Alta Temprana. Alta adecuada. Lean Healthcare

Es necesario mejorar la eficiencia en la gestión hospitalaria, a través de la toma de decisiones de las gestión clínica, con el acortamiento de las estancia, su adecuación, acortar los tiempos de realización de estudios complementarios. Este trabajo será parte de diplomatura de gestión de las instituciones privadas de salud de este año.

Introducción:

La falta de disponibilidad de camas es un problema común en muchos hospitales. Para abordar este problema, instituimos una iniciativa de mejora de la calidad (QI) que involucra el redondeo colaborativo de enfermeras y médicos. Se ha demostrado que esta intervención acelera el alta, mejora la atención al paciente y aumenta la disponibilidad de camas en otros entornos.

Métodos:

Al utilizar los procesos PDCA (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar), creamos dos iniciativas de mejora, «Aumentar el alta del paciente antes de las 12 pm»y «Rondas de medianoche con enfoque de alta». Los médicos residentes de alto rango y de la facultad se reunieron con los pacientes listos para el alta antes de las rondas de enseñanza, y a las 10 a.m.,colocaron órdenes de alta para permitir un alta a las 12 p.m. Un equipo nocturno compuesto por residentes mayores y enfermeras realizó «Rondas de medianoche» e identificó posibles altas para el equipo de la mañana. El proyecto tenía como objetivo aumentar las altas de pacientes antes de las 12 pm desde una línea de base de junio a noviembre de 2018 del 15% al 20% para junio de 2019.

Resultados:

El porcentaje de alta de pacientes antes de las 12 pm aumentó del 15% al 21%(P < 0.01) en junio de 2019, y como resultado, la disponibilidad de camas aumentó en un 16%(P < 0.01).

Conclusiones:

La metodología QI aclaró las causas fundamentales de la disponibilidad limitada de camas. La comprensión del proceso de descarga existente permitió que las iniciativas de QI desarrollaran un proceso de descarga consistente y sostenible. Los porcentajes de alta de los pacientes antes de las 12 pm aumentaron en un 40%, y la disponibilidad de camas aumentó en un 16% después de las implementaciones de QI.

INTRODUCCIÓN

La falta de disponibilidad de camas en los hospitales es un problema importante, especialmente a medida que aumenta la población de pacientes y las visitas al departamento de emergencias.1,2 La disminución de la disponibilidad de camas de hospital crea varios problemas, incluida la disminución del acceso a la atención, los tiempos de espera más largos, la disminución de la satisfacción del paciente y el personal, y la disminución de los ingresos del hospital.1,2 La disponibilidad de camas de hospital podría aumentar a través de la construcción de nuevos hospitales más grandes. Sin embargo, los datos muestran que agregar camas físicas puede exceder $ 1 millón por cama, lo que hace que la expansión física sea costosa.1 Por lo tanto, abordar los problemas de disponibilidad de camas a través de un flujo de pacientes mejorado y eficiente permite a los hospitales maximizar su disponibilidad actual al tiempo que evita estas fuertes inversiones.

El retraso en las descargas contribuye significativamente a la disminución de la disponibilidad de camas; este problema se puede mejorar.1,3 

El alta de un paciente se retrasa cuando el paciente está médicamente listo para el alta, pero no abandona el hospital por otras razones, incluida la incapacidad de colocar a los pacientes en instalaciones de atención post-aguda apropiadas, falta de coordinación de suministros, mala comunicación entre los proveedores y escasez de personal.1,4,5

Además, las altas al final de la tarde crean cuellos de botella de admisión en el departamento de emergencias, lo que lleva a aumentos en la duración de las estancias hospitalarias para pacientes hospitalizados.6 El retraso en el acceso a la cama compromete la seguridad del paciente, por lo que la Comisión Conjunta ha instado a los hospitales a implementar estándares para administrar el flujo de pacientes en todo el hospital.7–9 Además, los investigadores del Servicio Nacional de Salud documentaron que más de 1.2 millones de días de cama extra resultaron de altas retrasadas, lo que produjo una pérdida de más de $ 100 millones anuales.10,11

A medida que disminuye la disponibilidad de camas de hospital y aumentan los tiempos de espera de los pacientes, se necesita una mejor solución para atender a los pacientes de manera eficiente y efectiva. Los hospitales a menudo eligen el método sencillo de agregar más camas de hospital para abordar los problemas de disponibilidad disminuida.7 Agregar más camas no es rentable y no aborda las ineficiencias operativas que son una causa fundamental de la disminución de la disponibilidad de camas para pacientes. Varios estudios han indicado que las intervenciones a nivel hospitalario para acelerar las altas antes del mediodía son una forma efectiva de aumentar la disponibilidad de camas hospitalarias.7,12–14

Nuestra unidad pediátrica para pacientes hospitalizados informó consistentemente que operaba con disponibilidad limitada de camas, lo que hizo que los pacientes pediátricos y sus familias esperaran muchas horas para el ingreso hospitalario ya que las camas no estaban disponibles. El retraso en la admisión crea un peligro potencial para la seguridad de los pacientes y un probable peligro financiero para el hospital. Después de la revisión del hospital de la Comisión Conjunta, un equipo de estudiantes de medicina, residentes, médicos de la facultad y especialistas en educación actuaron según sus recomendaciones para observar y mejorar el proceso de alta.

La literatura actual indica que la metodología de mejora de la calidad (QI) y el redondeo eficiente y colaborativo de enfermeras y médicos pueden disminuir la incidencia de altas tardías de pacientes, mejorar la atención al paciente y aumentar la disponibilidad de camas de hospital.15–19 Lean Six Sigma es una metodología de QI centrada en el proceso que enfatiza la optimización del proceso al eliminar el desperdicio y reducir la variación. Las instituciones de salud han adoptado esta metodología de QI para mejorar la eficiencia y la eficacia de los procesos administrativos y clínicos de atención médica.20,21

El objetivo general de este proyecto era aumentar la disponibilidad de camas de la unidad pediátrica para pacientes hospitalizados mediante la disminución de las altas tardías. Nuestro objetivo específico del proyecto era aumentar el porcentaje de descargas antes de las 12 pm al 20% para junio de 2019 desde la línea de base actual del 15% (junio de 2018-noviembre de 2018) y, por lo tanto, aumentar la disponibilidad de camas.

MATERIALES Y MÉTODOS

La Junta de Revisión Institucional del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio revisó el estudio. Determinaron que el estudio era una mejora de la calidad y no una investigación en sujetos humanos.

El equipo de QI consistió en dos estudiantes de medicina, un cinturón negro maestro lean Six Sigma en el departamento de pediatría, un pediatra de la facultad y la enfermera a cargo de la unidad pediátrica para pacientes hospitalizados.

Para comprender el retraso en el alta de los pacientes y la disponibilidad de camas, el equipo de QI identificó a las partes interesadas del proceso de alta. Las principales partes interesadas fueron los médicos, enfermeras y pacientes docentes y residentes. En última instancia, todas las partes interesadas fueron observadas en diferentes fases durante este proyecto. En general, había cuatro médicos residentes y un médico de la facultad en los equipos de médicos hospitalizados a la vez. Finalmente, si bien los pacientes son partes interesadas críticas, nuestro equipo de QI no abordó su papel en el proceso de alta.

Finalmente, el equipo de QI recopiló datos de referencia a través de la revisión de gráficos sobre el porcentaje de pacientes dados de alta a las 12 pm; el resultado fue del 15%. Por lo tanto, utilizando el porcentaje de referencia de descargas a las 12 pm y la información iluminada en la etapa de observación / entrevista, el equipo de QI construyó un diagrama de espina de pescado de las causas raíz de los retrasos(Fig. 1)y desarrolló un diagrama de controlador clave(Fig. 2). Crearon 2 ciclos de PDCA para abordar las causas fundamentales identificadas de las altas tardías con el objetivo del proyecto de aumentar las altas de los pacientes antes de las 12 pm desde una línea de base de junio a noviembre de 2018 del 15% al 20% para junio de 2019(Tablas 1 y 2).Tabla 1.- PCDA # 1: Aumento del alta del paciente antes de las 12 pm

Plan• Datos recopilados sobre los tiempos promedio de alta de los pacientes y los porcentajes de altas antes de las 12 p.m. a través de la revisión del registro hospitalario
• Se observó a las partes interesadas entrevistadas sobre las barreras que contribuyen al retraso en las descargas y el flujo de trabajo
• Diagrama de espina de pescado(Fig. 1)creado abordando las descargas retardadas
• Estrategia desarrollada para redondear primero a los pacientes listos para el alta y escribir órdenes de alta antes de las 10 am. Se eligió la hora de las 10 de la mañana, ya que las enfermeras expresaron su preocupación de que sus equipos necesitaran al menos 2 horas para procesar la orden de alta durante sus entrevistas. Además, los estudios muestran que las altas antes de las 12 pm mejoran el flujo hospitalario al permitir ingresos más tempranos y aumentar la capacidad del paciente.22
Hacer• Residente senior y médico de la facultad redondeó a los pacientes listos para el alta antes de las rondas de enseñanza para que las órdenes de alta se realizaran antes de las 10 a.m.
• La priorización temprana del alta dio a los equipos de médicos residentes tiempo para firmar y presentar las órdenes de alta antes de las 10 a.m. sin perder tiempo educativo
Comprobar• Evaluación realizada en la implementación del ítem de acción Do por revisión de gráfico del porcentaje de pacientes dados de alta antes de las 12 pm
• Repetir las observaciones preformadas para garantizar la implementación consistente y sostenible del protocolo de rondas de medianoche
Actuar• Partes interesadas informadas sobre el éxito de los cambios en los procesos
• Reeducación preformada en áreas de fracaso
• Nuevos procedimientos de orientación de equipos instituidos
• Revisiones bimestrales de los datos de disponibilidad de camas preformados

Tabla 2.- PCDA #2: Rondas de medianoche con enfoque de descarga

Plan• Enfermeras y médicos entrevistados para comprender el papel del turno de noche en el proceso de alta
• Rondas de medianoche» para involucrar al turno de noche en los objetivos de PDCA # 1 para preparar a los pacientes para el alta temprano en la mañana
Hacer• «Rondas de medianoche» instituidas
• Objetivo de las «Rondas de Medianoche»: alentar y apoyar la discusión médico-enfermera sobre el estado de todos los pacientes y revisar todos los elementos para el alta como estándar del turno de noche.
• A las 12 am,el médico residente senior y la enfermera a cargo se reunieron para discutir el estado de alta de cada paciente para disminuir los retrasos en la comunicación entre estos dos roles.
• La utilización de una lista de verificación de alta permitió al equipo médico-enfermera colaborar y revisar las altas por tarea para ejecutar los pasos de alta necesarios durante la noche.
• Los equipos de médicos y enfermeras de la mañana revisaron la lista de verificación actualizada para que la preparación final del alta ocurriera antes de las 10 a.m.
Comprobar• Evaluación realizada en la implementación del ítem de acción Do por revisión de gráfico del porcentaje de pacientes dados de alta antes de las 12 pm
• Repetir las observaciones preformadas para garantizar la implementación consistente y sostenible del protocolo de rondas de medianoche
Actuar• Partes interesadas informadas sobre el éxito de los cambios en los procesos
• Reeducación preformada en áreas de fracaso
• Nuevos procedimientos de orientación de equipos instituidos
• Revisiones bimestrales de los datos de disponibilidad de camas preformados.
Figura 1.
Fig. 1.: Diagrama de espina de pescado. Causas del retraso en el alta.

En detalle, el equipo de QI evaluó el porcentaje de altas de pacientes antes de las 12 pm utilizando una tabla de control de junio de 2018 a junio de 2019 para analizar los datos previos y posteriores a la iniciativa QI. La fase previa a la intervención fue de junio a noviembre de 2018, y la fase posterior a la intervención fue de diciembre a junio de 2019. Los datos de los porcentajes de altas antes de las 12 pm y el porcentaje de disponibilidad de camas se analizaron utilizando una prueba t de estudiante y tablas de control para rastrear gráficamente los cambios en el proceso. La oficina de garantía de calidad del hospital realizó el análisis estadístico.

RESULTADOS

Aclaramos, definimos y medimos el proceso de alta actual durante la observación directa, señalando los retrasos en la comunicación, las brechas en las transferencias de atención al paciente y las asignaciones de tareas basadas en el equipo como posibles problemas que causan retrasos en el alta del paciente como se describe en la Figura 1. Después de la fase de observación, un diagrama de impulsores clave(Fig. 2)iluminó los impulsores primarios y secundarios que contribuyeron directamente a lograr el objetivo del proyecto y permitieron la creación de PDCA # 1 y # 2.

Después de la implementación de PDCA # 1 y # 2, el porcentaje de pacientes dados de alta antes de las 12 pm aumentó de 15% a 21%, t(12) = valor t = -6.41, P < 0.01 desde la fase previa a la intervención junio 2018-noviembre 2018 hasta la fase post-intervención diciembre 2019-junio 2019. Esta mejoría supuso un incremento de aproximadamente el 40% en los vertidos antes de las 12 horas.

Además, la disponibilidad de camas unitarias aumentó en un 16% t(12), valor t = -9,04, P < 0,01 desde la fase previa a la intervención junio 2018-noviembre 2018 hasta la fase posterior a la intervención diciembre 2019-junio 2019.

Las figuras 3 y 4 describen las tablas de control para el porcentaje de descargas antes del mediodía y el porcentaje de disponibilidad de camas, respectivamente. Hay un total de 13 puntos de datos con 6 puntos de datos en la fase previa a la intervención y 7 puntos de datos en la fase posterior a la intervención. En las Figuras 3 y 4 a través de las pruebas de zona y los límites de control superior e inferior, los datos demuestran estar bajo control durante todo el proceso de prueba. Si bien no se observó una tendencia real en la Figura 3 o 4, la Figura 3 demuestra un cambio positivo con 6 o los 7 puntos de datos después de la intervención por encima de la media en comparación con 5 de los 6 puntos de datos en o por debajo de la media antes de la intervención. La Figura 4 demuestra un cambio positivo con los 7 puntos de datos después de la intervención por encima de la media y 3 de los 7 puntos de datos mayores que 1 SD por encima de la media en comparación con los 6 puntos de datos en o por debajo de la media antes de la intervención con la mitad de los puntos de datos mayores que 1 SD por debajo de la media.

DISCUSIÓN

Después de identificar a las partes interesadas, realizamos entrevistas en profundidad para comprender las barreras que contribuyen a los retrasos en el alta. Después de evaluar la disponibilidad actual de camas de la sala pediátrica para pacientes hospitalizados, el equipo de partes interesadas observó y evaluó cada fase de la atención al paciente desde el ingreso hasta el alta. A continuación, observamos reuniones matutinas entre enfermeras y médicos residentes, rondas de médicos y transferencias de cambio de turno. Estos puntos de datos observacionales permitieron al equipo identificar posibles pasos sin valor agregado en el proceso de descarga para iluminar las causas fundamentales de las descargas retrasadas.

A medida que nuestro equipo se embarcó en las iniciativas de QI para aumentar la disponibilidad de camas, las fases de observación revelaron que el proceso general de alta de la unidad pediátrica para pacientes hospitalizados carecía de consistencia y eficiencia, lo que llevó a una comunicación retrasada entre los equipos de enfermeras y médicos, brechas en el turno de noche y el turno de día en la entrega de la atención al paciente, y expectativas poco claras de los roles y tareas necesarios para facilitar el alta temprana como se describe en la Figura 1.

Las observaciones mostraron que cada médico de la facultad redondeó individualmente sin un protocolo de redondeo consistente y, a menudo, de acuerdo con el orden numérico de la sala. El problema con el redondeo numérico de la habitación no es inmediatamente obvio, pero afecta los tiempos de descarga. Los pacientes listos para el alta en la parte inferior de la lista de pacientes no se redondearon hasta el final de largas rondas de enseñanza, que posteriormente retrasaron las órdenes de alta hasta media tarde, ya que el enfoque del redondeo en una institución académica es la educación avanzada. Esta práctica dejó a algunos pacientes sin dar de alta hasta las 5 de la tarde. Además de la variación de la facultad, los nuevos equipos residentes rotaban a través de la unidad cada pocas semanas, perpetuando la inconsistencia del equipo y dando lugar a una curva de aprendizaje empinada. Intentaron construir relaciones entre enfermeras y médicos y aprender las necesidades basadas en el servicio sin protocolos estándar o modelos de conducta consistentes. Por último, no había una guía establecida para saber cuándo realizar órdenes de alta y no había mensajes consistentes sobre por qué la descarga temprana era significativa. En última instancia, esta falta de protocolo dejó a los pacientes esperando hasta altas horas del día para ser dados de alta de la unidad.

Incluso después de que el equipo realizó observaciones e intervenciones basadas en ciclos de PDCA que mostraban mejoría (Tabla 1), observamos que muchos residentes y médicos de la facultad aún no estaban al tanto del nuevo protocolo de alta de PDCA. La naturaleza de la capacitación de los residentes implica una rotación constante de diferentes médicos residentes y de la facultad que trabajan en diversos servicios. Estos constantes cambios de personal y la mala comunicación de entrega causaron contratiempos porque muchas partes interesadas desconocían el proyecto de mes a mes. Sin embargo, la aceptación multidisciplinaria aumentó después de que el equipo de QI realizó una reeducación combinada de todos los médicos, residentes y enfermeras líderes. Además, el equipo colocó instrucciones de redondeo visual en las salas de trabajo del equipo y las estaciones de enfermería para reforzar los nuevos protocolos. Todas estas intervenciones posteriores fueron clave para establecer un plan de control robusto para llevar adelante el trabajo. Aún así, un área que la reeducación inicial no pudo abordar fue la visión del equipo nocturno de sí mismos como solo gestión de intervalos. Esta percepción llevó a crear la segunda iniciativa de calidad para determinar la mejor manera de apoyar un sistema de colaboración y un sentido de responsabilidad entre los residentes del turno de noche y las enfermeras para completar los pedidos iniciales y los elementos de alta necesarios para preparar a los pacientes durante la noche para un alta matutina.

El equipo nocturno se convirtió en una parte esencial del manejo y la planificación para aumentar el enfoque en el alta en la unidad pediátrica para pacientes hospitalizados. Durante el turno de día, el médico residente senior se reunió con la enfermera a cargo y discutió a los pacientes con criterios de alta probablemente claros. Esta conversación permitió a las enfermeras tiempo para preparar los elementos de acción de alta para estos pacientes. Sin embargo, antes de la intervención de este proyecto, nos dimos cuenta de que estas discusiones solo tenían lugar una vez cada 24 horas y solo durante el turno de día. Si tuviéramos que enfocar el alta de toda la unidad pediátrica de pacientes hospitalizados, teníamos que involucrar a las enfermeras con el equipo nocturno. Iniciamos otro ciclo de PDCA para llevar adelante nuestro plan de control a largo plazo, que finalmente estableció «Rondas de medianoche».

Durante las «Rondas de Medianoche», el médico residente principal y la enfermera a cargo en el turno de noche revisaron los elementos de alta y el estado de cada paciente en la unidad de hospitalización. Los médicos y enfermeras residentes a menudo participan en transferencias de turnos separadas específicas de roles cuando el equipo diurno y el equipo nocturno cambiaron; por lo tanto, la diafonía colaborativa entre médicos y enfermeras durante las «Rondas de Medianoche» a menudo resultó en un intercambio de información incompleto con respecto a los plazos de alta del paciente. Al tener residentes mayores y enfermeras a cargo que se reúnen durante la noche, cada rol podría configurar a los pacientes para el alta de manera más efectiva y tener información completa para comunicarse entre los roles durante las entregas. La planificación colaborativa y compartida entre médicos y enfermeras corrigió las brechas en el proceso de alta antes de que llegara la mañana, lo que permitió que las altas diurnas continuaran con menos demoras.

En general, el proyecto superó el objetivo inicial en un tercio al aumentar las descargas antes de las 12 pm del 15% al 21% (40%) y aumentar las camas disponibles en un 16%. Si bien no intentamos medir directamente esta mejora en términos de aumento de los ingresos para el hospital o mejora general de la satisfacción del paciente, ya que los resultados permitieron una mayor disponibilidad de camas y altas más tempranas, un aumento de los ingresos hospitalarios y la satisfacción del paciente son efectos lógicos.

En general, estas iniciativas de calidad demuestran una notable capacidad para mejorar los tiempos de alta y aumentar la disponibilidad de camas al centrarse en la coherencia, la comunicación clara y la colaboración entre enfermeras y médicos. Superamos un obstáculo significativo en la práctica médica tradicional de orden numérico al instituir un protocolo de redondeo consistente y centrado en el alta. En general, este estudio apoya el concepto de que los hospitales pueden aumentar la disponibilidad de camas al reducir las altas tardías mediante la utilización de un turno nocturno colaborativo para realizar «rondas de medianoche» para planificar las altas del día siguiente antes de las 12 p.m. Utilizando métodos descritos por la metodología QI y haciendo referencia a la literatura actual, encontramos que la única forma confiable de romper estos pasos sin valor agregado era obtener la aceptación de los campeones en todos los niveles con pequeñas victorias que fomentan una mayor aceptación a medida que el proceso ganaba estabilidad.

Finalmente, un significado inesperado encontrado en este proyecto fue la comprensión de que se espera que los médicos en todos los niveles de educación, capacitación y práctica agreguen valor a los procesos hospitalarios a través de un liderazgo de conciencia de calidad. Sin embargo, en ningún momento de su viaje educativo se les proporciona un plan de estudios formal sobre cómo lograr este objetivo organizacional. Esta falta de comprensión de hacer mejoras de calidad dentro de un sistema complejo lleva a los proveedores a crear «soluciones alternativas» que son temporalmente efectivas y no sostenibles. Este proyecto muestra que la capacitación en la metodología Lean Six Sigma combinada con un proyecto de aprendizaje autodirigido en los primeros años de la educación médica puede conducir a prácticas informadas por parte de médicos de carrera temprana. Este conocimiento de valor agregado ofrece a los médicos la comprensión de las revisiones de procesos de múltiples niveles que pueden conducir a prácticas de mejora sostenibles basadas en el equipo alineadas con las expectativas y objetivos de la organización.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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