Clásicos: Economía del comportamiento y salud

Resumen de un Libro de Texto de Salud Pública de Oxford

Judd B. Kessler and C. Yiwei Zhang

Introducción

La Economía del Comportamiento es un campo en la intersección de la Economía y la Psicología. La teoría económica estándar se basa en la suposición de que los individuos son tomadores de decisiones totalmente racionales, completamente egoístas y con visión de futuro.

Este conjunto de supuestos ha permitido a los economistas predecir el comportamiento utilizando modelos analíticos simples y manejables. Pero la investigación de Economía y Psicología ha demostrado que los individuos se desvían regularmente de las predicciones de la teoría económica estándar y lo hacen de manera sistemática.

La economía del comportamiento tiene como objetivo

(1) explicar por qué los individuos se desvían de los supuestos de la teoría económica estándar y

(2) utilizar estos conocimientos para avanzar en nuestros modelos de comportamiento individual.

Al mejorar nuestros modelos, la Economía del Comportamiento permite a los responsables de la formulación de políticas diseñar intervenciones, como las intervenciones de salud que se describen en este capítulo, para lograr de manera más efectiva los objetivos de las políticas. De esta manera, la Economía del Comportamiento es a la vez descriptiva, dándonos una mejor imagen de cómo se ve el comportamiento (y por qué se ve de esa manera), y prescriptiva, sugiriendo cómo la política puede afectar de manera más efectiva la toma de decisiones individuales.

En este capítulo, discutimos cuatro áreas temáticas principales dentro de la Economía y la Economía del Comportamiento:

 (1) incentivos de recompensa,

(2) información y prominencia,

(3) contexto y encuadre,

(4) fuerzas sociales.

Abordaremos cada área temática con una sección del capítulo. Dentro de cada sección, destacaremos algunos de los documentos más influyentes del área temática, incluidos algunos de fuera del dominio de la salud, que creemos que proporcionan antecedentes relevantes. A lo largo del capítulo, describimos la investigación sobre una serie de comportamientos de salud importantes, que incluyen: adherencia a la medicación, obesidad y control de peso, y donación médica. Si bien tocamos una serie de otros comportamientos de salud en el capítulo, describimos estos tres (y las razones por las que los encontramos de particular interés) en la siguiente sección. Vale la pena señalar que este capítulo no es de ninguna manera exhaustivo en su cobertura de los conocimientos de Economía del Comportamiento que podrían influir en los comportamientos de salud o de los comportamientos de salud que podrían estar sujetos a los conocimientos que discutimos. En cambio, hemos elegido algunos entornos ilustrativos donde hemos visto una aplicación fructífera de la investigación de la Economía del Comportamiento y esperamos ver más en los próximos años. Externalidades Dado que muchos artículos descritos en este capítulo analizan las intervenciones que afectan los comportamientos de salud, vale la pena esbozar a grandes rasgos lo que dice la teoría económica estándar sobre cuándo los responsables de la formulación de políticas deberían intervenir en el dominio de la salud. Este ejercicio proporciona una línea de base para pensar a través de las intervenciones políticas adicionales que podrían justificarse por los resultados de la Economía del Comportamiento. Como se señaló anteriormente, la teoría económica estándar modela a los individuos como totalmente racionales, egoístas y con visión de futuro.

Las personas que satisfacen estas suposiciones (a quienes simplemente llamamos «racionales» en todo momento) generalmente están mejor cuando se las deja a su suerte.

Si un individuo racional no toma su medicamento recetado por el médico, es probable que su decisión sea mejor para él, ya que por suposición ha pensado en todos los costos y beneficios y ha decidido que los costos (por ejemplo, el costo de comprar su medicamento y el dolor de los efectos secundarios) superan los beneficios potenciales (por ejemplo, su menor riesgo de un ataque cardíaco).

Bajo el supuesto de que los individuos son racionales, generalmente sólo hay dos razones para la intervención.

Primero, si el individuo racional sufre de una restricción que le impide implementar su opción preferida (por ejemplo, no puede permitirse comprar su medicamento a pesar de que le gustaría tomarlo), entonces un legislador puede querer ayudar al individuo disminuyendo esas restricciones (por ejemplo, proporcionándole un préstamo para ayudar a pagar su medicamento).

En segundo lugar, un responsable de la formulación de políticas puede querer intervenir si una decisión crea externalidades. Las externalidades son efectos indirectos sobre otros agentes que un individuo no considera completamente al tomar sus decisiones.

Por ejemplo, si el paciente en el ejemplo anterior no puede pagar el costo de la atención de su ataque cardíaco, entonces cuando no toma su medicamento obliga a la sociedad (es decir, al gobierno y, por lo tanto, a todos los contribuyentes) a cubrir algunos de sus costos más altos. En consecuencia, su decisión sobre si tomar o no su medicación afecta a personas fuera de sí mismo.

El hecho de que las personas no consideren los costos impuestos a otros agentes (o los beneficios incurridos por otros agentes) generalmente conduce a resultados socialmente ineficientes. 4

Las externalidades son la razón clave para las intervenciones políticas en una serie de dominios, tanto dentro como fuera de la salud.

El gobierno grava la contaminación creada por empresas e individuos, ya que la contaminación impone externalidades negativas a quienes están expuestos a ella. La regulación que prohíbe a las personas hacer sonar música a las 3 AM está diseñada para desalentar la externalidad negativa que una fiesta ruidosa podría tener en los vecinos que quieren irse a dormir. Como se insinuó anteriormente, una serie de actividades en el dominio de la salud crean externalidades. Algunas de las externalidades son obvias, mientras que otras no lo son.

En el extremo obvio del espectro, las donaciones médicas (por ejemplo, donaciones de sangre, médula ósea, tejidos y órganos) crean externalidades positivas, ya que claramente benefician a otras personas.

Las personas que reciben riñones de donantes pueden esperar mejores resultados de salud que si permanecieran en diálisis.

Algunas formas de atención preventiva son beneficiosas para el receptor y crean externalidades positivas para la salud de otras personas.

Recibir una vacuna contra la gripe o una vacuna ayuda a evitar que el receptor se enferme, pero también juega un papel importante en la prevención de la propagación de la enfermedad, ya que las personas inoculadas tienen menos probabilidades de propagar un virus.

En el extremo menos obvio del espectro, muchas actividades que hacen que una persona sea más saludable (por ejemplo, alimentación saludable, ejercicio, adherencia a la medicación y dejar de fumar) pueden generar externalidades positivas para la sociedad, ya que la mayoría de las personas no pagan el costo total de su atención médica y, en cambio, están cubiertas en parte por el seguro de salud, el gobierno o una combinación de los dos.

En consecuencia, requerir menos atención o mantenerse saludable por más tiempo (y requerir atención más adelante en la vida) hace que el individuo esté mejor y disminuye el costo pagado por otros en primas de seguro e impuestos. Dado que muchas actividades de salud tienen externalidades positivas, puede ser socialmente beneficioso alentar a las personas a participar en ellas.

La economía y la economía del comportamiento pueden proporcionar estrategias para alentar de manera más efectiva a las personas a comer sano, tomar sus medicamentos, donar sus órganos, vacunarse contra la gripe, etc.

Cuando los individuos racionales no enfrentan restricciones que restrinjan su elección y no imponen externalidades con sus acciones, entonces hay poco margen para la intervención, incluso si no estamos de acuerdo con las elecciones de los individuos. Una persona que puede pagar su medicamento y paga todos sus costos de salud de su bolsillo puede optar por no tomar su medicamento porque simplemente prefiere no hacerlo. Si está plenamente informado sobre los costos y beneficios y es racional, no podemos hacer nada mejor que confiar en su juicio.

La economía del comportamiento ha demostrado, sin embargo, que los individuos no son completamente racionales en la forma en que predice la teoría económica estándar. Las personas que no son completamente racionales (a quienes llamaremos «conductuales») pueden sufrir de sesgos de comportamiento que les dificultan lograr el comportamiento que realmente prefieren.

Esto introduce otra razón para la intervención: ayudar a las personas a lograr su propio comportamiento deseado. Por ejemplo, una forma en que los individuos conductuales pueden tomar decisiones subóptimas es mostrando el sesgo presente. En particular, las personas a menudo sobre ponderan los costos y beneficios incurridos hoy (es decir, el presente) en relación con los costos y beneficios incurridos mañana (es decir, el futuro). Este tipo de sesgo puede llevar a las personas a renunciar a comportamientos saludables y hacerlo de una manera que es inconsistente a lo largo del tiempo.

Imagine a una persona decidiendo si ir al gimnasio, que tiene un costo hoy en términos de tiempo y fatiga, pero tiene beneficios para la salud en el futuro. Al considerar su elección hoy, puede sobre ponderar los costos de tiempo y fatiga, ya que se incurren en el presente, y por lo tanto decidir saltarse el gimnasio. Sin embargo, al considerar su elección para mañana, no sobre ponderaría esos costos. Al considerar el mañana, es posible que prefiera ir al gimnasio e incluso creer que lo hará. Cuando llega el mañana, sin embargo, se ha convertido en el presente, y de nuevo sobrepasa los costos de tiempo y fatiga y nuevamente se salta el entrenamiento. Este comportamiento inconsistente no es exclusivo de ir al gimnasio. Puede explicar por qué las personas postergan la salud de comer, dejar de fumar o vacunarse contra la gripe.

Cada una de estas actividades presenta un costo actual (por ejemplo, sacrificar algo que disfruta, renunciar al tiempo, incurrir en molestias físicas) y un beneficio retrasado (por ejemplo, una mejor salud), por lo que las personas pueden esperar perpetuamente para incurrir en esos costos hasta un mañana que nunca llega.

Si nuestro paciente del ejemplo de medicamentos anterior en esta sección estuviera presente sesgado, podría omitir tomar su píldora porque sobre pesa los pequeños costos que enfrenta hoy, como pagar la receta y experimentar efectos secundarios. Consideramos estos ejemplos de errores porque si el agente conductual pudiera comprometerse hoy a obligarse a ir al gimnasio (o comer la manzana, o dejar de fumar, o vacunarse contra la gripe, o tomar su píldora) mañana, él elegiría hacerlo. Las personas con comportamiento pueden querer ayuda para tomar decisiones y seguir adelante con ellas.

El sesgo actual es solo uno de los muchos fenómenos conductuales que pueden hacer que las personas se desvíen de su propio comportamiento deseado. Por ejemplo, un individuo conductual podría olvidarse de tomar su medicamento, lo que un agente racional no haría. Un individuo conductual podría no atender a todos los datos relevantes necesarios para tomar una decisión informada sobre si tomar la píldora o podría no agregar los datos que considera. La economía del comportamiento puede ayudar a identificar casos en los que las personas pueden tener problemas (por ejemplo, debido a sesgos u olvidos actuales) y sugerir estrategias para ayudar a las personas a lograr sus comportamientos ideales (por ejemplo, contratos de compromiso, discutidos en la Sección III; o recordatorios, discutidos en la Sección IV). A medida que avanzamos en cada área temática, describiremos la forma en que el comportamiento individual difiere de las predicciones de la teoría económica estándar. Luego describiremos las intervenciones, sugeridas por Economics and Behavioral Economics, que pueden alentar a las personas a mejorar su propia toma de decisiones y generar mejores resultados de salud para el tomador de decisiones y mejores resultados para la sociedad en general. 7

II. Comportamientos de salud

Aquí destacamos tres comportamientos de salud a los que hacemos referencia repetidamente a lo largo del capítulo. Creemos que estos comportamientos son de particular interés para las intervenciones motivadas por la Economía del Comportamiento.

Adherencia a la medicación El fracaso de las personas para adherirse adecuadamente a los regímenes de medicación prescritos por sus médicos es un problema importante en la atención médica. La falta de adherencia a menudo puede llevar a graves consecuencias para la salud, así como a un aumento de los costos de atención médica en el futuro.

Las estimaciones de Osterberg y Blaschke (2005) sugieren que alrededor de la mitad de todos los ingresos hospitalarios relacionados con la medicación en los Estados Unidos son el resultado de la falta de adherencia adecuada a la medicación. Se estima que estas admisiones hospitalarias cuestan aproximadamente $ 100 mil millones al año. Si bien el gasto en medicamentos puede ser parte de la explicación, la falta de adherencia es un problema incluso entre los pacientes que enfrentan copagos cero y, por lo tanto, pueden obtener sus medicamentos de forma gratuita (ver Doshi et al. 2009). Cutler y Everett (2010) sugieren varias razones por las que las personas no se adhieren a la medicación, que incluyen: estilo de vida, problemas psicológicos, alfabetización en salud, sistemas de apoyo y efectos secundarios. Las intervenciones de economía conductual que ayudan a las personas a superar algunas de las barreras comunes para la adherencia pueden generar mejores resultados de salud y un menor costo de atención.

Obesidad y control de peso

La obesidad es un problema importante en la atención médica y se culpa de más de 110,000 muertes al año solo en los Estados Unidos (Flegal et al. 2007). Flegal et al. (2010) calculan que el 68 por ciento de los estadounidenses tienen sobrepeso u obesidad. Schroeder (2007) sugiere que la disminución de la obesidad, junto con la disminución del tabaquismo, puede conducir a mejoras sustanciales en el estado de salud en los Estados Unidos. Las personas a menudo tienen problemas para controlar su peso.

 DellaVigna y Malmendier (2006) encuentran que las personas compran costosas membresías mensuales de gimnasio, pero van con tan poca frecuencia que pagar por visita costaría menos. Este resultado sugiere que las personas tienen problemas para llegar al gimnasio a pesar de que quieren y tienen la intención de ir. La economía del comportamiento puede ayudar a explicar la dificultad que tienen las personas para apegarse a un régimen de pérdida de peso y puede proporcionar estrategias o intervenciones para ayudar a personas a tener éxito.

Hay una serie de formas de donación médica, incluida la donación de sangre y plasma, la donación de médula ósea y la donación de órganos y tejidos.

La donación médica es un área importante de la investigación en salud, ya que estas donaciones pueden tener un impacto sustancial en los resultados de salud (Schnitzler et al. 2005a, b) y el costo de la atención (Dew 1997) y a menudo hay una necesidad significativa.

A partir de marzo de 2013, más de 117,000 personas en los Estados Unidos estaban en la lista de espera para un trasplante de órganos (UNOS 2013). Los donantes de órganos registrados ponen sus órganos a disposición para trasplante después de su muerte, y un donante fallecido puede proporcionar hasta ocho órganos que salvan vidas. Sin embargo, solo el 43% de los estadounidenses mayores de 18 años se registraron como donantes de órganos (Donate Life America 2012).

Las intervenciones de economía del comportamiento pueden ser particularmente relevantes para motivar la donación médica, ya que los incentivos monetarios a menudo no están permitidos en la donación médica (Roth 2007). 9

III. Los incentivos de recompensa son un lugar natural para comenzar una investigación de cómo las fuerzas económicas y de comportamiento afectan los comportamientos de salud.

Los incentivos de recompensa muestran cómo funcionan las intervenciones económicas tradicionales y cómo estas intervenciones pueden mejorarse mediante los conocimientos de la Economía del Comportamiento.

En la teoría económica estándar, los individuos valoran el dinero y otras recompensas tangibles y se esfuerzan por obtenerlas. La gente va a trabajar para ganar dinero y esperamos que trabajen más duro cuando hay más dinero en juego. En consecuencia, la teoría económica estándar sugiere que los incentivos de recompensa, particularmente los incentivos monetarios, pueden motivar a las personas a participar en comportamientos que de otro modo evitarían. Comenzamos esta sección describiendo intervenciones que utilizan incentivos de recompensa estándar en el dominio de la salud.

La economía del comportamiento ha logrado dos avances importantes con respecto a los incentivos de recompensa y cómo afectan el comportamiento.

En primer lugar, ha sugerido que no todos los incentivos son iguales.

Las personas sobrevaloran los eventos de probabilidad pequeña y sienten pérdidas más severamente que las ganancias equivalentes. Un incentivo de recompensa que aproveche estos sesgos podría ser más efectivo para el mismo valor esperado. En segundo lugar, y mucho más preocupante para la teoría económica estándar, la economía del comportamiento ha demostrado que en ciertos dominios los individuos responden de manera perversa para recompensar los incentivos. En algunos entornos, los incentivos monetarios llevan a las personas a responder con menos esfuerzo en lugar de más. Después de describir los entornos en los que los incentivos de recompensa estándar motivan los comportamientos de salud, catalogamos ejemplos de intervenciones que aprovechan los sesgos de comportamiento en el diseño de incentivos de recompensa. Finalmente, describimos configuraciones donde los incentivos de recompensa son contraproducentes.

Hay una serie de dominios de salud en los que se ha demostrado que los incentivos de recompensa estándar influyen con éxito en los comportamientos de salud. Aquí destacamos su uso en tres dominios: obesidad y control de peso, abandono del hábito de fumar y donación médica. En el contexto de la obesidad y el control de peso, los investigadores han utilizado incentivos monetarios y no monetarios para fomentar una asistencia más frecuente al gimnasio. Charness y Gneezy (2009) informan los resultados de dos estudios de este tipo sobre incentivos y asistencia al gimnasio. 10

En el primer estudio, comparan la asistencia al gimnasio de tres grupos de estudiantes universitarios que participan en un experimento aleatorio.

 A un grupo se le proporcionó solo información sobre el valor del ejercicio. A un segundo grupo se le proporcionó la misma información y recibió $ 25 adicionales si visitaban el gimnasio una vez en la semana siguiente.

Un tercer grupo fue tratado como el segundo grupo, pero recibió $ 100 adicionales si visitaban el gimnasio 8 veces más en las siguientes cuatro semanas.

Los autores encuentran que los individuos responden a los incentivos monetarios. Aquellos a quienes se les pagó para ir al gimnasio eran mucho más propensos a hacerlo, y aquellos a quienes se les pagó por más visitas fueron más a menudo. El segundo estudio tomó una forma similar, pero incluyó medidas biométricas para medir mejor las mejoras en la salud. El estudio encontró que las personas pagadas para ir al gimnasio con más frecuencia tenían menos grasa corporal, un IMC más bajo y mejoraban en una serie de otras medidas de salud.

Los autores proporcionan evidencia de que los efectos de ambos estudios persisten; los que fueron pagados para ir al gimnasio continuaron haciéndolo a tasas más altas durante unos meses después de que se eliminaron los incentivos. Este resultado sugiere que estas personas pueden haber formado un hábito de asistencia al gimnasio. Como se verá a lo largo de esta sección, esta posible formación de hábitos es bastante rara en el contexto de los incentivos de recompensa.

Un estudio similar realizado por Acland y Levy (2011) también encuentra que las personas eran más propensas a ir al gimnasio cuando se les pagaba por hacerlo. También observan que el efecto persiste en las semanas posteriores a la eliminación del incentivo. Sin embargo, después de un descanso semestral, el grupo que parecía haber formado un hábito para la asistencia al gimnasio ya no era más probable que asistiera, lo que sugiere que el hábito fue de corta duración.

En el contexto del abandono del hábito de fumar, Volpp et al. (2009) informan los resultados de un experimento en una empresa multinacional. La mitad de los empleados en su muestra recibieron información sobre los programas para dejar de fumar, mientras que la otra mitad recibió la misma información más incentivos por un valor total de $ 750 por inscribirse en un programa, dejar de fumar dentro de los 6 meses y permanecer para dejar de fumar durante 6 meses adicionales. Las personas con los incentivos eran significativamente más propensas a completar el programa, dejar de fumar y permanecer en el abandono.

En el contexto de la donación médica, el uso de incentivos monetarios a menudo está restringido. Por ejemplo, la Ley Nacional de Trasplante de Órganos de 1984 prohíbe el uso de «consideraciones valiosas» para inducir la donación de órganos.

Afortunadamente, la teoría económica estándar no requiere que los incentivos de recompensa sean monetarios para que sean efectivos. En el contexto de la donación médica, se ha demostrado que una variedad de incentivos de recompensa no monetarios genera una mayor disposición a donar. Las personas son más propensas a donar sangre cuando se les proporcionan cupones para mercancía (Ferrari et al. 1985), boletos de lotería (Goette y Stutzer 2008) y otros incentivos (para un resumen de los incentivos de donación de sangre, ver Goette, Stutzer y Frey 2010).

Lacetera, Macis y Slonim (2012) hacen un extenso análisis empírico de la participación en las campañas de donación de sangre de la Cruz Roja Americana y encuentran que las campañas con incentivos no monetarios para la donación de sangre (incluidas mantas, camisetas, tazas y cupones para minoristas) generan más donantes. Además, cuanto mayor sea el valor económico del incentivo, mayor será el aumento de los donantes. Advierten, sin embargo, que parte del aumento en la donación puede ser el resultado de la sustitución de unidades cercanas que no tienen incentivos. Una revisión de una variedad de investigaciones sobre donación de sangre apoya la afirmación de que los incentivos aumentan la donación de sangre sin afectar la calidad (Lacetera, Macis y Slonim 2013).

El trabajo relacionado ha demostrado que las personas tienen más probabilidades de convertirse en donantes de médula ósea cuando existe una legislación que proporciona a los donantes licencias pagadas e incentivos fiscales (Lacetera, Macis y Stith 2012). Un incentivo no monetario particular que podría motivar a las personas a registrarse como donantes de órganos es la prioridad en las listas de espera de donación de órganos para aquellos que se registran pero terminan necesitando órganos en lugar de estar en condiciones de proporcionarlos. Este incentivo no monetario, una mayor probabilidad de recibir un órgano trasplantable o recibir un órgano trasplantable más rápidamente, se puede dar a los donantes registrados simplemente cambiando la forma en que se asignan los órganos. Tanto Israel como Singapur actualmente dan prioridad en las listas de espera de donantes de órganos a los donantes registrados. Kessler y Roth (2012) investigan el efecto de una regla de prioridad en un juego de laboratorio diseñado para parecerse al registro de donantes de órganos y muestran que aumenta sustancialmente la probabilidad de donación. Los primeros datos de Israel, que implementó la política completamente en 2012, sugieren que la política puede haber aumentado el número de donantes de órganos fallecidos y la tasa de donación de órganos (Lavee et al. 2013). Una peculiaridad de la política israelí, sin embargo, es que tiene el potencial de una laguna que permite a las personas recibir prioridad sin estar nunca en condiciones de donar sus órganos. Un estudio de seguimiento (Kessler y Roth 2013) investiga el efecto de una laguna y encuentra que en un entorno de laboratorio, dicha laguna 12 puede eliminar el efecto beneficioso de la regla de prioridad. Permitir que las personas reciban la prioridad sin pagar los costos de la donación elimina por completo la eficacia de la regla de prioridad. Además, cuando los sujetos reciben comentarios sobre el uso de la laguna legal, es menos probable que se registren como donantes que cuando no se dispone de un sistema de prioridades, lo que sugiere que la forma en que se implementan estos sistemas de prioridad puede ser crucial para su éxito. Como se señaló anteriormente, la economía conductual ha demostrado que los individuos sobreponderan los eventos de probabilidad pequeña y sienten pérdidas más severamente que las ganancias equivalentes (llamada aversión a la pérdida, ver Kahneman y Tversky 1979). Además, a las personas no les gusta sentir arrepentimiento (llamado aversión al arrepentimiento).

Las loterías pueden aprovechar el hecho de que las personas tienen sobrepeso en eventos de pequeña probabilidad.

Por ejemplo, proporcionar un 1% de posibilidades de ganar $ 100 podría motivar a las personas de manera más sustancial que ofrecerles $ 1 directamente, a pesar de que los dos tienen el mismo valor esperado. Combinando la ponderación de probabilidad con la aversión a la pérdida y la aversión al arrepentimiento, algunos estudios han motivado a las personas a tomar medidas de salud utilizando loterías de arrepentimiento. En una lotería de arrepentimiento, todas las personas son inscritas en la lotería e informadas sobre si se elige su nombre. Sin embargo, si una persona no toma una acción requerida, no gana el premio de la lotería cuando es elegida. Incluso si una probabilidad del 1% de ganar $ 100 no es suficiente para motivar a una persona a tomar una acción (por ejemplo, ir al gimnasio hoy), podría ir al gimnasio para evitar la angustia potencial de saber que habría ganado $ 100 pero lo perdió al omitir su entrenamiento. La lotería de arrepentimiento aprovecha la sobreponderación de pequeñas probabilidades a través de la lotería, la aversión a la pérdida al enmarcar las ganancias como dinero que se pierde y la aversión del arrepentimiento, ya que amenaza a las personas que no toman la acción recompensada con sentimientos de arrepentimiento. Las loterías de arrepentimiento han influido con éxito en el comportamiento en una variedad de dominios de la salud. En el contexto de la adherencia a la medicación, Volpp et al. (2008) encuentran que proporcionar una lotería de arrepentimiento por valor de $ 3 o $ 5 en valor esperado aumenta significativamente la probabilidad de que las personas tomen correctamente sus medicamentos recetados. En el contexto de la pérdida de peso 13, Volpp et al. (2008) encuentran que los sujetos pierden significativamente más peso cuando se les proporciona una lotería de arrepentimiento que paga un esperado $ 3 por día (en forma de una probabilidad del 20% de ganar $ 10 más una probabilidad del 1% de ganar $ 100) si el sujeto está en camino a su objetivo de pérdida de peso. Otra forma de aprovechar la aversión a las pérdidas con incentivos monetarios es brindar a las personas la oportunidad de hacer contratos de compromiso (también llamados contratos de depósito) en los que ponen su propio dinero. Este dinero se pierde si no logran un cierto objetivo, como alcanzar un objetivo de pérdida de peso o asistir al gimnasio un número específico de veces en una semana o mes. Esta estrategia permite a los individuos crear incentivos monetarios para sí mismos y aprovechar la aversión a las pérdidas simultáneamente. Volpp et al. (2008) también encuentran que un contrato de compromiso (en el que los fondos comprometidos fueron emparejados 1 a 1 por los investigadores para aumentar la aceptación) fue efectivo para lograr la pérdida de peso por parte de los participantes del estudio. Una preocupación con los incentivos monetarios de cualquier forma es que pueden generar efectos a corto plazo. Una vez que se eliminan los incentivos monetarios, las personas pueden retroceder en sus comportamientos poco saludables.

En Volpp et al. (2008) una vez que se eliminó la lotería de arrepentimiento o el contrato de compromiso, ambos grupos recuperaron una cantidad significativa del peso que habían perdido durante el estudio. John et al. (2011) realizan un estudio más largo en el que algunos sujetos tienen un contrato de compromiso para perder peso (también con una coincidencia de 1 a 1) por un período de 24 semanas. Encuentran que los sujetos con el contrato de compromiso pierden significativamente más peso, pero gran parte del peso se recupera en las 8 semanas posteriores a la eliminación del incentivo. Al final de esas 8 semanas, el peso del grupo que previamente tenía el contrato no era diferente del grupo de control que nunca tuvo el contrato. Por otro lado, Giné et al. (2010) encuentran que los efectos de un contrato de compromiso de seis meses sobre el abandono del hábito de fumar pueden persistir a largo plazo. En particular, encuentran que los fumadores a los que se les ofreció al azar el contrato tenían significativamente más probabilidades de pasar una prueba de orina para detectar nicotina y cotinina (subproductos del consumo de tabaco), y seguían siendo significativamente más propensos a pasar otra prueba de orina (sorpresa) administrada seis meses después de la eliminación del incentivo. 14 Hay otras formas en que los incentivos pueden ser alterados para aprovechar las fuerzas descubiertas por la Economía del Comportamiento. Un ejemplo es agrupar algo deseable (o adictivo) con un comportamiento que desea fomentar. El viejo adagio «una cucharada de azúcar ayuda a que la medicina baje» puede ayudar a explicar por qué algunas vitaminas están recubiertas de caramelos. Con este espíritu, Milkman et al. (2013) desarrollaron un incentivo para la asistencia al gimnasio utilizando una actividad que consideraban deseable y posiblemente adictiva. En su estudio, los investigadores proporcionaron a cada sujeto en sus grupos de tratamiento un iPod prestador cargado con libros populares en cinta que se consideraban relativamente adictivos (por ejemplo, Los Juegos del Hambre y El Código Da Vinci). Para un grupo de tratamiento, los iPods se almacenaban en casilleros en el gimnasio y solo se podía acceder si el sujeto estaba en el gimnasio. Los autores encontraron un aumento significativo en la asistencia al gimnasio en este grupo sobre el grupo de control, pero también encontraron que el efecto se deterioró con el tiempo. Los investigadores en una serie de disciplinas de las ciencias sociales han descubierto algunos efectos perversos de los incentivos. En particular, a veces se ha demostrado que los incentivos financieros disminuyen el esfuerzo en lugar de aumentarlo. Este fenómeno se ha llamado Box 1: Behavioral Economics in Action Behavioural Insights Team (BIT) Establecido en 2010 por el primer ministro del Reino Unido, David Cameron, el BIT (apodado la «Unidad de Empuje») utiliza conocimientos de la Economía del Comportamiento y la Psicología en el desarrollo y prueba de diferentes medidas de política pública. Por ejemplo, inspirado en parte por Giné et al. (2010), el TBI está considerando el uso de contratos de aversión a la pérdida y compromiso en sus esfuerzos nacionales para reducir el tabaquismo (TBI 2010). StickK.com La creación de varios economistas, StickK.com es un sitio web que permite a las personas crear y celebrar sus propios contratos de compromiso para ayudarlos a alcanzar sus objetivos personales. Los objetivos personales comunes incluyen perder peso, hacer ejercicio regularmente y dejar de fumar. Las personas determinan cuánto dinero, si lo hay, poner en juego y designan a otra persona para verificar el resultado de la meta. Si un individuo no alcanza su objetivo, el dinero perdido va a una organización benéfica de su elección o a una «anti-caridad» que el individuo no quiere apoyar, lo que hace que el incumplimiento del compromiso se sienta aún más costoso. 15 El desplazamiento de la motivación intrínseca, ya que se cree que el incentivo monetario reemplaza la motivación intrínseca para participar en una acción (ver Gneezy, Meier y Rey-Biel 2011 para un resumen). Por ejemplo, Gneezy y Rustichini (2000a,b) encuentran una serie de resultados de desplazamiento en dominios fuera de la salud. Encuentran que pagar a las personas una pequeña cantidad por cada problema de coeficiente intelectual correcto resuelto puede conducir a menos problemas resueltos que si no existe un incentivo monetario. También encuentran que pagar dinero a los voluntarios (por ejemplo, 1% o 10% de la cantidad de dinero recaudado durante la recaudación de fondos puerta a puerta) puede disminuir la cantidad de dinero que recaudan los voluntarios. Finalmente, imponer una multa monetaria por llegar tarde a recoger a los niños de la guardería llevó a los padres a llegar tarde con más frecuencia en lugar de menos. Del mismo modo, se ha demostrado que pagar a las personas por un corto tiempo para que tomen una determinada acción y luego eliminar el incentivo puede llevar a las personas a proporcionar menos esfuerzo que antes de que se introdujera el incentivo (Deci 1971). En el contexto de la donación médica, Titmuss (1971) argumentó que proporcionar un incentivo monetario para la donación de sangre podría disminuir la cantidad de sangre recibida. Mellstrom y Johannesson (2008) encuentran alguna evidencia débil de este desplazamiento en la donación de sangre en respuesta a un incentivo por valor de alrededor de $ 7.

En su experimento, ofrecen el incentivo a los sujetos para completar un examen de salud que se requería para convertirse en donante de sangre. En un tratamiento, el incentivo solo se podía tomar en efectivo, mientras que en otro tratamiento los sujetos tenían la opción de donar el dinero a la caridad. No ven el desplazamiento en respuesta al incentivo en promedio, pero sí lo ven entre las mujeres. Curiosamente, el desplazamiento solo está presente cuando el incentivo debe tomarse en efectivo y las tasas de donación regresan a los niveles de tratamiento de control cuando el dinero se puede donar a la caridad. Una desventaja de las intervenciones financieras es que los esquemas de pago por desempeño, como proporcionar incentivos monetarios para participar en comportamientos de salud, son vistos por muchos como injustos o poco éticos (véase, por ejemplo, Long et al. 2008). Puede haber una manera de mitigar esta preocupación haciendo que los incentivos no sean monetarios. En el contexto de la donación de sangre, 16 personas reportan una mayor disposición a donar por un vale de 10 euros (para comprar libros o alimentos) en lugar de por 10 euros en efectivo (Lacetera y Macis 2010). Visto a lo largo de esta sección, otra desventaja potencial de los incentivos de recompensa es que pueden no construir hábitos duraderos. Si bien son muy efectivos cuando están en su lugar, los incentivos monetarios regularmente no motivan un cambio de comportamiento continuo después de que se eliminan. Solo unos pocos estudios que discutimos, Volpp et al. (2009), Charness y Gneezy (2009), Giné et al. (2010) y Acland y Levy (2011), encontraron evidencia de que pagar a los sujetos para que participaran en un comportamiento de salud tuvo un impacto duradero. Además, Acland y Levy (2011) sugieren que una interrupción exógena en la asistencia (una pausa semestral para los estudiantes) eliminó este efecto. Una solución a este problema es mantener los incentivos monetarios en su lugar indefinidamente, una posibilidad utilizando la variación en las primas permitidas por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Volpp et al. 2011). La incapacidad de los incentivos monetarios para conducir a un cambio de comportamiento sostenido puede ser en parte una función de los posibles efectos de desplazamiento de tales incentivos, aunque todavía hay mucho trabajo por hacer para comprender mejor los efectos de desplazamiento y la formación de hábitos en los comportamientos de salud. 17

IV. Una suposición hecha por la teoría económica estándar es que los individuos no tienen ninguna limitación en su capacidad para tomar decisiones, ya sea en términos de la capacidad cognitiva para resolver problemas complejos o la cantidad de tiempo necesario para hacerlo. Para ilustrar, imagine a una persona que ingresa a una tienda para comprar comestibles. De acuerdo con la teoría económica estándar, este individuo considera todos los bienes que espera que estén disponibles para su compra en la tienda (incluidos todos sus precios o, si los precios son demasiado costosos de descubrir, cuáles espera que sean sus precios) y calcula qué canasta de productos sería mejor para él comprar.

Al hacerlo, el individuo también considera artículos en otras tiendas que potencialmente podría comprar en su lugar, teniendo en cuenta el tiempo y el costo que tomaría conducir a esas tiendas para continuar sus compras.

En realidad, tenemos recursos mentales finitos disponibles para tomar nuestras decisiones, por lo que somos propensos a ignorar gran parte de la información disponible y tomar atajos para agregar qué información atendemos. Una persona real que entra en la tienda de comestibles puede olvidarse de recoger sus vitaminas, distraerse con una exhibición prominente de dulces o simplemente no darse cuenta de que una alternativa de bocadillos más saludable está disponible en un estante inferior. Otra forma de decir esto es que los individuos son limitadamente racionales.

Simon (1957) sugirió que debido a que los individuos están limitados por su capacidad cognitiva, así como por la información y las limitaciones de tiempo, carecen de los recursos para tomar una decisión verdaderamente óptima.

Cualquier decisión tomada por un individuo limitadamente racional es, en el mejor de los casos, óptima dentro de sus limitaciones. La racionalidad limitada puede influir en el comportamiento individual de varias maneras. Por ejemplo, las personas pueden exhibir olvido (es decir, memoria limitada), pueden no prestar atención (es decir, falta de atención) y pueden tomar decisiones sin recopilar toda la información relevante disponible (es decir, información imperfecta). Abordamos estos tres fenómenos y sus aplicaciones a los comportamientos de salud a su vez a continuación.

Memoria limitada

A nadie le gusta olvidar las cosas. Durante el transcurso de un día, sin embargo, se nos presentan muchas piezas diferentes de información, y debemos ejercer energía mental para recordar las importantes. 18 En el ámbito de la salud, esta capacidad limitada para almacenar y procesar perfectamente la información puede ayudar a explicar la dificultad que muchas personas tienen para adherirse a un curso de tratamiento prescrito. Una posible explicación para la mala adherencia a la medicación es que las personas son olvidadizas. Varios estudios han investigado intervenciones diseñadas para recordar a las personas que tomen sus medicamentos. En teoría, la intervención ideal no requiere recursos cognitivos adicionales. Con este fin, los recordatorios electrónicos se utilizan cada vez más para abordar las bajas tasas de adherencia a la medicación. Estos recordatorios alertan a las personas proporcionando un recordatorio audial o visual o enviando un mensaje electrónico automático, como un mensaje de texto. Los recordatorios electrónicos presentan dos ventajas distintas sobre otros tipos de recordatorios. Primero, estos recordatorios electrónicos recuerdan activamente a las personas que tomen sus medicamentos. Por el contrario, los recordatorios pasivos, como los pastilleros del día de la semana o el empaque de blíster, proporcionan información de que se deben tomar medicamentos, pero no son recordatorios útiles si no se ven. Los recordatorios activos son más adecuados para las personas cuya razón principal de mala adherencia es el olvido, mientras que los recordatorios pasivos ayudan a las personas que necesitan ayuda para recordar la dosis correcta y la combinación de medicamentos cuando se toman. En segundo lugar, estos recordatorios se pueden automatizar para llegar a una hora específica. Por ejemplo, si una persona es propensa a olvidarse de tomar su medicamento, un recordatorio proporcionado cuando no está con sus píldoras también podría olvidarse y no mejorar la adherencia.

En tercer lugar, estos recordatorios son relativamente baratos porque se pueden automatizar. Los recordatorios alternativos, como las llamadas telefónicas personales, pueden aumentar la adherencia, pero a menudo requieren una costosa inversión de tiempo y compromiso por parte de los proveedores de atención médica.

Vervloet et al. (2012) revisan trece ensayos controlados aleatorios que prueban la efectividad de diferentes recordatorios electrónicos sobre la adherencia a varios tipos de medicación crónica. Encuentran evidencia que sugiere que los recordatorios electrónicos fomentan la adherencia a la medicación a corto plazo (menos de 6 meses), pero son menos efectivos a largo plazo. Además, la efectividad puede variar entre los medicamentos para un tipo determinado de recordatorio electrónico. Si bien los mensajes de texto son una herramienta efectiva para aumentar la adherencia entre los pacientes adultos con VIH (Hardy et al. 2011, Pop-Eleches et al. 2011) o los niños que requieren vacunas contra la influenza (Stockwell et al. 2012), tienen efectos mixtos en la adherencia para las mujeres que toman anticonceptivos orales (Hou et al. 2010, Castano et al. 2012). 19 El olvido también puede influir en otras decisiones de salud. Una gran cantidad de medidas de atención preventiva requieren que las personas recuerden no solo programar una cita, sino también cumplirla.

 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan numerosas medidas preventivas de detección que van desde controles de presión arterial alta hasta exámenes de diabetes. Muchas personas no toman las medidas de atención preventiva recomendadas, incluso cuando los costos monetarios de hacerlo son efectivamente cero. El olvido puede ayudar a explicar por qué las personas no toman estas medidas de cuidado preventivo recomendadas. La dificultad de recordar participar en comportamientos de salud recomendados ha llevado tanto a las personas como a los empleadores a buscar formas de subcontratar la tarea de recordar. La compañía Evive Health, LLC realiza un seguimiento de cuándo los empleados de sus clientes deben someterse a exámenes preventivos y envía recordatorios personalizados en los momentos apropiados, alentando a los empleados a hacer citas y proporcionando información sobre cómo hacerlo. El hecho de que los empleadores estén dispuestos a pagar a compañías como Evive resalta la importancia de estas consecuencias conductuales en los resultados de salud.

Falta de atención

La relevancia de una determinada pieza de información, o el grado en que esa pieza de información se destaca en relación con otra información, puede afectar si un individuo la considera en su proceso de toma de decisiones.

Si una pieza de información no es particularmente destacada, puede pasarse por alto o olvidarse más fácilmente. Considere a dos personas que deben recordar tomar su medicamento. El primer individuo tiene un dolor de muelas y experimenta dolor agudo cuando olvida su medicación.

El segundo individuo sufre de colesterol alto y no discierne ninguna diferencia notable en la incomodidad si se olvida. Debido a que el dolor del olvido es más destacado para el individuo con dolor de muelas, es más probable que recuerde su medicamento que el individuo con colesterol alto. En este caso, la prominencia de los síntomas de salud individuales puede influir en si un individuo recuerda o no tomar su medicamento. La prominencia también puede desempeñar un papel al afectar el acto real de recordar. Una persona que programa un recordatorio en su calendario para su próxima cita con el médico está haciendo que esa cita sea más destacada.

 Milkman et al. (2011) diseñan un experimento de campo 20 para probar si sugerir a las personas que escriben cuándo tienen la intención de recibir una vacuna contra la influenza (es decir, hacerla más destacada) aumenta las tasas de vacunación. Los autores estudian el comportamiento de los empleados que reciben un correo recordatorio que proporciona información sobre los horarios y lugares de las clínicas de vacunación gratuitas en el lugar. Los sujetos tratados fueron asignados al azar para recibir un mensaje para anotar (1) la fecha en que el empleado planea vacunarse o (2) tanto la fecha como la hora en que el empleado planea vacunarse. Los autores encuentran que la tasa de vacunación para los empleados con el aviso de fecha y hora fue significativamente mayor que para el grupo de control al que no se le pidió que anotara nada. La tasa para los empleados con la fecha solo rápida fue direccional, pero no significativamente, más alta que el grupo de control. Estos resultados sugieren que alentar a las personas a hacer un plan más concreto, haciendo que el plan sea más destacado, puede aumentar la probabilidad de cumplimiento. Independientemente de si una persona es racional o está sujeta a sesgos de comportamiento, la información es necesaria para tomar la decisión óptima. En consecuencia, las decisiones a menudo cambian a medida que se dispone de más información. La racionalidad acotada puede influir en este proceso si impide que los individuos recopilen o agreguen información de manera óptima.

En las últimas dos décadas, ha surgido una creciente literatura que analiza los efectos de proporcionar información nutricional o calórica sobre la ingesta de nutrientes, el consumo de alimentos y otros resultados de salud. Dicha información podría afectar el comportamiento si los individuos no tienen toda la información necesaria para tomar sus decisiones de consumo de alimentos. Varios documentos han estudiado el impacto de la Ley de Etiquetado y Educación Nutricional (NLEA), que ordenó el etiquetado nutricional de todos los alimentos preenvasados en los Estados Unidos a partir de 1994. Antes de la NLEA, el etiquetado nutricional era voluntario con la excepción de los productos que contenían nutrientes añadidos o hacían declaraciones nutricionales.

Estos estudios encuentran que la promulgación de la NLEA se asoció con una disminución del peso corporal (para algunos grupos) y una menor probabilidad de obesidad (Variyam y Cawley 2006), una mayor ingesta de fibra y hierro (Variyam 2007) y una menor ingesta de calorías (Abaluck 2011; Kim et al. 2000). 21

Otros artículos en la literatura se han centrado en cambio en el suministro de información sobre el contenido calórico de los alimentos. Varias ciudades de los Estados Unidos, como Nueva York y Filadelfia, actualmente requieren que las cadenas de restaurantes publiquen el contenido calórico de sus elementos del menú. Estas leyes son en parte una reacción a la preocupación de que las personas puedan tener información imperfecta en cuanto al verdadero valor nutricional de los artículos que compran, lo que a su vez puede conducir a un consumo de alimentos subóptimo.

 Wisdom et al. (2010) realizaron un experimento de campo en una cadena de sándwiches de comida rápida para estudiar los efectos de proporcionar información calórica. Encuentran que el consumo total de calorías disminuye significativamente en sesenta calorías en promedio cuando se proporciona información sobre el contenido calórico.

 Wisdom et al. (2012) encuentran que hacer que los sándwiches más saludables sean una opción más conveniente en relación con los sándwiches menos saludables tiene disminuciones significativas en el consumo total de calorías, pero solo cuando la intervención es relativamente dura. Si bien estos hallazgos sugieren que los consumidores de hecho cambian sus decisiones de consumo cuando se les da más información, la evidencia de otros estudios es más mixta (Bollinger et al. 2011; Elbel et al. 2009; Finkelstein et al. 2011). Además, muchos de estos estudios están limitados por el hecho de que las personas que son inducidas a consumir menos debido a un tratamiento experimental pueden consumir más en una comida posterior cuando el experimentador ya no puede observarlos.

Discusión

 La medida en que nos importa que los individuos sean limitadamente racionales depende de si (y en qué medida) los individuos empeoran debido a sus limitaciones cognitivas. En el ámbito de la atención médica, las limitaciones cognitivas que enfrentan los individuos limitadamente racionales pueden tener ramificaciones importantes para la salud y su bienestar general.

A pesar de la investigación en este campo, se desconoce mucho sobre la racionalidad limitada en el dominio de la salud y cómo abordar mejor las limitaciones de los recursos cognitivos. Todavía no entendemos en qué entornos los comportamientos se verán más afectados por la racionalidad limitada. Por ejemplo, la probabilidad de olvido (y por lo tanto la efectividad de los recordatorios) puede depender del tamaño de los costos de la no adherencia. Por un lado, la probabilidad de olvidarse de tomar un medicamento puede ser mayor cuando una enfermedad es grave y un individuo no quiere pensar en ello, lo que sugiere que los recordatorios pueden ser más valiosos cuando las consecuencias de la no adherencia son relativamente grandes. Alternativamente, la probabilidad de olvido podría ser mayor cuando lo que está en juego es menor, lo que sugiere que los recordatorios ayudarán más cuando las consecuencias de la no adherencia son pequeñas. Además, es difícil rastrear desde un comportamiento dado hasta un sesgo conductual o limitación cognitiva en particular, lo que dificulta identificar qué intervención será más efectiva. Por ejemplo, una persona puede no hacer la cita de mamografía no porque sea olvidadiza, sino porque los costos asociados con averiguar dónde hacer una cita son demasiado grandes, o porque carece de información completa sobre los riesgos de cáncer de mama, o porque planea perpetuamente hacerlo mañana. Saber cómo impactar con mayor éxito el comportamiento requiere una mejor comprensión de su causa subyacente. 23

V. Contexto y encuadre

Según la teoría económica estándar, los individuos racionales hacen la elección óptima dado el conjunto de opciones disponibles y las limitaciones que enfrentan. La forma en que se presentan las opciones no influye en la decisión tomada por un agente racional. Por ejemplo, un individuo racional que elige entre dos tipos diferentes de analgésicos de venta libre no está influenciado por el orden en que ve los analgésicos cuando camina por el pasillo de la farmacia. Del mismo modo, una persona racional que decide si inscribirse en uno de los tres planes de atención médica no está influenciada por el hecho de que su empleador lo incumplió con uno de ellos. Si un individuo se comporta como predice la teoría económica estándar, sus elecciones reflejan sus verdaderas preferencias. Pero la economía del comportamiento sugiere que el contexto y el encuadre pueden desempeñar un papel importante en la forma en que tomamos decisiones. La evidencia de esta influencia existe en una amplia gama de dominios, incluidos muchos entornos de alto riesgo donde uno podría pensar que las personas estarían debidamente motivadas para implementar sus opciones óptimas.

En esta sección, discutimos tres ejemplos de cómo los individuos son influenciados por el contexto y el encuadre. En primer lugar, los individuos demuestran una fuerte tendencia a exhibir inercia en torno a las opciones predeterminadas. En segundo lugar, los individuos son fácilmente influenciados por las señales visuales. En tercer lugar, las decisiones individuales dependen de la forma en que se presenta o enmarca el conjunto de opciones. Comprender las influencias contextuales a las que los individuos son susceptibles es fundamental para comprender el comportamiento individual y para diseñar eficazmente las intervenciones conductuales. Un ejemplo del efecto del contexto en el comportamiento es la fuerte tendencia de los individuos a exhibir inercia en torno a las opciones predeterminadas. Específicamente, los individuos tienden a permanecer con su elección predeterminada incluso en los casos en que el valor predeterminado se asigna al azar. Este efecto de incumplimiento está bien documentado en el trabajo empírico en muchos entornos de elección diferentes, desde decisiones de ahorro para la jubilación (Carroll et al. 2009; Choi et al. 2004; Madrian y Shea 2001; Samuelson y Zeckhauser 1988) a la inscripción en la entrega a domicilio de medicamentos recetados (Beshears et al. 2012) a los acuerdos de privacidad en Internet (Bellman et al. 2001, 2004). 24

 En un estudio clásico sobre los efectos de incumplimiento fuera del dominio de la salud, Johnson et al. (1993) investigan si las personas permanecen en el plan de seguro de automóvil en el que fueron incumplidas. Los autores estaban motivados por la evidencia de las elecciones en la década de 1990, cuando los estados de Nueva Jersey y Pensilvania introdujeron planes de seguro de automóviles con tasas más bajas pero derechos limitados para demandar.

 Los conductores en Pensilvania fueron incumplidos en el plan más caro de «derecho completo», mientras que los conductores en el estado vecino de Nueva Jersey fueron incumplidos en el plan de «derecho limitado» menos costoso. Debido a que las opciones subyacentes (el plan correcto completo o el plan correcto limitado) eran las mismas, no se esperaba que si los conductores estaban predeterminados en un plan u otro afectara el comportamiento. Sin embargo, se informó que el 75 por ciento de los conductores de Pensilvania se quedaron con su plan de «derecho completo», mientras que solo el 20 por ciento de los conductores de Nueva Jersey cambiaron al plan de «derecho completo». Los valores predeterminados desempeñan un papel importante en muchos dominios de salud, incluida la elección del plan de seguro. Por ejemplo, las personas que siguen siendo elegibles para la Parte D de Medicare no cumplen con su plan de cobertura de medicamentos prescriptivos del año anterior. Ericson (2012) muestra que pocos afiliados cambian de su plan del año anterior, incluso cuando los precios relativos de los planes cambian. Del mismo modo, Handel (2011) analiza el comportamiento de los afiliados en un plan de seguro de salud PPO después de que los precios relativos de los planes cambiaron significativamente. Como resultado de los cambios de precios, el plan actual de algunos afiliados se volvió estrictamente dominado por un plan de seguro de salud PPO alternativo (es decir, para cualquier nivel y tipo posible de gasto médico, su plan actual requeriría una prima combinada más alta y costos de bolsillo que el plan PPO alternativo). A pesar de que los planes de estos inscritos están estrictamente dominados, Handel encuentra que el 89 por ciento de los inscritos eligen el valor predeterminado: permanecer en su plan actual. Los efectos de incumplimiento se pueden encontrar de manera similar en las contribuciones de los empleados a las cuentas de gastos flexibles de atención médica (Schweitzer et al. 1996). Las reglas predeterminadas a menudo afectan si las personas participan en ciertos programas. Las reglas predeterminadas generalmente requieren un consentimiento explícito (por ejemplo, una regla de inclusión voluntaria) o presumen el consentimiento (por ejemplo, una regla de exclusión voluntaria). En los Estados Unidos, la donación de órganos de fallecidos sigue una regla de suscripción, que requiere el consentimiento explícito del fallecido (por ejemplo, haberse unido previamente a un registro estatal) o el consentimiento de los familiares del fallecido. Pero no todos los países siguen una regla de opt-in. Varios países europeos siguen una regla de exclusión voluntaria en la que se asume automáticamente que las personas son donantes a menos que previamente elijan eliminarse 25 del registro.

Mientras los costos de optar por participar o no serlo sean pequeños, la regla predeterminada debería tener poca influencia en las tasas de registro de donantes. Johnson y Goldstein (2003, 2004) muestran, sin embargo, que existe una variación considerable en las tasas de registro de donantes de órganos por la regla predeterminada. Informan que en el momento de su investigación la tasa de consentimiento efectivo era de alrededor del 17 por ciento en el Reino Unido, que seguía una regla de opt-in, y era del 98 por ciento en Bélgica, que seguía una regla de opt-out. De los países encuestados por los autores, la diferencia en la tasa de participación entre los países con mayor opt-in y los países con menor opt-out fue de casi 60 puntos porcentuales.

En un experimento de elección hipotética correspondiente sobre la donación de órganos, Johnson y Goldstein asignaron aleatoriamente a los individuos a una de las tres condiciones predeterminadas: (1) optin, (2) opt-out y (3) neutral.

Bajo la tercera condición, las personas no fueron ingresadas o no del grupo de donantes, sino que se les pidió que hicieran una «elección activa» entre donar o no donar. Encuentran que la tasa de participación promedio de las personas bajo la condición de exclusión voluntaria es significativamente más alta que la de las personas bajo la condición de exclusión voluntaria.

Johnson y Goldstein también encuentran que la condición neutral no es significativamente diferente de la condición de exclusión voluntaria, lo que sugiere que pedir a las personas que tomen una decisión activa podría ser más efectivo para generar registros de donantes de órganos que la política de exclusión voluntaria. Argumentos similares sobre la donación de órganos se hacen en la prensa popular (Thaler 2009).

El Reino Unido y varios estados de los Estados Unidos (incluidos, en particular: Illinois, California y Nueva York) han aprobado legislación, algunas de las cuales ya se han implementado, para cambiar la solicitud de registro de donantes de órganos de opt-in a opción activa. Es demasiado pronto para decir si estos cambios aumentarán las tasas de registro de donantes de órganos. Además, la evidencia experimental sobre registros reales de donantes de órganos encuentra que el marco de elección activa no mejora las tasas de registro sobre un marco de suscripción, y puede conducir a tasas de consentimiento más bajas de los familiares más cercanos (Kessler y Roth 2013). Hay una serie de explicaciones de por qué los individuos tienden a exhibir inercia en torno a las opciones predeterminadas. La teoría económica tradicional sugiere que el efecto de incumplimiento podría explicarse por la presencia de costos de cambio o transacción. Estos costos no tienen que ser de naturaleza monetaria, sino que también pueden incluir el tiempo y el esfuerzo que las personas tienen que gastar para alejarse del incumplimiento. Si los costos de cambio son lo suficientemente grandes, 26 personas en realidad preferirán no cambiar de su opción predeterminada.

La inercia en torno a las opciones predeterminadas también podría ser un comportamiento racional si las personas creen que la opción predeterminada es una recomendación implícita de la persona que eligió la predeterminada. Por ejemplo, una persona puede ver una elección predeterminada de plan de salud como una recomendación implícita de su empleador.

Los efectos de incumplimiento a menudo están presentes incluso cuando los costos aparentes de cambio son insignificantes y la probabilidad de que el incumplimiento se vea como una recomendación implícita es pequeña. Una explicación conductual alternativa para tal efecto es la racionalidad limitada de los individuos. Por ejemplo, una persona puede estar inscrita en el mismo plan de medicamentos recetados que el año anterior (la opción predeterminada) porque después del período de inscripción inicial, prestó poca atención a cualquier cambio en las circunstancias que podría inducirlo a cambiar. Debido a esta falta de atención, el individuo no puede tomar una decisión consciente y, por lo tanto, se inscribe automáticamente en su plan del año anterior. Alternativamente, las personas pueden simplemente exhibir un sesgo de status quo, una preferencia por el status quo actual independiente de cuál sea la mejor opción, o un sesgo de omisión, una preferencia por la inacción sobre la acción. Cualquier combinación de estas explicaciones podría conducir a la inacción y, por lo tanto, al efecto predeterminado observado. Sin embargo, independientemente de cuál sea el verdadero mecanismo subyacente, sigue siendo que los incumplimientos pueden tener una influencia significativa en las elecciones individuales. Señales visuales Las señales visuales y otros factores ambientales también pueden desempeñar un papel en la toma de decisiones individuales. Bernartzi y Thaler (2007) encuentran que el número de líneas que se muestran en un formulario de elecciones de inversión influyó en el número de fondos en los que las personas invirtieron sus ahorros para la jubilación. A los individuos se les dio al azar un formulario con ocho líneas o un formulario con solo cuatro líneas (pero una forma casi sin costo de aumentar el número de líneas). De las personas que recibieron el formulario de cuatro líneas, solo el 10 por ciento invirtió en más de cuatro fondos. En comparación, aproximadamente el 40 por ciento de las personas que recibieron el formulario de ocho líneas invirtieron en más de cuatro fondos.

Dentro del ámbito de la salud, existe una extensa literatura que analiza cómo las señales visuales pueden afectar el consumo de alimentos y las elecciones de alimentos. Todo, desde la visibilidad o prominencia de los alimentos hasta el tamaño y la forma de los envases de alimentos, puede influir en el consumo individual de 27. Por ejemplo, las personas consumen más alimentos cuando se les dan tazones de servicio más grandes (Wansink y Cheney 2005) o hay una mayor variedad percibida (Rolls et al. 1981, Kahn y Wansink 2004). Vierten un 30 por ciento más de alcohol cuando usan vasos cortos y anchos en lugar de vidrios altos y estrechos (Wansink y van Ittersum 2005). El entorno en el que comemos también puede afectar las elecciones de consumo de alimentos. Una persona que compra comestibles puede ser más propensa a comprar productos tentadores, como barras de caramelo, si se encuentran cerca del registro donde el costo de esfuerzo de agregarlos a la compra es bajo que si están ubicados en el extremo opuesto de la tienda. En este ejemplo, la conveniencia de las barras de caramelo puede influir en la probabilidad de compra.

 Hanks et al. (2012) estudian si la conversión de una línea de almuerzo de cafetería en una «línea de conveniencia» que solo ofrecía opciones de alimentos saludables influyó en el consumo de alimentos saludables (versus no saludables). Los autores encuentran que después de la introducción de una línea de conveniencia, el consumo (medido en gramos) de alimentos saludables elegidos no cambió, pero el consumo de alimentos poco saludables disminuyó significativamente en un 27,9 por ciento. La proporción del consumo total de alimentos saludables aumentó en promedio, mientras que la proporción de alimentos no saludables disminuyó. Otra suposición sobre los actores económicos racionales es que sus preferencias son consistentes. Esta consistencia implica que la forma en que se enmarca o presenta un conjunto de opciones no influye en la decisión del individuo, siempre y cuando no haya información adicional transmitida por el marco. En un ejemplo famoso,

Tversky y Kahneman (1981) demostraron que el encuadre afecta las elecciones utilizando un escenario hipotético de vida o muerte. Su estudio pidió a los participantes que consideraran un escenario en el que Estados Unidos se está preparando para el brote de una enfermedad, que se espera que mate a 600 personas.

Hay dos programas propuestos para combatir la enfermedad.

Al primer grupo de encuestados se les dijo: • Si se adopta el Programa A, se salvarán 200 personas • Si se adopta el Programa B, hay 1/3 de probabilidad de que se salven 600 personas y 2/3 de probabilidad de que no se salve a ninguna persona. En cambio, se le dijo al segundo grupo de encuestados: 28 • Si se adopta el Programa C, 400 personas morirán. • Si se adopta el Programa D, hay 1/3 de probabilidad de que nadie muera, y 2/3 de probabilidad de que 600 personas mueran. Luego se les preguntó a ambos grupos cuál de los dos programas favorecerían.

El primer programa para cada grupo no implica ningún riesgo (el resultado se presenta con certeza), mientras que el segundo programa implica cierta toma de riesgos. De los encuestados en el primer grupo, el 72 por ciento eligió el Programa A sobre el Programa B. De los encuestados en el segundo grupo, el 78 por ciento eligió el Programa D sobre el Programa C. Los autores señalan, sin embargo, que el Programa A y el Programa C son equivalentes, al igual que el Programa B y el Programa D. Cuando las estimaciones de las consecuencias de cada uno de los programas se enmarcaron en términos de vidas salvadas, los encuestados prefirieron el programa que ofrecía el resultado determinado. Sin embargo, cuando las consecuencias se enmarcaron en términos de vidas perdidas, los encuestados prefirieron el programa que implicaba la toma de riesgos.

Como resultado, en situaciones que involucran riesgo, las personas a menudo exhiben tales reversiones de preferencia dependiendo de si el resultado se enmarca en términos de ganancias o pérdidas. Los individuos son generalmente reacios al riesgo cuando enfrentan ganancias y buscan riesgos cuando enfrentan pérdidas (Kahneman y Tversky 1979). Si bien el escenario propuesto de un brote de enfermedad era hipotético, se ha demostrado que tales efectos de encuadre tienen consecuencias para las personas que toman decisiones reales con respecto a su salud. McNiel et al. (1982) encuentran que las personas son más propensas a preferir la cirugía a la radioterapia (que no tiene riesgo de muerte durante el tratamiento) cuando se les dice que las cirugías enfrentan una tasa de supervivencia del 90 por ciento en comparación con una tasa de mortalidad del 10 por ciento. En otro estudio, las actitudes de las mujeres hacia los posibles efectos secundarios del tamoxifeno, un medicamento tomado por mujeres de alto riesgo para ayudar a prevenir el desarrollo por primera vez de cáncer de mama, variaron dependiendo de si se les informó que 17 de cada 100 mujeres experimentan cataratas como efecto secundario frente a 170 de cada 1000 mujeres (Zikmund-Fisher et al. 2008). Si bien la información presentada es la misma en cualquier caso, los participantes estaban más preocupados por los posibles efectos secundarios cuando se les informó al azar de la estadística de riesgo utilizando el denominador más grande. La forma en que se enmarca esta información puede afectar significativamente el proceso de toma de decisiones. 29

Discusión

Reconocer la influencia que el contexto y el encuadre pueden tener en el comportamiento individual es importante, especialmente cuando las elecciones conducen a resultados significativamente diferentes, algunos de los cuales podrían mejorar la situación de los individuos. A menudo es difícil identificar por separado los efectos del contexto y el encuadre de otros factores que pueden entrar en juego, por lo que cualquier estimación de los efectos de estas señales en el comportamiento y el bienestar debe considerarse cuidadosamente. Sin embargo, incluso con esta advertencia, está claro que el contexto y el encuadre pueden influir significativamente en las elecciones y los resultados individuales. Por ejemplo, Handel (2011) encuentra que, en promedio, las personas que no cumplen con su elección de plan de salud del año anterior (pero se les da la opción de cambiar) renuncian a aproximadamente $ 2000 en ahorros implícitos al permanecer en su plan predeterminado en lugar de elegir una opción alternativa. Si las personas eligen permanecer en el mismo plan porque no lo hicieron, en lugar de debido a los costos de cambio, la decisión puede representar una pérdida sustancial para las personas. Además, si los incumplimientos conducen a bajos niveles de conmutación, los factores que influyen en los individuos en su decisión inicial pueden terminar teniendo efectos a largo plazo. Una forma de reducir la influencia de los efectos predeterminados, las señales visuales y el encuadre es ayudar a las personas a superar estos sesgos mientras toman sus decisiones. Por ejemplo, proporcionar información que disminuya la complejidad de una decisión puede disminuir los efectos de incumplimiento. Los afiliados en planes de medicamentos recetados a quienes se les proporciona información sobre los costos relativos de cada uno de los planes disponibles tienen muchas más probabilidades de cambiar de su plan actual (el predeterminado) que aquellos que no reciben dicha información (Kling et al. 2012). Del mismo modo, en lugar de exigir a las personas que opten por participar o no participar o inscribirse en un programa, una solución alternativa es exigir que estas personas consideren activamente la decisión que se está tomando. Esto se puede lograr diseñando el entorno de elección para que las personas se vean obligadas a considerar si realmente quieren optar por participar (o no) o exigiendo que tomen una decisión activa. 30 Sin embargo, a veces es difícil o imposible diseñar un entorno que no influya en los comportamientos de alguna manera. Y en muchos escenarios que involucran la salud pública, en realidad puede ser preferible utilizar la economía del comportamiento para diseñar entornos de elección a fin de fomentar ciertos comportamientos. Por ejemplo, es extremadamente difícil diseñar un ambiente de cafetería que no influya en las decisiones de consumo de alimentos. Los alimentos deben colocarse en algún orden y en algún lugar, por lo que influir en el consumo de alimentos es inevitable. A menudo, el diseño actual de un entorno es simplemente una opción de diseño potencial (solo aquella en la que el creador de políticas ha sido predeterminado). Aunque la influencia contextual ha sido reconocida durante mucho tiempo, Thaler y Sunstein (2008) popularizaron el tema con su discusión de la arquitectura de elección: el diseño de los entornos en los que los individuos toman decisiones. Como señalan, la economía del comportamiento puede ser una herramienta útil para empujar a los individuos hacia comportamientos que son beneficiosos al tiempo que permiten a los individuos una autonomía completa al hacer su elección. Un arquitecto de elección puede optar por usar una regla de exclusión voluntaria cuando hay una subutilización de algo que se considera beneficioso. Por ejemplo, las vacunas contra la influenza a menudo se alientan en parte porque las personas que no reciben la vacuna imponen un cuadro negativo 2: Economía del comportamiento y lecciones para la política regulatoria Cass R. Sunstein, coautor de Nudge (2008) y administrador de la Oficina de Asuntos Regulatorios de la Información de la Casa Blanca (2009-2012), sugiere cuatro enfoques prometedores para la política regulatoria basados en los conocimientos de la economía del comportamiento:  1) Usar la divulgación como una herramienta regulatoria, especialmente si las políticas de divulgación están diseñadas con una apreciación de cómo las personas procesan la información. 2) Simplificar y facilitar las opciones a través de reglas predeterminadas apropiadas, reducción de la complejidad y los requisitos de papeleo y estrategias relacionadas. 3) Aumentar la prominencia de ciertos factores o variables. 4) Promover normas sociales a través de asociaciones público-privadas y otros enfoques que operen al servicio de los objetivos públicos acordados. Estos enfoques abordan algunos de los sesgos de comportamiento comúnmente citados estudiados en Economía del Comportamiento y mencionados en este capítulo. Fuente: Sunstein (de próxima aparición). 31 externalidad sobre otros individuos. En tales casos, el diseño de una intervención conductual en la que las personas deben optar por no recibir una vacuna puede aumentar las tasas generales de vacunación (Chapman et al. 2010; Keller et al. 2011). Del mismo modo, una escuela puede diseñar la exhibición de alimentos en su cafetería para que las opciones de ensaladas se coloquen antes de las opciones de postres, y un empleador puede alentar los ahorros al exigir a las personas que opten por no contribuir a un plan de ahorros. 32

VI. Los seres humanos son animales sociales que reflejan las acciones de los demás, se comportan de manera diferente cuando saben que otros aprenderán sobre sus acciones y responderán a las solicitudes. Estas características del comportamiento humano sugieren tres predicciones. Primero, los individuos informados sobre las acciones de los demás tenderán a ajustarse al comportamiento de los demás. En segundo lugar, las personas que se dan cuenta de que están siendo observadas tomarán acciones que los harán aparecer más favorablemente a los ojos de los demás (por ejemplo, tomarán acciones que los harán parecer más generosos o responsables). En tercer lugar, es más probable que las personas tomen una acción cuando otra persona se lo pida. Estas fuerzas sociales, que pueden justificarse parcialmente por el modelo racional y que consideramos parcialmente como conductuales, influyen en una amplia variedad de comportamientos, incluidos varios en el dominio de la salud. Para cada una de las tres secciones a continuación, proporcionamos evidencia de entornos de salud y no salud.

Como se discutirá al final de esta sección, creemos que las fuerzas sociales son un área de la economía de la salud conductual que tiene la oportunidad de crecer en los próximos años. Responder a las acciones de los demás Ha sido bien documentado que los individuos informados sobre las acciones de los demás tienden a ajustarse al comportamiento de los demás. Una forma en que los investigadores han establecido este hecho es proporcionar a los sujetos experimentales información social: información específica sobre las acciones de otras personas. Las personas a las que se les proporciona dicha información responden tomando acciones que son más similares al comportamiento de los demás. Fuera del dominio de la salud, este efecto de la información social se ha observado en entornos que incluyen donaciones caritativas, protección del medio ambiente y elección de trabajo. Las personas son más propensas a donar a la caridad cuando se les dice que otros también donan. Frey y Meier (2004) encuentran que los estudiantes son más propensos a hacer donaciones caritativas a los fondos estudiantiles de la Universidad de Zurich cuando se les dice que el 64 por ciento de los estudiantes donan a los fondos (el 64 por ciento fue el promedio de un semestre reciente) en lugar de que se les diga que el 46 por ciento de los estudiantes donan a los fondos (donde el 46 por ciento fue un promedio de 10 años). Las personas también donan más dinero a una organización benéfica cuando se les dice que otros donaron cantidades más grandes.

Shang y Croson (2009) encuentran que la cantidad de dinero donado a una campaña de radio pública aumenta cuando a los donantes que han llamado para hacer un regalo se les dice 33 de una gran donación reciente de $ 300 en lugar de que se les diga de una donación más pequeña de $ 75 o no se les dice información sobre una donación anterior. Este efecto sobre el monto de la donación funciona aún más fuertemente en la dirección negativa; las personas donaron significativamente menos cuando la cantidad de donación citada es inferior a la que dieron en el año anterior (Croson y Shang 2008). Las personas también son más propensas a participar en la protección del medio ambiente cuando se les dice que otros participan en la protección del medio ambiente.

En un estudio sobre la reutilización de toallas, Goldstein, Cialdini y Griskevicius (2008) encuentran que los huéspedes del hotel son significativamente más propensos a reutilizar su toalla, ahorrando el agua y la electricidad necesarias para lavarla, cuando se les dice que el 75 por ciento de los huéspedes del hotel reutilizan sus toallas en lugar de recibir un atractivo ambiental genérico. Al igual que con los ejemplos de caridad, la información también puede afectar la medida en que un individuo se involucra en la protección del medio ambiente. Allcott (2011) encuentra que enviar boletas de calificaciones a los hogares comparando su uso de electricidad con el uso de electricidad de hogares de tamaño similar puede disminuir el uso de electricidad hasta en un aumento de precios a corto plazo de 11 a 20 por ciento. Sobre la elección de trabajo, Coffman, Featherstone y Kessler (2013) encuentran que las personas son más propensas a aceptar un trabajo como maestras en una escuela pública con fondos insuficientes cuando se les dice que el 84 por ciento de los solicitantes aceptados tomaron el trabajo en el año anterior.

Se ha demostrado que el hecho de que los individuos respondan a las acciones de los demás también es importante en el ámbito de la salud. Aquí nos centramos en el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo, contextos en los que se ha demostrado que los individuos se ajustan a los comportamientos de quienes los rodean. La mayoría de los estudiantes de todo el país tienen creencias sobre los hábitos de consumo de alcohol de otros estudiantes que son «demasiado altos»: piensan que sus compañeros beben más de lo que realmente lo hacen sus compañeros. Los investigadores han demostrado que las creencias sobre el consumo de alcohol entre pares se correlacionan con el consumo propio de alcohol. Perkins, Haines y Rice (2005) realizan un análisis multivariante de los datos de la encuesta de 130 escuelas y encuentran sobreestimaciones del consumo de alcohol entre sus pares y una fuerte relación estadística entre esas creencias y el consumo propio de alcohol, controlando todas las variables demográficas disponibles. Un enfoque similar ha encontrado una correlación entre el comportamiento de fumar de los adolescentes y sus percepciones de otros adolescentes que fuman (Eisenberg y Forster 2003).

Esta evidencia correlacional sugiere un vínculo causal en el que los individuos responden directamente a sus creencias sobre los hábitos de consumo de alcohol o tabaco de los demás al tomar 34 su propia decisión de beber o fumar o no.

 Esta evidencia correlacional, sin embargo, está lejos de ser concluyente. Es muy posible que el vínculo causal vaya en la dirección opuesta. Por ejemplo, los adolescentes pueden beber o fumar en grupos; aquellos que fuman pueden ser más propensos a observar a otros bebiendo y fumando y así generar estimaciones sobre la prevalencia de aquellos comportamientos entre el resto de sus compañeros que son demasiado altos. Las creencias reportadas de manera similar sobre la bebida de otros pueden estar influenciadas por la propia bebida y la suposición de que los demás son similares a uno mismo, lo que lleva a aquellos que beben o fuman más a creer que otros beben o fuman más también. Un verdadero experimento que manipule la información proporcionada a los individuos podría mostrar con más éxito un vínculo causal. Para el caso del consumo de alcohol, DeJong et al. (2006) proporcionan esta demostración experimental en un estudio que involucró a 18 instituciones de educación superior a través del cual aleatorizaron si las escuelas realizaron una campaña de marketing de normas sociales (SNMC) de tres años. Estos SNMC educaron a los estudiantes universitarios sobre el consumo real de alcohol de los estudiantes en la escuela. Muchos colegios y universidades habían implementado previamente este tipo de SNMC para informar a los estudiantes sobre los comportamientos reales de consumo de alcohol de sus estudiantes, por lo que uno de los objetivos de la investigación fue probar experimentalmente su efectividad. Los autores recopilaron creencias autoinformadas sobre el consumo de alcohol de otros estudiantes y el autoconsumo autoinformado de la Encuesta de Normas y Comportamiento de Alcohol Universitario realizada antes y después de los SNMC de tres años. Los estudiantes encuestados en escuelas que fueron seleccionadas al azar para tener una campaña informaron mayores disminuciones en el consumo de alcohol desde antes de la encuesta hasta después de la encuesta en varias dimensiones (incluida una escala compuesta de bebida,  consumo máximo reciente, y bebidas consumidas durante la fiesta).

Esta disminución se asoció con una disminución en las creencias reportadas sobre el consumo de alcohol de otros en la escuela. Los autores también señalan que la disminución en el consumo de alcohol fue más pronunciada en las escuelas con SNMC más intensivos. Cuando otros están observando Tanto dentro como fuera del dominio de la salud, los individuos toman acciones que los hacen parecer más generosos y más responsables cuando creen que están siendo observados 35. Estos efectos son más fuertes cuando los individuos se preocupan más por la persona o personas que los observan. Fuera del dominio de la salud, ser observado afecta la votación, las donaciones caritativas y la provisión de otros bienes públicos (es decir, tomar acciones costosas que benefician a otros). Sobre la votación, Gerber et al. (2008) muestran que informar a las personas que si votan o no es un registro público (y que su voto está siendo observado por los investigadores) aumenta la probabilidad de votar sobre un mensaje estándar. Las tasas de votación son aún más altas cuando se les dice a las personas que sus registros de votación se enviarán a sus vecinos después de las próximas elecciones. En las donaciones caritativas, Harbaugh (1998) demuestra que las personas se preocupan por lo que otros aprenden sobre sus donaciones. Cuando una prestigiosa escuela de derecho cambia reportando todas las donaciones a reportando donaciones por categoría, las donaciones se agrupan significativamente más en la cantidad más baja que logra un cierto nivel de reconocimiento (por ejemplo, muchas más donaciones a $ 500 cuando la categoría reportada es de $ 500 a $ 999). En el dominio de la salud, las preocupaciones sobre la imagen afectan la disposición de las personas a participar en comportamientos de donación de salud caritativa, incluida la donación de sangre. Lacetera y Macis (2010) analizan los registros de donaciones de una ciudad italiana; encuentran un aumento en la probabilidad de donación de sangre a medida que las personas se acercan al umbral para un premio simbólico (una medalla) por sus donaciones, pero solo si los ganadores de las medallas se anuncian en el periódico local y se otorgan públicamente. La combinación de fuerzas sociales con incentivos monetarios puede potencialmente fortalecer el efecto de una intervención. Haisley et al. (2012) aumentan el porcentaje de empleados que completan una evaluación de riesgos para la salud al combinar una lotería de arrepentimiento (descrita en la Sección III) con un componente social donde las personas podrían ganar más si otros empleados, cuyas identidades conocían, también completaron la evaluación. Este tratamiento funcionó mejor que un incentivo de recompensa estándar de un valor esperado similar. Solicitudes de otros Individuos son más propensos a tomar una acción cuando alguien más se lo pide. El estímulo o desaliento de los demás (también conocido como presión de grupo) es una poderosa fuerza social que puede influir en el comportamiento individual dentro y fuera de los contextos de salud. 36 Fuera del dominio de la salud, Meer y Rosen (2011) muestran que ser más propenso a ser llamado por teléfono en una campaña de recaudación de fondos de la universidad hace que los donantes sean mucho más propensos a hacer una donación. Del mismo modo, DellaVigna et al. (2011) muestran que las personas son menos propensas a responder a la puerta y menos propensas a hacer una donación en una campaña de recaudación de fondos puerta a puerta cuando se les advierte que una persona viene a hacer una solicitud. Interpretan este resultado como personas preocupadas por enfrentar la presión de los compañeros y eligen optar por no participar cuando saben que se les pedirá que donen. Freeman (1997) informa que las personas son mucho más propensas a ser voluntarias cuando se lo pide un amigo. Una serie de intervenciones de salud intentan aprovechar las respuestas favorables de los individuos a las solicitudes de otros. Campbell et al. (2008) informan sobre los resultados de un ensayo controlado aleatorio sobre el tabaquismo adolescente utilizando 59 escuelas y 10,730 estudiantes de 12 a 13 años en Gales. Las escuelas de control recibieron la educación estándar sobre el tabaquismo. Las escuelas tratadas tenían un programa especial que incluía mentores de pares: estudiantes que fueron entrenados para tener conversaciones informales con sus compañeros en las que desalentaron fumar. Las escuelas tratadas mostraron una disminución en la probabilidad de que los estudiantes fumaran un año después. Para el segundo año después de la intervención, el efecto se atenúa (y ya no es estadísticamente significativo), aunque los estudiantes de las escuelas tratadas todavía tienen menos probabilidades de fumar direccionalmente. Kelly et al. (1991) informan que la capacitación de individuos identificados como líderes de opinión en sus comunidades para respaldar el sexo seguro entre hombres homosexuales en riesgo de VIH disminuyó drásticamente la medida en que los hombres homosexuales participaron en relaciones sexuales anales sin protección (según lo medido por encuestas antes y después de la intervención). Las ciudades de control que no tenían individuos capacitados para respaldar el cambio de comportamiento no mostraron una disminución en el sexo inseguro durante el mismo período de tiempo. Long et al. (2012) investigan un tratamiento de tutoría entre pares sobre el control de la glucosa para personas con diabetes.

En un tratamiento, los sujetos con un control deficiente de la diabetes se emparejan con mentores que anteriormente tenían un control deficiente, pero que desde entonces han mejorado. En promedio, las parejas mentor-aprendiz hablan una vez a la semana al comienzo del estudio y una vez cada dos semanas al final del estudio 6 meses después. El grupo de mentores de pares muestra una mejora grande y significativa en el control de la glucosa. Los autores encontraron que este grupo también superó un tratamiento de incentivo financiero en el que a los individuos se les pagó $ 100 o $ 200 37 por disminuir su nivel de glucosa. Del mismo modo, el Sistema de Salud Geisinger ha podido lograr mejores resultados para los pacientes al hacer que las enfermeras hagan un seguimiento de los pacientes para monitorear el uso de medicamentos y abordar posibles preguntas e inquietudes (Cutler y Everett 2010). Se ha demostrado que las fuerzas sociales tienen un poderoso efecto en el comportamiento en una serie de dominios fuera de la salud, incluidas las donaciones caritativas, la protección del medio ambiente, la votación y la elección de trabajo. La creciente evidencia sobre cómo las fuerzas sociales impactan el comportamiento en los dominios de la salud sugiere que estas fuerzas también pueden ser particularmente efectivas para afectar los comportamientos de salud. Si se demuestra que son efectivas, las fuerzas sociales tienen una serie de beneficios particulares en el ámbito de la salud.

En primer lugar, el aprovechamiento de las fuerzas sociales puede ser significativamente menos costoso que los incentivos monetarios y, por lo tanto, puede proporcionar una forma muy rentable de afectar el comportamiento (Hollingworth et al. 2012).

En segundo lugar, si bien aún no hemos visto muchos estudios con largos períodos de seguimiento para probar la efectividad de los tratamientos sociales a largo plazo, hay razones para creer que las fuerzas sociales podrían desarrollar hábitos de mantenimiento para un comportamiento saludable. A diferencia de un incentivo monetario, que es intermitente o no, los incentivos sociales pueden tener efectos persistentes. Una vez que a alguien se le ha dicho que menos personas beben de lo que sospechaba, puede aferrarse a esa información y aún puede afectarlo meses o años después. Un mentor de pares podría continuar brindando tutoría incluso después de que termine un período de intervención de estudio. De esta manera, las fuerzas sociales tienen el potencial de proporcionar efectos más duraderos. Se necesita investigación adicional para investigar la sostenibilidad de estas fuerzas, investigación que esperamos ver realizada en los próximos años. 38

VII. Conclusión

Este capítulo describe los hallazgos de la Economía del Comportamiento, destacando cuatro áreas temáticas: incentivos de recompensa, prominencia e información, contexto y encuadre, y fuerzas sociales. Los resultados de cada una de estas áreas temáticas sugieren intervenciones que pueden afectar los comportamientos de salud. Como se enfatizó en la introducción, los formuladores de políticas deben ser responsables de cuándo y cómo utilizan las intervenciones disponibles para afectar los comportamientos de salud. Los responsables de la formulación de políticas deben buscar restricciones, externalidades o sesgos de comportamiento para justificar la intervención. Afortunadamente, algunas personas con sesgos de comportamiento pueden solicitar explícitamente intervenciones. Pueden reconocer que necesitan ayuda para participar en ciertos comportamientos deseables como ir al gimnasio, comer sano o tomar sus medicamentos. En estos casos, las personas se inscribirán felizmente en estudios diseñados para probar formas de impactar el comportamiento, lo que nos permitirá realizar más investigaciones. Además, optarán felizmente por los programas que los responsables políticos diseñan para fomentar efectivamente el cambio de comportamiento. Investigaciones anteriores nos han proporcionado algunas ideas sobre cómo motivar el comportamiento, pero aún queda un trabajo emocionante por hacer.

Una pregunta abierta de particular importancia, el proverbial santo grial de la investigación de la Economía del Comportamiento en el comportamiento de salud, es cómo crear la formación de hábitos entre las personas que desean participar en comportamientos saludables y tienen problemas para hacerlo.

En este capítulo, vimos ejemplos en los que un tratamiento que estuvo en su lugar por un tiempo y luego eliminado podría haber creado un hábito para visitar el gimnasio, al menos por un corto tiempo (Charness y Gneezy 2009, Acland y Levy 2011). Además, vimos el éxito en romper el control de un comportamiento adictivo como fumar (Volpp et al. 2009, Giné et al. 2010). Pero hay muchos más ejemplos de intervenciones que no ayudan a los sujetos a formar hábitos saludables que persisten después de que se elimina la intervención. Al comprender mejor la formación de hábitos, podemos desarrollar intervenciones que pueden ser rentables y tener un atractivo político significativo.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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