Key Indicators Affecting Hospital Efficiency: A Systematic Review

Ali Imani, ¹ Roghayeh Alibabayee, ¹ Mina Golestani, ² and Koustuv Dalal ^{3 , 4 , *}

Los hospitales son una parte importante del sistema de salud. La medición de la eficiencia hospitalaria ha sido un tema de interés entre los investigadores debido al aumento significativo de los costos de los servicios hospitalarios en los últimos años (1). A pesar de proporcionar servicios a una población limitada, los hospitales representan una parte importante del presupuesto del sistema de salud. Estos centros consumen ~50-80% del gasto total en salud (2). Este número destaca la importancia de crear recursos potenciales adicionales y el uso efectivo de los recursos disponibles a través de patrones de asignación de recursos y el aumento de la eficiencia técnica (3).

Se han mencionado diversas variables que afectan la eficiencia técnica del hospital. Estas variables se pueden conceptualizar en tres categorías, a saber, los indicadores de entrada/contexto, proceso y salida. Se ha sugerido que el grado de no competitividad en el mercado hospitalario, la política de beneficios hospitalarios y las presiones regulatorias podrían considerarse como fuentes importantes de ineficiencia en los hospitales (4). Grosskopf et al. (5) han demostrado que el 90 % de los hospitales universitarios no pudieron alcanzar la eficiencia técnica alcanzada por los hospitales no docentes. Yong y Harris (6) han demostrado que el tamaño del hospital está positivamente relacionado con la eficiencia técnica. Sin embargo, la tasa de ocupación hospitalaria se relacionó inversamente con la eficiencia hospitalaria. Por lo tanto, se podría argumentar que varias variables clave influyen en la eficiencia técnica del hospital.

En ausencia de revisiones sistemáticas publicadas previamente, es importante identificar las variables de entrada/contexto, proceso y salidas comúnmente utilizadas para medir la eficiencia técnica hospitalaria. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue extraer indicadores clave de entrada/contexto, proceso y salida que afectan la medición de la eficiencia hospitalaria. La principal pregunta de investigación fue: «¿Cuáles son los indicadores clave que afectan la eficiencia hospitalaria?»

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Métodos

Estrategia de búsqueda

La pregunta de investigación del estudio investigó los indicadores clave que afectan la eficiencia hospitalaria. Se buscaron estudios relevantes en cinco bases de datos científicas indexadas, a saber, MEDLINE (víaPubMed), Scopus, Ovid, Proquest y Google Scholar para identificar estudios relevantes en inglés indexados de 2010 a 2022. También se buscó a través de una lista de referencias de artículos seleccionados.

Se utilizaron palabras clave principales, como «eficiencia hospitalaria», «indicadores de entrada», «indicadores de producto» y «métodos estadísticos» para identificar estudios relevantes. Luego, la estrategia de la búsqueda principal en las bases de datos Pubmed y Ovid se diseñó e implementóa travésde MeSH de la siguiente manera: Eficiencia, Organización (Mesh)—Capacidad de camas de hospital (Mesh)—Costo y análisis de costos (Mesh)—Economía, hospital (Mesh)—hospitales e Ingresos (Mesh).

Las estrategias de búsqueda se diseñaron e implementaron en bases de datos Scopus y Proquest sin MeSH como se muestra a continuación:

[Eficiencia hospitalariaY (Cama O Capacidad O Médico U Organización O PersonalO Costos O Gastos O Enseñanza) Y (ActividadO Resultados financieros O Producción O Eficiencia)].^***

La búsqueda se amplió examinando las referencias de los estudios seleccionados en las bases de datos. Además, se realizaron búsquedas manuales en la literatura gris de artículos potencialmente relevantes.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios para los estudios que se incluyeron en la revisión fueron aquellos estudios que investigaron la relación entre los indicadores de entrada como la capacidad hospitalaria, el número de personal y el salario del personal, y los indicadores de producción como los ingresos hospitalarios, el período de hospitalización y el número de actividades como el número de ingresos y consultas. También se incluyeron estudios de hospitales que miden la eficiencia mediante un método estadístico. Los artículos se excluyeron si la evaluación de la eficiencia se refiere a unidades hospitalarias específicas.

Proceso de selección

La búsqueda en bases de datos de citas y la búsqueda manual resultaron en un total de 1.537 artículos. Entre estos, 453 artículos fueron omitidos debido a la duplicación. Los títulos y resúmenes se estudiaron con base en los criterios de inclusión y exclusión, durante los cuales se omitieron 748 casos en la investigación del título y 174 casos se omitieron después de estudiar los resúmenes. De los 162 artículos restantes, las investigaciones de texto completo se analizaron cualitativamente utilizando la herramienta del programa de habilidades de evaluación crítica (CASP).

Se realizó una investigación cualitativa de los artículos de manera que los 169 artículos restantes fueron analizados independientemente por dos personas utilizando la herramienta CASP para estudios económicos que incluía 12 preguntas. De los 169 casos de artículos restantes, 25 artículos tenían puntajes de crédito promedio bajos y fueron excluidos del estudio. Finalmente, comenzamos el análisis de contenido de los indicadores utilizados en la medición de la eficiencia para los 144 artículos restantes. Se extrajeron los detalles clave de los estudios seleccionados, incluido el título, el año de publicación, las variables de contexto, las variables de entrada, las variables de proceso, las variables de salida y los métodos utilizados para estimar la eficiencia. También se organizó información detallada sobre los indicadores de eficiencia utilizando el Modelo de Contexto, Insumo, Proceso y Producto (CIPP). 

Ciento treinta y siete estudios cumplieron los criterios de inclusión y todos fueron estudios retrospectivos publicados de 2010 a 2019. La Tabla complementaria 1muestra una sinopsis de los detalles de todos los estudios incluidos. De ciento treinta y siete artículos investigados, los indicadores clave de eficiencia se dividieron en tres partes, a saber, (1) indicadores de contexto / entrada, (2) indicadores de proceso / rendimiento y (3) indicadores de productos / resultados. Los indicadores de contexto/entrada incluían subdivisiones de C1. Indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra, C2. Indicadores de entrada relacionados con la competencia, y C3. Gastos hospitalarios relacionados con indicadores de entrada. Por otro lado, los indicadores de proceso/rendimiento incluían P1. Indicadores de procesos orientados a actividades/servicios, P2. Indicadores de proceso orientados a la calidad, y P3. Proceso educativo. Por último, los indicadores de productos relacionados con la actividad y los indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad se incluyen en los indicadores de productos/resultados.

El primer grupo de indicadores de contexto/insumos son los indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra, que se subdividen a su vez en tres ramas, a saber, el número de camas (Nº real. Número de camas abiertas/existencias de camas/% de camas especializadas/No. de la UCI), el espacio físico del hospital (tamaño/espacio/equipo/salas de emergencia y quirúrgicas) y el número de especialidades (No. de Empleados/No. del personal/ajuste de la combinación de habilidades de los ETC). El segundo grupo de indicadores de contexto / entrada son los indicadores de entrada relacionados con la competencia que se subdividen en cuatro ramas, a saber, indicadores de estructura de mercado hospitalario (índice Herfindahl (índice HHI) / cuota de mercado / índice Hirschman-Herfindahl / concentración de empresas), indicadores relacionados con el tiempo (edad promedio de los pacientes / edad del médico / inicio a tiempo / tiempos de rotación de la habitación), indicadores de tecnología de producción hospitalaria (área de especialización / capacidades tecnológicas / actividad de alta tecnología Número de alta tecnología procedimientos), e indicadores de propiedad del hospital (identificador de hospital docente / identificador de hospital universitario / tipo de control). Por último, el tercer grupo de indicadores de contexto / insumos son los indicadores de insumos relacionados con los gastos hospitalarios que incluyen 4 subdivisiones principales, a saber, indicadores de costos hospitalarios (costo total / costos variables totales / gastos operativos totales / presupuesto operativo total / costo operativo neto), índice de combinación de casos (ajuste de combinación de casos / índice / índice de tecnología / complejidad del servicio / combinación de servicios de instalaciones), indicadores de costo de mano de obra (salarios / precio de mano de obra / salarios por hora del personal / tasas salariales), y Precio de los indicadores de capital (gastos por intereses por cama/relación entre los cargos por intereses y los activos corrientes/tasa de interés sobre la financiación de la deuda; Cuadro complementario 1).

Los indicadores de proceso/rendimiento se dividieron en tres subgrupos principales: indicadores de procesos orientados a actividades/servicios, indicadores de procesos orientados a la calidad e indicadores de procesos de investigación y educación. Un indicador de proceso orientado a la actividad/servicios incluye dos grupos de indicadores: 1. Indicadores ambulatorios, de emergencia y ambulatorios (No. de visitas ambulatorias y de atención de emergencia/Visitas ambulatorias/No. de Diagnóstico/Combinación de casos ajustados ambulatorios/) y 2. Índice de eficiencia de carga (Pacientes dados de alta ajustados por combinación de casos/Altas ajustadas/No. de altas de pacientes). Un indicador de proceso orientado a la calidad incluye cuatro grupos de indicadores: 1. Índice de eficiencia de tiempo [Duración promedio de la estadía (ALoS) / Tiempo promedio de hospitalización (AHT) / Días de hospitalización calificada / Días de paciente ajustados / Tiempo promedio de hospitalización (TAT)], 2. Índice de camas de día ocupadas (No. de ingresos hospitalarios/tasa de ingreso hospitalario/No. de días posteriores a la admisión), 3. El Índice de Operatividad (No. de cirugías para pacientes hospitalizados y ambulatorios/No. de procedimientos/operaciones quirúrgicas y recién nacidos), y 4. Índice de rotación de camas [Tasa de ocupación de camas (BOR)/Días de cama ocupados (DAB)/Rotación de camas (BTO)/Intervalo de entrega (TOI)/Camas ocupadas (BAO)/Uso de camas/Enfermarse en una cama (RSB)]. El último indicador de los indicadores de Proceso/Rendimiento del hospital está asociado con las actividades de Investigación y Proceso Educativo. Esto incluyó el número de indicadores de capacitación del personal capacitado / paciente / publicaciones científicas ponderadas por impacto, que solo se encontraron en nueve estudios (3,9%) estos indicadores se habían utilizado como indicadores de proceso / rendimiento (Tabla suplementaria 1).

Los indicadores de productos/resultados se han dividido en dos subgrupos principales, a saber, indicadores de productos relacionados con las actividades e indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad. Los indicadores de productos relacionados con las actividades incluyen dos grupos de indicadores: 1. Ajuste de la combinación de servicios (No. Nº de entregas/No. de servicios/No. de servicios de diagnóstico y especiales/No. de pacientes tratados/Visitas ajustadas/No. de episodios) y 2. Índice financiero hospitalario [Ingresos hospitalarios / Ganancias / Ingresos ambulatorios / El margen operativo (OM) / el rendimiento de los activos (ROA)]. Los indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad incluyen cinco grupos de indicadores, a saber, i) índice de tasas de readmisión (tasas de readmisión no planificadas/tasa de readmisión para ingresos/readmisión hospitalaria ajustada por combinación de casos), ii). Gestión de la Calidad Total (Relación entre nacimientos y admisiones/Casos de salud maternoinfantil), iii) Índice de Calidad de la Utilización [Tasa de cesáreas/No. de altas ordinarias inadecuadas e ingresos hospitalarios de día/Ratio de utilización de camas (BUR)], (iv) Índice de Seguridad del Paciente (Infecciones por Atención Médica/Efectos secundarios postoperatorios/Punción accidental), y (v) Índice de supervivencia y rendimiento (Esperanza de vida/Tasa de mortalidad/No. de la razón de cirugías/tasa de mortalidad).

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Discusiones

Hasta donde sabemos, esta revisión sistemática es la primera en examinar los indicadores clave que se utilizan comúnmente para la evaluación de la eficiencia técnica hospitalaria desde una perspectiva de pensamiento sistémico. Como muestran los resultados de este estudio, se observó que los indicadores de contexto / insumos y los indicadores de proceso / rendimiento prevalecían en la mayoría de los estudios que significan la intención de la mayoría de los hospitales de minimizar los insumos / procesos dado un nivel objetivo de productos / resultados en la evaluación de la eficiencia. Además, como se muestra en investigaciones anteriores, los gerentes de hospitales y los formuladores de políticas tienen más control sobre los insumos que sobre los productos (7,8).

Por último, se observó que los indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra (57,89%) y los indicadores de procesos orientados a la actividad/servicios (42,33%) se aplicaron principalmente para la medición de la eficiencia hospitalaria. El uso repetido de este indicador de proceso/rendimiento muestra su importancia para medir la eficiencia y la rentabilidad de un hospital. Los estudios que investigan la asociación entre el número de camas y la rentabilidad hospitalaria han concluido que los hospitales con un mayor número de camas tienen una menor eficiencia en comparación con otros hospitales. Estos estudios han estimado hitos de rentabilidad en el rango de 223-503 camas (9-11).

Adhikari et al. (12) identificaron siete indicadores clave de rendimiento para los países de ingresos bajos y medios. Estos incluyeron el total de días de hospitalización, el gasto recurrente por día de hospitalización, la duración promedio de la estadía (ELA), la tasa de prevención de infecciones, la tasa de ocupación de camas (BOR), los días de hospitalización por fuerza laboral técnica y el costo unitario de la atención ambulatoria. Otro de los indicadores importantes utilizados en la mayoría de los artículos (20,01%) es el indicador relacionado con los indicadores de Contexto/Insumo, donde el indicador del número de camas (86,13%) y el número de especialidades (79,56%) se han implementado más que otros indicadores de Contexto/Insumo. Los resultados de diferentes estudios muestran que el personal médico se considera un factor de insumo importante en la función de producción de los hospitales, ya que determinan la calidad y cantidad de la producción hospitalaria (13).

Hay varios estudios que investigan la proporción de recursos entre los grupos de personal, y puede afectar la eficiencia y la calidad en los hospitales. Esta proporción de recursos incluye principalmente proporciones médicas o puestos de enfermería con respecto al personal total o camas y proporciones médicas del personal por enfermeras (9). Entre estos estudios, Jarman et al. informaron que una disminución en el personal médico tiene una asociación directa con un aumento en la tasa de mortalidad hospitalaria. Algunos otros estudios también encontraron una asociación entre el nivel de educación superior entre los enfermeros y la mayor presencia de enfermería, por un lado, y menores tasas de mortalidad e infección, por otro lado (14,15). Otro indicador que es importante es el número de especialidades hospitalarias. Los resultados de los estudios investigados muestran que, además de las actividades educativas, los hospitales con especialidades más altas son más costosos que otros hospitales (16). A pesar de esto, los resultados de otro estudio muestran que no hay evidencia de que el hospital con especialidades más altas tenga menor eficiencia en comparación con otros hospitales (17).

Los resultados del estudio revelan que los indicadores de producto/resultado asociados con el valor monetario y la evaluación de la calidad del desempeño hospitalario se han utilizado menos debido a la dificultad para recopilar estadísticas y números en comparación con otros indicadores. Afzali et al. (18), Hollingsworth (19) y Magnussen (20) han demostrado que muchas bases de datos hospitalarias adolecen de datos insuficientes sobre una amplia gama de funciones hospitalarias y calidad de la atención, incluida la atención preventiva, la promoción de la salud y las actividades de desarrollo del personal.

El estudio actual tiene dos limitaciones. Primero, solo utilizamos cinco bases de datos: MEDLINE (a través dePubMed), Scopus, Ovid, Proquest y Google Scholar, para la literatura publicada. Sin embargo, estas bases de datos son las cinco más completas en medicina y economía de la salud, y se ha complementado la búsqueda con búsquedas manuales complementarias de las listas de referencias en estudios seleccionados. En segundo lugar, sólo se incluyeron los estudios que tienen su texto completo en inglés debido a las limitaciones de tiempo para las traducciones de publicaciones no inglesas.

En resumen, encontramos que para medir la eficiencia de un hospital es necesario seleccionar una combinación de indicadores cuantitativos y cualitativos para monitorear con precisión su desempeño.

Esto se puede hacer mediante una evaluación de un conjunto de indicadores de entrada, proceso y salida del hospital con indicadores cualitativos para que se haya obtenido una medición completa y confiable.

También se necesitan estudios de investigación futuros para investigar otros indicadores detrás de la eficiencia de la asignación hospitalaria. Por ejemplo, una investigación de la eficiencia clave de la asignación de entrada, proceso y salida puede ser efectiva para discutir el problema.

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