Gajra, A., Zalenski, A., Sannareddy, A. et al. Barriers to Chimeric Antigen Receptor T-Cell (CAR-T) Therapies in Clinical Practice. Pharm Med 36, 163–171 (2022).
Análisis coste-beneficio
Cuando se realizan análisis financieros de costo-beneficio en el cuidado de la salud, se tienen en cuenta el costo de la terapia y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) adicionales ganados. Idealmente, estos costos y beneficios deben compararse con el tratamiento contrafáctico que el paciente recibiría en ausencia de la terapia CAR-T. En los EE. UU., un costo por QALY de US $ 100 000 a US $ 150 000 se ha considerado el umbral para determinar si una terapia es rentable [ 35 ]. Desde la aprobación de las terapias CAR-T, varios estudios han examinado su valor en función de estas métricas. De los tres estudios que examinaron tisa-cel para el tratamiento de la LLA-B pediátrica, cada uno determinó que el costo por QALY era inferior a US$100 000; sin embargo, el costo por QALY depende de los supuestos de supervivencia a más largo plazo (es decir, > 5 años) [ 44, 45 , 46 ]. En un estudio que se centró en pacientes adultos que recibieron tisa-cel para el tratamiento de DLBCL, el costo por QALY osciló entre US $ 168,00 y US $ 337,000, nuevamente dependiendo de los supuestos a más largo plazo [ 47 ]. El costo por QALY para axi-cel en DLBCL fue más alto y varió entre estudios y suposiciones, que van desde US $ 58 146 [ 48 ] a US $ 230 900 [ 49 ] por QALY ganado. También es importante señalar que estos estudios incluyen no solo el costo de la terapia en sí, sino también el seguimiento a corto y largo plazo de los pacientes y el tratamiento de los efectos secundarios.
Con estos datos iniciales en mente, parece que el uso de la terapia CAR-T ciertamente podría estar justificado, aunque hay muchas advertencias sobre estos hallazgos. Por un lado, la terapia CAR-T no ha estado en uso durante el tiempo suficiente para conocer completamente la frecuencia de la recaída tardía, los efectos adversos a largo plazo que conducen a costos adicionales de atención más adelante en la vida de un paciente y cuántos pacientes experimentarán una recaída a largo plazo. remisión de su enfermedad. Por otro lado, estos números no consideran las contribuciones que un receptor de CAR-T puede hacer a la sociedad y la economía si llegara a tener una remisión prolongada como resultado de la terapia. Otro punto a considerar es que CAR-T se ha utilizado a menudo para pacientes con enfermedad recidivante/refractaria. Por lo general, los pacientes se encuentran más avanzados en su viaje de tratamiento contra el cáncer cuando reciben la terapia CAR-T, lo que podría contribuir a reducir las tasas de supervivencia. Si la terapia CAR-T se usara antes, los beneficios de supervivencia podrían aumentar potencialmente, ajustando simultáneamente el QALY para mostrar una justificación aún más fuerte para el uso de CAR-T. Los primeros datos de los estudios que utilizan CAR-T en la primera recaída muestran resultados de eficacia prometedores en comparación con el estándar de atención, en gran parte el trasplante autólogo de células madre.50 , 51]. De manera similar, una mejor comunicación entre el médico remitente y los centros CAR-T es fundamental para el éxito de la terapia, ya que podría reducir el tiempo entre la derivación y la administración del tratamiento. El momento es de suma importancia cuando se trata del éxito en la terapia CAR-T, ya que los pacientes a menudo se enferman demasiado o sucumben a la enfermedad en el momento en que pueden recibir tratamiento. Una comunicación mejorada y simplificada podría mejorar en gran medida la velocidad a la que los pacientes reciben la terapia, lo que en última instancia conduciría a mejores resultados del tratamiento. Al continuar mejorando la fabricación, el acceso y el momento de la terapia con CAR-T, idealmente aumentará la tasa de éxito de la terapia y los costos asociados con las toxicidades de CAR-T también pueden disminuir. Ambos escenarios ayudarían a inclinar la balanza a favor de CAR-T, brindando suficientes beneficios para justificar su costo.
Un último punto a considerar es el panorama de la terapia CAR en rápida evolución. Primero, hay un interés creciente en múltiples infusiones de células CAR-T. Si bien los datos son incipientes sobre este tema, proporcionar múltiples infusiones ciertamente aumentaría el costo de la terapia CAR-T, aunque podría mejorar la supervivencia hasta un punto que todavía hace que esta terapia sea rentable. Además, hay innumerables ensayos que actualmente están explorando el uso de la terapia CAR-T alogénica, la terapia de células CAR-asesinas naturales (CAR-NK) y la terapia CAR-T con varios objetivos nuevos. Aunque los datos sobre estas nuevas terapias son inmaduros en este momento, es lógico que el potencial de la terapia estándar, o posiblemente una terapia autóloga más efectiva, podría proporcionar mejores resultados de supervivencia para los pacientes, lo que en última instancia afectaría el costo. -Análisis de beneficios también.
También es relevante en esta conversación discutir el costo de medicamentos dirigidos de manera similar, como blinatumomab y tafasitamab. Ambos medicamentos aprovechan algunos de los mismos principios de la terapia CAR-T, pero difieren en algunas formas clave. Blinatumomab es una terapia de activación de células T biespecífica (BiTE) que no requiere un tratamiento personalizado para cada paciente, ya que reconoce los sitios conservados en las células T (CD3) y las células B (CD19) y está aprobado para su uso en la LLA [ 52 ] . Tafasitamab es un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD19 en las células B, aprobado para su uso en pacientes con DLBCL recidivante [ 53 ]. Cuando estos dos agentes fueron aprobados inicialmente, sus etiquetas de precio parecían increíblemente altas, en el rango de US $ 100,000 por año [ 52 , 54]. Si bien es difícil comparar directamente estos agentes, dadas las diferentes indicaciones aprobadas y la variabilidad en las poblaciones de pacientes, ninguno de estos puede considerarse exactamente terapias convencionalmente asequibles. Blinatumomab y tafasitamab pueden parecer más baratos, pero teóricamente requieren más dosis que una sola infusión de CAR-T, por lo que no está claro si realmente son más asequibles. Con todo esto en mente, está muy claro que el tratamiento de estos tumores malignos no es barato, aunque la mayoría de los estudios sugieren que el costo justifica los beneficios.
Desafíos de reembolso
Los desafíos de reembolso han estado en el centro de la discusión desde la aprobación de la terapia CAR-T por parte de la FDA. El plan de reembolso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tiene dos componentes principales: (1) Grupo relacionado con el diagnóstico de gravedad de Medicare (MS-DRG) y (2) Pagos complementarios de nueva tecnología (NTAP): clase de reembolso para ayudar pagar por nueva tecnología que no está incluida en el pago MS-DRG [ 55]. Un MS-DRG no específico (MS-DRG 016) se introdujo por primera vez en octubre de 2017 e incluía un pago entre US$ 6000 y US$ 16 000. Desde entonces, MS-DRG se ha seguido evaluando con el MS-DRG 016 utilizado entre el 1 de octubre de 2018 y el 30 de septiembre de 2020, para pagar US$43 094. El 1 de octubre de 2020, se introdujo MS-DRG 018, que proporcionaba una tasa de pago base de 239 929 USD. Se prevé que en 2022, el MS-DRG 018 se incremente en aproximadamente US$7025, para un total de US$246,958.
Durante los últimos 5 años, hemos visto un cambio constante con mejoras lentas pero constantes en el reembolso general de la terapia CAR-T. Sin embargo, como lo sugieren organizaciones nacionales clave como la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, estos reembolsos aún son insuficientes, especialmente con el costo mínimo estimado de la terapia CAR-T y los servicios relacionados en US $ 419,238 [ 56 , 57 ].
Se están explorando continuamente modelos de pago alternativos, con dos estrategias principales. Una estrategia recomienda un paquete de pago (o pago global) que incluye el paquete de todos los costos de atención en un pago único. La segunda es una estrategia completamente opuesta, conocida como acuerdo basado en resultados (OBA) o pago basado en valor. Novartis fue el primero en introducir OBA para la inducción pediátrica de Kymriah. En este modelo, el hospital no recibe una factura por el producto CAR-T si el paciente no logra una respuesta completa al día 35 después de la infusión. Ninguno de los modelos de pago está exento de problemas y, por lo tanto, tanto los pagadores como los proveedores deberán seguir siendo flexibles en la utilización de modelos específicos, especialmente dada la naturaleza evolutiva de las terapias celulares [ 14 ].
Conclusión
En el poco tiempo transcurrido desde que las terapias CAR-T fueron aprobadas por la FDA, hemos comenzado a comprender las muchas barreras y consideraciones que surgen junto con la utilidad a gran escala de esta terapia revolucionaria; sin embargo, los desafíos para usar esta terapia que puede salvar vidas no son insuperables. Los médicos están mejorando en el manejo de las toxicidades relacionadas con CAR-T, y los productos CAR-T más nuevos parecen tener perfiles de seguridad más favorables. Además, aunque CAR-T es costoso, los estudios muestran que la terapia CAR-T reduce la HCU y los costos posteriores al tratamiento y proporciona una mejora en la supervivencia y la calidad de vida, en comparación con el costo de la atención. Por último, como ocurre con la mayoría de los tratamientos contra el cáncer, existe la posibilidad de una recaída; sin embargo, existe una comprensión cada vez mayor de cómo se produce la recaída y qué pacientes son más susceptibles a la recaída. lo que probablemente podría conducir a un diseño de fármacos más inteligente a largo plazo. Además, eventualmente podemos ver el mayor beneficio de CAR-T al usarlo antes en el curso de la enfermedad. No se pueden negar las preocupaciones reales asociadas con la terapia CAR-T, pero como se demuestra aquí, hay muchas razones para sentirse optimista sobre su futuro.
Gestión y Economía de la Salud 