Usos de implante coclear unilateral en adultos. Estudio en Reino Unido y Suecia

Se ha realizado un trabajo considerable sobre el logro de la calidad de vida y las implicaciones económicas para la salud de la IC. La IC unilateral en todos los grupos de edad conduce a beneficios sostenidos informados en la calidad de vida general y específica de la enfermedad de los receptores. Con el aumento del costo asociado con el IC bilateral, se necesitan más estudios para caracterizar sus costos y beneficios con respecto a la salud, el bienestar y las contribuciones a la sociedad de los receptores.

Primer Estudio:

Cutler, H., Gumbie, M., Olin, E. et al. The cost-effectiveness of unilateral cochlear implants in UK adults. Eur J Health Econ 23, 763–779 (2022). 

Introducción

Alrededor de 11 millones de personas en el Reino Unido viven con pérdida auditiva permanente, la mayoría de las cuales son el resultado de daños en la cóclea relacionados con la edad debido a factores ambientales y genéticos [ 1 ]. Un implante coclear unilateral (UCI) puede mejorar la audición en personas con pérdida auditiva neurosensorial de severa a profunda. El reconocimiento del habla es mejor con los implantes cocleares en comparación con los audífonos para adultos con pérdida auditiva poslingual de severa a profunda bilateral, independientemente de la edad [ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8]. Mientras que las personas con sordera prelingual obtienen beneficios significativos de los implantes cocleares, las personas con pérdida auditiva postlingual de severa a profunda reciben las mayores mejoras en la percepción del habla [ 8 , 9 ]. Las ganancias en las puntuaciones de percepción del habla son mayores en los primeros meses, pero el rendimiento sigue mejorando con el tiempo [ 10 , 11 ].

La audición mejorada por el uso de una UCI también mejora la calidad de vida. Las personas informaron mejoras en la Escala de depresión geriátrica [ 12 , 13 ], mejoraron la salud mental y el funcionamiento social en la Encuesta de salud de formato breve (SF-36) [ 10 , 14 , 15 , 16 ], mejoraron la calidad de vida relacionada con la salud como medido por el Health Utilities Index Mark 3 (HUI3) [ 11 ], y mejoró el bienestar general, medido por el Inventario de Beneficios de Glasgow [ 17 , 18 ].

Muchas personas en el Reino Unido con pérdida auditiva neurosensorial de severa a profunda no han recibido una UCI a pesar de sus beneficios potenciales. Un estudio concluyó que el cinco % de los adultos elegibles para un implante coclear lo habían recibido en el Reino Unido, argumentando que la baja provisión y utilización se debían a la limitada conciencia audiológica y los programas de detección [ 19 ]. Otro estudio argumentó que la guía NICE era demasiado restrictiva en comparación con otros países [ 20 ]. La investigación también sugirió que la prueba de oraciones de Bamford-Kowal-Bench (BKB) no era adecuada para evaluar los beneficios potenciales de un implante coclear para algunos usuarios, en particular adultos sordos prelingüísticos, personas que no hablan inglés como lengua materna y personas con baja -frecuencia de audición residual [ 21 ].

La guía anterior del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés) establecía que un adulto debe tener una pérdida auditiva de severa a profunda (umbral superior a 90 dB HL en 2 o más frecuencias (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) y no recibir el beneficio adecuado de audífonos acústicos para un implante coclear que será financiado por el Servicio Nacional de Salud (NHS) NICE definió el beneficio adecuado de los audífonos acústicos en adultos como una puntuación del 50 % o más usando la prueba de oraciones BKB a una intensidad de sonido de 70 dB SPL [ 22 ].

NICE actualizó su guía en marzo de 2019 [ 23 ]. La pérdida auditiva de severa a profunda se definió utilizando un umbral igual o superior a 80 dB HL en 2 o más frecuencias (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) bilateralmente sin audífonos acústicos. El beneficio adecuado de los audífonos acústicos también se definió para adultos como una puntuación de fonemas del 50 % o más en la prueba de palabras de Arthur Boothroyd (AB) presentada a 70 dBA.

Se prevé que los criterios de elegibilidad actualizados aumenten el acceso anual a las UCI en alrededor de un 70 % y cuesten alrededor de £28,6 millones anuales dentro de tres años [ 24 ]. Si bien los estudios que evaluaron la rentabilidad de los implantes cocleares en el Reino Unido generalmente encontraron que las UCI son rentables [ 5 , 30 , 31 , 32 , 33 ], la rentabilidad de las UCI no se ha explorado desde 2009, cuando un NICE Health Technology Assessment Report fue producido [ 25], y se utilizó para desarrollar la guía original. Ese estudio se basó principalmente en costos estimados que podrían considerarse una representación poco confiable de los costos dentro de los entornos clínicos actuales. Los costos se estimaron a partir de un estudio de cinco hospitales en el NHS entre 1992 y 1999, que prorrateó los costos de administración entre las horas planificadas de contacto con el paciente obtenidas de los médicos para estimar los costos por unidad de recurso por hora de contacto, y luego proyectó los costos utilizando una función exponencial decreciente [ 5 ] . También utilizó los costos derivados de la consulta con médicos y contadores del hospital para imágenes, sesiones quirúrgicas, radiografías, sistema de implante coclear y reparaciones, y una estadía en el hospital [ 5 ] Estos costos se convirtieron de euros a libras y se inflaron a precios de 2005-2006 [ 25].

Desde entonces, no se ha investigado la rentabilidad de las UCI en la población adulta del Reino Unido. NICE señaló que los cambios en los criterios de elegibilidad dentro de su actualización de orientación de evaluación de tecnología de 2019 no afectarían los resultados de rentabilidad presentados en el Informe de evaluación de tecnología de salud de NICE. Razonó que las estimaciones originales de costo-efectividad incluían la población adicional definida bajo los nuevos criterios de elegibilidad y que los costos del dispositivo habían disminuido desde entonces [ 26 ].

Esta afirmación es incierta debido a los cambios en el entorno del NHS desde que se completó el Informe de evaluación de tecnología de salud NICE. Si bien los costos de los dispositivos han disminuido recientemente, representan solo alrededor del 39 % del costo total asociado con una UCI [ 25 ], y la proporción restante está asociada con la evaluación, la implantación quirúrgica, la activación y el ajuste, la rehabilitación y el mantenimiento. Los aumentos continuos en el índice Hospital and Community Health Services (HCHS) sugieren que los costos unitarios dentro del NHS han aumentado en un 37 % entre 2005-06 y 2019-2020 [ 27 , 28]. El aumento de los costos unitarios puede haber aumentado la relación costo-efectividad incremental (ICER) más allá del umbral de costo-efectividad NICE. Si esto ha ocurrido, ampliar el acceso a las UCI mejorará los resultados de salud de los beneficiarios, pero reducirá el bienestar social dado que el recurso adicional podría gastarse en otras partes del NHS con rendimientos potencialmente mayores [ 29 ].

Nuestro estudio tiene como objetivo evaluar la rentabilidad de los UCI en comparación con los audífonos y sin audífonos en adultos del Reino Unido con pérdida auditiva de severa a profunda dentro de un entorno contemporáneo del NHS. Nuestra población objetivo incluye adultos que anteriormente habían recibido beneficios de un audífono y adultos que no. Nuestro estudio representa la primera estimación alternativa de costo-efectividad de las UCI en comparación con la presentada en el Informe de evaluación de tecnología de la salud de NICE en 2009. Es oportuno dado que se espera que la nueva orientación aumente significativamente el acceso a las UCI para adultos del Reino Unido con pérdida auditiva de severa a profunda.

Actualizamos los resultados anteriores del Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE de tres maneras importantes. Primero, utilizamos una vía clínica UCI contemporánea para el Reino Unido desarrollada en consulta con médicos. Por lo tanto, nuestra vía captura inherentemente el cambio en las vías clínicas de UCI en las últimas dos décadas. Si bien no cuantificamos este cambio directamente, existe evidencia de que la vía clínica ha cambiado, lo que podría tener un impacto significativo en los costos. Por ejemplo, los costes incluidos en el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE se basaron en estimaciones clínicas del tiempo pasado en el hospital después de la cirugía de implante coclear, que se estimó en 72 h [ 5 ]. Hoy en día, la mayoría de los adultos reciben una UCI en un entorno ambulatorio dentro del Reino Unido o pasan una noche en el hospital para observación.

En segundo lugar, nuestro estudio difiere del Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE al basarse en los costos y tarifas actuales informados por el NHS derivados del Programa Nacional de Costos de Referencia del NHS [ 30 ]. Esto presenta los costos promedio nacionales en todos los proveedores del NHS y, por lo tanto, captura todos los hospitales que brindan UCI. También explica los cambios en el precio de los UCI, que se espera que hayan ocurrido teniendo en cuenta que los dispositivos UCI se miniaturizaron y sufrieron cambios tecnológicos significativos en los procesadores y electrodos desde mediados de la década de 1990 [ 31 ].]. En tercer lugar, nuestro estudio da cuenta de los cambios en los eventos adversos a corto y largo plazo asociados con UCI que ocurrieron a través de mejoras en el proceso quirúrgico y dispositivos de implante coclear mejorados. Nos basamos en estudios clínicos más recientes que evaluaron los eventos adversos de la cirugía de implante coclear y UCI.

Discusión

Los resultados del modelo sugieren que una UCI para adultos con pérdida auditiva de severa a profunda es rentable en comparación con un audífono o sin audífono. Los ICER estaban muy por debajo del umbral de rentabilidad de NICE y los CEAC sugieren que la probabilidad de que las UCI sean rentables está entre el 93,0 % y el 98,7 %. Estos resultados se alinean con el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE realizado en 2009 [ 25 ]. Encontró que el ICER para un UCI en comparación con ningún UCI era de £ 14 163 por QALY para adultos de 50 años, con un 100 % de probabilidad de ser rentable a un umbral de £ 20 000 por QALY.

Las diferencias en los ICER informados entre los dos estudios pueden relacionarse con cambios en las vías clínicas, el uso de recursos y los costos unitarios. Nuestros costos incrementales de por vida fueron hasta £ 4493 más (para alguien que anteriormente no usaba un audífono) en comparación con la estimación en el Informe de evaluación de tecnología de salud NICE. Si bien los costos prequirúrgicos y posquirúrgicos fueron más bajos dentro de nuestro estudio, hubo mayores costos asociados con la cirugía de implante coclear, los costos del dispositivo y los audífonos. La diferencia más grande fue en los costos de la cirugía y el dispositivo; nuestro estudio estimó £ 3142 y £ 2352 adicionales, respectivamente.

Nuestro estudio desarrolló una probable vía prequirúrgica y posprocedimiento que actualmente opera en el Reino Unido, y aplicó los costos unitarios derivados del NHS al uso de recursos esperado, incluidos los costos de cirugía y dispositivos. El estudio UK Health Technology Report estimó el uso de recursos y los costes a partir de un informe del UK Cochlear Implant Study Group realizado en 2004 [ 41 ]. Ese estudio se basó en información de costos estimados provenientes de cinco hospitales del NHS hasta ocho años antes de 1999, junto con consultas contables clínicas y hospitalarias.

Las diferencias en los métodos y supuestos también han afectado los resultados. Este estudio estimó que un paciente tiene alrededor de tres años más cuando recibe un implante coclear en comparación con el Informe de evaluación de tecnología de salud de NICE, y hubo diferencias en la cantidad y los tipos de eventos adversos que un paciente podría experimentar. Este estudio llevó a cabo una revisión exhaustiva de la literatura sobre los eventos adversos para completar el modelo, mientras que el Informe de evaluación de tecnología de la salud de NICE se basó en dos estudios para completar su modelo. El Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE asumió costos reducidos por fallas, reparaciones y reemplazos de dispositivos internos dentro de un período de garantía, lo cual no se hizo en este estudio.

Las diferentes estructuras del modelo de Markov también pueden haber afectado los resultados. El Informe de evaluación de tecnología de la salud de NICE permitió el no uso voluntario del implante coclear, lo que permitió a los beneficiarios de UCI volver a su soporte auditivo original. Nuestro modelo permitió a los beneficiarios de UCI volver a usar audífonos o no usar audífonos, pero solo si el dispositivo fallaba internamente. Además, nuestro modelo produjo dos ICER separados, uno para adultos con algún beneficio de audífonos y otro para adultos sin ningún beneficio de audífonos antes de recibir un UCI. El Informe de Evaluación de Tecnologías de la Salud de NICE informó un ICER para todos los adultos.

Este estudio encontró que los ICER eran sensibles a la proporción de personas elegibles para una UCI. Esto tiene implicaciones para mejorar la concienciación sobre el acceso a las UCI tras el cambio de criterio NICE. Una afluencia de personas que buscan una UCI puede aumentar el ICER si se considera que no son elegibles a través de las pruebas iniciales. Un mayor uso de audiólogos y terapeutas del habla y el lenguaje aumentaría los costos sin un aumento proporcional en los resultados de salud. Por lo tanto, se justifica mejorar la calidad de las referencias de las clínicas de referencia a través de una mejor recopilación de datos y educación, y una gestión cuidadosa de las expectativas con respecto al acceso a las UCI.

Limitaciones

Si bien se estimó que un UCI era rentable, es posible que se hayan subestimado los AVAC dado que las estimaciones de utilidad más confiables se tomaron de un estudio realizado hace dos décadas [ 5 ]. La introducción de procesadores digitales junto con el uso de micrófonos duales en 2004 representó un gran avance en la tecnología de implantes cocleares, ayudando a los usuarios con la audición direccional. Los usuarios de implantes cocleares experimentan ahora una mejor audición con ruido de fondo gracias a la introducción de mejoras tecnológicas como el (pre)procesamiento de entrada de la señal de sonido [ 42 , 43 ]. El NICE ha recomendado que la investigación futura se centre en medir los beneficios de los implantes cocleares bilaterales en comparación con los UCI para adultos y niños.

Nuestro modelo representa una simplificación de la compleja interacción entre la pérdida auditiva y la calidad de vida. Los ahorros de costos no se incluyeron con el apoyo familiar reducido, como evitar la necesidad de aprender el lenguaje de señas o el aumento potencial de QALY para otros al evitar el estrés asociado con la pérdida auditiva de un miembro de la familia.

A pesar de que la investigación muestra que la pérdida auditiva de severa a profunda reduce la productividad [ 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ], no se encontraron estudios que midieran el aumento potencial en la productividad de un implante coclear. Un estudio incluyó cambios potenciales en la productividad dentro de su evaluación económica, aunque esto se relacionó solo con la pérdida de productividad esperada asociada con tener que ausentarse del trabajo para evaluaciones de audiología y cirugía [ 34 ].

Tampoco se consideró el impacto de la pérdida auditiva sobre la gravedad y la aparición de la demencia. Si bien varios estudios han evaluado el impacto de los audífonos en la función cognitiva [ 50 ], ningún estudio ha evaluado los impactos de la mejora de la audición de los implantes cocleares en la demencia. Un estudio realizado en Francia sugiere que los implantes cocleares pueden mejorar la función cognitiva [ 12]. Reclutó a 94 pacientes con edades comprendidas entre los 65 y los 85 años y les proporcionó una UCI y dos sesiones con un logopeda cada semana durante seis meses o más. Alrededor del 80% de los pacientes con las puntuaciones más bajas en el Mini-Mental State Examination antes de la implantación mejoraron su función cognitiva un año después de la implantación. Sin embargo, el estudio no pudo separar los efectos de la mejora de la percepción del habla del implante coclear y el entrenamiento cognitivo que también se proporcionó a los pacientes [ 66 ].

Si se valida empíricamente, una reducción en el riesgo de demencia de los implantes cocleares representaría un beneficio significativo. Un estudio estimó que incluso retrasar la aparición de la demencia en un año disminuiría la prevalencia de la demencia en todo el mundo en un 10 % en 2050 [ 51 ]. Actualmente, la demencia cuesta más de 1 billón de dólares estadounidenses al año y se espera que aumente a medida que la población envejece [ 52 ].

Conclusión

Este estudio demuestra que las UCI siguen siendo rentables desde que se completó el Informe de tecnología sanitaria del Reino Unido asociado con la guía NICE original en 2009, a pesar de los cambios en la práctica clínica y el aumento de los costos de las unidades de atención médica. La inversión en una mayor conciencia entre los médicos y las personas con pérdida auditiva de severa a profunda sobre el acceso a las UCI y los beneficios potenciales de las mismas mejoraría aún más el acceso y mejoraría la calidad de vida y el bienestar social en general.

2 estudio del posteo:

Gumbie, M., Olin, E., Parkinson, B. et al. The cost-effectiveness of Cochlear implants in Swedish adults. BMC Health Serv Res 21, 319 (2021). https://doi.org/10.1186/s12913-021-06271-0

La Organización Mundial de la Salud estima que 466 millones de personas en todo el mundo tienen pérdida auditiva discapacitante, de las cuales el 93 % son adultos y el 7 % son niños [ 1 ]. El número de personas con pérdida auditiva en los países desarrollados aumentará debido al envejecimiento de la población. En Suecia se estima que aproximadamente el 0,2% de la población adulta, o 20.000 personas, tienen una pérdida auditiva de severa a profunda [ 2 ].

La pérdida auditiva puede reducir la capacidad de una persona para comunicarse y participar socialmente. Puede provocar estigma social, de la ansiedad y la depresión, reducción de la calidad de vida relacionada con la salud y peores resultados económicos a lo largo de la vida [ 3 , 4 , 5 ]. Los implantes cocleares (CI) son una intervención segura y clínicamente efectiva para personas con pérdida auditiva de severa a profunda que no obtienen un beneficio satisfactorio con el uso de audífonos. Varios estudios han encontrado que los IC pueden mejorar significativamente la calidad de vida de las personas con pérdida auditiva de severa a profunda [ 6 , 7 , 8 , 9 ].

Los IC pueden mejorar el habla, la función cognitiva y la interacción social [ 10 , 11 , 12 ] y pueden reducir la depresión y la ansiedad [ 13 ]. Los IC también mejoran la calidad de vida independientemente de la edad de los pacientes [ 14 ] y también pueden mejorar la calidad de vida de los miembros de la familia [ 13 ].

Los IC están financiados con fondos públicos en Suecia y los criterios de candidatura de pacientes para IC los establece la Junta Nacional Sueca de Salud y Bienestar [ 15 ]. Para ser elegible para un IC, un paciente debe: tener una pérdida auditiva severa o profunda, medida utilizando el umbral de corte del promedio de tonos puros de 0,5, 1, 2 y 4 kHz ≥70 dB HL en el oído con mejor audición; no recibe el beneficio adecuado del uso de audífonos acústicos, con 50 dB HL o menos a 4 kHz, o con una puntuación del 50% o menos en la prueba de palabras monosilábicas; y no tener comorbilidades que puedan afectar a la intervención.

Los IC están subutilizados en Suecia, particularmente entre los grupos de mayor edad, a pesar de los beneficios clínicos informados [ 2 ]. Aproximadamente el 13% (2624 adultos) de los adultos elegibles estimados con pérdida auditiva de severa a profunda en Suecia usan un IC unilateral [ 16 ]. La baja utilización de IC en los países desarrollados se ha atribuido a una variedad de factores que incluyen la falta de detección de la pérdida auditiva en adultos y la falta de conocimiento de los criterios de candidatura de IC y los resultados entre los médicos y audiólogos [ 17 ].

Los adultos con pérdida auditiva de severa a profunda también pueden retrasar la búsqueda de acceso a un IC porque niegan la gravedad de su pérdida auditiva [ 18 ], o pueden adaptarse a su condición con el tiempo. Pueden estar preocupados por la inconveniencia percibida de acceder a la rehabilitación auditiva y los costos potenciales asociados con los IC y su mantenimiento [ 18 ]. Algunos adultos mayores pueden dar mayor prioridad a las comorbilidades competitivas, lo que impone otra barrera para acceder a los servicios de rehabilitación auditiva [ 19 ]. En consecuencia, los adultos con pérdida auditiva de severa a profunda pueden perderse los beneficios potenciales de los IC [ 2 ]. Las preocupaciones sobre los riesgos asociados con la cirugía de IC y la pérdida de audición residual también pueden reducir el uso de IC unilaterales [ 20].

Reducir la carga de la pérdida auditiva es de importancia nacional debido a la mayor utilización de los recursos de atención médica y la pérdida de ingresos futuros asociados con la pérdida auditiva [ 21 ]. Las decisiones de asignación de recursos imponen un costo de oportunidad porque significa que no se pueden financiar otras intervenciones de atención médica. En consecuencia, la evaluación económica, como un análisis comparativo de las alternativas de intervención, es utilizada por algunos gobiernos para ayudar a informar qué intervenciones deben priorizarse en función de una comparación sistemática de costos y beneficios de las intervenciones para afecciones que representan una carga para los pacientes y la sociedad [ 22 ].

Los análisis de costo-utilidad miden los resultados usando años de vida ajustados por calidad (QALY). Un AVAC se calcula ponderando cada año de vida con una puntuación de utilidad del estado de salud. Las puntuaciones de utilidad del estado de salud son medidas de calidad de vida basadas en preferencias que utilizan una escala cardinal, donde 0 corresponde a la muerte y 1 a la salud perfecta. Por lo tanto, un QALY incorpora la calidad de vida y la duración de la vida en una métrica, ajustada por preferencias para cada resultado [ 23 ].

Los resultados de un análisis de costo-utilidad se presentan usando la relación costo-efectividad incremental (ICER), que se calcula tomando el costo incremental de la intervención en comparación con un comparador, dividido por la efectividad incremental de la intervención medida usando QALYs [ 23 ].

Algunos países europeos utilizan un umbral de rentabilidad para identificar las intervenciones farmacéuticas y de dispositivos médicos que representan una buena relación calidad-precio [ 24 ]. El Reino Unido tiene un umbral de rentabilidad explícito de entre 20 000 y 30 000 libras esterlinas, mientras que los Países Bajos tienen un umbral de rentabilidad implícito [ 25 ]. Es menos probable que los tomadores de decisiones aprueben un nuevo dispositivo médico o farmacéutico si su ICER está por encima del umbral de costo-efectividad, aunque otros factores relacionados con la incertidumbre de costo-efectividad, la intervención en sí, las características de la población objetivo y otros beneficios y costos no captados por el ICER, también son considerados por los tomadores de decisiones [ 24 ] .

Si bien no se ha identificado una evaluación integral de la tecnología de la salud (HTA) de los IC en Suecia, la Junta Nacional de Salud y Bienestar publicó una indicación nacional para los IC unilaterales para adultos en 2011 [ 15 ]. El documento incluía una discusión sobre los resultados de una evaluación económica de los IC unilaterales en el entorno sueco e informó una ICER estimada de SEK 283 000 (aproximadamente EUR 26 400) por QALY ganado para los IC unilaterales en Suecia en comparación con ninguna intervención [ 15 ]. La evaluación no concluyó si los IC unilaterales se consideraban rentables y no se discutió ningún umbral de rentabilidad. Aunque Suecia ha relajado sus criterios para los IC desde 2011, no existe un análisis actualizado de la rentabilidad de los IC unilaterales para adultos en el entorno sueco [26 ].

El objetivo de nuestro estudio fue determinar si los IC unilaterales son rentables en comparación con los audífonos en adultos suecos con pérdida auditiva de severa a profunda que anteriormente obtuvieron algún beneficio al usar un audífono. El objetivo del modelo era estimar una ICER utilizando una vía clínica desarrollada a través de consultas con dos expertos clínicos suecos en los dos centros de IC más grandes de Suecia y un umbral de rentabilidad de SEK 250 000 por QALY ganado.

Discusión

Este modelo se desarrolló para evaluar la rentabilidad de un IC unilateral desde la perspectiva de un pagador de atención médica sueco para el tratamiento de la pérdida auditiva de severa a profunda en pacientes adultos cuando, en el momento del inicio del tratamiento, obtuvieron algún beneficio de los audífonos. Con un ICER estimado de SEK 140 474 por QALY, es probable que los IC unilaterales para adultos suecos con pérdida auditiva severa a profunda sean considerados rentables por los tomadores de decisiones en comparación con un audífono, utilizando un umbral de rentabilidad de SEK 250 000 por AVAC ganados.

Nuestros resultados son similares al informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre IC en adultos en el Reino Unido realizado en nombre de NICE en 2009 [ 49 ]. Encontró que el ICER para los IC unilaterales en comparación con ningún implante era de £14 163 (aproximadamente SEK 165 000) por AVAC para pacientes de 50 años, con un 100 % de probabilidad de ser rentable a £20 000 (aproximadamente SEK 250 000) por umbral de AVAC.

Existen algunas diferencias importantes entre este estudio y el informe NICE HTA. La proporción de personas elegibles para un IC después de la clasificación fue mucho menor en este estudio (56 %), en comparación con el informe NICE HTA (70 %). Las diferencias en la metodología y los supuestos también afectarán los resultados. Por ejemplo, este estudio tenía una edad promedio de 61 años para recibir un IC unilateral, mientras que los pacientes del informe NICE HTA tenían una edad promedio de 50 años. El informe NICE HTA asumió costos reducidos por fallas internas, reparaciones y reemplazo de dispositivos dentro de un período de garantía, lo cual no se hizo en este estudio. Otras diferencias importantes entre los dos estudios incluyen diferentes costos unitarios, diferentes eventos adversos resultantes de un IC y diferentes estructuras del modelo de Markov.

Nuestra ICER estimada es casi la mitad de la ICER estimada de SEK 283 000 (aproximadamente EUR 26 400) por QALY ganado para IC unilaterales en comparación con ninguna intervención informada por la Junta Nacional de Salud y Bienestar para adultos suecos en 2011 [ 15 ]. Sin embargo, es probable que las vías y los costos de los IC unilaterales hayan cambiado en Suecia durante la última década [ 15 ].

Los análisis de sensibilidad y escenarios indicaron que la ICER fue más sensible a la edad de inicio y la proporción de personas elegibles para IC. Los resultados del análisis de escenarios indicaron que la reducción de la edad de inicio del modelo de los pacientes que reciben un IC unilateral en Suecia de 61 a 50 años redujo la ICER de 140 474 SEK a 118 232 SEK por QALY ganado.

Esto sugiere que la implantación más temprana de IC unilaterales en pacientes elegibles podría mejorar la rentabilidad.

El ICER dentro de este estudio indica que los IC unilaterales son potencialmente más rentables en comparación con algunas intervenciones médicas comunes para adultos en Suecia. Por ejemplo, el costo por QALY ganado para un IC unilateral es menor que el de la cirugía de reemplazo de rodilla (SEK 150,454 por QALY ganado), cirugía de reemplazo de cadera unilateral (SEK 337,083 por QALY ganado) y prótesis para pacientes con amputación transfemoral (SEK 868,479 por AVAC ganados) [ 50 , 51 , 52 ] (Ver Tabla  5 ). Sin embargo, las diferencias en estos ICER también pueden reflejar diferencias en las metodologías de estudio.

La creciente prevalencia de la pérdida auditiva debido al envejecimiento de la población en Suecia aumentará la demanda de IC unilaterales en el futuro. El gobierno sueco estará bajo presión para brindar un mayor acceso a los IC, lo que ejercerá una presión adicional sobre los presupuestos de atención médica. Se puede aliviar parte de la presión reasignando los recursos de atención médica de otros dispositivos y servicios, aunque elegir cuáles desfinanciar es complejo.

A pesar de la probabilidad de que los impactos cocleares sean rentables en Suecia, muchas personas que podrían beneficiarse de un IC unilateral no lo han recibido [ 2 , 16 ]. Los IC son una terapia voluntaria (electiva) que requiere que el paciente elija recibir el implante. Otros implantes, como los marcapasos y las derivaciones, son menos voluntarios y, por lo general, se implantan según la decisión de un especialista en el momento de una emergencia.

Los dispositivos médicos implantables, como los reemplazos de rodilla y cadera, también son terapias electivas. Sin embargo, la elegibilidad está determinada principalmente por el especialista, que tiene incentivos para inducir la demanda [ 55 ]. Por el contrario, el acceso a las IC se basa en los criterios de candidatura establecidos por el gobierno sueco. La aplicación de los criterios de IC menos restrictivos, introducidos en el Reino Unido y las áreas de habla holandesa de Bélgica, a un centro de referencia de pacientes de IC en los Países Bajos resultó en un aumento del 30% de pacientes implantados con IC [ 56 ]. Se espera que la relajación de los criterios de candidatura coclear en Suecia aumente el número de pacientes con implantes y, por lo tanto, brinde beneficios adicionales para la salud de los adultos suecos con pérdida auditiva de severa a profunda.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Una de las principales fortalezas de este estudio es la vía del paciente desarrollada a través de la consulta con dos expertos clínicos suecos en los dos centros de IC más grandes de Suecia [ 39 , 40]. El uso de recursos y los costos unitarios se basaron en gran medida en la opinión de los expertos clínicos que se buscaron en el desarrollo de la vía del paciente. Esta es la primera vez que se desarrolla explícitamente una vía de pacientes para IC unilaterales en Suecia para evaluar su rentabilidad. Ha permitido que el modelo capture la complejidad asociada con obtener acceso a una IC unilateral en Suecia y refleje el uso y los costos de los recursos contemporáneos. Los expertos clínicos proporcionaron la entrada de parámetros para la proporción de pacientes elegibles para IC unilateral después del triage. La estructura del modelo y los supuestos también fueron revisados ​​y verificados por los expertos clínicos.

Una limitación importante del estudio es que el incremento de utilidad derivado de un IC unilateral se basó en un estudio longitudinal prospectivo de adultos suecos sin grupo de control. Los participantes del estudio tenían un promedio de 71 años, diez años más que la edad inicial utilizada en el modelo. Sin embargo, la diferencia en los incrementos de utilidad para una persona de 61 años en comparación con una persona de 71 años con la misma pérdida auditiva al recibir un IC unilateral sería insignificante. El incremento de utilidad promedio utilizado en este estudio también se alinea con otros estudios que han cuantificado la utilidad obtenida de un IC unilateral [ 5 , 57]. Otra limitación es que existe cierta controversia sobre el uso de umbrales de costo-efectividad por parte de los gobiernos para tomar decisiones sobre si financiar una nueva intervención de atención médica, y en Suecia no se utiliza un umbral de costo-efectividad explícito. Por lo tanto, no está claro si el gobierno sueco consideraría rentable un IC unilateral utilizando el umbral de rentabilidad empleado en este estudio.

Conclusiones

Se espera un aumento de personas con pérdida auditiva permanente con el envejecimiento de la población. Este estudio ha encontrado que un IC unilateral es una opción rentable para mejorar la audición en adultos suecos con pérdida auditiva de severa a profunda que obtienen algún beneficio de los audífonos. También encontró que la implantación más temprana de IC unilaterales mejora la rentabilidad, al igual que una mejor identificación de las personas elegibles para IC.