y residentes para su función educativa, y académicos académicos y médicos en ejercicio para su función de investigación.

Si cinco grupos de clientes no fueran lo suficientemente complicados, todos los hospitales también tienen la responsabilidad de la salud y el bienestar de los residentes en las comunidades donde operan

Tipo de cliente	Objetivos del cliente	Métricas potenciales
Paciente	«Proporcionarme la más alta calidad de atención en un entorno seguro y respetuoso que es fácil de navegar»	• Índice de resultados de los pacientes • Incidencia de complicaciones o readmisiones • Puntuación neta del promotor del paciente
Médico remitente	«Proporcionar fácil acceso a un excelente servicio para mis pacientes»	• Tiempo de entrega para programar la cita • Calidad de la comunicación
Pagador	«Proporcionar servicios de salud a precios competitivos» «Ofrecer una carga administrativa baja»	• Índice de precios en relación con los competidores regionales • Costo del procesamiento de facturas
Comunidad	«Comprender las necesidades de atención médica de nuestra comunidad y trabajar para abordarlas»	• Calificación del hospital por grupos de defensa de la comunidad y agencias de salud del gobierno local • Número de iniciativas colaborativas de atención médica comunitaria
Médico Académico	«Proporcionarme un excelente ambiente de aprendizaje que mejore mi desarrollo como profesional de la salud».	• Número de artículos publicados en revistas de primer nivel • Factor de impacto de los artículos publicados • Calidad de los residentes y becarios que se postulan • Colocación de residentes en centros médicos académicos de primera categoría

La necesidad de un liderazgo atento

Las empresas utilizan el sistema de medición BSC para superar varias barreras importantes para la ejecución de la estrategia. La mayoría de los empleados en grandes organizaciones no saben cuál es la estrategia de su organización o cómo traducirla en acciones cotidianas que contribuirían al éxito de la estrategia. Incluso los gerentes conscientes de la estrategia tienen incentivos basados solo en el desempeño financiero a corto plazo, no en la ejecución exitosa de una estrategia multicanal. No es sorprendente que las acciones de reducción de costos a corto plazo impulsen la implementación de estrategias a largo plazo.

Sin la guía de un BSC, el sistema de gestión dominante es el presupuesto anual, preparado y supervisado por la oficina de finanzas. El presupuesto operativo de un año deja poco margen para iniciativas que mejoren las relaciones con los clientes, generen innovación e inviertan en sistemas y desarrollo de empleados. Tales iniciativas cuestan dinero a corto plazo, pero son necesarias para ofrecer el valor de una estrategia multicanal.

Sin una relación causa efecto bien elaborada como meta y objetivo estratégico, puede ocurrir que se hagan muchas acciones que no agreguen valor o que pongan objetivos lejos de lo que son las mejoras de calidad, humanización, atención centrada en la persona, productividad y eficiencia, para el logro del resultado estratégico.

Como se informó en correspondencia con Thomas H. Lee, MD, «muchos médicos de gerencia media y de primera línea dicen que sus organizaciones han crecido tan rápido y tan grande y son tan complicadas que la gente no sabe de qué se tratan las organizaciones. Piensan que el CEO y otras personas de C-suite se centran solo en los números y no en los valores. Hay una angustia real como efecto secundario del crecimiento».

La lente del Balanced Scorecard nos ayuda a entender que el problema no es con el uso de números para dirigir una institución; más bien, el problema es usar los números equivocados, aquellos que miden solo los resultados financieros a corto plazo en lugar de los números que cuantifican los beneficios para los múltiples clientes de la institución.

El problema no está en los indicadores, sino utilizar los indicadores equivocados, o no conocer los que sean claves de éxito.

El éxito sostenido del BSC ha sido su capacidad para permitir a los gerentes continuar su enfoque en el ahorro financiero a corto plazo, al tiempo que invierten en los impulsores de la creación de valor a largo plazo para sus clientes. Esto no se puede exagerar: la razón número 1 para la falta de éxito al usar el BSC es la falta de liderazgo. El BSC es una herramienta de medición que permite a los líderes visionarios comunicarse e implementar una estrategia.

El desarrollo del BSC para fusiones.

Inicialmente, el BSC fue utilizado por unidades de negocio individuales en una corporación. Pronto, sin embargo, ejecutivos de compañías diversificadas, como la Corporación FMC.⁹ y las grandes empresas de energía y servicios financieros, ampliaron el alcance del BSC al usarlo para alinear y monitorear las estrategias de sus múltiples unidades de negocio descentralizadas. Desde la alineación de diversas unidades de negocio hasta una estrategia corporativa general, fue el siguiente paso lógico para los ejecutivos utilizar el BSC para alinear la misión y la estrategia para las organizaciones que se fusionan recientemente. Las empresas que anuncian su intención de fusionarse forman un equipo de integración previo a la fusión de altos ejecutivos de las dos compañías. El equipo, incluso antes de la consumación oficial de la fusión, co-crea un Balanced Scorecard para la estrategia de la nueva compañía. Sin el uso de esta herramienta de gestión, es probable que una fusión fracase debido a la dificultad de superar las culturas, estrategias y modelos de crecimiento muy diferentes en las entidades que se fusionan. Por lo general, tales diferencias se vuelven obvias solo después de que las dos compañías se han combinado, lo que lleva a la fricción y al fracaso para lograr las sinergias anticipadas. Cuando las instituciones de atención de la salud fusionadas se encuentran con tales conflictos, se las arreglan permitiendo que cada institución opere principalmente como lo hacía antes, excepto en las negociaciones con los pagadores. Por lo tanto, no debería sorprender que la entidad fusionada sea incapaz de ofrecer costos totales más bajos o mejores resultados para los pacientes. En contraste, las empresas del sector privado que implementan un BSC para la nueva entidad pueden romper las barreras culturales que hacen que la mayoría de las otras fusiones fracasen, lo que les permite ofrecer un mejor valor a sus clientes.

El BSC permite a las empresas que se fusionan traducir la nueva estrategia corporativa en un conjunto equilibrado de métricas de rendimiento.

Los altos ejecutivos pueden usar el cuadro de mando para

(1) comunicar mejor la nueva estrategia a todos los empleados,

(2) alinear el trabajo diario de los empleados con las prioridades estratégicas y

(3) monitorear, evaluar y recompensar el desempeño de los empleados.

También proporciona la información para las reuniones periódicas de gestión de revisión de la estrategia que mantienen a la organización enfocada en la implementación efectiva de la estrategia durante los años críticos posteriores a la fusión.

A medida que los líderes de la atención médica comienzan a reconocer que una «buena fusión» se medirá por la reducción de los costos para los pagadores o mejores resultados para los pacientes, pueden encontrar que un BSC también podría ayudar a persuadir a los reguladores sobre los beneficios de una fusión propuesta. Los altos ejecutivos de los proveedores de atención médica que se fusionan deben considerar si el BSC podría desempeñar un papel similar para ellos.

A medida que los líderes de la atención médica comienzan a reconocer que una «buena fusión»¹⁰ se medirá por la reducción de los costos para los pagadores o mejores resultados para los pacientes,¹¹ pueden encontrar que un BSC también podría ayudar a persuadir a los reguladores sobre los beneficios de una fusión propuesta.

Con el BSC, los gerentes de las instituciones que se fusionan pueden lograr claridad sobre sus objetivos compartidos y sinergias anticipadas que les ayudarán a traducir sus buenas intenciones en la práctica real.

Las instituciones de atención médica enfrentan un desafío distintivamente difícil para la estrategia y la alineación cultural después de una transacción de fusiones y respuestas. Además de intentar integrar y alinear diferentes instituciones, también deben alinear a los médicos empleados o afiliados a cada institución. Los médicos desempeñan dos papeles de vital importancia en el éxito de cualquier sistema hospitalario.

En primer lugar, como ya se ha señalado, actúan como clientes cuando remiten a sus pacientes para recibir atención en el hospital.

En segundo lugar, son el proveedor clave del hospital al proporcionar los servicios más importantes durante el episodio de atención del paciente en la institución. Los médicos tienen raíces establecidas desde hace mucho tiempo en la cultura de su institución existente, incluida la comprensión implícita de su autonomía, responsabilidad, relaciones laborales y estatus profesional por el trabajo que realizan.

Para que la fusión tenga éxito, los grupos de médicos de las instituciones que se fusionan deben participar activamente en el desarrollo e implementación de la nueva estrategia.

La co-creación del BSC para una fusión de atención médica sería, idealmente, que los altos directivos y los médicos lleguen a un consenso sobre el nuevo conjunto de objetivos para sus múltiples clientes y cómo mejorar los procesos clínicos clave.

Ayudaría a identificar dónde podrían consolidarse los procesos redundantes y cómo optimizar los ciclos de tratamiento de los pacientes.

El cuadro de mando resultante proporcionaría objetivos inequívocos y mensurables para que la nueva entidad los alcanzara.

Las métricas se pueden comunicar a todos los médicos y otros empleados de la nueva empresa, lo que permite a todos ver y comprender el rendimiento esperado y cómo se logrará el rendimiento en la entidad combinada.

Las métricas también podrían proporcionar la responsabilidad explícita de la entidad con su junta, sus reguladores y sus comunidades locales.

La ejecución nos exige desarrollar la estrategia, planificación de la estrategia, lo más importante es alinear los servicios con las metas estratégicas, tanto en los finales como en los proveedores internos de información, logística y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Planificar las operaciones y lo asistencial, la ejecución, los procesos y las iniciativas. Controlar y aprender, Probar y adaptar, Finalmente tener resultados, Indicaciones desempeño y de éxito.