Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Domingo 23 de Julio 2023.
Los sistemas de salud están esforzándose para controlar los costos y mejorar la calidad. La salud basada en valor es el modelo de la gestión clinica en la cual los involucrados en los sistemas de salud se orientan para alinear los incentivos a los resultados-vinculados con la calidad que obtienen los pacientes y el costo, más que en el volumen, tanto en la atención en internación, como ambulatoria y el disease management. Esto debe sustentarse en la evidencia científica independiente, en la efectividad clínica, en incorporar el conocimiento a los equipos, en desarrollar los procesos eficientes, en disminuir desperdicios, en la reducción del riesgo y los eventos adversos. Esto debería concluir en una atención de salud superior para la población expresado en indicadores de accesibilidad, calidad y desempeño. Es un proceso, entendido como la búsqueda de la salud y no el tratamiento de la enfermedad o ambas cosas. La estrategia de la medicina basada en el valor requiere que se elabore otras formas de pago, se exija acreditación en calidad y procesos de las instituciones. Evitar la fragmentación del sistema que afecta la continuidad de atención y la integralidad del cuidado. Que afectará a los pacientes con afecciones crónicas de complicaciones agudas periódicas que se debe prevenir. Esto no solo es aumento de la edad media de la población, porque hay pacientes pediátricos crónicos y jóvenes que también son de muy alto costo. Es imperioso incentivar a los hospitales y sanatorios brindar mejor atención y el valor general de la prestación. Hasta el momento se paga por los servicios de salud sin considerar los resultados por pagos modulados por día cama o patología. Inclusive si el paciente se complica se puede facturar valores más elevados. Vincular el pago a los rendimientos siempre es un desafío. Persistentemente que se aplican incentivos se pueden producir efectos indeseados por la selección de riesgos que puede inducir en la prestación y rechazar pacientes. Que puede conducir potencialmente a desigualdades en el acceso a la atención médica. Se requieren cambios de comportamientos en la gestión clínica y de pacientes. Al trabajar en medicina basada en valor se debe tener en cuenta el quintuple objetivo, mejorar la experiencia del paciente, optimizar la salud de las poblaciones, reducir el costo de la atención, mejorar la experiencia del proveedor y la equidad del sistema de salud. Lo complejo es que se pueda encontrar aspectos específicos y medibles de valor. Evitar complicaciones con los pacientes, eventos adversos de seguridad de pacientes, respeto de las normas y los procesos, aumento de la dedicación del personal, incluir la coparticipación de los pacientes, disminuir tiempos de estancia, modelos de continuidad de atención, modificar los modelos de pagos, acreditación, capacitación continua, trabajo en equipo, modelos de implementación logística de flujo tenso y hacer disminuir el desperdicio, pensar a la mejora continua, que el paciente ingrese en la mejor condición clínica. Se tiene que trabajar en como los prestadores pueden participar más de los ahorros compartidos con el financiador. No existe un modelo único en relación al reconocimiento de la mejor relación entre calidad y costos.
En particular, para llevarlo a cabo se necesita liderazgo para ayudar a dar forma a un objetivo compartido que pueda guiar el trabajo de los diferentes profesionales que componen un equipo de atención de pacientes. Las diferentes profesiones representadas en un equipo multidisciplinario como el que hay que conformar integrado por; enfermería, medicina interna, especialista, kinesiólogos, administrativos y trabajo social, capacitando a sus miembros para optimizar diferentes objetivos.
Liderar esto de la VBHC es un cambio adaptativo (un cambio en los modelos mentales, los autoconceptos, las interacciones y los roles) significa establecer objetivos y principios de diseño e interacción y orquestar un equipo de expertos en contenido. Otra forma de organizarse, de pagar y que valorar. Es más probable que el cambio en la atención médica sea un proceso continuo a medida que los sistemas evolucionan constantemente en respuesta a nuevos entendimientos y las nuevas tecnologías, por lo que el cambio en sí mismo se convierte menos en un evento y más en una rutina organizacional permanente El líder tiene éxito cuando otros sobresalen.
El cambio por lo tanto es un viaje de aprendizaje para los equipos, que comprende una serie de experimentos, cada uno de los cuales se basa en los resultados de la medicina basada en valor. Lo que hay que disfrutar entonces es el trayecto del viaje. Las personas son el eje fundamental para este objetivo prioritario. El Foco constante en generar resultados que valora al paciente. El desafío esta en implementarlo en toda la organización completa. El cambio es que todos deben ser medidos. No todos lo quieren. Esto consiste sustancialmente en organizar la atención en torno a la condición de salud, materializado a través de las unidades de práctica integrada. Luego en segundo lugar medir los resultados y costo para el paciente. Enfoque a los pagos basados en el valor, integrar y coordinar cuidados en la búsqueda de la excelencia, diseño de una tecnología HIS, orientado a ese valor, intentar ampliar el alcance geográfico e incluir los pacientes en el valor. El paciente será el que marque y avale mucho de los cambios y las actitudes del sistema, los resultados para el paciente es lo que más importa, fomentando la acción multidisciplinar y facilitan la mejora de la atención, disminuye el factor de variabilidad, ponen el acento en la eficiencia, guía la prestación de los servicios adecuados en los lugares adecuados, definen las áreas del servicio con estandarización. Los pacientes deben estar empoderados, también en recabar los datos, propios, para personalizar y mejorar los tratamientos. Elegirán realizando un benchmarking de los proveedores de servicio, por esto insisto que este será un modelo para mejorar los resultados.
Medicina basada en el valor es un concepto que orienta la práctica asistencial hacia las actividades que generen los mejores resultados en salud posibles, que sean relevantes para los pacientes y por cada unidad de gasto generado por esa práctica.
Medicina basada en el valor es un proceso fundado en las guías clínicas, en la evidencia, en la percepción de los usuarios, en el análisis costo efectividad, en darle continuidad a la atención, en ofrecer resultados relevantes para el paciente, los PROM Patient reported outcome measure[1] y la comunidad. Poner el acento y esfuerzo en como se hace y que se obtiene[i]. La gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento deben basarse en el conocimiento del paciente, de los avances de la medicina, del costo efectividad de los recursos utilizados, basados en el acceso al conocimiento independiente, seguro, y oportuno, aplicados personalizadamente a los pacientes con toma de decisiones compartidas, generando valor o significación para el paciente, la profesión, el hospital y el sistema de salud.
También se desarrolla una gestión de pago basado en el desempeño, en los resultados, tanto con indicadores objetivos, como a través de la medición realizada por los usuarios y sus percepciones[ii]. Es un incentivo a la calidad asistencial, a la orientación en los usuarios, en los sistemas de salud y los hospitales. La importancia de este tema es implementar la atención basados en la evidencia, la eficiencia, la seguridad, la continuidad de atención, con la referencia de los principios en accesibilidad, asequibilidad, equidad, integralidad e integración. Se incentiva también a dar mejor atención, proactiva, precisión, preventiva, personalizada. Es importante cumplimentarla con un buen sistema de información, con que todos los habitantes estén referenciados, reducir los efectos de las enfermedades crónicas para que los ciudadanos puedan vivir una vida más saludable. Este sistema alienta a los hospitales a eliminar eventos adversos, adoptar estándares y protocolos de atención basada en la evidencia, mejorar la escucha a los usuarios y anticiparse a sus requerimientos. Desarrollando posiciones de enlace que no interrumpan la continuidad de la atención, que no se generen esas listas de espera muy negativas para la atención. [iii] [iv]
La atención de la salud requiere que se incorpore la dimensión de equidad, impacto familiar, innovación, integralidad, carga social que genera una enfermedad en la sociedad, adherencia al tratamiento, esperanza de cura, y mejora de la calidad de vida. Los sistemas de salud se enfrentan a dilemas que la medicina basada en el valor ayuda a mejorar, son el exceso de gasto, el crecimiento del mismo con respecto al PBI, la prescripción inadecuada, no basada en el valor, elección inadecuada de pacientes, inducción de la demanda, bajo impacto en los mecanismos evaluadores de la costo efectividad.
El modelo de salud basada en el valor está sustentado en impulsar procesos eficientes, una gestión clínica de cuidado efectivo y seguro una atención centrada en la persona, enfocados en la reducción del costo, en reunir las mejores evidencias, en medir y evitar los eventos adversos, basados en la cooperación, el co-diseño con los usuarios, el desarrollo del capital humano, con transparencia, innovación, capacidad de resiliencia, equidad, y consideración con el medio ambiente.
Importancia de la idea:
Este cambio implica que los sistemas de salud se centren en la calidad en lugar del volumen de atención. Esto se activó cuando M. Porter y E. Teisberg lo introdujeron como una nueva estrategia, ellos definieron inicialmente como el resultado de salud por dólar gastado, y el valor lo podemos mejorar de tres maneras: aumentando la efectividad, reducir los costos, mejorar los resultados. La dificultad en definir claramente el termino es lo que se considera valor esta una parte del problema, que debemos superar con cuatro vertientes que confluyan: la del paciente, para los prestadores, las formas de pago y los sistemas de salud. Esto depende también de la forma de ejecución. la implementación de valor based health care e incluyen «enfoques o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, implementación, mantenimiento y ampliación (o difusión) de una innovación«.[v][vi][vii] Se debe buscar y de hecho se puede lograr que confluyan los cuatro factores, el que observo con más dificultad, es por el anacronismo de las formas de pago: pago por prestación, módulo día cama, pago por consulta a los médicos, donde no se incentiva y estimule ninguna modalidad que mejore los resultados.
Esto no solo es un cambio, sino una innovación: Greenhalgh et al. definió la innovación como «un conjunto novedoso de comportamientos, rutinas y formas de trabajar que están dirigidos a mejorar los resultados de salud, la eficiencia administrativa, la rentabilidad o la experiencia de los usuarios y que se implementan mediante acciones planificadas y coordinadas».[viii]
Value Based Health Care VBHC aboga por un cambio hacia un sistema de atención médica más coherente, que comprende seis elementos interdependientes:[ix]
- organizar la atención en unidades de práctica integrada;
- medir los resultados y costos de la atención para cada paciente;
- reembolsar a través de pagos combinados por ciclos completos de atención (desde el inicio hasta la etapa final);
- integrar la atención en diferentes instalaciones;
- ampliar los servicios con los mejores resultados en toda la geografía; y
- crear plataformas habilitantes de tecnología de la información.
Este cambio debe comprender también las formas de pago, relacionándose con el pago por el desempeño, no por la actuación individual, sino mediante el trabajo en equipo, tanto en atención primaria como en la hospitalización.
La medicina basada en el valor es un cambio de paradigma para acercar la calidad, eliminar desperdicios y asegurar una atención más equitativa.
[1] Las medidas de resultados informadas por el paciente PROM, se utilizan para evaluar el estado de salud de un paciente en un momento determinado. El uso de PROM antes y después del evento puede ayudar a medir el impacto de una intervención. La atención médica se puede mejorar cuando los pacientes comparten lo que es importante para ellos y cualquier problema que pueda afectar su atención y tratamientos. Estas medidas respaldan la atención centrada en la persona y basada en valores. Capturan la percepción de una persona a través de cuestionarios. Los PROM tienen como objetivo llenar un vacío vital sobre los resultados que son importantes para los pacientes.
[i][i] Díaz CA. Editorial Medicina basada en el valor. 2022. https://saludbydiaz.com/2022/03/27/editorial-medicina-basada-en-el-valor/
[ii] Díaz CA. Editorial de la salud del volumen a la salud del valor 2022. https://saludbydiaz.com/2022/05/28/editorial-la-salud-del-volumen-a-la-salud-del-valor/
[iii] Díaz CA. Medicina basada en el valor. Los Avances en Brasil. 2021. https://saludbydiaz.com/2021/09/25/medicina-basada-en-valor-brasil/
[iv] Díaz CA. Gestión clinica basada en el Valor. 2020. https://saludbydiaz.com/2020/12/21/gestion-clinica-basada-en-el-valor/
[v] Porter ME, Teisberg EO. Redefining healthcare; 2005.
[vi] Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477–81.
[vii] Porter ME, Lee TH. The strategy that will fix health care. Harv Bus Rev. 2013:1–37.
[viii] Steinmann G, Daniels K, Mieris F, Delnoij D, van de Bovenkamp H, van der Nat P. Redesigning value-based hospital structures: a qualitative study on value-based health care in the Netherlands. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):1193.
[ix] Erichsen Andersson A, Bååthe F, Wikström E, Nilsson K. Understanding value-based healthcare – an interview study with project team members at a Swedish university hospital. J Hosp Adm. 2015;4(4):64–72.
