En los últimos años, varios gobiernos centrales y locales de países occidentales como el Reino Unido e Italia han implementado reformas a favor de la competencia en sus sectores de atención médica con la perspectiva de que, como predice la teoría económica, una mayor competencia entre hospitales, cuando los precios están regulados, conduciría a mejoras en la calidad de los servicios de salud y, en última instancia, tendría un impacto positivo en los resultados de salud de la población. En suma como generar competencia por mejorar la calidad, efectividad, desempeño, eficiencia, atención centrada en la persona,
Si bien ha habido un amplio y vivo debate entre los economistas de la salud sobre los efectos de la competencia en la calidad hospitalaria (Berta et al., 2016 ; Choné, 2017 ; Colla et al., 2016 ; Gaynor, 2006 ; Gaynor et al., 2017 ; Mascia et al., 2017 ; Mukamel et al.,2002 ; Propper et al., 2004 ), se necesita más investigación para evaluar la relación entre los comportamientos cooperativos entre los proveedores de atención médica y los resultados de salud.
Si se encuentra que existe tal cooperación y está negativamente relacionada con la calidad, entonces implicaría que los formuladores de políticas deberían esforzarse más en implementar mecanismos de difusión de información, por ejemplo, poniendo a disposición de los gerentes de hospitales guías e información comparativa sobre la calidad de los hospitales. Por otro lado, en el caso de una relación positiva entre cooperación y calidad hospitalaria, es decir, cooperación hospitalaria asociada a una mejor calidad en promedio, entonces los hacedores de políticas estarían llamados a intervenir para reducir las posibles desigualdades geográficas.
Para los análisis de este documento, utilizamos datos sobre altas hospitalarias de más de 900 000 pacientes ingresados en 145 hospitales en la región de Lombardía en Italia en 2014.
Entre estos pacientes, alrededor de 15 500 (1,7 %) fueron transferidos a otros hospitales después de la admisión. Una ventaja de este conjunto de datos es que permite observar y analizar una gran red de hospitales que incluye hospitales públicos y privados. Nuestros resultados muestran que la distancia geográfica juega un papel importante en la cooperación hospitalaria, aunque también importan otros factores, como la centralidad geográfica de un hospital. Otro hallazgo empírico es la existencia de una relación positiva entre la cooperación hospitalaria y la calidad clínica global del hospital de origen y de destino. Implantar protocolos de transferencia que exploten la información sobre la calidad hospitalaria,
El artículo de Mackenzie et al. ( 1997 ) se considera uno de los primeros intentos de analizar las transferencias de pacientes entre proveedores de atención médica. Usando los datos recopilados de una encuesta realizada en 278 unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido, los autores mostraron cómo se pueden usar las estadísticas descriptivas para orientar la asignación de transferencias de pacientes. Adoptando un análisis exploratorio de datos sobre pacientes de Medicare en Connecticut, Iwashyna et al. ( 2009a ) encuentran que los pacientes más críticos tienden a ser trasladados a hospitales de alta tecnología. Iwashyna et al. ( 2009b ), mediante el análisis de redes de datos de Medicare de EE. UU. a nivel nacional, encuentran que las transferencias de pacientes no se distribuyen al azar, sino que se dirigen a hospitales con mejores recursos. Iwashyna ( 2012 ) enfatiza la importancia de los hospitales altamente calificados y los protocolos hospitalarios al identificar los impulsores subyacentes a las transferencias de pacientes.
Motivados por razones tales como las necesidades de los pacientes, la falta de recursos, tecnologías o habilidades y la calidad, los administradores de hospitales pueden involucrarse en comportamientos cooperativos.
Estudiamos los determinantes de los traslados de pacientes, una forma específica de cooperación, y cuantificamos su asociación con la calidad entregada por el hospital de origen y de destino. Usando datos administrativos italianos, manejamos la estructura de red incrustada en los datos mediante la adopción de un modelo mixto de Poisson sobredisperso. Los resultados muestran una relación positiva entre la cooperación hospitalaria y la calidad. La introducción de protocolos de transferencia que exploten la información sobre la calidad del hospital puede mejorar aún más la calidad general del sector de la atención médica.
Por qué deben cooperar los agentes económicos? Los economistas han abordado esta cuestión con la teoría de juegos, comenzando con el ejemplo del dilema del prisionero hasta juegos dinámicos más complejos que encuentran sus aplicaciones en diferentes áreas de la economía aplicada, cómo el comercio. De manera similar, en el sector de la salud, los médicos, los actores económicos como las enfermeras o los gerentes pueden decidir, bajo ciertas reglas, estrategias y beneficios, cooperar en lugar de actuar de manera independiente.
Los gerentes de diferentes hospitales, motivados por razones tales como las necesidades de los pacientes, la asimetría en los recursos clínicos, la falta de tecnología, experiencia o suministros, pueden decidir cooperar con el objetivo de mejorar la eficiencia y los resultados de salud de sus respectivas organizaciones (Bosk et al. al., 2011 ; Gittell y Weiss, 2004; Mascia et al., 2012 ).
Dicha cooperación puede tomar varias formas, desde la fusión de instalaciones hasta el intercambio de información de redes clínicas, centros de tratamiento o diagnóstico conjuntos, nuevos activos compartidos y construcción conjunta de nuevas instalaciones. También puede tener lugar una cooperación informal entre los proveedores de atención médica. Esto ocurre, por ejemplo, cuando observamos la existencia de una red entre profesionales, proveedores de atención médica o los consejos de administración de diferentes hospitales (Westra et al., 2017 ). Por ejemplo, los médicos de dos hospitales cualquiera pueden colaborar al tratar a un paciente, creando así correlaciones en los indicadores de salud entre hospitales (Westra et al., 2016 ).). Sin embargo, estas redes tienden a ser predominantes dentro de los hospitales y no entre ellos (Barnett et al., 2011 ; Landon et al., 2012 ; Pollack et al., 2012 ).
En este artículo estudiamos la red que se genera entre los proveedores de atención médica cuando un paciente es trasladado entre dos hospitales. Si bien la decisión de trasladar a un paciente suele estar determinada por la disponibilidad de atención especializada en el hospital de origen y de destino, la elección del hospital de destino puede estar determinada, entre otras cosas, por su proximidad geográfica, factores de oferta y demanda del hospital de origen y de destino, así como la calidad del hospital de destino en relación con la del hospital de origen (Lomi et al., 2014 ; Mascia et al., 2017 ; Pallotti & Lomi, 2011). En cuanto a esto último, esto es coherente con el hecho de que los gerentes suelen tener alguna información, aunque no completa, sobre la calidad de los hospitales en todo el territorio (ver la descripción del entorno empírico para más detalles). Sin embargo, la información asimétrica parcial entre los gobiernos locales/centrales y los administradores de los hospitales puede inducir a los profesionales a elegir transferencias basándose, al menos en parte, en medidas de calidad relativa percibida (Berta et al., 2016 ).). Si la calidad relativa percibida refleja la verdadera calidad, debemos esperar que la cooperación mejore los resultados generales de salud tanto del hospital de origen como del de destino. Por otro lado, si la calidad percibida relativa se asocia negativamente con la calidad verdadera relativa, la cooperación puede incluso perjudicar a los pacientes en ambos hospitales. Por lo tanto, los formuladores de políticas tienen un gran interés en comprender los impulsores que subyacen a estas redes de cooperación para poder diseñar intervenciones de políticas efectivas, así como para identificar vínculos con proveedores de atención médica que realmente puedan mejorar el resultado de salud del paciente transferido.
El hecho de que los flujos de traslado de pacientes puedan estar influenciados por la calidad hospitalaria, ya que la decisión del hospital de referencia puede basarse, entre otras cosas, en la calidad relativa del hospital de destino, genera endogeneidad al estudiar la asociación entre cooperación (traslado de pacientes) y los resultados de salud. Por esta razón, en este artículo primero identificamos los determinantes de los flujos de pacientes, incluida la calidad hospitalaria, y luego estudiamos la asociación entre la cooperación (traslado de pacientes) y la calidad hospitalaria (combinada entre el hospital de origen y el de destino) utilizando un proxy de cooperación, que excluye la calidad hospitalaria y todas las variables posiblemente correlacionadas con ella
Gestión y Economía de la Salud 