Editorial. El futuro de la enfermería:

Estará en asumir nuevos roles y responsabilidades.

Este trabajo lo escribí en 2017 cuando fuí invitado a unas jornadas en la Universidad ISALUD, lo quise rescatar por su vigencia, por ser otra de las urgencias del largo plazo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. [1]

Existe un dilema constituido por la importancia de la profesión y el reconocimiento sectorial-político-institucional-organizativo -remunerativo de la enfermería en nuestra latitud. La identidad o esencia de las enfermeras no coincide con su imagen social, pues continúa plagada de estereotipos y destrato[i]. Es una discordancia entre identidad e imagen, porque los políticos de salud, gestores, corporaciones sindicales y las enfermeras no se han preocupado por mejorar y acortar esa dualidad contradictoria. Debo ilustrar con una cita histórica de Collière (1993): “las enfermeras/os aseguraban la continuidad de la vida, ayudando a través de sus prácticas de cuidados, a enfrentarse a la enfermedad y la muerte, en contextos de escasa valoración sociocultural”[ii].

Se produjo un gap entre, por una parte, su trascendencia en los resultados asistenciales vinculados con el cuidado, y los años de formación que esto exige, la profesionalización consecuente y el reconocimiento económico magro.

Paradójicamente la profesionalización en la formación, capacitación y entrenamiento no ha podido frenar su retroceso en la consideración social. A pesar de que existe una trayectoria desde el año 1969, el colectivo enfermero en Argentina, ha sido un ejemplo en el desarrollo de la profesionalización, con una matriculación obligatoria, la exigencia de capacitación de enseñanza media, para acceder a la profesionalización que las jerarquiza. Pero debido a la falta de enfermeros, el uso y la costumbre, llevó a flexibilizar, estas pautas, permitiendo que auxiliares realicen funciones de enfermeros.  

La importancia capital del cuidado enfermero dentro de la atención[iii], no se puede discutir desde la gestión clínica institucional, en el deterioro clínico precoz, la continuidad de atención y en los tratamientos complejos[iv], además el reemplazo en la perdida de la autonomía de los pacientes internados y domiciliarios, en el cuidado de los mismos. En evitar infecciones durante la internación, úlceras por presión, errores de medicamentos y caídas.

En integrar el equipo de salud con una visión de servicio, técnico y humanística, con el protagonismo por la cercanía al paciente y el conocimiento, aprendiendo la comunicación terapéutica, el uso de las nuevas tecnologías de monitoreo, asistencia y tratamiento[v], de información, de los registros, con la aplicación del producto enfermero, siendo un lista de significaciones y significantes, que no penetran el positivismo de la sociedad moderna, líquida, donde la consideración del servicio y la abnegación, es tributo de quienes tienen esa vocación y si quieren, ser, el servicio y la abnegación es tu vocación y los valores de la profesión. [vi]

No logrando que la sociedad los premie con un pasar digno o con estabilidad, en América Latina, como si bastara con ejercer la profesión.

Existe una posición central de enfermería se reconoce en todo sistema de cuidado de la salud, que es la de cuidar, tratar, controlar, participar mejorar la vinculación entre los niveles de atención y educar para la salud.[vii] la sociedad no conoce la verdadera identidad de las enfermeras.

En Argentina, hay una cantidad de profesionales por encima de los mínimos de la OMS 25 por 10.000 habitantes, pero se logra ello porque hay más médicos que enfermeros, con una relación enfermeras/médicos, inferior a uno. Con médicos de atención primaria menos del 40% del objetivo de Toronto[viii], además los médicos mal distribuidos. Con escasez de enfermeras profesionales, parcialmente compensado por el doble empleo y la integración de auxiliares de enfermería realizando roles que no les corresponden, ocupando cargos de enfermeras profesionales, situación que se debe abordar por el camino de la reconversión facilitada y el reconocimiento social.[ix] [x][xi] [xii]

Se necesitan de acuerdo a los indicadores del encuentro de Toronto, constituido por como un compromiso entre estados, para esta región que se tenga una enfermera por cada médico, no ya el ideal 2 enfermeras por cada médico. Esto hace que planteado el tema en términos absolutos para llegar a la relación de mínima están haciendo faltan 80.000 – 90.000 enfermeras de enfermeras profesionales y más cantidad de licenciadas. Con lo cual tendrían que estar egresando unas 15.000 enfermeras por año, para que en un proceso de ocho años poder llegar al número requerido para el modelo prestacional integral e integrado, con mejora en su nivel de cuidado.

Existe una serie de problemas típicos de esta profesión, que marcan un nivel significativo de precariedad: salarios bajos, pluriempleo, estrés laboral y falta de equipamiento e infraestructura adecuada en el lugar de trabajo[xiii]. Agravados por la permanente exposición alteraciones del sueño y la fatiga, a riesgos biológicos, químicos y físicos, con patologías osteomusculares y articulares producidas por los esfuerzos físicos que demandas las tareas.[xiv] Esto entre otras razones, lleva a que la carrera no sea elegida, donde las condiciones de trabajo tienen una preponderancia fundamental. Esto es por la exigencia inconsistente de aumento de la productividad. En el ámbito de la gestión de salud, el aumento de la cantidad de pacientes atendidos por una enfermera, puede generar peores resultados, tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los servicios. Esto constituiría un rendimiento marginal decreciente. Las medidas de austeridad en el rediseño de los sistemas de salud, para reducir el gasto, inciden negativamente en los resultados del paciente, en el estudio RN4CAST, que evaluó las diferencias en la relación enfermera paciente y sus niveles educativos en nueve países, se obtuvieron datos de 422.730 egresos de pacientes quirúrgicos, mayores de 50 años. Aumentó la probabilidad de los pacientes que mueren dentro de los 30 días luego de la admisión es mayor de 7% si en lugar de seis pacientes cuidan a ocho pacientes. Cada aumento de la licenciatura en un 10% disminuyó el riesgo. Lo mismo si el número de las enfermeras supera el 30% de licenciadas. Formación y cantidad, tienen significación en los resultados. Recortes en el personal de enfermería puede afectar los resultados con los pacientes. Un mayor nivel de formación también generaría mejores resultados.[xv] [xvi] [xvii]

Deberíamos analizar cuáles serían las condiciones para mejorar el trabajo de las enfermeras, para que no necesiten trabajar en dos lugares para lograr el sustento. Esto se agrava, además, porque se está ejerciendo presión para llevar la jornada laboral a seis horas, con lo que se podría mitigar el esfuerzo de destinar en lugar de catorce horas de su vida, doce horas. No sería mejor, trabajar ocho horas en un solo lugar y con ello lograr un salario digno. Por este camino es una estrategia en la cual pierden todos, los enfermeros, los empleadores, los financiadores, los pagadores y el país, porque se incrementaría el déficit por vía de los costos directos de producción o de los eventos adversos. [xviii]

Se observó que los índices de ausentismo tienen un nivel muy elevado entre 8-22%. Lo cual aumenta la sobrecarga y el déficit laboral.

La fragmentación de los sistemas de salud, hace que también la fuerza laboral, cuya oferta es insuficiente, en un 40%-50%, busque condiciones de trabajo menos exigentes y mejor remuneradas, que provoca cierto canibalismo y perdida de compromiso de los actores institucionales de enfermería.

La presión creciente por disminuir el costo de la atención de la salud, obliga a los gestores a observar estrategias de contención de los gastos, hace que se observen la cantidad de enfermeras por pacientes atendidos.[xix]

El futuro de la enfermería:

El futuro de la enfermería pasará por la capacidad de asumir otros roles y otras responsabilidades a las referidas:

1. Gestionar los servicios por procesos: los procesos de cuidado de pacientes. La secuencia, las actividades innecesarias, los tiempos improductivos. [xx] [xxi]
2. Aprender a gestionar en cinco campos de acción: campo de acción técnico profesional, de recursos humanos, liderazgo, de uso de recursos y de imagen del servicio y de confianza frente a los pacientes. Acompañar el intercambio de productos intermedios, orientados al acortamiento de la estancia de los pacientes, y darle continuidad a la atención, controlar el gasto, contribuyendo a la eficiencia. [xxii]
3. Conquista de un espacio profesional: Esto se logrará, tanto por la conquista del espacio profesional, como de otorgamiento de las condiciones de empowerment con la dirección de los hospitales, mediante la formación y el aprendizaje constante, como por definir y verificar las competencias en cada uno de los puestos. En la actualidad la enfermería trabaja en un entorno de atención de salud dinámico. Sus responsabilidades y funciones están en constante evolución y revisión, y cambio en respuesta a las necesidades de la población, a la escasez de personal, los problemas ligados a las competencias laborales y las limitaciones presupuestarias. [xxiii]
4. Aprender a que los enfermeros sean gestores de cuidados de pacientes en todas sus condiciones a saber: internados, domiciliarios, agudos o crónicos.[xxiv] [xxv]
5. Entrenamiento continuo del saber hacer técnico.
6. Inducción laboral y educativo en valores. Valores profesionales, institucionales y en ámbito laboral, no tomar pacientes, hasta no completar en el momento.[xxvi]
7. En aprender a gestionar los recursos, los insumos, las personas, la comunicación, la imagen y los equipos. [xxvii]
8. Mejorar las condiciones laborales, quitándoles tareas que no correspondan al cuidado de los pacientes. Que tengan más tiempo destinados al cuidado, y más dedicadas a su profesión.
9. Que sepan manejar pacientes con enfermedades crónicas y aumenten la productividad.
10. Se capaciten en seguridad de pacientes, en cuidados de la piel, en bundle, en lavado de manos, en check list, etc. [xxviii] [xxix]
11. Participen de todas las actividades de los equipos de salud. que aprendan a manejar tecnologías de la información y la comunicación.
12. Estrategias para mejorar la Educación para la salud. Enfermería epidemiológica. Tareas proactivas para detección de patologías crónicas.
13. Consultas de enfermería. Desarrollar en los ámbitos de atención, el triage y en atención primaria un espacio profesional de consulta.[xxx]
14. Evaluación de interacciones farmacológicas y de soluciones junto con farmacia clínica.
15. Intentar lograr que tengan dedicación exclusiva, disminuir el ausentismo, la violencia en servicio, la presión asistencial, los riesgos para su salud.
16. Comprensión de los procesos de salud a través de la continuidad de los cuidados. Impulsar la calidad de la atención.
17. Entender la gobernanza de la salud. Los cambios epidemiológicos y de carga de enfermedad.
18. Desarrollando progresivamente enfermería de práctica avanzada. Que involucren evaluación de pacientes, seguimiento y monitorización de algunas enfermedades crónicas, colaborar en la educación sanitaria.
19. Realizar triage de los pacientes. [xxxi]
20. Integrar equipos de investigación. Difusión del conocimiento.
21. Prescripción con supervisión médica. Apoyo en los cuidados paliativos, en el manejo del dolor. Curación de heridas. Deben mantener un ejercicio activo de las prestaciones clínicas, en el ámbito del cuidado de enfermería. Participar también en la construcción de una imagen más fuerte del equipo de salud, y específicamente del cuidado de enfermería.
22. Mejora en la atención domiciliaria y fortalecimiento del rol de los familiares y cuidadores.
23. Supervisión de los pacientes al alta.

Grafico 1.

Conclusiones:

Existe discordancia entre la imagen y el reconocimiento social de la enfermería, esto se produce porque a pesar de la profesionalización, que es un esfuerzo de más de cinco décadas, el reconocimiento no se produjo por diferentes causas, en un orden prelativo: falta de reconocimiento de la salud en la agenda social, por el sistema de salud fragmentado, por los bajos salarios en una negociación colectiva no suficientemente diferenciada, por el multiempleo, porque los principales líderes enfermeros no han visibilizado esta inquietud, ni los gestores políticos se han interesado por este tema.

El futuro estará en asumir la gestión, más allá de lo técnico de los procesos, ampliar los espacios de acción profesionales, aprender nuevas competencias, ser gestores de cuidados, desarrollar nuevos campos de acción: liderazgo y comunicación, manejo de los recursos a su cargo y de los recursos humanos. Desarrollando una carrera hospitalaria, de crecimiento profesional, mejorar las condiciones de trabajo y las remuneraciones.

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[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.

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[i] Calvo Calvo MA. Imagen social de las enfermeras y estrategias de comunicación pública para conseguir imagen positiva. Index Enferm 2011.20.3.

[ii] Collière MF. Promover la vida, de la práctica de las mujeres cuidadores a los cuidados de enfermería. Madrid: Ed. Interamericana McGraw-Hill; 1993.

[iii] Castro Thompson A. Comprehensive Health Care. Dilemmas and Challenges in Nursing. Editorial. Hispanic Health Care International. Vol14. 3. 2016

[iv] Molina Castillo. MC. Mapa de conflictos éticos en enfermeras asistenciales. Tesis de Grado. Universidad Jaen. Mayo 2016. http://tauja.ujaen.es/bitstream/10953.1/2880/1/Mara_de_la_Cabeza_Molina_Castillo._TFG.pdf

[v] Conejero Ferrer P. El rol de la enfermería coordinadora de asistencia ventricular en España: el futuro ya ha llegado. Cir Cardiov. 2016. 23. (s):62-67

[vi] Regina Waldow V. Cuidar de si, cuidar del otro, cuidar del todo: implicaciones para la salud y enfermería. 2013. 2. 53-56.

[vii] Fernandez R. Johnson M. Thuy Tran D. Miranda Ch. Models of care in nursing: a systematic Review. Int J Evid Based Healthc 2012.10.324-337

[viii] OPS. LLamado a la acción de Toronto 2005. http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/documentos_institucional/decada%20de%20rhus/3-4-b-desafiostoronto.pdf

[ix] World Health Organization Health Workforce Atlas: Density of nursing and midwifery personnel (total number per 1000 population): latest available year. http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/health_workforce/ Nursing Midwifery Density/atlas.html. Accessed 15 May 2016

[x]  Maceira D. Cejas C. Recursos humanos en salud: Argentina desde una perspectiva comparada. 2010.

[xi] Association of American Medical Colleges. The complexities of Physician Supply and Demand: Projection from 2013 to 2025. Update. Abril 2016.

[xii] Duré MI Cadile MC. La gestión de recursos humanos en salud en Argentina. Una estrategia de consensos. 2007-2015. 2015.

[xiii] Merelles Tormo A. Precarización laboral en el sector sanitario: el caso de la enfermería en la comunidad autónoma de valencia. 2016. Tesis doctoral. http://roderic.uv.es/handle/10550/51955

[xiv] Pereira F. Mucha A. la configuración de las condiciones laborales de la enfermería en el área metropolitana de Buenos Aires: un análisis en el cruce del orden de género y la organización del sistema de salud. Salud Colectiva. 2016. 12. 221-238

[xv] Aiken LH Sloane DM. Bruynell L Et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 2014. 383. 1824-1830

[xvi] Aiken LH. Cimiotti JP. Sloane DM. Smith HL et al. The effects of nursing staffing and nurse education on patient deaths in hospital with different nurse work environments. Med Care 2011. 49 (12): 1047-1053.

[xvii] Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288:1987-93

[xviii] Aiken LH. Sloane DM. Bruyneel L. Van den Heede K. Sermeus W for the RN4CASTConsortium. Nurse´ reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies. 2013. 20. 143-153

[xix] Aiken LH. Sermeus W. Van den Heede K. Sloane DM. Et al. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ 2012. 1-14

[xx] Díaz CA. Braem V. Quiros MC. Innovación Gestión Hospitalaria. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2012.

[xxi] Castiella Herrero J. Sánchez Muñoz L. Musitu V. Sanjuán Portugal F. Arancón B. Torralba Cabeza MA. Naya Manchado J. La gestión por procesos como una nueva alternativa a la hospitalización tradicional. 2006. https://www.fundacionpfizer.org/sites/default/files/pdf/hospitalizaciontradicional.pdf

[xxii] Díaz CA. Gestión de Servicios Asistenciales. Ediciones Isalud. BsAs. 2012.

[xxiii] International Council of Nurses. Ámbitos de la práctica de enfermería y Marcos para la toma de decisiones. Guía Práctica. ICN. 2016. http://www.icn.ch/shop/es/publicaciones/116-scope-of-nursing-practice-toolkit.html

[xxiv] Fairbrother G. Chiarella M.  Braithwaite J. Models of care choices in today´s nursing workplace: where does team nursing sit?. Australian Health Review. 2015. July A-D

[xxv] Estefo Agüero S. Paravic Klijn T. Enfermería en el rol de gestora de cuidados. Ciencia y enfermería. 2010. XVI. (3). 33-39

[xxvi] Hernández Cantoral A. Zárate Grajales RA. Hospital Magnet: ideal scenario to guarantee Quality of care and job satisfaction of nurses. Revista Enfermería Universitaria ENEO – UNAM. Vol 8. 2. 2011.25-32

[xxvii] Marriner Tomey A. Guía de Gestión y dirección de enfermería: Incluye Evolve. 2009.

[xxviii] Cometto MC. Gómez PF. Marcon Dal Sasso GT. Zárate Grajales RA. De Bortoli Cassiani SH. Falconi Morales C. Organización Panamericana de la Salud. Enfermería y Seguridad de los Pacientes. 2011. http://www.paho.org/blogs/paltex/wp-content/uploads/2013/06/contenido.pdf

[xxix] Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Dirección del proyecto SENECA.  García EI. Rodriguez Escobar J. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. proyecto SENECA: informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y política Social; 2009

[xxx]Leal Negre, M; Alvarado Montesdeoca, C; Domenech Rodríguez, C; Garijo Borja, A  Moreiras López, S. Consulta de enfermería de alta resolución en atención primaria. Rev Enferm. 2011. 34. (9) 592-599.

[xxxi] Becker JB, Lopes MCBT, Pinto MF, Campanharo CRV, Barbosa DA, Batista REA. Triage at the Emergency Department: association between Triage levels and patient outcome. Rev da Esc Enferm da USP 2015;49(5):783–9.