Editorial: Estamos frente a la realidad, que será imposible sostener la innovación en salud. Por suerte, esta todo por hacer.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La salud en Argentina se financia mediante impuestos- que generan presupuestos, aportes y contribuciones laborales, transferencias a seguros privados y gasto de bolsillo, existiendo un maraña de subsidios cruzados y externalidades, con desperdicios en todos los ámbitos. La recesión económica, la pérdida de empleo formal, y mayor volumen de informalidad en la economía genera un panorama de debilidad en los ingresos, mientras tanto se continúan incorporando prestaciones, moléculas nuevas, tratamientos, que no sustituyen sino que se adicionan costos a las prestaciones de salud.

Se observa por la confluencia entre las transiciones demográfica, epidemiológica, y tecnológica, un incremento del gasto, que supera el crecimiento económico en varias naciones y sistemas de salud, Con una debilidad en el liderazgo, en la función de rectoría e incapacidad para resolver los problemas, sustancialmente enmarcado por la falta de posicionamientos comunes dentro de la coalición del gobierno, que tiene una característica inédita de presidencialismo invertido, donde quien tiene la responsabilidad debe lograr gestionar dos aspectos la deuda y la justicia o impunidad, no ha podido aún, y el verdadero poder, se lo recrimina, modificando la agenda de los problemas estructurales.

Muchos gobiernos provinciales, de las obras sociales y prepagas están sintiendo actualmente la presión sobre sus presupuestos, especialmente sus presupuestos de atención médica. Esto se debe en parte al cuidado de una población que envejece, junto con un aumento en el número de afecciones crónicas que ahora podemos tratar y una aceleración en la tasa de innovaciones médicas que han aumentado la demanda de tratamientos de vanguardia.

Las oportunidades que nos da la tecnología para el monitoreo de los factores de riesgo o la sustitución de las funciones vitales, mejorar la cirugía mínimamente invasiva, la seguridad anestésica, etc hace observar con dedicación, el reequipamiento de las instituciones para responder a estos desafíos, la necesidad de continuar con la renovación de los dispositivos. Esto se intensificó durante la pandemia del Covid 19

Los precios de la atención médica son opacos, y los pacientes y los médicos están igualmente a oscuras al respecto

En la actualidad los medicamentos en Argentina aumenta más que la inflación, tomando como referencia el Índice de precios al consumidor, en 1-1,5%, con un importante gasto de bolsillo proporcional que cristaliza la injusticia. La ciencia genera esperanzas, pero las mismas, por el costo de las innovaciones impone sacrificios, de otros bienes, por la preservación o prolongación de la vida. Todo tiene explicaciones. Aunque no nos agraden. Vinculados al equilibrio inestable para sostener el acuerdo de medicamentos con el PAMI, que tiene otros precios relativos y si no dejarán aumentar al resto del mercado el acuerdo podría entrar en crisis.

Estamos obligados a incrementar el financiamiento de los sistemas de salud, para poder afrontar los gastos, y las inversiones, para tener dispositivos más eficientes.

La epidemia de las enfermedades crónicas, la multimorbilidad, la polipatología, el aumento de los pacientes con Cáncer, cardiovasculares, demencias, el aumento del gasto de los tratamientos quimioterápicos y de las enfermedades raras.

En algunos casos son propios de crisis del éxito de los sistemas de salud, por los avances en la atención médica los pacientes viven más años, en algunos casos la evidencia podría demostrar, que la mayor parte del gasto a lo largo de la vida se produce en el último año, que muchas veces está inducido por tratamientos que prolongan unos meses la sobrevida.

Esto está en función directa por las características de utilización de los sistemas de salud, de la continuidad de atención, los cuidados paliativos, la contención de los pacientes por los dispositivos transicionales. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad.

Recordemos que el incremento del gasto, alcanza primero a los que pueden pagar, lo cual aumenta la desigualdad injusta. Los dispositivos intervinientes en los sistemas de salud como La sobre medicalización debe estar jugando algún aspecto especialmente a las muertes ocurridas en la hospitalización.

El gasto médico al final de la vida es un ejemplo y una causa importante del costo agregado. alrededor de una cuarta parte de todos los gastos de Medicare se destinan a la atención de las personas durante su último año de vida. Más allá de este número sorprendentemente alto, sabemos que los patrones y gastos de atención al final de la vida varían ampliamente entre hospitales y comunidades. Por ejemplo, aunque aproximadamente 1 de cada 8 personas mayores que viven en Utah mueren en el hospital, el número es casi 3 veces mayor para quienes viven en Nueva York.

Gastar dinero en personas enfermas es algo bueno: cuidar a las personas enfermas es una misión principal del sistema de atención médica. Y hay buena evidencia de que los cuidados más intensivos para las personas enfermas pueden salvar vidas. Por ejemplo, los pacientes que reciben cuidados más intensivos en el hospital por afecciones como infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva tienen una mayor probabilidad de supervivencia en comparación con pacientes similares que reciben cuidados menos intensivos. Las fallas en el cuidado adecuado de los pacientes al final de la vida provienen de las dificultades que tenemos, tanto como pacientes como médicos, para enfrentar la mortalidad. No se trata de un problema de financiación de la sanidad, solamente, sino de un problema fundamentalmente humano.

El costo en Salud en Estados Unidos llego a la cifra tan temida del 19,7%, y en Argentina por encima del 11%.

En Estados Unidos en el 2020 disminuyó 1,2 años la expectativa de vida, más gasto no se tradujo en mayor longevidad. El Covid influyó en esa cuestión, convirtiéndose en la segunda causa de muerte en personas de más de ochenta años.

Para ser potencialmente más efectivas, las intervenciones para reducir la alta utilización prevenibles de la atención médica deben incorporar las perspectivas de los pacientes, los líderes del sistema de salud y los médicos. 

La calidad de los servicios en algunos sectores no cumple con los estándares necesarios para maximizar el impacto; y la debilidad de los sistemas de salud más amplios y la imprevisibilidad de los fondos ponen en duda la sostenibilidad a largo plazo de muchos programas.

En los EE. UU., el 5 % de la población tiene una alta utilización de la atención médica, lo que representa casi el 50 % de los costos de la atención médica. Un subconjunto de esta utilización se considera prevenible y, por lo tanto, supone un ahorro potencial para los pacientes y para el sistema de atención de la salud. 

El aumento de la utilización y la intensidad de los servicios de atención médica son los principales factores impulsores del crecimiento del gasto en atención médica, reveló un informe de la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA).

Los costos de atención médica de bolsillo del paciente aumentan en un 10 % desde 2020

Permitir que los fabricantes de medicamentos que salvan vidas fijen el precio de sus productos sin restricciones es una receta para la muerte prematura de las personas y los sistemas. La realidad es que el problema de la salud es multifacético. Pero eso no es lo mismo que decir que no se puede hacer nada. Por el contrario, significa que hay aún más por hacer. Abordar precio, procedimiento, desempeño, gastos de administración.

La estandarización ocurre cuando los grandes participantes deciden que la quieren, normalización, guías clínicas, desinversión, eliminación de los desperdicios. En salud, el gran participante es el gobierno. Solo el gobierno federal tiene el poder adquisitivo y el alcance administrativo para obligar a los pagadores y proveedores a adoptar reglas de facturación e interfaz.

Se excede en la atención de alta tecnología, proporciona menos atención de rutina . Los medicamentos efectivos para tratar la presión arterial alta y el colesterol alto existen desde hace décadas, pero solo la mitad de las personas con estos factores de riesgo son tratadas con éxito. La enfermedad mental está infradiagnosticada e infratratada a pesar de su enorme coste social.

A nadie se le paga para asegurarse de que los pacientes hipertensos tomen sus medicamentos. Abordar la mala asignación de recursos médicos es el desafío técnico más difícil para reducir el gasto médico. ¿Cómo se logra que un sistema de salud realice menos resonancias magnéticas pero las haga en los pacientes correctos y use el dinero ahorrado para extender más la atención primaria? La política canadiense para la provisión excesiva es simple: limitar la cantidad total de atención de alta tecnología disponible. La evidencia hasta ahora es que los programas de ahorro compartido con los médicos han tenido un éxito modesto . El crecimiento de los costos cae en los programas de ahorro compartido y la calidad parece mejorar. Pero los ahorros no son tan grandes como se esperaba.

Los médicos debemos apropiarnos de  nuestras decisiones clínicas  y asegurarnos de que realmente mejoren a nuestros pacientes. Actualmente, más de un tercio de los servicios de atención médica que brindamos no ayudan a los pacientes a mejorar, por lo que claramente hay margen de mejora. Para aquellos que buscan un punto de partida, la  campaña Choosing Wisely  ha convocado una colaboración sin precedentes entre numerosas sociedades de especialidades médicas para identificar listas de prácticas inútiles, es decir, aquellas que proporcionan pocos beneficios clínicos. Siempre es posible hacer algo mediante acciones de integración.

Podrán acceder a la innovación efectiva en salud quienes la puedan pagar, por tener un mejor seguro, un mejor prestador, pero no en función de la necesidad, esto es lo que pasará si no disminuimos desperdicios, gastos innecesarios, mejoramos los dispositivos y agrupamos los datos para que nos permitan tomar decisiones más justas.

Cada uno de los problemas señalados nos ofrece innumerables posibilidades para que con gestión se pueda mitigar, disminuir y suprimir, las tácticas deberán ser variadas a saber: acceder a la evidencia científica, evaluación de tecnologías, su difusión, la adhesión de los principales financiadores, conocer el precio, negociarlos, lograr acuerdos de largo plazo, alinear a los prescriptores, no inducir demanda en los pacientes, determinar quienes lo necesitan, entre quienes lo necesitan cuáles serán las prioridades, Entre las prioridades que pacientes tienen menos tiempo para reducir el impacto. Medir los resultados. Comunicarlos. disminuir las asimetrías por cobertura o por calidad. Modificar los contratos de salud, especialmente por conseguir, dedicarse y ser decisores que se basen en una vía clínica avalada. Tanto y tan bueno es lo que tenemos por hacer. Que entusiasmo, Aunque no veamos el resultado final. Sepamos que estamos por el camino de las urgencias del largo plazo. Para ello, los directivos del área de la salud deben ser profesionales y estar dedicados. No es racionamiento sino racionalidad. En cada instancia del accionar, macro, meso, micro, debemos pensar que la escasez en la salud es relativa a errores de asignación, distribución, oportunidad e información confiable. Siempre centrándose en los costos verdaderos de la asignación.

El modelo de atención de la actualidad debería ser integral, integrado, longitudinal, continuo, en red de servicios, personalizado, poblacional al mismo tiempo, customizado para los casos especiales, inteligente para tener respuestas rápidas, de precisión para orientar diagnóstico y tratamiento, con población asignada y conectada, proactivo, gestión de la enfermedad crónica, digitalizado para el manejo de la información, que mejore permanentemente la experiencia de los pacientes, que se nutre de los modelos prestadores con responsabilidad sobre las personas, la familia, la comunidad, en la eficiencia, la continuidad en el tratamiento, que debe desarrollar modelos de contrato por hacer, por conseguir, en lo que se llama medicina basada en el valor, en un modelo de prescripción adecuada, con identificación, nominalización, y referenciación, que exige impulsar medidas de cuidados tan profundas como las farmacológicas, preventivas, curativas, de rehabilitación, o paliativo. Estamos frente a lo que podríamos llamar una ventana de oportunidad, entre ellas con profesionales de la salud en el área legislativa, varios sanitaristas y con experiencia en gestión pública. Con las urgencias de profesionalizar áreas en la gestión de la seguridad social y los prepagos, para mitigar la inflación en salud y lograr que sea sustentable el sistema.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

2 comentarios sobre “Editorial: Estamos frente a la realidad, que será imposible sostener la innovación en salud. Por suerte, esta todo por hacer.

  1. Hola Carlos, soy Jorge. Me parece muy interesante el artículo, y lo encuentro muy en línea con un proyecto que estamos trabajando. Me gustaría poder comentarte al respecto y tener tu opinión como especialista en el campo. Lo ves posible?

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