Lo que cambia el ensayo AIR-STEMI en la revascularización completa del infarto con enfermedad multivaso

Análisis y síntesis del ensayo clínico publicado en

The New England Journal of Medicine (29 de agosto de 2026)

Biscaglia S, Erriquez A, Colaiori I, et al., para los investigadores del ensayo AIR-STEMI

DOI: 10.1056/NEJMoa2605373

1. Por qué este estudio importa para la práctica clínica

La revascularización coronaria completa —tratar no solo la arteria responsable del infarto sino también las demás arterias con lesiones significativas— es hoy el estándar de cuidado en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y enfermedad multivaso. Lo que no está resuelto es cómo decidir, entre esas lesiones “no culpables”, cuáles realmente necesitan una angioplastia y cuáles pueden tratarse médicamente.

En la práctica cotidiana, esa decisión suele apoyarse casi exclusivamente en la angiografía convencional: el operador mira el porcentaje de estenosis en la imagen y decide. El problema, bien documentado, es que la angiografía visual tiene una capacidad limitada para predecir qué lesiones son funcionalmente significativas, es decir, cuáles realmente limitan el flujo sanguíneo y producen isquemia. Esto puede llevar tanto a sobretratar lesiones inocuas como a subtratar lesiones relevantes.

La angiografía coronaria funcional —el cálculo de la reserva de flujo fraccional (FFR) a partir de las imágenes angiográficas, sin necesidad de guía de presión ni de fármacos hiperémicos— surgió como una alternativa capaz de acercar la fisiología coronaria a la práctica diaria. Hasta ahora, su evidencia más sólida provenía de pacientes con síndromes coronarios crónicos. El ensayo AIR-STEMI, publicado el 29 de agosto de 2026 en The New England Journal of Medicine, es el primer gran estudio aleatorizado que evalúa esta estrategia específicamente en el contexto del infarto agudo con enfermedad multivaso.

En síntesis AIR-STEMI comparó, en pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso ya tratados de la lesión culpable, dos estrategias para decidir la revascularización de las lesiones restantes: guiada por angiografía funcional (fisiología estimada por imagen) versus guiada por angiografía convencional (solo estenosis visual). El resultado primario compuesto (muerte, infarto, ACV o revascularización por isquemia) fue significativamente menor con la estrategia fisiológica: 8,9% versus 13,7% (HR 0,62; IC 95%: 0,47–0,83; p<0,001). La estrategia fisiológica también redujo los eventos de seguridad (lesión renal por contraste o sangrado mayor) y utilizó menos contraste y menos procedimientos de angioplastia sobre vasos no culpables.

2. El ensayo AIR-STEMI: diseño y metodología

2.1 Diseño general

AIR-STEMI fue un ensayo clínico aleatorizado, internacional, multicéntrico (21 centros de Italia y Pakistán), de superioridad y abierto (sin enmascaramiento), impulsado por investigadores y financiado principalmente por el Ministerio de Salud italiano. Entre el 8 de mayo de 2023 y el 31 de enero de 2025 se evaluaron 6.131 pacientes hospitalizados por IAMCEST, de los cuales 1.823 cumplieron los criterios y fueron aleatorizados.

2.2 Población

Los criterios de inclusión exigían un IAMCEST con angioplastia exitosa de la lesión culpable dentro de las 48 horas previas, y al menos una lesión no culpable en un vaso de referencia ≥2,5 mm con estenosis angiográfica estimada de 50 a 99%. Se excluyeron pacientes sin lesión culpable clara, con lesión no culpable en el tronco de la coronaria izquierda, con indicación de cirugía de revascularización, o con expectativa de vida menor a un año.

2.3 Las dos estrategias comparadas

Grupo angiografía funcional (fisiología-guiada, n=913): se estimó la FFR distal de cada lesión no culpable a partir de las imágenes angiográficas, en un laboratorio central independiente. Las lesiones con FFR ≤0,80 se consideraron funcionalmente significativas y se trataron con angioplastia siguiendo un plan de “ICP virtual” basado en la curva de pullback de presión, que permite decidir la longitud óptima del stent.

Grupo angiografía convencional (n=910): se trataron con angioplastia todas las lesiones no culpables con estenosis angiográfica visual ≥50%, sin evaluación fisiológica.

En ambos grupos se buscó completar la revascularización durante la misma internación (en el procedimiento índice o en un procedimiento en etapas), con stents liberadores de fármaco de segunda generación y terapia médica según guías, incluyendo doble antiagregación por al menos 12 meses.

2.4 Resultados evaluados

• Resultado primario: compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, evento cerebrovascular (ACV o AIT) o revascularización guiada por isquemia, en un análisis de tiempo al evento.
• Resultado primario de seguridad: compuesto de lesión renal aguda asociada a contraste o sangrado mayor (BARC tipo 3, 4 o 5).
• Resultados secundarios: muerte cardiovascular o infarto (compuesto), componentes individuales del resultado primario, ACV isquémico y trombosis del stent.

El seguimiento mediano fue de 17,9 meses, con un seguimiento clínico completo en más del 98,9% de los pacientes en ambos grupos.

3. Resultados: menos eventos clínicos con la estrategia fisiológica

Las características basales de los pacientes estuvieron bien balanceadas entre los dos grupos (edad mediana 66 años, 24% mujeres, ~22% con diabetes). La estrategia asignada se implementó en 97,0% del grupo fisiología-guiada y en 95,7% del grupo angiografía-guiada.

Al momento del análisis primario, el resultado compuesto ocurrió en 81 pacientes (8,9%) del grupo de angiografía funcional frente a 125 pacientes (13,7%) del grupo de angiografía convencional (HR 0,62; IC 95%: 0,47–0,83; p<0,001). El número necesario a tratar (NNT) para evitar un evento del resultado primario fue de 21 pacientes (IC 95%: 13–51).

Figura 1. Incidencia del resultado primario compuesto (muerte, infarto, ACV o revascularización por isquemia) en cada grupo, a un seguimiento mediano de 17,9 meses.

El beneficio se explicó fundamentalmente por una menor tasa de infarto de miocardio y de revascularización por isquemia en el grupo fisiología-guiada, con una tendencia no significativa a menor mortalidad (los eventos de mortalidad fueron poco frecuentes y el estudio no tuvo poder estadístico específico para ese desenlace).

Figura 2. Comparación de los principales eventos clínicos individuales y compuestos entre ambos grupos (datos de la Tabla 3 del artículo original).

3.1 Tabla resumen de eficacia y seguridad

Resultado	Ang. funcional (n=913)	Ang. convencional (n=910)	HR (IC 95%)
Resultado primario	81 (8,9%)	125 (13,7%)	0,62 (0,47–0,83)
Muerte CV o IAM	52 (5,7%)	96 (10,5%)	0,52 (0,37–0,73)
Muerte, cualquier causa	36 (3,9%)	46 (5,1%)	0,77 (0,50–1,20)
Infarto de miocardio	35 (3,8%)	73 (8,0%)	0,47 (0,31–0,70)
— relacionado al procedimiento	15 (1,6%)	33 (3,6%)	0,45 (0,24–0,83)
— espontáneo	21 (2,3%)	45 (4,9%)	0,46 (0,27–0,77)
Revascularización por isquemia	29 (3,2%)	47 (5,2%)	0,61 (0,38–0,97)
Trombosis del stent	6 (0,7%)	11 (1,2%)	0,54 (0,20–1,47)
Seguridad: IRA por contraste o sangrado BARC 3–5	42 (4,6%)	65 (7,1%)	0,63 (0,43–0,93)

Tabla 1. Resultados de eficacia y seguridad. IRA: injuria renal aguda; BARC: Bleeding Academic Research Consortium.

3.2 Visión conjunta: forest plot de todos los desenlaces

Figura 3. Hazard ratios e intervalos de confianza del 95% para todos los resultados de eficacia y el resultado primario de seguridad. Los cuadrados en verde indican beneficio estadísticamente significativo de la angiografía funcional.

3.3 Consistencia entre subgrupos

El beneficio de la estrategia fisiología-guiada fue consistente en los análisis de subgrupos preespecificados (sexo, edad, diabetes, filtrado glomerular estimado, presentación clínica según Killip, localización de la lesión no culpable, enfermedad de tres vasos y fracción de eyección), sin interacción significativa en ninguno de ellos.

4. Por qué ocurre este beneficio: el impacto sobre el procedimiento

Un hallazgo central para entender el mecanismo del beneficio es cuántas lesiones no culpables terminaron siendo tratadas en cada estrategia. En el grupo de angiografía funcional, solo el 51,4% de los vasos no culpables evaluados fueron clasificados como funcionalmente importantes, y se realizó angioplastia en el 52,0% de ellos. En el grupo de angiografía convencional, en cambio, se trató con angioplastia el 94,9% de los vasos no culpables.

Figura 4. Panel A: proporción de vasos no culpables efectivamente revascularizados en cada estrategia. Panel B: mediana de volumen de contraste utilizado por procedimiento.

Es decir: la angiografía funcional evitó casi la mitad de las angioplastias sobre lesiones que, pese a verse significativas en la imagen, no limitaban realmente el flujo coronario. Esto se tradujo en menos procedimientos por vaso, menos stents implantados y, de forma consistente, menor volumen de contraste utilizado (mediana 180 ml versus 223 ml) — lo que explica en gran parte la reducción observada en lesión renal aguda asociada a contraste.

El análisis fisiológico no se usó solo para decidir qué lesión tratar, sino también para guiar cómo tratarla: el análisis de pullback de presión permite distinguir enfermedad focal de difusa, identificar el segmento responsable de la mayor caída de presión y ajustar la longitud del stent y las zonas de anclaje. Este plan de “ICP virtual” se implementó en el 80,8% de las lesiones tratadas.

5. Discusión: qué aporta AIR-STEMI frente a la evidencia previa

Dos ensayos previos habían comparado directamente estrategias guiadas por fisiología versus angiografía en infarto, con resultados divergentes. En FLOWER-MI, la FFR se midió predominantemente en procedimientos en etapas (96% de los casos) y se usó como una herramienta binaria de selección de lesión, sin mejora significativa en los resultados clínicos. En FRAME-AMI, la evaluación fisiológica se integró más frecuentemente en el procedimiento índice (60% de los casos) y sí se asoció con mejores resultados, impulsados principalmente por menos infarto relacionado al procedimiento.

AIR-STEMI aporta un tercer punto de referencia importante: aplicó la angiografía funcional de forma sistemática durante el procedimiento índice y la extendió más allá de la sola selección de lesión, incorporándola también a la planificación del procedimiento (el plan de ICP virtual). Esta integración más completa —fisiología para decidir qué tratar y fisiología para decidir cómo tratarlo— podría explicar por qué el beneficio observado fue más consistente que en los ensayos previos, incluyendo tanto el infarto relacionado al procedimiento como el espontáneo.

Los propios autores señalan una lectura que trasciende esta técnica en particular: el beneficio clínico de la evaluación fisiológica no depende únicamente de si se usa, sino de cómo se integra en el flujo de trabajo de la revascularización. La angiografía funcional, al no requerir guía de presión ni hiperemia farmacológica, ofrece una vía práctica para lograr esa integración dentro del mismo procedimiento índice, superando una limitación histórica de la FFR convencional con guía de presión: la necesidad de procedimientos en etapas separados.

6. Implicancias para la gestión clínica y hospitalaria

Puntos clave para la práctica y la gestión Menos procedimientos innecesarios: al evitar la angioplastia de casi la mitad de las lesiones no culpables, la angiografía funcional reduce el número de stents, el tiempo de procedimiento y, potencialmente, el costo por paciente tratado — un dato relevante para cualquier análisis de eficiencia en hemodinamia. Menor daño renal por contraste: la reducción del volumen de contraste utilizado tiene impacto directo sobre un evento de seguridad frecuente y costoso en la población con IAMCEST, que suele incluir pacientes añosos y con comorbilidad renal. Viabilidad operativa: en este ensayo, la angiografía funcional fue factible en el 98,6% de los vasos evaluados, sin necesidad de instrumentación adicional con guía de presión en la enorme mayoría de los casos — un requisito clave para que una tecnología sea adoptable a escala en un servicio de hemodinamia. Requiere infraestructura y capacitación: el análisis se realizó en un laboratorio central independiente en este ensayo; su aplicación en la práctica rutinaria exige software validado y curva de aprendizaje del operador, aunque los propios autores citan evidencia de que el análisis realizado por el operador es factible y reproducible.

7. Limitaciones del estudio

• Diseño abierto (sin enmascaramiento) y la inclusión de la revascularización por isquemia dentro del resultado primario pueden haber introducido sesgo de detección, aunque la consistencia con el resultado secundario de muerte cardiovascular o infarto respalda la plausibilidad biológica del efecto.
• La estrategia experimental combinó selección de lesión y planificación del procedimiento (ICP virtual), por lo que no puede aislarse la contribución de cada componente al beneficio observado.
• La generalización puede estar limitada a pacientes con anatomía coronaria y calidad de imagen angiográfica adecuadas para el análisis funcional.
• El análisis se realizó en un laboratorio central; se requieren más datos sobre la reproducibilidad del análisis realizado directamente por el operador en la práctica habitual.
• El número de eventos de seguridad fue relativamente bajo, por lo que se necesita un seguimiento más prolongado para definir la relevancia clínica plena de ese hallazgo.

8. Conclusión

En pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso, una estrategia de revascularización completa guiada por angiografía coronaria funcional resultó en un menor riesgo del resultado primario compuesto (muerte, infarto, evento cerebrovascular o revascularización por isquemia) que una estrategia guiada por angiografía convencional, a una mediana de seguimiento de 17,9 meses. Este beneficio se acompañó de menos eventos de seguridad y de un uso más racional del recurso angioplastia sobre lesiones que, en la práctica actual, muchas veces se tratan sin evidencia de que realmente limiten el flujo coronario.

AIR-STEMI no cierra el debate sobre qué técnica de evaluación fisiológica es la óptima en el infarto agudo, pero sí deja una lección de gestión clínica que trasciende la tecnología puntual: incorporar la fisiología coronaria al mismo procedimiento índice —y usarla no solo para decidir qué tratar, sino también cómo tratarlo— parece ser la variable que más determina el beneficio para el paciente.

Referencia bibliográfica

Biscaglia S, Erriquez A, Colaiori I, Hakeem A, Mantovani F, Menozzi M, et al., for the AIR-STEMI Trial Investigators. Complete Revascularization Guided by Functional Coronary Angiography in STEMI. N Engl J Med. 2026 Aug 29. DOI: 10.1056/NEJMoa2605373.