Armaignac DL, Saxena A, Rubens M, Valle CA, Williams LS, Veledar E, Gidel LT. Impact of Telemedicine on Mortality, Length of Stay, : Experience From a Large Healthcare System. Crit Care Med. 2018 May;46(5):728-735. doi: 10.1097/CCM.0000000000002994. PMID: 29384782; PMCID: PMC590825
Resumen
Objetivos:
Determinar si la intervención de Telemedicina puede afectar la mortalidad hospitalaria, la duración de la estancia y los costos directos para los pacientes de la unidad de cuidados progresivos.
Diseño:
Observacional retrospectivo.
Ajuste:
Gran sistema de salud en Florida.
Pacientes:
Pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados progresivos (UCP) como ingreso principal entre diciembre de 2011 y agosto de 2016 ( n = 16 091).
Intervenciones:
Los pacientes de la unidad de cuidados progresivos con intervención de telemedicina (PCU de telemedicina [TPCU]; n = 8091) y sin control de telemedicina (PCU sin telemedicina [NTPCU]; n = 8000) se compararon simultáneamente durante el período de estudio.
Mediciones y Principales Resultados:
El resultado primario fue la unidad de cuidados progresivos y la mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la unidad de cuidados progresivos y los costes directos medios. La edad media de los pacientes con NTPCU y TPCU fue de 63,4 años (IC 95 %, 62,9–63,8 años) y 71,1 años (IC 95 %, 70,7–71,4 años), respectivamente. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad del grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes ( p < 0,0001) y el riesgo de mortalidad de los pacientes del grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes ( p < 0,0001) fueron significativamente más altas entre TPCU versus NTPCU. Después de ajustar por edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad, riesgo de mortalidad, entidad hospitalaria y sistemas de órganos, el beneficio de supervivencia de la TPCU fue del 20 %. La duración media de la estancia en la unidad de cuidados progresivos fue menor entre las UTPC en comparación con las UCNT (2,6 frente a 3,2 días; p< 0,0001). La duración de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados posprogresivos fue mayor para los pacientes de TPCU, en comparación con los de NTPCU (7,3 frente a 6,8 días; p < 0,0001). El costo directo medio general fue mayor para TPCU ($13 180), en comparación con NTPCU ($12 301; p < 0,0001).
Conclusiones:
Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCI, actualmente no hay estudios sobre los efectos de la telemedicina en entornos de unidades de cuidados progresivos. Nuestro estudio mostró que la intervención de TPCU redujo significativamente la mortalidad en la unidad de cuidados progresivos y en el hospital y la duración de la estancia en la unidad de cuidados progresivos a pesar de que los pacientes en TPCU eran mayores y tenían una mayor gravedad de la enfermedad y riesgo de mortalidad. El aumento de la duración de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados posprogresivos y los costes directos medios totales, incluidos los costes de la telemedicina, coincidieron con mejores tasas de supervivencia. La intervención de telemedicina redujo la mortalidad general y la duración de la estancia en las unidades de cuidados progresivos sin incurrir en costos sustanciales.
Palabras clave: costes directos, mortalidad hospitalaria, estancia hospitalaria, unidad de cuidados progresivos, telemedicina
Los pacientes ingresados en hospitales tienen diferente gravedad de la enfermedad y requieren diferentes niveles de atención (1). Una gran proporción de pacientes de bajo riesgo ingresan en las UCI solo con fines de monitoreo, lo que aumenta la carga de pacientes y afecta la funcionalidad de las UCI ( 2 ). Del mismo modo, una proporción importante de pacientes que requieren cuidados más intensivos son tratados en las salas ( 3 , 4 ). Existe una necesidad cada vez mayor de unidades de cuidados intermedios, como las unidades de cuidados progresivos (UCP), debido a las diversas características de la población, el aumento de la proporción de pacientes que envejecen, el aumento del costo de la atención y la escasez de intensivistas ( 5). Las PCU manejan pacientes que necesitan un nivel de atención «intermedio», pacientes que requieren una atención más extensa que en las salas generales, pero menos que en las UCI ( 6 ). Las PCU se crearon para brindar atención rentable y de alto nivel sin afectar negativamente los resultados de los pacientes con enfermedades menos graves que ingresan en las UCI para monitoreo o pacientes más graves que son tratados en las salas ( 2 , 7 ).
Para superar las crecientes demandas de los pacientes y la escasez de intensivistas, la telemedicina, un método relativamente nuevo de prestación de atención, se ha aplicado a la atención crítica ( 8 , 9 ). Aproximadamente, el 11 % de las unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos tienen telemedicina integrada y muchas han informado resultados de salud positivos ( 10). La telemedicina incluye el manejo de pacientes a través de dispositivos de monitoreo controlados por médicos y enfermeras en ubicaciones remotas. La telemedicina ha mejorado los resultados de los pacientes a través de la monitorización avanzada, las prestaciones cognitivas, las funciones de apoyo a las decisiones clínicas, la ejecución de protocolos de cuidados intensivos basados en pruebas y que salvan vidas. En un estudio retrospectivo que buscó el efecto de la telemedicina sobre la mortalidad y la duración de la estadía (LOS) en las UCI de hospitales comunitarios, se observó que la telemedicina redujo significativamente las probabilidades de mortalidad en la UCI (odds ratio, 0,46; IC 95 %, 0,32–0,66) en comparación con las etapas previas a la implementación de la telemedicina ( 11 ). Además, la telemedicina también disminuyó LOS. De manera similar, otro estudio de Lilly et al ( 10) informaron que la tasa de mortalidad hospitalaria disminuyó significativamente del 13,6 % antes de la implementación de la telemedicina al 11,8 % después de la intervención. La mortalidad en la UCI también se redujo significativamente del 10,7 % al 8,6 % después de la implementación. En un artículo de revisión sobre la aceptación de la cobertura de telemedicina entre el personal de la UCI, se observó que la telemedicina en las instalaciones de la UCI (Tele-ICU) fue rápidamente aceptada por el personal de la UCI a pesar de las dificultades iniciales de autonomía, capacitación, escrutinio y mal funcionamiento, principalmente debido a los beneficios percibidos. para pacientes entre el personal de la UCI ( 12 ). La cobertura de telemedicina se asoció con una disminución de la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI, según se informó en un metanálisis ( 13 ). Aunque muchos estudios informan una mejora en la calidad de los pacientes y los resultados gracias a la telemedicina ( 10 ,11 , 13-15 ) , algunos estudios han observado beneficios mixtos e inconsistentes y marcadas variaciones en la aplicación de la telemedicina ( 16-21 ) . La complejidad y la variabilidad en la aplicación de la telemedicina, junto con las diferencias en los diseños de los estudios, crea un desafío para determinar el impacto en la calidad y el retorno de la inversión ( 22 – 25 ).
Aunque estudios previos han informado desafíos, ventajas y desventajas de la implementación de la telemedicina ( 9 , 15 , 22 , 26 – 31 ), no hay estudios que exploren el efecto de estas innovaciones en los resultados de los pacientes en las PCU. El objetivo principal fue examinar los efectos de la telemedicina en PCU (TPCU) sobre la mortalidad hospitalaria, LOS y los costos directos entre los pacientes de PCU utilizando un diseño de estudio observacional retrospectivo en un gran sistema de atención médica. Los resultados de nuestro estudio podrían proporcionar información sobre la asociación entre la telemedicina y los resultados de los pacientes.
MÉTODOS
Diseño del estudio y población
Este estudio fue revisado y aprobado por la junta de revisión institucional. Realizamos un estudio observacional retrospectivo, con datos primarios recopilados de pacientes ingresados en PCU entre diciembre de 2011 y agosto de 2016 en cinco hospitales de la región del sur de Florida. No todas las camas de la UCP estaban equipadas para recibir atención de telemedicina; por lo tanto, los pacientes que no recibieron telemedicina (UCP sin telemedicina [NTPCU]) se convirtieron en controles concurrentes adecuados para aquellos pacientes que recibieron telemedicina (TPCU) en la misma unidad u hospital. Las políticas hospitalarias para los pacientes admitidos o dados de alta en las PCU se basaron en las guías del American College of Critical Care Medicine ( 3). Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes adultos admitidos en las UCP como ingreso primario sin un ingreso previo en la UCI. Todos los pacientes requerían un mínimo de 24 horas de estancia en la UCP para ser incluidos. Si el encuentro no alcanzaba estos umbrales, los pacientes eran excluidos. Cuando los pacientes fueron degradados a telemetría o unidad médica/quirúrgica, en consecuencia, fueron dados de alta de TPCU, independientemente de la disponibilidad de camas. Los pacientes también fueron excluidos si faltaba información demográfica ( Fig.Figura 11).
Inclusión de pacientes en grupos de unidad de cuidados progresivos (PCU) de telemedicina (TPCU) y PCU sin telemedicina (NTPCU).
Medidas
Las variables demográficas incluyeron edad, género y raza/etnicidad. Las medidas incluyeron diagnóstico de admisión, UCP y LOS hospitalarios, UCP y mortalidad hospitalaria, y el “costo directo total” de la hospitalización. El costo directo total se compone de «directo fijo» y «directo variable». Los costos fijos directos son para operaciones a nivel de unidad, y el costo de la telemedicina se refleja en los costos fijos directos por cama con licencia por estadía del paciente; “variable directa” incluye personal médico variable y costos de utilización de atención al paciente.
Utilizamos la gravedad de la enfermedad del Grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes (APR-DRG) y el riesgo de mortalidad (ROM) del APR-DRG para estratificar a los pacientes en función de las puntuaciones de gravedad. Tanto la gravedad de la enfermedad APR-DRG como la ROM APR-DRG se clasificaron en Menor (= 1), Moderada (= 2), Mayor (= 3) y Extrema (= 4) ( 32). La mortalidad hospitalaria se definió como la muerte en el hospital por cualquier causa. La LOS del hospital se calculó como la diferencia entre la fecha y hora de ingreso y la fecha y hora de alta. Los PCU LOS se calcularon desde el momento en que se solicitó el estado de agudeza para cada estadía en la PCU principal hasta que se realizó el cambio de estado. La edad se clasificó en 18 a 40, 41 a 65, 66 a 85 y mayor o igual a 86 años. La raza y el origen étnico se clasificaron en blanco, negro, hispano blanco, hispano negro y otros. Las medidas de resultado fueron la mortalidad (UCP y hospital), LOS (UCP y hospital) y los costes directos totales medios.
Análisis estadístico
Utilizamos la prueba t univariada, bivariada, chi-cuadrado y de muestras independientes para describir las características demográficas, la gravedad de la enfermedad APR-DRG y el ROM APR-DRG. Las estadísticas bivariadas también se calcularon para LOS y la mortalidad hospitalaria estratificada por el estado de TPCU y NTPCU. Se realizaron análisis de supervivencia utilizando un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox para calcular los cocientes de riesgos instantáneos (HR) para la mortalidad hospitalaria. Los HR se ajustaron por entidad hospitalaria, datos demográficos, sistemas de órganos, gravedad de la enfermedad APR-DRG y ROM APR-DRG. El análisis de sensibilidad se realizó después de seleccionar aleatoriamente el 50 % de los pacientes de TPCU ( n= 4000) y emparejarlos (1:1) con pacientes de NTPCU en función de la puntuación de propensión. La puntuación de propensión se calculó a partir de un modelo de regresión logística que incluía edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad APR-DRG y ROM APR-DRG. Hasta el 95% (o n= 3800) Los pacientes de TPCU se emparejaron 1:1 con el grupo de pacientes de control en función de su puntaje de propensión más cercano. Además de la coincidencia de puntuación de propensión, los HR se calcularon a partir de esta submuestra después de ajustar las categorías de sistema de órganos del sistema de clasificación clínica (CCS) de las entidades hospitalarias y de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica en el modelo. Se utilizaron modelos mixtos lineales generalizados para estimar las diferencias en los costos directos entre dos grupos. Para el cálculo de la potencia y el tamaño de la muestra, se planteó la hipótesis de que, después de 15 días de ingreso en la UCP, se observaría una diferencia de al menos un 5 % en la FC entre dos grupos. Se necesitaría un tamaño de muestra de 7993 en cada grupo para detectar la diferencia con un poder del 90 % y un nivel de significancia del 5 %. Se utilizó el software SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC) para los análisis estadísticos.valor de p de menos de 0,05.
RESULTADOS
Características pacientes
Durante el periodo de estudio ingresaron en las UCP 19.530 pacientes (2011-2016). Después de excluir a los pacientes que no cumplían con los criterios del estudio, se incluyeron en el estudio 16.091 pacientes, 8.091 (50,3 %) pacientes ingresados en UCTP y 8.000 (49,7 %) en UCTP. La edad media de los participantes ingresados en NTPCU y TPCU fue de 63,4 años (IC 95 %, 62,9–63,8 años) y 71,1 años (IC 95 %, 70,7–71,4 años), respectivamente ( TablaTabla 11). Entre los pacientes ingresados en TPCU, el 50,6 % eran mujeres, el 63,5 % eran hispanos, el 25,7 % blancos y el 7,1 % negros. Entre los admitidos en las NTPCU, el 53,5 % eran mujeres y el 57,9 % eran hispanos, el 27,6 % blancos y el 10,5 % negros. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad APR ( p < 0,0001) y ROM del paciente APR ( p < 0,0001) fueron significativamente diferentes entre los pacientes ingresados en TPCU y NTPCU.
TABLA 1.
Características de los pacientes de la Unidad de Cuidados Progresivos de Telemedicina y de la Unidad de Cuidados Progresivos que no son de telemedicina (n = 16,091)
Mortalidad y LOS
Durante el período de estudio, 60 pacientes (0,7 %) fallecieron en UCTP, en comparación con 83 pacientes (1 %) en UCTP (Tabla(Tabla 1).1). La diferencia en la proporción de pacientes que fallecieron en las UCTP, en comparación con las UCNT, fue estadísticamente significativa ( p = 0,048). Las tasas de mortalidad hospitalaria fueron del 4,4 % para las UCTP y del 5,2 % para las UCNT, y las diferencias fueron estadísticamente significativas ( p = 0,013). La duración media de la PCU fue mayor entre los pacientes con NTPCU en comparación con los pacientes con TPCU (3,2 frente a 2,6 días; p < 0,0001). La estancia hospitalaria posterior a la PCU fue más larga para los pacientes con TPCU, en comparación con los pacientes con NTPCU (7,3 frente a 6,8 días; p < 0,0001). El análisis de supervivencia de la proporción de Cox sin ajustar mostró que los pacientes ingresados en TPCU tenían un 21 % más de probabilidades de sobrevivir en comparación con los ingresados en NTPCU ( Fig.Figura 22). Después de ajustar por edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad APR-DRG, ROM APR-DRG, entidades hospitalarias y sistemas de órganos, el beneficio de supervivencia disminuyó ligeramente al 20% ( TablaTabla 22). Dentro de cada categoría del Software de clasificaciones clínicas (CCS) para la Clasificación internacional de enfermedades , 9.ª edición y la Clasificación internacional de enfermedades , 10.ª edición, los pacientes con enfermedades y trastornos del riñón y las vías urinarias ( n = 679; HR, 0,40; IC del 95 %, 0,17–0,90; p = 0,028), sistema nervioso ( n = 1435; HR, 0,50; IC 95 %, 0,27–0,91; p = 0,023) y sistema circulatorio ( n = 4601; HR, 0,69; IC 95 %, 0,50 –0,95; p= 0,021) mostró el mayor beneficio de supervivencia. Entre cinco entidades, el beneficio de supervivencia más alto del 30 % se observó en el centro, que era un hospital comunitario urbano de servicios completos en el que predominaban los pacientes con enfermedades cardiovasculares y neurovasculares en la UCP. El análisis de sensibilidad se realizó en un conjunto de 7600 pacientes emparejados por puntaje de propensión (3800 en cada grupo). Los resultados del análisis de sensibilidad mostraron que después de tener en cuenta la edad, el sexo, la raza, la gravedad de la enfermedad APR-DRG, la ROM APR-DRG, las entidades hospitalarias y los sistemas de órganos, los pacientes del grupo TPCU tenían un 44 % (24–59 %) más de probabilidades de sobrevivir en comparación con los pacientes de NTPCU.
TABLA 2.
Análisis de supervivencia proporcional de Cox con cocientes de riesgos instantáneos no ajustados y ajustados para la mortalidad hospitalaria en la unidad de cuidados progresivos de telemedicina (n = 16 091)
Curvas de supervivencia para el modelo de riesgos proporcionales de Cox con telemedicina en la admisión a la unidad de cuidados progresivos (PCU) (TPCU) ( línea continua ) y sin telemedicina en la admisión a la PCU (NTPCU) ( línea punteada ). LOS = duración de la estancia.
Costo de Telemedicina en UCP
Los costos directos medios generales fueron más altos para los pacientes admitidos en TPCU, en comparación con los de NTPCU ($13 180 frente a $12 301; p < 0,0001) ( TablaTabla 33). Los costos directos medios fueron más altos para las TPCU en los grupos de edad de 18 a 40, 41 a 65 y 66 a 85 años ( p < 0,0001), pero entre el grupo de edad mayor o igual a 86 años, fue más alto para el grupo de UTPN. Los pacientes de TPCU con puntajes de gravedad de la enfermedad APR-DRG de mayor ( p < 0,001) y extremo ( p < 0,01) tuvieron costos directos medios significativamente más altos que los pacientes en NTPCU. De manera similar, los costos directos medios para pacientes con puntajes APR-DRG ROM de mayor ( p < 0.01) y extremo ( p< 0,01) fueron significativamente mayores en las patentes admitidas en TPCU en comparación con las NTPCU. Las pacientes con trastornos del sistema nervioso, respiratorio y musculoesquelético, y diagnóstico de embarazo y parto en TPCU tuvieron costos directos medios más altos; y en el grupo NTPCU, fue mayor entre los pacientes con trastornos endocrinos y metabólicos.
TABLA 3.
Costos directos medios (IC del 95 %) asociados con las admisiones de pacientes estratificados por unidad de cuidados progresivos de telemedicina y unidad de cuidados progresivos sin telemedicina (en dólares estadounidenses; n = 16 091)
DISCUSIÓN
Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de Tele-ICU, actualmente, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que examina el impacto de la telemedicina en la mortalidad, LOS y los costos directos en pacientes con admisiones en PCU (TPCU). Las pautas de admisión, alta y triaje de la UCI establecidas por Nates et al ( 3) y respaldado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos recomiendan que los pacientes con enfermedad de alta gravedad, múltiples comorbilidades y necesidad de soporte de órganos sean atendidos en una “unidad de cuidados intermedios”. Estos tipos de unidades se denominan de forma variable como «unidades de atención de alta dependencia, intermedias o de transición». La etiqueta PCU se ha aplicado para abarcar todas las variaciones. Tan variadas como las etiquetas son las configuraciones y capacidades en los entornos de atención médica. Existe poca investigación formal para describir y evaluar la eficacia de las UCP ( 3 ). Se plantea la hipótesis de que los servicios de la UCI, la utilización de camas y los resultados de la atención de los pacientes pueden verse afectados positivamente por el uso de las PCU ( 4 , 33 – 35 ).); De manera similar, Tele-ICU ha demostrado tener un impacto positivo en estos factores ( 10 , 11 , 13 – 15 , 36 ) y, por lo tanto, Tele-PCU también puede proporcionar una clara ventaja. Encontramos que las tasas de mortalidad hospitalaria y de PCU fueron significativamente más bajas para los pacientes en el grupo TPCU, en comparación con los pacientes en NTPCU. La LOS de PCU también fue significativamente menor para los pacientes de TPCU, en comparación con los pacientes de NTPCU. Encontramos que la media de LOS hospitalarios después de la UCP y el costo directo medio total fueron más altos para los pacientes ingresados en las TPCU, lo que coincidió con una mejor supervivencia.
Varias razones por las que las PCU se establecieron o se convirtieron en parte del sistema hospitalario se deben a que los estudios indicaron que una proporción significativa de las UCI para adultos ocupadas eran pacientes de menor gravedad ingresados para monitoreo en lugar de tratamiento activo ( 37 ). A menudo, estos pacientes fueron ingresados después de la operación para observación y tuvieron tasas de mortalidad muy pequeñas de 0,03 con una estancia corta en la UCI y en el hospital ( 2 ). Solberg et al ( 38) concluyó que la introducción de la UCP ha aumentado la eficiencia operativa de la UCI con menos pacientes de bajo riesgo ingresados. Un estudio prospectivo multinacional europeo reciente demostró que los adultos ingresados en UCI de hospitales con una unidad de cuidados intermedios (UCI) tienen una mortalidad hospitalaria ajustada significativamente menor 0,63 (IC 95 %, 0,45–0,88; p = 0,007) que los ingresados en UCI de hospitales sin una UCIN luego de ajustes de severidad y características ( 39 ). Los cierres de UCP también parecieron tener un impacto negativo en las UCI ( 39 ). Sin embargo, se requiere más evidencia para consolidar la opinión de que las PCU conducen a mejores resultados para los pacientes y una atención médica óptima ( 6 , 40 ).
De manera similar a nuestros hallazgos, estudios previos realizados en entornos de UCI han demostrado que Tele-ICU se asoció con mejores resultados para los pacientes. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de práctica clínica escalonada, la instalación de Tele-ICU se asoció con una disminución de la mortalidad y la estancia hospitalaria ( 10 ). Esto se atribuyó a una mejor adherencia a las mejores prácticas en cuidados intensivos, como la prevención de la trombosis venosa, las complicaciones cardiovasculares, la neumonía asociada al ventilador, las úlceras por estrés, la administración oportuna de medicamentos antimicrobianos y los procedimientos de reanimación ( 10 ). También se observaron mejoras en los resultados clínicos debido a la implementación de Tele-ICU en las UCI en un estudio a gran escala que involucró a más de 24 000 pacientes ( 41). Este estudio demostró una disminución en la estancia en la UCI ajustada por gravedad, junto con una disminución de 0,77 en el riesgo relativo de mortalidad hospitalaria ( 41 ). Los mecanismos probables para esta mejora incluyen mayores niveles de participación del equipo de Tele-ICU en la implementación de la atención al paciente y una mejor coordinación con los cuidadores de cabecera ( 41 ). En otro estudio, se observó que la LOS de la UCI ajustada por gravedad mejoró significativamente de 0,84 a –0,03 (o 4772 días de UCI ahorrados; p < 0,001) y la LOS hospitalaria ajustada por gravedad mejoró de 0,97 a –0,64 (o 6091 días de piso ahorrados; p = 0,001) ( 42 ). En un estudio que evaluó 15 UCI rurales de varios estados, la implementación de Tele-ICU se asoció con una menor mortalidad y LOS en las UCI (21 ). Un metanálisis de 13 estudios que involucraron a 35 UCI mostró hallazgos similares en los que la implementación de Tele-ICU se asoció con menores tasas de mortalidad en la UCI y LOS; no hubo ningún efecto de Tele-ICU fuera de la UCI en las tasas de mortalidad hospitalaria o LOS del hospital ( 13 ).
Al implementar las TPCU, se deben considerar tanto los costos como las características de los resultados del paciente. Estudios previos en este campo revelaron una variabilidad considerable con respecto a los beneficios para la mortalidad o LOS después de la implementación de Tele-ICU en relación con el costo ( 43 , 44 ). Por ejemplo, un estudio observacional de 4142 pacientes de la UCI informó un aumento del 24 % en los costos hospitalarios diarios, un aumento del 43 % en el costo por caso y un aumento del 28 % en el costo por paciente ( 44 ). Un estudio retrospectivo que utilizó una base de datos administrativa de 106 camas de UCI para adultos mostró que los costos de capital para las unidades de telemedicina fueron de $1 186 220 y los costos operativos anuales fueron de $1 250 112, lo que representa $23 150 por unidad de telemedicina ( 43). Los beneficios para la mortalidad o LOS después de la implementación de Tele-ICU pueden estar asociados con un mayor costo; sin embargo, también se ha observado que los costos iniciales para establecer y operar TPCU pueden recuperarse con el paso de los años a través de ahorros de costos debido a resultados favorables para los pacientes ( 23 , 24 , 45 , 46 ). La realización de análisis de costos de Tele-ICU ha sido reconocida como una “ciencia imperfecta” ( 47 ), requiere “diseños de investigación alternativos” ( 48 ) y es un “análisis de una intervención compleja”. ( 24 )
Para nuestro estudio, el costo operativo anual total de la empresa para la telemedicina se distribuyó por igual en toda la organización como un costo por cama con licencia por estadía en la unidad de paciente. Este costo se reflejó en el “fijo directo” dentro de los “costos directos totales”. Debido a que deseábamos conocer el costo agregado exacto de la telemedicina, fue necesaria la inclusión del “fijo directo” dentro de los “costos directos totales”. Esto resultó ser una ventaja ya que hemos tenido en cuenta tanto la «variable directa» (utilización directa de la atención del paciente) como la «fija directa» (costo de TPCU y costo de atención a nivel de PCU). Creemos que la inclusión de los costos operativos a nivel de la UCP puede considerarse relevante para el examen del costo general de la prestación de atención. El costo de la atención de la PCU es fundamentalmente más bajo que el de la UCI y más alto que la telemetría o la medicina/cirugía. El costo de TPCU agregado a PCU es otra capa de costos adicionales. Sin embargo, nuestro estudio demostró que, a pesar del costo adicional de TPCU, los costos directos medios totales en el grupo de TPCU solo aumentaron en una cantidad nominal de 300 dólares por paciente por día cuando el costo estimado de TPCU fue de $650 por paciente por unidad de estadía más que NTPCU en este sistema de salud.
Yoo et al ( 25 ) compararon la rentabilidad de Tele-ICU con la de Non-Tele-ICU a través de análisis probabilísticos realizados en la literatura disponible para calcular los índices de rentabilidad incremental y los años de vida ajustados por calidad en un período de 5 años. Yoo et al ( 25 ) calcularon promedios ponderados de estudios que informaron relaciones de costos/beneficios tanto favorables como desfavorables. Su comparación resultante con y sin telemodelos se compuso del producto de los costos multiplicados por los beneficios informados disponibles en la literatura para crear índices de impacto (0,94; 0,71–1,14) para UCI y (1,02; 0,80–1,30) para poste de piso -UCI para pacientes vivos ( 25). Combinando los costes medios estimados para UCI y post-UCI más los costes teleoperativos, la diferencia entre el coste hospitalario total con Tele-UCI y sin Tele-ICU fue de solo 304 dólares por paciente por estancia hospitalaria. En la medida en que los datos de Yoo et al ( 25 ) brinden resultados válidos, ya que se basan en la literatura existente plagada de variabilidad inherente y supuestos teóricos, nuestros resultados basados en datos primarios están de acuerdo con la dirección de sus resultados hipotéticos.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. El estudio actual se realizó con datos retrospectivos y tuvo las limitaciones de un diseño de estudio observacional. La falta de capacidad para controlar la selección de médicos para la intervención de telemedicina en la UCP o la falta de disponibilidad de camas tecnológicamente equipadas en algunos lugares es inherente a este estudio. La configuración de la cama de la PCU es compleja en este sistema de salud y probablemente compleja en otras organizaciones según la literatura disponible ( 3). Nuestro sistema es mezcla de camas y/o unidades con TPCU y NTPCU; por lo tanto, el sesgo de selección puede ser motivo de preocupación. Aunque cada entidad tenía camas TPCU monitoreadas y NTPCU bajo varias configuraciones, todos los demás servicios proporcionados y el personal se consideraron relativamente iguales dentro de la entidad y las unidades. Además, la mayoría de nuestros pacientes eran de etnia hispana, que no es representativa de la población general.
Las principales fortalezas de nuestro estudio fueron el gran tamaño de la muestra, los procedimientos analíticos rigurosos, los ajustes de gravedad y las características homogéneas de los pacientes TPCU y NTPCU. A pesar de la población de pacientes de mayor edad y con enfermedades más graves en el grupo de TPCU, encontramos beneficios estadísticamente significativos. Las circunstancias de este estudio de que no todas las camas o unidades de PCU estaban equipadas con la capacidad de TPCU, lo que creó un grupo de control concurrente adecuado y un análisis emparejado por puntaje de propensión, pueden haber minimizado este sesgo de selección. Además de esto, la combinación de datos de cinco hospitales diferentes nos permitió minimizar el sesgo de selección. Además, hubo una distribución equitativa de las muertes entre los sitios de la UCP en función de su capacidad de camas. Aunque el uso de TPCU versus NTPCU fue impulsado tanto por la disponibilidad como por el juicio clínico, La designación de PCU se basa en la agudeza y se ajustó por gravedad en este estudio. La PCU no solo es una estrategia relevante para reducir la estancia en la UCI y los reingresos y optimizar la utilización de las camas de la UCI, sino que satisface las necesidades de muchos pacientes que no requieren atención al nivel de la UCI pero que tienen un alto riesgo de deterioro. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU.
CONCLUSIONES
Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCI, actualmente no hay estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCP. Nuestro estudio mostró que la intervención de TPCU redujo significativamente la mortalidad en la UCP y el hospital y la estancia en la UCP a pesar de que los pacientes en TPCU eran mayores y tenían una mayor gravedad de la enfermedad y ROM. El aumento de la estancia hospitalaria posterior a la PCU y los costos directos medios totales, incluidos los costos de telemedicina, coincidieron con mejores tasas de supervivencia. La evidencia de nuestro estudio sugiere que la Telemedicina disminuye la mortalidad general y la LOS dentro de la PCU sin incurrir en costos sustanciales
Gestión y Economía de la Salud 