La atención de bajo valor se refiere a pruebas o tratamientos para los cuales hay poca evidencia de beneficio o más daño que beneficio, lo que puede resultar en malos resultados para los pacientes, como pruebas secundarias injustificadas o eventos adversos. En este contexto, el uso ineficiente de los escasos recursos sanitarios amenaza la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y la atención de bajo valor es un objetivo obvio. Se ha estimado que alrededor del 25% al 30% de toda la atención es de bajo valor en países como Australia, Canadá, España, Brasil y Estados Unidos, y esta estimación se eleva al 80% para ciertos procedimientos. 1
Existe un interés cada vez mayor en identificar áreas de atención de bajo valor basándose en la evidencia disponible, las directrices y la opinión de expertos, 2 incluidas iniciativas como Choosing Wisely 3 y la campaña Too Much Medicine del British Medical Journal . 4 Estas campañas apuntan a reducir o detener los servicios de bajo valor (es decir, des-implementar ) desde ‘abajo hacia arriba’, a nivel micro o meso. Están diseñados para modificar los comportamientos de los médicos a través de estrategias como auditoría y retroalimentación, empujones, apoyo electrónico a las decisiones clínicas o educación. Los diferentes componentes tienen resultados diferentes y las intervenciones con múltiples componentes parecen ser las más efectivas. 5
A diferencia de las intervenciones realizadas a nivel médico, las intervenciones a nivel de políticas que incluyen estructuras regulatorias y de pago que incentivan el valor han despertado interés como un enfoque «de arriba hacia abajo». La desinversión es una estrategia de desimplementación que normalmente implica desincentivos financieros, como la retención de fondos o la aplicación de sanciones financieras. Sin embargo, las estrategias de desinversión han demostrado resultados mixtos para reducir la atención de bajo valor. 6 El desafío radica en producir políticas de arriba hacia abajo que se alineen con los intereses de los médicos, los pacientes y los formuladores de políticas: cuando las intervenciones políticas no están alineadas, el cambio resulta difícil de lograr. La desalineación puede ocurrir cuando una estrategia de desinversión no se adapta al modelo de financiamiento de la atención médica y de compensación médica del contexto objetivo. Por ejemplo, los médicos asalariados pueden requerir un enfoque diferente al de los médicos que ejercen en un modelo de pago por servicio.
En esta edición de Calidad y Seguridad de BMJ , Anderson et al. evaluó el impacto del programa de desinversión de intervención basada en evidencia (EBI), un enfoque político macro coordinado y estructurado «de arriba hacia abajo» para desinvertir en atención de bajo valor. 7 El programa EBI desarrolló una guía estatutaria en torno a la identificación de 17 procedimientos de atención de bajo valor, agrupados en dos categorías: (1) Procedimientos para detener por completo y (2) Procedimientos para reducir al 25% de los niveles nacionales actuales. Además, el programa EBI estableció objetivos y brindó orientación a los grupos de comisión clínica (CCG) locales sobre cómo reducir la atención de bajo valor. Los autores compararon los cambios de volumen de los procedimientos de bajo valor entre enero de 2016 y febrero de 2020 con un conjunto de procedimientos de control no incluidos en el programa EBI. El grupo de tratamiento primario en la evaluación fueron los procedimientos de categoría 2 durante la primera fase del programa EBI; La motivación para excluir los procedimientos de categoría 1 del análisis primario fue que no se recomendaban en ninguna circunstancia y, por lo tanto, era probable que experimentaran reducciones mayores, con un análisis de solidez adicional que probó este supuesto. Los cuatro procedimientos de control fueron seleccionados de la categoría A de procedimientos de bajo valor que formarán parte de la segunda fase del programa EBI. Descubrieron que la implementación del programa EBI se asoció con una reducción 0,10% menor en el volumen de procedimientos de bajo valor en el grupo de tratamiento en comparación con los procedimientos de control, lo que equivale a 16 procedimientos de bajo valor por mes. Los resultados fueron consistentes en varios análisis de solidez: independientemente de incluir procedimientos de categoría 1 (parar por completo, donde se esperarían efectos mayores debido a la falta de pago); independientemente del momento de la intervención (para tener en cuenta cualquier cambio que se produzca cuando se anunció la nueva política en lugar de cuando se aplicó realmente); y en procedimientos tanto de alto como de bajo costo, por lo que no están impulsados únicamente por procedimientos de alto costo. Las reducciones fueron mayores para los GCC que registraron un déficit financiero en el año de referencia, lo que sugiere que estos GCC quizás estaban más comprometidos con el ahorro de costos.
Los autores reconocen que el programa EBI, una intervención compleja en sí misma, tiene una combinación distintiva de componentes que incluye el establecimiento de objetivos para los 17 procedimientos de bajo valor por parte de cada organización encargada local, la introducción de una tarifa cero para ciertas intervenciones, pidiendo a todos los grupos encargados que implementar un proceso de aprobación previa para intervenciones de bajo valor, monitorear los objetivos acordados y brindar retroalimentación a los hospitales y grupos encargados. Sin embargo, es posible que los procedimientos de control no hayan quedado indiferentes a la intervención, que es uno de los supuestos en que se basa el análisis realizado. Aún así, la conclusión general es que el programa EBI no ha acelerado la desinversión de los procedimientos específicos de bajo valor al lograr reducciones mayores en volumen que para los procedimientos de control, sino que se asoció con reducciones más pequeñas, lo que se suma a los resultados mixtos observados en muchos programas anteriores. iniciativas de desinversión.
Enfoque ‘de arriba hacia abajo’ de la atención de bajo valor como intervención compleja
Como se demuestra en el estudio de Anderson et al. , las estrategias de desinversión activa pueden ser intervenciones complejas. En esencia, la esperanza es que los desincentivos financieros impulsen las reducciones deseadas en áreas de atención de bajo valor. Sin embargo, este enfoque posiciona el ahorro de costos financieros para el sistema como el motivador predominante para reducir la atención de bajo valor donde puede haber otros objetivos potenciales dignos de cambiar los comportamientos de la práctica clínica. Además, minimiza la importancia de los enfoques de las ciencias sociales y del comportamiento, como la economía conductual, que enfatizan la importancia de las perspectivas del público, los pacientes y los médicos para reducir la atención de bajo valor. 6 Muchos países han implementado programas de pago por desempeño que incentivan o desincentivan financieramente mediante sanciones y falta de pago con resultados mediocres. 6 Sin embargo, necesitamos comprender mejor cómo dichos programas, incluido el programa EBI, pueden haber funcionado (o no) para informar mejores formas de incorporar cambios a nivel de políticas en los intentos de reducir la atención de bajo valor.
Como señalan Anderson et al. , hay muchos factores que pueden contribuir al fracaso de las iniciativas de desinversión para lograr sus objetivos, como la baja participación del público y de los médicos, un enfoque «de arriba hacia abajo» sin aceptación entre los médicos de primera línea, la falta de acuerdos de recopilación y seguimiento de datos, incertidumbre en torno a la solidez de la evidencia que convence a los médicos para des-implementar y falta de infraestructura organizacional de mejora de la calidad (como acceso a expertos en mejora de la calidad, datos y grado de apoyo del liderazgo ejecutivo). Las intervenciones a nivel de políticas requieren la implementación activa de recomendaciones a nivel médico, ya que las políticas no se implementan por sí solas. Garantizar la alineación de intereses entre los formuladores de políticas y los médicos y centrarse en la implementación local de las recomendaciones, la participación de los médicos y el cumplimiento de las políticas puede ser fundamental para el éxito de una intervención a nivel de políticas como el programa EBI. No está claro cómo el programa EBI abordó la implementación local y la naturaleza de la participación de los médicos para promover la adherencia. Por ejemplo, se entregó retroalimentación sobre el desempeño a hospitales y CCG, pero no está claro si esta información se difundió o llegó a los médicos y equipos de primera línea, ni cómo, de una manera que involucrara y empoderara a estos grupos para implementar los cambios en la práctica clínica necesarios para lograr los objetivos previstos. resultados. De igual forma, se desconocen detalles sobre cómo cada hospital o CCG logró cumplir con los objetivos de desinversión. ¿Tenían los equipos clínicos (enfermeras, médicos, farmacéuticos y administradores de clínicas y/o salas) el apoyo o la capacitación necesarios para desimplementar procedimientos y tratamientos específicos? ¿Hubo un trabajo activo de desimplementación sobre el terreno o se centró en la difusión de conocimientos, que se sabe que es insuficiente para producir el cambio necesario para reducir o eliminar significativamente la atención de bajo valor? 8 9 Es poco probable que las políticas o directrices legales por sí solas, sin una estrategia de desimplementación que las acompañe y dirigida a los equipos clínicos, tengan éxito o puedan producir consecuencias no deseadas.
Hay algunos escenarios en los que un enfoque basado únicamente en políticas sin una implementación activa o la participación de los médicos podría tener más éxito a la hora de reducir la atención de bajo valor: (1) La política puede aplicarse sin que los médicos puedan crear soluciones alternativas (como crear barreras para acceder a la servicio de bajo valor) y (2) Cuando se dirige a servicios ‘claramente ineficaces’ donde la evidencia, generalmente relacionada con el daño al paciente, es muy sólida, de modo que el acceso al servicio puede eliminarse de inmediato. Un ejemplo de un enfoque basado únicamente en políticas en el escenario #1 se ilustra en un estudio que examina los patrones de prescripción luego de la implementación de políticas que regulan las visitas de vendedores farmacéuticos a los médicos tratantes en centros médicos académicos de Estados Unidos. 10 Los autores encontraron una reducción modesta pero significativa en la prescripción de medicamentos detallados cuando los médicos ya no tenían acceso o exposición limitada a los vendedores farmacéuticos. Esta fue una intervención únicamente política que efectivamente redujo la influencia de los vendedores farmacéuticos cuando los médicos no podían encontrar una solución alternativa. Un ejemplo de un enfoque eficaz basado únicamente en políticas en el escenario #2 (área de ‘servicios claramente ineficaces’ donde no había ninguna situación clínica que justificara su uso y una alta probabilidad de daños significativos al paciente) es el retiro del mercado de fenfluramina-fentermina para la obesidad en el EE.UU. por la Administración de Alimentos y Medicamentos. 11
Sin embargo, los servicios de bajo valor a menudo no son fácilmente etiquetados como «claramente ineficaces». Más bien, se definen subjetivamente utilizando criterios de idoneidad, lo que requiere una toma de decisiones clínicas en las que, en algunas situaciones clínicas, un servicio como el de imágenes de la espalda baja podría ser apropiado (es decir, en presencia de síntomas de alerta que sugieren un proceso patológico) o no (es decir, en un paciente con características clínicas compatibles con dolor lumbar mecánico). La realidad es que hay muy pocos servicios que puedan etiquetarse fácilmente como «claramente ineficaces» y que se beneficiarían de intervenciones exclusivamente políticas para simplemente «desactivar» el acceso a dichos servicios. La mayoría de los servicios incluidos en el programa EBI no son así porque algunos pacientes en determinados escenarios clínicos pueden beneficiarse. 1 Como resultado de la subjetividad en torno a lo que constituye una atención de bajo valor (que puede diferir según la perspectiva del paciente, el médico o la organización), los médicos pueden no estar motivados para cambiar el comportamiento de la práctica simplemente para obtener ahorros percibidos a nivel de sistemas. Por lo tanto, es poco probable que centrarse únicamente en las desinversiones o desincentivos financieros, como cualquier otra intervención monofacética, tenga éxito en la mayoría de las áreas de atención de bajo valor. 5 Las intervenciones a nivel de políticas podrían ser más efectivas cuando se combinan con otras intervenciones dirigidas directamente al comportamiento de los médicos y a otras partes interesadas, incluida su motivación para reducir la atención de bajo valor.
Utilizar evidencia de enfoques «de abajo hacia arriba» para reducir la atención de bajo valor
Décadas de investigación en ciencia de la implementación han enfatizado que el desarrollo de estrategias de intervención basadas en posibles barreras e impulsores de la atención es un paso crítico. De manera similar, la probabilidad de que las estrategias de desimplementación y desinversión sean efectivas depende de: (1) la validez y exhaustividad de las evaluaciones de barreras e impulsores del comportamiento clínico de bajo valor; (2) Identificar componentes de intervención eficaces dirigidos a barreras e impulsores; (3) La fidelidad de la ejecución de la intervención; y (4) La ausencia de factores contextuales no reconocidos que podrían modificar los efectos de una intervención. 9 Sin embargo, aunque los pasos tomados probablemente sean similares, es necesario considerar cuidadosamente si los mismos métodos que son efectivos en la implementación, como la auditoría y la retroalimentación, serán igualmente efectivos en la desimplementación o requerirán adaptación para cumplir con algunos de los diferentes y barreras únicas en la desimplementación.
Varias iniciativas exitosas de desimplementación de bajo valor, que involucran intervenciones de múltiples componentes en toda la organización, muestran que los equipos de alta dirección que adoptan una metodología de mejora y demuestran características de liderazgo fuerte son fundamentales para impulsar los resultados de calidad deseados en múltiples dominios, incluido el valor. 12 13 Además, la desimplementación de cada prueba de bajo valor (p. ej., solicitud de pruebas de rutina para cirugía ambulatoria) puede requerir que múltiples profesionales de la salud (p. ej., médico de atención primaria, enfermera de evaluación preoperatoria, anestesiólogo, cirujano) cambien colectivamente lo que hacen. para el paciente. 14 Cada proveedor de atención médica puede entonces requerir una intervención personalizada dependiendo de los impulsores de su práctica, por lo que requiere un enfoque más complejo que el de «talla única».
Combinar enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba para reducir eficazmente la atención de bajo valor
Los marcos publicados recientemente incluyen herramientas y métodos que se pueden considerar para ayudar a guiar el diseño y la ejecución de intervenciones de desimplementación más efectivas. 9 15 Los marcos conceptuales amplios reconocen que las intervenciones pueden apuntar a niveles de sistema, política, hospital, práctica, proveedor y paciente, así como que las estrategias de desimplementación (en cualquier nivel) deben conducir a un cambio de comportamiento del proveedor (y del paciente). 16 17 El Marco de Desimplementación Choosing Wisely 9 es un marco de proceso práctico que guía a uno a través del diseño, evaluación y escala de una intervención de desimplementación entregada en cualquier nivel (individual, sistémico u organizacional) para apuntar explícitamente al cambio de comportamiento para el sector de la salud. proveedor y paciente.
Al diseñar iniciativas para reducir la atención de bajo valor, es importante tener en cuenta que es poco probable que cualquier estrategia o componente sea eficaz en todos los problemas de calidad y seguridad en general. 9 La evidencia muestra que incluso los componentes utilizados con frecuencia, como la auditoría y la retroalimentación, 18 los detalles académicos 19 y las intervenciones políticas funcionan algunas veces, pero ninguna funciona todo el tiempo, los efectos observados son a menudo modestos y no siempre está claro por qué ocurrió el cambio modesto. . 9 Además, algunas barreras que se enfrentan en las intervenciones de desimplementación, como la forma en que los médicos manejan la incertidumbre diagnóstica, pueden requerir adaptación o componentes diferentes. 20 Muchas soluciones locales, a menudo unicéntricas y específicas para cada contexto, funcionan en un entorno pero no en otros y, a la inversa, sin el apoyo de los médicos, las intervenciones políticas independientes corren el riesgo de fracasar. 21 Las iniciativas efectivas de desimplementación probablemente requerirán estrategias o componentes que se implementen desde una perspectiva tanto de arriba hacia abajo (de los formuladores de políticas y administradores) como de abajo hacia arriba (apoyo a y desde los proveedores de atención médica) y requieran la participación activa de todas las partes interesadas para reducir la atención de bajo valor. Por ejemplo, una intervención de desimplementación basada en la teoría y la evidencia para reducir las pruebas preoperatorias de rutina de bajo valor, que contiene diferentes estrategias aplicadas a la administración hospitalaria y a los proveedores de atención médica, mostró una reducción del 48% en las pruebas preoperatorias de bajo valor. 9
Mientras que Anderson et al. informan sobre la decepción por el hecho de que el programa EBI no haya logrado los resultados deseados, reconocen que el programa aún representa un importante paso adelante en el desarrollo de un enfoque sistemático y transparente para identificar la atención de bajo valor que requiere su desimplementación en Inglaterra. A partir de las lecciones aprendidas en este estudio y de otras iniciativas de políticas de desinversión, es fundamental comprender cómo los médicos, administradores, pacientes y partes interesadas clave pueden participar activamente para abordar los factores de las ciencias sociales y del comportamiento que contribuyen a la atención de bajo valor, así como para brindar médicos con los recursos, la formación y las competencias necesarias para llevar a cabo el trabajo de mejora. El trabajo futuro puede centrarse en formas de combinar intervenciones simultáneas a nivel de macro, meso y microsistema. En lugar de que las intervenciones se realicen en silos, abogamos por un enfoque coordinado en todos los sectores de la salud para crear, implementar, medir y evaluar enfoques multicomponentes y multinivel en asociación con pacientes, familias y médicos de primera línea en cada paso del proceso para reducir las intervenciones de bajo valor. cuidado.
