Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Estudio realizado como lectura complementaria de la diplomatura en gestión de sanatorios, clínicas y hospitales de la universidad isalud.
Para cada problema complejo, hay una solución que es simple, ordenada e incorrecta. — H. L. Mencken
Definición
La ciencia de la implementación es un conjunto integrado de intervenciones de implementación de ejecución discreta idealmente seleccionadas para abordar barreras específicas identificadas para el éxito de llevar la idea a la concreción.
Desarrollo:
Dado el ritmo del avance tecnológico y el crecimiento de la demanda de atención médica, los gobiernos están exigiendo la transformación de la atención médica. Los sistemas de salud son altamente complejos en su diseño, redes y componentes que interactúan, y el cambio es difícil de promulgar, mantener y escalar. La evidencia reciente muestra que la mejora de la atención médica (HCI) a menudo se administra utilizando métodos simples que pueden carecer de rigor y eficacia. Los responsables políticos, los académicos, los médicos y aquellos que brindan HCI en la cara de la atención médica, requieren una mayor comprensión de cómo se puede promulgar un cambio transformador en sistemas complejos, mientras que al mismo tiempo, brindan mejora de la atención que es pragmático y centrado en el paciente. La ciencia de la implementación (IS) aporta rigor y enfoques basados en la evidencia para la mejora de la atención médica, sin embargo, es un campo complejo que involucra muchas disciplinas que aportan diferentes perspectivas y, a menudo, se centran en generar conceptos teóricos para avanzar en la comprensión académica. Esto puede contrastar con la necesidad pragmática de enfoques de «cómo hacerlo» necesarios para informar la mejora de la atención médica de primera línea en la práctica. Los marcos actuales de Implementación pueden proporcionar orientación para planificar y llevar a cabo mejoras, pero se necesita más conocimiento sobre cómo aplicar estos marcos para comprender mejor cómo los equipos multidisciplinarios, integrados en intervenciones de mejora complejas, funcionan a lo largo del tiempo y cómo las adaptaciones y contextos locales pueden informar la propagación y la escala de las intervenciones de HCI. La naturaleza integral del Marco Consolidado para la Investigación de Implementación lo hace ideal para capturar las complejidades del trabajo de mejora. Abarca: características de la intervención: incluida la fuente percibida y la fuerza y calidad de la evidencia; entorno externo: incluidas las necesidades de la comunidad, los recursos y las políticas o incentivos externos; entorno interno: como la necesidad percibida de cambio y los recursos internos; características de los individuos: incluidos los conocimientos y creencias sobre la intervención y el proceso de implementación: como la calidad de la planificación y la participación del personal.
Las organizaciones sanitarias son estructuras complejas y multifacéticas, con organizaciones más grandes que a menudo se caracterizan por múltiples capas de gestión clínica y corporativa. Los diferentes sistemas de salud se organizarán de diferentes maneras, y esta comprensión del sistema influirá en el nivel en el que puede ser apropiado buscar apoyo y compromiso. Independientemente del diseño del sistema, dependiendo del nivel del sistema en el que se pretenda buscar el compromiso, se debe considerar el contexto (tanto el contexto macro más amplio como los contextos meso y micro locales). Por ejemplo, cuando se busca la participación de una organización de atención médica, tales organizaciones a menudo forman un componente de un sistema regional o nacional más grande y, por lo tanto, están influenciadas por estos factores externos más amplios (así como por factores internos). Una organización individual puede subdividirse aún más por especialidad o profesión, lo que agrega desafíos al planificar estrategias iniciales de compromiso con colegas en entornos de atención médica. No basta con centrarse únicamente en el objetivo de la intervención y en la cultura o el contexto inmediatos en los que se sitúa este objetivo. Tras el compromiso exitoso de una organización, la implementación exitosa de cualquier intervención requerirá un trabajo preparatorio con las partes interesadas que operan en el contexto más amplio de la organización (por ejemplo, una red hospitalaria o un fideicomiso).
Pueden existir diversas culturas de trabajo entre y dentro de las organizaciones de atención médica. La micropolítica que caracteriza estas estructuras significa que las «reglas no escritas», es decir, las normas culturales, los intereses, los valores y las relaciones de poder, pueden ser difíciles de determinar desde el exterior (Langley y Denis, 2011). No determinar y negociar efectivamente estas formas de trabajar y comprometerse de manera apropiada y oportuna con las personas puede correr el riesgo de alienar al personal si se sienten ignorados o eludidos (Smollan, 2011; Nilsen et al., 2019). Este es un peligro particular dada la jerarquía de arriba hacia abajo que prevalece en la atención médica. El poder y la autoridad en la jerarquía de la atención médica están bien documentados dentro y entre los grupos profesionales (Crowe et al., 2017; Blanchfield y Biordi, 1996), y las relaciones médico-gerente también pueden ser tensas, con tensiones e insatisfacción en las relaciones ampliamente reportadas en la medida en que el personal de primera línea puede sentirse «rigurosamente dividido de la administración» (Davies et al., 2003; Edwards et al., 2003; Ennis y Harrington, 1999).
Para que la generación de esfuerzos guiados por el personal interno de las organizaciones para respaldar de múltiples niveles de cambio, que deben sustentarse en: significar la necesidad del cambio, la capacitación, en el entrenamiento basado en el equipo, y en el saber hacer técnico, en mostrar ejemplos dentro y fuera del sanatorio u hospital, identificar y transmitir las evidencias de las transformaciones en la gestión, identificar dentro de la organización a los campeones, en el rol de los champions, para que lideren e impulsen en todos los servicios de la organización la implementación del cambio. La implementación siempre es una relación entre las fuerzas facilitadoras de la implementación, con las que se oponen a ella, por el temor, porque se alteran algunas relaciones que generan beneficios específicos, siempre esto requiere cooperación entre los distintos colectivos que integran la organización, los médicos, los enfermeros, los administrativos, los administradores y los pacientes.
También para conocer los factores que facilitan la implementación del cambio en cada organización y tiempo, como las inversiones, nuevos servicios, nuevas prestaciones, realizar pruebas en experiencias acotadas y ver cómo responde el público, los pacientes y los financiadores. Estos, las obras sociales y los prepagos, también deben comportarse como socios estratégicos impulsando las prestaciones integrales de calidad, con corta internación y buen servicio de post venta.
La implementación abarca el despliegue y puesta en marcha de una gran variedad de intervenciones tales como políticas, programas, prácticas y servicios orientados a mejorar la salud de las personas. Sirve fundamentalmente para superar las disparidades en salud, en la aplicación de normas, en tener signos de alarma, en mejorar los procesos, en acercar las evidencias científicas, para sustentar prácticas basadas en la evidencia. Es importante para la implementación, generar sentido de pertenencia, mediante una cultura justa, dar perspectiva, inclusión amabilidad, escucha activa, empoderar, colaborar, poder con los integrantes del servicio.
Las actividades de implementación son: las visitas de divulgación, la enseñanza de la evidencia, Instrucción permanente en los servicios para estabilizar la efectividad, motivación para comprometerse en el proceso de mejoras, planificación de las mejoras, asistencia técnica-acompañamiento-coach-certificación, los mecanismos, la revisión de los procesos, indicadores y pruebas para corregir. Es importante el seguimiento y la evaluación económica de la implementación. Que se impulse los cambios de comportamientos, las formas de hacer las cosas, como y cuando ejercen sus efectos.
Los champions son parte de la empresa de salud, tienen interés y compromiso para implementar los cambios, son personas entusiastas, dinámicos, inquietos, enérgicos, afables, persistentes, tener fuerza de convicción.
La ciencia de la implementación busca entonces llenar el vacío que existe entre lo que
se ha probado o se cree que es una solución efectiva y lo que realmente se practica o
utiliza en distintas áreas de la sociedad
Curran en el 2020 nos lega una definición:
▪ La intervención/práctica/innovación es LA COSA
▪ La investigación de efectividad busca saber si LA COSA funciona
▪ La investigación de implementación busca saber la mejor manera de ayudar
a que las personas o los lugares HAGAN LA COSA
▪ Las estrategias de implementación son todo lo que hacemos para tratar de
ayudar a que las personas y lugares HAGAN LA COSA
▪ Los principales resultados de la implementación son CUÁNTAS VECES y
CUÁN BIEN hacemos LA COSA
Dada la complejidad de la ciencia de la implementación, puede ser difícil proporcionar una definición clara de la misma y una descripción de «su lugar» entre los campos relacionados. Desarrollé esta herramienta para ayudar en mi propia enseñanza de estudiantes y otros académicos nuevos en la ciencia de la implementación. Ha sido útil en ese sentido. Además, los conceptos de la cosa y hacer la cosa también han sido útiles para proporcionar una explicación rápida de la ciencia de la implementación para los no científicos.
entorno externo; entorno interno; características de los individuos; proceso
O’Leary, Meghan C et al. “Extending analytic methods for economic evaluation in implementation science.” Implementation science : IS vol. 17,1 27. 15 Apr. 2022, doi:10.1186/s13012-022-01192-w
- Las evaluaciones económicas de la implementación de la intervención basada en la evidencia (EBI) son escasas y a menudo excluyen los costos y efectos relevantes. Para abordar estas brechas, describimos enfoques de métodos mixtos para estimar los costos y beneficios de la implementación de EBI en todas las fases de implementación.
- Destacamos la necesidad particular de integrar enfoques cuantitativos y cualitativos para realizar evaluaciones económicas al implementar EBI complejas, en las que se necesita una cuidadosa consideración del contexto, las perspectivas y el equilibrio de los recursos requeridos y el impacto en la salud.
- Se proporcionan ejemplos prácticos de cómo se han aplicado diversos métodos a los análisis de costos de las IBI complejas de detección del cáncer colorrectal para guiar las evaluaciones económicas futuras.
Las evaluaciones económicas de la implementación de intervenciones basadas en la evidencia (IBE) relacionadas con la salud se realizan con poca frecuencia y, cuando se realizan, a menudo utilizan un conjunto limitado de métodos cuantitativos para estimar el costo y la efectividad de las IBE. Estos estudios a menudo subestiman los recursos necesarios para implementar y mantener las IBE en diversas poblaciones y entornos, en parte debido al alcance inadecuado de los límites de EBI y la subutilización de los métodos diseñados para comprender el contexto local. Pedimos un mayor uso de diversos métodos, especialmente la integración de enfoques cuantitativos y cualitativos, para llevar a cabo y utilizar mejor las evaluaciones económicas y los conocimientos relacionados en todas las fases de la implementación.
Usando las IBI de detección del cáncer colorrectal (CCR) como ejemplos, describimos varios enfoques para especificar los «límites» de la implementación de EBI y analizar los costos de implementación por fase de implementación. Describimos cómo se pueden utilizar los métodos de mapeo de sistemas y participación de las partes interesadas para aclarar los costos de implementación de EBI y guiar la recopilación de datos, particularmente importante cuando las EBI son complejas. Además, discutimos el uso de modelos de simulación con análisis de sensibilidad / incertidumbre dentro de los estudios de implementación para proyectar los impactos económicos y de salud de la inversión en EBIs. Finalmente, describimos cómo estos resultados, mejorados por una cuidadosa visualización de datos, pueden informar la selección, adopción, adaptación y mantenimiento de las EBIs.
Necesidades de recursos previstas y beneficios potenciales de realizar evaluaciones económicas de la ejecución de la intervención por fase de ejecución
| Fase EPIS | ¿Qué recursos o esfuerzos se pueden gastar al realizar evaluaciones económicas en cada fase de implementación? | ¿Qué se puede obtener mediante la realización de evaluaciones económicas en cada fase de la aplicación? |
|---|---|---|
| Exploración | • Reflexionar sobre las ideas de los estudios de intervención en otros contextos. Identificar las similitudes y diferencias con el contexto local.• Evaluar las prioridades de la organización, los recursos disponibles y los resultados de interés. | • Evaluar la evidencia de otros estudios de implementación y evaluaciones económicas para apoyar la toma de decisiones sobre qué EBIs y estrategias de implementación adoptar para la población objetivo y el entorno.• Obtener una lista inicial de costos y recursos relevantes para incluir en la evaluación económica de estudios previos. |
| Preparación | • Determinar cómo se ve la atención habitual y qué deberá incluir la intervención (por ejemplo, qué estrategias de implementación funcionarán).• Identificar los límites de la intervención.• Mapear las actividades de recolección de datos de costos en mapas de sistemas para guiar los métodos de estimación de costos.• Documentar los recursos necesarios para realizar tareas iniciales (capacitación, desarrollo de sistemas de historia clínica electrónica, etc.).• Considerar quién y qué se necesita para implementar con éxito la intervención. | • Evaluar la evidencia de otros estudios de implementación y evaluaciones económicas para seleccionar y adaptar las estrategias de implementación para optimizar el retorno de la inversión para el EBI, la población y el entorno previstos.• Obtener una comprensión de las posibles «caídas de voltaje» (es decir, los pasos del proceso que reducen la efectividad general de la intervención) y qué recursos y costos pueden ser necesarios para abordar estas brechas.• Desarrollar una lista completa de medidas de costo y fidelidad para recopilar y evaluar durante la fase de implementación. |
| Implementación | • Realice un seguimiento de todas las medidas de costo y fidelidad de forma regular.• Pregunte a los agentes de implementación sobre la adecuación de sus recursos, el tiempo dedicado a actividades específicas y las sugerencias de mejora.• Agilizar las tareas en función de la comprensión y especificidad de los límites de intervención.• Considerar posibles adaptaciones. | • Recopilar datos sobre las medidas de costo y fidelidad recopiladas de forma continua durante la implementación de la intervención que informarán la evaluación económica.• Estimar el tiempo requerido para implementar cada paso de la intervención, incluidas las actividades intensivas en mano de obra.• Obtener retroalimentación de las partes interesadas clave (pacientes, agentes de implementación, tomadores de decisiones, etc.) sobre los costos y beneficios de la intervención. |
| Logística | • Estimar la rentabilidad a corto y largo plazo de la intervención. Evaluar el impacto relativo de las incertidumbres en la relación costo-efectividad general.• Continuar apoyando a cualquier persona con una tarea en la implementación de la compleja intervención. Identificar quién tiene que hacer qué y qué se necesita para hacerlo bien ayudará a otros en la fase de Exploración.• Realizar una evaluación continua para identificar cualquier cambio a lo largo del tiempo en el requerimiento de recursos y el impacto en los costos. | • Generar evidencia para apoyar la toma de decisiones sobre adaptación y sostenimiento de la intervención.• Estimar la relación costo-efectividad de la intervención en comparación con otras alternativas para los resultados de interés.• Recopilar aportes de las partes interesadas clave sobre cómo crear economías de escala. |
Casos de estudio
Para ilustrar cómo se pueden utilizar los enfoques de métodos mixtos para informar la economía de la implementación [20], describimos nuestras experiencias utilizando estos enfoques en dos estudios de investigación que evalúan los costos de implementación y los resultados de las intervenciones complejas de detección del CCR. El primer estudio es Scaling Colorectal Cancer Screening Through Outreach, Referral, and Engagement (SCORE), un ensayo aleatorizado pragmático que compara la efectividad de las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) enviadas por correo y la navegación del paciente a la colonoscopia diagnóstica, versus la atención habitual, para mejorar la detección del CCR entre los pacientes de los centros de salud comunitarios (CHC) de Carolina del Norte [21 ]. Las estrategias de implementación para apoyar la intervención FIT incluyen, entre otras, el desarrollo y la gestión de un registro clínico centralizado de detección del CCR, la creación de un centro de divulgación FIT enviado por correo y la realización de ciclos de pruebas de intervención y adaptación. Las estrategias son empleadas por el personal de un centro de alcance centralizado en colaboración con los médicos y el personal administrativo de CHC. SCORE se lleva a cabo como parte del consorcio financiado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), The Accelerating Colorectal Cancer Screening and Follow-up through Implementation Science (ACCSIS). El objetivo general de ACCSIS es llevar a cabo investigaciones transdisciplinarias coordinadas en múltiples sitios para evaluar y mejorar los procesos de detección de CCR utilizando estrategias científicas de implementación.
El segundo estudio de caso es Cancer Control Population Simulation for Healthcare Decisions (Cancer Control PopSim), una serie de estudios financiados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) [22–26] que utilizan la microsimulación [27] para estimar el impacto proyectado en la salud de la población y la rentabilidad de las intervenciones de detección del CCR basadas en la evidencia y los cambios en las políticas de salud. En este caso, la estrategia de implementación que se está empleando es modelar y simular el cambio para motivar la adopción de una gama de IBE [28]. Este trabajo está destinado a apoyar los esfuerzos futuros de implementación por parte del personal de mejora de la calidad, los socios de la agencia federal, los proveedores, el personal administrativo de la clínica y el liderazgo en salud de la población. Nuestro modelado de simulación se ha utilizado para estimar los costos de implementación de EBI y el impacto en el porcentaje de la población objetivo actualizada con la detección de CCR, los casos de CCR y las muertes evitadas, los años de vida ganados y los ahorros de costos a largo plazo. Para cada estudio de caso, compartimos cómo se utilizan los métodos descritos para apoyar la implementación y la planificación de mantenimiento en todas las fases. Dado que estas ideas dependen del contexto, comenzamos por definir el contexto en el que se realiza el trabajo.
Identificación de la población objetivo y el contexto
Nuestros estudios de caso, al igual que otros EBIs implementados, se sitúan dentro de poblaciones y contextos específicos. Las evaluaciones económicas requieren una comprensión clara de la población objetivo del EBI y el contexto en el que se llegará a ellas. Esto incluye el tamaño de la población objetivo, la ubicación geográfica, el nivel de riesgo y la sociodemografía, y las características del contexto que determinan el alcance y la adopción de EBI. Los investigadores deben tener en cuenta las inequidades existentes, cómo los recursos de implementación pueden variar para abordar adecuadamente estas disparidades y la medida en que los resultados de la implementación pueden mejorar o empeorar estas inequidades. En entornos de bajos recursos y cuando se atiende a poblaciones marginadas, la asignación de recursos para la implementación de EBI requiere una evaluación más reflexiva [5]. La implementación de la intervención SCORE, por ejemplo, se centra en la detección del CCR entre los pacientes con CHC, que realizan pruebas de detección a tasas relativamente bajas [29, 30] y enfrentan barreras únicas [31, 32]. Las estrategias de implementación, como la adición de personal (por ejemplo, el navegador del paciente) para brindar servicios centralizados, se utilizaron para abordar las necesidades de recursos de los pacientes, incluidas las barreras financieras y de transporte para someterse a una colonoscopia de seguimiento, y para limitar la carga impuesta al personal de CHC. Sin los recursos adicionales planificados por adelantado para desarrollar y apoyar estas estrategias, es posible que no se logren las ganancias esperadas en la detección de CRC asociadas con la inversión en un EBI multicomponente.
Métodos mixtos
Se seleccionó un conjunto de métodos para describir cómo se pueden integrar los enfoques cualitativos y cuantitativos para estimar los costos y el impacto de la implementación de EBI. Aunque no es una lista exhaustiva de métodos para apoyar los análisis económicos, estos métodos incluyen los enfoques utilizados en nuestros dos estudios de caso, y que creemos que se pueden utilizar para comprender sistemas complejos. Además de utilizarse para cuantificar los recursos necesarios para la implementación de EBI (como lo hacemos en este documento), estos métodos también pueden considerarse estrategias de implementación por sí solos; por ejemplo, la diagramación de flujo de procesos se puede utilizar como una estrategia de implementación para evaluar la preparación de la organización y como una herramienta para apoyar y evaluar los recursos necesarios para otras estrategias de implementación [28, 33]. Nos basamos en el trabajo de Powell y sus colegas [28] para proporcionar una forma novedosa de pensar sobre las estrategias de implementación como métodos de ciencia de sistemas que pueden optimizar el éxito de la implementación. Consideramos que nuestro uso de los métodos incluidos es un enfoque de método mixto porque fuimos intencionales sobre el uso de cada método para informar y construir sobre otros métodos. Estos métodos pueden ser bidireccionales e interactivos de diversas maneras en función de la pregunta de investigación subyacente. Mesa Tabla22 identifica los métodos y describe cómo se pueden utilizar para especificar los límites de la implementación de EBI (es decir, dentro del alcance de la implementación) y estimar los costos y beneficios de implementación por fase de EPIS. A continuación, categorizamos los métodos en tres grupos principales: (1) métodos para obtener aportes de las partes interesadas, los pacientes y los cuidadores; (2) mapeo de sistemas y análisis de tiempo y movimiento; y (3) simulación y análisis de sensibilidad/incertidumbre. Suponemos que ya se ha tomado la decisión de implementar un EBI complejo.
Cuadro 2
Métodos de recopilación y análisis de datos centrados en la economía por fase de aplicación
| Exploración | Preparación | Implementación | Logística | |
|---|---|---|---|---|
| Métodos de evaluación económica | Selección de intervenciones y consideración de lo que requiere la implementación utilizando literatura y ejemplos previos | Selección y adaptación de las estrategias de implementación y creación de herramientas para apoyar la implementación de la intervención planificada y guiar la recopilación de datos posterior | Recopilación de datos y evaluación continua de la implementación de la intervención | Evaluación de los resultados de la implementación y la eficacia y planificación para el mantenimiento local y/o la ampliación/difusión de la intervención |
| Entrevistas con las partes interesadas, encuestas y reflexiones periódicas | • Identificar a las partes interesadas clave y evaluar su preparación para una intervención bajo consideración• Revisar los estudios existentes sobre el tiempo y los costos de personal asociados con la implementación de la intervención• Solicitar retroalimentación sobre las posibles barreras para la implementación de la intervención | • Evaluar la capacidad y los objetivos y preferencias de las partes interesadas• Determinar qué actividades y tipos de costos están asociados con la atención habitual• Diseñar guías para evaluar costos y tiempo desde la perspectiva de quienes implementan la intervención• Identificar y prepararse para los desafíos potenciales en la implementación de la intervención | • Obtener retroalimentación sobre los éxitos y desafíos de la implementación• Comprender los desafíos inesperados (por ejemplo, la rotación) en la implementación de la intervención• Identificar oportunidades para apoyar mejor a los agentes involucrados en la implementación de la intervención• Evaluar cómo la atención habitual y los costos asociados pueden cambiar con el tiempo como resultado de la implementación de la intervención | • Evaluar la aceptación de las partes interesadas para el mantenimiento de la intervención y las adaptaciones necesarias• Comprender los desafíos inesperados (por ejemplo, la rotación) en la implementación de la intervención |
| Entrevistas con pacientes y cuidadores, encuestas y grupos focales | • Revisar los estudios existentes sobre las preferencias del paciente / cuidador, los costos, etc. al diseñar la intervención e identificar los costos relevantes | • Diseñar guías para evaluar los costos y el tiempo desde la perspectiva del paciente / cuidador | • Realizar entrevistas / encuestas para recopilar los costos del paciente / cuidador y el tiempo dedicado• Refinar las estrategias de implementación para abordar mejor las necesidades de los pacientes / cuidadores y reducir la carga | • Incluir los costos a nivel de paciente/cuidador en la perspectiva social para los análisis de costo-efectividad |
| Diagramación de flujo de procesos | • Revisar los diagramas de flujo de procesos identificados en la literatura y comparar los procesos documentados con el contexto local• Identificar posibles puntos de recursos• Considerar qué personal se necesita y qué tipos de capacitación necesitan• Identificar posibles adaptaciones a la implementación dados los desafíos locales, los procesos implementados y los recursos disponibles | • Evaluar los procesos clave involucrados que afectan los costos antes de realizar microcosting, análisis de costo-efectividad, etc. a través del desarrollo de un diagrama de flujo de proceso local• Identificar todos los puntos de recursos• Considerar qué personal se necesita y qué tipos de capacitación necesitan• Obtener retroalimentación sobre el diagrama de diversos agentes de implementación para garantizar que los pasos incluidos sean integrales y reflejen sus actividades.• Asignar las actividades de recopilación de datos de costos, incluidos el tipo, la fuente y la frecuencia, en los pasos para guiar los métodos para estimar los costos.• Identificar puntos para evaluar la fidelidad utilizando los pasos descritos en el diagrama | • Realizar un seguimiento de los costos y otros recursos asociados con cada paso involucrado en la implementación de la intervención• Identificar y medir posibles caídas de voltaje (es decir, retención, oportunidades perdidas, etc.) en el alcance de la implementación y los resultados deseados• Revisar el diagrama según sea necesario para reflejar los cambios y adaptaciones a la intervención y cómo se implementa | • Incluir los costos de todos los pasos documentados en el diagrama en los análisis de costo-efectividad• Adaptar los procesos para abordar las caídas de voltaje y aumentar la efectividad en el contexto local• Identificar los pasos del proceso que consumen muchos recursos y considerar oportunidades de cambio• Rastrear y evaluar los costos asociados con el mantenimiento de la intervención |
| Análisis de tiempo y movimiento | • Obtener una lista preliminar de los componentes de costos de los estudios existentes y considerar la viabilidad en el contexto local | • Armonizar las medidas de costos• Diseñar estudios de tiempo y movimiento, incluida la creación de kits de herramientas para el seguimiento de los costos, utilizando diagramas de flujo de procesos• Poner a prueba kits de herramientas de tiempo y movimiento y solicitar comentarios de los agentes involucrados en la implementación | • Observar procesos y registrar actividades• Evaluar en múltiples puntos de tiempo para considerar la mejora de la eficiencia a lo largo del tiempo, las diferencias entre el personal, etc. | • Utilizar datos de tiempo y movimiento en estudios de rentabilidad y simulación• Determinar cómo los diferentes insumos afectan la rentabilidad general• Optimizar la forma en que se realizan los procesos• Presupuesto estimado para aquellos interesados en la implementación del programa en otros entornos |
| Mapeo de soporte de sistemas | • Examinar los estudios existentes sobre los recursos y la dotación de personal necesarios para la ejecución de las intervenciones• Identificar a las personas responsables de implementar la intervención en el contexto local | • Identificar a las personas responsables de implementar la intervención en el contexto local• Desarrollar una guía para facilitar las sesiones de mapeo de soporte del sistema | • Determinar las funciones y responsabilidades del personal que ejecuta la intervención y las necesidades de recursos asociadas con esas responsabilidades• Considerar los factores contextuales que pueden afectar la adecuación de los recursos y la delineación de roles• Adaptar la intervención según sea necesario para abordar las cuestiones relacionadas con la adecuación de los recursos en el contexto local | • Adaptar la intervención según sea necesario para abordar las cuestiones relacionadas con la adecuación de los recursos en el contexto local• Determinar las actividades y los recursos esenciales necesarios para implementar la intervención para apoyar la ampliación y la difusión |
| Simulación | • Revisar estudios previos de simulación para motivar la implementación de una intervención• Desarrollar y continuar actualizando una lista de los costos de intervención y las estimaciones de efectividad de la revisión de la literatura• Identificar posibles brechas en los tipos de costos asociados con la implementación de la intervención reportada en estudios previos | • Identificar resultados de interés a corto y largo plazo• Documentar todas las decisiones tomadas sobre cómo se implementa la intervención• Estimar los costos y otros recursos necesarios para implementar la intervención utilizando herramientas desarrolladas (por ejemplo, diagramas de flujo de procesos, kits de herramientas de tiempo y movimiento, etc.) | • Estimar los costos y otros recursos necesarios para implementar la intervención utilizando herramientas desarrolladas (por ejemplo, diagramas de flujo de procesos, kits de herramientas de tiempo y movimiento, etc.)• Desarrollar y refinar un modelo que tenga en cuenta todos los aspectos de la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar proyecciones a nivel poblacional del impacto de la intervención para el contexto local• Comparar los resultados esperados en el contexto local para la población general y por subgrupos para explorar posibles problemas de equidad | • Desarrollar y refinar un modelo que tenga en cuenta todos los aspectos de la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar proyecciones a nivel poblacional del impacto de la intervención para el contexto local• Comparar los resultados esperados en el contexto local para la población general y por subgrupos para explorar posibles problemas de equidad• Estimar la rentabilidad potencial de la intervención si se mantiene o se amplía• Determinar estrategias óptimas para el sostenimiento de la intervención/ ampliación de la intervención |
| Análisis de sensibilidad/incertidumbre | • Identificar parámetros importantes en estimaciones previas de la efectividad y los costos de la intervención• Identificar áreas de incertidumbre relacionadas con la intervención e implementación de la intervención en estudios previos de simulación | • Identificar parámetros importantes en estimaciones previas de la efectividad y los costos de la intervención• Identificar áreas de incertidumbre relacionadas con la intervención e implementación de la intervención en estudios previos de simulación• Identificar áreas de incertidumbre al planificar la implementación de la intervención en el contexto local | • Identificar áreas de incertidumbre al planificar la implementación de la intervención en el contexto local• Realizar un seguimiento de las variaciones en el tiempo empleado y los costos asociados con la implementación de la intervención para informar las estimaciones del mejor y peor de los casos• Determinar los parámetros y supuestos clave que tienen la mayor influencia en los resultados• Evaluar el impacto de la incertidumbre en los resultados de interés en el contexto local• Estimar la sensibilidad de los resultados de la simulación a los cambios en la implementación de la intervención en el contexto local• Mostrar gráficamente los resultados de los análisis de sensibilidad e incertidumbre para informar la toma de decisiones | • Determinar los parámetros y supuestos clave que tienen la mayor influencia en los resultados• Evaluar el impacto de la incertidumbre en los resultados de interés en el contexto local• Estimar la sensibilidad de los resultados de la simulación a los cambios en la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar e informar rangos plausibles de resultados de interés si la intervención se mantiene o se amplía• Mostrar gráficamente los resultados de los análisis de sensibilidad e incertidumbre para informar la toma de decisiones |
Las evaluaciones económicas deben identificar la perspectiva analítica apropiada (es decir, el punto de vista adoptado durante el análisis) y utilizarla para determinar qué costos y beneficios se miden [10, 34, 35]. Se necesitan aportes de las partes interesadas (por ejemplo, posibles agentes de implementación, organizaciones asociadas, financiadores, etc.) para considerar los costos y beneficios relevantes asociados con los diferentes cursos de acción, y si y cómo la implementación de EBI y las estrategias seleccionadas se ajustarán a sus prioridades y limitaciones. Los sesgos y preferencias de las partes interesadas pueden afectar la utilidad percibida de las IBE o las estrategias de implementación [36]. Por ejemplo, en un estudio sobre la toma de decisiones compartida dentro de la atención del cáncer, las entrevistas con las partes interesadas revelaron preocupaciones generalizadas sobre la probabilidad de perder ingresos como una barrera de implementación sustancial [6]. Por lo tanto, para implementar con éxito un EBI, especialmente una intervención compleja y que requiere muchos recursos, las perspectivas de las partes interesadas sobre la utilidad, la viabilidad, los costos y los beneficios de las estrategias de intervención e implementación deben incorporarse en todas las fases de implementación.
La fase de exploración brinda la oportunidad de revisar las percepciones de las partes interesadas sobre los componentes de intervención y las estrategias de implementación documentadas en la literatura anterior y para involucrar a las partes interesadas específicas del contexto en las discusiones sobre el desarrollo de EBI. Durante la fase de preparación, las entrevistas y encuestas con diversas partes interesadas pueden obtener sus expectativas y capacidad para la implementación de EBI. Estos métodos también pueden proporcionar información sobre lo que implica la atención habitual u otras estrategias de implementación en sus contextos locales para proporcionar un comparador (s) de cómo se implementa el EBI. En la fase de implementación, estos métodos, junto con reflexiones periódicas [37], se pueden utilizar para solicitar información sobre los éxitos y desafíos de la implementación de EBI y para aclarar el uso de recursos y los gastos inesperados o no deseados. Las reflexiones periódicas, en las que se pregunta a los agentes sobre sus experiencias con la implementación de EBI en múltiples puntos temporales, pueden identificar desafíos potenciales y oportunidades de adaptación [37]. Como ejemplos, las discusiones de rutina con los agentes de implementación pueden revelar pasos lentos o que consumen muchos recursos amenazan el mantenimiento de EBI, o proporcionar información sobre una política o cambio contextual que afecta directamente la implementación de EBI. La captura de esta información permite medir con mayor precisión los recursos gastados y desarrollar soluciones, lo que puede ayudar a obtener la aceptación de las partes interesadas para el mantenimiento de EBI.
En el caso de SCORE, durante la fase de exploración, nos reunimos con las partes interesadas a nivel estatal (por ejemplo, la Mesa Redonda sobre el Cáncer Colorrectal) para solicitar información sobre la viabilidad de las IBI candidatas y ajustarnos a los flujos de trabajo actuales utilizando discusiones de consenso local [28]. Durante la preparación, involucramos a CHC y proveedores de endoscopia en grupos de trabajo para identificar barreras de recursos y facilitadores para la implementación [28]. Los grupos de trabajo crearon diagramas de flujo de procesos para cada uno de los componentes centrales de SCORE (descritos más adelante). Durante la implementación, empleamos métodos de encuesta y entrevista para estimar el uso de recursos y evaluar las percepciones de los agentes de implementación sobre la implementación de la intervención y su impacto en la atención habitual. Estos métodos incluyeron (1) cuestionarios sobre los procesos de detección de CHC en ausencia de SCORE (por ejemplo, quién realiza cada actividad, con qué frecuencia y tiempo dedicado por paciente), (2) encuestas breves y electrónicas que evalúan la aceptabilidad de la intervención a mitad de la implementación (por ejemplo, ¿están claros los objetivos de intervención?) y (3) entrevistas semiestructuradas sobre cómo la implementación de la intervención ha afectado los procesos de trabajo de la clínica (por ejemplo, cómo, si es que lo hace, ¿Ha cambiado tu trabajo debido a SCORE?). Los conocimientos de las reflexiones periódicas [37] se están utilizando para determinar de manera proactiva cómo abordar cualquier posible amenaza para el sostenimiento y mejorar los resultados.
Entrevistas con pacientes y cuidadores, encuestas y grupos focales
Los pacientes son un grupo importante cuyo tiempo y costos incurridos deben incluirse en las evaluaciones económicas [35, 38]; sin embargo, los costos de los pacientes a menudo se excluyen o se evalúan incompletamente [38]. La rentabilidad general de un EBI implementado puede variar sustancialmente cuando se tienen en cuenta los costos a nivel del paciente. En una evaluación económica de la colonoscopia de detección versus ninguna detección, el costo por año de vida ahorrado con la colonoscopia aumentó en un 68% cuando se calculó el tiempo que los pacientes pasaron preparándose, sometiéndose y recuperándose de la colonoscopia [39]. Al igual que los costos del paciente, los costos del cuidador también deben rastrearse si son relevantes para la perspectiva analítica (por ejemplo, si se asume una perspectiva social). En el caso de la colonoscopia, un cuidador generalmente acompaña al paciente, lo que requiere tiempo adicional y otros costos potenciales (por ejemplo, tiempo libre del trabajo, cuidado de niños, etc.). Las guías de entrevistas o encuestas para pacientes y cuidadores se pueden desarrollar en la fase de preparación para mapear y comprender los recursos a nivel de paciente y el tiempo requerido. Se pueden realizar entrevistas y encuestas durante la fase de implementación para realizar un seguimiento prospectivo de estos recursos, evaluar la carga del paciente y el cuidador, y adaptar las estrategias de implementación según sea necesario. Los costos estimados utilizando estos métodos pueden incluirse en los análisis durante la fase de mantenimiento.
Las ganancias esperadas de la implementación de la intervención SCORE dependen de que los pacientes sean receptivos a la divulgación FIT enviada por correo y, si sus resultados son anormales, completen una colonoscopia de seguimiento. La estrategia de implementación de agregar personal centralizado para guiar a los pacientes FIT positivos a su colonoscopia diagnóstica solo tendrá éxito si los pacientes están dispuestos a responder al navegador y utilizar los servicios ofrecidos. Por lo tanto, diseñamos una guía de entrevista para pacientes FIT positivos sobre sus experiencias SCORE que indagó sobre los pasos de navegación y finalización de la colonoscopia. Se incluyó una lista de verificación cuantitativa para que los pacientes informaran cuánto tiempo tomó cada paso (por ejemplo, el tiempo dedicado a conducir a la farmacia) y cualquier costo de bolsillo (por ejemplo, el costo del kit de preparación intestinal). Luego evaluamos cualitativamente qué actividades son más onerosas para los pacientes y los cuidadores y cómo la navegación puede haber aliviado estas cargas. Este enfoque de método mixto para estimar los recursos de pacientes y cuidadores proporcionará datos detallados de costos específicos para la población de CHC de menores recursos a la que se dirige SCORE. Además, puede ayudar a identificar formas de adaptar, mantener y / o escalar las estrategias de implementación existentes para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes y minimizar sus cargas.
Mapeo de sistemas y tiempo y movimiento
Diagramación de flujo de proceso y diagramación
de flujo de proceso y movimiento La diagramación de flujo de proceso (es decir, mapeo de procesos) es un método para visualizar los pasos requeridos en un proceso y áreas para la variación potencial en las vías dependiendo de los resultados de ciertos pasos [40, 41]. Los mapas de proceso pueden ayudar a establecer límites de EBI durante las fases de exploración y preparación y usar esos límites para informar la recopilación de datos en fases posteriores. El mapeo de procesos durante la fase de preparación ayuda a documentar todos los pasos involucrados en la implementación de EBI, identificar los recursos necesarios para esos pasos y crear mecanismos para rastrear los recursos gastados. Durante la fase de implementación, los mapas de proceso de la propia intervención ayudan a recopilar estimaciones precisas y completas de lo que cuesta implementar el EBI, informando así los análisis de costo-efectividad. En la fase de sostenimiento, los mapas de procesos permiten a los equipos identificar áreas para mejorar la eficiencia y desarrollar estrategias para institucionalizar un EBI, como traducir los requisitos de recursos en planes de personal, descripciones de puestos y planes de orientación para la incorporación de nuevo personal.
El análisis de tiempo y movimiento (TAM) implica estimar los insumos relacionados con la mano de obra asociados con la implementación de EBI [42]. Los procesos clave involucrados en la implementación de EBI se evalúan (por ejemplo, mediante el uso de mapas de procesos), los kits de herramientas están diseñados para rastrear esas actividades y los procesos identificados se observan y registran utilizando los kits de herramientas. Este método permite estimar el tiempo requerido por actividad, que se puede utilizar para estimar los costos de mano de obra por persona. La realización de estas observaciones en múltiples puntos de tiempo permite estimar las diferencias en el tiempo (y, por lo tanto, los costos) asociados con actividades específicas entre los agentes de implementación y evaluar las eficiencias a lo largo del tiempo. Los datos tam son un componente integral del microcosting (es decir, el análisis de costos de abajo hacia arriba) y pueden informar cómo asignar recursos comunes que no encajan perfectamente en una sola actividad o categoría [43, 44]. Estudios anteriores han demostrado cómo los métodos de costos relacionados basados en el tiempo permitieron una estimación más precisa de los costos de las intervenciones de salud, incluida la variación en la entrega y los costos asociados entre los sitios y el personal [45, 46]. El análisis de los datos de TAM captura la inversión total de tiempo y recursos del personal en la implementación de EBI y proporciona información sobre cómo optimizar los procesos para respaldar el mantenimiento y la ampliación.
En el estudio SCORE, utilizamos el mapeo de procesos durante la fase de preparación para desarrollar la intervención multicomponente, planificar su implementación y diseñar nuestro análisis TAM. A través de discusiones de consenso con las partes interesadas [28], desarrollamos mapas de procesos de «carril de natación», que utilizan carriles (es decir, filas) para delinear qué agentes realizan pasos específicos y en qué entornos (por ejemplo, CHC, laboratorios, centro de alcance FIT enviado por correo). Utilizamos estos diagramas para identificar grupos de actividades que requieren tiempo del personal que podrían observarse en lotes, como enviar cartas introductorias por correo. Al igual que con nuestros otros métodos, consideramos qué pasos son específicos de la investigación y cuáles deberían realizarse fuera del contexto de la investigación para el éxito programático, incluyendo solo este último en nuestra evaluación económica. Para cada actividad, desarrollamos una herramienta de cálculo de costos TAM para documentar los pasos laborales involucrados. Por ejemplo, enviar cartas introductorias implicaba identificar a los pacientes elegibles, realizar fusiones de correspondencia, etiquetar sobres y realizar controles de calidad. Probamos estas herramientas durante la fase de Preparación y programamos observaciones periódicas durante la fase de Implementación. Utilizamos nuestros diagramas de carril de natación durante la fase de preparación para identificar otros costos no laborales asociados con cada paso y para desarrollar medidas de fidelidad para rastrear posibles variaciones o adaptaciones en la implementación de EBI, que pueden tener implicaciones de costos [12, 47]. Para cada paso del proceso, documentamos cómo se debían medir los costos asociados y los pasos de fidelidad, la frecuencia de la recopilación de datos y dónde informar los datos recopilados (ver Fig. Fig.1a).1a). En la Fig. Figura 1b,1b, demostramos cómo utilizamos estos mapas en combinación con otros métodos para desarrollar aún más nuestras herramientas de medición. Figura Figura1c1c proporciona un ejemplo hipotético de cómo estos mapas podrían utilizarse para integrar resultados cuantitativos y cualitativos a fin de documentar las lagunas en la fidelidad junto con la percepción por parte de los agentes de aplicación de la carga en que incurre en cada etapa del proceso.
Mapeo de soporte de sistemas
El mapeo de soporte de sistemas (SSM) es un método estructurado de pensamiento sistémico que se utiliza para obtener las responsabilidades individuales de los participantes en la implementación de EBI, las necesidades primarias y los recursos disponibles para cumplir con cada responsabilidad, y una reflexión rápida sobre la adecuación de los recursos [48]. Figura Figura 22 proporciona un ejemplo de SSM. El MUS se puede completar con individuos o en un grupo, similar a un grupo focal donde el facilitador guía a los participantes a través de una evaluación estructurada de sus roles individuales y la adecuación de recursos para desempeñar sus roles. Anteriormente utilizado para aprender a apoyar a los profesionales de la salud maternoinfantil estatales y locales que lideran iniciativas de cambio complejas [48], el MUS ayuda a evaluar la implementación de IBE complejas al comprender las experiencias y percepciones de diversos agentes. Después de identificar a todas las personas con un rol de implementación durante la fase de preparación, se pueden llevar a cabo sesiones de MUS durante la fase de implementación para recopilar comentarios estructurados de los agentes sobre las actividades específicas emprendidas por cada uno para implementar el EBI, las necesidades críticas para lograr cada responsabilidad, los recursos específicos utilizados (con comentarios sobre cuán útiles fueron) y sugerencias sobre cómo mejorar el apoyo a sus actividades de implementación (tal vez incluyendo una implementación específica). estrategias).
Ejemplo de asignación de compatibilidad de sistemas (SSM). Esta es una versión estilizada de un diagrama de asignación de soporte de sistemas (SSM). En las sesiones de MUS, cada individuo con un papel en la implementación de intervenciones basadas en la evidencia reflexiona sobre cada uno de los temas (por ejemplo, rol, responsabilidades, etc.) enumerados en los anillos. Los cuadrados representan notas o ideas individuales por área temática y están conectados a través de los anillos para contar historias completas sobre cada responsabilidad o tarea específica que emprenden relacionada con la implementación de la intervención (cada uno en su propio cuadrado naranja). Para lograr cada responsabilidad o tarea, se les pide que nombren las necesidades críticas (notas verdes), los recursos en los que confían para apoyar esas necesidades (notas azules) y, reflexionando sobre qué tan bien funcionan esos recursos, identifiquen deseos específicos sobre cómo podrían ser mejor apoyados para cumplir con esa responsabilidad o tarea (notas amarillas). Las líneas interconectan notas dentro de una historia sobre cada responsabilidad o tarea nombrada. El número de anillos y notas por anillo variará entre los agentes de implementación y los estudios de implementación. Los mapas se pueden hacer en persona, con notas adhesivas o virtualmente. En cualquier caso, cada individuo debe describir verbalmente su mapa, ya que esto enriquecerá el mapa documentado.
Para la intervención SCORE, invitamos a los médicos y al personal administrativo de CHC y a los monitores de mejora de la calidad involucrados en los pasos del proceso de implementación de los diagramas de carril de natación a participar en las sesiones de SSM. La información recopilada ayudará a identificar qué agentes están empleando qué estrategias de implementación y, por lo tanto, garantizará que todas las responsabilidades y recursos utilizados se calculen adecuadamente en la evaluación económica. Mientras que nuestros mapas de procesos detallan los pasos específicos que llevan a cabo los agentes de implementación, SSM permite identificar posibles redundancias, ineficiencias o malentendidos sobre las responsabilidades relacionadas con EBI que las personas emprenden, actividades inesperadamente con muchos recursos o con poco apoyo, y una mayor delimitación de roles (por ejemplo, qué individuo lleva a cabo cada paso del proceso FIT enviado por correo entre el equipo FIT más grande enviado por correo). Las recomendaciones de mejora de los agentes también se pueden estimar en términos de sus costos y beneficios esperados durante las fases de Implementación o Mantenimiento para informar la toma de decisiones sobre la adaptación y / o el mantenimiento de EBI. Del mismo modo, el MUS puede identificar oportunidades para racionalizar las responsabilidades o mejorar las necesidades de personal de apoyo, que pueden evaluarse en la evaluación económica.
Modelado y análisis de sensibilidad/incertidumbre
Modelado de simulación
El modelado de simulación puede utilizarse como estrategia de implementación [28] para proyectar los impactos económicos y de salud de la inversión en IEB. La simulación puede ayudar a adaptar los análisis a contextos particulares para comprender las posibles ganancias y pérdidas de implementación. Por ejemplo, la inscripción en Medicaid se asocia con brechas de rotación y cobertura [49]. Usando la simulación, podemos incorporar suposiciones realistas sobre la rotación de afiliados y, por lo tanto, analizar con mayor precisión los costos y beneficios desde la perspectiva de los tomadores de decisiones de Medicaid que consideran la implementación de EBI. En las fases de preparación e implementación, los pasos para realizar estudios de simulación incluyen la identificación de resultados de interés a corto y largo plazo y la estimación de los costos de implementación utilizando los métodos antes mencionados (TAM, entrevistas con las partes interesadas, etc.). Los hallazgos de las simulaciones completadas pueden ayudar a tomar decisiones sobre las entradas y salidas apropiadas. Los modelos también se pueden utilizar para monitorear y proporcionar retroalimentación sobre el progreso de la implementación en todos los sitios para alcanzar mejor los objetivos de implementación. Durante las fases de implementación y mantenimiento, se pueden desarrollar modelos para proyectar el impacto a nivel poblacional de la intervención y la rentabilidad en el contexto local y extrapolar estos hallazgos al futuro o a otros entornos. Las cuestiones de equidad pueden evaluarse proyectando resultados para subgrupos específicos, como aquellos con mayor riesgo de malos resultados o para quienes las estrategias de implementación pueden ser inapropiadas o inviables. El análisis distributivo de la relación costo-efectividad [50, 51] y los métodos relacionados para cuantificar las compensaciones entre la equidad y la eficiencia [52] pueden ayudar a comprender y abordar las inequidades en salud. Los resultados de los análisis centrados en la equidad pueden informar el mantenimiento de EBI en el contexto local, y la selección y adopción de EBI y estrategias de implementación para otros entornos (es decir, motivar la implementación de EBI por parte de otras organizaciones durante la fase de Exploración).
Nuestro trabajo de Control del Cáncer PopSim muestra cómo se puede utilizar la simulación para proyectar el impacto posterior de la implementación de EBI en poblaciones de mayor riesgo. Usando nuestro modelo, estimamos la relación costo-efectividad de múltiples IBI para mejorar la detección del CCR y los resultados del CCR a largo plazo (por ejemplo, cánceres evitados) en poblaciones prioritarias, como los afroamericanos [25], los no asegurados [23, 24] y los afiliados a Medicaid [22–24]. Se incluyeron los costos de la implementación de EBI, los procedimientos de detección y diagnóstico del CCR y el tratamiento del CCR. Entre los afiliados a Medicaid de Oregon, por ejemplo, encontramos que tres de cada cinco EBIs simuladas son rentables en comparación con la atención habitual si los tomadores de decisiones de Medicaid están dispuestos a gastar hasta $ 230 por año adicional al día en la detección de CRC [22]. En Carolina del Norte, identificamos recordatorios por correo para los afiliados a Medicaid y campañas de medios masivos para afroamericanos como EBI rentables, con un costo aproximado de $ 15 y $ 30, respectivamente, por año de vida adicional actualizado en la detección del CCR [24]. También mostramos que la expansión del programa Medicaid de Carolina del Norte reduciría más sustancialmente los diagnósticos de CCR entre los afroamericanos, en comparación con los blancos no hispanos, y resultaría en mayores ahorros de costos a largo plazo debido a los costos de tratamiento evitados [25]. Estos análisis permiten una planificación específica de la implementación de EBI al detallar los fondos necesarios para abordar de manera eficiente las inequidades en salud.
En relación con SCORE específicamente, nuestros planes son tener un modelo de costo-efectividad centrado en nuestra población objetivo de CHC y con más detalles sobre cómo los diferentes componentes de intervención y estrategias de implementación afectan el éxito en los pasos a nivel micro. El modelo puede ayudar a proyectar los impactos posteriores asociados con nuestros resultados (fidelidad, alcance, etc.) en cada paso del proceso.
Análisis de sensibilidad/incertidumbre
La estimación y simulación de los costos y beneficios de la implementación de EBI son fundamentales para evaluar si la inversión en la implementación de EBI debe continuar. Sin embargo, estas decisiones siguen siendo desafiantes debido a la incertidumbre sobre el futuro y las prioridades en conflicto. Si bien la evaluación económica del caso base (es decir, el análisis utilizando supuestos básicos del modelo y los valores de entrada más probables) puede indicar que la implementación de EBI es rentable para mejorar los resultados, quedan preguntas sobre en qué circunstancias esto es cierto. La rentabilidad general de la implementación de EBI puede variar entre agentes, poblaciones, entornos, horizontes temporales, perspectivas analíticas, supuestos de modelos y resultados de implementación (por ejemplo, fidelidad, alcance). El análisis de sensibilidad/incertidumbre puede servir para múltiples propósitos, como estimar la importancia de una variable en particular para la rentabilidad general y comprender cómo pueden cambiar los resultados debido a los diferentes valores de parámetros y supuestos estructurales entre contextos [53]. Estos análisis pueden ayudar a las partes interesadas a ampliar su pensamiento sobre si implementar o mantener un EBI desde simplemente una decisión de sí / no utilizando estimaciones de casos base hasta considerar el rango de estimaciones y suposiciones plausibles que pueden afectar la toma de decisiones.
Se pueden realizar muchos tipos de análisis de sensibilidad/incertidumbre utilizando los métodos para estimar los costos y beneficios descritos anteriormente. Los ejemplos incluyen el análisis de escenarios en el que la variación en las conclusiones se evalúa utilizando valores específicos para parámetros inciertos; análisis de umbrales para identificar el valor o valores particulares en los que la implementación de EBI se vuelve o ya no rentable; y análisis de sensibilidad probabilística donde múltiples parámetros inciertos se varían simultáneamente utilizando distribuciones de posibles estimaciones [54]. Independientemente de los análisis que se realicen, las áreas de incertidumbre relacionadas con la implementación adicional de EBI en el entorno actual o en otros entornos deben identificarse de manera proactiva (potencialmente a través del mapeo de sistemas y la participación de las partes interesadas) a medida que se planifican e implementan las IBI. Por ejemplo, la captura de variaciones en las estimaciones de TAM por tipo de agente y a lo largo del tiempo puede proporcionar rangos de estimaciones para realizar un análisis del mejor y peor de los casos. Deben darse prioridad a las cuestiones de mayor importancia para los encargados de adoptar decisiones sobre el mantenimiento de las IBI rentables y las estrategias de aplicación; por ejemplo, dependiendo del contexto y la perspectiva, los resultados del enfoque en una evaluación económica pueden variar y pueden no incluir estimaciones de servicios públicos a nivel del paciente. La priorización analítica también podría incluir la comparación de diferentes escenarios de cómo se asigna el personal, los fondos iniciales y otros recursos en todas las fases de EPIS y su impacto relativo en la rentabilidad a lo largo del tiempo. Variar el horizonte temporal analítico también podría revelar información importante, como cuánto tiempo pueden necesitar implementarse las IBI para lograr los objetivos. El impacto de la incertidumbre en los resultados de interés y la sensibilidad de los resultados a los cambios en la implementación de EBI deben evaluarse para el contexto local en la fase de implementación y para apoyar la planificación a largo plazo durante la fase de sostenimiento.
Nuestros resultados del modelo PopSim de Control del Cáncer demuestran cómo se puede utilizar el análisis de sensibilidad / incertidumbre para considerar el impacto de las compensaciones relacionadas con la implementación de EBI. Utilizamos este modelo para evaluar la efectividad de las intervenciones de cribado de CCR multicomponente para alcanzar los objetivos nacionales de cribado (Hicklin et al: «Assessing the impact of multicomponent interventions on colorectal cancer screening through simulation: what would need to reach national screening targets?», en curso). Variamos el porcentaje de la población objetivo alcanzada por cada intervención, considerando inicialmente las diferencias en el impacto sobre los resultados seleccionados asumiendo niveles de alcance de intervención del 25%, 50%, 75% y 100%. Luego se realizó un análisis de umbral para determinar qué nivel específico de alcance se necesita para alcanzar los objetivos de detección en diferentes circunstancias. Nuestro análisis demostró que los efectos posteriores esperados de la implementación de LAS IBI están impulsados por múltiples factores, incluida la efectividad de la intervención, el alcance de la intervención, los costos de implementación y las consideraciones de equidad (es decir, qué subpoblaciones son el objetivo de qué intervenciones). Con nuestro modelo SCORE, utilizaremos datos sobre los costos de implementación y los resultados asociados con los pasos individuales del proceso, junto con los aportes de las partes interesadas, para explorar cómo las operaciones de intervención y las estrategias de implementación podrían adaptarse para apoyar el sostenimiento. El uso de métodos mixtos para recopilar costos integrales y específicos del contexto a través de los resultados de la implementación ayudará en gran medida a tener estimaciones significativas para sopesar las compensaciones a corto y largo plazo.
Integración de métodos
Los métodos, descritos anteriormente, se pueden utilizar individualmente para apoyar las evaluaciones económicas de la investigación de implementación o, preferiblemente, en combinación entre sí. Figura Figura 33 proporciona un esquema detallado de nuestro enfoque de método mixto para la evaluación económica SCORE. Si bien no es necesario que las evaluaciones económicas incluyan este nivel de complejidad, nuestro objetivo era mostrar cómo se pueden utilizar diversos métodos para informarse mutuamente a través de las fases de implementación al implementar EBIs complejas. A continuación, proporcionamos orientación sobre cómo tener en cuenta las posibles adaptaciones y cómo visualizar los datos recopilados a través de evaluaciones económicas, los cuales son importantes para apoyar la toma de decisiones sobre la implementación de EBI.
Ejemplo de esquema para aclarar las actividades relacionadas con los costos para la evaluación económica de la intervención SCORE en todas las fases de EPIS. Esta figura muestra cómo integramos enfoques cuantitativos, cualitativos y de sistemas para estimar los costos y el impacto de la implementación de la intervención SCORE en todas las fases de implementación. Las evaluaciones económicas de otras IBE pueden variar considerablemente en el número y los tipos de métodos utilizados, así como en la forma en que se integran estos métodos, por múltiples razones (por ejemplo, los recursos disponibles, el contexto local, la complejidad de la intervención, etc.). Incluimos una versión altamente detallada para ayudar a informar la planificación de otras evaluaciones económicas. Las flechas bidireccionales indican que los métodos se informan entre sí en un proceso más cíclico, y los corchetes indican que se están utilizando varios métodos simultáneamente.
Adaptación
Las evaluaciones económicas de los estudios de implementación deben tratar de medir y optimizar la adaptación de la implementación de EBI [55]. A medida que se implementan intervenciones complejas, las intervenciones y las estrategias de implementación también se están cambiando, posiblemente debido a cambios en el personal, lecciones aprendidas de fases anteriores, cambios ambientales o de políticas, nueva orientación basada en evidencia y cambios en los recursos disponibles. Estas adaptaciones pueden afectar o identificarse para mejorar los costos y/o beneficios de la implementación de EBI. Por lo tanto, el seguimiento de las adaptaciones debe ser un proceso continuo en todas las fases del EPIS. La captura de los comentarios de las partes interesadas y los agentes de implementación, el mapeo de los pasos del proceso, el uso de reflexiones periódicas y otros enfoques de métodos mixtos son útiles para identificar y calcular el costo de estos cambios.
Visualización de los resultados económicos
La visualización de los datos derivados de las evaluaciones económicas es importante para informar y reflexionar sobre la toma de decisiones sobre la implementación de EBI. Figura Figura 44 proporciona ejemplos de cómo mostramos nuestros datos de Cancer Control PopSim para guiar la movilización de recursos limitados para lograr los mayores avances en la detección de CCR en Carolina del Norte. Creamos mapas que muestran el cambio esperado en la detección de CCR por código postal asociado con la implementación de intervenciones multicomponente a 5 años (Fig. (Fig.4a).4a). Estos mapas indican qué regiones se espera que se beneficien más de la implementación de EBI y qué enfoques (por ejemplo, aumentar el alcance frente a cambiar los componentes de la intervención) es probable que tengan mayor impacto. Luego, creamos una frontera de valor para informar el costo por persona adicional actualizado en la detección de CCR de nuestros escenarios de intervención (Fig. (Fig.4b),4b), basándose en estimaciones de costo y efectividad de estudios previos [20, 56–76]. Las fronteras de valor ayudan a informar el costo por resultado de salud obtenido en los casos en que no existe un umbral establecido de disposición a pagar para determinar la rentabilidad. Los responsables de la toma de decisiones pueden identificar qué intervenciones son más rentables en función de su presupuesto establecido, o sopesar las posibles ventajas o desventajas de cambiar su presupuesto. Las herramientas de visualización se pueden usar y actualizar en todas las fases de EPIS a medida que se dispone de nuevos datos para guiar qué intervenciones se adoptan, cómo se implementan, si adaptar las estrategias de implementación y la mejor manera de extender la implementación a nuevos entornos o con el tiempo.
a Porcentaje de residentes elegibles de Carolina del Norte actualizados en la detección de CRC por código postal asumiendo diferentes tipos de intervenciones, niveles de alcance de intervención y póliza de seguro de salud después de 5 años de intervención. R: Escenario de status quo (es decir, ausencia de intervención o cambio en la política de salud). B: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. C: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. D: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. E: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. F: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y la expansión de Medicaid. G: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y la expansión de Medicaid. H: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y la expansión de Medicaid. I: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo el alcance del 75% de la población elegible y la expansión de Medicaid. Los mapas pueden ayudar a guiar la toma de decisiones sobre dónde y cómo invertir mejor los recursos limitados para mejorar los resultados de salud. Estos mapas pueden ayudar a evaluar el impacto potencial de varias combinaciones de enfoques para aumentar la detección del CCR a nivel de la población por región, todos los cuales tienen importantes implicaciones de costos y recursos.
b. Frontera de valor basada en los costos de implementación de la intervención de detección de CRC multicomponente durante 5 años. Esta figura, que se muestra con fines ilustrativos, compara el número incremental de residentes de Carolina del Norte elegibles por edad actualizados (UTD) en la detección de CRC (eje x) y los costos de implementación incrementales (eje y) para escenarios de intervención multicomponente después de 5 años. Las relaciones incrementales de costo-efectividad (ICR) se informan para cada escenario por encima del punto de datos. Las estimaciones de costo y efectividad se basan en estudios previos de intervención de detección de CCR [20, 56–76]. Se excluyen los costos de las pruebas de detección y el seguimiento requerido. Asumimos el nivel de alcance que sería factible para cada escenario de intervención. La población objetivo para los escenarios incluye a todos los residentes estatales elegibles por edad, excepto un escenario que solo llega a los afiliados a Medicaid.
Conclusiones
El uso de múltiples y diversos métodos en todas las fases de implementación al realizar evaluaciones económicas de intervenciones complejas es importante para establecer límites, recopilar estimaciones ricas y específicas del contexto de los costos de implementación de EBI y los impactos posteriores, informar las decisiones sobre la inversión de EBI y comprender las adaptaciones a lo largo del camino. La visualización visual de los datos recopilados a través de estos métodos puede ayudar aún más a sopesar las compensaciones sobre cómo y dónde invertir los recursos limitados.
Nos centramos en estimar el costo y el impacto de las EBI complejas y las estrategias de implementación, y en utilizar esta información para informar la implementación y el mantenimiento, en todas las fases de EPIS. Los métodos propuestos pueden complementarse con métodos de cálculo de costes más tradicionales (por ejemplo, microcosting), siguiendo las directrices de mejores prácticas [77]. Las evaluaciones económicas de algunas IBE más simples también se beneficiarían de los métodos descritos. Por ejemplo, los mapas de procesos que representan EBIs más simples pueden aclarar los pasos del proceso y los agentes de implementación. Sin embargo, el esfuerzo involucrado en la diagramación de flujo del proceso puede no ser prudente si hay pocos carriles de natación y / o pasos del proceso.
En nuestra experiencia con SCORE y Cancer Control PopSim, la combinación de los métodos descritos proporcionó datos más completos de los que habríamos obtenido utilizando los métodos de forma aislada. Se necesita investigación adicional para evaluar los patrones potenciales en los que los métodos funcionan bien juntos, en qué orden deben llevarse a cabo los métodos de manera óptima y qué métodos son más factibles dadas las limitaciones de recursos. También puede haber métodos adicionales no descritos aquí que podrían contribuir a la planificación y ejecución de evaluaciones económicas de las IBE implementadas. Nuestro alcance se limitó a comprender el valor de integrar diferentes tipos de métodos dentro de las evaluaciones económicas y proporcionar un menú inicial de métodos y sus funciones para seleccionar por fase de implementación.
En algunos contextos, es posible que no se disponga de recursos para aplicar conjuntos amplios de métodos económicos. Alentamos a los equipos en estas situaciones a que, como mínimo, tengan personal dedicado a recopilar y rastrear los costos y beneficios de la implementación. Se podría dar prioridad al uso de métodos que puedan integrarse en los procesos de trabajo existentes, como las reflexiones periódicas. También enfatizamos que es esencial que los financiadores inviertan en los recursos necesarios para realizar evaluaciones económicas en entornos de menores recursos; de lo contrario, existe un mayor riesgo de continuar implementando y manteniendo intervenciones subopcionales o de no aprender sobre enfoques más rentables.
La integración de métodos cuantitativos y cualitativos al estimar los costos y beneficios de la implementación de EBI permite una recopilación de datos más matizada y consideraciones reflexivas sobre cómo apoyar de manera eficiente y equitativa las iniciativas de salud pública. Al ampliar nuestras opciones analíticas para las evaluaciones económicas, tenemos la oportunidad de mejorar el estudio de la implementación de EBI y, posteriormente, los resultados de los pacientes y la sociedad.
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