Pacientes que ya no necesitan una cama de agudos y no tienen adónde ir, o no quieren ir: dispositivos de salida, negativa a la derivación e impacto en la calidad, el flujo y el costo de la atención

Dr. Carlos Alberto Díaz

Especialización en Economía y Gestión de la Salud — Universidad ISALUD

Diplomatura en Calidad Isalud/Secretaria de salud Chubut.

Buenos Aires, octubre de 2026

Tesis En una institución de agudos, uno de los principales problemas de gestión no está adentro del hospital, sino afuera. Es el paciente que ya está en condiciones de alta y sigue internado porque falta el dispositivo que debería continuar su atención: un hogar, una unidad de media estancia, un centro de rehabilitación, una internación domiciliaria, un dispositivo de salud mental. La cama retenida no es una cama neutral. Daña al paciente que la ocupa, bloquea el ingreso del que la necesita y se paga a precio de agudo por un cuidado que no lo es. Y casi siempre se registra como una falla del hospital, cuando es, sobre todo, una falla de la red.

Resumen

Este trabajo analiza el fenómeno de la cama retenida: la cama de agudos ocupada por un paciente que ya no requiere ese nivel de atención y permanece internado por la falta de un dispositivo de continuidad por demoras administrativas o de gestión, o porque el paciente o su familia rechazan la derivación o el lugar ofrecido. La literatura internacional lo describe como alta demorada, delayed discharge o alternate level of care.

La evidencia muestra que el problema es frecuente y costoso. En adultos mayores, en promedio ponderado, el 22,8% de los días de internación corresponde a demoras en el alta. En Canadá, los días en espera de otro nivel de atención representaron el 17% de los días-cama de agudos en 2022-2023, a un costo diario tres a cinco veces superior al de una residencia de larga estadía. Los pacientes en esa situación permanecen internados semanas, con más infecciones, más deterioro funcional y más mortalidad.

El trabajo propone una tipología de la cama retenida, analiza en profundidad dos determinantes —la negativa del paciente o la familia a derivarse o a aceptar el lugar ofrecido y la falta de dispositivos de salida—, describe sus efectos sobre la calidad, el flujo de pacientes y la economía del prestador, distingue las causas externas de las internas, revisa la evidencia sobre las intervenciones que funcionan —en especial, las unidades de atención aguda para adultos mayores—, define las competencias que el hospital debe tener instaladas en sus médicos, su enfermería y sus servicios de diagnóstico, revisa la experiencia de Cataluña y de otros sistemas, estima el gasto de ineficiencia que la cama retenida implica para el sistema de salud argentino y plantea un modelo de gestión con indicadores, responsabilidades y reglas contractuales entre prestador y financiador.

Palabras clave: alta demorada, estancia inadecuada, media estancia, rehabilitación, transiciones asistenciales, internación domiciliaria, salud mental, paciente social, negativa a la derivación, autonomía, gestión de camas.

Keywords: delayed discharge, inappropriate hospital stay, intermediate care, rehabilitation, care transitions, hospital at home, mental health, patients hospitalized for social reasons, refusal of transfer, autonomy, bed management.

1. Qué es una cama retenida

Llamamos cama retenida a la cama de agudos ocupada por un paciente que ya no necesita cuidados agudos, en la que permanece porque no hay un lugar adecuado al cual transferirlo, porque su salida depende de una autorización, un insumo o un trámite pendiente, porque el paciente o su familia no aceptan el destino propuesto, o porque la propia gestión clínica del hospital no organizó el alta a tiempo.

Conviene distinguirla de la estancia prolongada justificada. Un paciente con una complicación grave, una sepsis o una cirugía compleja puede necesitar semanas de internación aguda, y esa estancia es apropiada. La cama retenida empieza el día en que el motivo clínico de la internación se resolvió y el paciente sigue ahí por razones que no son clínicas, o que requieren otro tipo de cuidado.

Micallef et al. (2025) la definen como la situación en la que un paciente médicamente apto «es mantenido innecesariamente en el hospital por factores organizacionales u operativos, cuando ha sido identificado como necesitado de otro nivel de atención y su salida se demora por una transición de cuidados diferida o por la falta de acuerdos externos de traspaso».

La literatura anglosajona usa a menudo la expresión bed blocking, «bloqueo de camas». Preferimos no usarla, porque sugiere que el paciente bloquea la cama. El paciente no retiene nada: lo retiene el sistema, que no le ofrece una salida. Por eso hablamos de cama retenida.

Concepto clave La cama retenida es un indicador de la calidad de la red, no solo del hospital. Mide la distancia entre lo que el paciente necesita después del alta y lo que el sistema efectivamente le ofrece.

2. La magnitud del problema

Las cifras varían mucho según el país, el tipo de hospital y la forma de medir, pero el fenómeno aparece en todos los sistemas de salud estudiados.

Estudio / fuente	Contexto	Hallazgo principal
Landeiro et al., 2019 (revisión sistemática, 64 estudios)	Adultos mayores, varios países	Demoras en el alta entre 1,6% y 91,3% de los días; promedio ponderado 22,8%. Costo medio por paciente de 142 a 31.935 dólares, según los días de demora
CIHI, 2023-2024	Canadá, todos los hospitales	El 6,2% de las estancias tuvo días en espera de otro nivel de atención
Wyonch (C.D. Howe Institute), 2024	Canadá, excepto Quebec	Unos 3 millones de días-cama en espera, el 17% de los días-cama de agudos. Costo hospitalario de 730 a 1.200 dólares por día frente a 225 a 253 en larga estadía
Bai et al., 2019	Medicina interna, hospital universitario canadiense	El 6% de los ingresos quedó en espera de otro nivel; estancia mediana de 30,9 días frente a 4,0 días, con más infecciones intrahospitalarias
Martins et al., 2023	Hospital de Portugal	El 19% de los pacientes tuvo el alta demorada por motivos sociales; mayor riesgo en mujeres, estancias clínicas prolongadas y diabetes
Aggarwal et al., 2024 (revisión)	Pacientes de trauma, Massachusetts	Solo el 20% de las estancias excesivas tenía causa clínica: 47% por dificultad para conseguir rehabilitación, 26% por demoras operativas del hospital y 7% por problemas con el financiador. Costo medio de 54.646 frente a 18.444 dólares
Aggarwal et al., 2024 (citando a Hendy et al.)	Reino Unido, 83 pacientes	El 65% esperó un servicio de rehabilitación; las demoras explicaron el 21% de la estancia, y el 77% se debió a requerimientos sociales y de terapia
Teale et al., 2024 (revisión sistemática, 18 estudios)	Internación psiquiátrica, cinco países	Alta demorada en hasta el 56,9% de los pacientes en unidades de adultos mayores; en Noruega, el 54,8% de los días-cama eran días de demora. Causa principal: falta de vivienda o lugar de alojamiento
Reid et al., 2015 (Day of Care Survey)	Nueve hospitales de Escocia e Inglaterra, 3.431 pacientes	El 23% de los pacientes internados no cumplía criterios de internación aguda (18% a 28% según el hospital)
van den Ende et al., 2023 (Day of Care Survey)	Tres hospitales de Ámsterdam, 782 pacientes	El 21% no necesitaba cuidados agudos (14% a 35%). El 74% de las demoras tenía causas externas al hospital; la más frecuente, la falta de plazas en residencias (26%)
Vinci et al., 2024	Áreas médicas de un hospital público de Roma, 1.222 ingresos	El 16% tuvo el alta demorada, con 6,3 días de demora media; el 20% de las camas médicas estaba ocupado por estos pacientes, con una pérdida del 17% del valor de producción
Pellico-López et al., 2021	Procedimientos de cadera, hospital público de España	2.178 días de estancia prolongada por motivos no clínicos (7,1 días por paciente), el 21% del costo total; el 83% esperaba un centro de media o larga estancia para recuperación funcional
Pellico-López et al., 2022	ACV, hospital público de España, 443 pacientes	Una semana adicional de internación por motivos no clínicos; mediana de edad de 79,7 años
Rojas-García et al., 2018 (revisión sistemática)	Varios países	En un estudio portugués, las demoras explicaron entre el 11,2% y el 30,7% del costo total de la internación

Tabla 1. Magnitud de la cama retenida en la literatura internacional.

En la Argentina no existen mediciones sistemáticas publicadas. Esa ausencia no es un detalle: un problema que no se mide no tiene dueño, y un problema sin dueño termina siendo absorbido por quien tiene al paciente en la cama, que es el hospital.

2.1. El perfil: crónico, frágil y mayor

Los estudios coinciden en el perfil del paciente que ocupa la cama retenida: es mayor, frágil, con multimorbilidad y dependencia funcional, y muchas veces con deterioro cognitivo o con escaso apoyo social. En los hospitales de Ámsterdam, los pacientes sin necesidad de cuidados agudos tenían una mediana de edad de 75 años frente a 67 del resto, y llevaban 7 días internados frente a 3 (van den Ende et al., 2023). Por encima de los 60 años, la causa más frecuente de demora era la espera de un lugar en una residencia; el 70% de esos pacientes estaba en salas de clínica médica.

La fragilidad es el principal marcador. Un metaanálisis de 45 cohortes y unos 39 millones de ingresos no programados encontró que entre el 14% y el 80% de los pacientes internados tenía fragilidad moderada o grave, y que la fragilidad se asociaba con una estancia más prolongada (RR 2,1 a 3,0) y con una probabilidad dos a tres veces mayor de egresar a un destino distinto del domicilio (Boucher et al., 2023). Es decir: el paciente frágil no solo permanece más tiempo, sino que es el que más necesita un dispositivo de salida.

Hay un hallazgo que conviene subrayar. En el estudio de Roma, la gravedad clínica y el riesgo de mortalidad al ingreso no predijeron la demora en el alta; los autores concluyen que las causas se encuentran en la organización del sistema y en la situación social del paciente, y no en su condición clínica (Vinci et al., 2024). En el ACV, los pacientes más jóvenes con alta demorada tenían estancias aún más largas, por la falta de recursos de recuperación funcional y de centros residenciales intermedios (Pellico-López et al., 2022).

Concepto clave La cama retenida no la ocupa el paciente más grave, sino el paciente crónico, frágil y sin red. No es un problema de complejidad clínica, sino de lo que el sistema le ofrece después de resolver el episodio agudo.

3. Quiénes ocupan la cama retenida

La cama retenida no es homogénea. Detrás de cada una hay una causa distinta, un dispositivo faltante distinto y un responsable distinto. Sin esta distinción, la gestión se reduce a presionar al médico para que «dé el alta», lo que no resuelve nada si el paciente no tiene adónde ir.

3.1. El paciente social

Es el paciente sin contención familiar, sin vivienda adecuada, en situación de calle, con una red de cuidado agotada o con un proceso judicial, de curatela o de institucionalización pendiente. Su problema de salud está resuelto, pero su problema social no, y el hospital se convierte en el último dispositivo de protección disponible. Es el caso de retención más largo y el más difícil de resolver desde el hospital, porque su solución depende de áreas que no son sanitarias: desarrollo social, justicia, vivienda.

3.2. El paciente subagudo o frágil: la media estancia que no existe

Es el paciente que ya no requiere la intensidad del agudo, pero no puede volver a su domicilio: el posquirúrgico complejo, el paciente con insuficiencia cardíaca en recuperación, el adulto mayor frágil tras una internación por neumonía. Necesita una unidad de media estancia con cuidados de enfermería, control médico y rehabilitación. Cuando esa unidad no existe, su única alternativa es seguir en la cama de agudos o ir a un establecimiento asilar.

3.3. El paciente que necesita rehabilitación

Tras un accidente cerebrovascular, una fractura de cadera o una internación prolongada en terapia intensiva, la ventana de rehabilitación es corta. Si no se aprovecha, la discapacidad se consolida y el paciente pierde autonomía en forma permanente. Los establecimientos asilares, que en general trabajan a pérdida, carecen de un nivel de rehabilitación adecuado, y los grandes financiadores de adultos mayores prácticamente no cubren estos cuidados.

Aquí la gestión clínica tiene un papel decisivo. El fisiatra debe establecer el plan de cuidado, solicitarlo al financiador y fijar para la transición una duración establecida, con objetivos funcionales medibles. Sin ese plazo, la estancia simplemente se traslada del hospital de agudos al establecimiento de media estancia, donde se prolonga indefinidamente.

3.4. El alta compleja sin transición

Es el paciente que puede volver a su casa, pero no de cualquier manera: necesita oxígeno domiciliario, una cama ortopédica, curaciones, insulina, un cuidador entrenado, un primer control asegurado. Cuando esos elementos dependen de autorizaciones que demoran días, la cama se retiene a la espera del insumo. Y cuando el alta se otorga sin ellos, el paciente vuelve a internarse.

3.5. El paciente que podría atenderse en su domicilio

La internación domiciliaria y el hospital en domicilio permiten tratar en la casa a pacientes que requieren cuidados de complejidad moderada. La revisión Cochrane de Edgar et al. (2024), con 20 ensayos y 3.100 participantes, mostró que en adultos mayores seleccionados el hospital en domicilio para evitar la internación probablemente reduce los costos para el sistema y reduce casi a la mitad la probabilidad de vivir en una residencia a los seis meses (RR 0,53), sin diferencias claras en mortalidad ni reinternaciones.

3.6. El paciente con padecimiento mental

El paciente con un trastorno mental que se interna por un problema clínico permanece más tiempo: un metaanálisis encontró que la depresión comórbida prolonga la estancia en unos 4,4 días (Jansen et al., 2018). A ello se suman los pacientes con patología psiquiátrica que esperan en guardias o en salas generales una cama específica, un dispositivo comunitario o una vacante en una casa de medio camino.

La Ley Nacional de Salud Mental (Ley 26.657, 2010) dispuso que las internaciones se realicen en hospitales generales y promovió el desarrollo de dispositivos comunitarios sustitutivos. Ese desarrollo ha sido muy insuficiente. El hospital general recibe la demanda sin los recursos —camas, interconsulta de enlace, equipos interdisciplinarios— ni los dispositivos de salida para darle respuesta.

3.7. La retención administrativa y la retención interna

Hay dos tipos de cama retenida que no dependen de la falta de dispositivos, y que conviene reconocer con honestidad:

• Retención administrativa: el paciente espera una autorización de traslado, de un insumo, de una prótesis, de una internación domiciliaria o de un estudio que el financiador demora.
• Retención interna: el alta no se planificó desde el ingreso; la interconsulta, el estudio o el informe llegan tarde; las altas se concentran en la tarde o no se otorgan los fines de semana; nadie es responsable de coordinar la salida. Esta parte del problema es del hospital, y es la primera que debe resolverse para tener autoridad al reclamar por el resto.

Tipo de cama retenida	Dispositivo o factor faltante	Responsable principal
Paciente social	Residencias, hogares, red de apoyo social, resolución judicial ágil	Desarrollo social, Estado, financiador
Subagudo o frágil	Unidades de media estancia	Financiador
Necesidad de rehabilitación	Centros de rehabilitación con plan y plazo definidos	Financiador; fisiatra en el plan
Alta compleja	Insumos, equipamiento y primer control asegurado	Financiador y prestador
Domiciliable	Internación domiciliaria, hospital en domicilio	Financiador
Salud mental	Camas en hospital general, dispositivos comunitarios, casas de medio camino	Estado, financiador
Administrativa	Autorizaciones en plazo	Financiador
Interna	Planificación del alta, coordinación, procesos de diagnóstico ágiles	Prestador
Por negativa	Reglas claras de elección, oferta de alternativas adecuadas, información y acompañamiento	Prestador, financiador y familia

Tabla 2. Tipología de la cama retenida.

4. Cuando el paciente o la familia no aceptan la salida

Hasta aquí, la cama retenida aparece como el resultado de algo que falta. Pero hay un segundo determinante, menos estudiado y más incómodo de discutir: el paciente que tiene una salida disponible y no la acepta. El paciente o su familia se niegan a la derivación, rechazan el lugar ofrecido, no aceptan llevarlo al domicilio o cambian de decisión cuando el traslado ya estaba organizado. En la práctica de cualquier hospital de agudos, este grupo explica una parte nada despreciable de los días retenidos, y es el que más desgasta a los equipos.

La literatura lo registra con distintos nombres. La revisión de Abdelhalim et al. (2024), que sintetiza 23 revisiones sistemáticas y más de 700 estudios, incluye entre las causas del alta demorada el rechazo familiar a los cuidados domiciliarios y la falta de centros alternativos. Glasby et al., citados en la misma revisión, enumeran los «factores relacionados con el usuario o el cuidador». En internación psiquiátrica, Teale et al. (2024) identifican conflictos familiares, familias que no quieren que la persona vuelva a vivir con ellas y familias que se niegan a pagar el lugar de alojamiento.

4.1. Las formas de la negativa

Forma	Ejemplo típico
Rechazo a la derivación	El paciente o la familia no aceptan que se lo traslade a otro establecimiento: «de acá no se va»
Rechazo del lugar ofrecido	Se acepta la derivación, pero no el establecimiento disponible, por distancia, por su calidad percibida o por su costo
Rechazo del domicilio	La familia no puede o no quiere asumir el cuidado en la casa, aun con apoyo domiciliario
Rechazo del servicio	Se rechaza la internación domiciliaria o el cuidador ofrecido, o se le exige más de lo que puede brindar
Cambio de decisión	La familia acepta el plan y lo revierte cuando el traslado está organizado; el proceso vuelve a empezar
Demora deliberada	Se dilatan trámites, firmas o presentaciones judiciales para prolongar la internación

Tabla 3. Formas de la negativa a la salida del hospital.

4.2. Por qué el paciente o la familia dicen que no

Sería un error leer la negativa solo como un problema de conducta. En la mayoría de los casos es una respuesta racional a una oferta deficiente, y conviene entender sus razones antes de juzgarla:

• Desconfianza en la calidad del lugar ofrecido. Cuando los establecimientos de larga estadía disponibles trabajan a pérdida, con poco personal y sin rehabilitación, la familia percibe —muchas veces con razón— que el hospital es el lugar más seguro. El rechazo es, en parte, una evaluación de la calidad de la red.
• Distancia y desarraigo. El único lugar disponible suele estar lejos del barrio, de la familia y de los afectos, lo que hace imposibles las visitas.
• Costo. El hospital está cubierto; la residencia, el cuidador o los insumos domiciliarios, muchas veces no, o solo en parte. Para una familia, prolongar la internación puede ser la única opción económicamente posible.
• Incapacidad real de cuidar. Familias pequeñas, cuidadores mayores o enfermos, jornadas laborales extensas, viviendas inadecuadas. Micallef et al. (2025) distinguen la genuina imposibilidad de organizar la vida en torno al cuidado de un familiar mayor de la falta de interés.
• Miedo e incertidumbre. Everall et al., citados por Abdelhalim et al. (2024), describen en los pacientes una secuencia de incredulidad inicial seguida de una aceptación resignada, con escasa participación en las decisiones. Una negativa es, a menudo, el resultado de no haber sido escuchado.
• Duelo anticipado y culpa. Aceptar la institucionalización de un padre o una madre es, para muchas familias, una decisión dolorosa que se posterga mientras se pueda.

Junto a estas razones legítimas existe también el uso oportunista. En el estudio cualitativo de Micallef et al. (2025) en el principal hospital de agudos de Malta, casi todos los profesionales entrevistados mencionaron el «abuso del sistema» por parte de pacientes y familias. Una enfermera jefa lo resumió así: «la gente sabe cómo abusar del sistema, y lo hace dejando a sus mayores en el sistema; y el sistema no tiene poder». Los entrevistados describieron familias que demoraban el pase a cuidados de larga estadía para no perder el cobro de la pensión del paciente, y procesos que debían reiniciarse porque «los familiares no están de acuerdo y cambian de opinión, o el paciente cambia de opinión».

Concepto clave La negativa a la salida tiene dos caras. Una es legítima: la de quien rechaza una oferta inadecuada, lejana, cara o insegura. La otra es oportunista: la de quien usa la cama de agudos como sustituto gratuito de una responsabilidad propia. La gestión debe distinguirlas, porque requieren respuestas opuestas: a la primera se le responde mejorando la oferta; a la segunda, con reglas.

4.3. La tensión ética: autonomía y recurso escaso

El paciente tiene derecho a decidir sobre su vida y su lugar de residencia. Pero la cama de agudos es un recurso escaso, y cada día que la ocupa quien no la necesita es un día que se le niega a quien sí la necesita y espera en la guardia. Aggarwal et al. (2024) señalan precisamente que la gestión del alta demorada debe hacerse sin vulnerar la autonomía del paciente, y que esa tensión no está resuelta en la literatura.

El principio que proponemos es simple: la autonomía del paciente se ejerce eligiendo entre opciones adecuadas, no permaneciendo indefinidamente en una cama de agudos. El hospital no es un lugar de residencia, y la internación no es un derecho que se prolonga por decisión del paciente cuando su motivo clínico desapareció. A la vez, ese principio solo es legítimo si el sistema ofrece opciones dignas. Exigirle a una familia que acepte cualquier lugar, en cualquier condición y a cualquier distancia, es trasladarle el déficit de la red.

Dos experiencias internacionales muestran las dos maneras de resolver esta tensión:

• Escocia: elección con reglas y ubicación transitoria. La guía del gobierno escocés de 2023 establece que una persona en condiciones de alta «no tiene derecho a permanecer indefinidamente en el hospital». El paciente puede elegir hasta tres residencias; si ninguna tiene vacante para la fecha de alta planificada, debe aceptar una ubicación transitoria en otra residencia adecuada y permanece en la lista de espera de la que prefiere. Si se niega, el caso se escala en 24 horas hasta la dirección médica, que notifica por escrito la fecha de alta; la vía judicial es el último recurso. Cuando el paciente no tiene capacidad, su representante debe actuar en su mejor interés y no puede exigir que permanezca internado.
• Ontario: coerción económica. La ley More Beds, Better Care Act de 2022 permite ubicar a los pacientes en espera de larga estadía en residencias que no eligieron, a hasta 70 kilómetros de su lugar preferido en el sur de la provincia y 150 en el norte, y cobrar 400 dólares diarios a quien rechace el lugar. La norma fue cuestionada judicialmente por organizaciones de defensa de las personas mayores, que sostienen que vulnera derechos y que no redujo el número de pacientes en espera.

La lección es que la regla funciona cuando está acompañada de una oferta razonable y de un proceso justo, y fracasa cuando se usa para forzar la aceptación de lo que el sistema no supo construir. En la Argentina no existe una regulación específica. El Código Civil y Comercial prevé sistemas de apoyo y la restricción judicial de la capacidad, pero los procesos son lentos y el hospital suele quedar a cargo de pacientes sin capacidad para decidir y sin un representante designado.

4.4. Cómo gestionar la negativa

1. Trabajar las expectativas desde el ingreso. Informar desde el primer día que la internación es por un motivo agudo, que tendrá una fecha estimada de alta y qué opciones existirán después. Proponemos un acuerdo de alta firmado al ingreso, que explique el objetivo de la internación y el compromiso de la familia de participar en la planificación de la salida.
2. Reunión familiar precoz y estructurada, dentro de las primeras 72 horas en los pacientes con riesgo de alta difícil, con el médico, enfermería y trabajo social.
3. Evaluación temprana de la capacidad del paciente para decidir sobre su destino, e identificación del representante o apoyo. Si no existe, iniciar a tiempo la vía judicial que corresponda.
4. Ofrecer siempre una lista de opciones adecuadas, con información sobre cada una: costos, distancia, servicios y la posibilidad de una ubicación transitoria mientras se espera la preferida.
5. Distinguir y registrar si la negativa es legítima (oferta inadecuada) u oportunista, y documentar cada ofrecimiento y cada rechazo.
6. Escalamiento escalonado y con plazos: trabajo social → jefe de servicio → dirección médica → comité de bioética → asesoría legal, con notificación escrita de la fecha de alta.
7. Reglas contractuales con el financiador: a partir de una fecha notificada y de una oferta adecuada rechazada, los días de internación dejan de ser una prestación de agudos y pasan a tener otro tratamiento, económico y administrativo.

Una advertencia La gestión de la negativa no puede convertirse en una presión indiscriminada sobre las familias. Abdelhalim et al. (2024) advierten que el alta prematura, impulsada por la ocupación de camas, aumenta las reinternaciones y la estancia posterior. El objetivo no es sacar al paciente, sino que llegue al lugar correcto.

5. Los dispositivos de salida que faltan

La negativa y la falta de dispositivos están íntimamente ligadas: buena parte de los rechazos se explica porque la salida ofrecida es inadecuada, y buena parte de las esperas se explica porque no hay ninguna salida para ofrecer. Por eso conviene pensar la salida del hospital no como un trámite, sino como una cartera de dispositivos que el sistema debe tener disponibles, con capacidad suficiente y calidad aceptable.

Dispositivo de salida	Para quién	Qué se necesita
Residencias de larga estadía con cuidados	Dependientes sin cuidador posible en el domicilio	Plazas suficientes, aranceles que permitan personal y rehabilitación de mantenimiento, fiscalización de la calidad
Unidades de media estancia o cuidados subagudos	Posquirúrgico complejo, frágil, descompensado en recuperación	Camas con enfermería, control médico y plan terapéutico con plazo
Rehabilitación en internación	ACV, fractura de cadera, internación prolongada en terapia intensiva	Plan definido por fisiatra, objetivos funcionales y duración establecida
Rehabilitación ambulatoria y domiciliaria	Pacientes que pueden volver a la casa pero necesitan recuperar función	Equipos domiciliarios de kinesiología, terapia ocupacional y fonoaudiología
Internación domiciliaria y hospital en domicilio	Agudos o crónicos de complejidad moderada	Equipos con médico, enfermería y respuesta rápida; criterios de selección
Cuidadores domiciliarios y apoyo al cuidador	Familias que pueden cuidar con ayuda	Horas de cuidado financiadas, capacitación y relevo del cuidador
Equipamiento y ayudas técnicas	Altas que dependen de una cama, oxígeno, bomba o silla	Provisión en 24 a 48 horas desde el pedido
Cuidados paliativos	Pacientes en el final de la vida	Equipos domiciliarios y camas de cuidados paliativos
Dispositivos de salud mental	Pacientes con padecimiento mental sin contención	Camas en hospital general, casas de medio camino, viviendas asistidas, hospital de día
Vivienda y protección social	Situación de calle, sin vivienda, sin red	Refugios con cuidados, vivienda asistida, articulación con desarrollo social
Sala de egreso del hospital	Pacientes de alta que esperan el traslado	Espacio que libere la cama mientras el paciente espera

Tabla 4. Cartera de dispositivos de salida del hospital de agudos.

5.1. Lo que dice la evidencia sobre la red

• La oferta de cuidados sociales importa. Spiers et al., en la síntesis de Abdelhalim et al. (2024), encontraron que un mayor gasto en cuidados sociales se asocia con menos reinternaciones y menos altas demoradas, y que esos cuidados reducen la demanda de servicios hospitalarios.
• Agregar camas intermedias alivia, pero no alcanza. Cadel et al. y McGilton et al., citados en la misma revisión, advierten que sumar camas de transición alivia la presión sobre los agudos en el corto plazo, pero puede simplemente trasladar el problema de un sector a otro si no se resuelven las causas de fondo y la gestión del hospital.
• El domicilio primero. En Malta, los profesionales consideraron que crear más camas de rehabilitación o de residencias era una solución de corto plazo, y que lo mejor era llevar la atención al domicilio, trasladando personal de cuidado del hospital a las casas (Micallef et al., 2025). Los modelos de «el domicilio primero» y de «alta para evaluar» —el paciente vuelve a su casa y allí se evalúan sus necesidades de largo plazo— van en esa dirección.
• La atención intermedia funciona, pero la evidencia es heterogénea. Una revisión de alcance de 133 estudios sobre cuidados intermedios y de transición en mayores de 50 años encontró que se asocian con estancias hospitalarias más cortas, aunque no de manera consistente. La evidencia más sólida para mejorar la funcionalidad provino de la rehabilitación domiciliaria a cargo de equipos interdisciplinarios, y el seguimiento telefónico con acompañamiento redujo las reinternaciones (Sezgin et al., 2020).
• Un modelo para ordenar la red: Italia. El Servicio Sanitario Nacional italiano clasifica formalmente sus dispositivos no agudos por nivel asistencial: residencias para mayores según su dependencia y necesidad sanitaria (R1, R2, R2D, R3), rehabilitación extensiva posaguda (RRE1, RRE2), dispositivos para personas con discapacidad (RD1 a RD4), para salud mental (RP1, RP2, SRP) y de cuidados paliativos (H1, H2). En Roma, cada hospital cuenta con una central operativa territorial que gestiona la salida de los pacientes complejos hacia esos dispositivos. Aun así, la espera de rehabilitación extensiva posaguda fue la que más días retuvo, con una media de 7,5 días (Vinci et al., 2024).
• El equipamiento también retiene. En el mismo estudio, la falta de camas motorizadas, bombas de alimentación enteral y otros equipos en el domicilio o en las residencias dejaba pacientes internados durante períodos prolongados.
• Los incentivos económicos aislados no bastan. Bhatia et al. concluyen que los incentivos financieros por sí solos no reducen las altas demoradas, y Mason et al. no encontraron ningún esquema de integración de fondos que redujera de forma sostenida el uso hospitalario. Hacen falta intervenciones con varios componentes, adaptadas al contexto local.
• La cobertura selecciona. Los establecimientos de cuidados pos-agudo pueden elegir a quién aceptar. En Estados Unidos, los pacientes de Medicaid, con aranceles más bajos, tienen más demoras de ubicación que los de cobertura privada (Aggarwal et al., 2024). En la Argentina ocurre algo similar: el paciente con peor cobertura es el que más tarda en encontrar un lugar.

Concepto clave Un dispositivo de salida que existe en el papel, pero no tiene plazas, está lejos, no rehabilita o no está cubierto, no es una salida. La capacidad real de la red se mide por el tiempo que tarda en recibir al paciente, no por la lista de establecimientos contratados.

6. La cama retenida daña

El hospital de agudos es un lugar seguro para tratar una enfermedad aguda y un lugar peligroso para esperar. La revisión sistemática de Rojas-García et al. (2018) asoció las demoras en el alta con mayor mortalidad, más infecciones intrahospitalarias, depresión y pérdida de movilidad y de autonomía en las actividades de la vida diaria. En la cohorte canadiense de Bai et al. (2019), los pacientes en espera tuvieron más complicaciones, en particular infecciones intrahospitalarias.

6.1. La discapacidad asociada a la hospitalización

El mecanismo más importante en el adulto mayor es la discapacidad asociada a la hospitalización: la pérdida de independencia en las actividades básicas de la vida diaria —bañarse, vestirse, usar el baño, alimentarse, trasladarse, caminar— que se produce durante una internación aguda. Sus causas son conocidas: reposo en cama, inmovilidad, delirio, desnutrición, polifarmacia, caídas, sondas y catéteres que permanecen más de lo necesario.

El metaanálisis de Loyd et al. (2020), del grupo de geriatría de la Universidad de Alabama en Birmingham, reunió 15 estudios con 7.375 adultos mayores de 65 años internados en salas clínicas y quirúrgicas de agudos. La prevalencia combinada fue del 30% (IC 95%: 24%–33%): casi uno de cada tres adultos mayores sale del hospital con menos autonomía que la que tenía antes de enfermar. El hallazgo más inquietante es que esa proporción no cambió a lo largo de tres décadas, aunque las estancias se acortaron. Los autores concluyen que la internación aguda es un «evento centinela» de discapacidad en el adulto mayor y recuerdan que quienes pierden autonomía tienen más riesgo de institucionalización al alta y de muerte.

Estudios recientes confirman la magnitud del problema:

• Insuficiencia cardíaca. En el registro nacional japonés J-Proof HF, con 9.403 pacientes de 65 años o más (mediana de 83 años) de 96 instituciones, el 37,1% desarrolló discapacidad asociada a la hospitalización, y más de la mitad egresó con un índice de Barthel inferior a 85. Los pacientes afectados eran mayores, más frágiles, con más comorbilidad y con más deterioro cognitivo. Recibieron en promedio menos de dos unidades de 20 minutos de rehabilitación por día, y los autores señalan que la mayoría no pudo continuar la rehabilitación después del alta y que su derivación a un hospital de rehabilitación convaleciente resulta necesaria pero difícil (Takahashi et al., 2024).
• Adultos mayores independientes. En un registro multicéntrico japonés de nueve hospitales que incluyó solo a mayores de 70 años completamente independientes antes de la internación, el 29,1% egresó con discapacidad, el 16,7% desarrolló disfagia asociada a la hospitalización y el 75,4% perdió peso durante la internación (Hori et al., 2026, preimpresión).

Concepto clave La discapacidad asociada a la hospitalización conecta directamente la cama retenida con la falta de dispositivos de salida. Cada día en una cama de agudos sin rehabilitación aumenta la probabilidad de que el paciente salga más dependiente; y un paciente más dependiente necesita precisamente los dispositivos que faltan: media estancia, rehabilitación, cuidados domiciliarios o una residencia.

6.2. Infecciones, complicaciones y desgaste

El riesgo infeccioso crece con cada día. Según un estudio citado por Aggarwal et al. (2024), cada día adicional de internación aumenta un 2,5% la probabilidad de una bacteriemia (OR 1,025). En Malta, los profesionales describieron infecciones intrahospitalarias adquiridas durante esperas causadas por la burocracia del proceso de clasificación para cuidados de larga estadía (Micallef et al., 2025). Además, el alta demorada afecta a los equipos: se asoció con una probabilidad 6,4 veces mayor de agotamiento emocional en los médicos.

El círculo vicioso de la cama retenida El paciente espera un lugar de media estancia → durante la espera pierde movilidad y autonomía → su nueva dependencia hace más difícil encontrar un lugar que lo reciba → la espera se prolonga → el deterioro aumenta. La cama retenida fabrica el problema que la retiene. Cada día de espera es un día de exposición al daño, y ese daño se registra como un evento adverso del hospital aunque su causa esté afuera.

7. La cama retenida bloquea el flujo

La capacidad de un hospital no se mide en camas, sino en egresos. Con un número fijo de camas, la cantidad de pacientes que pueden atenderse en un año depende de la estancia media: egresos anuales posibles = camas × 365 / estancia media. Por eso cada cama retenida resta capacidad de una forma mucho mayor de lo que parece.

Ejemplo ilustrativo Diez ingresos mensuales de pacientes sociales con estancias de 40 días equivalen a unas 13 camas de agudos ocupadas en forma permanente (10 × 40 / 30,4). Si esas 13 camas atendieran pacientes agudos con una estancia media de 4,5 días, permitirían unos 1.050 egresos adicionales por año (13 × 365 / 4,5). En un sanatorio de 100 camas, es el 13% de la capacidad dedicado a resolver un problema que no es sanitario.

Cuando la ocupación supera el 85%, los hospitales pierden la holgura necesaria para absorber la variabilidad de la demanda. En Canadá, Wyonch (2024) estimó que la ocupación de agudos llegó al 87% en 2021, y que reducir en un 13% los pacientes en espera y sus estancias bastaría para bajarla de ese umbral.

Las consecuencias se propagan por todo el hospital:

• Guardia saturada: los pacientes que necesitan internación esperan horas o días en la guardia, con más riesgo y peor experiencia.
• Cirugías programadas canceladas por falta de cama, como documenta la revisión de Rojas-García et al.
• Listas de espera más largas y derivaciones rechazadas desde otros establecimientos.
• Internaciones en lugares inadecuados: pacientes clínicos en camas quirúrgicas, pacientes en pasillos, traslados internos que aumentan el riesgo.
• Desgaste de los equipos: presión sobre el alta, conflictos entre servicios y entre el hospital y los servicios sociales.

8. La economía de la cama retenida

8.1. Precio de agudo por un cuidado que no lo es

La cama de agudos es la más cara del sistema, porque incluye la disponibilidad permanente de médicos, enfermería especializada, laboratorio, imágenes y quirófano. Usarla para un cuidado subagudo, de rehabilitación, domiciliario o social es pagar el precio más alto por el servicio menos adecuado. En Canadá, el día de hospital de un paciente en espera cuesta entre tres y cinco veces más que el día de una residencia de larga estadía (Wyonch, 2024).

Los estudios europeos permiten dimensionar el impacto en un hospital concreto. En Roma, con un costo estimado de 670 euros por día-cama de agudos, las demoras en el alta de las áreas médicas representaron 2,3 millones de euros anuales y la pérdida de más del 17% del valor de producción de esos servicios: en Clínica Médica, el 32% de las camas estaba ocupado por pacientes con alta demorada (Vinci et al., 2024). En procedimientos de cadera en España, la estancia prolongada por motivos no clínicos supuso el 21% del costo total, con un costo de oportunidad de unos 923.000 euros (Pellico-López et al., 2021). En el Reino Unido, cada día de demora se estimó entre 200 y 565 libras por paciente (Rojas-García et al., 2018).

8.2. Quién paga, según el modelo de pago

Modelo de pago	Quién paga la cama retenida	Efecto
Pago por día cama	El financiador, a precio de agudo	Desperdicio para el sistema. El financiador suele preferirlo a construir la red que le falta, porque el costo se diluye y la responsabilidad queda en el hospital
Módulo o pago por episodio	El prestador, que absorbe cada día sin facturarlo	Pérdida directa más el costo de las complicaciones que produce la espera
Presupuesto histórico (sector público)	Nadie de forma explícita	La pérdida es capacidad: menos egresos, más guardia, más listas de espera
Cualquier modelo	El paciente	Deterioro funcional, infecciones, pérdida de autonomía
Negativa sin reglas	El prestador o el sistema	El financiador suele desconocer los días posteriores al rechazo, y el hospital no tiene a quién facturarlos

Tabla 5. Distribución del costo de la cama retenida según el modelo de pago.

8.3. El prestador, medido por lo que no controla

En todos los casos, los indicadores del prestador empeoran: estancia media, giro cama, infecciones, caídas, úlceras por presión, satisfacción. El hospital es evaluado por resultados que dependen, en buena medida, de dispositivos que no le corresponde construir. Es una nueva forma de la asimetría que analizamos en El negocio de la calidad no cierra para quien lo produce: quien no invierte en la red transfiere el costo y el daño a quien presta el servicio.

Concepto clave El financiador que no contrata media estancia, rehabilitación, cuidados domiciliarios y salud mental no ahorra: traslada su déficit de red al hospital de agudos, donde se paga más caro y en peor calidad.

9. Las causas raíz

Un análisis honesto debe separar las causas que el hospital no controla de las que sí controla.

Causas externas (la red)	Causas internas (el hospital)
Ausencia de unidades de media estancia y de rehabilitación	Alta no planificada desde el ingreso
Financiadores de adultos mayores que no cubren rehabilitación ni cuidados de transición	Sin fecha estimada de alta ni responsable de coordinarla
Establecimientos asilares sin rehabilitación, por trabajar a pérdida	Interconsultas, estudios e informes que llegan tarde
Dispositivos de salud mental comunitarios insuficientes	Altas concentradas en la tarde; pocas altas los fines de semana
Falta de respuesta de desarrollo social y demoras judiciales	Trabajo social que interviene recién al final de la internación
Autorizaciones de traslados, insumos e internación domiciliaria que demoran días	Ausencia de un registro de causas de retención
Contratos que no reconocen los días de espera como un problema del financiador	Cultura en la que cada médico decide el alta sin coordinación
Negativa del paciente o la familia a la derivación o al lugar ofrecido, sin consecuencias ni reglas	Procesos de evaluación social y geriátrica secuenciales y burocráticos, que tardan semanas
Prestadores de media y larga estadía que seleccionan pacientes según la cobertura	Expectativas no trabajadas con la familia desde el ingreso

Tabla 6. Causas externas e internas de la cama retenida.

En el hospital de Malta estudiado por Micallef et al. (2025), los profesionales describieron un proceso de clasificación como «caso social» que requería, en secuencia, evaluaciones de geriatría, trabajo social, terapia ocupacional y del equipo de altas, y que tardaba semanas. También relataron servicios que demoraban deliberadamente las altas o informaban mal el estado de las camas para no recibir nuevos ingresos. Son causas internas, y conviene reconocerlas.

Las causas internas deben resolverse primero. Un hospital que no planifica sus altas no tiene autoridad para reclamar por la falta de red. Un hospital que sí lo hace, que mide y que puede mostrar cuántas camas retiene, por qué causa y a quién corresponde cada una, convierte un problema difuso en una negociación concreta.

10. Qué dice la evidencia sobre las soluciones

10.1. Planificación del alta

La revisión Cochrane de Gonçalves-Bradley et al. (2022), con 33 ensayos y más de 12.000 participantes, mostró que la planificación personalizada del alta en pacientes clínicos reduce levemente la estancia inicial (en 0,73 días) y reduce las reinternaciones en unos tres meses (RR 0,89), sin efectos claros sobre la mortalidad. El efecto individual parece modesto, pero multiplicado por todos los egresos de un hospital es considerable, y su costo es bajo.

Otras intervenciones con resultados favorables son el alta liderada por enfermería con criterios explícitos, que en la revisión de Aggarwal et al. (2024) permitió más altas en el día de la cirugía, y el refuerzo del personal los fines de semana —médicos, gestores de casos y trabajadores sociales—, que redujo la estancia media y aumentó las altas de sábados y domingos.

10.2. Hospital en domicilio e internación domiciliaria

Como se señaló, la revisión Cochrane de Edgar et al. (2024) muestra que el hospital en domicilio para evitar la internación, en adultos mayores seleccionados, probablemente reduce los costos y la institucionalización a seis meses, sin empeorar la mortalidad ni las reinternaciones. Es una alternativa válida para una parte de los pacientes que hoy ocupan camas retenidas o que podrían no ingresar.

10.3. Media estancia y rehabilitación

La experiencia canadiense muestra que la falta de camas de larga estadía y de cuidados domiciliarios es el principal motor de los días en espera, y que su costo diario es una fracción del de la cama de agudos (Wyonch, 2024). La lógica económica es clara: cada día que el paciente pasa en el dispositivo adecuado, en lugar de la cama de agudos, ahorra recursos y reduce el daño. Lo que falta, en la mayoría de los sistemas, no es la evidencia, sino la decisión de financiar la red.

10.4. La mejora continua como método

Abdelhalim et al. (2024) observan que el alta demorada persiste desde hace más de dos décadas porque las recomendaciones rara vez se traducen en pasos concretos y sostenidos. Proponen un marco de mejora continua de procesos, basado en el modelo de Linderman, con tres pilares —compromiso de la alta dirección, soporte técnico y administrativo, y apoyo social y de transición— y un ciclo de cuatro etapas: planificación con participación de pacientes y cuidadores, implementación con roles claros, análisis de datos y adaptación. Es, en esencia, un ciclo PDCA aplicado al alta.

11. Las unidades de atención aguda para adultos mayores y las competencias que el hospital debe tener instaladas

Si la internación fabrica dependencia y la dependencia retiene camas, una parte decisiva de la solución está dentro del propio hospital. No se trata solo de construir la red de salida, sino de que menos pacientes la necesiten. Para eso el hospital de agudos debe tener instaladas competencias específicas en sus médicos, en su enfermería y en sus servicios de diagnóstico y apoyo. El modelo que mejor las organiza es el de las unidades de atención aguda para adultos mayores.

11.1. Qué es una unidad ACE

Las unidades Acute Care for Elders (ACE) fueron desarrolladas en los Estados Unidos en la década de 1990; el ensayo aleatorizado de Landefeld et al. (1995) mostró que una sala clínica diseñada para preservar la funcionalidad de los adultos mayores agudamente enfermos mejoraba su autonomía al alta y reducía la derivación a residencias. Sus componentes, que la revisión de Fox et al. (2012) sistematizó, son cinco:

• Ambiente preparado: pasillos sin obstáculos, barandas, iluminación, relojes y calendarios, sillas y camas bajas, espacios para comer fuera de la cama.
• Atención centrada en el paciente: evaluación diaria por enfermería de la función, la movilidad, la cognición, el sueño, la nutrición, la piel y la continencia, con protocolos para prevenir su deterioro.
• Revisión médica sistemática: de la medicación, de los procedimientos y de los dispositivos invasivos, para evitar la iatrogenia.
• Equipo interdisciplinario que se reúne a diario: médico, enfermería, kinesiología, terapia ocupacional, nutrición, fonoaudiología, farmacia y trabajo social.
• Planificación del alta desde el ingreso, con participación del paciente y la familia.

El modelo puede implementarse como una unidad física o como un equipo geriátrico móvil —un «ACE sin paredes»— que aplica los mismos componentes en las salas generales.

11.2. La evidencia

Estudio	Intervención	Resultados principales
Fox et al., 2012 (metaanálisis, 13 ensayos, 6.839 pacientes, edad media 81 años)	Unidades geriátricas agudas con componentes ACE	Menos caídas (RR 0,51), menos delirio (RR 0,73) y menos deterioro funcional al alta (RR 0,87). Estancia 0,61 días más corta. Menos derivaciones a residencias (RR 0,82) y más egresos al domicilio (RR 1,05). Costo 246 dólares menor por paciente. Sin diferencias en mortalidad ni reinternaciones
O’Shaughnessy et al., 2022 (metaanálisis, 11 ensayos, 7.496 pacientes)	Unidades geriátricas agudas para pacientes clínicos	Menos deterioro funcional a los 6 meses (RR 0,79). Tendencia a más pacientes viviendo en su domicilio a los 3 meses (RR 1,06, no significativa). Sin diferencias claras en estancia ni en costos
Ellis et al., 2017 (Cochrane, 29 ensayos, 13.766 pacientes)	Evaluación geriátrica integral en la internación	Más pacientes viviendo en su domicilio a los 3–12 meses (RR 1,06) y menos ingresos en residencias (RR 0,80), con certeza alta. Sin diferencias en mortalidad. Costo levemente mayor, con certeza baja
Hshieh et al., 2015 (metaanálisis)	Prevención no farmacológica del delirio (programa HELP y similares)	Menos delirio (OR 0,47) y menos caídas (OR 0,38). Sin efecto significativo sobre la estancia ni la institucionalización
Grigoryan et al., 2014 (metaanálisis, 18 estudios, 9.094 pacientes)	Co-gestión ortogeriátrica de la fractura de cadera	Menor mortalidad hospitalaria (RR 0,60) y a largo plazo (RR 0,83). Estancia más corta, especialmente en el modelo de atención compartida

Tabla 8. Evidencia sobre los modelos de atención geriátrica en el hospital de agudos.

11.3. Cómo reducen las camas retenidas

La lectura honesta de la evidencia es importante. Las unidades ACE y la evaluación geriátrica integral acortan poco la estancia media —en el mejor de los casos, algo más de medio día—, y algunos metaanálisis no encuentran diferencias. Si se las evaluara solo por la estancia media, parecerían poco relevantes.

Su efecto sobre la cama retenida es otro, y mucho más importante: reducen entre un 18% y un 20% la cantidad de pacientes que egresan a una residencia y aumentan los que vuelven a su casa. Como se vio, la espera de una residencia o de un centro de media estancia es la principal causa de cama retenida en los adultos mayores. Cada paciente que conserva su autonomía es un paciente que no necesita un dispositivo de salida, que no entra en la lista de espera y que no queda atrapado en el círculo vicioso de la sección 6.

Ejemplo ilustrativo (hipotético) Un hospital interna 1.500 adultos mayores por año; el 12% (180) necesita una residencia o un centro de media estancia al alta, con una espera media de 20 días en la cama de agudos: 3.600 días-cama retenidos, unas 10 camas ocupadas en forma permanente. Si un modelo ACE reduce esas derivaciones en un 18%, se evitan 32 derivaciones y unos 650 días-cama retenidos por año —casi 2 camas—, además del efecto de la menor estancia, de las caídas y los delirios evitados y, sobre todo, de los pacientes que vuelven a su casa con su autonomía conservada.

Concepto clave La unidad de atención aguda para adultos mayores no libera camas acortando la estancia, sino reduciendo la cantidad de pacientes que necesitan un dispositivo de salida. Ataca la cama retenida en su origen: evita que la internación produzca la dependencia que después retiene al paciente.

11.4. Competencias médicas

Competencia	Qué implica en la práctica
Evaluación geriátrica integral	Valoración funcional, cognitiva, nutricional, afectiva y social al ingreso, que oriente el plan terapéutico y el destino al alta
Detección de la fragilidad	Uso sistemático de una escala (por ejemplo, la Escala Clínica de Fragilidad) para identificar al paciente en riesgo de alta difícil
Prevención y diagnóstico del delirio	Detección con instrumentos validados (por ejemplo, el método CAM), búsqueda de causas, mínima contención física y farmacológica
Revisión y desprescripción de la medicación	Conciliación al ingreso y al alta; uso de criterios explícitos de prescripción inadecuada en el adulto mayor (Beers, STOPP/START)
Manejo de la multimorbilidad	Priorización de objetivos, decisiones compartidas, planificación anticipada de cuidados y adecuación del esfuerzo terapéutico
Decisión oportuna del alta	Criterios explícitos de alta, fecha estimada de alta en las primeras 48 horas y revisión diaria de los pacientes en condiciones de egreso. En Ámsterdam, la espera de la decisión del médico fue la principal causa interna de demora (14%)
Comunicación con el paciente y la familia	Información desde el ingreso, reuniones familiares estructuradas y manejo de la negativa a la derivación
Plan de rehabilitación con plazo	Fisiatría que define objetivos funcionales, solicita el dispositivo al financiador y fija la duración de la transición
Interconsulta de enlace	Geriatría y salud mental como co-gestores de los pacientes complejos, no como consultores ocasionales
Conocimiento de la red	Saber qué dispositivos existen, qué requisitos tienen y cuánto tardan, para pedirlos a tiempo

Tabla 9. Competencias médicas para reducir la cama retenida.

11.5. Competencias de enfermería y del equipo de rehabilitación

La enfermería es el núcleo del modelo ACE: es quien está las 24 horas con el paciente y quien puede impedir, día a día, que la internación produzca dependencia. El programa estadounidense NICHE (Nurses Improving Care for Healthsystem Elders), basado en la figura de la enfermera de recursos geriátricos, mostró en una revisión de 43 estudios menos complicaciones, menor estancia, mejoras en caídas, medicación inadecuada e infecciones urinarias asociadas a sonda, y mayor conocimiento geriátrico del personal (Squires et al., 2019).

Competencia	Qué implica en la práctica
Valoración funcional diaria	Registro de las actividades básicas de la vida diaria (Katz o Barthel) al ingreso, durante la internación y al alta
Movilización precoz protocolizada	Sentar fuera de la cama, levantar y caminar desde el primer día, salvo contraindicación; evitar el reposo innecesario
Prevención no farmacológica del delirio	Orientación, sueño nocturno protegido, anteojos y audífonos, hidratación, presencia de la familia
Prevención de caídas y úlceras por presión	Evaluación del riesgo y medidas preventivas en todos los adultos mayores
Continencia y dispositivos	Evitar pañales y sondas vesicales innecesarios y retirar precozmente catéteres y sondas: generan dependencia y retrasan el alta
Nutrición y deglución	Detección de disfagia y desnutrición, asistencia en las comidas, control del peso. En Japón, el 75% de los adultos mayores perdió peso durante la internación
Educación al alta	Capacitación del paciente y del cuidador en medicación, movilidad, signos de alarma y cuidados
Gestión de casos y enlace	Enfermera de enlace o gestora de altas que coordina la salida de los pacientes complejos con la familia, el financiador y los dispositivos
Alta liderada por enfermería	Altas con criterios explícitos ejecutadas por enfermería, que no dependan de la disponibilidad del médico
Rehabilitación en la sala	Kinesiología, terapia ocupacional y fonoaudiología disponibles todos los días, incluidos los fines de semana

Tabla 10. Competencias de enfermería y del equipo de rehabilitación.

11.6. Estudios complementarios y servicios de apoyo

Una parte de la cama retenida es interna y se esconde en los servicios de apoyo: el paciente está listo para irse, pero espera una ecografía, un ecocardiograma, una endoscopia, una resonancia, un informe, una interconsulta o un resultado de laboratorio. En la revisión de Aggarwal et al. (2024), el 26% de las estancias excesivas en trauma se debió a demoras operativas del propio hospital. En Malta, los profesionales señalaron las demoras de imágenes y de quirófano, de los informes de alta, de la limpieza y del transporte (Micallef et al., 2025). Y en un hospital portugués, más de la mitad de las internaciones inadecuadas se debió a estudios o tratamientos que podrían haberse realizado en forma ambulatoria (Vieira et al., 2006).

Servicio	Estándar propuesto	Por qué
Diagnóstico por imágenes	Turnos protegidos para pacientes internados; estudios simples en 24 horas y complejos en 48 horas, con informe en el día	El estudio que condiciona el alta no puede esperar un turno general
Laboratorio	Resultados disponibles antes de la recorrida médica	Permite decidir el alta en la mañana y liberar la cama temprano
Cardiología, endoscopia y otros procedimientos	Priorización de los estudios que condicionan el alta	Evita días de espera por un solo procedimiento
Ecografía clínica en el punto de atención	Médicos entrenados en ecografía a la cabecera del paciente	Resuelve preguntas clínicas sin esperar un turno de imágenes
Estudios diferibles	Derivación de los estudios no urgentes a la atención ambulatoria con turno asegurado	No se interna ni se prolonga una internación para completar estudios
Interconsultas	Respuesta en 24 horas, con un responsable de seguimiento	La interconsulta tardía es una causa interna frecuente de demora
Farmacia	Conciliación de la medicación y receta de alta preparadas antes del egreso	Evita esperas el día del alta y errores de medicación
Informe de alta	Epicrisis preparada el día anterior al alta prevista	El paciente no espera horas por un papel
Limpieza y camilleros	Respuesta inmediata a la cama liberada y al traslado	La cama vacía que no se prepara sigue siendo una cama perdida

Tabla 11. Estándares para los estudios complementarios y servicios de apoyo.

11.7. Por dónde empezar

1. Identificar a los adultos mayores en riesgo al ingreso, con una escala de fragilidad y una valoración funcional.
2. Capacitar a un grupo de enfermeras de recursos geriátricos y designar una enfermera de enlace o gestora de altas.
3. Constituir un equipo geriátrico interdisciplinario, como unidad física o como equipo móvil, con reunión diaria.
4. Protocolizar la movilización precoz, la prevención del delirio, la nutrición, la continencia y la revisión de la medicación.
5. Acordar con los servicios de diagnóstico y apoyo los estándares de la Tabla 11, y medir su cumplimiento.
6. Medir la discapacidad asociada a la hospitalización, las derivaciones a residencias y los días retenidos, antes y después de la intervención.

12. Experiencias internacionales: Cataluña y otros sistemas

12.1. Cataluña: la red sociosanitaria y la atención intermedia

Cataluña es probablemente el ejemplo más cercano, por idioma y por cultura sanitaria, de un sistema que construyó deliberadamente los dispositivos de salida del hospital de agudos. Su sector sociosanitario nació en 1986 con el programa Vida als Anys, destinado a la atención de las personas mayores con enfermedades de larga evolución. Hoy la llamada atención intermedia reúne más de 8.000 camas en 98 centros, más de 250 equipos comunitarios y más de 10.000 profesionales (Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, 2024). Incluye unidades de subagudos —que reciben pacientes crónicos descompensados directamente desde la guardia o en lugar de la internación aguda—, unidades de convalecencia y rehabilitación geriátrica, larga estancia, cuidados paliativos, hospitales de día y equipos domiciliarios.

La evidencia local muestra que funciona:

• Derivación directa desde la guardia a la atención intermedia. Un estudio derivó a 68 pacientes geriátricos con enfermedades crónicas reagudizadas desde el Hospital Universitario Vall d’Hebron, en su mayoría desde la guardia, a un hospital de atención intermedia de Barcelona. La estancia media fue de 11,4 días, el 82,4% volvió a su lugar de residencia previo y se cumplieron todos los estándares de calidad definidos (Inzitari et al., 2012).
• Unidades de subagudos para el paciente crónico complejo. En una unidad de subagudos con 244 pacientes de 85,6 años de edad media, el 37% estaba identificado como paciente crónico complejo o con enfermedad crónica avanzada. Pese a su mayor comorbilidad, su retorno al domicilio fue comparable al del resto, aunque con más reinternaciones (Gual et al., 2017). Cataluña identifica a estos pacientes en la historia clínica compartida, lo que permite que la guardia, la atención primaria y la atención intermedia los reconozcan y les den un circuito propio.
• Hospital en domicilio. En el Hospital Clínic de Barcelona, la hospitalización domiciliaria para evitar el ingreso costó en promedio 1.078 euros por episodio frente a 2.171 euros de la internación convencional —casi la mitad—, con costos posteriores al alta también menores (764 frente a 1.022 euros a 30 días) y tasas de reinternación similares (Hernández et al., 2024).

Lección de Cataluña La cama retenida no se resuelve con una única medida, sino con una red escalonada: el paciente crónico complejo identificado, la guardia que puede derivarlo a una cama de subagudos en lugar de internarlo en agudos, la convalecencia con rehabilitación, la hospitalización domiciliaria y los equipos comunitarios. Es una política de Estado sostenida durante casi cuatro décadas.

12.2. Otros sistemas

País o región	Qué hicieron	Lección
Italia (Roma)	Clasificación formal de dispositivos no agudos por nivel asistencial y centrales operativas territoriales en cada hospital (Vinci et al., 2024)	Ordenar la red y tener un responsable de la salida; aun así, falta rehabilitación posaguda
Escocia	Guía de elección del destino al alta con ubicación transitoria y escalamiento en 24 horas (2023)	Reglas claras y justas para la negativa
Ontario (Canadá)	Ubicación en residencias no elegidas y cobro diario a quien rechaza (2022)	La coerción sin oferta adecuada genera conflicto y no resuelve el problema
Canadá	Medición sistemática de los días en espera de otro nivel de atención (CIHI)	Medir es el primer paso: 17% de los días-cama de agudos en espera
Países Bajos y Reino Unido	Day of Care Survey periódico en los hospitales (Reid et al., 2015; van den Ende et al., 2023)	Un instrumento simple para seguir la cama retenida y sus causas
Estados Unidos	Unidades ACE y programa NICHE de enfermería geriátrica	Prevenir la dependencia dentro del hospital reduce la necesidad de dispositivos

Tabla 12. Lecciones de otros sistemas de salud.

13. ¿Cuánto le cuesta la cama retenida al sistema de salud argentino?

En la Argentina no existen mediciones publicadas de la cama retenida ni de su costo. Esa ausencia no impide dimensionar el problema: con supuestos explícitos y razonables, y con un análisis de sensibilidad, es posible estimar el orden de magnitud del gasto de ineficiencia que implica atender en camas de agudos a pacientes que podrían estar en otro dispositivo. Las cifras que siguen son estimativas y deberán afinarse con datos locales, pero los supuestos son consistentes con la literatura internacional.

13.1. Supuestos

Variable	Valor adoptado	Fundamento
Camas de agudos en el país	135.000	El Análisis de Situación de Salud 2018 registró 220.910 camas totales (5,02 por 1.000 habitantes), de las cuales unas 85.800 eran de internación prolongada. Se analizan además escenarios de 110.000 y 165.000 camas
Proporción de camas retenidas	10%	Conservador frente a la literatura: 17% de los días-cama en Canadá, 20% a 23% de los pacientes en los estudios con Day of Care Survey y 20% de las camas médicas en Roma. Se analizan escenarios de 5% a 20%
Costo del día-cama de agudos	USD 360	Costo promedio estimado. En Roma se estimó en 670 euros y en Canadá entre 730 y 1.200 dólares canadienses
Costo del día en un dispositivo intermedio	USD 200	Media estancia, convalecencia o residencia con cuidados. La relación con el agudo (56%) es conservadora: en Canadá la larga estadía cuesta entre el 20% y el 35% del día de hospital
Costo del día de cuidado domiciliario	USD 50	Cuidado domiciliario básico. Se analiza un escenario de USD 100 que incluye visitas de enfermería y rehabilitación
Destino alternativo	50% dispositivo intermedio, 50% domicilio	En Ámsterdam, el 60% de los pacientes retenidos debía ir a un dispositivo no agudo y el 35% al domicilio. Se analizan escenarios de 30% y 70% en domicilio
Duración	Igual en ambos escenarios	Supuesto neutral: se compara el mismo número de días en distinto lugar

Tabla 13. Supuestos de la estimación.

13.2. Resultado del escenario base

Concepto	Cálculo	Resultado
Camas retenidas	135.000 × 10%	13.500 camas
Días-cama retenidos por año	13.500 × 365	4.927.500 días
Gasto actual en camas de agudos	4.927.500 × USD 360	USD 1.774 millones por año
Gasto en dispositivo intermedio (50%)	2.463.750 × USD 200	USD 493 millones
Gasto en cuidado domiciliario (50%)	2.463.750 × USD 50	USD 123 millones
Gasto alternativo total		USD 616 millones por año
Gasto de ineficiencia	1.774 − 616	USD 1.158 millones por año (65%)
Por cada cama retenida	USD 131.400 frente a USD 45.625 por año	USD 85.775 por cama y por año

Tabla 14. Estimación del gasto de ineficiencia por la cama retenida en la Argentina (escenario base).

Resultado central Con los supuestos del escenario base, el sistema de salud argentino estaría destinando unos 1.774 millones de dólares por año a mantener en camas de agudos a pacientes que podrían estar en otro dispositivo. Atenderlos en el lugar adecuado costaría unos 616 millones. La diferencia —alrededor de 1.160 millones de dólares anuales, el 65% del gasto actual en esas camas— es el gasto de ineficiencia de la cama retenida.

13.3. Análisis de sensibilidad

Escenario	Gasto actual (USD millones/año)	Gasto alternativo (USD millones/año)	Ineficiencia (USD millones/año)
Base: 135.000 camas, 10%, 50% domicilio	1.774	616	1.158
110.000 camas de agudos	1.445	502	944
165.000 camas de agudos	2.168	753	1.415
5% de camas retenidas	887	308	579
15% de camas retenidas	2.661	924	1.737
20% de camas retenidas	3.548	1.232	2.316
30% al domicilio, 70% intermedio	1.774	764	1.010
70% al domicilio, 30% intermedio	1.774	468	1.306
Cuidado domiciliario de USD 100 por día	1.774	739	1.035

Tabla 15. Análisis de sensibilidad del gasto de ineficiencia.

En todos los escenarios razonables, el gasto de ineficiencia se ubica entre 580 y 2.300 millones de dólares por año, y en los escenarios más probables —10% a 15% de camas retenidas— entre 1.000 y 1.700 millones. El resultado es robusto: aun con la hipótesis más conservadora (5% de camas retenidas), la ineficiencia supera los 500 millones de dólares anuales.

13.4. Cómo interpretar la cifra

Conviene ser preciso sobre lo que la cifra significa, porque es fácil sobreinterpretarla:

• No es un ahorro inmediato en efectivo. El costo promedio del día-cama incluye costos fijos —estructura, equipamiento, plantel— que no desaparecen cuando el paciente se va. Liberar una cama no ahorra 360 dólares si la cama queda vacía.
• Es un recurso mal asignado. La cifra mide cuánto se gasta en un nivel de atención inadecuado. El beneficio real puede tomar dos formas: cerrar o reconvertir camas de agudos en dispositivos intermedios, o usar las camas liberadas para atender pacientes agudos que hoy esperan.
• La capacidad liberada es enorme. Las 13.500 camas del escenario base, con una estancia media de 5 días, permitirían unos 985.000 egresos agudos adicionales por año sin construir una sola cama nueva: menos guardias saturadas, menos cirugías suspendidas, menos listas de espera.
• La alternativa hay que construirla. El escenario supone que existen unas 6.750 plazas en dispositivos intermedios y 6.750 cupos de cuidado domiciliario. Hoy no existen en esa magnitud. Parte del gasto de ineficiencia debería reinvertirse en crearlos: es, en esencia, la propuesta catalana.
• No incluye el costo del daño. La estimación no computa las infecciones, caídas, delirios y discapacidad que produce la espera, ni las reinternaciones, ni el costo de los pacientes agudos desplazados. Por eso, desde esta perspectiva, la cifra es conservadora.

Concepto clave La cama retenida le cuesta al sistema de salud argentino, en el orden de magnitud estimado, más de mil millones de dólares por año en atención en el lugar equivocado. No es un problema de falta de camas de agudos, sino de falta de los dispositivos que deberían recibir a esos pacientes. Construir esa red no es un gasto adicional: es reasignar lo que ya se gasta mal.

Para afinar la estimación, se requiere: (1) un relevamiento actualizado de camas de agudos por subsector; (2) mediciones locales de camas retenidas con el Day of Care Survey en una muestra de hospitales públicos, de la seguridad social y privados; (3) costos reales del día-cama por nivel de complejidad; y (4) costos de los dispositivos intermedios y domiciliarios disponibles.

14. Cómo medir la cama retenida

Sin medición no hay gestión. La herramienta clásica para evaluar la adecuación de los días de internación es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) de Gertman y Restuccia (1981), que define criterios explícitos para decidir si un día de internación es apropiado según los servicios médicos y de enfermería que el paciente recibe y su condición clínica. Con versiones adaptadas al español, permite estimar el porcentaje de días inadecuados y sus causas.

Una alternativa más práctica para la gestión es el Day of Care Survey (encuesta del día de atención), desarrollado por Reid et al. a partir del AEP y validado en más de 10.000 pacientes en el Reino Unido y Australia. En un día determinado, un equipo revisa a todos los pacientes internados con criterios estandarizados, clasifica si necesitan cuidados agudos y registra el motivo principal de la demora, separando las causas internas de las externas. Repetido periódicamente, permite seguir la evolución de la cama retenida y evaluar el efecto de las intervenciones (Reid et al., 2015; van den Ende et al., 2023).

Proponemos un conjunto mínimo de indicadores:

Indicador	Definición	Uso
Camas retenidas promedio diario	Pacientes con alta médica notificada que permanecen internados, promedio diario	Magnitud del problema; dimensionamiento de la red
Días de estancia inadecuada (%)	Días que no cumplen criterios de adecuación (AEP) / días totales	Comparación entre servicios y en el tiempo
Tiempo desde el alta médica hasta el egreso	Horas entre la notificación del alta y la salida efectiva	Eficiencia de la salida; reclamo al financiador
Días retenidos por causa	Días de espera clasificados según la tipología (social, media estancia, rehabilitación, administrativa, interna, etc.)	Asignación de responsabilidades
Pacientes con fecha estimada de alta (%)	Pacientes con fecha estimada de alta registrada en las primeras 48 horas	Calidad de la planificación interna
Altas antes del mediodía (%)	Egresos antes de las 12 horas / egresos totales	Flujo diario de camas
Días retenidos por negativa	Días desde el rechazo de una oferta adecuada hasta el egreso	Magnitud de la negativa; base para reglas contractuales
Tiempo hasta la primera oferta de destino	Días entre la solicitud de un dispositivo y la primera oferta concreta	Capacidad real de la red
Ofertas rechazadas (%)	Ofertas de destino rechazadas / ofertas realizadas, por motivo	Calidad de la oferta y patrón de la negativa
Discapacidad asociada a la hospitalización (%)	Mayores de 65 años con pérdida de al menos una actividad básica de la vida diaria entre el estado previo y el alta	Daño funcional producido por la internación y por la espera
Tiempo de respuesta de estudios en internados	Horas entre el pedido y el informe de los estudios que condicionan el alta	Retención interna por servicios de apoyo
Egresos a residencia o media estancia (%)	Adultos mayores derivados a un dispositivo institucional / egresos de adultos mayores	Efecto del modelo ACE sobre la necesidad de dispositivos de salida
Reinternación a 30 días	Reingresos no programados dentro de los 30 días del alta	Control de que el alta oportuna no sea un alta prematura

Tabla 16. Indicadores propuestos para la gestión de la cama retenida.

El indicador clave es el registro de días retenidos por causa. Transforma la queja genérica —«no tenemos camas»— en un dato: cuántos días, de qué pacientes, esperando qué, y a quién corresponde resolverlo.

15. Un modelo de gestión de la cama retenida

15.1. Lo que el hospital debe hacer

1. Identificación al ingreso del riesgo de alta difícil: fragilidad, dependencia previa, ausencia de cuidador, situación social, necesidad probable de rehabilitación o de salud mental.
2. Fecha estimada de alta registrada en las primeras 48 horas y compartida con el paciente, la familia y el financiador.
3. Trabajo social desde el primer día en los pacientes identificados como de riesgo, y no al final de la internación.
4. Plan de rehabilitación definido por el fisiatra, con objetivos funcionales y duración establecida, solicitado al financiador antes del alta.
5. Gestión de casos: una enfermera de enlace o un gestor de altas responsable de coordinar la salida de los pacientes complejos.
6. Ronda diaria de altas, altas antes del mediodía y altas los fines de semana, con un área de egreso que libere la cama mientras el paciente espera el traslado.
7. Evaluación funcional al ingreso y al alta (índices de Katz o Barthel) en todos los mayores de 65 años, con registro de la discapacidad asociada a la hospitalización como indicador de calidad.
8. Movilización precoz, prevención del delirio, cuidado nutricional y rehabilitación durante la espera, siguiendo los componentes del modelo ACE, para que la cama retenida no fabrique dependencia.
9. Acuerdo de alta al ingreso y protocolo de gestión de la negativa, con reunión familiar precoz, lista de opciones, registro de ofertas y rechazos y escalamiento con plazos.
10. Registro de causas de retención y tablero semanal con los indicadores de la Tabla 16.

15.2. Lo que el financiador debe hacer

1. Contratar explícitamente media estancia, rehabilitación, internación domiciliaria y dispositivos de salud mental, con aranceles que cubran la rehabilitación real y no solo la hotelería asilar.
2. Plazos máximos de autorización para traslados, insumos, prótesis e internación domiciliaria, con consecuencias por su incumplimiento.
3. Reconocer el día retenido como un día distinto: medido, informado y pagado a otro precio, o bajo su responsabilidad a partir de un plazo desde la notificación del alta médica.
4. Gestores de casos propios que reciban al paciente antes del alta y no después.
5. Una regla de ubicación transitoria: si el lugar preferido no tiene vacante, el paciente pasa a otro dispositivo adecuado mientras espera, en lugar de esperar en la cama de agudos.
6. No seleccionar pacientes por cobertura en los dispositivos que contrata, y garantizar el acceso a los pacientes más complejos.

15.3. Lo que el Estado y la red deben hacer

• Redes de unidades u hospitales de media estancia para pacientes subagudos y sociales, dimensionadas a partir de la demanda real de camas retenidas.
• Dispositivos de salud mental en hospitales generales y en la comunidad —interconsulta de enlace, casas de medio camino, seguimiento ambulatorio intensivo—, para cumplir efectivamente con lo que la ley dispone.
• Mesas intersectoriales con desarrollo social y justicia para resolver los casos sociales y judiciales con plazos definidos.
• Una guía o norma sobre la elección del destino al alta, inspirada en la experiencia escocesa, que reconozca el derecho a elegir entre opciones adecuadas, establezca la ubicación transitoria y defina un procedimiento justo cuando el paciente o su representante rechazan todas las opciones.
• Procesos judiciales ágiles de apoyo y representación para pacientes sin capacidad de decidir y sin familia.

Propuesta: la regla del alta notificada Cuando el equipo tratante notifica formalmente que el paciente está en condiciones de alta, y la salida depende de un dispositivo, una autorización o un insumo a cargo del financiador —o el paciente rechazó una oferta adecuada y documentada—, a partir de las 48 a 72 horas la cama retenida pasa a ser responsabilidad económica del financiador, con un arancel diferenciado y un registro de la causa. La regla ordena las responsabilidades: el hospital se obliga a planificar y notificar el alta a tiempo; el financiador se obliga a tener la red que le corresponde. Y transforma un costo invisible en un costo visible, que es la condición para que alguien decida resolverlo.

16. Conclusión

La cama retenida la ocupa, sobre todo, el paciente crónico, frágil y sin red. La evidencia de Europa y de Norteamérica muestra que uno de cada cinco pacientes internados en un hospital de agudos no necesita estar ahí, que tres de cada cuatro demoras tienen causas externas al hospital y que la gravedad clínica al ingreso no predice quién quedará retenido.

La cama retenida es el punto donde se encuentran las fallas de la red: la falta de unidades de media estancia, de rehabilitación, de cuidados domiciliarios, de dispositivos de salud mental y de respuesta social. Todas desembocan en el mismo lugar, que es la cama de agudos, porque es el único dispositivo que no puede decir que no.

A esas fallas se suma la negativa del paciente o la familia a aceptar la salida. A veces es legítima, porque lo que se ofrece es lejano, caro o inseguro; a veces es oportunista, porque la cama de agudos es el sustituto gratuito de una responsabilidad que nadie quiere asumir. Las dos tienen la misma consecuencia, y las dos se resuelven mejorando la oferta y estableciendo reglas justas.

Allí, la espera daña al paciente, bloquea el ingreso del que necesita la cama, se paga al precio más alto y empeora los indicadores de quien presta el servicio. El hospital termina pagando, en calidad y en costo, el déficit de una red que no le corresponde construir.

Una parte de la solución está dentro del hospital. Las unidades de atención aguda para adultos mayores y la evaluación geriátrica integral reducen en un 18% a 20% las derivaciones a residencias: no vacían camas acortando estancias, sino evitando que la internación produzca la dependencia que después retiene al paciente. Para eso, el hospital necesita competencias instaladas: médicos que evalúen la fragilidad, prevengan el delirio, desprescriban y decidan el alta a tiempo; una enfermería que movilice, nutra y eduque; y servicios de diagnóstico que no hagan esperar al paciente que ya está listo para irse.

El problema tiene, además, una dimensión económica que no puede ignorarse. Con supuestos conservadores —10% de las camas de agudos retenidas, 360 dólares por día-cama de agudos, 200 dólares en un dispositivo intermedio y 50 en el domicilio—, el sistema de salud argentino estaría gastando unos 1.774 millones de dólares por año en atender en el lugar equivocado a pacientes que podrían estar en otro dispositivo, con un gasto de ineficiencia cercano a 1.160 millones. Cataluña muestra que es posible construir esa red; requirió casi cuatro décadas de política sostenida.

La salida exige dos movimientos simultáneos. Hacia adentro, que el hospital ordene su propia gestión del alta, mida y registre cada día retenido y su causa. Hacia afuera, que financiadores y Estado asuman la construcción de la red que falta y que el día retenido deje de ser invisible.

Mientras la cama de agudos siga siendo el depósito de lo que falta afuera, ningún esfuerzo de calidad intrahospitalaria alcanzará para compensarlo.

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