La «tragedia de los bienes comunes» aplicado a la salud:

Este trabajo tuvo la inspiración en un artículo seminal, cuestionado de Garrett Hardin, en la revista Nature de 1968 pero que tiene una actualidad profunda. Es un concepto muy profundo, la importancia de escasez o de priorización, por enfoque de riesgo o de acuerdos sociales.

La tragedia de los bienes comunes aplicado a la salud:

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Comentario inspirado en un intercambio con el Dr. Julio Cesar Tuseddo.

El economista inglés William Forster Lloyd publicó un folleto en 1833 que describía el comportamiento de los pastores que compartían una parcela común de tierra en la que pastaban sus ovejas. Sugirió que si un pastor ponía más de lo que se le había asignado en lo común, se produciría un pastoreo excesivo. El pastor podría beneficiarse, pero el resultado fue la pérdida del pasto para otros. Pero como es una decisión racional añadir más animales, la mayoría de los pastores harían lo mismo, por lo que lo común podría agotarse o incluso destruirse, en perjuicio de todos.

Introducción a los bienes comunes:

La noción de tragedia de los comunes en la óptica de Hardin, según la cual los bienes comunes se hallan condenados a una sobre apropiación y depredación por parte de individuos racionales y auto interesados. La ruina es el destino hacia el cual corren todos los hombres, cada uno buscando su mejor provecho en un mundo que cree en la libertad de los recursos comunes. La libertad de los recursos comunes resulta [en] la ruina para todos (Hardin, 1995 [1968]).
Para Hardin, dicha lógica se extendería a los distintos bienes comunes de la humanidad en la medida en que no estén regulados, como la contaminación del aire y la tierra, la reproducción biológica, etc. En estos casos, la mano invisible y el autointerés, lejos de llevar a un mejor resultado colectivo, terminarían por agotar el recurso común o por conducir a una situación insostenible. La teoría de Hardin se asemeja así al dilema del prisionero (posteriormente analizado por Ostrom, 2011 [1990]), donde el desconocimiento de la estrategia de los demás actores lleva en general a tomar la decisión cuyo resultado es el peor posible tanto individual como colectivamente. Para Hardin, la única solución viable para conservar los bienes comunes era poner barreras de acceso al bien en cuestión, haciéndolo propiedad pública o privada. Así, por ejemplo, un propietario privado no depredaría su propio bosque o prado y se encargaría de evitar que otros lo hagan, del mismo modo que una gestión pública tendría la capacidad de imponer sanciones a los infractores.

En este primer cuarto de siglo XXI los comunes se han convertido en uno de los debates políticos en torno a las posibilidades de transformación social antagonistas. Los comunes son los bienes las instituciones sociales colectivas, colaborativas de servicio cuya propiedad es pública como la salud, no importa si la brinda el sector privado o el público.  Estos bienes implican una inversión del diez por ciento en el PBI, de esta nación, pero sabemos que esta distribución por cuestiones organizativas, políticas, económicas, de inequidad no es la adecuada. Existe un grupo de personas, de ingresos altos y niveles educativos elevados que reciben más, inclusive de lo que necesitan, y los que no están nominalizados reciben menos, tarde o nunca. El atractivo para introducirme en este tema es para instalar el concepto de equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud, evitar y disminuir comportamientos oportunistas de abuso moral. También sufren ataques los bienes, cuando se identifica un silo económico para financiar prestaciones y fármacos costosos, que ponen en jaque la solidaridad. Tambien generan ataque y contribuyen a la tragedia de los comunes los amparos judiciales. Los bienes comunes deben ser planteados como lo que hay que preservar, si hay personas que se quieren apropiar de bienes que le serán innecesarios o fútiles, existen elementos objetivos como las guías clínicas, cuestiones de auditoria y facturación, para evitar su uso inadecuado. Estos se pueden gestionar. Pero los más difíciles es cuando nos enfrentamos a situaciones indolentes, como aquellos pacientes que persisten internados en las instituciones por causas sociales, o por la desatención de su familia, por controversias con la cobertura por un brusco cambio de condición clinica que lleva a la necesidad de una institución intermedia o de transición. Que son los pacientes sociales que pueden constituir el 15 % de las camas ocupadas. La escasez de anestesia o servicios, o especialistas que lleva a proponer propiedades postergando a sujetos de necesidad muy claras, estos constituyen algunos aspectos de la tragedia de los comunes.

Atención de servicios de Salud

La atención sanitaria está constituida por una serie de servicios desarrollados en distintos dispositivos en una red multisitio, por lo tanto, se consideran recursos comunes, que proporcionan beneficios tangibles, donde el individuo consume servicios o prestaciones a expensas de la sociedad o su seguro de salud. En el caso que nos ocupe, indicados por un agente o equipo de salud. La dificultad ocurre, cuando está limitado y es un recurso de uso común.

En las ciencias y políticas de la salud, es común ver el aumento de los costos de la atención médica como una tragedia de los bienes comunes, es decir, una situación en la que el uso irrestricto de un recurso por parte de individuos racionales conduce a el agotamiento de lo destinado. Existe un axioma, de varios autores que dice: “en salud no se le puede dar todo a todos”. Al monitorear simultáneamente un conjunto de resultados, no sólo los costos sino también la experiencia del paciente y la salud de la población, se afirma que el enfoque de “triple objetivo” cambia lo que es racional para las partes interesadas en la atención médica y, por lo tanto, puede contrarrestar el rápido crecimiento de la atención médica. costos. Para los individuos, no es racional abstenerse de utilizar los bienes comunes tanto como puedan, porque obtienen el beneficio completo de su uso, mientras que el daño es limitado porque se comparte con la población colectiva. Por ello no se puede pedir solidaridad a los pacientes individualmente en los planes de salud. En la actualidad en triple objetivo, se ha convertido en el quíntuple objetivo. Agregando a mejorar la experiencia del paciente, optimizar la salud de las personas y los colectivos, reducir el costo de la atención, se le agregaron: mejorar la experiencia del equipo de salud, y equidad en la atención.

Hacer el mejor uso de los recursos finitos para las poblaciones es una fuerza impulsora detrás de la tendencia global hacia una ‘atención responsable’ (por ejemplo, los Sistemas de Atención Integrada en el NHS inglés), pero esto es cada vez más difícil debido a la presión sobre los presupuestos y la fuerza laboral.  Lamentablemente, la gestión colectiva de los recursos para optimizar los resultados para toda la población está lejos de ser el caso en la mayoría de los países y la «tragedia de los comunes» nos ayuda a entender por qué. 

Es importante destacar que existen soluciones a este problema que pueden ser adoptadas por los médicos, los pacientes y el público y los líderes de la salud. La Constitución del NHS, por ejemplo, enfatiza que la atención debe basarse en las necesidades, estar disponible para todos, ser independiente de los límites organizacionales y representar una buena relación calidad-precio. Pero al menos en Inglaterra, este no parece ser el caso: las variaciones en el gasto y la actividad son mucho mayores de lo que pueden explicarse por la necesidad; la desigualdad en el acceso es común, incluso para la cirugía electiva, la atención de la diabetes y el acceso a especialistas; y la variación en la relación calidad-precio es notable, observándose una diferencia de 10 veces en los recursos necesarios para mejorar los resultados. Uno de los principios rectores detrás de la tragedia de los comunes es que los profesionales no perciben que pueden marcar una diferencia significativa en el sistema. Si un médico individual eliminara la solicitud de pruebas o tratamientos innecesarios, el beneficio para el conjunto sería mínimo. Sin embargo, si todos lo hiciéramos, podríamos empezar a mitigar los costos. Aún mejor, probablemente podríamos hacerlo sin comprometer la atención a los pacientes, ya que un mayor gasto no se correlaciona con una mayor calidad de la atención.

Dado que la atención sanitaria universal beneficia a toda la población, los límites de los bienes comunes deberían ser definidos por grupos de población, no por instituciones. Los límites deben definirse de dos maneras: primero, por zona geográfica; y segundo, segmentado por una necesidad común. La segmentación según las necesidades es fundamental; de lo contrario, los bienes comunes serán demasiado heterogéneos para gestionarlos. 

La segmentación debe reconocer la importancia de las personas con necesidades complejas (por ejemplo, las personas frágiles), las personas con necesidades definidas por una etapa clave de la vida (por ejemplo, la muerte), las personas sanas cuya necesidad es seguir siéndolo y las personas con necesidades causadas por factores importantes. enfermedades (por ejemplo, diabetes tipo 2). 

Los enfoques de segmentación son objeto de acalorados debates.

Es necesario cuantificar los recursos comunes. Para cada segmento de población se deben identificar todos los recursos (según el uso histórico). De esta manera, los ‘bits’ fragmentados de recursos financieros, descritos anteriormente, se agregan una vez más en un recurso común. Con el tiempo, esos recursos comunes deberían reasignarse de un segmento de la población a otro según las necesidades, pero en el corto plazo es más importante desarrollar un pensamiento sistémico y una cultura de gestión.

Cada grupo de población necesita objetivos claros. Algunos objetivos deberían reflejar los principios del sistema de salud en su conjunto (por ejemplo, la Constitución del NHS de Inglaterra sugeriría que la equidad y la relación calidad-precio son objetivos claros para la gestión de los bienes comunes en Inglaterra). Otros objetivos deben reflejar los resultados que son importantes para las personas con una necesidad (por ejemplo, permanecer independientes y confiados para las personas frágiles).

Organizar los bienes comunes por segmentos geográficos de población no requiere un cambio estructural. De hecho, los sistemas de salud requieren instituciones como hospitales y clínicas de atención primaria. Se deben establecer redes de colaboración para gestionar los bienes comunes para segmentos de la población y trabajar más allá de las fronteras institucionales. Todas las personas clave que utilizan o influyen fuertemente en el uso de los recursos deben participar en la toma de decisiones, incluidos los pacientes y el público, los médicos especialistas y generalistas.

Las redes que trabajan entre instituciones, especialmente con un conjunto de principios mutuamente acordados bajo los cuales opera la red, son una forma comprobada de organizar los bienes comunes por segmentos, ^23 , 24 especialmente para sistemas complejos como la salud y la atención. ²⁵

El anidamiento de redes con redes adyacentes o como parte de un grupo más grande de redes, como sugiere Ostrom, permitirá que sucedan tres cosas:

•comparaciones, intercambio y aprendizaje entre redes;

•compartir recursos escasos (por ejemplo, mano de obra calificada, equipo); y

•agrupación de riesgos financieros (cuando corresponda).

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) se ha convertido en una de las amenazas a la salud pública mundial más acuciantes del siglo XXI. El mal uso de los antibióticos que generó la resistencia antimicrobiana actual es otra estrategia de los bienes comunes. Un antibiótico no se le niega a nadie. La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un problema de salud mundial crítico impulsado por el uso indebido y excesivo de antibióticos en diversos sectores, lo que lleva a la aparición de microorganismos resistentes. La historia de la resistencia a los antimicrobianos se remonta al descubrimiento de la penicilina, y el aumento de patógenos multirresistentes plantea importantes desafíos para los sistemas sanitarios de todo el mundo. El mal uso de antibióticos en la salud humana contribuye a la propagación de genes de resistencia, creando una «pandemia silenciosa» que podría superar otras causas de mortalidad en 2050. En ausencia de medidas preventivas, las proyecciones indican que para 2050, la resistencia a los antimicrobianos podría potencialmente sustituir a todas las demás causas de mortalidad en todo el mundo . A nivel mundial, las estimaciones indican que las muertes directas relacionadas con la RAM superaron los 1,2 millones en 2019, con una escalada prevista a aproximadamente 10 millones de muertes anuales para 2050 si se implementan medidas inadecuadas para frenar la RAM 

Hay tres enfoques que podemos adoptar para nuestros bienes comunes. Podemos financiarlos gravando bienes y servicios privados, podemos cambiar los derechos de propiedad, los derechos y las obligaciones asociados con ellos o podemos adaptar el sistema monetario. Desde una perspectiva política, necesitamos una combinación de los tres. los bienes comunes no son inherentemente rivales, la sociedad en su conjunto puede beneficiarse. Una vez que los bienes comunes están establecidos, ninguna de estas estrategias puede seleccionarse para cada individuo. Fundamentalmente, el sistema de pagos tiene que adaptarse a los bienes comunes y no al revés.

Conclusión

Se ha argumentado la importancia de la tragedia de los comunes opera en los sistemas de salud universales y afecta los resultados de salud de la población. Algunos países, como Inglaterra, están tratando de eliminar las barreras estructurales a la gestión de los bienes comunes. Pero la evidencia es clara. El cambio estructural tiene un impacto positivo limitado y distrae enormemente.

Continuar con el enfoque actual es insostenible: mayores costos, mayores presiones sobre el personal, inequidad continua y la probable degradación de un bien común. No es un eufemismo decir que el cambio no será fácil, incluidas las principales formas en que se gestionan las finanzas en todo el sistema. Si los médicos, junto con los pacientes y el público, adoptan una cultura de gestión, crean redes y lideran la reinversión de los recursos desperdiciados en intervenciones de mayor valor, entonces somos optimistas de que podremos preservar mucho de lo bueno de los sistemas de salud universales.

En términos económicos, ¿existe un óptimo social más allá del equilibrio existente dentro de la función de utilidad que nos permita alcanzar un óptimo superior de Pareto, incluidos todos los efectos de derrame y externalidades? Actualmente, estamos tratando de lograr este óptimo utilizando tecnología disruptiva, imperativos morales, una mejor gobernanza y desarrollo demográfico, simples cambios en el estilo de vida y empujones, pero no estamos logrando realizar el cambio requerido.