Para avanzar, evitando comparaciones falsas o erróneas
Mejor estado y mejor mercado
Tras la caída del muro de Berlín en 1989, en apenas un lustro, la esperanza de vida al nacer en Rusia bajó de 64 a 58 años para los hombres y de 74 a 71 para las mujeres. En ese mismo período, Finlandia aumentó su tasa de desempleo del 2 al 18% sin efectos adversos sobre la salud. El desastre sin paliativos de la transición de las economías planificadas del Este de Europa y Asia hacia economías de mercado debe mucho a una lectura absolutamente equivocada de esa caída del muro, según la cual lo que en el mundo había triunfado era el mercado, y el estado había fracasado. Los aviones hacia Moscú, Erevan o Duchambé se llenaron de pregoneros de un mercado que existe tanto en prisiones como en formato top-macarrón pero que sin las instituciones de los países que aúnan desarrollo económico y humano sencillamente no funciona.
Los informes del Banco Mundial –en 1995 y 1996– impulsados por Stiglitz, ayudaron a restaurar la importancia del estado y a corregir la trampa ideológica creada por aquella interpretación errónea de la caída del muro. El correcto funcionamiento de los mercados es sólo una cuestión necesaria, pero sin un estado eficaz, los países fracasan. Cualquier función de producción de renta (o de bienestar) combina capitales, fundamentalmente humanos y físicos, con un parámetro de eficiencia muy influido por la calidad de las instituciones de cada país.
En la actualidad muchos mercados están lejos de ser competitivos y los monopolios naturales tecnológicos requieren de una regulación que permita compartir la prosperidad de innovaciones tecnológicas como la de la inteligencia artificial (IA). La falta de competencia nos hace más desiguales y más pobres, como señalan Jan Eeckhout o la directora de la Federal Trade Commission (FTC) Lina Khan. También los estados son manifiestamente mejorables. Se trata pues de conjugar mejor estado (no más estado) con mejor mercado.
El caso de la sanidad
En sanidad tampoco los extremos de ‘fuera del funcionariado no hay salvación’, o de ‘fuera estado, gestión pública es oxímoron’, llevan a lado alguno. La gestión privada con ánimo de lucro (estilo Amazon) en sanidad puede plantear problemas porque su métrica (la del retorno en recursos propios) es ajena al valor de salud creado y a la cantidad y la calidad de vida producida.
Los conocidos fallos de mercado aconsejan una intervención del estado, pero de un buen estado, libre asimismo de unos fallos notables, ya que no se trata de sustituir lo malo por lo peor. Ciertamente hay capturas políticas, sindicales y corporativas, pero todas ellas son vulnerables si no se insiste en la renuncia a la competencia por comparación en calidad, donde convivan la gestión directa con la indirecta adecuadamente evaluadas.
Nivelar el terreno de juego
Nivelar el terreno de juego significa compartir las patas del trípode organizativo: objetivos públicamente establecidos, incentivos y evaluación/rendición de cuentas. La legalidad nos obliga a todos, pero también la efectividad. Especialmente cuando ésta es la diferencia en la salud que consigue la ciudadanía.
Cada día se habla más del aumento (real) del recurso a la sanidad privada, y de su creciente participación en la prestación de servicios sanitarios financiados públicamente. No pretendemos agitar apriorismos sobre la bondad o legitimidad de esta realidad impulsada en un caso por decisiones de gasto de los usuarios y en otro por preferencias, concepciones o intereses de gobernantes democráticamente electos, sino señalar algunas perplejidades ante ciertas diferencias de tratamiento entre ambos sectores por parte de los reguladores.
Básicamente se trata de señalar algunos -entre los muchos existentes- baches, pendientes o montículos que estorban el campo de juego impidiendo hacer comparaciones o extrapolaciones muy dependientes de la peculiar orografía del estadio. Si la sanidad gestionada públicamente y la de gestión privada, con o sin financiación pública, deben ser comparadas para adoptar las decisiones que usuarios y políticos consideren más adecuadas, hay que garantizar que esa competencia por comparación no tiene los dados cargados o algunos participantes dopados.
En el ámbito de la selección y contratación de profesionales sanitarios, la actual regulación exige el título de especialista a todos los médicos contratados para centros gestionados públicamente. Sin embargo, en el sector privado basta con acreditar el grado de Medicina. Obviamente, ni el coste de los recursos humanos ni el volumen de su oferta serán iguales en ambas redes, pública y privada. No deja de sorprender que el estado, responsable de la legislación sanitaria básica, renuncie a garantizar la calidad y especificidad de la formación de los profesionales en el sector privado, imponiéndose a sí mismo estándares más elevados, por más que parezcan razonablemente exigibles de manera generalizada.
A veces, la aparente nivelación del terreno de juego con estándares uniformes para todos los ámbitos de gestión es el fruto de reivindicaciones de grupos profesionales más que de una evaluación rigurosa y transparente de necesidad. Es apasionante seguir el rifirrafe sobre la regulación de ratios mínimas de enfermeras, aplicable a todos los centros independientemente de su gestión, que elevaría considerablemente el empleo de enfermeras en este país, y empeoraría la cuenta de resultados de muchos centros.
A otro nivel, en algunos entornos de gestión se proclama el aparentemente razonable dictum sobre la conveniencia de que “el dinero sigue al paciente”. Sin embargo, se trata de una verdad a medias, porque en la mayoría de los casos -desde las concesiones tipo Alzira a los hospitales privados de Madrid embutidos en la red del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)- el dinero sigue al paciente hacia los prestadores privados cuando transita hacia estos, pero no en sentido contrario, ya que cuando un centro público atiende a pacientes de fuera de su área no recibirá de modo efectivo el pago simétrico. Que esto se deba a complejidades de la presupuestación pública o a la carencia de personalidad jurídica de los centros gestionados directamente no afecta al cuestionamiento de un tablero con desigual número de escaques negros y blancos, o un terreno de juego con baches junto a una de las porterías.
Transparencia en la información
Pero que las consecuencias de las decisiones de los pacientes sean asimétricas casi es un problema menor si lo comparamos con las carencias de la información públicamente sistematizada para orientar su toma de decisiones. Los responsables de la sanidad en este país son bastante renuentes a la difusión de información sanitaria útil para decidir. Los “Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud”, accesibles en la web del Ministerio de Sanidad contienen algunos datos agregados por comunidades autónomas con limitada, si alguna, utilidad para los usuarios. Tampoco hay regulación estatal sobre el conjunto mínimo de indicadores de calidad de los centros sanitarios que las comunidades autónomas deberían publicar para conocimiento de sus poblaciones. Apenas un par de comunidades producen y hacen pública parte de esa información. Cataluña, con su Central de Resultados y Madrid con su Observatorio son honrosas excepciones.
Aún es más grave que por los responsables de la regulación sanitaria básica no se reporte ninguna información sistematizada sobre actividades y resultados de los centros privados sin vinculación con el sistema público, más allá del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE), resultado de la reforma de la anterior Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI). Los recursos, actividad y, sobre todo, los indicadores de calidad de la atención sanitaria de esos centros quedan fuera del radar y son opacos a los ciudadanos y a la propia administración. Es paradójico que la fuente de información más completa sobre la red privada sea un informe anual de parte, titulado invariablemente “Sanidad Privada Aportando Valor”. Volcando en un repositorio común una mínima parte de la información que TODOS los centros, públicos y privados, manejan para sus cuadros de mandos y gestión resultaría inmediato disponer de sistemas de comparación como los que desde hace lustros existen en países menos ordenancistas (ver ejemplos de EE.UU.) y que, además, resultan razonablemente comprensibles por la ciudadanía que se enfrenta a decisiones sobre su salud y asistencia sanitaria.
Descendiendo a la gestión de centros, también ahí encontramos comparaciones inadecuadas por juntar peras con manzanas. En los “acuerdos de gestión” o instrumentos similares que suscriben algunas consejerías de salud con sus departamentos o áreas sanitarias, no es raro encontrar rankings sobre “compra eficiente y racional de material sanitario” o de laboratorio en cada departamento, buscando obtener mejores precios. En las comunidades en las que algunos territorios están servidos por operadores privados tales comparaciones son ridículas o insultantes, pues no cabe esperar resultados comparables de quienes trabajan en el marco de la legislación de contratos del sector público –con sus notorios efugios, arterías y triquiñuelas para eludirlo- frente a quienes lo hacen en el marco mercantil común.
Un paso adelante para coger impulso
La convivencia de modelos de gestión sanitaria diferentes podría estimular la competencia por comparación, que a su vez es un potentísimo activador de la calidad.
Tenemos un enorme potencial de extracción de riqueza para mejorar la gestión sanitaria, gracias a las experiencias de gestión directa e indirecta. La falta de información homogénea sobre calidad, y resultados, impide las comparaciones. Es un despilfarro y como tal, no solo es ineficiente, también es inmoral.
Las comparaciones entre organizaciones que juegan en terrenos asimétricamente deformes y con reglas del juego distintas son inútiles y no ayudan a la población ni a los decisores. Cambiar las reglas del juego haciendo que la gestión pública sea gestión y no mera administración, y nivelar el terreno de juego, son pasos imprescindibles.
La competencia sobre la “legislación básica sanitaria”, retenida por el Ministerio de Sanidad debería centrarse en esta nivelación en lugar de insistir en los recientes intentos de uniformizar y encorsetar la gestión de los centros que gestionan las comunidades autónomas.
Este posteo esta relacionado con la posibilidad de transformación del sistema de salud en Argentina, como el fin de lucro afecta significativamente el cuidado de la salud, léanlo que es muy interesante.
Pregunta ¿Cómo cambian la calidad de la atención y los resultados de los pacientes después de la adquisición de hospitales por parte de capital privado?
Hallazgos En un examen de diferencias de 662 095 hospitalizaciones en 51 hospitales adquiridos por capital privado y 4 160 720 hospitalizaciones en 259 hospitales de control sinfines de lucro utilizando 100% datos de reclamaciones de la Parte A de Medicare, la adquisición de capital privado se asoció con un aumento del 25,4% en condiciones adquiridas en el hospital, que fueron impulsadas por caídas e infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central. Los beneficiarios de Medicare en hospitales de capital privado eran modestamente más jóvenes, menos propensos a tener doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, y fueron transferidos más a otros hospitales de cuidados intensivos en relación con el control, lo que probablemente refleja una población de beneficiarios admitidos de menor riesgo. Esto potencialmente explicó una pequeña reducción relativa de la mortalidad hospitalaria que se disipó 30 días después del alta hospitalaria.
Lo que significa que la adquisición de hospitales por parte de capital privado, en promedio, se asoció con un aumento de eventos adversos adquiridos en el hospital a pesar de un grupo probablemente de menor riesgo de beneficiarios admitidos de Medicare, lo que sugiere una peor calidad de la atención hospitalaria.
Abstract
Importancia Los efectos de las adquisiciones de hospitales estadounidenses por parte de capital privado sobre la calidad clínica de la atención hospitalaria y los resultados de los pacientes siguen siendo en gran medida desconocidos.
Objetivo Examinar los cambios en los eventos adversos adquiridos en hospitales y los resultados de hospitalización asociados con adquisiciones de capital privado de hospitales estadounidenses.
Diseño, ámbito y participantes Se compararon los datos de reclamaciones 100% de la Parte A de Medicare para 662 095 hospitalizaciones en 51 hospitales adquiridos por capital privado con datos de 4 160 720 hospitalizaciones en 259 hospitales de control emparejados (no adquiridos por capital privado) para estancias hospitalarias entre 2009 y 2019. Se utilizó un estudio de eventos adversos, diseño de diferencias para evaluar las hospitalizaciones desde 3 años antes hasta 3 años después de la adquisición de capital privado utilizando un modelo lineal que se ajustó según los atributos del paciente y del hospital.
Principales resultados y medidas Eventos adversos adquiridos en el hospital (sinónimo de afecciones adquiridas en el hospital; las afecciones individuales fueron definidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. como caídas, infecciones y otros eventos adversos), combinación de pacientes y resultados de hospitalización (incluidos mortalidad, disposición al alta, duración de la estancia hospitalaria y reingresos).
Resultados Se observaron eventos (o afecciones) adversos adquiridos en el hospital en 10.091 hospitalizaciones. Después de la adquisición de capital privado, los beneficiarios de Medicare admitidos en hospitales de capital privado experimentaron un aumento del 25,4% en las enfermedades adquiridas en el hospital en comparación con los tratados en hospitales de control (4,6 [IC del 95%, 2,0-7,2] enfermedades adquiridas en el hospital adicionales por cada 10 000 hospitalizaciones, P = 0,004). Este aumento en las enfermedades adquiridas en el hospital fue impulsado por un aumento del 27,3 % en las caídas ( p = 0,02) y un aumento del 37,7 % en las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central ( p = 0,04) en los hospitales de capital privado, a pesar de colocar un 16,2 % menos líneas centrales. Las infecciones del sitio quirúrgico se duplicaron de 10,8 a 21,6 por cada 10.000 hospitalizaciones en hospitales de capital privado a pesar de una reducción del 8,1% en el volumen quirúrgico; mientras tanto, dichas infecciones disminuyeron en los hospitales de control, aunque la precisión estadística de la comparación entre grupos estuvo limitada por el tamaño más pequeño de la muestra de hospitalizaciones quirúrgicas. En comparación con los beneficiarios de Medicare tratados en hospitales de control, los tratados en hospitales de capital privado eran modestamente más jóvenes, tenían menos probabilidades de ser elegibles para Medicare y Medicaid y con mayor frecuencia eran transferidos a otros hospitales de cuidados intensivos después de estadías más cortas. La mortalidad hospitalaria (n = 162.652 en la población o 3,4% en promedio) disminuyó ligeramente en los hospitales de capital privado en comparación con los hospitales de control; no hubo cambios diferenciales en la mortalidad 30 días después del alta hospitalaria.
Conclusiones y relevancia
La adquisición de capital privado se asoció con un aumento de eventos adversos adquiridos en el hospital, incluidas caídas e infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central, junto con un aumento mayor pero menos preciso estadísticamente en las infecciones del sitio quirúrgico. Los cambios en la combinación de pacientes hacia pacientes más jóvenes y con menos beneficiarios con doble elegibilidad admitidos y el aumento de las transferencias a otros hospitales pueden explicar la pequeña disminución en la mortalidad hospitalaria en los hospitales de capital privado en relación con los hospitales de control, que ya no era evidente 30 días después del alta. Estos hallazgos aumentan las preocupaciones sobre las implicaciones del capital privado en la prestación de atención médica
Incluso antes de la Covid-19, las tasas de enfermedades de salud conductual estaban aumentando. En el tercer año de la pandemia, la salud mental se ha convertido en una crisis, y los trabajadores de la salud en particular se enfrentan altos niveles de estrés y agotamiento. Aunque se han levantado los mandatos de mascarillas o barbijos y se han reducido las restricciones en muchos ámbitos, los cuidadores, el equipo de salud sigue tratando a los pacientes infectados y, al mismo tiempo, haciendo frente a las consecuencias de los últimos dos años. Esta convergencia de factores ha provocado un aumento de los problemas de salud mental entre los trabajadores de la salud, muchos de los cuales informar de haber experimentado tasas récord de ansiedad y depresión en comparación con la población en general.
Anteriormente, el diseño de espacios clínicos para el bienestar se centraba principalmente en el paciente. Bien, cuidar a los pacientes es una apuesta correcta y el espacio de familias; pero también y fundamentalmente cuidar a las personas que los atienden es crucial para crear y mantener un sistema hospitalario de alto rendimiento y de atención centrada en la persona.
Diseñar edificios para el bienestar del personal sanitario no solo es necesario para frenar la crisis de salud mental en la profesión. También es fundamental reforzar las consecuencias financieras que se derivan de una alta rotación, evitando una presión adicional en un sistema que ya está gravado por las pérdidas financieras debido a las diferencias de trato durante la pandemia.
Estas cifras han llevado a los hospitales a replantearse su enfoque del entorno físico e incorporar estrategias de diseño basadas en la investigación que mejoran el bienestar tanto de los pacientes como del personal que guían su recuperación. A continuación, resumimos tres lecciones para el diseño de hospitales y clínicas basadas en los proyectos actuales en los que está trabajando NBBJ con el Hospital General de Massachusetts, Atrium Health, el Centro Médico de la Universidad de Loma Linda y Montage Health.
Lección 1: La salud mental de los empleados puede formar parte de la identidad de un edificio.
El Hospital General de Massachusetts (MGH) de Boston está construyendo actualmente una ampliación de 482 camas llamada Cambridge Street que se centra en la satisfacción del personal y los pacientes, la eficiencia operativa y la gestión del medio ambiente.
Ambas instalaciones ofrecen información clave sobre cómo las intervenciones de diseño aparentemente simples pueden tener un impacto significativo en el bienestar mental de los miembros del personal.
Es importante tener en cuenta que lo que recomendamos no son servicios, aunque algunos los llamen así. En lugar de centrarse en las ventajas «es bueno tener» que se encuentran en las sedes de las empresas de tecnología, muchos de los espacios de las instalaciones de MGH son «imprescindibles» dado el hecho de que hay vidas en juego: escaleras inundadas de luz, pisos de pacientes deliberadamente silenciosos y condiciones de trabajo más seguras, por ejemplo.
El edificio Lunder ofrece abundante acceso a la luz del día a través de una escalera revestida de vidrio utilizada solo por el personal, que ha adoptado el pasillo como espacio de reunión de facto (apodado «sala de conferencias de la escalera»). El personal también utiliza esta escalera como un lugar para «estar juntos a solas» e informan de que les resulta cómodo ver a los empleados atravesar las escaleras mientras utilizan el espacio para pensar y relajarse.
El edificio amplía aún más la exposición del personal a la luz del día — que afecta al estrés y la satisfacción laboral relacionados con el trabajo y se descubre que afecta al agotamiento de los médicos — a través de pasillos que permiten al personal acceder a las habitaciones desde una pared exterior. Desde menos ruido puede reducir el estrés entre los cuidadores y también ayudan a los pacientes a recuperarse de una enfermedad, el edificio Lunder utiliza una variedad de materiales y técnicas que absorben el sonido para que los pisos de los pacientes sean un 35% más silenciosos que los edificios de atención médica típicos. Otras características diseñadas para minimizar el ruido incluyen puertas corredizas, la distribución de las zonas de trabajo para el personal clínico en toda la planta en lugar de en un solo lugar, y ascensores y zonas de espera de visitantes ubicados lejos de las habitaciones de los pacientes.
Por último, la seguridad del personal es quizás el «servicio» más importante de todos. Por ejemplo, el esfuerzo excesivo, en forma de tareas físicas rutinarias repetitivas, como agacharse, estirarse y ponerse de pie, representa el 45,6% de todas las lesiones que sufren las enfermeras, según un 2018 artículo publicado por la Oficina de Estadísticas Laborales de los Estados Unidos. Estas lesiones pueden provocar trastornos musculoesqueléticos como esguinces y distensiones que representaron 8.730 días fuera del trabajo de las enfermeras de la industria privada en 2016. Características como los elevadores de techo suspendidos motorizados para pacientes o las puertas de cristal de altura completa que proporcionan un mayor conocimiento de la situación pueden ayudar a reducir las lesiones.
Diseñar edificios de esta manera marca la diferencia. Por ejemplo, los datos posteriores a la ocupación de las nuevas unidades de hospitalización y áreas de trabajo del personal que NBBJ diseñó para Atrium Health indican que la gran mayoría de los empleados se sienten más seguros y a gusto en el lugar de trabajo. En la misma evaluación posterior a la ocupación, los empleados mencionaron «la naturaleza colaborativa del área de investigación», «una mayor interacción con los colegas» y «una mejor colaboración en equipo» como aspectos positivos del nuevo edificio, lo que demuestra aún más que las oportunidades de colaboración e interacción mejoran satisfacción de los empleados.
Lección 2: Las funciones de diseño pueden reducir el estrés en los espacios de trabajo principales.
Muchos hospitales están adoptando espacios de apoyo que permiten a las personas elegir cómo pasar sus preciados tiempos de descanso. Estos espacios, tanto «fuera del escenario» (donde el personal puede reunirse o estar solo) como «en el escenario» (donde los cuidadores ven a los pacientes), permiten que el personal pase menos tiempo navegando por un edificio y más tiempo recargando.
Ampliación del Centro Médico de la Universidad de Loma Linda en el sur de California cuenta con un diseño de núcleo abierto. Cuenta con pasillos anchos, acceso a la luz del día y distribución de las salas de pacientes y suministros a lo largo de las alas, lo que permite al personal conectarse mejor entre sí y con los pacientes. En los hospitales de núcleo abierto, las principales funciones de apoyo, como los casilleros del personal, las salas de descanso y las salas de conferencias, se encuentran en un centro centralizado que se conecta con las alas de los pacientes en el exterior.
Esta disposición reduce la necesidad de que el personal viaje entre las salas de pacientes y de suministros, el tipo de tareas físicas ineficientes y repetitivas que pueden provocar agotamiento.
Además de los diseños de núcleo abierto, las salas clínicas colaborativas, como las nuevas salas de examen del proyecto Cambridge Street de MGH, que tienen un tamaño que permite consultas multidisciplinarias, reflejan la naturaleza cambiante de la medicina. Los espacios clínicos colaborativos reducen la carga de los cuidadores y sus equipos, al tiempo que proporcionan a los pacientes una forma nueva y más eficaz de recorrer su recorrido médico.
En el futuro, estos espacios de recarga podrían adoptar diferentes formas, lo que reconocería que todos repostan de una manera diferente. Por ejemplo, porque la disponibilidad de espacios privados se ha demostrado que reduce el estrés de los cuidadores: algunos hospitales están explorando zonas de restauración con zonas de siesta para su personal que estarían ubicadas cerca de la unidad de pacientes para facilitar su uso.
Lección 3: Un buen diseño es, en definitiva, bueno para los negocios.
Los sistemas de salud como Montage Health en la península de Monterrey están aprovechando su ubicación menos densamente poblada para incorporar la naturaleza en el diseño de sus edificios. Por ejemplo, Montage del Centro Ohana El entorno similar al de un jardín y los patios privados para el personal están diseñados para reducir los niveles de fatiga por excitación, el agotamiento psicológico que resulta de la estimulación sostenida sin interrupciones. La fatiga por excitación es uno de los factores clave que contribuyen al agotamiento entre los cuidadores de salud conductual, que tienen una tasa de rotación anual del 40%.
Otras organizaciones están explorando soluciones, como casilleros de comida vía satélite, aplicaciones móviles de pedidos y programas de comidas que ofrecen descuentos en opciones de alimentos nutritivos. Este tipo de intervenciones de diseño son inversiones en la longevidad del personal; ayudan a reducir el estrés y fomentan elecciones de estilo de vida positivas y, en última instancia, apoyan el bienestar mental y físico de las personas encargadas de ayudar a otros a recuperarse.
Los desafíos de salud conductual existían antes de la pandemia y persistirán cuando termine.
En consecuencia, a medida que los sistemas de atención médica se enfrentan a los efectos persistentes de la pandemia, es más importante que nunca que cambien hacia una mentalidad más centrada en los cuidadores.
Solo creando espacios e implementando soluciones que promuevan el bienestar del personal y la curación de los pacientes al mismo tiempo, pueden retener y contratar al personal de forma eficaz y reducir el impacto financiero del agotamiento y la rotación.
Diseñar edificios para mejorar el bienestar de los empleados los ayudará a mantenerse satisfechos y productivos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Hipótesis de la editorial: ¿Son objetivos contrapuestos libre elección y solidaridad?
Introducción:
Cómo se llegó hasta acá.
Tuvimos hace varias décadas componentes del contrato social que nos hacían un país de vanguardia, muchos somos productos de ese país, con hitos fundamentales como la educación gratuita, obligatoria, que daba orgullo, hasta la reconocida universidad pública, la industrialización que generó empleos, desarrollo en producción de automóviles, energía atómica, autoabastecimiento de petróleo y gas, un régimen del empleo formal que permitía salir de la pobreza y acceder a beneficios sociales que condescendían construir proyectos de familia y sociedad, con fortalecimiento de la clase media baja y media- media, que significaban motores del progreso de la argentina, con un bajo nivel de desempleo, un régimen de previsión social que permitía cobrar pensiones vinculadas al 82 % del salario de un activo, otro componente fundamental fue la capacidad instalada hospitalaria y la solidaridad en el sistema de salud que contenía gran parte de los gastos catastróficos en la población, algunos programas públicos de inmunizaciones que fueron útiles para la erradicación de enfermedades epidémicas. La gratuidad en el punto de servicio de los hospitales fue un punto destacado de la argentina en américa latina.
Pero esto fue interrumpiéndose lentamente, con visiones parciales y mezquinas de todos los actores de la sociedad. Las intervenciones de la década liberal de convertibilidad y privatizaciones, que intentó instalar reformas que quedaron en la mitad o menos de intenciones devaluadas por las ficciones del populismo de distinto signo político y endeudamiento fiscal insostenible, que terminaron en la crisis de fines de 2001- principios de 2002, seguidos de unos años de la bonanza dilapidada de 2003-2008, con superávit gemelos, que hubieran permitido instalar una estructura o matriz productiva, energética y exportadora para mejorar el bienestar de los argentinos.
Décadas que se malograron y consumieron las expectativas de cinco generaciones, (Generación perdida de los sesenta, la generación X, Y, hasta el 2008, luego Centenials, y Millenials, migrante o Ni Ni) con la ruptura del contrato social argentino, que no sabemos en qué nuevo trade of se situará, caracterizados por la aparición de la industrialización y tecnologización de los trabajos, y los cambios en los proyectos de vida que esto conlleva.
Las perspectivas de la Argentina son pésimas: “Se prevé que el PIB se contraiga un 1,8% en 2023 y un 1,3% en 2024, antes de aumentar un 1,9% en 2025. Los estrictos controles de capital, el aumento de la inflación y la elevada incertidumbre política limitarán aún más el consumo y la inversión a corto plazo. Está previsto que las exportaciones se recuperen en 2024, tras la grave sequía registrada en 2023. La inflación ha superado el 200% y seguirá aumentando a corto plazo debido a las expectativas de devaluación de la moneda” reservas de dólares negativas, deudas con exportadores, incertidumbre del marco normativo, dificultades para consolidar las leyes de transformación que se requieren por la carencia de representatividad parlamentaria.
El costo social que implica la reparación de tal nivel de anomia- decidía, corrupción y abandono lleva un peso mayor en los que menos tienen que aportarán proporcional e infinitamente más para cubrir el déficit fiscal. La terminación de los subsidios (horizonte que con shock de medidas y todo llevará dos años) la supuesta corrección de los precios relativos instalados en el dogma de los costos de producción pisados que nadie conoce y en la libertad de las transacciones en la cadena de valor que ya han generado la hiper que se quería evitar. Los productos de primera necesidad cuestan igual que en Estados Unidos y menos en España, con salarios formales menores a 300 dólares. Donde no hubo tal corrección sino un corrimiento y transferencia del sector asalariado e informal al empresario de última instancia, intermediador final, sin siquiera respetar al productor, libertad para la cual con tantos años de regulaciones y colectivismo no estamos preparados. Las empresas alimenticias formadoras de precios no saben respetar la libertad, les encantaba estar bajo el yugo del burócrata que les fijaba los precios, lo mismo que los laboratorios productores de medicamentos.
Ahora estamos frente a un conjunto de leyes que pretenden discutir el profundo esquema de toma de decisiones, de un mes para el otro, sin escuchar ni pensar en consensos como acciones inmovilizadoras, ya que se accedió al poder sin un plan, que fue incorporado de otra fuerza política instrumentado por la elaboración de un grupo de consultoras que cedieron este DNU, y el mega proyecto, “transformador” “disruptivo” que parece un salto al vacío. Peor que las reformas de los noventa. Con propuestas sumamente dispares y disparatadas.
El sistema de salud. La libre elección y la solidaridad.
En la mayoría de los sistemas de salud del mundo desarrollado, la política pública debe asegurar una cobertura que esté en relación con las necesidades y no con los ingresos. Centrángolo O. Goldsmith A. 2023.
La solidaridad es la “infraestructura moral” de los acuerdos de seguro social que protegen a los ciudadanos contra los riesgos financieros de la enfermedad: costos de atención médica (seguro médico) y pérdida de ingresos. La solidaridad es un concepto muy ambiguo. Tiene muchos significados y existen muchas teorías sobre la solidaridad, incluso dentro de las disciplinas (Bayertz 1999 ; Ter Meulen et al.2001 ; Stjernø2009 ). Mientras que un individuo puede considerar que un acuerdo es solidario, otro puede etiquetarlo como no solidario. Esto también es válido para el ámbito político, donde los políticos a menudo están de acuerdo en la necesidad de solidaridad, pero están en total desacuerdo sobre cómo traducirla en acuerdos concretos y cómo encontrar un equilibrio adecuado entre la solidaridad y otros valores importantes como la responsabilidad individual, la privacidad o la Libertad de Elección. La solidaridad es un concepto que orienta el funcionamiento de las sociedades.
El objetivo de los acuerdos de solidaridad en estudio es garantizar a sus miembros el acceso a un conjunto predefinido de beneficios (atención médica, compensación de ingresos). Para lograr este objetivo, los costos del acuerdo son compartidos por la comunidad (Stone1993 ). La solidaridad en el seguro social implica esencialmente la mancomunación de riesgos, lo que proyecta tanto derechos (cobertura) como obligaciones (cotizaciones). En cuanto a la función de cobertura, garantiza a todos los integrantes del convenio el acceso a los mismos beneficios. Las contribuciones se basan en los ingresos y no están relacionadas con el riesgo.La solidaridad difiere fundamentalmente del principio de equidad actuarial en los seguros.Los planes de seguro basados en este principio aplican una clasificación de riesgo y pueden excluir a los solicitantes o limitar la cobertura debido a condiciones médicas preexistentes (Light 1992 ).
La solidaridad pretende ser un acuerdo redistributivo y de subsidios en el que los ricos subsidian a los pobres y las personas sanas subsidian a las personas no saludables.
Intento, por todo lo expresado, infructuosamente es cierto, en los ámbitos donde he participado en este último mes de diciembre colocar en el centro el concepto de solidaridad dentro del sistema de salud, en el sector sanitario en pleno, con una serie de posteos en el blog saludbydiaz o en la universidad tratando de sacar de la discusión a las obras sociales, sino la importancia de la solidaridad para sufragar los gastos de salud en esta época donde la ciencia y los costos de la propiedad de las tecnologías son imposibles para que individualmente puedan ser afrontados por las personas o un pequeño grupo.
Esta discusión despojada la quiero sustentar en términos pragmáticos desde tres aspectos:
en los acuerdos de financiación, impuestos-cuotas-aportes-contribuciones.
la gama de servicios plan de salud integral e integrado
prestaciones por cubrir que en su conjunto componen el contenido práctico de dicha solidaridad. programa médico obligatorio y tecnologías costo efectivas o con costo efectividad incremental para que sean incluidas.
Esta protección colectiva, se ha tensado en los últimos años con un concepto poco claro del llamado programa médico obligatorio como canasta de prestaciones, que es el mínimo-máximo en el todo de lo que se puede dar, con cambios generados por la aposición de leyes por enfermedad sin financiamiento adicional explícito y judicialización de los pedidos de cobertura, vía amparos, que inicialmente no se autorizan, llevo a gestionar el día por día, sin poder abordar la causa de base, definir cuales son los derechos que se han conculcado por el desplazamiento de las nuevas coberturas no acompañadas de financiamiento. La solidaridad pasa a ser indispensable en este tiempo por Las circunstancias económicas como el déficit fiscal, la inflación, deterioro del salario formal y los ingresos informales están produciendo un aumento franco de las poblaciones vulnerables.Donde la solidaridad, la equidad y la igualdad en nuestros tres subsistemas coexisten parcialmente y se podrían consolidar.
Están colisionando dos derechos el de la solidaridad y el de la elección de la cobertura y afectará los aspectos que se quieren analizar: la financiación, por concentración en las entidades con fines de lucro, el deterioro de la prestación de servicios y la calidad de las prestaciones.
Para contestar la pregunta de hipótesis Intento darle al concepto de solidaridad dos dimensiones iniciales: Filosóficas y operativas.
Las Aspiracionales, eminentemente filosóficas y por otro lado prácticas u operativas. No son contrapuestas, son sinérgicas las visiones. Porque la solidaridad permitiría al operador de salud tener un fondo mancomunado al cual recurrir, y disminuir su riesgo como un reaseguro, y quienes están en el sistema tener cobertura segura, no observando con estupor como aportaron durante toda una vida y no tienen los beneficios esperados cuando los necesitan.
Filosóficamente la solidaridad tiene una serie de atributos:
Reciprocidad: asimetría para los necesitados. Los que reciben no lo hacen por su capacidad de pago sino por el conjunto. Por ello, es necesario corregir, operativamente los aportes al monotributo de los regímenes simplificados y de las obras sociales de empleadas de casas particulares.
Cohesión social: altruismo y compañerismo. Ayudar al que más necesita. Empleados y empleadores. Todos quieren que sus colaboradores tengan buena salud o ante una contingencia tengan cobertura. deberes de ciudadanía; hermandad universal; justicia política y/o social.
Operativamente, medidas para abordar prestaciones costosas, de tecnologías avaladas por la Comisión Nacional de Tecnologías Sanitarias con costos actualizados.
Se debieran instrumentar las medidas para disminuir las asimetrías de aportes en función del costo real de lo que se quiere cubrir, es indispensable.
Para que no existan subsidios en la cobertura en los que tienen empleo formal al régimen simplificado de aporte único, un 25% de lo que cuesta dar salud. Quien subvenciona en este caso. El trabajador. Si este se va de una obra social, porque aspira como es su derecho a una “mejor” cobertura, la cápita media de ese colectivo baja, con lo cual la situación se agrava para el conjunto, y naturalmente se segmentarán más los colectivos de cápitas más bajas, pagando los beneficiarios un costo de oportunidad.
¿Qué se puede corregir?
La libre elección debiera preservar la solidaridad, los sistemas de prepagos si comprometieran incorporar esto dentro de su composición estatutaria, lo hacen efectivamente convirtiéndose en entidades de derecho público estatal que no lo son, porque no le devuelven nada al que no gasta, al que no consume, pero tampoco constituyen una reserva técnica transparente para afrontar gastos extraordinarios o financiar sus inversiones. Que además está en la ley de prepagas desde el 2011 y nunca fue reglamentada. Para que cuando sus “socios” tengan más de sesenta y cinco años y naturalmente requieran un mayor número de prestaciones se les pueda aumentar la cápita por tres, esto que esta en el DNU es incorrecto.
La solidaridad imperante debiera significar que cada individuo, independientemente de sus ingresos o posición social, reciba los mismos servicios prestados, por los proveedores de atención médica y con el mismo resultado clínico. Un sistema de garantías explícitas por prestaciones no suministradas en tiempo y forma.
También pudiéramos decir que es igualdad de procesos, primero en el acceso, luego en la calidad. Acreditar en calidad las instituciones las llevaría a igualdad en los procesos.
Para un tercer grupo, la solidaridad se refiere al sacrificio financiero compartido: garantizar que las responsabilidades de financiación se distribuyan de manera aceptable entre un grupo o población en particular. Quién recibe que, cuando y como. Como nutrir el fondo solidario de redistribución. Como repartirlo. En que prestaciones.
Otro aspecto que se pone en discusión dentro del marco de la hipótesis es si la salud debe tener un financiamiento colectivo o debiera ser individual, entonces entraríamos en quienes son elegibles y quienes no, para el sistema. Quedando a expensas que se cristalice un sistema de salud de primera calidad para los que lo pueden pagar y no para los que lo necesiten. La solidaridad solamente entre los que menos ganan, provoca que estén destinados a tener prestadores de menor calidad de un segundo orden. Como puede ser esto. Simple. Porque para brindar servicios a perdida, no hay que dar prestaciones. Esto no es penalizado. Las instituciones no se acreditan. Entonces las barreras de salida en el mercado prestador son elevadas, por lo tanto, persisten los que dan servicios muy por debajo de lo que debieran.
Tampoco, los que tengan más ingresos, que supuestamente pueden acceder a mayores prestaciones, los costos de muchas de ellas también serán imposibles para estos seguros prepagos para personas con salarios altos sino pueden participar en un proceso colectivo que les asegure el financiamiento de medicación oncológica, oncohematológica, o también inmunomoduladores.
Se podría profundizar este debate de la solidaridad introduciendo preocupaciones sobre los jubilados y pensionados, los discapacitados, los trabajadores por cuenta propia (monotributistas), los estudiantes universitarios, los inmigrantes (venezolanos, rusos, senegaleses, bolivianos, paraguayos, peruanos) y otras poblaciones vulnerables cuya atención se financia mediante una amplia variedad de acuerdos especiales y no siempre normativamente similares dentro de estos sistemas “solidarios”.
Se debe agregar otro elemento a favor que la libertad de elección debe estar relacionada con la solidaridad y es que el gasto en salud, en todo el planeta supera o es “inflacionario” con respecto al crecimiento de los países, por los altos costos iniciales de estas nuevas tecnologías, que por su mecanismo de acción cuya diana es molecular de membrana, de receptores, que esta llevado por la descripción más pormenorizada de la biofase, exige a los productores una tasa de retorno de inversión más rápida. Porque las patentes no protegen esos descubrimientos. Que son del campo de la fisiopatología aplicada a la terapéutica. Cambiando el paradigma de las patentes como mecanismo de protección, sino que lo es el conocimiento y la velocidad de la investigación aplicada.
Este mayor gasto en salud le genera a la sociedad todo un mayor esfuerzo, sin excepción. Por ello la solidaridad es necesaria. El modelo de atención sanitaria debe cambiar porque se enfrenta a una crisis presupuestaria más sostenida y profunda de la historia. El dejarlo librado al mercado ocasionará muertes prematuras por pérdida de oportunidad.
La solidaridad permite brindar más servicios. El argumento de que los gobiernos no deberían considerar reducciones en los servicios y beneficios que cubre un sistema solidario es intrínsecamente más político que fáctico. Lo que sería nuevo e inusual en la situación actual sería que el gobierno en el Ministerio de salud de Nación y las provincias se adaptaran con respecto al nivel de financiamiento de sus sistemas de salud y las estructuras de beneficios al nivel disponible de recursos del sector público consistente con una gestión fiscal prudente, pero a todos por igual, y en similares condiciones. Nadie quiere reducir la cobertura. Pero hay que prescindir de algunas prestaciones. No es posible dar todo a todos.Ver como se abordan con gestión técnica profesional los nuevos problemas de salud y epidemias de las enfermedades crónicas, las prestaciones sociales del envejecimiento y la cobertura de los nuevos medicamentos o prestaciones costo efectivas, que exigen más financiamiento al sistema.
Se puede plantear una pregunta importante sobre cómo podría ser una nueva combinación adecuada de seguros sociales obligatorios y seguros complementarios en respuesta a la rigurosidad fiscal, y el grado en que la distribución de costos y/o servicios específicos entre diferentes tipos de cobertura podría ser razonablemente mejor.
Además, como ocurre con el seguro complementario en Israel, donde la regulación gubernamental exige que dichas pólizas se redacten sobre la base de una calificación comunitaria, los cambios futuros en el equilibrio entre el seguro público obligatorio y complementario podrían estructurarse para proporcionar más, en lugar de menos, cobertura a los grupos socialmente vulnerables.
Tiene que haber un acuerdo reestructurado, porque es indispensable para los costos de las tecnologías terapéuticas y de diagnóstico en salud, para la medicina de precisión, personalizada, genómica predictiva de esta época.
Un fondo mancomunado en una estructura institucional a definir, sólida financiera, estructural, científica, constituida por sanitaristas probos y controles fiduciarios. Tiene que existir una prima nominal para la atención de salud que cubra el programa médico obligatorio, una segunda prima para elementos diferenciales y un tercero para el alto costo, en forma compartida entre trabajador y empleador, o trabajador independiente, pero debiera ser obligatorio, entre cotizantes y quienes no lo son, pero debieran estar nominalizados, un financiamiento de la demanda.
En la actualidad los impuestos que se destinan a la salud pública implican el 3,1 % del PBI, el resto es por aportes y contribuciones, de la seguridad social, 3,4% y un 3,9 % de gasto de bolsillo privado . Del gasto en salud pública el estado nacional es solo el 0,78% el resto por cuenta de las provincias.
Todos pagamos esos impuestos, todos los argentinos solidariamente con impuestos coparticipables financiamos la salud en todo el país. Por ello, es imperioso redefinir que se hace con ese aporte. Porque un trabajador formal, en educación, salud, paga vía impuestos y un porcentaje de su salario y además pagar por un prepago.
Según la última información correspondiente al Censo 2022 la población con cobertura pública exclusiva abarca al 35,8% de la población total, apenas 0,3 puntos porcentuales por debajo de la proporción de 2010 (36,1%). Centrángolo O Goldsmith A 2023.
Condiciones para una justa competencias entre agentes del seguro de salud:
Que exista un tiempo de adecuación conducida por la superintendencia de salud.
Que se discuta el costo, el financiamiento y la cobertura.
Que se vea como se puede disminuir el costo de los insumos.
Como se les solicita a las obras sociales un plan de constitución de consorcios para conformar pool de riesgos.
Que se cense la capacidad instalada y la conformación de las redes.
Que se reglamente como se realizará esto.
Que cumplan las prepagas con la ley 23660 y 23661, que acepten ser agentes del seguro de salud, que cumplan con todas las normativas.
Que se presenten planes asistenciales y de cumplimientos de las normas.
Que se incorporen todas las obras sociales provinciales y de derechos especiales.
Que los prepagos cumplan con las exigencias del programa médico obligatorio.
Conclusión:
Estas reformas al sistema de obras sociales atacan la solidaridad del sistema tal cual fueron formuladas inclusive en el DNU refiriéndose al Fondo Solidario de Redistribución, con la excusa de que la libre elección mejorará el sistema, le dará más competencia y elevará la condición de ciudadanos. Eso es parcialmente cierto. Si estuviéramos Partiendo de condiciones equiparables para una justa competencia entre los prepagos y las obras sociales, o sea que la argentina se constituya un modelo competitivo de seguros públicos, privados y sociales, allí podría estar el punto de mejora, que incluya a prestadores.
Los prepagos con este marco legal desigual, se apropiarán de la cobertura de salud de todas las personas elegibles por salarios y capacidad de pago en los próximos años, sin importarles la salud de los trabajadores ni de sus familias, ni de la población vulnerable, porque la salud para ellos carece del principio de solidaridad, equidad e igualdad. Inicialmente los afiliados pueden suponer que podrán tener en las ciudades más pobladas mejores opciones prestadoras sanatoriales y profesionales, pero esta es una falacia, que solo está radicada en las apariencias, de las estructuras, no en la calidad de los equipos de salud, científica, humana, profesional y técnica, porque el fin de lucro en la prestación asistencial lleva al absorber los riesgos y en seleccionarlos o administrarlos.
Los argumentos vertidos utilizando referencias sobre los conceptos de solidaridad (filosóficos y operativos) y libre elección, no son conceptos contrapuestos, sino aspectos que en la instrumentación, en la sustancia se deben unir y conformar los recursos genuinamente para solventar prestaciones en los que menos tienen y además cubrir para todos gastos que no podrían financiarse por su alto costo en tecnologías terapéuticas que son efectivas, pero que en estos tiempos su costo efectividad incremental supera los 125.000 dólares, o sea más de diez veces el PBI per cápita de los argentinos.
Los supuestos sobre lo que ocurrirá no se pueden materializar totalmente, pero se puede observar lo que ocurrió en otros países con el managed care y sus herramientas, los prepagos también tendrán competencia las empresas americanas que exportan su know how a países como Colombia, Brasil, Chile y ahora Argentina.
El desarrollo de nuevos tratamientos médicos eficaces pero costosos genera debates sobre si dichos tratamientos deberían financiarse en sistemas de salud solidarios y cómo hacerlo. La solidaridad a menudo se considera un concepto difícil de alcanzar; parece usarse para referirse a diferentes conjuntos de preocupaciones y sus interrelaciones con el concepto de justicia no se comprenden bien.
Este artículo proporciona un análisis conceptual del concepto de solidaridad tal como se utiliza en los debates sobre la asignación de recursos sanitarios y la financiación de tratamientos costosos.
Contribuye a aclarar el concepto de solidaridad al identificar en la literatura y discutir cuatro usos del concepto: (1) ayudar a los pacientes necesitados, (2) defender el sistema de salud basado en la solidaridad, (3) voluntad de contribuir y ( 4) promover la igualdad. Distingue los usos normativos y descriptivos del concepto y describe la superposición y las diferencias entre solidaridad y justicia.
Nuestro análisis muestra que los diversos usos del concepto de solidaridad apuntan a posturas éticas diferentes, incluso contradictorias, sobre si se debe proporcionar acceso a tratamientos eficaces y costosos y cómo hacerlo.
Concluimos que el concepto de solidaridad tiene un papel que desempeñar en las discusiones sobre la accesibilidad y la financiación de tratamientos médicos recientemente aprobados. Requiere, por ejemplo, que las políticas sanitarias promuevan y mantengan tanto la voluntad social de contribuir al cuidado de los demás como el valor de brindar atención a pacientes vulnerables a través de financiación pública.
1. ANTECEDENTES
Uno de los desafíos de los tiempos modernos es cómo los Estados de bienestar deberían abordar los crecientes costos de la atención médica manteniendo al mismo tiempo un sistema de salud sostenible, de alta calidad pero también equitativo.
Se están desarrollando nuevos tratamientos médicos que se adaptan a las necesidades individuales de los pacientes centrándose en las características genéticas o biológicas únicas de su enfermedad.
La medicina personalizada es un enfoque cada vez más destacado en muchas áreas de enfermedades, incluidas la oncología y los trastornos (genéticos) raros, pero a menudo se asocia con costos elevados. Los altos costos ejercen cada vez más presión sobre los sistemas de salud universales y se cree que socavan la solidaridad sobre la que se basan estos sistemas.
¿Cómo deberían las autoridades sanitarias abordar tratamientos médicos eficaces pero costosos manteniendo al mismo tiempo la solidaridad dentro de las sociedades?
Un ejemplo de tratamiento médico eficaz pero costoso es la terapia con células CAR-T, un enfoque oncológico en el que las células inmunes de los pacientes se modifican genéticamente para que reconozcan y ataquen las células cancerosas, que cuesta hasta 500.000 dólares por paciente. 1 La rentabilidad de la terapia con células CAR-T en términos de costo por años de vida ajustados por calidad (AVAC) depende en gran medida de la efectividad a largo plazo, que, para la mayoría de las indicaciones, aún no está clara.
En escenarios optimistas, la relación costo-efectividad incremental (ICER) estimada es de alrededor de $ 129 000 por AVAC ganado. 2
Otro ejemplo es Lumacaftor/ivacaftor para la fibrosis quística, para el cual la RCEI se estima entre $3 655 352 por AVAC ganado (caso base) y $8 480 265 por AVAC ganado (peor caso). 3
En muchos países, estos costos exceden el umbral de rentabilidad del ICER para su reembolso a través del seguro médico básico.
Por ejemplo, en los Países Bajos, esto se fija en 80.000 euros por AVAC para enfermedades graves. 4
En los próximos años, se espera que se aprueben muchas terapias celulares y genéticas nuevas, 5 cada una de las cuales puede exceder este umbral y es posible que no califiquen (inmediatamente) para el reembolso a través del sistema de salud.
Aunque los pacientes individuales pueden beneficiarse de los tratamientos médicos recientemente aprobados, sus costos crecientes pueden ejercer presión sobre la voluntad y la capacidad de la sociedad para financiar colectivamente estos tratamientos. Los altos costos podrían sobrecargar la solidaridad. 6
El concepto de solidaridad se considera muy importante en la política sanitaria de muchos países, incluso si puede interpretarse de manera diferente entre países. 7
En los sistemas de salud solidarios, la atención médica se organiza colectivamente y todos los ciudadanos contribuyen a la atención que ellos mismos y los demás reciben, por ejemplo a través del seguro médico (obligatorio).
Para proteger y sostener los sistemas basados en la solidaridad, los gastos sanitarios colectivos se regulan cuidadosamente.
En consecuencia, cuando los tratamientos médicos tienen una rentabilidad limitada, es muy probable que no sean reembolsados. A diferencia de los países con sistemas de dos niveles con grandes mercados privados que ofrecen atención médica regular, en nuestro país, los Países Bajos, no existe, o es muy limitada, la posibilidad de acceder a la atención médica mediante pagos de bolsillo. Los tratamientos que no son reembolsados por el seguro médico obligatorio normalmente no están disponibles para los pacientes holandeses.
A nivel internacional, es un tema de debate si, si los tratamientos se consideran demasiado caros para ser reembolsables a través de fondos públicos, los médicos pueden (o deberían) intentar obtener acceso a dichos tratamientos utilizando otros medios, o si se debe permitir a los pacientes pagar. para tratamientos con fondos privados o, por ejemplo, crowdfunding. 8
En estas discusiones, se invoca la solidaridad para argumentar que los pacientes deberían de alguna manera obtener acceso a una atención médica que pueda brindarles beneficios, pero también se utiliza para argumentar que no deberían hacerlo, para proteger la igualdad de procesos. 9
Así, el concepto de solidaridad ocupa un lugar central en estas discusiones, pero su significado no está claro. En este artículo, aclaramos el papel que desempeña el concepto de solidaridad en las discusiones sobre la financiación de tratamientos costosos y eficaces. Con este fin, identificamos y discutimos varios usos del concepto de solidaridad y los argumentos asociados con estos usos, como se encuentran en las discusiones en la literatura académica y en el debate público sobre la asignación de fondos o servicios clínicos en la atención de salud en general y sobre la financiación de costosos servicios médicos. tratamientos en particular. En primer lugar, ofrecemos un breve relato del desarrollo histórico del concepto de solidaridad en la literatura bioética, que sirve como marco analítico para el análisis de los diversos usos del concepto de solidaridad. Finalmente, discutimos cómo la solidaridad como concepto ético puede contribuir a las discusiones sobre la financiación de tratamientos costosos.
2 CONCEPTO DE SOLIDARIDAD EN LA LITERATURA BIOÉTICA
Durante mucho tiempo, la solidaridad estuvo subexpuesta como concepto en la literatura bioética y se consideró esquiva, 10 pero en las últimas dos décadas ha ganado más atención. Prainsack & Buyx han dado un impulso significativo a esta discusión y han ofrecido la siguiente definición práctica de solidaridad:
prácticas compartidas que reflejan un compromiso colectivo de asumir ‘costos’ (financieros, sociales, emocionales o de otro tipo) para ayudar a otros. 11
Basándonos en su trabajo y el de otros, señalamos cinco dimensiones y distinciones dentro de varias concepciones de solidaridad (ver Tabla 1 ).Cuadro 1. Dimensiones y distinciones dentro de las concepciones de solidaridad
Niveles
Nivel 1: nivel interpersonal Nivel 2: Prácticas grupales Nivel 3: Manifestaciones contractuales y legales
Racional (planificado y consensuado) -Bien común -Intereses solidarios No racional (sentido social de lo común) -Solidaridad constitucional -Reconocimiento de igualdad/similitud -Solidaridad humanitaria
Relación con la justicia
Correspondiente Auxiliar Independiente
En primer lugar, la solidaridad debe reflejarse en las acciones y, por tanto, no es necesario ni suficiente que los individuos tengan una emoción, como la empatía, para ser caracterizados como solidarios. Deben producirse acciones o prácticas. 12
En segundo lugar, Prainsack y Buyx afirmaron que la solidaridad puede manifestarse en varios niveles o niveles: (1) el nivel interpersonal (‘disposición a asumir costos para ayudar a otros con quienes una persona reconoce igualdad o similitud en al menos un aspecto relevante’), ( 2) prácticas grupales (‘compromiso colectivo de asumir costos para ayudar a otros (que están todos vinculados por una situación o causa compartida)’) y (3) manifestaciones contractuales y legales (‘normas contractuales u otras normas legales’). 13 Los sistemas de salud basados en la solidaridad implican obligaciones legales para que los ciudadanos contribuyan financieramente, por ejemplo, lo que es una manifestación de solidaridad de nivel 3. La solidaridad de nivel 3 puede implicar «solidaridad de ingresos» y «solidaridad de riesgos», lo que significa que los ciudadanos más ricos contribuyen a la atención sanitaria de los ciudadanos menos ricos, y los ciudadanos más sanos contribuyen a la atención sanitaria de los enfermos, a menudo haciendo contribuciones financieras (obligatorias). . Los niveles más altos de solidaridad a menudo cuentan con el apoyo de los niveles más bajos; Los sistemas de salud (nivel 3) pueden sustentarse en la voluntad de los ciudadanos individuales de contribuir (nivel 1) y en normas grupales que propaguen el apoyo mutuo (nivel 2). Sin embargo, los niveles inferiores no necesariamente se convierten en niveles superiores.
En tercer lugar, ha habido una discusión en curso en la literatura ética sobre la relevancia moral de la solidaridad. El concepto puede utilizarse tanto de forma normativa como descriptiva. 14 Cuando se usa descriptivamente, la solidaridad puede referirse a la fortaleza objetiva de las relaciones y la participación mutua dentro de una comunidad, lo que puede examinarse empíricamente. Utilizada normativamente, la solidaridad puede verse como un valor intrínseco o autónomo, que por ejemplo puede definirse como «la dedicación desinteresada a un ser humano necesitado», 15 pero también como un valor auxiliar o instrumental que depende, por ejemplo su fuerza normativa, sobre principios subyacentes de justicia o beneficencia. dieciséis
En cuarto lugar, se dan diferentes explicaciones de las fuerzas motivacionales que subyacen a las acciones solidarias. En términos generales, las explicaciones racionales de la solidaridad pueden distinguirse de las no racionales. La solidaridad racional se explica como construida sobre el interés propio o sobre un compromiso conjunto para lograr un objetivo común (por ejemplo, la salud de la población). 17 La voluntad de contribuir al sistema de salud motivado por el interés propio se conoce como solidaridad de intereses. 18 Pero incluso si la motivación radica en el bien común, la solidaridad puede considerarse racional cuando, por ejemplo, se centra en la maximización de los resultados de salud de la población o está limitada por el requisito de la rentabilidad. Hay varias explicaciones de solidaridad no racional que en parte se superponen. Las explicaciones «constitucionales» de la solidaridad se centran en el fomento de vínculos comunitarios en grupos o comunidades, cuyas identidades están formadas por valores, proyectos, objetivos y entendimientos compartidos. 19 Algunas explicaciones se basan en el reconocimiento de similitud o igualdad. 20 Normativamente, implican «defenderse unos a otros porque uno reconoce su propio destino en el destino del otro». 21 Enfatizan las responsabilidades de las personas hacia los miembros del mismo grupo (por ejemplo, residentes de un país o comunidad) y la importancia del apoyo mutuo para oponerse a amenazas colectivas. 22 La solidaridad humanitaria se basa en el reconocimiento de la vulnerabilidad de los demás y requiere una «voluntad de proteger a aquellas personas humanas cuya existencia se ve amenazada por circunstancias que escapan a su propio control, en particular el destino natural o estructuras sociales injustas». 23
En quinto y último lugar, la solidaridad parece tener una relación importante con el concepto de justicia, que no siempre se explica, y a veces los conceptos se usan indistintamente, se consideran idénticos o al menos se consideran correspondientes. 24 Sin embargo, solidaridad y justicia son conceptos distintos, y es importante tener claro sus distintos roles en la teorización normativa sobre la atención de salud. 25 Mientras que la solidaridad puede considerarse mejor como perteneciente al ámbito axiológico, la justicia es claramente un concepto deóntico. 26 La voluntad de asumir costos a nivel interpersonal, que es fundamental para la solidaridad, califica como moralmente valiosa o como una virtud moral. La justicia, por el contrario, es un concepto basado en deberes y derechos, que se centra en las obligaciones morales que tienen los individuos, independientemente de si de hecho están motivados para actuar en cumplimiento de dichas obligaciones. Esta distinción es crucial para fundamentar las obligaciones morales de los ciudadanos de defender su sistema de salud. Bayertz observa que es inadecuado conceptualizar la redistribución financiera legalmente impuesta que forma parte del Estado de bienestar como una expresión de solidaridad interpersonal. 27 Las relaciones anónimas y distantes en las que surgen obligaciones morales entre los ciudadanos para mantener los sistemas públicos son muy diferentes de las relaciones comunitarias directas en familias y vecindarios locales que naturalmente dan lugar a motivaciones morales solidarias. En consecuencia, sostiene Bayertz, la justificación de Rawls para sus bien conocidos principios de justicia 28 no presupone una comunidad, sino un grupo de individuos racionalmente interesados, libres e iguales, que se contraen detrás de un velo de ignorancia. La mayoría de las teorías de la justicia sostienen de manera similar que el deber de los ciudadanos de pagar impuestos o primas de seguros para garantizar una atención sanitaria decente para todos se basa, en última instancia, en el igual valor moral de los ciudadanos. 29 La solidaridad tiene a menudo un carácter supererogatorio. Otra diferencia entre solidaridad y justicia es que los llamamientos solidarios de ayuda pueden ser interminables, mientras que los reclamos basados en la justicia a menudo pueden limitarse claramente, utilizando criterios como la rentabilidad y la gravedad de la enfermedad. Las consideraciones consecuencialistas de rentabilidad permiten a las agencias de salud desarrollar procedimientos claros para establecer prioridades y limitar los gastos de atención médica, para maximizar los beneficios para la salud con presupuestos fijos. Este enfoque en la maximización de los beneficios para la salud se ve mitigado por la mayor disposición de las sociedades a pagar por aquellos que están más gravemente enfermos, lo que generalmente se considera que tiene una lógica basada en la justicia. 30
Dadas estas distinciones conceptuales y las obligaciones morales asociadas, la mayoría de los autores sostienen que la justicia tiene prioridad normativa sobre la solidaridad cuando se trata de justificar la toma de decisiones en materia de salud pública. Sin embargo, la solidaridad todavía tiene un claro papel auxiliar que desempeñar para ayudar a hacer realidad los requisitos más fundamentales de la justicia: 31 cuando las personas reconocen similitudes con otros ciudadanos y un interés compartido en una atención médica decente, pueden estar más dispuestos a contribuir a una sociedad justa ( universal) sistema de atención.
Las diferentes concepciones de solidaridad que acabamos de describir complican una buena comprensión y una aplicación fructífera de este concepto a casos específicos. Sin embargo, nuestro análisis de la literatura ha descubierto varias distinciones y consideraciones (ver Tabla 1 ), que se utilizarán en la siguiente sección para analizar los diversos usos del concepto de solidaridad en la práctica.
3 CUATRO USOS DE LA SOLIDARIDAD EN EL CONTEXTO DE FINANCIACIÓN DE TRATAMIENTOS COSTOSOS
Identificamos cuatro usos diferentes del concepto de solidaridad en los debates sobre la asignación de fondos y recursos en general a la atención sanitaria y sobre la financiación de tratamientos costosos en particular: (1) ayudar a los pacientes necesitados, (2) defender el sistema sanitario basado en la solidaridad, ( 3) voluntad de contribuir y (4) promoción de la igualdad.
3.1 Ayudar a los pacientes necesitados
En primer lugar, observamos que la solidaridad se utiliza en los debates para referirse a la obligación moral de ofrecer asistencia a las personas que la necesitan . 32 Esto quizás esté más en consonancia con el significado de solidaridad en el discurso cotidiano. Los tratamientos costosos, como la terapia con células CAR-T, a menudo están destinados a pacientes con enfermedades graves o potencialmente mortales, que tienen una necesidad urgente y, a veces, no tienen otras opciones de tratamiento. Estos pacientes pueden obtener acceso a tratamientos que podrían salvarles la vida mediante el compromiso colectivo de sus conciudadanos de contribuir financieramente a sus costos. Muchos ciudadanos, cuando se enfrentan a pacientes gravemente enfermos, sentirán simpatía y la necesidad de ayudarlos. En este uso de la solidaridad entran en juego elementos tanto descriptivos como normativos. En primer lugar, la solidaridad se puede utilizar para describir la respuesta emocional y objetiva de un individuo o una predisposición humana a ayudar a los pacientes que lo necesitan con urgencia. 33 Jonsen se refiere a esta respuesta psicológica como la «regla de rescate» y es especialmente fuerte cuando los individuos «identificados» se encuentran en situaciones que amenazan su vida y cuando hay opciones (de tratamiento) disponibles para salvar vidas. 34 Se caracteriza por no tener en cuenta los costos que implica. La solidaridad también puede utilizarse de manera más normativa, proporcionando un argumento para el reembolso colectivo de la atención médica, incluso si es (muy) costosa. La solidaridad humanitaria, por ejemplo, se centra en la protección de otras personas vulnerables e incluye el compromiso de ayudar a los necesitados. 35 Plantea una obligación moral de ayudar a los pacientes que necesitan tratamiento médico. Como los pacientes que requieren tratamientos costosos suelen estar gravemente enfermos y, por lo tanto, son los más necesitados, estos deberían estar disponibles, independientemente del costo. Un ejemplo de este primer uso de la solidaridad es el siguiente:
Sin embargo, incluso cuando el proceso de decisión es democrático y transparente, cada vez que se excluye un medicamento del paquete financiado con fondos públicos, hay una reducción de la solidaridad con aquellos pacientes que se habrían beneficiado de su inclusión. 36
La necesidad de ayudar a los pacientes vulnerables (ya sea motivados emocional o normativamente) a nivel individual (nivel 1) y grupal (nivel 2) sirve como una base importante para las manifestaciones institucionalizadas de solidaridad en los sistemas de salud financiados colectivamente (nivel 3). A primera vista, este uso de la solidaridad proporciona un argumento para la financiación colectiva de tratamientos médicos, incluso si son caros.
3.2 Defender el sistema de salud solidario
El concepto de solidaridad se utiliza a menudo para expresar la preocupación de que la sostenibilidad de los sistemas sanitarios universales se vea amenazada por el aumento de los precios de los tratamientos médicos. 37Muchos países ricos en recursos cuentan con sistemas de salud universales y solidarios que se basan en la solidaridad de ingresos y riesgos para garantizar que todos tengan igual acceso a un nivel decente de atención médica. 38
Los sistemas de salud basados en la solidaridad son manifestaciones contractuales y legales de solidaridad (nivel 3) en las que todos los ciudadanos (deben) contribuir activamente al cuidado de los demás y de sí mismos, 39 demostrando tanto un interés (racional) compartido como un compromiso (constitucional) con los valores compartidos. , como la igualdad. 40
Dado que los recursos son inevitablemente finitos y que es imposible financiar colectivamente toda la atención que se desea, los costos de la atención médica deben contenerse de alguna manera. Por lo tanto, los tratamientos médicos que no sean rentables o simplemente demasiado caros podrían no ser elegibles para reembolso en un sistema de salud solidario. 41
En primer lugar, la prestación de atención menos rentable conlleva el riesgo de desplazamiento de otra atención más rentable, lo que lleva a peores resultados de salud para el grupo, lo que puede ir en contra de los objetivos de la solidaridad de riesgo. Después de todo, el desplazamiento puede ocurrir directamente, por ejemplo, debido a la falta de personal y de capacidad de camas en los hospitales, pero también indirectamente, por ejemplo, debido a la reducción de la financiación para otras actividades de atención médica, incluida la atención preventiva. 42Como resultado del desplazamiento, se lograrían menos beneficios de salud para toda la población. El uso subóptimo de los recursos sanitarios es un problema cuando se supone una solidaridad racional: cuando los ciudadanos contribuyen financieramente a un sistema sanitario porque esperan a cambio beneficios sanitarios cuando ellos mismos los necesitan.También es un problema cuando, por ejemplo, se asume la solidaridad constitucional, ya que las primas más altas ponen a prueba la capacidad y la voluntad de los ciudadanos de seguir contribuyendo financieramente al sistema de salud en beneficio de otros. Discutiremos a continuación (uso 3) cómo, cuando el sistema de salud solidario se vuelve demasiado exigente, una sensación de igualdad puede disolverse y, en última instancia, la solidaridad constitucional puede colapsar.
Este segundo uso de la solidaridad en los debates sobre la financiación de tratamientos costosos se refiere, por tanto, a la importancia de considerar cuidadosamente la rentabilidad de los tratamientos médicos para mantener sistemas de atención sanitaria en los que todos los ciudadanos tengan igual acceso a la atención sanitaria. Con la contención de costos como consideración central, este segundo uso difiere del primero, ya que ayuda a los pacientes que lo necesitan, independientemente del costo. De hecho, puede incluso ser diametralmente opuesto a ello. Podría decirse que defender un sistema basado en la solidaridad es una cuestión de justicia distributiva que, como se dijo, se considera un requisito ético más fuerte que la solidaridad (uso 1), incluso si los dos se consideran valores morales independientes. Para garantizar que el acceso a la atención médica sea (y siga siendo) justo y equitativo, la financiación colectiva de tratamientos médicos que sean eficaces pero se consideren demasiado costosos puede no ser aceptable.Así, en un sistema basado en la solidaridad, una «regla de rescate inspirada en la solidaridad no tiene cabida». 43
De ello se deduce que, para salvaguardar el segundo uso de la solidaridad, los fondos colectivos no deberían utilizarse para ofrecer tratamientos médicos que no sean o no sean suficientemente rentables. Aunque muchos deseen financiar tratamientos costosos para pacientes individuales basándose en el imperativo de ayudar a los pacientes necesitados, este segundo uso de la solidaridad ofrece un argumento en contra de hacerlo.
3.3 Voluntad de contribuir
Algunos usos de la solidaridad son menos normativos y brindan menos respuesta a la pregunta de si un tratamiento costoso debería financiarse con fondos públicos. La solidaridad se puede utilizar de manera descriptiva, describiendo la voluntad real dentro de las sociedades de contribuir al cuidado de los demás. 44 Esta voluntad puede examinarse empíricamente y constituye una indicación de la fuerza de los vínculos sociales en las sociedades. El seguimiento de la solidaridad (descriptiva) es importante, especialmente en las democracias liberales con seguro médico obligatorio, para garantizar el apoyo público continuo y ayudar a sostener el sistema (solidaridad en el nivel 3). Como señalan Prainsack y Buyx, las políticas de reembolso a menudo deben contar con el apoyo de los niveles inferiores de solidaridad (niveles 1 y 2) para que sean sostenibles. 45 El uso de la solidaridad como nivel de voluntad dentro de la sociedad para contribuir a un sistema de salud basado en la solidaridad tal vez se proponga con menos frecuencia en la literatura académica, pero es especialmente prominente en el debate público en nuestro país, los Países Bajos, y tiene un papel destacado en la toma de decisiones sobre reembolsos. 46
¿La gente apoya el reembolso de tratamientos médicos muy costosos? Ter Meulen advierte contra el actual debilitamiento de los vínculos sociales, que puede dar lugar a una menor voluntad de contribuir. 47 Cuando a las personas se les pide, o más bien se les obliga, a contribuir cada vez más de sus ingresos al cuidado de otros, su disposición a contribuir al sistema de salud puede verse sobrecargada. Kolers escribe: «Si la solidaridad es la amalgama de la justicia, entonces tiene la siguiente característica […]: tiene un límite superior en términos de cuánta tensión puede soportar». 48
Los Estados no pueden hacer llamamientos de solidaridad demasiado exigentes a los individuos, ya que esto ejercería demasiada presión sobre este vínculo recíproco entre ciudadanos. Podría dar lugar a lo que en la literatura se denomina «escrutinio», 49una dinámica social en la que los ciudadanos ya no tienen una voluntad incondicional de contribuir al cuidado de los demás. En cambio, la atención médica se asigna sólo después de una verificación (invasiva) y evaluación de si las personas cumplen con los criterios de elegibilidad para la atención médica que solicitan y si estas personas son «dignas de solidaridad». Como resultado, los pacientes son criticados o responsabilizados por sus necesidades y gastos de atención médica.
En una sociedad gobernada por el escrutinio, se pierde el sentido de igualdad, lo que socava las formas constitucionales de solidaridad que se caracterizan por una voluntad incondicional (o menos condicional) de ayudar a los demás. En cambio, se considera que los individuos que reclaman recursos sanitarios financiados colectivamente deberían corresponder y asumir la responsabilidad de limitar sus demandas de atención sanitaria y ayudar a aliviar la presión que ejercen sobre la comunidad. Por ejemplo, en los debates públicos en los Países Bajos, los llamados a poner límites a la solidaridad a veces están vinculados a la opinión (minoritaria) de que las personas con enfermedades relacionadas con el estilo de vida deberían asumir la responsabilidad de sus demandas de atención médica. 50
El mismo fenómeno se puede observar en los debates públicos sobre la financiación de tratamientos médicos para pacientes con enfermedades raras (genéticas), que a menudo son costosos. 51 Las concepciones racionales de la solidaridad también pueden conducir a un escrutinio: 52 los ciudadanos pueden volverse menos solidarios con los pacientes que necesitan una atención que probablemente ellos mismos no reclamarán. Las personas pueden sentir que no tienen ningún interés en contribuir a la atención de los pacientes con enfermedades raras, ya que las enfermedades raras afectan a una población relativamente pequeña y las posibilidades de que las propias personas desarrollen estas enfermedades son insignificantes o inexistentes. La financiación colectiva de tratamientos muy costosos, como la terapia con células CAR-T, podría potencialmente socavar la voluntad de los ciudadanos de realizar contribuciones financieras para la (muy costosa) atención de (muy pocos) otros. En resumen, en esta concepción descriptiva de la solidaridad, la financiación colectiva de tratamientos médicos que se consideran demasiado caros es indeseable, ya que puede socavar la voluntad continua de la sociedad de contribuir a un sistema basado en la solidaridad.
3.4 Promoción de la igualdad
Mientras que los tres primeros usos se refieren principalmente a la asignación de fondos públicos, el cuarto se refiere a la igualdad de acceso a los tratamientos médicos para pacientes individuales cuando no hay financiación colectiva disponible. Este uso de la solidaridad sostiene que los pacientes no deberían tener acceso a tratamientos médicos que sean demasiado caros o no rentables, incluso si los pagaron ellos mismos. Dado que la salud es de especial importancia para todos, todos deberían tener acceso a la atención sanitaria necesaria, de la misma calidad y decente. 53Los estudios de grupos focales han demostrado, por ejemplo, que los ciudadanos holandeses no consideran solidario que sólo los más ricos puedan tener acceso a nuevas tecnologías mientras que los menos ricos no pueden: especialmente el acceso a tratamientos que potencialmente salvan vidas no debería depender de la capacidad de pagar. 54 En un sistema de salud basado en la solidaridad, no se deben hacer excepciones para los pacientes con ingresos más altos. Este uso de la solidaridad puede tener implicaciones tanto para los niveles superiores como para los inferiores. En primer lugar, a nivel del sistema de salud (nivel 3), se refiere a la igualdad de trato y acceso, incluso si esto no conduce a resultados de salud óptimos para los pacientes individuales. Por lo tanto, ofrecer atención médica a través del sector privado y permitir que los pacientes paguen de su bolsillo no está en consonancia con este uso de la solidaridad. Esto es especialmente cierto si el sistema de salud pública no proporciona un nivel de atención decente y los menos ricos no tienen acceso a la atención médica que necesitan. 55 Si tratamientos costosos como la terapia con células CAR-T no se reembolsan mediante fondos colectivos, pocas personas podrán pagarlos de su bolsillo. Sólo los (muy) ricos, y quizás aquellos que tengan la capacidad de organizar campañas exitosas de recaudación de fondos, podrán acceder a estos tratamientos. Esto introduce divisiones entre pacientes individuales y grupos de pacientes según líneas socioeconómicas, asociadas con oportunidades divergentes para beneficiarse de estos tratamientos. No garantizar la igualdad de acceso a la atención sanitaria se considera una violación de la solidaridad.
En segundo lugar, la solidaridad a nivel de grupo (nivel 2) se manifiesta como un sentimiento de «estar en el mismo barco» y un compromiso moral de estar uno al lado del otro. 56 Los pacientes individuales con medios económicos para comprar tratamientos médicos que no son reembolsados a través del sistema de salud, sugiere, deberían renunciar al tratamiento basado en la solidaridad con otros pacientes con la misma enfermedad, que no tienen esos medios económicos, un fenómeno conocido como ‘autorcionamiento’. 57 Aquí, la solidaridad ocurre en el nivel de las decisiones tomadas por pacientes individuales, que a su vez necesitan tratamiento médico, por el bien del grupo de pacientes (es decir, para salvaguardar la igualdad de acceso). Los pacientes reconocen las similitudes entre sí y comparten experiencias de enfermedad y una necesidad común de un tratamiento no reembolsable. En las asociaciones de pacientes se reúnen y obtienen esperanza y apoyo mutuo. 58 Gould se refiere a este uso como “red solidaria”, en la que los individuos se apoyan unos a otros y son más fuertes cuando enfrentan el sufrimiento juntos. 59 Como la solidaridad no debe limitarse a sentimientos de empatía mutua, sino que también debe reflejarse en acciones, los pacientes deben ser coherentes y mantenerse unidos para lograr un acceso equitativo a tratamientos potencialmente beneficiosos. Comprar el propio tratamiento médico, sabiendo que los demás pacientes no tienen acceso al mismo tratamiento, debido a su incapacidad de pagar, estaría en contradicción con este uso de la solidaridad.
La solidaridad como promoción de la igualdad implica una forma de «nivelar hacia abajo»: si no todos pueden tener acceso a estos tratamientos, nadie debería tener acceso. Según el primer uso de la solidaridad que analizamos, la sociedad debería hacer todo lo posible para brindar atención a los pacientes necesitados (incluso, posiblemente, permitir que los pacientes utilicen fondos privados). Por el contrario, este cuarto uso implica que no debería ocurrir desigualdad y que el acceso a recursos importantes no debería depender del ingreso. De este uso de la solidaridad se desprende que no se deben permitir desigualdades en el acceso a los tratamientos médicos y que cuando los tratamientos no se reembolsan a través del sistema público de salud, los pacientes no deberían (poder) pagar los tratamientos con fondos privados.
4. DISCUSIÓN
Si bien la solidaridad se considera «un valor social fundamental que debe ser nutrido y cultivado», también se la considera «una noción demasiado abstracta» para ser utilizada para articular si los pacientes deben tener acceso o no a tratamientos efectivos pero muy costosos. 60 Para ayudar a avanzar en esta discusión, hemos distinguido cuatro usos del concepto de solidaridad en las discusiones sobre la asignación de recursos de atención médica y la financiación de tratamientos médicos efectivos pero costosos: (1) ayudar a los pacientes necesitados, (2) defender la solidaridad- sistema sanitario basado en él, (3) voluntad de contribuir y (4) promoción de la igualdad. Estos cuatro usos implican interpretaciones y aplicaciones sustancialmente diferentes de «solidaridad». Ahora discutiremos las tensiones y las relaciones de apoyo mutuo entre los cuatro usos de la «solidaridad», plantearemos el conflicto potencial entre los conceptos de justicia y solidaridad en las discusiones sobre la financiación pública de los tratamientos médicos y definiremos un papel para la solidaridad en las discusiones sobre la financiación de costosos tratamientos médicos.
Un hallazgo importante de nuestra investigación es que existen relaciones de apoyo mutuo entre los cuatro usos de la solidaridad y tensiones entre ellos. En particular, la solidaridad ilimitada para ayudar a los pacientes necesitados (uso 1) genera costos de atención médica cada vez mayores que ponen en peligro el mantenimiento de sistemas de salud basados en la solidaridad (uso 2) y podría socavar la voluntad de los ciudadanos de contribuir al cuidado de los demás (uso 3). La necesidad de ayudar a nuestros conciudadanos necesitados se siente especialmente cuando hay tratamientos costosos pero eficaces disponibles para grupos socialmente visibles de pacientes con enfermedades graves. En tales casos, entra en juego la regla del rescate. 61 Por ejemplo, en los Países Bajos en 2017, las autoridades sanitarias cedieron a la presión social, en respuesta a los informes de los medios de comunicación sobre la difícil situación de los pacientes, para financiar el muy costoso tratamiento Lumacaftor/ivacaftor, que originalmente se consideró insuficientemente rentable para ser elegible para reembolso a través del seguro médico. 62 El impulso es comprensible; Es difícil quedarse de brazos cruzados cuando las vidas de los conciudadanos están visiblemente amenazadas y hay tratamientos potencialmente eficaces disponibles. 63 Esto puede resultar especialmente difícil para las familias de los pacientes, que están emocionalmente involucradas, y para los profesionales sanitarios, que son responsables de actuar en el mejor interés de los pacientes. Sin embargo, no está claro hasta qué punto la regla del rescate es moralmente defendible. 64 Si las autoridades sanitarias actúan siguiendo el impulso solidario (nivel 1), contradecirían y socavarían sus propios métodos y procesos de toma de decisiones que fueron desarrollados para defender un sistema de salud eficiente y rentable (nivel 3). Dar prioridad a la solidaridad (uso 1) podría amenazar la sostenibilidad del sistema de salud (uso 2) y la distribución justa de los recursos de atención médica (por ejemplo, mediante el desplazamiento de otros cuidados médicamente necesarios). El concepto de justicia proporciona una guía clara en la toma de decisiones de reembolso al sopesar de manera justa las necesidades de cada paciente frente a la necesidad de garantizar una atención sanitaria decente para toda la población. Los costos de Lumacaftor/ivacaftor y la terapia con células CAR-T, por ejemplo, son extremadamente altos, mientras que los beneficios para la salud (a largo plazo) son inciertos. La justicia y la solidaridad (como la defensa de un sistema sanitario justo (uso 2)) pueden requerir, por tanto, que a veces tratamientos médicos (demasiado) caros o insuficientemente rentables no siempre sean reembolsados a los pacientes que los necesitan.
La solidaridad también se emplea en líneas de argumentación sobre la financiación privada de tratamientos costosos, que apuntan en diferentes direcciones. Por ejemplo, en los Países Bajos, no todas las terapias con células CAR-T están financiadas con fondos públicos (todavía), lo que genera preocupación sobre su accesibilidad para pacientes con recursos económicos variables. Las campañas de financiación colectiva, en las que los individuos contribuyen informalmente a financiar la atención de otros ciudadanos, pueden verse como actos ejemplares de solidaridad, en los que los conciudadanos necesitados reciben ayuda de la comunidad (uso 1). Sin embargo, tales actos también pueden tener consecuencias negativas. Permitir que los pacientes paguen los tratamientos médicos con fondos privados introduce desigualdad y, por tanto, va en contra de la solidaridad como igualdad entre pacientes (uso 4). El pago de bolsillo por la atención sanitaria no encaja en los sistemas sanitarios solidarios, en los que todos los ciudadanos deberían tener igual acceso a la atención sanitaria. Además, puede degradar la solidaridad entre los pacientes: los pacientes más ricos no deben dejar atrás a sus compañeros menos ricos. En resumen, también en respuesta a la pregunta de si se debería permitir la financiación privada de tratamientos costosos, el concepto de solidaridad puede utilizarse para ofrecer respuestas diferentes y opuestas. Aquí, sin embargo, no está claro si estas tensiones pueden resolverse con la ayuda de teorías de la justicia. La prohibición del pago directo equivaldría a una nivelación a la baja 65 , lo cual es difícil de justificar. Incluso la mayoría de los igualitarios son pluralistas y están de acuerdo en que otros valores pueden prevalecer sobre la igualdad, incluida la salud y el bienestar de los pacientes. Por lo tanto, el trabajo futuro debería centrarse en el análisis del dilema del pago de bolsillo desde la perspectiva de la justicia y otros conceptos éticos, incluidas la beneficencia y la libertad.
La solidaridad desempeña un papel importante en la toma de decisiones sobre la financiación pública de tratamientos costosos en los sistemas sanitarios universales. Visualizamos el siguiente papel para el concepto de solidaridad. En su sentido descriptivo, vista como la fuerza de la cohesión social fáctica dentro de la sociedad (uso 3), la solidaridad es necesaria para establecer un amplio apoyo a los sistemas públicos de salud. A menudo, el interés propio es insuficiente para motivar a los ciudadanos a apoyar un sistema de salud pública porque frecuentemente tienen que contribuir a una atención que (probablemente) ellos mismos no necesitarán. Más bien, la base motivacional para contribuir a la atención de los pacientes (uso 3) y apoyar la financiación colectiva de la atención sanitaria en general (uso 2) reside en fuertes vínculos de solidaridad constitucional y humanitaria entre los ciudadanos, en los que los demás son reconocidos como iguales. Por tanto, el papel auxiliar de la solidaridad es indispensable: un sistema sanitario justo necesita solidaridad para alcanzar sus objetivos. Por lo tanto, la voluntad de realizar actos solidarios no sólo tiene un significado evasivo y supererogatorio, sino que también puede considerarse un requisito moral para apoyar un sistema de salud justo. Así, en nuestra opinión, la solidaridad puede complementar y apoyar el concepto de justicia.
Finalmente, de nuestra investigación y discusión quedará claro que un empleo fructífero del concepto de solidaridad en las discusiones bioéticas requiere ser explícito sobre el sentido en el que se utiliza.
5. CONCLUSIÓN
Hemos discutido cuatro usos de la solidaridad en las discusiones sobre la asignación de recursos sanitarios y la financiación pública de tratamientos costosos, que van desde el compromiso de ayudar a los pacientes necesitados hasta el requisito de mantener un sistema sanitario justo y garantizar la igualdad de acceso a la atención sanitaria básica. . Los diferentes usos de la solidaridad pueden proporcionar respuestas contradictorias a la pregunta de si los tratamientos médicos eficaces pero costosos deberían cubrirse con fondos públicos. Aunque la solidaridad (ayudar a los pacientes necesitados) puede proporcionar apoyo normativo para la financiación pública de tratamientos costosos, no necesariamente requiere dicha financiación cuando entra en conflicto con los requisitos de la justicia o cuando puede socavar un sistema de salud pública. Y si bien permitir que pacientes individuales paguen tratamientos que (todavía) no son reembolsados puede ayudar a aliviar sus necesidades, introduce desigualdad y puede deteriorar la solidaridad entre pacientes. El concepto de solidaridad ocupa un lugar destacado en los debates sobre la financiación de tratamientos médicos costosos, y con razón. Lo más importante es que se refiere a la importancia de fomentar la voluntad entre los conciudadanos de contribuir al cuidado de los demás y apoyar un sistema de salud justo. Los crecientes costos de los tratamientos médicos pueden poner en peligro esta voluntad y, por tanto, la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud. En la toma de decisiones sobre la financiación pública de tratamientos médicos, el concepto de justicia tiene prioridad y puede respaldar decisiones contra la financiación pública de tratamientos médicos que no son suficientemente rentables. Sin embargo, no está claro si, en los sistemas de salud públicos, permitir que los pacientes paguen los tratamientos con fondos privados entra en conflicto con los requisitos de justicia. Estudios posteriores deberían aclarar esto.
Nota del blog: Los sistemas nacionales de seguro social de salud se basan en la solidaridad social, en la ayuda mutua, en la atención según necesidad y no por la capacidad de pago. La mayor parte del debate que quiero instalar es que la solidaridad es un valor social profundo, que requiere un análisis normativo, cualitativo, legal. Requiere intervención para proteger la equidad, en un equilibrio fundamental con la competencia para que exista elección, mejore la calidad y la eficiencia. Esto no excluye a privados, sindicatos, prepagos o planes de salud, sino que la fragmentación y la segmentación no provoque barreras que impida el fluir de la solidaridad o que existan subsidios cruzados entre los trabajadores formales y los monotributistas. Puede haber competencia y solidaridad, no son excluyentes. Ni opuestos. Pero se debe colocar en el plano del debate y el consenso.
Introducción
El sistema de seguro de enfermedad obligatorio alemán está reconocido como uno de los prototipos de las configuraciones modernas del sistema de salud. Desde su introducción en 1883 por el canciller alemán Otto von Bismarck, el principio rector del sistema sanitario alemán ha sido la solidaridad entre los asegurados. La solidaridad se manifiesta tanto en el lado de los ingresos como en el lado de las provisiones del seguro médico obligatorio: todos los asegurados, independientemente del riesgo de salud, contribuyen con un porcentaje de sus ingresos, y estas contribuciones dan derecho a los individuos a recibir prestaciones de acuerdo con sus necesidades de salud, independientemente de su nivel socioeconómico. situación, capacidad de pago o ubicación geográfica. En este sistema de riesgo compartido, las personas con altos ingresos apoyan a las personas con bajos ingresos, los jóvenes apoyan a las personas mayores, las personas sanas apoyan a las personas enfermas y las personas sin hijos apoyan a las personas con hijos.
2El modelo de Bismarck a menudo se compara con el sistema de salud de Beveridge, que subyace a un servicio nacional de salud financiado con impuestos, y con sistemas de salud que se basan en principios de mercado.
4Esta diferenciación altamente estilizada persiste a pesar de que los sistemas de salud en todo el mundo han evolucionado incorporando elementos de cada uno de los tres modelos para enfrentar nuevos desafíos, como el envejecimiento de la población, nuevas tecnologías de diagnóstico y terapéuticas y dudas sobre la calidad y la rentabilidad, y para adaptarse la aparición de nuevos instrumentos, como la evaluación de tecnologías sanitarias y los grupos relacionados con el diagnóstico.La cumbre del G20 organizada por Alemania en julio de 2017 y el próximo 135.º aniversario del seguro médico obligatorio alemán en 2018 brindan un impulso para hacer un balance del sistema de seguro médico de Alemania y su desarrollo, tendencias, desempeño y oportunidades de cambio.En este artículo de la serie, describimos cómo el sistema de seguro médico alemán amplió tanto la cobertura de la población como el paquete de beneficios manteniendo baja la participación en los costos, y explicamos cómo se modificaron las características del seguro médico legal alemán para lograrlo. Revisamos los avances desde 1993, con análisis empíricos de datos para evaluar el desempeño. Observamos el sistema de seguro médico obligatorio a través del prisma de sus 135 años de historia, reconociendo su notable resiliencia: sobrevivió, con principios clave intactos, diferentes formas de gobierno (un imperio, repúblicas y dictaduras), dos guerras mundiales, hiperinflación, y la división y posterior reunificación de Alemania. Describimos la regulación delegada del sistema de seguro de salud a través del autogobierno, tanto dentro como entre asociaciones de proveedores y pagadores. La autogobernanza es particularmente difícil de apreciar porque, por un lado, los pagadores y los proveedores tienen el mandato conjunto de garantizar la igualdad de acceso y la prestación de los servicios de salud, contener los costos y mantener la calidad; por otro lado, los mismos actores se enfrentan cada vez más a un entorno regulado en el que compiten por pacientes y asegurados ( figura 1 ). Finalmente, destacamos las especificidades de la estructura de prestación de servicios del seguro médico obligatorio y su separación en dos grandes sectores, uno para la atención ambulatoria y otro para la atención hospitalaria, un efecto secundario del autogobierno que se considera cada vez más como la raíz de los problemas con coordinación y continuidad de la atención, aunque esta separación también se considera una ventaja en términos de acceso.
Mensajes clave
•En 1883, Alemania se convirtió en el primer país del mundo en establecer un sistema de seguro social de salud basado en la solidaridad; La expansión y mejora continua durante 135 años han dado forma a un sistema con cobertura universal y un generoso paquete de beneficios.
•El principio clave de autogobierno se aplicaba inicialmente sólo por parte del pagador; En 1913 se introdujo un sistema conjunto de gobernanza entre pagadores y proveedores, y otros avances culminaron con la fundación del Comité Federal Conjunto en 2004.
•Desde la introducción de la posibilidad de elección entre los contribuyentes (las cajas de enfermedad) en 1993, los elementos de competencia y de orientación al mercado han ido ganando impulso, pero no han amenazado el principio de solidaridad ni el alto grado de autogobierno del sistema.
•La autogobernanza conjunta se ha desarrollado junto con la competencia y ha contribuido a un sistema con buen acceso a la atención médica; Sin embargo, la autogobernanza conjunta también ha puesto en peligro la continuidad de la atención y ha dado lugar a un exceso de oferta de productos farmacéuticos y atención hospitalaria.
•Desde finales de la década de 1990, el sistema de salud alemán ha avanzado hacia una atención integrada y una atención sanitaria basada en evidencia, con nuevos planes de incentivos financieros tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención.
•El sistema de seguro de salud obligatorio alemán ha demostrado ser notablemente resistente y capaz de realizar grandes cambios, al tiempo que se moderniza gradualmente en lugar de mediante reformas radicales; sin embargo, hoy enfrenta los mismos desafíos que los sistemas de salud de otros países desarrollados, como el envejecimiento de la población y el aumento de la carga de enfermedades crónicas.
Los primeros 110 años del sistema de seguro médico obligatorio en Alemania (1883-1993)
El sistema de seguro médico obligatorio se estableció con la Ley de Seguro Médico (Krankenversicherungsgesetz) de 1883. El Canciller Otto von Bismarck había creado un Estado de bienestar basado en la solidaridad como parte de una respuesta política al movimiento obrero emergente.
5La implementación de una cobertura sanitaria integral para los trabajadores eliminó el terreno fértil para el descontento de los socialdemócratas y los sindicatos y apoyó la idea de Bismarck de unificación alemana, como ya se expresó en la Proclamación Real del Emperador Guillermo I en 1881 (
6Aunque a menudo se lo retrata como el creador del seguro médico obligatorio, Bismarck se basó en tradiciones y estructuras preexistentes, particularmente en lo que respecta a los cinco tipos de fondos de ayuda solidarios (para jornaleros, artesanos, trabajadores de fábricas, trabajadores o comerciantes, y fondos comunitarios). ), que en parte se remonta a la Edad Media.
1Se llevaron a cabo innumerables reformas hasta y después de la reunificación alemana en 1990; sin embargo, desde una perspectiva histórica, el sistema de seguro médico obligatorio se caracteriza por un alto grado de continuidad estructural.
7La ley de 1883 definió los principios fundamentales del actual seguro médico obligatorio. En primer lugar, según el principio de solidaridad, el importe de las cotizaciones al seguro se basa en la capacidad de pago; a su vez, el asegurado tiene derecho a prestaciones según sus necesidades. En segundo lugar, el seguro de enfermedad obligatorio es un seguro obligatorio en el que los empresarios participan en su financiación. Por último, el seguro médico obligatorio se basa en estructuras autónomas, lo que significa que las competencias se delegan en organizaciones autorreguladas y basadas en miembros de cajas de enfermedad y proveedores de atención sanitaria.Los numerosos acontecimientos históricos de Alemania han dado forma a su sistema de seguro médico obligatorio. A pesar de los reveses e interrupciones debido a circunstancias políticas, la continuidad estructural del seguro médico obligatorio perduró y es una de las características clave del desarrollo del sistema de salud de Alemania (
Del seguro obligatorio de los trabajadores a la cobertura sanitaria de la población
La cobertura del seguro médico se limitaba originalmente a los trabajadores manuales. En 1885, sólo el 10% de la población estaba asegurada en alguna de las 18.776 cajas de enfermedad. Entre 1885 y 1914, el número de miembros contribuyentes se triplicó de 4,3 millones de miembros a 13,6 millones de miembros. Incluyendo a las personas a cargo cocubiertas, el número total de personas aseguradas se quintuplicó de 4,8 millones a 23 millones de personas, lo que representó el 37% de la población.
7La razón de este aumento fue el rápido crecimiento de la industria alemana, que durante ese tiempo acompañó inevitablemente a la expansión del seguro médico obligatorio. En 1914, el seguro médico obligatorio se había vuelto obligatorio para los trabajadores del transporte, los trabajadores de oficinas comerciales, los trabajadores agrícolas y forestales, los empleados domésticos, los trabajadores itinerantes y los trabajadores administrativos (incluidos los empleados de abogados, notarios, alguaciles, cooperativas industriales y fondos de seguros). ). La inclusión de estos grupos de trabajadores tuvo tres efectos visibles. En primer lugar, se les concedieron a todos derechos adicionales, como el derecho a permanecer afiliados a cajas de enfermedad separadas; podían elegir entre fondos primarios (principalmente para los trabajadores manuales) y fondos sustitutos y podían optar por salirse del sistema por completo si sus ingresos superaban un cierto umbral (tales desigualdades no se abolieron hasta 75 años después). En segundo lugar, ahora se podría hacer una distinción clara entre seguros de salud privados y obligatorios. Las personas que no estaban cubiertas por el seguro médico obligatorio, como los funcionarios públicos, los trabajadores autónomos, los profesores y los clérigos, podían contratar un seguro privado. En tercer lugar, el número de personas con seguro médico obligatorio llegó a ser tan grande que los médicos protestaron temiendo por sus ingresos, lo que llevó al desarrollo de mecanismos de autogobierno entre las cajas de enfermedad y las asociaciones de proveedores.La cobertura del seguro médico obligatorio se amplió gradualmente para incluir a los trabajadores desempleados en 1918 (después de la Primera Guerra Mundial), a las esposas e hijas sin ingresos en 1919, a todos los dependientes principales en 1930 y a las personas que se habían jubilado en 1941.
1El seguro pasó a ser obligatorio para los agricultores en 1972, para las personas discapacitadas y los estudiantes en 1975 y para los artistas en 1981. En 1987, el seguro médico obligatorio era obligatorio para el 76% de la población. Algo más del 10% de la población, principalmente trabajadores autónomos y administrativos que ganan más del umbral de ingresos, tenían un seguro médico obligatorio de forma voluntaria, lo que elevó la cobertura total de la población al 88% en 1987.
7El tamaño de la población asegurada voluntariamente es una prueba de fuego importante para la sostenibilidad del sistema de seguro médico obligatorio, ya que la mayoría de los miembros pagan la contribución máxima, en función de sus altos ingresos, y tienen la opción de comprar un seguro privado.
De beneficios en efectivo a servicios en especie
Así como aumentó la cobertura de la población, también aumentó el alcance y la escala de los beneficios cubiertos. La Ley de Seguro Médico de 1883 describía los derechos de los asegurados a prestaciones en efectivo en caso de enfermedad (hasta el 50% del salario durante un máximo de 13 semanas), muerte y parto. La ley también otorgaba servicios en especie, como tratamientos médicos y medicamentos. Alternativamente, las cajas de enfermedad podrían ofrecer a sus miembros cobertura de tratamiento hospitalario. Los fondos de enfermedad individuales podrían ampliar las prestaciones más allá del paquete mínimo legal de prestaciones en algunas zonas, por ejemplo aumentando el importe de las prestaciones en efectivo, ampliando la duración máxima de la paga por enfermedad hasta un año y ofreciendo servicios adicionales en especie, incluidos los que hoy en día se clasificarían en remedios complementarios y alternativos.8Siguieron nuevas ampliaciones de las prestaciones estándar, incluida la duplicación de la duración de la paga por enfermedad a 26 semanas en 1903, la introducción de la paga por maternidad en 1919 y las asignaciones para dependientes en 1930. Las cajas de enfermedad quedaron legalmente obligadas a proporcionar cobertura de atención hospitalaria a ambos miembros y sus dependientes en 1936. Aunque aparentemente importante, este cambio fue en realidad incremental porque la mayoría de los fondos ya habían estado brindando este beneficio de forma voluntaria. En el difícil período económico posterior a la Segunda Guerra Mundial, la duración del derecho al servicio y el monto de las prestaciones en efectivo aumentaron aún más.
7Entre 1965 y 1975, el desarrollo de estructuras de atención y la mejora de los servicios también llevaron a un aumento de los gastos. En 1969, los trabajadores manuales recibían hasta seis semanas de salario completo cuando estaban enfermos (una regulación que se aplicaba a los trabajadores administrativos desde 1930). En 1970, se incluyeron en el paquete de beneficios los chequeos médicos preventivos y los exámenes pediátricos. Durante el mismo período, la provisión de vacunas pasó de las oficinas de salud pública a los consultorios médicos (
panel 1 ), especialmente a los pediatras, lo que disminuyó aún más el débil papel del sector de la salud pública. La Ley para Mejorar los Servicios de 1973 eliminó el límite de tiempo de atención hospitalaria e introdujo el pago por enfermedad para compensar los salarios perdidos al cuidar a un niño enfermo. Además, la ley otorgó una ayuda interna durante las estancias hospitalarias y amplió la cobertura de los servicios de rehabilitación y de los servicios de odontología y ortodoncia. Como resultado, los gastos del seguro médico obligatorio aumentaron drásticamente en los años siguientes. Como porcentaje del producto interno bruto (PIB), el costo del gasto en seguros médicos obligatorios aumentó del 3,5% en 1965 al 5,9% en 1975, con un crecimiento de 2,1 puntos porcentuales sólo entre 1970 y 1975.7de ahí el neologismo “Kostenexplosion im Gesundheitswesen” (explosión de costes en la atención sanitaria).13
Una breve historia de la salud pública en Alemania La ciencia y la práctica de la salud pública tienen orígenes importantes en Alemania.9Los primeros ejemplos de sistemas de salud pública en Alemania incluyen departamentos de carne barata (introducidos en Augsburgo en 1276 para realizar pruebas rigurosas de seguridad de la carne de animales enfermos o heridos), atención prenatal y parteras profesionales (introducidas en Ulm en 1491).10Los orígenes de los seguros fueron introducidos por Paracelso (1493-1541), médico y filósofo suizo-alemán que estableció el campo de la toxicología y a quien se le atribuyen exigentes sistemas de protección social para los trabajadores mineros enfermos y discapacitados, lo que llevó a la creación de las primeras cajas de enfermedad alemanas. Johann Peter Frank (1745–1821) escribió
Sistema de una policía médica integral , un innovador tratado de seis volúmenes que describe la primera estrategia integral para mejorar la salud de la población regulando la vida pública e influyendo en la vida privada. En 1800, Franz Anton Mai, profesor de obstetricia en la Universidad de Heidelberg, siguió los pasos de Frank y publicó una propuesta política detallada para lo que él denominó policía médica, que abordaría una amplia gama de subcampos de la salud pública, como la nutrición, la atención prenatal atención sanitaria, control epidémico e higiene, y alfabetización sanitaria. Rudolf Virchow (1821-1902), médico, científico y político alemán, y uno de los padres fundadores de la salud pública, identificó los factores sociales y políticos como causas de enfermedades e instrumentos para la intervención, y afirmó que “la medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala”.11A principios de siglo, la salud pública en Alemania avanzó sustancialmente gracias al trabajo de médicos e investigadores de salud pública, como Alfred Grotjahn, Adolf Gottstein y Alfons Fischer.
9Basándose en el trabajo de Virchow, Alfred Grotjahn defendió la idea de que las ciencias de la salud pública y de la población deberían desarrollar una comprensión más profunda de los efectos sobre la salud de las condiciones sociales en las que los seres humanos nacen, viven, trabajan, disfrutan, procrean y mueren. Con poderosa visión de futuro, Grotjahn expuso una visión de la salud pública como un campo interdisciplinario que integra métodos de la medicina, la estadística, la demografía, la antropometría, la economía y la sociología para servir como un contramovimiento científico a la medicina clínica cada vez más especializada de la época.
10Hoy en día, las ciencias de la salud pública se enseñan en varias universidades alemanas.
12Dentro del sistema de salud alemán, la práctica de la salud pública es responsabilidad de una red de autoridades públicas a nivel federal, estatal y local. Siete institutos funcionan a nivel federal; por ejemplo, el Instituto Robert Koch y el Instituto Paul Ehrlich son responsables de la prevención y el control de epidemias y de las vacunas, respectivamente. Las autoridades a nivel local están a cargo de gestionar las oficinas de salud (Gesundheitsämter) con amplias responsabilidades en materia de salud pública, como el seguimiento de la higiene, la prevención y el control de infecciones, los controles de salud infantil, el asesoramiento sobre el VIH y el embarazo, y la promoción de la salud.El concepto de una policía médica legitimada por el Estado fue realizado por varias de las primeras autoridades locales de salud pública (Öffentlicher Gesundheitsdienst) y fue subvertido de su propósito benevolente original de servir a actividades nefastas. El Öffentlicher Gesundheitsdienst, en su forma administrativa actual, se estableció bajo el régimen nazi con la Ley de Normalización de las Autoridades de Salud Pública de 1934. El régimen nazi nacionalizó las autoridades de salud pública y cooptó sus infraestructuras y médicos como instrumentos del bárbaro sistema político de higiene racial. Las oficinas de salud locales recibieron el encargo de aplicar la Ley de Esterilización Obligatoria de 1934, que condujo a la esterilización forzada de 400.000 personas y provocó unas 7.000 muertes. Las autoridades de salud pública también implementaron componentes importantes del programa de eugenesia y genocidio del régimen nazi en Europa del Este. Es vergonzoso que sólo muy recientemente (después del año 2000) se haya examinado sistemáticamente el período nazi de las autoridades sanitarias alemanas en proyectos histórico-médicos.Los efectos combinados de la crisis del petróleo y el fin del auge económico en Alemania en los años de la posguerra comprometieron la sostenibilidad del paquete ampliado de prestaciones del seguro médico obligatorio en los años siguientes. En respuesta, la Ley de Contención de Costos de 1977 impuso una política de gasto basada en los ingresos reales que obligó a los médicos de atención ambulatoria y de cajas de enfermedad a negociar una remuneración general. Los beneficios se eliminaron del paquete de seguro por primera vez, los medicamentos para dolencias menores ya no estaban cubiertos y en ese momento se introdujeron copagos para los medicamentos.
Estructuras de autogobierno: del apaciguamiento de los trabajadores a los órganos conjuntos de toma de decisiones
El cambio de pagos en efectivo a prestaciones en especie estuvo asociado con un aumento en el número de profesionales de la salud.14Los conflictos entre las cajas de enfermedad y los médicos de consultorio han sido particularmente importantes en la configuración del sistema de salud de Alemania, donde los médicos de consultorio tuvieron un papel dominante en el sector ambulatorio y en la dirección general de la evolución del sistema de salud desde la década de 1890.15La ley de 1883 había definido detalladamente que las cajas de enfermedad debían ser gobernadas por juntas administrativas de representantes elegidos tanto entre los trabajadores como entre sus empleadores, de acuerdo con sus cuotas de cotización. La proporción entre trabajadores y empleadores en estos consejos administrativos era inicialmente de 2:1, lo que reflejaba las respectivas cuotas de contribución. Los trabajadores estaban representados por sindicalistas, a quienes se les dio así un área para dedicar sus actividades en lugar de protestar contra el gobierno.
Sin embargo, la ley de 1883 no abordó la relación entre las cajas de enfermedad y los médicos ni las calificaciones de los profesionales de la salud, dejando ambas cuestiones a la discreción de las cajas. Al principio, los médicos prestaron poca atención a este aspecto de la regulación, pero en la década de 1890 comenzaron a ejercer presión y a hacer huelga para lograr un aumento de la autonomía y los ingresos.15Este cambio de enfoque puede atribuirse al creciente número de pacientes con cobertura de seguro, a las restricciones en su acceso a médicos acreditados por el seguro médico obligatorio y a la dependencia de los médicos asalariados de las cajas de enfermedad dominadas por los trabajadores (lo que, entre otras cosas, llevó a a una disminución del estatus social de este grupo de médicos). A través de su campaña a nivel nacional, en 1900, la profesión médica había convencido a varios grupos rivales de médicos para que se unieran y presentaran demandas comunes a pesar de las divisiones internas, como las que existían entre los médicos acreditados por el seguro médico legal que dependían de las cajas de enfermedad y los no médicos. -médicos acreditados por el seguro médico obligatorio que no lo estaban. Cuando la cobertura del seguro médico obligatorio se extendió a los trabajadores administrativos, los médicos amenazaron con declararse en huelga poco antes de que la ley entrara en vigor en 1914.
17En diciembre de 1913 el gobierno intervino por primera vez en el conflicto entre las cajas de enfermedad y los médicos. El Convenio de Berlín resultante estipuló que los representantes de los médicos y de las cajas de enfermedad debían formar comisiones conjuntas para canalizar sus conflictos hacia negociaciones constructivas; Esta intervención marcó el comienzo de un sistema de autogobierno conjunto dentro del plan de seguro médico obligatorio. Los contratos con los médicos debían ser acordados colectivamente por todas las cajas de enfermedad.7dieciséisEstos contratos sirvieron de base para codificar el derecho a elegir libremente al médico y pusieron fin a la práctica de las cajas de enfermedad que asignaban sus miembros a médicos concretos. Los médicos de consultorio realizaron una serie de huelgas cuando expiró el Convenio de Berlín en el punto álgido de la hiperinflación alemana en 1923. Se sintieron amenazados por la amplia gama de servicios de educación sanitaria preventiva y atención social ofrecidos por las comunidades locales y las organizaciones de bienestar. El gobierno respondió a las huelgas creando un organismo conjunto responsable de las decisiones sobre beneficios y la prestación de atención ambulatoria. Conocido como el Comité Imperial de Médicos y Cajas de Enfermedad, este nuevo organismo pacificó a los médicos de consultorio, pero desconectó la atención ambulatoria (para la cual se concedía el monopolio a los médicos de consultorio) de las instituciones de salud públicas y de población (que estaban encargados de un conjunto limitado de funciones tradicionales de salud pública ( panel 1 ) y de hospitales que tuvieron que limitar su ámbito de trabajo a los servicios de internación. El resultado fue una prestación de atención fragmentada, una situación que perdura hasta el día de hoy. A partir de 1931, los médicos de consultorio que prestaban servicios a personas cubiertas por el seguro médico obligatorio debían ser miembros de su respectiva asociación regional de médicos del seguro médico obligatorio, que se encargaba de negociar contratos colectivos con las cajas de enfermedad. Los contratos debían basarse en la premisa de un pago total por todos los servicios médicos. Era (y sigue siendo) responsabilidad de las asociaciones de médicos autónomas elegir los enfoques y procesos mediante los cuales distribuir el pago a sus miembros individuales, los médicos. Durante el período del nacionalsocialismo (1933-1945), las estructuras fundamentales del sistema de seguro social, incluidas las relacionadas con la financiación y la prestación de servicios de salud, permanecieron sin cambios. A pesar de esta continuidad estructural, los principios del sistema de seguro social fueron gravemente violados porque el régimen totalitario nazi no toleró el autogobierno en ningún sector social ( panel 2 ).
El período nacionalsocialista: un período de continuidad estructural violada
18El acceso a las prestaciones médicas y en efectivo del seguro médico obligatorio, el seguro contra accidentes y el seguro de vejez fue restringido o negado a la población judía y otras minorías estigmatizadas. Esto fue parte integrante de las políticas racistas de los nazis, que comenzaron con la exclusión de estos y otros grupos de toda la vida social y terminaron con detenciones en campos de concentración, torturas, asesinatos en masa y genocidio. Los trabajadores migrantes forzosos estaban obligados a contribuir al sistema de seguro médico obligatorio sin ninguna garantía de recibir prestaciones, y los servicios que recibían a menudo eran deficientes. Además, los miembros de la profesión médica desempeñaron un papel decisivo en la legitimación de la selección social, la crueldad y el asesinato.19La organización del sector de la salud y el equilibrio de poder entre los principales actores también cambiaron durante el régimen nazi. Las cajas de enfermedad (1934), los departamentos de salud comunitarios (1935), así como las asociaciones profesionales, las cámaras médicas y las instituciones caritativas que se ocupaban del bienestar público o la educación sanitaria (1933-35), fueron centralizados y colocados bajo la autoridad de un director designado. por el partido nazi. Los miembros de las instituciones autónomas dentro del sistema de autogobierno conjunto eran elegidos por el partido nazi en lugar de elegidos, y la participación de empleadores y empleados se limitaba a formar parte de consejos asesores. En 1933, la mayoría de los empleados socialistas y judíos que trabajaban en la administración de las cajas de enfermedad, que representaban una cuarta parte de todos los empleados, fueron expulsados por ley. Ese mismo año, un tercio de los médicos que trabajaban para agencias de salud pública se vieron obligados a dejar sus puestos. La legislación posterior prohibió a los médicos judíos tratar a pacientes cubiertos por el seguro médico obligatorio en 1933 y, poco después, a todos los pacientes no judíos en 1937. Finalmente, en 1938, a los médicos judíos se les prohibió por completo ejercer la medicina. Como resultado, al 12% de los médicos en Alemania (y al 60% de los médicos que ejercían en Berlín) se les prohibió seguir su vocación, lo que restringió en gran medida el acceso a la atención médica, especialmente entre los pacientes judíos. Los profesionales médicos no judíos eran el grupo ocupacional con la mayor proporción de miembros en el partido nazi, y la mayoría de ellos acogieron con agrado la exclusión de los médicos judíos de la práctica médica.A medida que se debilitó la influencia de las cajas de enfermedad, se reforzó la de los médicos de consultorio. Las asociaciones regionales de médicos del seguro de enfermedad obligatorio y la recién fundada asociación nacional de médicos del seguro de enfermedad obligatorio se crearon en 1934 como sociedades de derecho público y se encargaron de negociar contratos colectivos con las cajas de enfermedad, garantizar la disponibilidad de los servicios de urgencia y supervisar a los individuos. médicos contratados por las cajas de enfermedad. A estas asociaciones también se les concedió el derecho de decidir sobre el registro de médicos de consultorio sin negociar con las cajas de enfermedad. A cambio, a sus miembros se les prohibió hacer huelga.Entre 1940 y el final de la Segunda Guerra Mundial en 1945, la Alemania nazi ocupó los Países Bajos. En 1941, Alemania aplicó el Decreto sobre la Caja de Enfermedad, que introdujo en los Países Bajos un sistema de seguro médico obligatorio idéntico al alemán, con un seguro médico obligatorio para los empleados por debajo de un determinado umbral de ingresos y un seguro médico voluntario para los empleados con ingresos superiores a ese umbral o que trabajaban por cuenta propia.20La estructura de autogobierno fue restaurada en gran medida después de 1945, con sólo ligeras modificaciones en Alemania Occidental en 1955 ( apéndice p. 2 ). Las contribuciones y la representación en las juntas directivas ahora se compartían equitativamente entre empleados y empleadores, y las asociaciones regionales conjuntas de cajas de enfermedad y médicos del seguro médico legal se convirtieron en las principales partes interesadas, siendo el Comité Federal de Médicos y Cajas de Enfermedad responsable de definir las reglas y regulaciones generales. Aunque el camino político fue diferente en Alemania del Este, se mantuvieron características importantes del sistema de seguro médico obligatorio ( panel 3 ).Grupo 3
El sistema sanitario en la República Democrática Alemana En Alemania Oriental, los soviéticos adoptaron un enfoque autoritario para controlar las enfermedades infecciosas y, a pesar de las protestas de muchos médicos, avanzaron gradualmente hacia un sistema de salud centralizado y operado por el estado en la República Democrática Alemana. Pero a pesar de la ideología socialista, el sistema de salud mantuvo características importantes del modelo Bismarck. Aunque la Ley de Planificación Central de 1950 puso el sistema bajo control estatal central, el principio del seguro social (en el que los empleadores y los empleados compartían el costo de las contribuciones al seguro de 60 marcos al mes) se mantuvo por ley. El seguro se hizo universal y la administración se concentró en sólo dos grandes cajas de enfermedad: una para los trabajadores (89%) y otra para otros grupos ocupacionales, incluidos miembros de cooperativas agrícolas, artistas y personas que trabajaban por cuenta propia (11%). .21A partir de 1971, la contribución nunca aumentó, lo que, dado el aumento de los costos de la atención médica, condujo a una enorme subfinanciación del sistema.5A diferencia de los países vecinos dominados por los soviéticos, no todas las instituciones sanitarias de Alemania Oriental fueron nacionalizadas formalmente. Algunos médicos continuaron brindando atención ambulatoria en consultas individuales, aunque la mayoría trabajaba en policlínicas estatales, comunitarias o de empresas, atendidas por una variedad de médicos especialistas y otros profesionales de la salud. Así, si bien se mantuvo la división estructural entre los servicios ambulatorios y hospitalarios, estos sectores a menudo colaboraban y a menudo estaban ubicados en las mismas instalaciones. Los hospitales independientes siguieron existiendo, aunque en circunstancias cada vez más difíciles. De hecho, entre 1960 y 1989, el número de hospitales sin fines de lucro disminuyó de 88 a 75, y el número de hospitales privados disminuyó de 55 a dos. Sin embargo, en 1989, alrededor del 7% de todas las camas de hospital todavía no eran de propiedad estatal y algunos médicos seguían ejerciendo su práctica privada.22Las comunidades locales proporcionaron servicios preventivos, incluida educación sanitaria, atención de salud maternoinfantil y atención especializada a personas con enfermedades crónicas como diabetes o trastornos psiquiátricos. De esta manera, la República Democrática Alemana creó lo que la izquierda política en Alemania Occidental y en muchos otros países occidentales consideraba, al menos hasta la década de 1960, un sistema de salud modelo. Sin embargo, debido a la insuficiencia de financiación e inversión, así como a la escasez de personal calificado y de tecnologías modernas, el sistema de salud en Alemania del Este comenzó a quedarse atrás de los estándares occidentales en la década de 1970, lo que llevó a un empeoramiento visible de la atención a finales de la década de 1980. El número de ingresos hospitalarios per cápita fue aproximadamente un 25% menor que en Alemania Occidental en los años 1980.Esta falta de atención médica moderna se ha relacionado con las tendencias en la salud de la población. Aunque también deben tenerse en cuenta otros factores, como la elevada carga de morbilidad en la población de Alemania Oriental, estos hallazgos apuntan al posible efecto de las diferencias en la atención médica sobre la salud de la población y la creciente brecha de mortalidad entre las dos Alemanias. Esta brecha comenzó a desarrollarse a mediados de la década de 1970, después de décadas de mejoras en su mayoría paralelas en la esperanza de vida e incluso de una ligera ventaja para los hombres en Alemania del Este durante la década de 1960 y principios de la de 1970.En noviembre de 1989, poco después de que una Conferencia Nacional de Salud resolviera introducir reformas fundamentales en la atención sanitaria junto con un aumento de la inversión, cayó el Muro de Berlín.
Los últimos 25 años (1993-2017)
Poco después de la reunificación alemana en 1990, las estructuras del sistema legal de seguro médico de Alemania Occidental fueron transferidas a la antigua Alemania Oriental.5Además de fusionar los sistemas de salud del oeste y del este, Alemania enfrentó el desafío del aumento de los costos de la atención médica debido al envejecimiento de la población, la creciente demanda de atención médica y el progreso en la tecnología médica. Estos desafíos llevaron a déficits recurrentes y a un aumento de las deudas en el seguro médico obligatorio, incluso cuando los fondos de enfermedad aumentaron sus tasas de contribución. En 1992, 108 mil millones de euros en gastos de seguro médico obligatorio contrastaban con 105 mil millones de euros en ingresos.23Se hicieron llamamientos para mejorar la eficiencia y la transparencia en la prestación de servicios. Algunas de las reformas que han tenido lugar en los últimos 25 años marcaron nuevas direcciones estratégicas, mientras que otras fueron reajustes de trayectorias existentes ( figura 2 ).
Figura 2 Principales reformas y leyes de salud desde 1993
El principal objetivo de la reforma legislativa después de la reunificación de Alemania fue fomentar la competencia, inicialmente con el objetivo de controlar el gasto y mejorar la eficiencia técnica. Cualquier nueva iniciativa hacia ese objetivo estaba estrictamente regulada para evitar la selección de riesgos y otros efectos adversos de la competencia.24Se dio prioridad a la racionalización sobre el racionamiento y sólo se eliminaron unos pocos elementos del paquete de prestaciones del seguro médico obligatorio.25Durante este período se agregaron muchos medicamentos y tecnologías nuevos al paquete de beneficios, y el perfil del servicio giró hacia los cuidados paliativos y a largo plazo, así como hacia la prevención. A partir de 2000, el énfasis en la contención de costos se debilitó (aunque la ley todavía incluye la contención de costos como un objetivo general), y la eficiencia y la calidad, inicialmente consideradas cuestiones secundarias, se convirtieron en valores fundamentales. El cambio de prioridades fue una respuesta a una creciente insatisfacción entre los proveedores con las crudas medidas de contención de costos y el reconocimiento de serios problemas de calidad, especialmente con la coordinación de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
El intento de mejorar un sistema solidario a través de la competencia
La primera reforma importante, la Ley de Estructura de la Atención Médica, tuvo lugar a principios de los años noventa. Este compromiso impulsado políticamente combinó elementos aparentemente contradictorios, a saber, la introducción de presupuestos fijos o límites de gasto para la mayoría de los sectores de atención médica y la introducción de competencia entre fondos de enfermedad para mejorar la eficiencia, todo ello bajo la atenta mirada de los reguladores y manteniendo el principio de solidaridad. .26La competencia entre los proveedores del sistema legal de seguro médico se ha fortalecido al permitir a los pacientes elegir libremente entre médicos y hospitales. Sin embargo, faltaba competencia entre los pagadores porque la mayoría de las personas estaban asignadas a una determinada caja de enfermedad. Dar a los asegurados la posibilidad de elegir su caja de enfermedad y cambiarla anualmente (con un preaviso de tres meses a partir de 1996) fue la primera iniciativa esencial para reforzar la competencia en la prestación de seguros de enfermedad obligatorios. La Ley sobre la estructura de la asistencia sanitaria marcó el cambio de paradigma más importante en la historia del seguro médico obligatorio, ya que no sólo eliminó la clasificación profesional centenaria y los privilegios que tenían los trabajadores administrativos en comparación con los trabajadores manuales, sino que también proporcionó una nueva base reguladora para la competencia entre las cajas de enfermedad y los contratos entre las cajas de enfermedad y los proveedores.5Como la gente elegía una caja de enfermedad independientemente de su ocupación, las cajas tuvieron que promocionarse para atraer nuevos miembros y retener a los existentes, lo que incluyó reducir sus tasas de contribución.27En respuesta a la nueva libertad y a la creciente disposición de los afiliados a cambiar entre cajas de enfermedad, las cajas de enfermedad también comenzaron a fusionarse, lo que redujo el número de fondos en un 70 % entre 2000 y 2015 ( apéndice p. 5 ); Sin embargo, la cuota de mercado de las tres mayores cajas de enfermedad no aumentó mucho, a diferencia de lo que ocurrió en los Países Bajos.
28Ser miembro alguna vez tuvo una connotación política arraigada en la historia del seguro médico obligatorio y del movimiento de los trabajadores, pero la opción de elegir dónde hacer la contribución al seguro reformuló la relación entre los asegurados y las cajas de enfermedad: ahora un miembro es más probabilidad de ser tratado como un cliente. Sin embargo, esto no ha dado lugar a ningún cambio legislativo en lo que respecta a la composición de los consejos de administración autónomos, y los clientes siguen votando para elegir a sus representantes.Como garantía de que todos los fondos de enfermedad competirían en igualdad de condiciones, su apertura a personas de todas las ocupaciones fue acompañada por la implementación de un plan de ajuste de riesgos diseñado para minimizar los incentivos para la selección de riesgos y reducir las diferencias extremas en las contribuciones obligatorias al seguro médico entre las cajas de enfermedad.
30Anteriormente, debido a que la membresía en los fondos dependía de criterios regionales y ocupacionales, había grandes diferencias en las tasas de contribución debido a los diferentes perfiles de ingresos y riesgo de los miembros. Por ejemplo, la contribución promedio en 1992 fue del 12,7% del ingreso de un individuo, pero esa contribución varió del 11,2% para el grupo de fondos sustitutos que tradicionalmente aseguraban a los trabajadores administrativos al 13,3% para los fondos regionales que aseguraban principalmente trabajadores de cuello azul. Aún más llamativas fueron las diferencias en las cotizaciones entre las cajas de enfermedad individuales, que oscilaron entre el 9% y el 18%. El plan de ajuste de riesgo redistribuyó las contribuciones a los fondos para garantizar que los miembros con bajos ingresos y alto riesgo de enfermedad fueran tan atractivos para los fondos de enfermedad como las personas con altos ingresos y bajo riesgo de enfermedad. El plan experimentó varias mejoras con el tiempo; en 2009, había pasado de una redistribución retrospectiva (basada únicamente en el sexo, la edad y el estado de invalidez) al uso de medidas de morbilidad para capturar los diferenciales de riesgo de enfermedad. Como testimonio del éxito del plan de ajuste de riesgos, la proporción de personas que pagaban tipos muy variables disminuyó al 7% en 1999 (en 1994, el 27% de todos los afiliados había pagado una contribución que difería en más de 1 punto porcentual de la media). ).23, 31Sin embargo, las diferencias restantes en la contribución no disminuyeron a menos de 1 punto porcentual hasta la introducción de una contribución uniforme para todos los miembros en 2009 ( apéndice p. 5 ).32, 33Con la implementación del plan de ajuste de riesgos, la única palanca que tenían las cajas de enfermedad para competir por los afiliados era la modificación de las cotizaciones. La decisión de incorporar mecanismos de regulación del mercado al seguro médico obligatorio implicó otras reformas importantes. La competencia por la prestación de servicios o prestaciones todavía estaba severamente restringida, ya que los contratos selectivos individuales entre las cajas de enfermedad y los proveedores, que anulaban el sistema existente de convenios colectivos, sólo eran posibles en casos excepcionales. Esta restricción se eliminó en 2000, lo que permitió a las cajas de enfermedad y a los proveedores participar en acuerdos contractuales selectivos, a menudo en forma de atención integrada, lo que significaba que una caja de enfermedad podía contratar a un grupo de proveedores para proporcionar servicios a través de fronteras sectoriales.El paso hacia la atención integrada permitió a las cajas de enfermedad competir en algo más que precios y diferenciarse en un entorno competitivo. La contratación selectiva se extendió cuidadosamente en los años siguientes después de una amplia discusión del marco legislativo y un examen de la proporción de los gastos de seguro médico obligatorio involucrados en estos contratos. A modo de comparación, en 2002 solo el 0,02 % (31 millones de euros) del gasto total en servicios obligatorios de seguro de enfermedad estaban vinculados a contratos selectivos entre cajas de enfermedad y proveedores, mientras que en 2015 esta proporción aumentó al 1,5 %. equivalente a 3,13 mil millones de euros ( apéndice p. 6 ).34Entre 2009 y 2010, como consecuencia de la introducción de modelos de atención del médico de familia en 2009, el gasto en servicios basados en contratos selectivos aumentó del 0,75% al 1,61%. Las cajas de enfermedad están obligadas por ley a ofrecer a sus afiliados la posibilidad de inscribirse en dicho programa. Al hacerlo, los miembros aceptan cumplir con las reglas de control antes de ver a un especialista y, a cambio, reciben ciertos privilegios como la exención de copagos o tiempos de espera más cortos. A mediados de la década de 2000, las cajas de enfermedad obtuvieron el derecho de negociar descuentos con los fabricantes de medicamentos. El sistema se utiliza principalmente para genéricos; Una vez alcanzados dichos acuerdos de descuento, las farmacias están obligadas a dispensar los productos respectivos y, dado que los descuentos son confidenciales, el fabricante reembolsa retrospectivamente a la caja de enfermedad. En 2015, la proporción de descuentos totales superó el 10% del gasto total en seguros de enfermedad obligatorios en productos farmacéuticos y ascendió a más de 3.000 millones de euros ( anexo p. 6 ).34En 2007, las cajas de enfermedad comenzaron a ofrecer una variedad de tarifas, una característica anteriormente reservada a las compañías privadas de seguros de salud. Los diferentes paquetes de beneficios y precios permitieron que los fondos se adaptaran a las necesidades individuales de sus miembros, por ejemplo a través de planes con un requisito de participación en los costos más alto que el estándar, lo que hace que el seguro médico obligatorio sea más atractivo para las personas con altos ingresos y bajo uso de servicios. . Las tasas escalonadas en el seguro médico obligatorio pueden fortalecer la competencia entre las cajas de enfermedad y evitar que los miembros de bajo riesgo opten por no participar en el sistema solidario. En 2015, el 3,5% de los 53,7 millones de miembros del seguro médico obligatorio (alrededor de 1,9 millones de personas) reclamaron al menos un plan de este tipo, cifra considerablemente menor que el número de miembros que se inscribieron en programas de gestión de enfermedades. La mayoría de las personas (60%) que eligieron una tarifa optaron por el reembolso monetario, que reemplaza el sistema tradicional de beneficios en especie. El 27% de los afiliados eligió planes con deducibles y el 20% de los afiliados optó por bonos de no reclamación, que se refieren al reembolso de las contribuciones en caso de que no se utilice el servicio.
De la contención de costos a la calidad (y logrando la cobertura universal en el camino)
Aparte de la mayor gestión de la competencia entre las cajas de enfermedad, las décadas de 1990 y 2000 fueron épocas de muchas intervenciones de contención de costos. Algunas intervenciones, como la exclusión de ciertos beneficios de rehabilitación en 1996-97 y, de manera controvertida, de prótesis dentales para personas nacidas después de 1978 (la cobertura de las prótesis dentales se reintrodujo en 1998), fueron impopulares. En 2004, una segunda ola de medidas de contención de costos eliminó la cobertura de seguro para medicamentos vendidos sin receta y anteojos recetados, lo que redujo los gastos obligatorios en seguros de salud para las farmacias de 22,9 mil millones de euros en 2003 a 20,5 mil millones de euros en 2004.
34En lugar de eliminar beneficios, los legisladores prefirieron un enfoque de contención de costos que estableciera presupuestos o límites de gasto para sectores enteros como hospitales, atención ambulatoria y productos farmacéuticos. Los presupuestos ayudaron a mantener el gasto en seguros de salud obligatorios ligeramente por encima del 6% del PIB, mientras que los gastos generales aumentaron moderadamente del 9,0% en 1992 al 10,3% en 2003.18Estas crudas restricciones presupuestarias eran políticamente imprudentes y poco prácticas a largo plazo, y el gobierno intentó reemplazarlas con alternativas que también abordaran algunas de las debilidades del sistema alemán. Una de las principales preocupaciones era, y sigue siendo, la fragmentación de la prestación de atención de salud, especialmente entre los servicios primarios y especializados en el sector de atención ambulatoria y los servicios de internación en el sector hospitalario. La fragmentación de los sectores de atención ha provocado discontinuidades en la prestación de servicios de salud, una menor eficacia de las intervenciones y un aumento de los costos. Para abordar esta reducción de la rentabilidad, en 2000 se otorgó a las cajas de enfermedad autonomía adicional para explorar formas nuevas e innovadoras de prestar servicios.3839Dentro de este contexto político, en 2002 se introdujeron programas de gestión de enfermedades para pacientes con trastornos crónicos. El principal objetivo político de estos programas era mejorar la calidad de la atención superando la fragmentación, pero los programas también tenían un objetivo relacionado con la competencia: a medida que los pacientes se inscribían En estos programas se tenían en cuenta por separado en el sistema de compensación de la estructura de riesgo del seguro de enfermedad obligatorio, lo que reducía la posibilidad de una selección adversa por parte de las cajas de enfermedad.40Aunque los programas de manejo de enfermedades pueden considerarse un éxito en términos de asegurar la participación ( apéndice p. 6 ), la evaluación oficial de su efectividad clínica por parte de la Autoridad Federal de Seguros utiliza un diseño débil de solo intervención, y los resultados de los estudios de diseño de grupos de control son débiles. inconsistente.41El cambio político que pasó de la contención de costos a políticas de mejora de la eficiencia fue más visible con la introducción de grupos relacionados con el diagnóstico en 2004 como base para reembolsar a los hospitales los servicios de internación. Como las ponderaciones de costos relativos para los grupos relacionados con el diagnóstico se basan en el uso real de recursos, sirvieron como punto de referencia para estimular la competencia entre proveedores (es decir, hospitales) para aumentar la eficiencia de la prestación de servicios de salud.
42Estos incentivos fueron efectivos: los hospitales reaccionaron ajustando la composición del personal clínico asignado a los casos de pacientes hospitalizados (aumentando la proporción de médicos y enfermeras porque eran los médicos quienes proporcionaban los procedimientos relevantes para la codificación) y, por lo tanto, lograron un costo estable por caso de paciente hospitalizado medido. frente al PIB durante un período de considerable progreso tecnológico (
figura 3 ). Con la introducción de grupos relacionados con el diagnóstico, los responsables de la formulación de políticas esperaban que los hospitales ineficientes dejarían de prestar esos servicios, o incluso dejarían de prestarlos por completo y cerrarían. Sin embargo, la reducción de la capacidad hospitalaria fue modesta, dejando a Alemania con una capacidad de camas un 65% superior a la media de la UE15. El número de pacientes hospitalizados aumentó un 17 % entre 2005 y 2015 y fue un 50 % superior a la media de la UE15 en 2015.
47En otras palabras, las camas que se habían vaciado debido a la mejora de la eficiencia se llenaron con el aumento de las admisiones de pacientes, lo que dio como resultado una duración media estable pero alta de la estancia hospitalaria por persona (alrededor de 1,74 días por persona;
apéndice p 7 ). En comparación, la duración media de la estancia hospitalaria en Dinamarca fue de 0,71 días por persona en 2014.
Figura 3 Gastos, recursos humanos y uso de la atención hospitalaria, 2003-201443, 44, 45
Los legisladores no eran ajenos a los efectos potencialmente negativos de los grupos relacionados con el diagnóstico sobre la calidad que serían causados por la posible prestación insuficiente de servicios a pacientes individuales, por un lado, y por las admisiones innecesarias que llevarían a una prestación excesiva de atención, por el otro. Ahora se exige a los hospitales que proporcionen informes de calidad anuales que documenten indicadores estructurales, de procesos y de resultados a nivel hospitalario y de departamento médico para 30 diagnósticos y procedimientos de seguimiento, que cubren el 25% de los casos de pacientes hospitalizados en los 1.600 hospitales de cuidados intensivos del país. Actualmente se recopilan 434 indicadores de procesos y resultados, que incluyen cumplimiento de la atención basada en evidencia, reingreso, infección y mortalidad. Cada vez más, los hospitales deben hacer públicos los resultados de los informes de estos indicadores.
50La Ley de Reforma de la Estructura Hospitalaria de 2016 definió los próximos pasos para mejorar la calidad, que consisten en seleccionar cuatro áreas de contratación selectiva entre cajas de enfermedad y hospitales e iniciar el pago de reembolsos por desempeño para un número limitado de indicaciones o áreas de enfermedad, pero las indicaciones específicas aún deben ser definidos por el Comité Mixto Federal.
51Garantizar la calidad en la atención farmacéutica era menos sencillo. La Ley de Estructuras de Atención Médica de 1993 anunció la creación de una lista positiva de todos los productos farmacéuticos que estarían cubiertos por el seguro médico legal, pero esta regulación fue posteriormente cancelada. En cambio, todos los medicamentos recetados siguieron cubiertos y las políticas de contención de costos farmacéuticos se basaron en límites de gasto, descuentos ordenados por el gobierno y precios de referencia que se fijaron para grupos de medicamentos comparables. Este sistema basado en incentivos se utilizó para medicamentos más antiguos para los cuales los genéricos ocupaban una cuota de mercado cada vez mayor debido a sus bajos precios.Estos incentivos de calidad y contención de costos en el sector farmacéutico dejaron intacta durante mucho tiempo la cuestión de los medicamentos nuevos, a menudo prohibitivamente caros y clínicamente no probados. Recién en 2011, con la legislación denominada Ley de Reforma del Mercado Farmacéutico, el gobierno exigió que los fabricantes de productos farmacéuticos con licencia reciente presentaran un expediente con datos suficientes para evaluar el beneficio adicional del medicamento en relación con los productos existentes. Si un medicamento no tuviera ningún beneficio adicional, se colocaría en un grupo de precios de referencia y el costo se reembolsaría al mismo precio que los medicamentos existentes. Para los medicamentos con una prestación adicional, la Asociación Federal de Cajas de Enfermedad negociaría un importe de reembolso con el fabricante.
52Hasta agosto de 2016, se habían evaluado 319 medicamentos (excluidos los medicamentos huérfanos), de los cuales 102 (32%) tenían un beneficio añadido.
53Una tendencia que aún no se ha reconocido públicamente en el debate alemán es el aumento del consumo de medicamentos, o dosis diarias definidas, en más del 50% entre 2004 y 2015 (
54Esta tendencia debería generar preocupación sobre posibles patrones de prescripción excesiva.En línea con el debate internacional y los acontecimientos desde 2010, el enfoque de las reformas sanitarias en Alemania también ha llamado la atención sobre el acceso a los servicios de salud, especialmente en función de la geografía. Varias intervenciones tienen como objetivo alentar a los médicos a trabajar en zonas rurales o en barrios urbanos desfavorecidos.Para satisfacer las nuevas necesidades y garantizar la igualdad de acceso a los servicios sobre la base de la solidaridad, el paquete de beneficios se amplió incluso durante las fases de contención de costos. Por ejemplo, los cuidados paliativos y los servicios de cuidados paliativos se incluyeron en 2000, aproximadamente al mismo tiempo que se introdujo la atención integrada en un intento de reducir la fragmentación y limitar los costos asociados. Sin embargo, la expansión más importante de las prestaciones se produjo con la introducción del seguro de cuidados a largo plazo en 1994 (
Seguro de cuidados a largo plazoLos municipios han apoyado las necesidades de salud de una población que envejece a través de impuestos y, después de años de discusión a nivel político, el gobierno federal introdujo el seguro médico obligatorio a largo plazo en 1994. En pleno funcionamiento en 1996, el seguro médico obligatorio a largo plazo cerró una brecha. en el sistema de seguridad social y a menudo se lo denomina su quinto pilar de la seguridad social.
55El seguro de asistencia a largo plazo se basa en los mismos principios organizativos que definen el seguro de enfermedad legal alemán: el seguro es obligatorio y normalmente lo proporciona la misma aseguradora que el seguro de enfermedad, lo que significa que tanto los afiliados al seguro de enfermedad legal como los asegurados privados están cubiertos automáticamente por el seguro de larga duración. -seguro de cuidados a término, que comprende una combinación similar de seguros públicos y privados. Las cajas de cuidados de larga duración están afiliadas a las cajas de enfermedad, que se encargan de todas las tareas administrativas; sin embargo, los fondos de financiación y la gestión están estrictamente separados.
56Al igual que el seguro de enfermedad obligatorio, el seguro de cuidados de larga duración se financia mediante cotizaciones que se aplican a los salarios hasta un límite determinado (en 2017, hasta 3938 euros al mes). Las contribuciones se fijaron inicialmente en el 1,7% de los salarios brutos y se repartieron entre empleadores y empleados. Hoy en día, la contribución ha aumentado al 2,55% del salario bruto. Desde 2005, las personas mayores de 23 años y que no tienen hijos deben pagar un aumento de cotización de 0,25 puntos porcentuales.
57A diferencia del seguro de enfermedad obligatorio, las prestaciones del seguro de cuidados de larga duración sólo están disponibles previa solicitud y para personas que hayan cotizado durante al menos dos años. El derecho a recibir beneficios lo evalúa la Junta de Revisión Médica, que puede emitir una denegación o asignar al solicitante a uno de cinco niveles de atención. Los beneficiarios pueden elegir entre prestaciones en especie y pagos en efectivo; estos últimos representan alrededor de una cuarta parte de todos los gastos en seguros de cuidados a largo plazo. Tanto la atención domiciliaria como la atención institucional son proporcionadas casi exclusivamente por proveedores privados, con y sin fines de lucro.
58La diferencia más importante entre el seguro médico obligatorio y el seguro de cuidados de larga duración es que en el caso del seguro de cuidados de larga duración, como en el modelo británico, las prestaciones no cubren todos los costes de la atención y los copagos son estándar.
59Como las prestaciones normalmente cubren sólo alrededor del 50% de los costes de la atención institucional, a menudo se recomienda a las personas que contraten un seguro privado complementario de atención a largo plazo. En 2013, con el objetivo de fomentar el desarrollo de seguros privados para cerrar las brechas en la financiación del seguro social de cuidados de larga duración, el Gobierno alemán comenzó a ofrecer subsidios para la compra voluntaria de seguros de cuidados de larga duración privados cualificados. Este tipo de cobertura se conoce como “Pflege-Bahr”, en honor al ministro de Sanidad de la época, Daniel Bahr.
60Pronto fue necesaria una reforma del seguro médico a largo plazo para redefinir el concepto de atención a largo plazo. La interpretación original de los cuidados de larga duración era bastante estrecha y estaba fuertemente relacionada con enfermedades somáticas y restricciones de las llamadas funciones; también excluyó la demencia y otros deterioros cognitivos, que afectaban a pacientes que tenían un deterioro físico leve.
5La inminente falta de financiación del seguro de cuidados de larga duración también fue objeto de intensas controversias entre las diferentes partes interesadas. Como resultado, se han implementado varias reformas desde 2008, particularmente entre 2013 y 2016.Por último, pero no menos importante, la cobertura de la población se amplió para incluir a las personas que recibían prestaciones sociales, transformando así lo que ya era una cobertura casi completa en una cobertura sanitaria universal completa para 2009. La intención original era garantizar que nadie perdiera su cobertura de seguro privado sin culpa alguna. por sí solos, pero esto sólo fue posible al exigir un seguro médico para todos, ya sea a través de la membresía en el sistema de seguro médico legal o a través de un seguro médico privado.
El creciente énfasis de los legisladores en las cuestiones de competencia, eficiencia, calidad y acceso fue acompañado por la introducción de una autogobernanza conjunta que, a primera vista, va en contra de estas prioridades. En 2000, al Comité Federal de Médicos, Dentistas y Cajas de Enfermedad se unió el Comité de Atención Hospitalaria, al que se le confiaron funciones de garantía de calidad y capacidad de toma de decisiones en materia de exclusiones de prestaciones. También se formó un comité coordinador para coordinar las actividades de los comités de atención médica, odontológica y hospitalaria ambulatoria, desarrollar directrices de atención integrada y, desde 2002, supervisar los programas de gestión de enfermedades. Sin embargo, esta solución fue insuficiente, especialmente cuando las cuestiones intersectoriales adquirieron cada vez más relevancia. Inspirándose en el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención Médica de Inglaterra, la Ley de Modernización del Seguro Médico Obligatorio de 2004 creó dos nuevas instituciones: el Comité Conjunto Federal, que se fusionó con los distintos comités especializados, y el Instituto para la Calidad y Eficiencia en la Atención Médica. (
Hoy, Alemania ofrece cobertura sanitaria universal. El seguro médico obligatorio lo proporcionan 113 cajas de enfermedad autónomas, sin fines de lucro y competidoras.
64Todos los ciudadanos empleados y otros grupos, como los pensionistas y las personas que ganan menos del umbral de exclusión voluntaria (57 600 euros al año en 2017), tienen un seguro médico obligatorio y sus dependientes no remunerados están asegurados de forma gratuita. Las personas con ingresos brutos superiores al umbral y los trabajadores autónomos pueden contratar voluntariamente un seguro médico obligatorio o contratar un seguro médico privado sustitutivo. Alrededor del 87% de la población recibe su cobertura primaria a través del seguro médico obligatorio y el 11% de la población está asegurada a través de un seguro médico privado sustitutivo. El resto de la población (por ejemplo, soldados, agentes de policía y refugiados) recibe seguro médico a través de planes gubernamentales específicos. El seguro médico obligatorio se financia principalmente mediante una contribución del 14,6% de los ingresos salariales, que se divide en partes iguales entre el empleado y el empleador. Estas contribuciones se recaudan en el Fondo Central de Reasignación (Gesundheitsfonds) y se complementan con un subsidio fiscal relativamente modesto de 14,5 mil millones de euros (alrededor del 7% del dinero mancomunado). Los fondos mancomunados se reasignan a las cajas de enfermedad según un plan de ajuste del riesgo basado en la morbilidad.
61Cada caja de enfermedad cobra directamente a sus afiliados una tasa de cotización adicional para cubrir los gastos totales; En la actualidad, estas cotizaciones adicionales se reparten en torno a una media del 1,1% del salario y varían entre el 0,3% y el 1,8%.
Equilibrando solidaridad y competencia
Alemania gasta una cantidad sustancial de su riqueza en atención sanitaria. Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, el gasto total en salud fue de 333,5 mil millones de euros en 2015 (11,1% del PIB).
45El sistema de salud alemán tiene recursos humanos, de infraestructura y tecnológicos relativamente grandes tanto para la atención ambulatoria como para la atención hospitalaria.La atención ambulatoria, que incluye atención primaria y servicios ambulatorios altamente especializados, como radiología y medicina de laboratorio, es proporcionada por unos 150.000 médicos y psicoterapeutas. Alrededor del 60% de este personal médico trabaja en consultorios individuales, el 30% trabaja en consultorios grupales y menos del 10% trabaja en centros de salud, aunque esta proporción está aumentando.
sesenta y cincoEn 2015, 1.956 hospitales, o un hospital por cada 42.000 habitantes, proporcionaban 6,1 camas por cada 1.000 habitantes.
43A primera vista, el elevado número de hospitales da la impresión de una distribución basada en las necesidades y un acceso a la atención de bajo umbral. Sin embargo, según la Academia Nacional de Ciencias,
66la abundancia de hospitales da como resultado una concentración insuficiente de recursos humanos y tecnológicos, lo que a su vez compromete la calidad de la atención.El sistema sanitario alemán también ofrece una gran cantidad de actividades, posiblemente más que cualquier otro sistema. Se estima que cada día se producen unos 4 millones de contactos en atención ambulatoria y 400.000 pacientes ingresan en el hospital (
Figura 4 Actividades diarias dentro del sistema de salud alemán, estimadas para 201543, 54, 67
Una evaluación de estas enormes cantidades de servicios y bienes con miras a la eficiencia técnica (es decir, costos unitarios por servicio) arrojaría conclusiones diferentes a las que se obtienen al considerar su eficiencia asignativa o rentabilidad. Ya hemos comentado el gasto bajo y estable por caso de hospitalización con respecto a la eficiencia técnica (
figura 3 ). El resultado es similar para la atención ambulatoria: cada contacto médico-paciente en atención ambulatoria cuesta en promedio menos de 30 euros, un costo bajo, dado que aproximadamente la mitad de estos contactos son con especialistas.La calidad de la atención sanitaria proporcionada por el sistema alemán puede compararse con la de otros países, tanto en términos de tratamiento de trastornos sensibles a la atención ambulatoria como en términos de parámetros de proceso y resultados de la atención hospitalaria. Dado el gran sector de atención ambulatoria, que debería ayudar a los pacientes a evitar complicaciones, la alta incidencia de ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes en Alemania es preocupante (
61La mortalidad asociada a accidentes cerebrovasculares en pacientes hospitalizados es relativamente baja (la mayoría de los casos se tratan en unidades de accidentes cerebrovasculares dentro de los hospitales), pero la incidencia de infarto agudo de miocardio (que no siempre se trata en unidades de catéter) es alta (
Figura 5 Calidad de la atención a pacientes con enfermedades crónicas y agudas por país en 2013 (o datos más recientes)45, 61
Es difícil realizar una evaluación objetiva de la rentabilidad del sistema de salud. Aunque los datos sugieren una prestación excesiva de servicios (ciertamente en atención hospitalaria y farmacéutica, y posiblemente también en atención ambulatoria primaria y especializada; figura 4 ), probablemente se esté desperdiciando dinero en atención innecesaria, incluso si el servicio es técnicamente eficiente. Sin embargo, el problema de la prestación excesiva de atención es especialmente desafiante en el contexto de actores autónomos. En cuanto a los resultados de salud como una función del desempeño del sistema de salud en su conjunto, la mortalidad abordable se utiliza cada vez más como un indicador válido de calidad, ya que muestra el número de muertes relacionadas con ciertas enfermedades que podrían haberse evitado mediante servicios de salud accesibles, oportunos y eficaces. cuidado.68Este enfoque brinda la oportunidad de evaluar la contribución de la atención médica a la salud de la población.69Aunque la mortalidad controlable parece haber disminuido a medida que aumentaron los gastos totales en salud, la mortalidad controlable absoluta y la tasa a la que ha disminuido varían entre los países ( figura 6 ). Entre 2000 y 2014, la mortalidad susceptible en Alemania disminuyó un 37%, ligeramente menos que en la mayoría de los países comparables. Si se compara la disminución con el aumento del gasto en el mismo período, la rentabilidad incremental es de 19 muertes menos por cada 100.000 habitantes por cada 1.000 dólares adicionales gastados: una mejora mayor que en Francia o los Países Bajos, pero una mejora más débil que en países con gastos sanitarios inferiores al de Alemania.70
La opinión pública es otra forma de evaluar el sistema. Aunque la población apoya ampliamente los cuatro principios subyacentes de solidaridad (entre 2001 y 2015, alrededor del 80% de los encuestados en un panel representativo estuvieron de acuerdo en que los principios eran justos), la satisfacción con la atención médica es mucho menos pronunciada.71En encuestas comparativas internacionales sobre la satisfacción con el sistema de salud, como la encuesta del Commonwealth Fund de 2013, Alemania ocupa un lugar relativamente bajo, ocupando el sexto lugar entre siete países europeos.72Los datos de la encuesta del Gesundheitsmonitor también muestran el cambio con el tiempo en la satisfacción del público alemán con el sistema de salud: después de un mínimo de alrededor del 25% de satisfacción entre 2002 y 2004, una época de importantes debates sobre reformas sobre la exclusión de prestaciones, la satisfacción aumentó a más del 40% en 2014 y 2015.71
La Ley de Seguro Médico de Bismarck de 1883 estableció el primer sistema de seguro social de enfermedad del mundo. Sus características distintivas y su énfasis en la solidaridad y el autogobierno se conocen colectivamente como el modelo Bismarck, un modelo que no se comprende bien debido a su desarrollo incremental y continuo. El estilo pragmático de formulación de políticas de Alemania, con su control estatal limitado del sistema de salud, significa que el legislador está encargando a los mismos actores resolver los problemas que ellos crearon en primer lugar: es decir, encargar al Comité Federal Conjunto, el principal institución de autogobierno de pagadores y proveedores, para definir áreas de mejora de la calidad mediante contratación selectiva y pago por desempeño. Aunque la creciente satisfacción de la población con el sistema no sugiere la necesidad de una reforma fundamental, podría ser necesario reevaluar la práctica de fijar objetivos de política a nivel federal y dejar que los actores autónomos resuelvan los detalles. En el futuro, si los actores autónomos son demasiado lentos, poco ambiciosos o simplemente demasiado divididos, el gobierno podría necesitar definir objetivos de calidad y eficiencia en la ley y estar más atento a la implementación y el cumplimiento.
Además de la mejora de la calidad, recomendamos las siguientes acciones clave: (1) redefinir el marco legal para el seguro médico obligatorio y el seguro médico privado para abordar las desigualdades en las contribuciones financieras asociadas con el principio de capacidad de pago en el seguro médico obligatorio y el riesgo- primas relacionadas en seguros de salud privados, que benefician a los empleados con buenos ingresos pero perjudican a los trabajadores autónomos con bajos ingresos; (2) cerrar la brecha entre la atención ambulatoria y hospitalaria, con especial atención a las cuestiones que se encuentran entre los dos sectores (por ejemplo, atención de emergencia y atención continua para casos altamente especializados); (3) reducir la capacidad hospitalaria total y centralizar los servicios en aquellos hospitales que constantemente brindan atención de alta calidad; (4) reformar el sistema de pago de los médicos para abordar aún más los desequilibrios entre regiones (por ejemplo, rurales versus urbanas, áreas con una proporción baja versus alta de personas con seguro privado) y especialidades; (5) fortalecer la atención primaria frente a los especialistas en la prestación de servicios ambulatorios; y (6) explorar y probar nuevos roles para profesionales de la salud como las enfermeras. A medida que el sistema de salud de Alemania continúa adaptándose y modernizándose (como lo hizo durante un período marcado por revoluciones, guerras, crisis económicas y la división y reunificación de una nación), debe abordar los problemas de atención discontinua y exceso de oferta y hacer frente a los importantes problemas de larga data. desafíos a largo plazo que plantean el envejecimiento de la población, el aumento de la carga de enfermedades crónicas y la multimorbilidad, la migración, la digitalización y las discrepancias entre las zonas urbanas y rurales.
ColaboradoresTodos los autores contribuyeron al diseño y redacción de este informe. RB y MB fueron responsables del cálculo de los datos empíricos.
Declaración de intereses FK fue Jefe de Departamento del Ministerio Federal de Salud de Alemania entre 2003 y 2009; Desde 2013 es director general de BKK Dachverband, la asociación de cajas de enfermedad de empresas. TB ha recibido el Premio Profesor Alexander von Humboldt, que otorga la Fundación Alexander von Humboldt y financia el Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania. RB y MB no declaran tener intereses en competencia.
Utilizando las obras clásicas de Durkheim como plataforma teórica, esta investigación explora la relación entre los sistemas jurídicos y la solidaridad social. Encontramos que ciertos tipos de sistemas de derecho civil, más notablemente los de Escandinavia, están asociados con niveles más altos de capital social y una mejor provisión de estado de bienestar. Sin embargo, encontramos que la relación entre el sistema legal y los resultados sociales es considerablemente más compleja de lo que sugieren los enfoques economistas del origen legal actualmente de moda, y más en línea con los escritos posteriores de Durkheim y, de hecho, con la literatura sobre capitalismos comparados.
El comunitarismo relativo se vio fuertemente afectado por el desarrollo relativo, lo que refleja la compleja relación entre las instituciones, las capacidades del Estado y los vínculos y redes sociales informales.
Centrándose en la solidaridad social, este estudio comparativo elabora el trabajo de Durkheim sobre la relación entre el derecho y la sociedad y lo compara con trabajos más recientes sobre el papel del derecho.
Específicamente, exploramos las continuidades en la relación entre la tradición jurídica, el colectivismo y la relativa profundidad y estabilidad de las instituciones de bienestar.
Al definir la solidaridad social como «el sentimiento de simpatía y responsabilidad recíprocas entre los miembros de un grupo que promueve el apoyo mutuo», Wilde (2007 : 171) ha sostenido que el concepto de solidaridad, hasta hace poco, sólo ha recibido una atención relativamente esporádica dentro de la disciplina sociológica. desde la obra fundamental de Durkheim.
Sin embargo, la cuestión parece ser de importancia percibida, especialmente porque se ha afirmado que la creciente incursión de las relaciones de mercado en contextos sociales, anteriormente ordenadas a través de un sentido de solidaridad social ubicado en vínculos sociales mutuos y obligaciones recíprocas como guía para un comportamiento apropiado , ha exacerbado la anomia (ver, por ejemplo , Etzioni, 1996 , 2004 ).
En un sentido diferente, Habermas ha observado recientemente que «las tendencias hacia una ruptura de la solidaridad en la vida cotidiana… en las sociedades civiles occidentales» habían reducido la probabilidad de la movilización de un movimiento social cohesivo para el cambio (Habermas et al., 2010 : 74 ). Además,esta aparente erosión del sentido de comunidad y la inclinación libertaria a reducir la sociedad a una agregación de individuos unidos instrumentalmente para su propia conveniencia se ve a menudo como el legado de un capitalismo de libre mercado no regulado engendrado por la hegemonía de las políticas neoliberales ( Cerny, 2008 ; Dardot y Laval, 2013 ; Etzioni, 1996 : 156; Harvey, 2005 ) que se cree que están reestructurando la economía global.
A pesar de las variaciones según el contexto histórico y social (ver, por ejemplo, Foucault, 2008 ), se piensa ampliamente que los parámetros clave de la racionalidad normativa subyacente del neoliberalismo han demostrado una notable adaptabilidad y resiliencia, a menudo frente al fracaso evidente de las políticas (ver, por ejemplo, Dardot y Laval, 2013 ; Peck, 2010 ). Como observan Dardot y Laval (2013 : 1-4), las diferencias cruciales entre el neoliberalismo y el liberalismo clásico nos ayudan a comprender esos parámetros. En particular, el neoliberalismo rechaza la naturalización de los mercados del liberalismo clásico que justificaba la exigencia de que el Estado no debe intervenir excepto para mantener los derechos de propiedad privada. Como indican Dardot y Laval ( 2013 : 46-47), esta pasividad del liberalismo clásico contrasta marcadamente con el intervencionismo neoliberal que paradójicamente enfatiza el papel del Estado para garantizar el funcionamiento de los mercados libres (ver también Boltanski y Chiapello, 2007 ; Peck, 2010). ). Ese papel es esencial para los neoliberales, ya que los mercados se consideran antinaturales y deben ser promovidos enérgicamente a través de agendas de políticas normativas que incluyan al propio Estado dentro de la lógica de la competencia. Así, a pesar de diversas formas, Peck (2010 : 8-9) sostiene que la característica definitoria del neoliberalismo es la captura y (re)utilización del Estado para dar forma a un orden de mercado más libre, aunque la forma de hacerlo ha variado históricamente. Al explorar esta línea de continuidad, contrasta ( Peck, 2010 : 17-23) la «economía libre y el Estado minimalista» del neoliberalismo inspirado en Chicago con el «despliegue… de un orden de mercado socialmente integrado». liberalismo que apuntaló el desarrollo de la economía social de mercado en la Alemania de posguerra que intentó trabajar entre el «capitalismo sin restricciones y el control estatal» (p. 60). Como nos alerta la literatura sobre el capitalismo abigarrado, si bien el neoliberalismo tiene un dominio ecosistémico global, sus formas y consecuencias relativas varían persistentemente entre contextos ( Jessop, 2012 ). Además, como sostienen Dardot y Laval (2013 : 3-11), basándose en la visión anterior de Foucault (2008 : 131), el neoliberalismo es una racionalidad gubernamental socialmente omnipresente que inscribe dominios sociales y políticos no comerciales con los «principios formales de la economía de mercado». ‘ como régimen disciplinario: una extensión de la racionalidad del mercado sin precedentes. Esto incluye la articulación de la gobernanza autoempresarial, a través de la internalización individual y colectiva de la empresa competitiva como una «norma existencial», donde se fomenta el egoísmo como una necesidad ontológica para la supervivencia competitiva «en detrimento de las solidaridades colectivas» ( Dardot y Laval, 2013). : 3-11). Sin embargo, la afirmación de que tales procesos diferenciadores e individualistas son la característica predominante de la sociedad contemporánea puede verse socavada por la evidente y duradera popularidad del deseo de pertenecer (ver Guibernau, 2013 ). Alternativamente, estos procesos pueden articular vínculos sociales nuevos (ver Crow, 2002 ), a veces relativamente ocultos ( Spencer y Pahl, 2006 ), que incluso cuando son autoseleccionados e individualizados pueden hacer realidad preocupaciones colectivas ( Wilkinson, 2010 : 467). Sin embargo, otros adoptan una visión algo menos matizada, sugiriendo una individualización general de la vida social (ver Etzioni, 2004 ; Putnam, 1998 ). Se cree que esto ha sido particularmente evidente en las organizaciones laborales. Aquí, el declive del consenso corporativista desde la década de 1980 se ha presentado como una fuerza impulsora detrás de procesos más amplios de individualización (ver Beck y Beck-Gernsheim, 2002 ). Por ejemplo, se cree que, como parte de una trayectoria organizacional cada vez más postburocrática, ha habido movimientos hacia la mercantilización de las relaciones entre empleadores y empleados bajo los auspicios de los requisitos neoliberales para abrir las organizaciones a la disciplina del libre mercado. Irónicamente, tales desarrollos a menudo se expresan en discursos antijerárquicos que revirtieron las críticas originalmente dirigidas contra el capitalismo per se en apoyo normativo (ver Boltanski y Chiapello, 2007 : 202). Se afirma que un resultado ha sido el deterioro de las relaciones sociales en el lugar de trabajo, que antes se basaban a menudo en la mutualidad y la «obligación tradicional» ( Hendry, 2001 : 213; véase también Vallas y Hill, 2012 ), para crear relaciones laborales más precarias e individualizadas. ( Kalleberg, 2009 ) en nombre de la gobernanza empresarial y la empresarialización del yo (ver Dardot y Laval, 2013 ).Esta visión de los efectos del neoliberalismo, especialmente en el lugar de trabajo, hace eco de la crítica de Durkheim (por ejemplo, 1897 [1951] : 254-258) a la versión del utilitarismo de Spencer. Para Dardot y Laval (2013 : 28-47), el “evolucionismo biológico” de Spencer fue un punto de inflexión en la doctrina liberal que influyó en las ideas neoliberales posteriores sobre la primacía de la competencia en las relaciones sociales para no detener la evolución. Además, de manera protoneoliberal, Spencer veía que el mandato del Estado era sólo “garantizar la ejecución de contratos libremente acordados” (citado en Dardot y Laval, 2013 : 31) como una condición previa para la libre competencia entre intereses privados. Para Durkheim, las normas utilitarias de Spencer socavarían la solidaridad social al liberar el egoísmo al no poner límites normativos a las aspiraciones y su búsqueda eficaz (ver también Chriss, 2010 ). De hecho, Durkheim creía que la división del trabajo no era simplemente un fenómeno económico sino una fuente potencial clave de solidaridad social ( 1893 [1964/1984] ): por lo tanto, los desarrollos contemporáneos en el lugar de trabajo serían de gran preocupación para Durkheim debido a su potencial para exacerbando la anomia. De hecho, argumentó ( 1893 [1964/1984] ) que si bien la autonomía individual era una característica necesaria del mundo moderno, debía equilibrarse con solidaridades sociales orgánicas que templaran el egoísmo con el altruismo, a fin de preservar el bienestar individual y la coherencia social. En ocasiones, Durkheim vio la ley como una «clave» para comprender la sociedad, dado su papel en la garantía de la solidaridad social, pero, en otras ocasiones, vio la ley sólo como una de varias instituciones definitorias (ver Cotterrell, 1999 ). Sin embargo, permaneció convencido de que ciertas tradiciones jurídicas, sobre todo el derecho civil francés, eran relativamente eficaces para promover los vínculos sociales. La investigación que aquí se presenta busca explorar en qué medida la ley y, más específicamente, el origen legal impactan en la solidaridad social utilizando un panel de países desarrollados y en desarrollo a lo largo de varios años. Primero presentamos la comprensión que tenía Durkheim de las instituciones y el derecho y cómo las veía como el indicador «clave» de los modos subyacentes de solidaridad social. Luego destacamos las diferencias clave entre Durkheim y las principales formas alternativas contemporáneas de conceptualizar las instituciones, y su respectiva relevancia para comprender las diferencias encontradas en las solidaridades sociales entre diferentes lugares nacionales. A continuación, consideramos diferentes tipos de sistemas jurídicos y su relación con diferentes expresiones de solidaridad social. Específicamente, comparamos el origen legal con el capital social, la protección social y el alcance relativo del comunitarismo: «mecanismos de solidaridad» que han sido atacados por los neoliberales como fuentes de irresponsabilidad individual e ineficiencias sistémicas ( Dardot y Laval, 2013 : 164-165). Procedemos a explorar el grado en que, dado el declive de las instituciones de bienestar en muchas economías nacionales, los efectos de la ley se están volviendo menos pronunciados. Finalmente, extraemos las implicaciones de este estudio.
Durkheim: solidaridad social y sistemas jurídicos
Para Durkheim, la solidaridad social se trata de compromisos compartidos con las prácticas sociales; la regulación social es directa y el control externalizado sobre tales prácticas se realiza a través de la ley y la costumbre ( Adair, 2008 : 106). Durkheim vio la regulación legal como una clave para el mantenimiento de la solidaridad social, al mismo tiempo que era una expresión e indicador de las diferencias en los sentimientos morales subyacentes y las formas de solidaridad social (ver también Prosser, 2006 ). Sin embargo, sostuvo que la complejidad de las relaciones sociales y las solidaridades es proporcional al número de normas jurídicas promulgadas.
Las opiniones de Durkheim fueron moldeadas por el papel de los sistemas de derecho civil continentales –especialmente el derecho francés– que ponen énfasis en promover la cohesión social ( 1893 [1964/1984] : 371).Por lo tanto, Durkheim creía que la calidad del derecho podría proporcionar un índice de solidaridad social: es una manifestación del grado de solidaridad social que se encuentra dentro de una sociedad, además de ser, para algunos, una explicación de las variaciones en la solidaridad ( Prosser, 2006 : 371–380).
Por ejemplo, Durkheim pensó que la desigualdad podría ser reemplazada por la solidaridad social a través de la mediación legal: esto refleja fundamentalmente la tradición del derecho civil más que la del derecho consuetudinario (ver Cotterrell, 1999 ).Durkheim (1893 [1964/1984] ; cf. Cotterrell, 1999 : 33) vio el derecho como central para comprender la sociedad, argumentando que el derecho también constituía una manifestación externalizada de la solidaridad social. Por lo tanto, era necesario clasificar la ley para comprender y categorizar mejor la solidaridad social subyacente y asociada. Durkheim argumentó además que la ley en sí misma es también una manifestación de la evolución de la solidaridad social y de los sentimientos morales, y que las características sociales no jurídicas (por ejemplo, grupos ocupacionales y asociaciones profesionales) también podrían tener un fuerte efecto. Además, los compromisos entre diferentes intereses eran posibles y, de hecho, deseables en sociedades pluralistas e industrializadas con divisiones del trabajo cada vez más complejas (véase Durkheim, 1957 : 13-17). Esto sugeriría que si bien el origen legal ejerce un efecto a largo plazo, el efecto real de la ley cambiaría con los años, debido a dinámicas sociales no legales y, de hecho, a la medida en que estas últimas podrían incorporarse a la legislación. Sin embargo, se ha argumentado que los sistemas de derecho consuetudinario generalmente favorecen a un grupo social particular, los propietarios, y les otorgan prioridad sobre otros intereses de la sociedad; por el contrario, un sistema de derecho civil busca promover la solidaridad social y «refleja la solidaridad orgánica» ( Hart, 1967 : 1).
Derecho civil y común
Existe en la literatura una distinción clave entre contextos de derecho civil y derecho consuetudinario (cf. Hart, 1967 ). En los sistemas de derecho consuetudinario, gran parte de la ley la elaboran los jueces y tiende a centrarse en proteger los derechos y libertades individuales. En contraste, el derecho civil, en el que se centró Durkheim, tiende a tener una legislación más completa de lo que es habitual en los países de derecho consuetudinario. Aquí, la constitución y la legislación son más importantes y, se puede argumentar, para que sean duraderas, tienden a necesitar un compromiso social. De ahí que el derecho civil, según Durkheim (1893 [1964/1984] ), tenga como objetivo promover la inclusión social. De hecho, el énfasis en la solidaridad en ciertas tradiciones estatales europeas continentales (de derecho civil) apuntaba a superar los antagonismos de clase a través de un compromiso con el progreso social universal. Para Durkheim, la solidaridad social podría representar la consecuencia natural de una división avanzada del trabajo. De hecho, inicialmente pensó que la anomia era antinatural y transitoria ( 1893 [1964/1984] : 377) y que inevitablemente se desarrollaría una solidaridad orgánica que sustentaría las interdependencias que eran producto de una división del trabajo cada vez más compleja. Sin embargo, su trabajo posterior fue pesimista acerca de esta trayectoria social ya que pensaba que la división cada vez más forzada del trabajo y la diáspora de normas utilitarias producirían tensiones peligrosas al exacerbar el egoísmo económico incluso al mismo tiempo que aumentarían las interdependencias mutuas (ver, por ejemplo, Durkheim, 1928 [1962] ). Para mejorar este problema vio la necesidad de desarrollar una conciencia colectiva de «libre voluntad» ( 1925 [1961] : 120) que equilibrara la autonomía individual con la cooperación colectiva (ver también Pearce, 2001 : 155). Para Durkheim (1893 [1964/1984] : 25) estas normas podrían ser difundidas por «grupos ocupacionales» democráticamente constituidos que, como sus precursores medievales, socializarían a sus miembros para que aceptaran obligaciones morales hacia otros como base de la actividad económica, limitando así egoísmo económico mediante un altruismo compensatorio y la promoción de una división del trabajo «no forzada» ( 1893 [1964/1984] : 376).En reacción a trabajos anteriores que buscaban retratarlo como una figura conservadora que nunca cambió sus ideas básicas (aunque sus intereses pasaron de la economía al papel de la religión en las sociedades) ( Nisbet, 1967 ), un cuerpo influyente de estudios más recientes de Durkheim buscó no sólo para resaltar los elementos más desafiantes (de hecho, como argumenta Lukes, 1973 , radicales) de su trabajo, sino también para dividir este último en períodos tempranos y tardíos en líneas bastante diferentes ( Fournier, 2005 ). El primero se describe como «materialista y determinista» y el segundo como «más idealista y benevolente» ( Fournier, 2005 : 43-44). Esto dio lugar a un gran debate sobre cómo delimitar con mayor precisión dichos períodos. Críticos como Giddens (1971) han abogado por un enfoque más preciso, delineando claramente la contribución en obras específicas. Fournier (2005) sugiere que hubo, de hecho, un período de transición, cuando Durkheim comenzó a prestar mayor atención a las ideas y la religión en la vida social, lo que hizo difícil delimitar claramente las etapas tempranas y tardías, que, en cualquier caso, sólo correspondía a un intervalo de unos pocos años. Quizás un delineador clave sea la relativa atención que Durkheim prestó en diferentes obras a la búsqueda de reconciliar el individualismo y la solidaridad social (cf. Greenhouse, 2011 ); era un pensador profundamente político, con un profundo interés en el papel del poder y el Estado dentro de este nexo, y alerta a los peligros del liberalismo económico en ausencia de mediación social ( Fournier, 2005 : 48; Joas, 1993 ). De hecho, Durkheim reconoció que en ciertos contextos legales resultaría difícil avanzar hacia la solidaridad orgánica. Dentro de un marco de derecho consuetudinario que prioriza la propiedad privada, podrían surgir anomalías, en forma de desigualdad y conflicto: una división forzada del trabajo que engendra anomia y socava la solidaridad social ( Wilde, 2007 : 173), en última instancia, la antítesis del crecimiento. Por lo tanto, como señala Wilde (2007 : 175), el derecho consuetudinario puede promover la inclusión individual pero socava la inclusión social debido a las «enormes disparidades que surgen del sistema de mercado» que respalda. Más recientemente, ha habido un resurgimiento en la investigación de los efectos de los sistemas legales en la economía y la sociedad, pero desde un punto de partida muy diferente al de Durkheim. Por ejemplo, La Porta et al. (1999 , 2002 ; Botero et al., 2004 ) están dentro de la tradición económica dominante que construye las instituciones como mecanismos que principalmente permiten o restringen las elecciones racionales de los actores que maximizan las ganancias. Sostienen (por ejemplo, 1999 ) que los sistemas de derecho consuetudinario están orientados a proteger los derechos de los propietarios, mientras que los sistemas de derecho civil están mediados por otros intereses sociales; Ven una compensación de suma cero entre los derechos de los propietarios y el crecimiento económico, por un lado, y los derechos de los empleados y la provisión de bienestar, por el otro. Además, La Porta et al. (1999) sugieren que el origen legal sobre codifica (a través de su papel en la garantía de los derechos de propiedad privada) todas las demás características institucionales. Sin embargo, al igual que Durkheim, sugieren que el derecho civil favorece los intereses de una amplia muestra representativa de partes interesadas, en lugar de asignar primacía a un grupo social particular ( La Porta et al., 1999 ; ver también Baxi, 1973 ; Hart, 1967 ).Sobre todo, aunque coinciden en su visión sobre la importancia de la ley y el Estado, lo que distingue a Durkheim del trabajo contemporáneo de La Porta y sus colegas es que mientras estos últimos ven la ley como una forma beneficiosa de diluir la restricción social, Durkheim veía la potencial del derecho en términos precisamente opuestos. La sociedad no se trata simplemente de derechos, sino también de obligaciones. Sin embargo, lo que sí cambió en la obra de Durkheim fue la desconfianza en la acción de masas hacia un tipo de corporativismo más inclusivo ( Fournier, 2005 ).
El derecho y la solidaridad social: conceptos e hipótesis clave
La solidaridad social es un fenómeno complejo que abarca muchas dimensiones diferentes, lo que hace que sea problemático comprobar la relación entre la ley y la solidaridad social. De ahí que exploremos la relación entre el derecho y diferentes subdimensiones o expresiones de solidaridad social. La tradición del derecho civil es en sí misma diversa y compleja. Durkheim (1893 [1964/1984] ) sostuvo que los países con tradición jurídica francesa representaban el epítome del derecho civil. Otras categorías de derecho civil incluirían el derecho alemán y escandinavo, donde los derechos de propiedad no son tan débiles y los derechos colectivos tan fuertes como en el derecho francés, pero son más débiles que en los sistemas de derecho consuetudinario ( La Porta et al., 1999 ). Como observa Cotterrell (1999) , Durkheim habría tenido pocos problemas en hacer hincapié en las diferencias entre las tradiciones del common law y del derecho civil, dada su preocupación por la solidaridad social. Además, parece probable que los países con tradiciones de derecho consuetudinario sean más receptivos a la gobernanza neoliberal, dado que las leyes dictadas por jueces parecen responder más a las necesidades de los propietarios que la legislación de derecho civil ( La Porta et al., 1999 ). Ha habido una proliferación de teorías teóricamente eclécticas arraigadas en la amplia tradición socioeconómica que apuntan a combinar una variedad de características institucionales en categorías de países definidas ( Amable, 2003 ; Hall y Soskice, 2001 ; Whitley, 1999 ). Aunque estos autores analizan una gama mucho más amplia de instituciones, la categoría de economía liberal de mercado (LME, por sus siglas en inglés) común a todos estos análisis refleja en gran medida la categoría de derecho consuetudinario analizada aquí (las únicas excepciones serían los sistemas legales híbridos de Escocia y Quebec, a pesar de sus ubicación dentro de los LME).Un primer requisito para convertir esta discusión en proposiciones comprobables es definir nuestros términos. Se cree que existen numerosas formas en las que la solidaridad social puede articularse y, por tanto, medirse ( Allik y Realo, 2004 ; Kushner y Sterk, 2005 ). Uno se manifestaría a través del capital social, es decir, la profundidad de la red entre individuos que hace posible la vida social y apuntala el crecimiento económico ( Hollaway, 2008 : 7). Este argumento se basa en gran medida en el trabajo de Durkheim y sugiere que el capital social refleja confianza, reciprocidad, compromiso civil y redes comunitarias ( Allik y Realo, 2004 ; Kushner y Sterk, 2005 ). Si bien se podría argumentar que el capital social abarca muchas otras cosas también, como el capital cultural, económico y humano ( Carpiano y Kelly, 2005 ), en general seguimos el tenor del debate y sugerimos que, como expresión de solidaridad social, El capital social será mayor en los estados de derecho civil, por lo tanto:
H1: Los países de derecho civil tienen niveles más altos de capital social que los de derecho consuetudinario.
Durkheim (1893 [1964/1984] ; y véase Cladis, 1992 : 2) sostuvo que hay dos posiciones frente a las cuales se pueden agrupar las teorías morales: el liberalismo individualista y el comunitarismo. Como ya hemos indicado, en la teoría de la sociedad de Durkheim era central la convicción de la necesidad de reconciliar los derechos y libertades individuales con la solidaridad social y el compromiso con el bienestar colectivo: en otras palabras, tanto los vínculos sociales como una agenda compartida (ver también Etzioni, 1996 ). De modo que el comunitarismo representa solidaridades sociales que actuarían como un baluarte contra la anomia ( Cladis, 1992 : 2) y establece una agenda para el cambio social e institucional (ver también Tam, 1998 ) promoviendo las condiciones necesarias para el desarrollo de la solidaridad orgánica.
Por lo tanto:
H2: Es probable que los países de derecho civil sean más comunitarios que los de derecho consuetudinario.
Un indicador alternativo de solidaridad social es la existencia y cobertura de instituciones de bienestar ( Baldwin, 1990 ). Cuando son abarcadoras, indican una voluntad de tratar a todos los ciudadanos de manera justa, a través de una «redistribución de los costos de los riesgos y las desgracias», de modo que los vulnerables no soporten una carga desproporcionada y los más afortunados compartan los costos de eventos que no les conciernen inmediatamente. ellos ( Baldwin, 1990 : 1). Los riesgos se comparten y los individuos se benefician de ser miembros de un grupo más grande; la sociedad comparte los costos, reconociendo tanto el principio de equidad como el de solidaridad social como «términos de ciudadanía» ( Baldwin, 1990 : 2). Por tanto, el Estado de bienestar mejora la cohesión social y la solidaridad ( Plant et al., 2009 ; Schmitt, 2000 ). En otras palabras, en lugar de depender del azar, las reglas y beneficios de la asociación se fortalecen ( Baldwin, 1990 : 2). Por lo tanto, el Estado de bienestar proporciona controles y equilibrios sociales, mediando tensiones dentro y entre los grupos ( Palumbo y Scott, 2003 : 379). Por lo tanto:
H3: Los países de derecho civil tienen un estado de bienestar más fuerte.
Durkheim, quien sostenía que los elementos sociales no legales también pueden impactar las solidaridades sociales y, de hecho, también la legislación a lo largo del tiempo ( Durkheim, 1957 : 13-17), habría reconocido estos análisis, aunque otros relatos, como La Porta et al. Alabama. (1999) , consideraría que el origen legal no está fácilmente sujeto a cambios. Más allá del entorno legal, en las décadas de 1990 y 2000 se han producido fuertes presiones en favor de la liberalización, que pueden haber erosionado las solidaridades colectivas. Jessop (2012) sostiene que, si bien las economías nacionales individuales conservan características institucionales distintas, el neoliberalismo ha alcanzado un dominio ecosistémico global, erosionando los vínculos, las relaciones y las solidaridades a nivel nacional. Este es un proceso que ha estado en marcha desde la década de 1980, pero que se ha intensificado en la década de 2000. Por eso:
H4: La fuerza relativa del Estado de bienestar ha disminuido en los países de derecho civil desde 1990, y la brecha relativa con los países de derecho consuetudinario se ha reducido.
Metodología
Medidas
La base para probar las hipótesis esbozadas anteriormente gira en torno a las diferencias entre los países entre las diferentes medidas de solidaridad social y los orígenes legales de los países dentro del análisis. Como se destacó en la discusión anterior, la solidaridad social es una relación muy compleja que involucra numerosos factores, por lo que producir una única medida definitiva de solidaridad social sería muy difícil. Dado que la solidaridad social equivale a simpatía y compromiso con los conciudadanos, sería plausible establecer una medida de esto a través de datos primarios a nivel individual, pero esto sería considerablemente más difícil al hacer comparaciones a nivel social, como es el caso. que se está llevando a cabo aquí. Sin embargo, como las hipótesis desarrolladas en la sección anterior identifican áreas específicas de actividad, como en realidad indicadores de diferentes aspectos de la solidaridad social, esos indicadores precisos se utilizan en el análisis empírico. Las medidas utilizadas para la solidaridad social son las que se analizan a continuación. En primer lugar, el capital social se mide utilizando el índice de capital social de Inglehart (1997) basado en la membresía organizacional. En segundo lugar, a nivel de cultura social, medimos el alcance relativo del comunitarismo utilizando el continuo individualismo/colectivismo desarrollado por Diener et al. (2000) .Hay dos medidas que reflejan la fortaleza del Estado de bienestar. En primer lugar, el gasto social total como proporción del PIB en 2009, tomado de OCDE 2012, se utiliza como medida absoluta del tamaño del Estado de bienestar. Entonces necesitamos una medida del cambio, por lo que evaluamos los cambios en el gasto social como proporción del PIB entre los años 1990 y 2009. Esto se utiliza como una medida del fortalecimiento, o no, del compromiso del país con el estado de bienestar durante este período. Se eligió el año 1990 como punto de partida porque resultaba el período más largo que daba cobertura a la mayoría de los países incluidos en el análisis.
Categorización de países
Para probar estas hipótesis necesitamos examinar países que proporcionan una base de comparación no sólo entre el derecho común y el civil, sino también entre las diferentes familias jurídicas dentro de este último: el derecho civil francés puro y las tradiciones jurídicas alemana y escandinava. Existe mucho debate en torno a estas últimas tradiciones jurídicas escandinavas. Algunos escritores, como La Porta et al. (1999) han sugerido que son híbridos e incorporan características tanto del derecho civil como del common law, acercándolos a este último. Sin embargo, Siems y Deakin (2009) sugieren que es demasiado simplista categorizarlos como sistemas de derecho civil debilitados. De hecho, sostienen que el origen jurídico escandinavo en particular parece ser más eficaz que el origen jurídico clásico francés para hacer realidad los ideales solidarios del derecho civil. Es potencialmente plausible que factores alternativos a nivel nacional expliquen las diferencias en la cohesión social. Esping-Anderson (1990) , con su clasificación de países como liberales, corporativistas-estatistas o socialdemócratas basada en un índice de desmercantilización, ofrece la alternativa más cercana. Sin embargo, como sostiene O’Connell (1991) , es el legado histórico y la estructura institucional los que determinan principalmente el posicionamiento dentro del índice: lo que implica que la tradición jurídica jugaría un papel clave a la hora de explicar tanto el grado de desmercantilización como el nivel de cohesión social. por lo tanto, es la clasificación de países correcta que se debe aplicar a este análisis. En términos de origen jurídico, una distinción clave es si el derecho es elaborado por jueces (es decir, legislación general, desarrollada por la jurisprudencia, es decir, decisiones judiciales), o derecho civil (legislación más explícita, legislaturas investidas y, por extensión, , grupos de interés con voz más directa) ( Plucknett, 2010 ; Shleifer y Vishny, 1997 ). Este último, a su vez, puede dividirse en derecho civil francés clásico y variantes alemana y escandinava. Para que el análisis sea lo más sólido posible, se incluye en el estudio la gama más amplia de países, dadas las limitaciones de las medidas descritas anteriormente. En términos simples, se ha incluido en el análisis cualquier país que encaje en la categorización de origen legal y donde haya datos disponibles para al menos una de las medidas. Para el capital social y el individualismo-colectivismo, las medidas son en gran medida estáticas, por lo que el análisis y los hallazgos no son sensibles al período de tiempo. Mientras que es probable que la fortaleza del Estado de bienestar muestre más variación a lo largo del tiempo y los hallazgos serán más sensibles al período considerado. Por lo tanto, los datos de 2009 se utilizan como indicativos de la fortaleza del Estado de bienestar, ya que este es el último año antes de que la creciente presión de la actual recesión global comenzara a reducir realmente el gasto social. Finalmente, para el análisis de los cambios en la fortaleza relativa del Estado de bienestar a lo largo del tiempo, se elige 1990 como punto de partida, ya que es entonces cuando los datos de la OCDE están disponibles para un gran número de países y permiten analizar la muestra representativa más grande de países. utilizado en el análisis.
Análisis
Luego se lleva a cabo el análisis empírico destacando las similitudes entre cada una de las cuatro medidas de solidaridad social y los orígenes legales de los países incluidos en el estudio. En el análisis se utilizan un total de 27 países, siendo estos países donde hay datos disponibles para al menos una de las cuatro medidas de solidaridad social. Los valores de cada una de las cuatro medidas de solidaridad social para todos los países se reportan en la
Se aplica el análisis de conglomerados para presentar una imagen más clara de los patrones dentro de grupos de países que comparten los mismos orígenes legales. La base del análisis de conglomerados es agrupar las observaciones de modo que aquellas dentro del grupo muestren una mayor similitud entre sí que las de los otros grupos. La agrupación jerárquica aglomerativa se aplica utilizando las distancias euclidianas entre observaciones.
Recomendaciones
Se aplica un análisis de conglomerados jerárquico para las cuatro medidas de solidaridad social y los resultados se presentan en la Tabla 2 . En cada caso, los conglomerados se numeran desde los valores más bajos de esa categoría hasta los más altos, es decir, para el capital social, los del conglomerado 1 tienen los niveles más bajos de capital social y los del conglomerado 4 los más altos. Además, los diagramas de caja para cada una de las medidas se presentan por separado; el diagrama de caja para el capital social se muestra en la Figura 1 .
Tabla 2 . Resultados del análisis de conglomerados.
País
Origen legal
Capital social
Colectivismo individualismo
Gasto social
Cambio en el gasto social
Canadá
Ley común
3
4
2
2
Irlanda
Ley común
2
3
3
3
Reino Unido
Ley común
2
4
3
3
EE.UU
Ley común
3
4
2
3
India
Desarrollo del derecho consuetudinario
2
Nigeria
Desarrollo del derecho consuetudinario
1
Sudáfrica
Desarrollo del derecho consuetudinario
3
Bélgica
Francés
2
3
4
3
Francia
Francés
2
3
4
3
Países Bajos
Francés
4
4
3
1
Argentina
Desarrollador francés
2
2
Brasil
Desarrollador francés
2
2
Chile
Desarrollador francés
2
2
1
2
México
Desarrollador francés
2
2
1
3
Pavo
Desarrollador francés
2
1
3
Italia
Medicina francesa
2
3
3
3
Portugal
Medicina francesa
2
3
3
4
España
Medicina francesa
1
3
3
3
Austria
Alemán
2
3
4
3
Alemania
Alemán
2
3
3
3
Japón
Alemán
1
2
3
4
Corea del Sur
Alemán
2
1
1
3
Suiza
Alemán
2
3
2
3
Dinamarca
escandinavo
3
3
4
3
Finlandia
escandinavo
3
3
4
3
Noruega
escandinavo
3
3
3
2
Suecia
escandinavo
3
3
4
2
Figura 1 . Diagrama de caja del capital social.
A nivel de observación, está claro que los niveles más altos de capital social suelen estar presentes en los países escandinavos 1 , mientras que los niveles más bajos suelen mostrarse dentro de los sistemas legales de origen francés en los países mediterráneos. Más específicamente, si se observa el análisis de conglomerados ( Tabla 2 , columna 3), Japón, España y los Países Bajos son valores atípicos en comparación con los demás países: los dos primeros forman el grupo más bajo y el último el más alto. Esto deja a todos los países restantes agrupados dentro de los 2 grupos restantes, con los países escandinavos ubicados exclusivamente dentro de los más altos de ellos. Los países de origen francés y alemán, con excepción de los valores atípicos, se ubican exclusivamente dentro del grupo más bajo de los restantes. Finalmente, los países de derecho consuetudinario se encuentran a caballo entre los dos grupos y la distinción es norteamericana/europea: Estados Unidos y Canadá tienen niveles más altos de capital social que el Reino Unido e Irlanda. Volviendo a la hipótesis formal esbozada anteriormente, la Hipótesis 1 predice que los niveles de capital social serán más altos en los países de derecho civil y esto no puede aceptarse en su totalidad. Está claro que el capital social es mayor en los países escandinavos, pero ciertamente no es el caso de los países de origen francés y alemán. En relación con el individualismo/colectivismo (ver Figura 2 y Tabla 2 , columna 4), los países más individualistas se encuentran entre los países de origen escandinavo y francés de derecho consuetudinario, mientras que los más colectivistas se encuentran típicamente entre los países de derecho consuetudinario y franceses en desarrollo. Esta distinción es confirmada por el análisis de conglomerados donde, casi exclusivamente, las naciones desarrolladas se agrupan dentro de los conglomerados más individualistas, mientras que las naciones en desarrollo están dentro de los grupos más colectivistas. Por tanto, parecería que el individualismo/colectivismo está más fuertemente influenciado por el nivel de desarrollo que por el origen legal. La única excepción real a esto es Corea del Sur, que según muchos criterios ya no está clasificado como un país en desarrollo, aunque está claro que esta etapa de desarrollo se alcanzó mucho más tarde que cualquiera de los otros países incluidos aquí. Claramente, la implicación de esto es que la Hipótesis 2 no puede aceptarse ya que no hay evidencia real de que los países de derecho civil sean más comunitarios que los de derecho consuetudinario.
Figura 2 . Diagrama de caja de individualismo/colectivismo.
La tercera hipótesis postula que los países de derecho civil tendrán un estado de bienestar más fuerte y, en la medida en que un mayor compromiso financiero equivale a un estado de bienestar más fuerte, podemos explorar esto examinando la Figura 3 y la Tabla 2 , columna 5.
Es notable que el gasto social más bajo como proporción del PIB se da entre los países en desarrollo; por lo tanto, puede darse el caso de que la fortaleza del Estado de bienestar esté más influenciada por la etapa de desarrollo que por el origen legal.
Más allá de eso, para los países restantes, tanto del diagrama de caja como del análisis de conglomerados se desprende claramente que el compromiso financiero para el gasto social es mayor en los países de origen escandinavo y francés que en los países de derecho consuetudinario. Sin embargo, no se puede decir que este sea el caso de los países de origen alemanes. Como resultado, la Hipótesis 3 puede aceptarse parcialmente, pero sólo para los países de origen francés y escandinavos. Sin embargo, debe señalarse que esta medida de la fortaleza del Estado de bienestar no revela nada sobre la experiencia personal de un individuo en cuanto al apoyo del Estado de bienestar y es probable que esto varíe significativamente dentro de cada país. Los gobiernos toman periódicamente decisiones que influyen en el alcance del apoyo social a diferentes grupos dentro de la economía; un proceso intensificado en los últimos tiempos por las presiones contradictorias del envejecimiento de la población combinadas con la necesidad de reducir el gasto público, lo que ha llevado a un equilibrio cambiante del apoyo al bienestar entre los jóvenes y los mayores. Desafortunadamente, el análisis de este proceso está más allá del alcance de este estudio y deberá abordarse para futuras investigaciones.
Figura 3 . Diagrama de caja del gasto social como proporción del PIB.
La hipótesis 4 implica que el gasto social como proporción del PIB habrá aumentado a un ritmo más lento en los países de derecho civil que en los de derecho consuetudinario, lo que luego puede interpretarse como una reducción en la fuerza relativa del Estado de bienestar. La evidencia tanto del diagrama de caja ( Figura 4 ) como del análisis de conglomerados ( Tabla 2 , columna 6) no coincide con esto. Con la excepción de los países de derecho civil francés, no se puede detectar ningún patrón claro basado en el origen legal: la hipótesis 4 debe rechazarse.
Figura 4 . Diagrama de caja del cambio en el gasto social como proporción del PIB.
Por tanto, los vínculos entre origen legal y solidaridad social son algo desiguales. Existe cierta evidencia que respalda la opinión de que el origen legal impacta sobre la solidaridad social, pero la relación tiene más matices que una simple dicotomía entre derecho civil y derecho consuetudinario. De la misma manera, factores más allá del origen legal pueden ser al menos tan importantes en términos de influencia sobre la solidaridad social como el derecho. Lo que hemos encontrado está en línea con las calificaciones que Durkheim introdujo en su trabajo posterior y, de hecho, en la literatura contemporánea sobre capitalismos comparados ( Amable, 2003 ; Fournier, 2005 ; Hall y Soskice, 2001 ): las asambleas de instituciones y las relaciones sociales asociadas median intereses contrapuestos y facilitar resultados beneficiosos. Sin embargo, está en desacuerdo con escritores como La Porta et al. (1999) , quienes sugieren que el origen legal sobrecodifica (a través de su papel en la garantía de los derechos de propiedad privada) todas las demás características institucionales.
Discusión y conclusión
Este estudio reveló que, si bien el sistema jurídico parece estar relacionado con una serie de características sociales, la relación es compleja, como sugiere Durkheim en sus trabajos posteriores. También destaca las limitaciones de los enfoques de orígenes legales actualmente de moda en la literatura económica y financiera, que sugieren que el origen legal tiene un poder explicativo amplio y universal en cuanto a los derechos de los propietarios, el poder compensatorio de los empleados y las partes interesadas y el bienestar social ( Djankov et al., 2003 ; La Porta et al., 1999 ).
En primer lugar, el capital social era mayor en Escandinavia que en países que operaban con orígenes legales diferentes. Esto sugeriría que las sociedades escandinavas tienen características que no pueden atribuirse simplemente a orígenes legales diluidos o supuestamente híbridos ( La Porta et al., 1999 ). O la ley en Escandinavia tiene efectos muy distintos para otras familias jurídicas, o la ley en Escandinavia funciona en conjunto con una gama más amplia de características institucionales de tal manera que refuerza niveles más altos de capital social; Como señalamos anteriormente, esta es una posibilidad sugerida por Durkheim (cf. Fournier, 2005 ).
En segundo lugar, no encontramos evidencia de que el derecho civil fuera un mecanismo eficaz para promover un mayor comunitarismo. Más bien, el comunitarismo relativo parecía ser una función del desarrollo relativo, y los mercados emergentes registraban niveles más altos de valores comunitarios que los maduros. Nuevamente, esto sugeriría que si bien, como hemos visto, la ley claramente impacta en una serie de características sociales, el comunitarismo relativo se ve fuertemente afectado por el desarrollo relativo. Sin embargo, el comunitarismo abarca tanto un compromiso con el bien común (que puede incluir el Estado de bienestar moderno) como normas y valores tradicionales, aunque, a su vez, existe una tensión entre ambos. En otras palabras, el comunitarismo abarca tanto solidaridades sociales como una agenda compartida: esta última puede mirar hacia adelante o hacia atrás, a los valores y convenciones del pasado ( Lasch, 1986 : 60). Esto puede explicar por qué el comunitarismo relativo no está alineado con ningún aspecto de los acuerdos institucionales en el mundo desarrollado. Además, los enfoques «participacionistas» sugieren que el comunitarismo relativo representa un producto del grado de complejidad y diferenciación de los acuerdos institucionales ( Benhabib, 1997 : 51). Invariablemente, las tensiones y contradicciones entre diferentes ámbitos (por ejemplo, la economía, la política, la familia) significan que la posibilidad de agencia es desigual; por lo tanto, incluso si los sistemas legales nacionales específicos pueden ser útiles para promover aspectos específicos de la solidaridad social, es poco probable que estén perfectamente alineados con otras instituciones, ya que cualquier logro en la promoción de vínculos en un área se ve erosionado por deficiencias institucionales en otros lugares (ver Benhabib, 1997 : 49–52).El origen jurídico parece estar relacionado con el desarrollo relativo de las instituciones de bienestar, una vez que se tiene en cuenta el desarrollo relativo de las naciones. Las sociedades de origen legal escandinavas fueron las más fuertes en términos de instituciones de bienestar, seguidas de Francia. Esto sugeriría nuevamente que hay algo más en el sistema legal escandinavo –y en el conjunto de instituciones sociales que lo rodean– que una simple dilución del sistema de derecho civil francés. A su vez, los sistemas de derecho civil franceses estaban asociados con una cobertura de asistencia social superior a la proporcionada por los sistemas de derecho consuetudinario. Pero, en la misma medida, las naciones más desarrolladas proporcionaron una mejor provisión de bienestar que las emergentes. Esto serviría para resaltar hasta qué punto no es sólo el diseño de las instituciones sino su evolución y la naturaleza cambiante de los vínculos y el apoyo interinstitucionales lo que determina los resultados sociales. Una vez más, esto haría eco del trabajo posterior de Durkheim, donde se prestó más atención al desarrollo y a la relativa fluidez de los acuerdos sociales. Finalmente, encontramos que si bien el desarrollo relativo de las sociedades sí importaba, ciertas características sociales eran bastante duraderas. Por ejemplo, encontramos que no hubo una disminución significativa en la cantidad de recursos dedicados al estado de bienestar generalmente más sólido de los países de derecho civil frente a los de derecho consuetudinario. En otras palabras, las diferencias entre los sistemas de derecho consuetudinario y civil en esta área no se erosionaron significativamente con el tiempo. Esto sugeriría que, a pesar de las presiones para liberalizar, el Estado de bienestar en los sistemas de derecho civil parece algo más duradero de lo que a menudo se supone. Esto podría reflejar la fuerte «aceptación» del electorado de aspectos clave de las instituciones de bienestar: incluso si es ecosistémicamente dominante, el neoliberalismo no ha logrado borrar las tradiciones institucionales nacionales o las prácticas sociales asociadas. En otras palabras, los acuerdos institucionales que sustentan una dimensión clave de la solidaridad social pueden ser bastante duraderos, reflejando en parte la naturaleza dualista entre las estructuras sociales y la acción ( Giddens, 1971 ; Hall y Soskice, 2001 ). Sin embargo, es posible que esto refleje en parte nuevas caídas en la ya más limitada provisión de bienestar que se encuentra en los sistemas de derecho consuetudinario. Por supuesto, no podemos decir si los ataques al Estado de bienestar que siguieron a la crisis económica global que comenzó en 2008 no habrían cambiado este patrón. Como predijo Durkheim, el origen legal parece estar asociado con una variedad de características sociales que van desde la cobertura social hasta el capital social. Sin embargo, la relación es compleja y los efectos institucionales también están ligados al desarrollo relativo. Por ejemplo, las economías en desarrollo eran significativamente más comunitarias que las desarrolladas, lo que posiblemente reflejaba el papel más importante de la tradición y los valores asociados en el apuntalamiento de los valores comunitarios en esos países. Se podría argumentar que el comunitarismo abarca elementos progresistas y tradicionalistas, y estos últimos diluyen cualquier posible efecto de las diferencias provocadas a través de los sistemas legales, especialmente en el mundo en desarrollo. Los países escandinavos de derecho civil aún registraron niveles más altos de comunitarismo que otras sociedades avanzadas, lo que resalta el impacto de la ley cuando el papel del tradicionalismo disminuye.
Encontramos una relación entre el sistema legal y la fortaleza de las instituciones de bienestar, donde los individuos están más dispuestos a compartir riesgos, siendo esta última una dimensión clave de la solidaridad social en los países de derecho civil escandinavo y francés.
Si bien los acuerdos institucionales pueden proporcionar la base para diferentes trayectorias de crecimiento, es evidente que una receta institucional particular no produce resultados sociales uniformes, independientemente del estado relativo de desarrollo; No sólo importan los acuerdos institucionales formales, sino también las capacidades estatales relativas y el funcionamiento y el impacto de las redes sociales informales.
Maša Filipovič Hrast, Ellen M. Immergut, Tatjana Rakar, Urban Boljka, Diana Burlacu y Andra Roescu
Este capítulo pertenece al libro que posteo, dentro de un debate sobre la solidaridad en los sistemas de salud, comportamientos individuales, migrantes, turismo de salud, es una serie que intenta proponer distintas miradas, sin tomar posición. Pero para reflejar que está pasando en América Latina, y la intensa segmentación, las desigualdades injustas, la falta de cobertura universal y las diferencias étnicas.
Introducción
La literatura sobre la solidaridad y el merecimiento se ha centrado a menudo en las distinciones entre los diferentes tipos de riesgos sociales y en el impacto de los regímenes del Estado de bienestar en las ideas sobre la solidaridad y el merecimiento (Arts y Gelissen 2001; Mau 2004; Petersen et al. 2011; van Oorschot 2000;)
En lo que respecta a la salud, los europeos muestran niveles más altos de solidaridad con los enfermos que los encuestados de otros continentes, y en casi todos los estudios sobre el merecimiento, los enfermos son señalados como muy merecedores de tratamiento médico (Abela, 2004). Las únicas excepciones y causas de variación se refieren a las enfermedades autoinfligidas y a las personas que se consideran no pertenecientes a la comunidad política.
Los estudiosos han encontrado un apoyo empírico sustancial para las proposiciones de estas teorías de la solidaridad y el merecimiento. De nuestros Foros Democráticos, sin embargo, emerge una visión más matizada. Los participantes expresaron concepciones muy diferentes de la comunidad de riesgo y de la base de sus derechos y deberes.
En este capítulo se analizan los patrones de actitud sobre la solidaridad sanitaria y los niveles percibidos de sostenibilidad en cuatro países: Reino Unido, Noruega, Alemania y Eslovenia.
En el Reino Unido, la solidaridad es excluyente, con un alto apoyo a la responsabilidad del gobierno por los enfermos, pero con altas barreras para los forasteros.
En Noruega, la solidaridad es universal. Los participantes apoyaron la provisión para todos, independientemente de su ciudadanía, pero criticaron los privilegios especiales y el desprecio por grupos particulares porque esto socavaría la idea de un servicio común igualitario.
En Alemania, la solidaridad puede clasificarse como contributiva. A los participantes les preocupa que todos contribuyan de manera justa y la estabilidad financiera del sistema de seguro de salud frente a un gran número de no contribuyentes.
Por último, en Eslovenia, la solidaridad sanitaria puede considerarse igualitaria.
Se basa en un ideal socialista de trato idéntico para todos, a pesar de la realidad de la corrupción, que se ha enredado con el afán de lucro capitalista. Hasta cierto punto, existen bases históricas e institucionales para estos patrones. El universalismo noruego y la solidaridad alemana se remontan a sus raíces socialdemócratas y conservadoras, respectivamente. Como se puede ver en la Fig. 7.1, La atención sanitaria noruega se financia en gran medida con impuestos, y los residentes reciben servicios de salud directamente en instituciones públicas. Sin embargo, existe un nivel significativo de seguridad social, así como una proporción muy pequeña de financiación de seguros privados. En Alemania, por el contrario, la asistencia sanitaria se sufraga en gran medida a través de la seguridad social de las cajas de enfermedad obligatorias, y las cotizaciones de los asalariados cubren a los cónyuges y a los hijos a cargo. Los trabajadores de mayores ingresos, los funcionarios públicos y los trabajadores por cuenta propia generalmente optan por no participar y están cubiertos por un seguro privado.
Fig. 7.1 Financiamiento de la salud. Fuente: Estadísticas de salud de la OCDE 2017.
Así, la cobertura del seguro de enfermedad se basa en el estado civil y ocupacional, en línea con el modelo conservador tradicional. De manera similar, las actitudes en el Reino Unido y Eslovenia pueden relacionarse con sus raíces liberales y socialistas, pero aquí el panorama se vuelve un poco más complicado. Aunque el Reino Unido es considerado un estado de bienestar liberal, su sistema sanitario tiene la mayor proporción de financiación pública de nuestra muestra, y la tercera de Europa, después de Dinamarca y Suecia. Este es un problema general en el análisis de los regímenes del Estado de bienestar.
La lógica institucional de los sistemas de salud a menudo se aparta bastante del supuesto tipo de régimen de bienestar (Bambra, 2005). Tal vez en ninguna parte la discrepancia sea más evidente que en los estados de bienestar liberales. Aunque comparten la característica común de que el equilibrio entre el Estado y el mercado se inclina decididamente en la dirección del mercado, la justificación y el significado de estas restricciones liberales es muy diferente, y los programas de salud pública cubren toda la gama de esta figura variación en la combinación público-privada en salud
Canadá tiene un sistema de pagador único completo con fuertes prohibiciones sobre la medicina privada. El Reino Unido también es en gran medida de pagador único, pero incluye una cantidad significativa de fondos de seguros privados. Nueva Zelanda sigue el modelo del Reino Unido y Canadá, pero Australia está mucho más privatizada. Los Estados Unidos (EE.UU.) son un gran caso atípico, con una atención sanitaria basada en gran medida en el trabajo en combinación con programas especiales para jubilados (Medicare), pobres (Medicaid) y una población comparativamente grande sin seguro (Béland y Gran 2008).
La combinación exacta público-privada y su desarrollo histórico son relevantes para comprender el impacto de las instituciones en las actitudes hacia la atención médica. En la actualidad, Eslovenia es el país de Europa con la menor cantidad de fondos públicos destinados a la salud. Pero hace solo unas décadas, antes de su independencia en 1991, se financiaba íntegramente con fondos públicos y sin atención médica privada. No es de extrañar que los eslovenos se quejen de los pagos directos y de la injusticia de las normas de cotización a la seguridad social. Al mismo tiempo, sin embargo, y de manera un tanto paradójica, el nivel de necesidades insatisfechas y las barreras a los servicios de salud (medidos en las encuestas de opinión pública) son los más bajos entre los cuatro países analizados en este capítulo. En la actualidad, el país sigue el patrón de financiación de un Estado de bienestar conservador, pero fue socialista en el pasado reciente, y las actitudes expresadas en nuestros foros se ajustan a este legado. Sin embargo, en todos los países examinados en este capítulo, vemos interpretaciones particulares de la solidaridad (que denominamos «encuadres») que no se derivan directamente de estos patrones institucionales e históricos.
En cada país, los participantes en los Foros Democráticos expresaron opiniones sobre quién debe ser incluido en la red de seguridad sanitaria, quién debe ser excluido, las amenazas a su sistema y las posibles soluciones. De hecho, los participantes expresaron críticas significativas a sus sistemas de salud y plantearon preguntas fundamentales sobre su legitimidad social y política. La siguiente sección ofrece una breve revisión de la literatura y un resumen de la evidencia empírica actual de las encuestas cuantitativas. A continuación, profundizamos en estos marcos de solidaridad y en nuestra evidencia en las secciones restantes de este capítulo.
Concluimos con algunas especulaciones sobre las fuentes de estos diferentes encuadres y su implicación para el optimismo y el entusiasmo con el que los participantes están dispuestos a adaptar la atención sanitaria para el futuro. Healthcare Solidarity and Demeringness La teoría del merecimiento tiene como objetivo explicar las actitudes públicas con respecto a quién es merecedor de la solidaridad social. La investigación empírica ha demostrado que cinco condiciones están relacionadas con el grado de apoyo a la ayuda pública a los beneficiarios: necesidad, control, reciprocidad, actitud e identidad (Petersen et al. 2011; van Oorschot 2000). El apoyo a las prestaciones sociales es mayor en el caso de las personas que se consideran necesitadas y cuya situación de vulnerabilidad se considera el resultado de fuerzas externas que escapan a su control.
La «reciprocidad» se refiere a lo que se espera de los beneficiarios a cambio de la ayuda, y la «actitud» a las expectativas de comportamiento de los beneficiarios, por ejemplo, estar agradecido por la ayuda. La «identidad» se refiere a la percepción de que los destinatarios pertenecen a la propia comunidad.
En lo que respecta a la solidaridad sanitaria, la investigación hasta ahora se ha centrado principalmente en si las disparidades en salud se atribuyen a comportamientos individuales o a factores biológicos o sistémicos (Gollust and Lynch 2011; Murphy-Berman et al. 1998; Rigby et al. 2009). Cuando la enfermedad es causada por el comportamiento individual (por ejemplo, fumar, beber, practicar deportes extremos), más personas piensan que el individuo debe asumir la responsabilidad de los costos de atención médica, y la demanda de provisión por parte del gobierno es menor que cuando se trata de factores biológicos o eventos fuera del control individual, como accidentes. Sin embargo, las actitudes culturales sobre el merecimiento pueden estar influenciadas por los entornos institucionales. Como señala Larsen (2008), las diferentes instituciones del Estado de bienestar pueden enmarcar la solidaridad en términos de uno o más de los criterios de merecimiento. Las políticas selectivas enmarcan la solidaridad en términos de necesidad y control al restringir los beneficios sociales a los necesitados y sin control sobre su bienestar. En consecuencia, estos programas crean una división social entre beneficiarios y contribuyentes. Por el contrario, las políticas universalistas y más inclusivas obvian la necesidad de clasificar a los beneficiarios en función de la necesidad y el control, y fomentan así una comunidad de personas que comparten el riesgo. Por lo tanto, se espera que el nivel de solidaridad sea mayor y que las divisiones sean menos relevantes. En una línea similar, Mau (2004) ha desarrollado el concepto de reciprocidad en una teoría de la economía moral de los estados de bienestar. Aquí, distingue entre cuatro tipos distintos de reciprocidad, que en su opinión son la base de la solidaridad social. Estos tipos se definen en función de la amplitud de la prestación —amplia o residual— y del grado de condicionalidad de las prestaciones —débil o fuerte—.
Históricamente, la mayoría de los sistemas de salud europeos incluían la prestación de asistencia sanitaria caritativa (residual/fuertemente condicionada) a través de órdenes religiosas y las prácticas caritativas de médicos y hospitales. Como se mencionó anteriormente, los EE. UU. también mantienen un programa de seguro de salud sujeto a verificación de recursos (Medicaid, integral/fuertemente condicional), para el cual los beneficiarios deben liquidar casi todos los activos para calificar. Sin embargo, con el desarrollo de la cobertura sanitaria universal, casi todos los sistemas sanitarios europeos ofrecen prestaciones sanitarias integrales con pocas barreras de entrada.
Sin embargo, podría decirse que en un sistema nacional de servicios de salud, como en el Reino Unido y Noruega, la condicionalidad y la reciprocidad están más generalizadas que en el caso del seguro social de enfermedad, que tradicionalmente ha organizado a los asegurados en grupos ocupacionales o de estatus, como las distinciones alemanas a largo plazo entre funcionarios, asalariados y trabajadores industriales (Immergut 1986, 1992).
Por otra parte, el alcance del seguro privado de salud, ya sea como opción de exclusión voluntaria del seguro social de salud o para cubrir servicios complementarios, puede dividir diferentes grupos de beneficiarios y contribuyentes en los sistemas de salud. El efecto es fomentar la solidaridad contributiva dentro de comunidades de riesgo específicas en lugar de la solidaridad generalizada de los servicios nacionales de salud. Además, en la medida en que aumenten los seguros y los pagos privados de bolsillo, podríamos esperar que tanto la solidaridad generalizada como la contributiva se vean amenazadas (Gevers et al. 2000; Jordania 2010, 2013; Maarse 2006; Maarse y Paulus 2003). Por lo tanto, la literatura sobre el merecimiento y la solidaridad indica que, si bien la solidaridad para los enfermos puede ser generalmente muy alta, puede haber variaciones importantes en función de los arreglos institucionales específicos vigentes en un país determinado. Las encuestas transnacionales a gran escala muestran resultados muy en línea con la literatura teórica. La solidaridad sanitaria es alta en los cuatro países.
En respuesta a una pregunta de la Encuesta Social Europea (ESS) de 2008-2009 sobre si los gobiernos deberían ser responsables de la atención sanitaria de los enfermos, los cuatro países obtuvieron una puntuación superior a ocho en una escala de diez puntos (Reino Unido: 8,7, Alemania: 8,3, Noruega: 8,9, Eslovenia: 8,6).
El Programa Internacional de Encuestas Sociales (ISSP, por sus siglas en inglés) de 2011 muestra una fuerte oposición (más del 70 por ciento en cada país) a la idea de limitar la provisión pública, pero curiosamente está mucho más dividido sobre el racionamiento por edad. Sin embargo, observamos mayores discrepancias entre países cuando se trata de analizar las diferencias socioeconómicas en el acceso a la salud, derechos de cuidado de los migrantes y si el derecho a la atención médica debe depender del comportamiento. Casi el 30 por ciento de los encuestados del Reino Unido cree que es justo que las personas de altos ingresos tengan un mejor acceso, con menos de la mitad que en cualquiera de los otros tres países. Existen grandes variaciones en la disposición a incluir a los inmigrantes en la atención sanitaria, con grandes mayorías a favor en Eslovenia y Alemania, casi la mitad en Noruega y menos de una quinta parte en el Reino Unido (Fig. 7.2). Siguiendo otros estudios y en línea con la teoría del merecimiento, son menos los encuestados que apoyan la prestación de asistencia sanitaria pública a las personas que tienen comportamientos de alto riesgo, pero más de la mitad piensa que estas personas deberían recibir atención financiada con fondos públicos en Eslovenia y Noruega, con niveles bastante más bajos en Alemania y el Reino Unido. Por lo tanto, observamos diferencias importantes en los encuestados de nuestro país, pero no son inmediatamente rastreables a las instituciones de salud. Los encuestados alemanes y eslovenos son los más abiertos a proporcionar asistencia sanitaria a los no ciudadanos, mientras que los noruegos y los eslovenos son los más tolerantes con los comportamientos perjudiciales para la salud y los del Reino Unido son los que más aceptan un mejor tratamiento sanitario para los ricos. Fig. 7.2 Disposición a incluir a los inmigrantes en la atención médica financiada con fondos públicos (2011, ISSP). Fuente: ISSP 2011 – Salud y Atención Sanitaria. Pregunta de la encuesta: ¿Cuánto está usted de acuerdo o en desacuerdo con la siguiente afirmación: Las personas deben tener acceso a la atención médica financiada con fondos públicos, incluso si no tienen la ciudadanía de [país]
222 Por último, en cuanto a las evaluaciones de los encuestados sobre sus sistemas nacionales de salud, observamos que los encuestados de los cuatro países estaban ampliamente satisfechos (con promedios superiores a tres en una escala de cuatro puntos). Hubo una variación considerable en la disposición a pagar impuestos más altos para mejorar el sistema: dos quintas partes en el Reino Unido en comparación con un tercio en Noruega y una quinta parte en Eslovenia. Sorprendentemente, los encuestados de Eslovenia informaron de las barreras financieras más bajas para el tratamiento, y los encuestados de Alemania y el Reino Unido de las barreras financieras más altas, mientras que los encuestados de Noruega informaron de las barreras más graves de la lista de espera (Fig. 7.3).
Las barreras percibidas para el tratamiento relativamente bajas debido a los tiempos de espera en Eslovenia, a la par con las de Alemania, son algo sorprendentes. Las largas listas de espera para varios tratamientos especializados son uno de los principales problemas del sistema sanitario y reciben mucha atención mediática. Sin embargo, el acceso a los médicos generales es muy bueno y esto podría explicar la respuesta. Por lo tanto, a pesar de los altos niveles de apoyo a la prestación de asistencia sanitaria por parte de los gobiernos en los cuatro países, existe una variación considerable en la condicionalidad del apoyo y en los grupos incluidos. Los encuestados de Eslovenia y Alemania son los que más apoyan la provisión de servicios públicos Fig. 7.3 Acceso al tratamiento (2001, ISSP). Fuente: ISSP 2011 – Salud y Atención Sanitaria. Pregunta De la Encuesta: Durante los últimos 12 meses ¿Alguna vez sucedió que usted no recibió el tratamiento médico que necesitaba porque: a) usted no podía pagar por él? b) ¿la lista de espera era demasiado larga? atención médica a los no ciudadanos, mientras que los encuestados en Alemania y el Reino Unido son más críticos con aquellos con comportamientos perjudiciales para la salud. Sorprendentemente, los encuestados de un país tan rico como Noruega informan de dificultades para obtener tratamiento médico debido a las largas listas de espera, mientras que, en Eslovenia, el país más pobre, los encuestados informan de las menores dificultades para obtener tratamiento, ya sea por problemas de financiación o por listas de espera. En cuanto al pago privado por un trato superior, los encuestados del Reino Unido son los que más aceptan, mientras que los de Alemania y Eslovenia son los que más se oponen. Si bien estas encuestas de gran N pueden proporcionar un punto de partida para comprender las actitudes hacia el estado de bienestar, no ofrecen explicaciones claras de por qué los encuestados en estos países expresan las actitudes que expresan. Con el fin de explorar más profundamente los fundamentos y justificaciones que subyacen a estas opiniones y actitudes, pasamos ahora a los resultados de nuestro Foro Democrático. Análisis empírico del material del Foro Democrático En esta sección presentamos el análisis de los Foros Democráticos en relación con los temas de solidaridad dentro del sistema de salud tal como fueron expresados por los participantes en los cuatro países (Reino Unido, Alemania, Noruega y Eslovenia).
Centramos nuestra investigación en:
• el carácter inclusivo y condicional de la solidaridad expresada por los participantes; y
• Cómo los participantes relacionan sus percepciones de los problemas y las soluciones propuestas a estos temas.
Identificamos los grupos con los que se reconoce la solidaridad y los que son excluidos o considerados como abusivos de la solidaridad.
Analizamos las formas en que se aplican los criterios de merecimiento, las consecuencias en términos de quién es visto como merecedor y responsable, y los tipos de argumentos en los que se basa. También vinculamos la discusión de la solidaridad con los problemas de los sistemas de salud que las personas identifican y las soluciones que proponen. Además, presentamos brevemente los datos de la encuesta de antes y después para ilustrar las actitudes generales de los participantes y los (potenciales) cambios de actitud.
Como se espera de las encuestas de actitudes, los participantes de todos los países expresan niveles relativamente altos de solidaridad. Sin embargo, existen diferentes versiones nacionales de la solidaridad que corresponden a las diferencias en el nivel de inclusión y comprensión de la base de la solidaridad. Reino Unido En el Reino Unido, observamos lo que describimos como solidaridad exclusiva. Este tipo de solidaridad define la relación entre la comunidad y el individuo, y en particular los derechos y responsabilidades de los individuos, con énfasis en estos últimos, así como los límites de la solidaridad. El énfasis de las discusiones sobre el sistema de salud se centró en restringir los criterios de inclusión y, por lo tanto, de solidaridad a ciertos grupos de la población. El criterio clave fue la nacionalidad, que corresponde al criterio de «identidad» para el merecimiento (van Oorschot 2000). Si bien este fue el criterio más importante en las discusiones, el comportamiento socialmente responsable, el criterio de «reciprocidad», desempeñó un papel significativo pero secundario. En este sentido, los merecedores son los grupos sociales que se caracterizan por trabajar duro, pagar impuestos y financiar el Servicio Nacional de Salud (SNS), o por ser ancianos y tener necesidades especiales y apremiantes. They are Table 7.1 Coding list Issue Coding Examples Solidarity with whom Included Listing the deserving such as nationals, hardworking people… Excluidos Los que abusan del sistema, los turistas de salud, los que van a lo privado, los migrantes, los irresponsables… Argumentos utilizados Comportamiento Comportamiento irresponsable en materia de salud, abusos, etc. Identidad El argumento se basaba en la identidad específica (condición de nacional o migrante) Reciprocidad El argumento se basaba en cotizaciones anteriores (por ejemplo, a través de la seguridad social) Otros Otros argumentos utilizados (por ejemplo, necesidades de salud) Problemas percibidos relacionados con la atención médica Problemas Cómo se entiende el problema: sostenibilidad, calidad u otra cosa Soluciones Soluciones dadas, como la modificación de los principios del seguro, la privatización que se considera que han contribuido a la financiación del sistema y, por lo tanto, tienen derecho a la asistencia sanitaria. Aquí se aplican los criterios de reciprocidad y necesidad. Por otro lado, tenemos a los que no lo merecen y que están excluidos de la solidaridad. En este sentido, el NHS se percibe como un sistema que debe protegerse y blindarse de los extraños. Vinculado al criterio de identidad predominante para el merecimiento, los grupos sociales a los que no se extiende el principio de solidaridad son especialmente los extranjeros, como los inmigrantes, los turistas de salud y los nacionales de la UE que viven en el Reino Unido, que, a los ojos de los participantes en el foro, amenazan la sostenibilidad del sistema sanitario. Aquí la solidaridad llega a sus límites: bueno, algunas personas solo vienen por el Servicio de Salud, vienen aquí por doce meses porque saben que hay un problema y serán atendidos de inmediato, mientras que en los EE.UU. ya sabes, o lo que sea que tengas que pagar. (Reino Unido-88) El NHS es un área en la que decimos que gastamos mucho dinero, así que quiero decir que en este caso con los ciudadanos de fuera de la UE, ya sabes, es bastante justo que no tengan acceso al NHS. (Reino Unido-40) Además de «los de afuera», están los «de adentro» que también son vistos como explotadores del sistema. Uno de esos grupos identificados por los participantes son los desempleados: Hay más tiempo para pensar en el hecho de que algo podría estar mal, porque cuando estás en el trabajo todo el tiempo simplemente sigues adelante, ¿no es así? (Reino Unido-44) Otro grupo que parece estar fuera del principio de solidaridad es el de los irresponsables con respecto a su salud. Aquí se pueden observar los criterios de responsabilidad personal o control de la merecimiento. El comportamiento irresponsable relacionado con la salud, como comer en exceso y la falta de ejercicio, califica a un individuo para ser colocado fuera del principio de solidaridad. Creo que mantener a las personas sanas, o hacerlas, de nuevo, más conscientes de su propio bienestar [es una prioridad].
Por otro lado, hay algunos grupos sociales que también son percibidos como no merecedores simplemente por el hecho de que tienen suficiente dinero para pagar la sanidad privada. Algunos participantes consideraron que la solidaridad debería reservarse a las personas que no pueden permitirse la asistencia sanitaria privada y no a las que pueden permitirse los servicios privados, y propusieron los criterios de la comprobación de la necesidad y de los recursos. Por lo tanto, la solidaridad dentro del NHS se considera como solidaridad con aquellos que necesitan atención, si, por supuesto, cumplen con los criterios de merecimiento anteriores. Creo que es más para las personas que no son como nosotros que pueden pagarlo.
El Reino Unido parece destacar en este sentido, ya que la mayoría de los debates han estado dominados por la noción de (in)merecimiento. Estos temas han estado presentes en debates en otros países, pero sin embargo no han sido tan fuertes o cargados emocionalmente como en el Reino Unido. El criterio para definir a los demás que no lo merecen ha sido a menudo la identidad (por ejemplo, inmigrantes frente a nativos, ciudadanos de la UE frente a nacionales de fuera de la UE). Esto también se puede ver en la identificación de los problemas que enfrenta el sistema de salud. En el Reino Unido, la inmigración se percibe como una gran amenaza para la sostenibilidad del sistema sanitario sobre la base de que conduce a la saturación del NHS y, por lo tanto, amenaza el acceso de quienes lo merecen. Aquí, vemos la mayor diferencia en la percepción de las amenazas a la sostenibilidad: solo en el Reino Unido existe un deseo generalizado de evitar que los foráneos entren en el sistema de salud. Sí, era muy, muy similar. Decíamos que anticipábamos que en 2040 seguiríamos teniendo los mismos problemas que tenemos ahora personalmente, pero probablemente se multiplicarán por diez. El hacinamiento, que provocará problemas de vivienda, la falta de viviendas sociales, la presión sobre el NHS, la presión sobre la educación, y ¿quién va a pagar por ello? … Por lo tanto, controles fronterizos más estrictos, hacer que las personas adecuadas vengan al país, no solo a cualquiera y a todos, y la prevención para las personas que vienen aquí a recibir atención médica. Vienen aquí de viaje sabiendo que tal vez no se encuentran bien o necesitan ayuda y luego van al médico mientras están aquí. (UK-n.i.) La solución es un control de elegibilidad más estricto y un seguimiento más estricto. En este sentido, la primera política propuesta es evitar la inmigración masiva para garantizar la sostenibilidad del sistema de salud. Evite que la gente venga solo para recibir atención médica o cosas así. No pueden venir solo a recibir beneficios, lo sé, pero ya sabes, si necesitan ver a un médico, entonces pueden ver a un médico, y, ya sabes. El dinero que tenemos debería gastarse aquí, en lugar de enviarlo al extranjero. (Reino Unido-44) Lo que puede parecer algo sorprendente son las actitudes pragmáticas hacia la privatización. Tal vez se esperaría una respuesta más emocional, especialmente después de las actitudes positivas y protectoras hacia el NHS. Sin embargo, la privatización se considera casi como un hecho y una respuesta adecuada a los problemas de sostenibilidad, las críticas a la financiación del NHS y la burocratización excesiva, y parece estar en línea con el individualismo reacio (véase el capítulo 2 y Taylor-Gooby et al. 2017). No es que todos los participantes estén de acuerdo en las medidas políticas sistémicas, pero sí creen que hay que hacer algo para garantizar el funcionamiento del NHS en el futuro. Creo —no es que quiera, porque creo que pago suficientes impuestos—, pero creo que probablemente lo necesitemos. La única manera de aumentar la cantidad de dinero que tenemos es aumentando los impuestos. Pero como parte de eso, ¿qué pasaría si, por ejemplo, el NHS fuera opcional? Así que puedo elegir no recibir atención médica gratuita, pero luego vendría eso… Obtendría como un subsidio fiscal por eso. No pagaría tantos impuestos. (Reino Unido-86) Todas estas discusiones también se reflejaron en los resultados de las encuestas de antes y después realizadas entre los participantes de los foros. La proporción que considera que la atención médica para los enfermos es una responsabilidad del gobierno disminuyó después del foro, y el Reino Unido pasó de tener el mayor apoyo a la responsabilidad del gobierno para los enfermos entre los cuatro países de la encuesta anterior a tener las calificaciones más bajas entre los cuatro, mientras que la proporción que percibe que el sistema de salud pública es inasequible en el futuro fue la más alta
Alemania
Los debates correspondientes en los foros alemanes se centraron en el concepto de solidaridad en sí mismo. De hecho, vemos aquí un debate sobre los principios básicos del régimen conservador del Estado de bienestar, que divide a los beneficiarios según su estatus profesional. Estas divisiones y privilegios fueron abiertamente cuestionados por razones de equidad y sostenibilidad. Además, el aumento de las oportunidades de abandonar el sistema de seguro público parece haber exacerbado la brecha entre el seguro de salud público y el privado en Alemania. También hubo discusiones sobre el merecimiento, pero no hay un interés emocional personal en el debate como en el Reino Unido, sino un enfoque más pragmático. Este enfoque no se ocupa de identificar a los grupos sociales que se benefician del sistema, sino más bien de la reflexión sistémica sobre la sostenibilidad a largo plazo. Por lo tanto, el debate alemán sobre la solidaridad parece ser mucho más pragmático y más inclusivo y puede clasificarse como solidaridad contributiva. A menudo se hace hincapié en el deseo de ampliar la comunidad de contribuyentes a fin de hacer que el sistema sea más justo y sostenible, en lugar de impedir que personas ajenas al sistema entren en el sistema o excluir a los irresponsables. Tal vez esto explique por qué la división entre lo privado y lo público predomina en cuestiones de solidaridad. Los participantes expresan actitudes encontradas hacia el aumento de la proporción de seguros de salud privados en Alemania. Las voces más poderosas en el debate vieron la prestación privada de servicios como la mayor amenaza a la solidaridad en el sistema sanitario alemán y una señal de cambios inevitables. El mayor problema es el seguro de salud, donde el 15,5% está en planes privados. Eso es un escándalo. (DE-27) La indignación expresada por algunos de los participantes en los foros tiene que ver con la percepción de que el sistema sanitario alemán se ha convertido en un sistema de dos clases, en el que los grupos privilegiados disfrutan de un mejor trato que los que tienen un seguro médico público obligatorio. Pero no tenemos un verdadero sistema de solidaridad ni un fondo de riesgo compartido. Los autónomos quedan excluidos de esto, los funcionarios públicos… Si se tratara de un verdadero sistema de fondo común de riesgo compartido, probablemente funcionaría mejor. Los arquitectos M. tienen su propio sistema, los farmacéuticos tienen el suyo, los médicos tienen su propio seguro… Si todos pagaran con estos buenos ingresos, el sistema de salud estatal estaría mucho mejor en general y funcionaría mejor. (DE-11) Algunos participantes se resignan a la equidad contributiva, con resultados diferentes en relación con los diferentes niveles de contribución: Pero si eso es así, los que pagan más deberían obtener más de ello, más servicios. (DE-10) Pero otros no lo son: porque es un trato desigual a los pacientes. Puede que uno no lo crea, pero cuando las personas aseguradas por el estado van al médico y reciben un diagnóstico de su médico y necesitan un tratamiento especializado, como una resonancia magnética, entonces tienes tiempos de espera de tres a seis meses en el mejor de los casos, mientras que un paciente privado recibe el diagnóstico, y luego el médico simplemente hace una llamada y puede enviar al paciente directamente a otra práctica para la prueba sin tiempo de espera. (DE-29) A pesar de algunas opiniones extremadamente críticas sobre el seguro privado en Alemania, también se propuso como una solución al problema de la sostenibilidad del sistema de salud, lo que indica actitudes encontradas. Algunos de los participantes lo ven como una solución y como una garantía de la equidad del sistema. Me puse privado intencionalmente, porque hay beneficios allí que quiero y por los que he pagado, que de otra manera no tendría. Y luego, con la cuestión de la pensión de jubilación, no quiero depender de un sistema en el que tengo que vigilar y ver si hay suficientes jóvenes que puedan pagar mis facturas. En su lugar, acumularé mis propios ahorros para la jubilación. Creo que eso es más justo y equitativo. (DE-34) Por lo tanto, la preocupación es tanto por la suma de recursos disponibles para el sistema público como por las diferencias en el tratamiento de los pacientes públicos frente a los privados. Sin embargo, el apoyo a la provisión de acceso universal a la atención médica sigue siendo fuerte: Atención médica adecuada para todas y cada una de las personas, las que han pagado y las que no han pagado, las personas sin hogar, quien sea. (DE-5) Al igual que en el caso del Reino Unido, los participantes en Alemania también hablaron de los «iniciados» que no lo merecen y que no ejercen la responsabilidad individual cuando se trata de las decisiones que toman con respecto a sus estilos de vida y comportamiento en materia de salud. Del mismo modo, los participantes criticaron a aquellos que visitan a los médicos con demasiada frecuencia (mostrando de nuevo un uso irresponsable del sistema). Se trata de personas. A mi edad, conozco a personas que van al médico con demasiada frecuencia. Cuando voy a la consulta, veo a algunos jóvenes, y si estás enfermo estás enfermo, pero a veces tengo la sensación, sobre todo en mi generación, de que ir al médico se convierte realmente en un pasatiempo. (DE-11) Sin embargo, el discurso del debate es menos duro con ellos que en el Reino Unido, por lo que los criterios de responsabilidad/control fueron relevantes, pero no el principal argumento para determinar el nivel de solidaridad. Se reconocieron los límites de la responsabilidad personal y también la necesidad de educar a las personas sobre estilos de vida más saludables. Aquí, con la responsabilidad personal, el estado tiene el papel más pequeño que desempeñar, pero se puede lograr mucho con relativamente poco esfuerzo a través de la educación y estas etiquetas de semáforo que muestran cuánta azúcar, grasa y demás hay en las cosas. (DE-24) La amenaza a la solidaridad también se detecta desde el exterior. En este contexto, se menciona brevemente la crisis de los refugiados. En este caso, se cuestiona la base contributiva del sistema, ya que los participantes perciben a los refugiados como una cuestión de sostenibilidad. No pagan al sistema, y sus altas necesidades podrían hundirlo: el problema no está mejorando. Se supone que estamos hablando del futuro, y esto está empeorando, ¿no? Estoy pensando en millones de refugiados que no pagan al sistema, pero que aún están cubiertos, y ahí veo que se avecina una catástrofe en el futuro, si soy honesto. (DE-18) El criterio de merecimiento no se basa tanto en la identidad como en el caso del Reino Unido, y las opiniones sobre los refugiados parecen ser más pragmáticas y menos cargadas de emociones. Satisfacer las necesidades de los refugiados se percibe como una amenaza a la sostenibilidad que afecta a un sistema contributivo en lugar de a un sistema basado en impuestos. Por lo tanto, se trata de una cuestión financiera, no de merecimiento. Noruega Curiosamente, en Noruega la cuestión de la solidaridad apenas aparece en el contexto de los grupos sociales merecedores y no merecedores. Parece que la solidaridad con los diferentes grupos sociales se asume debido al fuerte apoyo a las características universales del sistema. Así podemos hablar de solidaridad universal. Este tipo de solidaridad presupone la protección de un bien común que debe ser universalmente accesible. Un problema adicional es la calidad de los servicios. Si bien existe un fuerte apoyo al acceso universal a servicios de alta calidad, existe una marcada preocupación tanto por los límites al crecimiento de dicho sistema como por la base moral de cualquier esfuerzo por establecer prioridades o racionar. Por un lado, los participantes son conscientes de que priorizar es inevitable por cuestiones de sostenibilidad, por lo que puede verse como una posible solución al exceso de demanda: tiene que haber un límite para lo que se va a tratar. Muchos ancianos preferirían morir de muerte natural, pero si el corazón se detiene un poco cuando están en un hogar de ancianos o en un hogar de ancianos, son enviados en una ambulancia para recibir RCP. … Esa es una priorización errónea. (NO-30) Sin embargo, algunos también desaprueban el concepto de priorización, que es visto por los participantes de los Foros Democráticos Noruegos como una amenaza para la universalidad. servicios médicos accesibles y, eventualmente, una amenaza para la solidaridad, y por lo tanto identificada como un problema del sistema de salud. Y lo que es más importante, son conscientes de los dilemas éticos y morales que pone en primer plano y de la lógica del sistema sanitario en general. Por lo tanto, el criterio de la necesidad es importante y cuanto mayor es la necesidad, más solidaridad con la persona. Sin embargo, también parece haber un 232 límite a este criterio, y las necesidades sanitarias muy elevadas deben equilibrarse con otras cuestiones (incluida la reciprocidad) cuando se establecen prioridades. Siento que esto de priorizar es una cuestión filosófica y ética muy difícil, porque hay muchas maneras de hacerlo. Los médicos han hecho una promesa: salvar vidas sin importar el costo. Podemos usar el modelo de tirar dados, que es justo o injusto dependiendo de cómo se vea, y se puede usar un tipo de argumentación de caso de negocios; ¿Cuáles son las posibilidades de que esta persona contribuya al producto nacional bruto o a los ingresos fiscales, etc.? (NO-29) A pesar de las innegables expresiones de apoyo a la universalidad, parece existir lo que podemos calificar como la noción de elección que se está convirtiendo en un elemento creciente en el concepto de justicia social, lo que afecta también a los rasgos solidarios y, en consecuencia, al apoyo a determinadas políticas sanitarias. Esto también está relacionado con la privatización como problema y solución para el futuro del sistema de salud. Los participantes hacen hincapié en la necesidad de que la igualdad sea la protagonista. Sin embargo, incluso en este caso, se tiene en cuenta la solidaridad con los miembros más vulnerables de la sociedad y se respetan los servicios de salud como un bien común universalmente accesible. Creo que si has trabajado y ganado ese capital, deberías tener derecho a gastar el dinero para comprar ese servicio, siempre y cuando no le robes el lugar a otra persona en la fila, a alguien que no tiene el dinero. (NO-9) El debate público-privado en Noruega no es tan polarizante como en el caso de Alemania. Los participantes creen que los dos sectores pueden coexistir y no erosionar el principio de solidaridad e igualdad. Por lo tanto, aquellos que contratan un seguro privado y liberan la carga del sistema de salud pública también podrían ser vistos como una muestra de solidaridad al asumir una mayor responsabilidad (individual) por su atención médica, ya que están haciendo que el sistema de salud sea financieramente más estable. Espero y creo que tenemos un servicio de salud pública al nivel que tenemos hoy y que además tenemos un servicio de salud privado. (NO-21) Incluso cuando se trata de inmigrantes, los participantes no tienen una visión radical, sino que se solidarizan con ellos, y no se aplica el criterio identitario de nosotros contra ellos. Son vistos como un grupo vulnerable especial desde la perspectiva de la prestación de servicios de salud. Casi parece que el foro quiere hacerlos parte de su comunidad lo antes posible. Pienso en la integración. No he definido inmigración/inmigrantes. No solo pensando en los refugiados, sino que es importante integrar a todos a pesar de todo. Por ejemplo, a través de la enseñanza de idiomas, la vida laboral, la cultura noruega. Aquellos que sufren un trauma reciben tratamiento para eso. (NO-2) Sin embargo, hay ciertos grupos a los que se aplica el principio de merecimiento, pero de manera más débil. Esto se puede demostrar por el énfasis puesto en la responsabilidad individual por la propia salud, aplicando así el criterio de control del merecimiento. Pero creo que uno también tiene que asumir la responsabilidad de su propia salud. Si eliges comer McDonald’s tres veces a la semana, no hacer ejercicio y perderlo todo por la bebida, esa es tu elección. Pero entonces no creo necesariamente que debas recibir el mismo servicio de salud que el que se cuida a sí mismo. (NO-14)
En Noruega, el debilitamiento del principio de solidaridad está relacionado con un comportamiento individual y socialmente irresponsable en materia de salud, el uso excesivo de los servicios médicos y el abuso de las normas que se aplican al concepto de priorización.
En cuanto a la objetividad, pensamos we have un servicio de salud muy lógico, pero no lo creo. Como trabajador del sistema de salud, si necesito una cita, la obtendré dentro de los próximos 14 días, incluso si la espera es de 6 meses, porque conozco el sistema. Si eres periodista o político, recibes el mismo trato. No porque sean la élite, sino porque harán un gran alboroto y los hospitales no están demasiado interesados en el alboroto.
… Pero hoy tenemos una especie de discriminación elitista, porque uno toma al que hace más ruido, se le trata primero, porque entonces las cosas van mucho más fáciles, pero no es así. (NO-24)
Por lo tanto, son las acciones de los individuos las que ponen en marcha el debilitamiento de la solidaridad, las acciones que amenazan el bien común, y no ciertas características sociales y culturales de grupos de individuos. Esto contrasta marcadamente con la noción de solidaridad exclusiva en el Reino Unido.
Eslovenia
Eslovenia parece parecerse a Noruega en lo que respecta a la solidaridad. Los participantes de los Foros Democráticos de Noruega y Eslovenia expresaron su apoyo al universalismo como principio fundamental en el diseño de políticas de sus respectivos sistemas de salud, aunque el igualitarismo junto con la desconfianza en la prestación de atención médica privada fue mucho más pronunciado en Eslovenia. Por lo tanto, el tipo de solidaridad que se atribuye a tales características puede identificarse como solidaridad igualitaria. Dado que la solidaridad se basa en la creencia en un bien público común, la cobertura universal es esencial y los seguros privados se consideran una amenaza para la continuidad de la sanidad pública, con consecuencias extremadamente negativas para la salud pública en general. Yo lo veo así, si no hay dinero para la sanidad pública, esto se va a convertir en un problema. Tendrá que pagar por cada servicio y pensarlo dos veces antes de inscribir a su hijo en un procedimiento, o a usted mismo en algunas pruebas que costarán un par de miles de euros, que tal vez no tendrá en una cuenta en alguna parte, y que … aumentar la mortalidad. Que la gente no va a estar preparada para financiar eso, si permitimos que todo se desmorone o si no habrá fondos suficientes para eso. (SI-77) Parece que en Eslovenia no existen criterios de exclusión, ya que casi ningún grupo se ha considerado potencialmente excluido, y la creencia en la cobertura universal del sistema sanitario es incuestionable. La atención sanitaria, como es el caso de Noruega, se percibe como un bien público. Esta podría ser la razón por la que el nivel de confianza en el buen funcionamiento del sistema y su capacidad para garantizar la equidad y la igualdad de trato para todos es aún más importante. La desigualdad y la igualdad de acceso han sido los temas principales a la hora de hablar de solidaridad dentro del sistema. Debido a las opiniones igualitarias de los participantes en los foros eslovenos, las desigualdades percibidas, que en su opinión se han convertido en inherentes al sistema, son inaceptables. En consecuencia, una de las soluciones propuestas fue aumentar los principios igualitarios para que los pagos complementarios en el sistema se basaran en los ingresos (como ya ocurre con el seguro médico obligatorio), que los participantes percibieron como más justo que el pago único actual. No es justo que todos estemos obligados a pagar el mismo seguro, independientemente de nuestros ingresos; ya sea que ganemos 5.000 euros, 1.000 o solo 500 euros al mes. (SI-58) Por lo tanto, se desconfía mucho de los copagos privados de los seguros de enfermedad y se considera un método inaceptable para diferenciar a las personas y también como una erosión de la distribución del riesgo. Esta actitud es fuerte entre la población en general y se refleja en las recientes propuestas de reforma, que incluyen la abolición de los copagos individuales existentes a través de planes privados de seguro de enfermedad. Cuando el nivel de confianza en la capacidad del sistema para garantizar la igualdad es bajo, como ocurre cada vez más en Eslovenia, la solidaridad con los diferentes grupos sociales no disminuye. Sin embargo, los grupos que se aprovechan del sistema parecen estar saliendo del paraguas de la solidaridad. Esto es particularmente evidente en el caso de saltarse las colas, lo que crea una división en la prestación de servicios de salud, que de otro modo sería accesible de manera uniforme. Divide a la población entre los que pueden pagar los servicios médicos privados, más los que tienen las conexiones para «saltarse la cola» en el sistema público y los que no pueden hacer ninguna de las dos cosas. El capital social y económico permite a una parte de la población Ofrecer mejores servicios de salud y convertirse en «el otro desde adentro». Digamos que, si necesitas ver a un médico y la lista de espera es demasiado larga, pero si vas a una consulta privada, te atienden mucho antes, eso no es justo. No es un hecho que tengas el dinero para la práctica privada. (SI-87) Por lo tanto, las colas de espera son un símbolo de problemas sistémicos profundamente arraigados. En este sentido, la sanidad privada se percibe como una erosión del universalismo. Ya hay largas listas de espera para ver a los médicos tal como están, mientras que los profesionales médicos están bajo mucha presión, lo que solo contribuye a que las listas de espera sean más largas. … Las largas listas de espera serán contraproducentes y no muy lejos en el futuro, dentro de 25 años, pero mucho antes. (SI-50) En Eslovenia, las discusiones sobre las soluciones a la sostenibilidad financiera y el cambio demográfico, que fueron los principales problemas identificados del sistema, como en Noruega, se basan firmemente en el universalismo. Sin embargo, a diferencia de Noruega, en el debate esloveno no se aprecia prácticamente ningún aspecto positivo en lo que respecta a la privatización como solución a los problemas de sostenibilidad. La privatización está vinculada a las diferencias en la calidad de los servicios y la accesibilidad. Las personas que pueden permitirse el lujo de recurrir a médicos privados tienen derecho a un mayor nivel de servicio, y esto refuerza la creencia de que el universalismo del sistema se está erosionando. Este debate apoya aún más el sistema de valores y la actitud solidaria de Eslovenia. En general, la privatización se percibe como una amenaza para la prestación de servicios universales y uniformes. Por lo tanto, alguien que puede permitirse ir a la práctica privada, recibirá una mayor calidad de servicio que alguien que no puede pagarlo. Y veo esto aquí como un gran problema. (SI-86) Creo que estoy a favor de la cancelación de la sanidad privada. Porque lo que realmente es, es: a todos nos gusta decir que la salud vale más que la riqueza, sin embargo, aquellos que no pueden pagar los chequeos médicos debido a dificultades financieras, ¿se supone que simplemente mueren? Por lo tanto, los especialistas solo trabajan para los privilegiados. Estoy de acuerdo con el hecho de que los médicos deberían estar bien pagados, incluso el doble de dinero, si trabajan el doble de tiempo, porque pueden trabajar muchas horas; sin embargo, los que trabajan en instituciones públicas por la mañana y en consultas privadas por la tarde, es decir, tienen un trabajo a tiempo completo y dirigen su propia consulta, no puedo estar a favor de eso. Solo deberían trabajar en la sanidad pública, en su horario laboral habitual y recibir una buena remuneración por ello, para que todo el mundo pueda tener el mismo acceso a la sanidad. (SI-57) Esta desconfianza en la prestación privada en cualquiera de sus formas, a través de seguros médicos privados o consultorios privados (que pueden pagarse de su bolsillo), distingue a Eslovenia de otros países, donde las opiniones positivas o la aceptación parcial del sector privado, especialmente a la luz de los problemas de sostenibilidad, se mezclan con cierta desconfianza. Parece reflejar la desilusión o la desconfianza inherente de la población en lo que la sociedad capitalista con la provisión del mercado privado dentro de la mezcla de bienestar puede aportar para mejorar la calidad de vida de todos. Esto también está relacionado con los problemas comunes de corrupción y altos ingresos o dobles ingresos en el sector de la salud privada de los médicos que trabajan tanto en la práctica pública como en la privada. También se refleja el alto apoyo al gobierno como responsable de la atención médica de los enfermos, que aumentó en la encuesta posterior al foro, de modo que el apoyo fue mayor en Eslovenia que en cualquier otro de los cuatro países. Las encuestas también reflejan la falta de preocupación por la sostenibilidad de la sanidad pública, ya que la mayor proporción de encuestados respondió que el gasto sanitario público podrá aumentar en los próximos 25 años (19% frente al 7% o menos en los otros tres países). Discusión y conclusión Los cuatro marcos de solidaridad en materia de salud que surgieron de nuestros Foros Democráticos muestran que los principios de solidaridad siguen siendo sólidos, pero que varían significativamente entre nuestros países y tienen consecuencias diferentes para las perspectivas futuras de los sistemas de salud. En el Reino Unido, el NHS es percibido por el Foro Los participantes democráticos como «una cosa bella» (como dijo un participante) que debe ser defendida de los forasteros. De hecho, a pesar de que había algunas preocupaciones sobre aquellos que abusan o abusan del sistema de salud desde adentro, no fue el foco principal de la solidaridad exclusiva del Reino Unido. Esto se define en detrimento de los «otros», ya sean «turistas sanitarios», nacionales de la UE u otros grupos. Volviendo a los datos de nuestra encuesta, la solidaridad exclusiva es una visión que da sentido a la percepción de que el aumento de los impuestos es necesario para pagar los servicios adecuados, que las barreras financieras de acceso son demasiado altas y que incluso puede ser necesario permitir un acceso desigual a la salud para aliviar la carga del sistema público. A pesar de que los participantes valoran mucho el NHS y generalmente están satisfechos con él, sienten la necesidad de defenderlo contra el uso ilegítimo por parte de personas ajenas a él, y pueden sentirse decepcionados de que el gobierno no lo defienda adecuadamente. En Alemania, el principio de equivalencia de la equidad contributiva fue objeto de debate en nuestros foros y, de hecho, en el debate público. Se cuestionaron los privilegios en el corazón del modelo conservador y se criticó la capacidad de algunos para comprar un mejor trato. Sin embargo, la atención no se centró en la defensa del sistema frente a los foráneos, sino en cómo universalizar las contribuciones para satisfacer las necesidades futuras. La prominencia de la reciprocidad contributiva da sentido a los hallazgos de la encuesta de que la responsabilidad individual por la salud es importante para los encuestados alemanes,
Tabla 7.2 Solidaridad sanitaria en los Foros Democráticos
El debate sobre los migrantes y los refugiados en términos de recursos y no de derechos puede explicar por qué Los alemanes parecen estar relativamente dispuestos a aceptar la prestación pública de servicios de salud para los no ciudadanos. Hubo cierto apoyo a permitir que los recursos privados mejoraran el financiamiento del sistema, pero ciertamente hubo una fuerte oposición a un mejor trato para los grupos de ingresos más altos, los asegurados privados y los privilegios de los funcionarios públicos.
En Noruega, hubo un fuerte apoyo a la solidaridad generalizada, pero también una gran conciencia de los límites de los bienes comunes y de la necesidad de gestionar los recursos para un futuro sostenible. Aunque los extranjeros no fueron señalados en los Foros Democráticos, la necesidad de proteger los bienes comunes (también un tema del discurso público noruego) puede explicar la resistencia relativamente alta a proporcionar atención médica a los no ciudadanos y los comentarios negativos en los Foros sobre el acceso privilegiado de periodistas y celebridades. A pesar de la riqueza del país, los encuestados informan que no pueden acceder a los servicios de salud debido a las largas listas de espera, sin embargo, los Foros Democráticos lo logran
Es claro que aceptan la necesidad de establecer prioridades para estar en forma para los tremendos cambios demográficos de las próximas décadas, al mismo tiempo que cuestionan la capacidad del gobierno para establecer criterios éticos para el racionamiento. Por último, en Eslovenia, observamos el apoyo a la sanidad universal y la insatisfacción con partes del sistema contributivo existente, así como el malestar con lo que se ha perdido del pasado con el capitalismo y la entrada del afán de lucro en el sistema sanitario. Si bien los resultados de la encuesta muestran la falta de barreras para el acceso a la atención médica en Eslovenia, los Foros Democráticos demuestran que la atención médica privada carece de legitimidad pública. Existe una tensión entre la mejora objetiva de los servicios de salud en Eslovenia desde la doble transición al capitalismo y la democracia y el resentimiento hacia la medicina privada con fines de lucro que entra en conflicto con el igualitarismo. La combinación público-privada de la salud en Eslovenia contiene la proporción más baja de financiación fiscal pública y la mayor proporción de gasto en seguros médicos privados entre los cuatro países. La transición ha sido, en efecto, radical. En suma, los Foros Democráticos revelan importantes fuentes de preocupación e insatisfacción que no se desprenden de las encuestas de opinión pública, pero que pueden afectar el discurso público e incluso los resultados electorales. Algunos elementos de nuestros patrones nacionales pueden rastrearse en la estructura del sistema de salud, como la preocupación relativamente mayor por la capacidad y el racionamiento en nuestros dos servicios nacionales de salud financiados principalmente con impuestos (Reino Unido y Noruega). Pero otros, como las preocupaciones sobre los seguros médicos privados, tienen poca relación con el tamaño de este sector. La relación causal entre estos encuadres de solidaridad dentro de los debates mediáticos sería una pregunta interesante para futuras investigaciones. A partir de esta comparación de cuatro países, a pesar de los altos niveles de apoyo a la prestación pública de atención médica y la fuerte percepción de que los enfermos son un grupo muy merecedor, observamos importantes problemas de legitimidad en cada país: el abuso de los extranjeros en el Reino Unido, los grupos ocupacionales privilegiados y los asegurados privados en Alemania, la falta de consideración por los recursos limitados y el acceso injusto por parte de las élites en Noruega y las contribuciones injustas al seguro de salud. el acceso y los beneficios privados obtenidos en las instituciones públicas de Eslovenia. Se requiere más investigación para determinar si estos problemas se originan en los problemas financieros de esos sistemas o en la necesidad de una mejor comunicación de los fundamentos y justificaciones de las políticas de salud por parte de los líderes políticos. Lo que sí sabemos, sin embargo, es que el futuro de estos sistemas de salud dependerá de hacer ajustes significativos y justificarlos de manera que sean compatibles y aceptables dentro de los marcos normativos de estas visiones de solidaridad
Nota del blog. Siempre se estudiaron sistemas de salud comparados, para ver la taxonomía organizativa de los mismos. Pero hace dos décadas dejaron de evolucionar hacia los cambios y están en transición. La pretensión en este caso es ofrecer el capítulo uno del libro: B U I L D I N G A U N I F I E D A M E R I C A N HEALTH CARE SYSTEM A Blue print for Comprehensive Reform
“Si este sistema de salud quiere el gobierno de Milei. Muchos de nosotros no”. El modelo que queremos imitar de atención gerenciada esta en una reforma integral.
Cualquiera que crea que el sistema de salud de los Estados Unidos es en realidad un sistema, es que no ha funcionado en él, no ha sido paciente en él, ni ha tratado de reformarlo. Aunque ha habido enormes avances en las terapias médicas y quirúrgicas durante el último siglo en los Estados Unidos, estos han ocurrido en el contexto de una infraestructura de prestación de atención médica que está empeorando cada vez más, repleta de ineficiencias, burocracia, desigualdad, especulación y política.
La atención médica estadounidense es un sistema en el que se hace referencia a los pacientes como «consumidores» y, a menudo, las compañías de seguros los consideran una mercancía cuando contratan a médicos y hospitales. Es un sistema en el que los médicos y los hospitales tienen que gastar dinero y muchas horas tratando con las compañías de seguros; no para mejorar la calidad de la atención al paciente o los resultados del tratamiento, sino para recibir un pago por los servicios en un juego que sirve para aumentar las ganancias de las empresas y sus accionistas.
Es un sistema en el que los resultados, como la mortalidad infantil y la esperanza de vida, son peores que en otros países desarrollados, mientras que el costo de la atención es más del doble. Es un sistema en el que no tener seguro es un factor de riesgo para la mala salud, la muerte e incluso la bancarrota. Y es un sistema en el que el acceso a la atención médica depende de la edad, el nivel de ingresos, el servicio militar anterior, la situación laboral e incluso el origen étnico.
Los problemas más vitales (y más preocupantes) con el sistema de atención médica actual en los Estados Unidos son su ineficacia e ineficiencia. Su ineficacia se refleja en el indicador más importante de cualquier sistema de salud: sus resultados.
En 2017, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que representa a los principales países industrializados del mundo, informó que Estados Unidos se ubicó en la parte inferior de las tres mediciones de resultados clínicos que siguen. Estados Unidos ocupó el puesto 34 (de 36 países miembros) en mortalidad materna, el 32 en mortalidad infantil y el 27 en longevidad o esperanza de vida.1 Al mismo tiempo, el costo per cápita, el indicador general de la eficiencia de un sistema de atención de salud mostró que Estados Unidos gastó más que cualquier otro país de la OCDE, más del doble que la mayoría de los demás miembros.
Ha evolucionado hacia un panorama complejo de esquemas de seguros privados y públicos con poca supervisión y pocas reglas. En muchos sentidos, es el producto perfecto del capitalismo de libre mercado y de la desconfianza de los estadounidenses en su gobierno federal. Además, la infraestructura de atención médica todavía tiene sus raíces en los días de los caballos y carruajes de principios del siglo XX y simplemente no ha seguido el ritmo de la creciente sofisticación de la atención clínica, principalmente porque no hay una razón económica convincente para que los terceros pagadores cambien su enfoque. Para entender mejor cómo arreglar este sistema, creo que es importante dedicar algo de tiempo a comprender mejor su arraigada complejidad.
Complejidad del seguro de salud en los Estados Unidos
La mayoría de los «consumidores» pensamos que el seguro de salud es algo que cubre las visitas al médico, las estadías en el hospital y los medicamentos. Pero a los ojos de la política de salud de los Estados Unidos, cada uno de nosotros es parte de un grupo más grande basado en el tipo de seguro que tenemos y quién lo paga.
El sistema de atención médica de los Estados Unidos ha evolucionado para incluir tres categorías principales de seguro de salud: un sistema de seguro financiado con fondos públicos (ya sea por el gobierno federal o estatal), un sistema de seguro privado (también conocido como comercial) y el sistema de seguro para veteranos.
Veamos primero el sistema financiado con fondos públicos. La mayor parte de nuestro sistema de atención médica pública es supervisado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). Este organismo gubernamental supervisa tres programas de seguro médico y varias agencias. A veces parece que los criterios para determinar a quién cubren los tres programas de seguro público se eligieron arbitrariamente:
(1) Medicare asegura a las personas que tienen 65 años o más y también a las que tienen una discapacidad reconocida;
(2) Medicaid asegura a las personas de bajos ingresos y a las menores de edad (generalmente menores de 18 años); y
(3) el Servicio de Salud Indígena (IHS, por sus siglas en inglés) proporciona servicios de salud basados en el origen étnico de una persona (solo los nativos americanos están cubiertos).
Además de la supervisión del programa de seguros, HSS administra agencias, incluyendo: la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), que supervisa los medicamentos y dispositivos médicos; los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), que supervisan gran parte de la salud pública del país; y los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés), que financian la mayoría de las investigaciones médicas en Estados Unidos que no están patrocinadas por compañías farmacéuticas o de dispositivos.
A pesar de que todos estos programas de seguro y agencias de atención médica están bajo la dirección del HHS, el Congreso financia (o asigna) cada uno por separado, lo que resulta en largas y ásperas discusiones políticas. Es importante destacar que este proceso hace que sea muy difícil para el HHS desarrollar planes o estrategias convincentes a largo plazo.
Otra agencia de atención médica independiente pero financiada con fondos públicos es la Administración de Salud de Veteranos (parte del Departamento de Asuntos de Veteranos), que ofrece cobertura de salud basada en el historial de servicio militar de una persona. También es financiado por separado por el Congreso.
Y luego está nuestro sistema de seguro médico privado. A pesar de la percepción de que la «atención médica privada» es una entidad única administrada por compañías de seguros privadas, es significativamente más complicado. A lo largo de los años, los proveedores de seguros privados (más exactamente denominados empresas de seguros comerciales) han desarrollado varias organizaciones, redes y programas (organizaciones de mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos, organizaciones de proveedores exclusivos, redes clínicamente integradas, programas de intercambio de atención médica) no para una mejor atención al paciente, sino más bien como entidades con fines de lucro o como respuestas a presiones regulatorias / legislativas.
Cada uno de estos esquemas a menudo tiene su propio conjunto de pacientes, su propio conjunto de proveedores, su propio conjunto de hospitales y su propio conjunto de reglas, lo que los convierte en mini sistemas de atención médica autónomos dentro de un sistema que generalmente carece de supervisión.
Como médico, he llegado a ver estos mini sistemas como tumores, algunos benignos y otros malignos, que crecen dentro de nuestro sistema. Al igual que los tumores, cada uno de estos esquemas es una entidad autónoma que se sirve a sí misma cuyo único propósito es crecer (y obtener ganancias). Este crecimiento a menudo se produce a expensas de otras partes del sistema de atención médica, como los pobres o los desempleados, lo que a su vez es malo para la salud general del sistema de atención médica en general.
Un ejemplo de esto es la práctica de muchas aseguradoras comerciales de inscribir preferentemente a pacientes que corren un bajo riesgo de requerir atención médica costosa (que, después de todo, es su modelo de negocio).A pesar de que esto se redujo significativamente por la disposición de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de que las aseguradoras no pueden discriminar sobre la base de condiciones preexistentes, tienen muchos otros mecanismos para «perfilar el riesgo» de sus posibles afiliados.
Un ejemplo es la práctica frecuente de dificultar (y encarecer) la inscripción de fumadores u otros grupos de «alto riesgo». Esto hace que estas personas de mayor riesgo tengan más probabilidades de no tener seguro y, posteriormente, de renunciar a la atención preventiva. Esto, a su vez, aumenta la posibilidad de que estos pacientes sin seguro terminen necesitando más tarde atención costosa para enfermedades cardíacas o cáncer, que podrían haberse evitado si hubieran recibido atención preventiva a través del seguro. Esto no solo aumenta el costo para el sistema en general, sino que también tiene un impacto negativo en la salud global del sistema, al igual que un tumor maligno.
En la figura 1.1, he intentado capturar las complejas interacciones de los diversos componentes del seguro de salud de los Estados Unidos. El círculo etiquetado como Público/HHS representa los componentes públicos del sistema supervisado por el HHS y que contiene a los CDC, los NIH, la FDA, Medicare, Medicaid, and the IHS.
Contiene muchos esquemas: organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO), organizaciones de proveedores exclusivos (EPO), redes clínicamente integradas (CIN) y mercado de seguros de salud (HIM).
El círculo más pequeño a la derecha con la etiqueta VHA representa a la Administración de Salud de Veteranos, relativamente independiente, que es tan independiente del resto de nuestro sistema que bien podría estar en otro país. Este diagrama también intenta mostrar las interacciones caóticas que se han desarrollado entre los sistemas de seguros comerciales y públicos.
Más de la mitad de Medicare y Medicaid se han privatizado (a través de sistemas llamados atención administrada de Medicaid y, eufemísticamente, Medicare Advantage), mientras que las HMO, que comenzaron como programas de seguros estrictamente privados, han comenzado a incluir pacientes de Medicare y Medicaid. Y, bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (también conocida como Obamacare), que estipuló la creación de mercados para seguros privados (HIM, por sus siglas en inglés), muchos de estos planes comerciales están subsidiados públicamente.
La forma en que se brinda atención médica a los pacientes en los EE. UU. también es extremadamente compleja y caótica y, en gran medida, está impulsada por el sistema de pago igualmente caótico.
En general, la atención al paciente se lleva a cabo en un entorno «ambulatorio», en un hospital (a menudo denominado atención «hospitalaria») y en centros de atención prolongada. En el pasado, «ambulatorio» se refería al entorno en el que los pacientes recibían atención para dolencias menores, para terapias preventivas y para seguimientos después de tratamientos hospitalarios.
Por lo general, la atención hospitalaria se reservaba para pacientes con afecciones agudas que requerían una evaluación rápida o un tratamiento intensivo. Las operaciones y la mayoría de los procedimientos también se llevaban a cabo tradicionalmente en los hospitales, al igual que la quimioterapia, la desintoxicación de sustancias e incluso los servicios de rehabilitación. Para los pacientes a más largo plazo, como los que necesitaban rehabilitación a largo plazo y cuidados de la memoria, había centros de atención crónica como hogares de ancianos. Estas categorías no eran exclusivas del sistema de atención médica de los Estados Unidos, pero a lo largo de los años, los incentivos financieros y de seguros y las presiones provocadas por el advenimiento de Medicare (especialmente el Medicare privatizado) y las HMO han cambiado el significado de estos términos. Muchos procedimientos y terapias que antes se consideraban procedimientos para pacientes hospitalizados, ahora se realizan en «centros quirúrgicos ambulatorios», mientras que algunos pacientes en las salas de emergencia de los hospitales se consideran «pacientes de observación ambulatoria».
No hay ninguna ventaja de salud basada en la evidencia para estas categorías, se utilizan como un esquema de pago y son puramente reacciones a las presiones de los seguros. Las presiones de los seguros también han cambiado la interacción médico-paciente. Tradicionalmente, los médicos se encargaban de dirigir sus consultorios médicos, fijar sus precios y cobrar al paciente de acuerdo con el servicio prestado.
En la era de Marcus Welby, los médicos podían abrir una oficina de práctica privada para pacientes ambulatorios y saber que el seguro cubriría las visitas y los servicios de sus pacientes con un mínimo de burocracia. Esto permitió al médico pasar todo el tiempo que fuera necesario con el paciente. El trastorno del sistema de atención médica estadounidense
Pero a lo largo de los años, las compañías de seguros privadas comenzaron a aumentar sus demandas en los consultorios. Un ejemplo es una práctica conocida como «autorización previa». Este es el proceso de tener que obtener la aprobación de la compañía de seguros del paciente antes de que se realice una prueba o procedimiento. Las autorizaciones previas cuestionan arbitrariamente las decisiones de los médicos basándose en pruebas científicas a menudo dudosas. También reducen la eficiencia y aumentan el costo de la atención al paciente al requerir que los médicos dediquen tiempo a obtener autorizaciones o contratar a alguien para que lo haga. Se ha estimado que estas cargas agregan $150 mil millones al año al sistema de atención médica, cuyo costo se transfiere principalmente a la práctica del médico y, en última instancia, al paciente. También hubo presiones de las compañías de seguros comerciales sobre los consultorios médicos para que se unieran a consultorios más grandes y aceptaran solo pacientes con ciertos planes de seguro. Más recientemente, ha habido nuevas presiones financieras inducidas por las compañías de seguros para vender consultorios privados a los hospitales, lo que hace que los hospitales con mucha administración sean responsables de los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios y que los médicos sean sus empleados.
El crecimiento de las HMO después de la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 también ha contribuido significativamente a la corporativización de las prácticas médicas ambulatorias. Aunque la intención de la ley era fomentar el crecimiento de las organizaciones sin fines de lucro que dependían de la buena salud de sus miembros, rápidamente condujo al desarrollo de empresas con fines de lucro que contrataban a médicos como empleados con salarios que estaban vinculados a reducciones en los servicios especializados de alto costo y a objetivos de «productividad» de atención primaria. Estos objetivos se centran más en el ahorro de costes que en los resultados clínicos o la satisfacción del paciente.
Este enfoque de reducción de costos beneficia a los accionistas de HMO y, desafortunadamente, impresiona a los legisladores como un modelo potencial para programas sostenibles financiados con fondos públicos.
El concepto original de HMO (también denominado «práctica grupal prepagada») se concibió como dirigido por médicos. El modelo con fines de lucro, aunque en realidad no representaba más que un seguro de salud rediseñado, mantuvo el enfoque de integración de los médicos, ya sea a través de la contratación o el empleo directo. Este concepto transformador —que las compañías de seguros pueden (y algunos piensan, deberían) dirigir las prácticas médicas— fue un cambio fundamental en la forma en que el público y los legisladores entendían la prestación de atención médica en los Estados Unidos y ha cambiado el enfoque del liderazgo en la atención médica de los proveedores de atención médica a los proveedores de seguros. A medida que las prácticas ambulatorias han cambiado a lo largo de los años, los hospitales estadounidenses también han experimentado transformaciones significativas. Siempre hubo una extraordinaria diversidad en los tipos de hospitales, incluidos los hospitales académicos afiliados a las escuelas de medicina, los hospitales comunitarios sin fines de lucro, los hospitales «públicos» (también llamados a veces de caridad), los hospitales para veteranos, los hospitales afiliados a la religión, los hospitales especializados (para cáncer, ortopedia, etc.) y los hospitales «privados» con fines de lucro. Esta diversidad es bastante única en comparación con otros países, y en general se ha percibido como un activo del sistema, debido a la amplia gama de opciones y al aumento de la competencia. Sin embargo, en comparación con los sistemas hospitalarios de otros países, los hospitales estadounidenses tienen los costos administrativos más altos, que representan alrededor del 25 por ciento, o más de $ 200 mil millones, de los costos hospitalarios totales por año. Los costos administrativos parecen estar directamente correlacionados con el grado de penetración del «pago orientado al mercado» (seguro privado en oposición a los pagadores del gobierno) en el área de servicio del hospital. Los países que utilizan principalmente sistemas de pagador único incurren en la mitad de los costos administrativos de los hospitales estadounidenses. Esto sugiere que la reducción de los costos administrativos en los EE.UU. se lograría mejor con un esquema de pago más simple y menos orientado al mercado. La increíble variedad de tipos de hospitales en los EE. UU. ha surgido de su sistema de atención médica excepcionalmente complejo y tiene desventajas y ventajas. Las principales desventajas del sistema son su redundancia e ineficiencia. Debido a consideraciones presupuestarias, algunos servicios hospitalarios (como los programas de rehabilitación cardíaca2 ) a menudo están subrepresentados en comparación con las necesidades. Por otro lado, los servicios más lucrativos (como la cirugía cardíaca) pueden estar sobrerrepresentados. Esto significa que puede haber esperas más largas para los servicios subrepresentados o ninguna disponibilidad en absoluto, mientras que los servicios sobrerrepresentados pueden resultar en un desperdicio de recursos debido a duplicaciones e incluso una dilución de la experiencia de los médicos y otro personal médico.
¿Le gustaría que su cirugía cardíaca fuera realizada por un cirujano que solo hace un par al año?
Debido a que algunos hospitales, como los que pertenecen a la VHA o los que son propiedad de una HMO en particular, cuentan con el apoyo de mecanismos financieros únicos, los pacientes cubiertos por estos programas se limitan a los hospitales participantes para su atención regular. Esto limita significativamente la elección e incluso la movilidad del paciente/consumidor, ya que puede haber solo un número limitado de hospitales participantes. Un secreto bastante desafortunado es que la mayoría de los hospitales estadounidenses necesitan adaptar la atención médica en función del estado del seguro del paciente. Aunque esto pueda parecer injusto e incluso discriminatorio, en su mayor parte, esta práctica existe para el beneficio del paciente. Si los pacientes carecen de seguro o tienen un seguro inadecuado, es posible que no puedan pagar las pruebas y los tratamientos a menos que los servicios sean administrados cuidadosamente por el hospital y los médicos del paciente. En consecuencia, el equipo de atención, que a menudo es diferente para estos pacientes que para los pacientes «privados», podría optar por realizar pruebas y tratamientos en el hospital que podrían ser más apropiados para el entorno ambulatorio. Además, es posible que los médicos deban recetar medicamentos más baratos y posiblemente menos efectivos al momento del alta. Debido a que tienen que atender a pacientes sin seguro, los hospitales de las zonas más pobres tienen fondos más limitados y, por lo tanto, se enfrentan al reto de proporcionar los mejores servicios a sus pacientes, incluso a los que tienen seguro. Además, estos hospitales tienden a estar en regiones con poblaciones más enfermas que dependen en gran medida de la atención hospitalaria, lo que agrava aún más el problema. Además, la forma en que Medicaid y Medicare pagan a los hospitales es variable, impredecible y está envuelta en la política. Esto hace que sea aún más difícil para los hospitales tomar decisiones comerciales y diseñar planes financieros futuros. Sin embargo, hay algunos aspectos positivos del sistema hospitalario estadounidense, como la orientación de servicio comunitario de los hospitales. Es cierto que gran parte del estímulo para estos programas ha sido el resultado de los programas de incentivos financieros creados por el gobierno. Sin embargo, estos programas están ayudando a las comunidades a las que sirven al abordar lo que se ha denominado los determinantes sociales de la salud. Además, la competencia con otras estructuras a menudo da como resultado instalaciones de mejor calidad y mejoras en las mismas.
El aspecto especializado del sistema hospitalario de los Estados Unidos no es único. La mayoría de los países industrializados tienen un sistema estratificado similar, desde el hospital local «general» o comunitario hasta los grandes hospitales universitarios terciarios, similares a la Clínica Mayo y la Clínica Cleveland, que pueden recibir referencias de todo el país (e incluso del mundo). Lo que hace que el sistema estadounidense sea diferente es que el gobierno administra solo unos pocos hospitales (alrededor del 20%). Más del 90% de los hospitales de los países europeos con algún tipo de sistema de pagador único, como Suecia y el Reino Unido, son gestionados por el gobierno. Aunque los méritos de los hospitales administrados por el gobierno son discutibles, en los EE. UU. existe una clara preferencia pública por los hospitales no administrados por el gobierno. Gran parte de esto se debe a la percepción pública de que los hospitales no gubernamentales brindan un mejor servicio y, tal vez, una mejor atención. Ciertamente, los escándalos de 2014 que involucraron a los hospitales de VHA, donde supuestamente se encubrieron tiempos de espera peligrosamente largos para los pacientes para recibir tratamiento, sirven para promover esa percepción. Otra creencia común es que la competencia por los pacientes entre los hospitales no gubernamentales no solo mejora el servicio, sino que también puede mejorar la amplitud y la calidad de la atención. En los últimos años, dos tendencias principales han transformado significativamente los hospitales estadounidenses. El primero es el crecimiento de los «sistemas de salud», una práctica de diferentes hospitales que se consolidan bajo un paraguas administrativo común. Originalmente, esto se hizo en un esfuerzo por reducir la duplicación de servicios y reducir los costos. Sin embargo, a medida que los grupos con fines de lucro se han involucrado, muchos de estos sistemas han cambiado su enfoque, y el retorno de la inversión y las ganancias parecen superar el acceso, la calidad y los resultados de la atención médica. La otra tendencia algo relacionada es el aumento casi exponencial del personal administrativo de los hospitales. En el pasado, la mayoría de los empleados del hospital participaban en la atención directa de los pacientes, con un pequeño personal de administradores, generalmente médicos y enfermeras de alto nivel, para ayudar a administrar el negocio diario del hospital. Con el aumento de las presiones regulatorias, financieras y relacionadas con los seguros, la mayoría de los hospitales se han encontrado con la necesidad de contratar expertos para abordar cuestiones no médicas. Estos administradores están capacitados en los aspectos comerciales de la atención médica y forman parte de la Organización Estadounidense del Sistema de Atención Médica de uno de los campos profesionales de más rápido crecimiento: «Administración de Atención Médica».
Este crecimiento de la administración de la atención médica ofrece excelentes empleos bien remunerados a muchas personas, y podría decirse que es bueno para la economía. Sin embargo, al mismo tiempo, se puede argumentar que estos trabajos no proporcionan ningún beneficio directo para la salud de los pacientes ni mejoran la práctica médica y solo aumentan el costo de la atención médica sin mejorarla realmente. A veces, algunas administraciones hospitalarias pueden incluso estar en desacuerdo con el personal médico o de enfermería basándose en consideraciones corporativas más que en las mejores prácticas clínicas. No es que uno pueda eliminar estos trabajos y nadie se dé cuenta. Por el contrario, en la actual infraestructura del sistema de salud de los Estados Unidos, los hospitales y los conglomerados hospitalarios prácticamente colapsarían sin un personal administrativo fuerte (y muchos lo han hecho). El problema es que la infraestructura del sistema de atención médica se ha desarrollado de una manera que requiere una profesión completamente nueva solo para navegar a través de ella. Aunque algunos de los obstáculos regulatorios que requieren administradores de atención médica tienen que ver con la seguridad del paciente o del proveedor, la mayoría se relacionan con los aspectos comerciales de la administración hospitalaria asociados con el seguro privado y público. Complejidad de la infraestructura del sistema de atención médica de los EE. UU. A pesar de los fenomenales avances médicos, farmacológicos y tecnológicos en los EE. UU. en los últimos 20 a 30 años, la infraestructura de datos e información del sistema de atención médica todavía está profundamente arraigada en el siglo XX. Este déficit es más evidente en la falta de integración en el sistema de tecnologías como los registros médicos electrónicos, Internet, las imágenes médicas y los datos de vigilancia de la salud. Estas dificultades se derivan del hecho de que las fuentes de datos de atención médica surgieron de una época muy diferente, cuando se usaban gráficos en papel en consultorios médicos y hospitales, la comunicación entre los médicos era por teléfono, «correo postal» y fax, y los resultados de la mayoría de las pruebas se capturaban en cinta de video, papel y película de rayos X. El término «registros médicos electrónicos» (EMR, por sus siglas en inglés) Sin embargo, los EMR son mucho más que una versión electrónica de un gráfico en papel. Además de la documentación de la visita del paciente o el progreso del hospital, incluyen los resultados de las pruebas, las órdenes de pruebas y medicamentos, e información importante sobre los pacientes, como su farmacia, su testamento vital y su compañía de seguros. Los EMR también están diseñados para documentar el servicio del proveedor (consulta, cirugía, terapia, etc.) para respaldar la facturación al paciente o al plan de seguro. Sin embargo, los médicos y las enfermeras a menudo se quejan de la falta de facilidad de uso de los EMR, lo que probablemente se deba a que el diseño básico de la mayoría de estos sistemas se centra en maximizar el reembolso en lugar de mejorar la eficiencia clínica y los resultados de los pacientes. Además, dado que estos sistemas son adquiridos por los administradores de atención médica, sus diseñadores tienden a centrarse más en las características que atraen a la administración de la atención médica en lugar de la atención al paciente. Un impedimento más importante es que un EMR de un proveedor suele ser incompatible con el de otro proveedor. Esto significa que, a pesar de la gran cantidad de información que estos EMR pueden tener sobre un paciente, la información no se puede transmitir a un hospital u oficina externa a menos que tengan el mismo sistema. En cambio, la información se envía por correo, fax o correo electrónico, los anticuados métodos de comunicación que estaban destinados a reemplazar. Esta falta de interoperabilidad se debe a la falta de coordinación de la plataforma digital, que en realidad es un grupo de plataformas creadas por las empresas que desarrollan EMR y otros softwares. El modelo de negocio de estas empresas se basa en la ventaja de propiedad que les dan sus plataformas, más que en la cooperación con otras empresas para permitir la interoperabilidad. Aunque esto constituye un buen modelo de negocio, es la antítesis de la comunicación eficiente entre los profesionales de la salud y de la buena atención al paciente. Pero, de nuevo, esto no es completamente culpa de los desarrolladores de EMR, que simplemente están respondiendo a un mercado diverso y descoordinado. En cambio, se debe a la infraestructura organizativa arcaica sobre la que se construye el sistema de salud de EE. UU., y que carece de una supervisión unificada. El trastorno del sistema de atención médica estadounidense 17 Hasta que no se cambie esta infraestructura, será extremadamente difícil hacer que los EMR sean interoperables. La complejidad de la investigación en el cuidado de la salud en los EE. UU. Es justo decir que la investigación médica es un punto brillante en el sistema actual de los EE. UU. La lista de descubrimientos e invenciones médicas (que incluyen el cloroformo, las vacunas contra la poliomielitis, la vacuna contra el virus de la hepatitis B, las vacunas de ARNm contra la COVID-19, entre otras) es larga e impresionante. Sin embargo, la investigación sobre cómo utilizar algunas de estas increíbles innovaciones en la cabecera del hospital o en la oficina es sorprendentemente inadecuada. La insuficiencia de llevar la investigación a la cabecera del paciente se debe a cuatro factores importantes: incentivos desalineados, prioridades desordenadas, implementación ineficaz y directrices inconsistentes. No es ningún secreto que el beneficio económico es uno de los principales motores de la innovación en nuestra sociedad y se considera un elemento esencial. Dwight D. Eisenhower dijo: «Cuando los críticos superficiales denuncian el afán de lucro inherente a nuestro sistema de empresa privada, ignoran el hecho de que es un apoyo económico de todos los derechos humanos que poseemos y sin él, todos los derechos desaparecerían». Pero el afán de lucro a menudo está en desacuerdo con los objetivos de un sistema de atención médica funcional: brindar atención asequible y basada en evidencia para todos. Incentivos desalineados El problema no está necesariamente en el concepto de beneficio en sí mismo, sino en sus incentivos desalineados. Cuando una empresa farmacéutica aumenta el precio de un antiguo medicamento esencial sobre el que tiene el monopolio o bloquea el uso de un medicamento genérico que podría competir con uno de sus medicamentos de marca, los resultados son buenos para el beneficio de la empresa, pero no para los pacientes y el sistema de salud. Por otro lado, si hubiera incentivos para desarrollar terapias nuevas o considerablemente mejoradas (especialmente donde no hay actualmente ninguna), las empresas farmacéuticas seguirían el consejo de Benjamin Franklin de «Hacer el bien haciendo el bien».
¿Necesitamos gastar $112 mil millones al año4 para tratar la psoriasis, una afección cutánea relativamente benigna que afecta la calidad de vida de aproximadamente el 2% al 3% de la población de los Estados Unidos?
En comparación, la atención de la diabetes, que afecta al 25 % al 33 % de la población y es la séptima causa principal de muerte en los EE. UU. cuesta $237 mil millones. En una sociedad que tiene fondos ilimitados, no habría ningún dilema sobre la asignación de dinero de los programas de seguros privados y gubernamentales para apoyar el desarrollo de terapias para afecciones que afectan la calidad de vida. Pero, cuando hay un incentivo de ganancias tan grande de una cobertura de seguro cada vez más costosa, con poca orientación en cuanto a las prioridades, el resultado es el desarrollo de 12 medicamentos biológicos diferentes (tratamientos que se dirigen a áreas específicas del sistema inmunológico) de 12 compañías farmacéuticas diferentes para tratar la psoriasis. Este fenómeno de «yo también» de desarrollo de múltiples medicamentos para la misma afección es muy común en el mercado de la atención médica y tiene una larga historia en la atención médica.Podría tener sentido en otros mercados en los que productos similares hacen bajar los precios a través de la competencia, pero en el mercado de la atención médica, donde el seguro paga la mayor parte de los costos, realmente no hay competencia de precios a nivel del paciente/consumidor. Además, buena parte de la innovación que utilizan las empresas farmacéuticas para desarrollar medicamentos patentados (medicamentos para los que tienen una patente y pueden controlar el precio) proviene de la investigación financiada con fondos públicos. Un estudio reciente encontró que los 210 medicamentos aprobados en los EE. UU. entre 2010 y 2016 se beneficiaron de la investigación financiada con fondos públicos, ya sea directa o indirectamente.7 Los contribuyentes contribuyen a través de la investigación de las universidades públicas, subvenciones, subsidios y otros incentivos. Esto significa que las personas a menudo pagan dos veces por sus medicamentos: a través del dinero de sus impuestos y en la farmacia. Sin embargo, no existe una política clara sobre cuál de estas drogas merece dinero público. Estas prioridades desordenadas de investigación y recursos son el resultado de la falta de un gran diseño para el sistema de salud de los Estados Unidos. No existe tal El Trastorno del Sistema de Atención Médica Estadounidense porque no existe un único organismo de supervisión que pueda analizar la necesidad de investigación y terapia en el sistema de salud en su conjunto. En ausencia de esta supervisión, las compañías farmacéuticas y de dispositivos deciden qué terapias desarrollar en función de la demanda del consumidor (que está divorciada del valor del producto porque el paciente está protegido del precio total) y en las ganancias en lugar de las necesidades de salud pública. La mayor parte del dinero que las compañías farmacéuticas y de dispositivos gastan en investigación está destinado a llevar el tratamiento al mercado. Según la FDA, esta forma de investigación clínica consta de 4 fases de desarrollo: Fase 1: Los investigadores prueban un medicamento o tratamiento experimental en un pequeño grupo de personas por primera vez. Los investigadores evalúan la seguridad del tratamiento, determinan un rango de dosis seguro e identifican los efectos secundarios. Fase 2: El fármaco o tratamiento experimental se administra a un grupo más grande de personas para ver si es eficaz y para evaluar más a fondo su seguridad. Fase 3: El fármaco o tratamiento experimental del estudio se administra a grandes grupos de personas. Los investigadores confirman su eficacia, monitorean los efectos secundarios, lo comparan con los tratamientos de uso común y recopilan información que permitirá que el medicamento o tratamiento experimental se use de manera segura. Fase 4: Los estudios posteriores a la comercialización, que se llevan a cabo después de que la FDA aprueba el uso de un tratamiento, proporcionan información adicional, incluidos los riesgos del tratamiento o del medicamento, la eficacia en poblaciones de pacientes más amplias y el mejor uso.
Es importante entender que para la mayoría de las terapias potenciales, la financiación para la fase clínica de la investigación proviene de la compañía farmacéutica o de dispositivos. Por lo general, esto significa una inversión muy sustancial en investigación que puede terminar demostrando que el nuevo medicamento o dispositivo no es beneficioso o incluso puede ser perjudicial. La mayoría de los estudios de fase 3 comparan la eficacia y la seguridad de la nueva terapia con lo que se considera el tratamiento «estándar» con el fin de demostrar la equivalencia terapéutica. Las compañías rara vez tienen para demostrar que la nueva terapia es significativamente mejor (y más segura) que otras terapias similares, un tipo de investigación que a menudo se denomina «efectividad comparativa». Debido a esto, a menudo vemos situaciones en las que hay múltiples medicamentos (a menudo costosos) en el mercado con poca información para ayudar al médico a decidir cuál podría ser mejor para su paciente específico. Usando el tratamiento biológico de la psoriasis en placas como ejemplo, sabemos que los 12 medicamentos aprobados por la FDA son seguros y efectivos, pero ¿cómo sabemos cuál es el mejor? Debido a que cada ensayo de fase 3 puede diseñarse de manera diferente, con diferentes poblaciones de pacientes y diferentes criterios de valoración, no se pueden comparar de manera confiable los datos entre los ensayos para tener una idea de la efectividad y la seguridad comparativas. La única forma de obtener esta información es a través de estudios directos, que son muy costosos, no requieren la aprobación de la FDA y rara vez los realizan las compañías farmacéuticas. Los pocos ensayos de medicamentos que se llevan a cabo generalmente cuentan con el apoyo de fondos públicos y, a menudo, solo comparan medicamentos genéricos de bajo costo debido a la resistencia de las compañías farmacéuticas a la inclusión de sus productos de marca en las comparaciones. Es importante entender que el objetivo final de toda esta investigación y desarrollo (desde el laboratorio hasta la aprobación de la FDA) es informar a los médicos y pacientes sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos y dispositivos utilizados en la atención. Aunque esta información es vital, es sorprendentemente difícil de conseguir.
En las últimas dos décadas ha habido un crecimiento de lo que se denominan «guías clínicas» (CG) y, más recientemente, «criterios de uso apropiado» (AUC). Los GC se desarrollaron con la esperanza de ayudar a los médicos a traducir la información generada por la investigación en mejores prácticas en el cuidado de sus pacientes. Estas recomendaciones «basadas en la evidencia» iban desde la utilidad de las pruebas diagnósticas hasta las mejores terapias para pacientes específicos. Desafortunadamente, casi todos estos GC se basaron, y aún se basan, en información derivada de estudios de investigación que no fueron diseñados para responder a la pregunta clínica específica para la cual se desarrolla esa guía en particular. En cambio, quienes redactan las directrices a menudo se ven obligados a extrapolar conclusiones a partir de datos que se recopilaron sobre diferentes tipos de pacientes de los que se ven más comúnmente al lado de la cama o en el consultorio. Los datos utilizados por los desarrolladores de las guías provienen de estudios que fueron diseñados para la aprobación de medicamentos, no para la práctica clínica. Estos estudios a menudo limitan la edad, el estado de embarazo, las condiciones coexistentes y los factores de riesgo de las pacientes que se incluyen en ellos. Excluir a estos pacientes permite a la compañía farmacéutica o de dispositivos obtener el mayor «rendimiento por el dinero» y los mantiene a salvo, pero deja a los desarrolladores de guías con la necesidad de inferir (o hacer una suposición informada) cómo podrían funcionar los medicamentos y dispositivos en grupos de pacientes que no se incluyeron en los ensayos patrocinados por la industria. Entonces, ¿qué hacen los desarrolladores de CG con los datos que faltan o con las afecciones o terapias que no tienen buenos estudios? A menudo también se les deja hacer conjeturas fundamentadas. El término guía para este proceso es «opinión experta». En el mundo de las directrices basadas en la ciencia, la opinión de los expertos se considera la forma menos fiable de evidencia y, muy a menudo, se descubre que es errónea. Sin embargo, muchas, si no la mayoría, de las recomendaciones de CG se basan en opiniones de expertos. Lo ideal sería que existiera un mecanismo para recopilar y actualizar sistemáticamente la información necesaria para formular recomendaciones de GC más fiables, ya sea recomendando o encargando estudios con ese fin. Desafortunadamente, esto es muy difícil de lograr en el sistema actual porque las organizaciones que generalmente desarrollan CG no tienen la capacidad de hacer ninguna de las dos cosas. En los Estados Unidos, la mayoría de los GC son desarrollados por organizaciones médicas especializadas o subespecializadas. Estas organizaciones, que generalmente representan a médicos y asociados de atención clínica (enfermeras practicantes, enfermeras, técnicos, etc.), son en su mayoría independientes de la industria farmacéutica y de dispositivos, pero a menudo dependen de su apoyo financiero para muchas de las actividades no académicas de las organizaciones. Además, debido a que no existe una supervisión o coordinación general del proceso de GC, los GC producidos por sociedades individuales a menudo se desarrollan independientemente de los GC de otras organizaciones, incluso si hay superposición. La mayoría de las veces, el resultado de Building a Unified American Health Care System es que los GC de las organizaciones hacen recomendaciones similares, pero ocasionalmente las recomendaciones entran en conflicto. Y debido a que no hay una entidad paraguas que supervise, no existe un proceso para reconciliar las diferencias. Para complicar las cosas, hay otro tipo de directriz que ha cobrado más protagonismo en los últimos años, las AUC. Los AUC se basaban vagamente en los CG, y originalmente fueron desarrollados por las compañías de seguros para optimizar (algunos podrían decir, limitar) el uso de ciertas pruebas y procedimientos costosos, como las pruebas de esfuerzo nuclear y los desfibriladores cardíacos implantables, y se emplean como parte del proceso de autorización previa. Cuando se utilizan de esta manera y se aplican a pacientes individuales, los AUC carecen de claridad y tienen un énfasis muy fuerte en la reducción de costos (eufemísticamente denominados «costo-efectividad»). Por último, cada compañía de seguros ha desarrollado diferentes AUC, lo que dificulta que el médico conozca las reglas de antemano. En respuesta, las sociedades médicas que previamente habían desarrollado CG también comenzaron a producir AUC, con la intención de hacerlos más basados en la evidencia y uniformes en todas las compañías de seguros y de aliviar la carga de cumplimiento de los médicos. Desafortunadamente, y al igual que con los GC, la falta de datos hizo que fuera difícil hacer muchas recomendaciones basadas en algo mejor que la «opinión de expertos». Sin embargo, la cuestión más problemática con respecto a los CG y AUC es cómo hacerlos «fáciles de usar» y permitir que sean fácilmente accesibles al lado de la cama o en la oficina. La principal limitación de este tipo de uso es la dificultad que tienen los médicos ocupados para aprender todos los diversos algoritmos CG y AUC. Los médicos también se enfrentan a la pregunta de qué hacer cuando los algoritmos de GC y AUC no están de acuerdo, o cuando hay múltiples CG o AUC para cada afección. Por último, los desarrolladores de CG y AUC se enfrentan al reto de producir actualizaciones oportunas para mantenerse al día con la ciencia en constante evolución. La principal preocupación con la avalancha de CG y AUC es la falta de una sola entidad que supervise el proceso. Idealmente, esta entidad priorizaría y encargaría el desarrollo de guías basadas en la evidencia que incluyan las mejores prácticas clínicas y la rentabilidad en relación con el trastorno del sistema de atención médica estadounidense.
La complejidad de la política de atención médica Al reunirse con los gobernadores de la nación en la Casa Blanca poco después de su toma de posesión, el presidente Donald Trump comenzó su discusión sobre la atención médica diciendo: «Ahora, tengo que decirles que es un tema increíblemente complejo. Nadie sabía que la atención médica podía ser tan complicada». 9 La verdad es que no es la atención médica lo que es complicado, es la política que rodea la atención médica en los Estados Unidos la que es complicada. Dejados a su suerte, los profesionales de la salud en su mayoría están de acuerdo sobre lo que se debe hacer y cómo hacerlo. Puede haber desacuerdos ocasionales sobre la evidencia o la ética de varios tratamientos, pero estos generalmente se resuelven a través de discusiones basadas en la ciencia o en la ética. Pero en Estados Unidos, hay muchas formas en que la política entra en la práctica de la medicina. El más obvio es nuestro sistema de salud pública. Tanto los jefes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) como el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos (VA, por sus siglas en inglés) son cargos a nivel de gabinete. Esto significa que los líderes de estas organizaciones responden directamente al presidente de los Estados Unidos. En el caso del VA, el departamento supervisa todos los aspectos de los asuntos de los veteranos, no solo la salud de los veteranos, por lo que es importante tener a alguien que tenga experiencia en todos los aspectos de los asuntos de los veteranos. Pero, ¿qué pasa con el HHS? ¿Cuáles son los atributos importantes para dirigir la agencia de salud pública? Cuando fue nominado para el puesto de secretario del HHS en noviembre de 2017, el New York Times describió los antecedentes de Alex Azar de la siguiente manera: Además de su experiencia como ejecutivo farmacéutico, el Sr. Azar aporta al trabajo credenciales impecables como abogado conservador. Graduado de la Facultad de Derecho de Yale, fue secretario del juez Antonin Scalia en la Corte Suprema a principios de la década de 1990 y pasó dos años como joven abogado trabajando para Kenneth W. Starr, el abogado independiente que investigó al presidente Bill Clinton.
Estas pueden ser buenas credenciales para un fiscal especial conservador o un juez federal, pero ¿qué hace que el Sr. Azar esté calificado para dirigir el sistema de atención médica pública de Estados Unidos? ¿Qué sabe sobre salud pública, investigación sobre el cuidado de la salud, seguro de salud, prestación de atención médica o, lo que es más importante, cómo lidiar con emergencias de atención médica, como una pandemia? Sorprendentemente, las calificaciones de Azar para secretario del HHS no son mucho peores que las de la mayoría de sus predecesores. De los 23 secretarios del HHS desde que se estableció la agencia, solo tres han sido médicos. La mayoría de los demás eran abogados, empresarios y políticos de carrera. Esto plantea lo que debería ser una pregunta obvia: si los abogados dirigen el sistema legal y los banqueros dirigen el sistema bancario, ¿por qué no son los profesionales de la salud los que dirigen el sistema de atención médica? ¿Por qué se recurre a empresarios y políticos en lugar de médicos y enfermeras? Una de las razones puede ser que Estados Unidos no tiene una infraestructura que apoye el desarrollo de ese liderazgo. Como hemos discutido anteriormente, el actual sistema de atención médica de los EE. UU. se ha desarrollado como una colección caótica de mini sistemas privados y públicos durante el siglo pasado, sin una supervisión efectiva, y el HHS está creciendo para llenar este vacío, no por diseño sino por defecto. Como organismo de supervisión de los seguros de salud públicos de EE. UU., como Medicare y Medicaid, y de las agencias de salud pública, como la FDA, los NIH y los CDC, la influencia del HHS en la prestación de atención médica ha crecido a medida que el Congreso le ha otorgado más poder regulatorio. Pero la supervisión efectiva del sistema de atención médica por parte del HHS es limitada, ya que solo tiene influencia directa sobre los aproximadamente 100 millones de personas que están cubiertas por Medicare y Medicaid (de una población estadounidense de 332 millones).La influencia del departamento[1] sobre unos 200 millones de personas Las personas cubiertas por un seguro comercial privado son indirectas, y la aseguradora individual tiene la última palabra, y su influencia sobre la VHA y las personas no aseguradas es inexistente.
Esto significa que cualquier cambio de política o plan a largo plazo del HHS se aplica solo a menos de un tercio de la población, y la forma en que podría afectar al resto del sistema es impredecible. Por otro lado, debido a que se consideran una parte enorme y robusta de la economía, las compañías de seguros comerciales, las empresas farmacéuticas y los fabricantes de dispositivos médicos también ejercen una gran cantidad de influencia política. A lo largo de los años, las compañías de seguros han promovido cada vez más el concepto de que son sus propios sistemas de atención médica, lo que ha provocado que algunos líderes políticos vean estos sistemas privados como una alternativa política a un sistema de atención médica «público». Esto, a su vez, ha llevado a la «privatización» o intento de privatización de muchos programas de seguros públicos como Medicare, Medicaid e incluso la VHA. El conflicto entre los seguros privados y los públicos no termina ahí. Aunque la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) aumentó el número de asegurados, también aumentó significativamente la politización de la atención médica. Además de pedir a los estados que amplíen Medicaid, la ACA también estableció el concepto de HIM. Estos eran lugares donde los consumidores podían comprar un seguro de salud privado en lo que se esperaba que fuera un «mercado abierto», un mercado que originalmente se propuso incluir seguros privados y públicos (la «opción pública») que competían por los clientes en función del costo y la calidad. La Ley de Opción Pública habría permitido a todos los ciudadanos y residentes permanentes comprar un programa público similar a Medicare. Este plan federal de seguro de salud habría sido financiado en su totalidad por primas sin subsidio del gobierno. Los progresistas apoyaron una opción pública como alternativa a la industria de seguros de salud con fines de lucro, con la expectativa de que controlaría los costos, promovería la competencia y pronta reformas en la prestación de servicios y reduciría los cargos de los proveedores a través del poder de negociación de un gran pagador del gobierno. Los conservadores, así como las aseguradoras privadas, se opusieron al plan debido al mayor papel implícito del gobierno y el temor a la competencia con los seguros sin fines de lucro que favorecería al gobierno. En última instancia, la opción pública fracasó como resultado de muchos factores, incluida la falta de apoyo de los demócratas moderados y conservadores, la oposición de los republicanos y los grupos de interés en el cuidado de la salud y, en última instancia, la ausencia de un fuerte apoyo de la Casa Blanca.10 Otra disposición de la ACA, que desde entonces ha sido revocada por el Congreso, fue su disposición de «mandato individual». Esta característica fue un aspecto increíblemente importante del trascendental proyecto de ley de reforma y su anulación amenaza su continua viabilidad. Para entender por qué es tan importante, primero tenemos que entender el importante concepto de seguro 26 Building a Unified American Health Care System de agrupación de riesgos. Aquí es donde la agrupación de los consumidores con muchos problemas de salud junto con los que son relativamente sanos permite que el mayor costo de cubrir a los enfermos se compense con los costos relativamente más bajos de cubrir a los sanos. Cuantas más personas sanas haya en el grupo, menor será el pago potencial (o responsabilidad) que tenga el proveedor de seguros. La agrupación de riesgos es primordial para el modelo de negocio de todas las empresas de seguros de salud. Las compañías de seguros con fines de lucro se enfocan en reclutar consumidores sanos y minimizar el número de personas con problemas de salud para cobrar primas competitivas y maximizar las ganancias para la compañía y sus accionistas. Hasta la ACA, una de las formas más comunes para que las compañías de seguros redujeran el riesgo era excluir a las personas con condiciones preexistentes del grupo de riesgo (o aumentar significativamente sus primas). Las compañías de seguros reconocieron que las personas con ciertas afecciones preexistentes tendrían más probabilidades de necesitar servicios médicos o quirúrgicos. Cuando la ACA eliminó la exclusión de las personas con condiciones preexistentes como método para la agrupación de riesgos, la industria recurrió a otra disposición de la ACA para hacer que las agrupaciones de riesgos fueran financieramente viables: el mandato individual. El mandato individual estipulaba que todas las personas en los Estados Unidos, sin importar su estado de salud, debían poseer (y pagar) un seguro médico. Desde el punto de vista general de la salud pública, esto no sólo habría garantizado la cobertura universal del seguro de salud, sino que también habría distribuido el riesgo entre las aseguradoras participantes y las habría protegido de la selección adversa, es decir, habría cubierto a una parte desproporcionada de las personas con alto riesgo de salud. Desafortunadamente, esto significó que muchas personas jóvenes y sanas se vieron obligadas a comprar planes de seguro que no querían y que era poco probable que usaran. Si optaban por no comprar un seguro, habrían tenido que pagar una multa. A pesar de lo popular que fue la abolición de las condiciones preexistentes en la ACA, el mandato individual fue igualmente impopular. Poco después de que la ACA se convirtiera en ley, el mandato individual fue llevado a los tribunales. En 2012, La Corte Suprema de Estados Unidos dictaminó que el mandato era constitucional, pero el Congreso aprobó la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos en diciembre de 2017, que eliminó la penalización por mandato individual. Para la industria de seguros, la pérdida de estas dos formas de administrar los grupos de riesgo significó que había pocos incentivos para que se unieran a los HIM, que eran una parte esencial de la ACA. Esto, a su vez, ha llevado a un aumento en el número de personas sin seguro y un aumento en las primas y los costos de bolsillo para aquellos con seguro. Pero quizás el ejemplo más flagrante de la politización de la atención médica se vio durante los primeros meses del brote de COVID-19 en los EE. UU., cuando el presidente Trump anunció la formación de su grupo de trabajo. El grupo de trabajo fue descrito como un grupo de trabajo del Departamento de Estado de los Estados Unidos (sí, Departamento de Estado, no Departamento de Salud y Servicios Humanos) que «coordina y supervisa los esfuerzos de la Administración para monitorear, prevenir, contener y mitigar la propagación» de COVID-19. El presidente Trump nombró al vicepresidente Pence y al secretario Alex Azar para supervisar la respuesta a la epidemia. Según el presidente, la calificación de Pence era ser exgobernador de Indiana, mientras que la calificación de Azar era ser secretario del HHS.11 Aunque había asesores médicos, entre ellos Anthony Fauci y Deborah Birx, estaba claro desde el principio que el grupo de trabajo estaba más preocupado por la política y la economía que por la salud pública. También era evidente que el presidente tenía poco interés en seguir el consejo del Dr. Fauci, y pronto el Dr. Fauci fue casi despedido del grupo de trabajo. Al mismo tiempo, las declaraciones públicas de los CDC sobre las medidas preventivas fueron bloqueadas o fuertemente censuradas. Cuando se considera la complejidad del seguro médico, la prestación de atención médica, la infraestructura del sistema de atención médica, la investigación sobre la atención médica y la política de atención médica en los Estados Unidos, se puede apreciar mejor por qué ha sido tan difícil lograr una reforma significativa del sistema de atención médica. La infraestructura actual del sistema de salud de los Estados Unidos es el resultado de décadas de crecimiento y legislación sin restricciones y sin timón, lo que lleva a una estructura gigantesca e incomprensible. Poco después de la aprobación de la ACA, los miembros republicanos de la FIGURA 1.2.
Aunque fue creado como un intento partidista de burlarse de la ACA, hace un punto más objetivo de que el sistema de atención médica de los EE. UU. es extremadamente complejo, incluso caótico. Muestra las interacciones complicadas y a menudo mal definidas de los diversos componentes del sistema. Y también plantea la pregunta: si queremos reformar este sistema, ¿por dónde empezamos? ¿Elegimos una, dos o tres áreas para reformar, como se hizo con la ACA y la mayoría de los otros esfuerzos, y esperamos que estas acciones de reforma provoquen la combinación correcta de interacciones para producir los resultados deseados, sin incurrir en las casi seguras consecuencias no deseadas? Esta estrategia focalizada ha sido el patrón seguido por los responsables de la formulación de políticas en las últimas décadas, no porque sea eficaz, sino porque es la única opción que no es una revisión completa del sistema. Esto es cierto no solo con la ACA (y las diversas actualizaciones y correcciones propuestas), sino incluso con las diversas propuestas de «Medicare para todos» que se han presentado. Medicare para Todos definitivamente eliminaría el seguro comercial de la escena (o al menos reduciría significativamente su influencia en el organigrama). Pero en realidad no cambiaría el hecho de que Medicare y los otros planes de seguro público seguirían siendo significativamente susceptibles a la presión de grupos políticos y de intereses especiales. De hecho, dado que Medicare es supervisado por el HHS y el HHS es parte de la rama ejecutiva, Medicare para Todos sería supervisado efectivamente por el presidente. Esto podría conducir a una serie de consecuencias no deseadas que cambiarían con la misma frecuencia con la que cambian los presidentes. Es hora de reconocer que lo que hemos estado promoviendo como reforma del sistema de salud no ha funcionado y nunca funcionará a menos que comencemos a pensar fuera de la caja y de manera más holística. Tal vez sea hora de considerar reemplazar por completo el sistema tal como lo conocemos y reconstruirlo desde cero. Aunque esto suene drástico, le ruego al lector que me escuche y considere una reforma radical de nuestro sistema de atención médica. Si decidimos reemplazar completamente el sistema, ¿qué elegimos para reemplazarlo? Idealmente, queremos un sistema que no esté arraigado en un gobierno federal que esté en deuda con intereses políticos, o dirigido por un seguro comercial en deuda con intereses financieros. Lo ideal sería que estuviera dirigido por un organismo dirigido y dirigido por profesionales de la salud, independiente de los intereses políticos y comerciales. Pero hay muchos otros elementos que querríamos en la lista de deseos para este nuevo sistema.
Grewatsch, S., Kennedy, S., & (Tima) Bansal, P. (2023). Tackling wicked problems in strategic management with systems thinking. Strategic Organization, 21(3), 721-732.
Introducción
Los actuales desafíos sociales y ambientales globales, como el cambio climático, la pérdida de biodiversidad y la desigualdad de riqueza, moldearán el futuro de las sociedades y las empresas por igual. No abordar estos complejos desafíos sociales podría ser catastrófico para la prosperidad económica y humana ( Steffen et al., 2015 ). Estos desafíos a menudo se denominan problemas perversos ( Rittel y Webber, 1973 ), porque los elementos están tan interconectados que es imposible identificar una única causa o solución. La frecuencia y la intensidad de problemas perversos están aumentando a medida que las tecnologías digitales y la movilidad de personas y cosas hacen que el mundo esté cada vez más interconectado y complejo. Además, algunos problemas perversos, como la desigualdad, la escasez de recursos y la acumulación de desechos, ejercen más presiones sobre el sistema, lo que cataliza otros problemas perversos en un ciclo interminable que está perturbando tanto a los negocios como a la sociedad. Aunque la investigación estratégica contemporánea se basa en literatura diversa, gran parte de ella se basa en la economía, que busca desarrollar modelos parsimoniosos de acciones organizacionales ( Barney, 1991 ; Williamson, 1991 ). Los estudiosos de la estrategia suponen que las acciones de una organización pueden aislarse de los sistemas socioecológicos altamente dinámicos e incontrolables en los que está inserta la organización. Adoptan un pensamiento determinista, en lugar de las inferencias probabilísticas características de los entornos dinámicos. Hay que reconocer que algunos estudiosos de la estrategia han comenzado a reconocer la importancia del entorno macro en sus estudios (p. ej., DesJardine y Durand, 2020 ; Flammer et al., 2021 ). Sin embargo, gran parte de esta investigación sigue arraigada en el pensamiento reduccionista tradicional y enmascara las complejidades y dinámicas de problemas perversos. Estos estudiosos de la estrategia todavía modelan el contexto mediante análisis de regresión y, a menudo, representan sus modelos mediante cuadros y flechas. El santo grial de la estrategia es un modelo bien identificado para ofrecer inferencias causales.Este pensamiento es erróneo no sólo porque el contexto macroeconómico es dinámico, sino también porque se supone que el crecimiento empresarial es ilimitado en un mundo en el que los recursos son limitados. Por ejemplo, un académico en estrategia puede intentar abordar la crisis climática buscando reducir las emisiones de carbono a nivel de empresas (por ejemplo, Lewandowski, 2017 ). Sin embargo, incluso si todas las organizaciones redujeran sus emisiones, las emisiones agregadas aún podrían superar el objetivo muy por debajo de los 2°C de los niveles preindustriales.
Sugerimos que el pensamiento sistémico ayudará a los estudiosos de la estrategia a reconocer y aceptar más plenamente la complejidad que implica abordar problemas perversos dentro de los límites planetarios ( Whiteman et al., 2013 ). Esto requiere que los estudiosos de la estrategia reconozcan que los problemas complejos no tienen límites claros, exhiben dinámicas no lineales y requieren nuevas formas de pensar. En los últimos años, el pensamiento sistémico ha experimentado un resurgimiento en la comunidad más amplia de académicos organizacionales. Nos unimos a un coro cada vez mayor de académicos que piden nuevas herramientas y enfoques para analizar problemas complejos y grandes desafíos ( Howard-Grenville y Lahneman, 2021 ; Jarzabkowski et al., 2016 ; Wasieleski et al., 2021 ). Estos llamamientos desafían los preciados ideales estratégicos, incluido el capitalismo, el crecimiento y el consumo, con el fin de inspirar nuevas formas de hacer negocios que sean más sensibles y compatibles con el medio ambiente natural y la sociedad. A este creciente desacuerdo con los estudiosos de la estrategia nos sumamos al abogar por el pensamiento sistémico para complementar el enfoque reduccionista de la teorización, tradicionalmente aplicado por los estudiosos de la estrategia. En este ensayo, comenzamos brindando una breve descripción de la historia del pensamiento sistémico y sus principios fundamentales. Luego, analizamos el valor del pensamiento sistémico para los estudiosos de la estrategia que estudian problemas complejos, utilizando el cambio climático como ejemplo.
La evolución del pensamiento sistémico en los estudios de estrategia y organización.
El pensamiento sistémico surgió en la ciencia moderna en la década de 1920 ( Capra, 1996 ). Académicos organizacionales como Forrester (1961 ; dinámica de sistemas), Churchman (1968 ; enfoque de sistemas), Ackoff (1971 ; sistemas con propósito), Jackson (1992 ; pensamiento sistémico crítico) y Checkland (2000 ; metodología de sistemas blandos) fueron fundamentales para su desarrollo. El pensamiento sistémico era una opción natural para estudiar la estrategia y el cambio organizacional ( Ackoff, 1971 ), ya que los académicos veían a las organizaciones como “organismos” que moldean y son moldeados por sus entornos ( Dooley, 1997 ).A pesar de un fuerte compromiso inicial, el pensamiento sistémico no echó raíces en los principales estudios de gestión, particularmente en la investigación de gestión estratégica. En cambio, el pensamiento sistémico apareció en un ámbito aparentemente independiente de la gestión estratégica. Con el tiempo, se ha visto como una teoría, un paradigma, un sistema de creencias, una perspectiva y un método (ver Tabla 1 ).Tabla 1 . Diferentes interpretaciones del pensamiento sistémico.
Aspecto
Teoría
Paradigma
Sistema de creencias
Perspectiva
Método
Descripción
Una teoría de la evolución que lo comprende todo y unifica todas las ciencias.
Un conjunto de supuestos que dan forma y significado al mundo.
Una intuición o sistema de creencias para influir en la mentalidad de quienes toman decisiones.
Una forma de considerar la interacción mutua entre teoría y práctica.
Un método de investigación para explorar diferentes niveles espaciales y temporales de problemas del mundo real para que la investigación sea relevante.
Enfocar
Proporcionar un alto nivel de abstracción para comprender entornos complejos.
Dar forma a las percepciones, las consultas y los datos recopilados
Ver y experimentar sistemas.
Aprender y participar con la práctica.
Representar y analizar problemas y proyectos multinivel.
Como teoría , el pensamiento sistémico aplica las ideas de la teoría general de sistemas, que busca unificar todas las ciencias naturales y sociales en un gran modelo conceptual para reemplazar la visión del mundo mecánica clásica en los estudios de organización ( Kast y Rosenzweig, 1972 ; Thayer, 1972 ; Von Bertalanffy). , 1968 ). Su objetivo es explicar hallazgos no relacionados mediante la exploración de las interrelaciones entre las organizaciones y el entorno externo. Este enfoque alcanzó su punto máximo en la década de 1970, pero no fue adoptado ampliamente porque no ofrecía explicaciones causales precisas con hipótesis refutables ( Ashmos y Huber, 1987 ), lo que lo hacía empíricamente intratable en las ciencias sociales ( Peery, 1972 ).El temprano fracaso del pensamiento sistémico para establecerse como teoría abrió oportunidades para otras interpretaciones del pensamiento sistémico, incluso como un nuevo paradigma , que es un conjunto de supuestos que dan forma y significado al mundo e influyen en cómo se estudian e interpretan los problemas ( Gladwin et al., 1995 ). Como paradigma, el pensamiento sistémico tiene un alcance más amplio que una teoría y apunta a desarrollar conocimiento y coordinar acciones entre disciplinas organizacionales (Pfeffer, 1993 ).Otra interpretación del pensamiento sistémico es como un sistema de creencias que habla de intenciones y cambios en el comportamiento y los modelos mentales. Este enfoque interpreta los problemas como formas de ver, pensar y actuar de manera diferente ( Senge, 1990 ). Para resolver problemas perversos, es necesario influir en los tomadores de decisiones políticas y corporativas para que realicen cambios sistemáticos. Herramientas, técnicas y principios específicos, como las 11 leyes del pensamiento sistémico de Senge (1990), revelan interdependencias y conexiones entre subsistemas a través del espacio y el tiempo. Una interpretación similar es el pensamiento sistémico como perspectiva , que describe el compromiso mutuo entre la teoría y la práctica para abordar situaciones de interés o áreas de preocupación ( Checkland, 2000 ). Estas áreas de preocupación pueden ser problemas en una disciplina particular o problemas más amplios del mundo real, donde las prácticas de pensamiento sistémico pueden preservar elementos clave del pensamiento holístico. En lugar de simplemente describir el mundo como un sistema, el pensamiento sistémico como perspectiva examina cómo lidiar con el mundo y cómo definir acciones deseables y factibles ( Checkland y Scholes, 1990 ).Finalmente, el pensamiento sistémico también se percibe como un método para realizar estudios multinivel para capturar mejor problemas complejos y de gran escala. Existe una amplia variedad de métodos de pensamiento sistémico, incluidos enfoques de dinámica de sistemas ( Forrester, 1994 ; Sterman, 1994 ), análisis multinivel ( Hitt et al., 2007 ) y estudios sociotécnicos históricos ( Geels, 2004 ). Lo que los une es el objetivo de desarrollar modelos explícitos y completos en lugar de proporcionar orientación y soluciones. Estas diferentes interpretaciones han impedido que el pensamiento sistémico llegue a todas las disciplinas, especialmente aquellas disciplinas predispuestas a soluciones elegantes. Por lo tanto, los principales estudiosos de la estrategia se han resistido a abrazar la amplitud del pensamiento sistémico, a pesar de que algunos de sus elementos han informado estudios específicos de estrategias, como la teoría de la contingencia ( Kast y Rosenzweig, 1972 ), la teoría de la paradoja ( Bansal y Song, 2017 ; Jarzabkowski et al. al., 2019 ), capacidades dinámicas ( Teece, 2018 ), estudios de procesos ( Langley et al., 2013 ), estrategia como práctica ( Jarzabkowski et al., 2016 ), adaptación organizacional (Howard-Grenville y Lahneman, 2021 ), y liderazgo ( Uhl-Bien y Arena, 2018 ). Sin embargo, estos enfoques seleccionan conceptos de pensamiento sistémico de manera que el poder del pensamiento sistémico no se aprovecha plenamente. Los estudios sobre estrategia tienen la oportunidad de desarrollar una comprensión más relacional y holística de los problemas complejos, como describimos a continuación.
Principios del pensamiento sistémico
A pesar de las diferentes interpretaciones del pensamiento sistémico, algunos principios básicos fundamentan a los académicos que adoptan este enfoque. La mayoría de ellos se reflejan en una perspectiva de sistemas adaptativos complejos ( Levin, 1998 ). El pensamiento sistémico adopta una visión relacional del mundo vivo como una red de relaciones interconectadas e interdependientes entre elementos que producen patrones de estabilidad dinámica en escalas temporales y espaciales ( Capra, 1996 ; Meadows, 2008 ). La propia perspectiva observacional es fundamental para comprender el sistema ( Capra, 1996 ). Por ejemplo, un automóvil es un sistema que comprende interacciones entre varias partes, como el motor y las ruedas, que a su vez tienen sus propias relaciones internas. Al examinar únicamente las partes individuales, el observador puede tener dificultades para identificar si el sistema más grande es un automóvil, un camión o un autobús. Sólo comprendiendo la naturaleza de tales relaciones pueden los observadores apreciar los límites de la red e identificarla como un automóvil ( Capra, 1996 ).Sin embargo, la mayoría de los sistemas son abiertos e interactúan con otros sistemas, lo que hace que los límites estén sujetos a interpretación ( Von Bertalanffy, 1968 ). Los sistemas abiertos mantienen estructuras pero intercambian materiales, como materia y energía, con otros sistemas ( Von Bertalanffy, 1968 ). Por ejemplo, la Tierra recibe continuamente radiación de onda corta del sol que puede absorberse para mantener la estabilidad de los sistemas vivos y evitar un estado de alta entropía ( Clayton y Radcliffe, 1996 ; Kast y Rosenzweig, 1972 ). El pensamiento sistémico reconoce que los sistemas que involucran elementos diversos pero inseparables, incluidos humanos, no humanos y el mundo material, cocrean patrones estructurados de comportamiento y oportunidades para el cambio del sistema ( Whiteman y Kennedy, 2016 ). Entonces, aunque los límites de los sistemas son porosos, pueden exhibir patrones que pueden ser comprendidos e influenciados. El pensamiento sistémico busca comprender la realidad estudiando las interacciones y las propiedades relacionadas, es decir, cómo las partes se convierten en un “todo integrado” ( Capra, 1996 : 36). A través de la síntesis , la realidad se comprende examinando cómo los componentes encajan y funcionan juntos ( Ackoff, 1974 ), revelando así las propiedades emergentes que nacen a través de la interacción dinámica. Por lo tanto, los sistemas pueden parecer mayores que la suma de sus partes, ya que las propiedades pueden no ser fácilmente explicables examinando los componentes de forma aislada ( Clayton y Radcliffe, 1996 ). Del mismo modo, el rendimiento de cualquier componente (por ejemplo, el motor de un automóvil) sólo puede explicarse en relación con el sistema completo (es decir, el automóvil; Ackoff, 1974 ).El pensamiento sistémico enmarca el mundo como un conjunto de circuitos de retroalimentación o mecanismos de control ( Meadows, 2008 ). A través de disposiciones circulares de conexiones casuales, las acciones provocan respuestas que se “realimentan” para influir en el propagador original ( Capra, 1996 ; Meadows, 2008 ). Las acciones organizacionales estimulan fuerzas contrarrestantes dentro de un sistema que influyen en las capacidades y dan forma a la comprensión de qué acciones tomar a continuación. De esta manera, el pensamiento sistémico enmarca el mundo como una jerarquía de sistemas anidados ( Simon, 1974 ). Se entiende que las organizaciones están integradas en la sociedad, que a su vez está situada dentro de una ecología con límites biofísicos, pero sin control de arriba hacia abajo ( Simon, 1974 ). Los sistemas de orden superior (por ejemplo, leyes o convenciones sociales) son grandes, cambian lentamente y pueden limitar el comportamiento de los sistemas de orden inferior (por ejemplo, el comportamiento de una empresa; Holling, 2001 ). Los sistemas de orden inferior cambian rápidamente y permiten que surjan sistemas de orden superior (es decir, los individuos son componentes necesarios de los equipos). Los subsistemas son semiautónomos y sus interacciones y relaciones entre componentes son más densas que las que existen entre niveles jerárquicos ( Meadows, 2008 ).El pensamiento sistémico exige examinar los movimientos dinámicos para comprender el comportamiento a nivel de sistema a lo largo del tiempo ( Meadows, 2008 ). Los sistemas adaptativos complejos cambian continuamente, a medida que surgen constantemente variaciones y novedades a través de la autoorganización autónoma ( Levin, 1998 ). La dinámica del sistema no es estable y el comportamiento puede ser difícil de predecir debido a cambios en los flujos de materiales e información, interacciones no lineales y componentes que responden a la estimulación de diferentes maneras en diferentes momentos. El comportamiento es emergente a medida que los componentes se adaptan y aprenden constantemente de la experiencia. Los sistemas cambian dentro de dominios de estabilidad que representan el rango de estados posibles con la misma estructura básica, circuitos de retroalimentación y funcionamiento ( Walker y Salt, 2012 ). El pensamiento sistémico nos llama a reconocer que los sistemas pueden existir en formas alternativas. Cuando un sistema cambia demasiado, puede entrar en un nuevo dominio con una estructura diferente y nuevos circuitos de retroalimentación entre sus componentes ( Walker y Salt, 2012 ). Tales transformaciones, denominadas cambios de régimen, pueden ser deseables o indeseables para los actores del sistema ( Gunderson, 2000 ). Por ejemplo, el aumento del pastoreo de ganado y la escasez de precipitaciones pueden hacer que una sabana predominantemente herbácea se convierta en una sabana predominantemente arbustiva porque el fuego, que restringe la vegetación leñosa, no puede propagarse cuando los niveles de pasto son bajos ( Walker y Salt, 2012 ). El pensamiento sistémico nos llama a considerar cómo un sistema se adapta ante cambios y perturbaciones inesperadas para mantener su estado actual, y cuándo puede transformarse a un estado alternativo en un nuevo régimen ( Walker y Salt, 2012 ).
Diferencias entre pensamiento reduccionista y pensamiento sistémico
Mientras que el pensamiento reduccionista examina las partes para comprender el todo, el pensamiento sistémico considera el contexto en el que están insertas las partes. Los siguientes ejemplos ilustran las diferencias entre el pensamiento reduccionista favorecido por los estudiosos de la estrategia y el pensamiento sistémico.
Simplicidad versus complejidad
El pensamiento reduccionista tiende a buscar concepciones estáticas y estrechas de causalidad para desarrollar un modelo que refleje parsimoniosamente la realidad. Para hacerlo, los estudiosos de la estrategia a menudo buscan resultados a nivel de empresa (por ejemplo, desempeño empresarial) y explicaciones causales, que se modelan a través de datos de archivo, experimentos o encuestas. En consecuencia, los estudiosos de la estrategia se centran en las conexiones causales próximas, que son más fáciles de identificar, medir y predecir que las conexiones más distales ( Bansal y DesJardine, 2014 ). Además, los académicos que adoptan métodos que aplican el pensamiento reduccionista dejan de buscar explicaciones una vez que se descubre una causa con suficiente poder explicativo ( Sterman, 2001 ). Debido a una comprensión incompleta de los mecanismos causales, los estudiosos de la estrategia pueden no considerar cómo múltiples factores causales (y, lo más importante, sus efectos de interacción) influyen en los resultados. El pensamiento sistémico, en cambio, invita a los estudiosos de la estrategia a explorar interpretaciones dinámicas de conexiones causales que pueden estar distantes en el tiempo y el espacio ( Senge, 1990 ), y a considerar cómo los retrasos pueden crear (in)estabilidad dentro de un sistema y cómo las reacciones pueden diferir en el mismo. plazos cortos y largos.
Independencia versus interconexión
Los métodos de pensamiento reduccionista tienden a separar los problemas de sus contextos estudiándolos de forma aislada, excluyendo así posibles sinergias y compensaciones. El pensamiento reduccionista puede dificultar la consideración de los efectos de la interacción y los factores contextuales importantes al intentar construir modelos causales válidos y confiables que predigan resultados únicos. Por ejemplo, los productos, servicios y modelos de negocio “sostenibles” se perciben como resultados innatamente deseables en lugar de comprender si pueden estimular la dinámica evolutiva a nivel industrial y cómo hacerlo. Se presta poca atención a las cuestiones sistémicas de interconectividad, como los efectos rebote (por ejemplo, se emiten más gases de efecto invernadero en otras partes del sistema), la dependencia de la existencia continuada de un problema (por ejemplo, la venta de medicamentos para la obesidad) y cómo los sistemas pueden volverse demasiado dependientes de una una sola empresa (por ejemplo, dependiendo de un proveedor de filtros de agua de bajo costo para garantizar agua potable).
Nivel de empresa versus nivel de sistema
La escala de los problemas perversos y su dinámica es difícil de traducir al contexto organizacional ( Bansal, 2019 ). Un enfoque reduccionista dedica mucha atención a resolver problemas complicados basándose en variables de desempeño a nivel de empresa, suponiendo que las mejoras en el desempeño de las empresas individuales crearán de manera innata el cambio necesario para abordar los problemas complicados. Sin embargo, dichos indicadores de desempeño están desconectados de los indicadores a nivel macro del funcionamiento del sistema socioecológico ( Whiteman et al., 2013 ) e ignoran que las acciones aparentemente progresistas a nivel empresarial pueden ser insuficientes. El pensamiento sistémico llama a los académicos a adoptar comprensiones de la realidad en múltiples niveles basadas en diferentes jerarquías ( Peery, 1972 ) y escalas ( Bansal et al., 2018 ). En lugar de limitarse a examinar las variables dependientes directas a nivel de empresa, considerar las jerarquías revela una comprensión más completa de cómo los diferentes subsistemas contribuyen al conjunto y a la configuración de nuevas condiciones para los problemas ambientales y sociales.
Implicaciones del pensamiento sistémico para la erudición estratégica
Proponemos que el pensamiento sistémico puede ayudar a los estudiosos de la estrategia a investigar la dinámica coevolutiva , avanzar en conocimientos procesuales y reconocer puntos de inflexión y cambios transformadores de problemas perversos. Ilustramos nuestros argumentos utilizando el perverso problema del cambio climático y los fenómenos meteorológicos extremos asociados, con efectos trágicos para las empresas y la sociedad. Los enfoques estratégicos actuales frente al cambio climático suelen centrarse en consideraciones económicas, como la competencia entre productos y mercados ( Busch y Hoffmann, 2011 ), mejoras en los procesos y la innovación ( Kolk y Pinkse, 2005 ) o respuestas estratégicas ( Slawinski y Bansal, 2012 ). Irónicamente, estos enfoques del cambio climático ignoran los sistemas naturales en los que está inserta la empresa. Por ejemplo, es fácil que los enfoques reduccionistas de la estrategia pasen por alto la interacción entre los resultados organizacionales y los eventos climáticos, lo que contribuye a una mayor frecuencia e intensidad de estos eventos climáticos. Las siguientes tres sugerencias deberían ayudar a abordar estas deficiencias.
Investigar la dinámica coevolutiva
El pensamiento sistémico invita a la investigación en gestión estratégica a ampliar su enfoque desde la organización para dar cabida a una perspectiva más macro. Los pensadores sistémicos consideran muy deliberadamente los límites apropiados para su investigación. Así, en el estudio del cambio climático, los pensadores sistémicos reconocerían la importancia de captar la interacción dinámica entre las empresas, los actores sociales y la acumulación de carbono en la atmósfera. Al adoptar estas dinámicas y la interconectividad entre los entornos social y biofísico, los estudiosos de la estrategia pueden desarrollar una comprensión más amplia no sólo de cómo las acciones de las empresas individuales afectan el cambio climático, sino también de cómo las empresas individuales interactúan con otras para dar forma a lo que está por venir. En otras palabras, las empresas y el contexto más amplio en el que están inmersas están interactuando en un proceso de devenir permanente ( Ingold, 2011 ; Whiteman y Kennedy, 2016 ). La investigación sobre gestión estratégica preguntaría entonces cómo las acciones corporativas sobre el cambio climático pueden estimular o inhibir las transiciones de carbono más allá de la empresa, y vincular las acciones de las empresas con la dinámica de cambio en industrias y sistemas socioecológicos más amplios ( Waddock, 2020 ; Williams et al., 2021 ). .Al ampliar la lente focal de la organización a un sistema de organizaciones, surgen nuevas soluciones. La investigación estratégica investigaría las soluciones que existen entre empresas o dentro de la industria o campo más grande. Por ejemplo, York et al. (2016) examinaron cómo cambió el campo de la energía eólica en Colorado debido a choques entre lógicas incompatibles. Sus hallazgos revelan la hibridación lógica dentro de un campo como un proceso emergente a medida que los actores desencadenan y responden a acciones y generan resultados que son difíciles de predecir.Al volver a trazar los límites del análisis, los estudios de estrategia pueden desarrollar “ecologías” de soluciones. Estas ecologías son empujones que son consistentes y coordinados para mover el sistema, en lugar de centrarse en palancas únicas de cambio o soluciones milagrosas. Un enfoque de pensamiento sistémico reconoce que las industrias cambian a través de dinámicas coevolutivas y múltiples acciones corporativas. Examinar las posibles sinergias y compensaciones con respecto a la acción colectiva puede desbloquear oportunidades estratégicas que están oscurecidas por el pensamiento reduccionista. Por ejemplo, avanzar en el almacenamiento de energía de hidrógeno puede no mejorar la propia huella de carbono de una empresa, pero puede facilitar un aumento en la producción de energía solar. Entonces, las organizaciones miran hacia el futuro de hacia dónde se dirige la industria, en lugar de permanecer atrapadas en rutinas y dependencias de trayectorias ( Gümüsay y Reinecke, 2021 ). Esta orientación facilita una nueva comprensión del desempeño empresarial basada en escenarios futuros a largo plazo y resultados colectivos.
Las preguntas importantes que los pensadores sistémicos podrían investigar para reconocer las dinámicas que producen tales ecologías de soluciones incluyen ¿cómo está impactando la estrategia de la empresa en la capacidad del sistema climático para autoorganizarse? Además, ¿cómo está impactando la estrategia de la empresa en la capacidad de otros actores para reducir las emisiones de carbono?
Avanzando en el conocimiento procesual
Los estudiosos de la estrategia suelen medir los efectos a corto plazo entre las emisiones de carbono de una empresa y el desempeño financiero, que son fáciles de identificar, medir y predecir ( Bansal y DesJardine, 2014 ). Académicos como Damert et al. (2017) han considerado períodos de cinco años para examinar los “efectos a largo plazo” de las estrategias sobre el desempeño financiero y las emisiones de carbono a nivel de las empresas. Sin embargo, el cambio climático se desarrolla en un horizonte temporal mucho más largo ( Bansal et al., 2018 ), al igual que las grandes inversiones para la descarbonización (por ejemplo, productos químicos de origen biológico). El pensamiento sistémico alienta a los académicos que estudian el cambio climático a analizar el desarrollo del comportamiento a nivel organizacional e individual en horizontes temporales más largos, así como sus efectos de retroalimentación y resultados retrasados.El pensamiento sistémico advierte que centrarse únicamente en las acciones y resultados de la empresa en el corto plazo puede descuidar los efectos de retroalimentación en el largo plazo ( Senge, 1990 ). Por ejemplo, la inactividad empresarial y de toda la industria respecto del cambio climático puede parecer rentable en el corto plazo, pero probablemente tendrá efectos negativos en el largo plazo. Wright y Nyberg (2017) captaron eficazmente los efectos de la retroalimentación en un estudio de procesos de corporaciones australianas durante un período de 10 años. Mostraron cómo las empresas no lograron incorporar la estrategia climática en los procesos organizacionales y, por lo tanto, fueron susceptibles a los llamados de los inversores para reducir sus esfuerzos con el fin de maximizar la rentabilidad a corto plazo durante una recesión económica. Al desbloquear las características de los procesos en lugar de medir los resultados, la investigación sobre gestión estratégica podría proporcionar información sobre las acciones subyacentes de las respuestas corporativas al cambio climático. Esto requiere considerar una gama más amplia de variables, incluidos valores, identidad y creencias, que a menudo se pasan por alto en los modelos estratégicos ( Meadows, 2008 ). Estas variables “blandas” pueden informar las múltiples causas fundamentales y patrones de las empresas que se resisten a la descarbonización, y revelar cómo las empresas pueden mejorar las emisiones de carbono y su capacidad para descarbonizarse en el futuro.
Las preguntas importantes que se deben investigar con las cuentas procesuales del cambio climático incluyen ¿cómo logró una empresa sus objetivos de reducción de emisiones? ¿Cómo pueden las empresas desarrollar nuevas rutinas y prácticas operativas bajas en carbono? ¿Cómo pueden las empresas formar nuevas identidades para permitir la transformación?
Reconocer los puntos de inflexión y el cambio transformador
Los estudiosos de la estrategia que estudian el cambio climático suelen realizar análisis cuantitativos de datos históricos y parámetros estáticos para desarrollar explicaciones. Sin embargo, el valor de estos estudios es limitado cuando el entorno organizacional es dinámico y el pasado es un predictor poco confiable del futuro ( Bansal, 2019 ). El clima no permanece en un estado fijo. Sufre cambios constantes y dinámicos asociados con fluctuaciones naturales y ahora cambios sin precedentes impulsados por contribuciones antropogénicas a los gases de efecto invernadero. Las actividades de la empresa contribuyen al cambio climático y a los cambios asociados en el entorno operativo. Los cambios en los riesgos físicos (por ejemplo, fenómenos climáticos extremos) y la presión social para la descarbonización pueden alterar la dinámica de la industria, estimulando la autoorganización y el surgimiento de nuevos comportamientos en formas que son difíciles de prever ( Waddock, 2020 ). El pensamiento sistémico pide a los estudiosos de la estrategia que reconozcan patrones de cambio que se desarrollan lentamente dentro del sistema climático, la industria y la sociedad para recomendar respuestas para la acción empresarial ( Williams et al., 2021 ).Es fundamental para la investigación de gestión estratégica analizar cómo la información y los materiales fluyen y se acumulan dentro y entre los subsistemas para revelar patrones espaciales no lineales y previamente ocultos y cambios en el comportamiento del sistema. Por ejemplo, se puede considerar que una empresa de carbón que no invierte en las llamadas soluciones de “carbón limpio” tiene un desempeño deficiente en materia de reducción de carbono. Sin embargo, esto puede enmascarar su creciente potencial de acción transformadora mediante la acumulación de capacidades para cambiar a energías renovables que le permitirán renunciar por completo al carbón como fuente de energía. En particular, los estudiosos de la estrategia necesitan generar entendimiento de que las empresas, las industrias y el sistema climático pueden operar en estados radicalmente alterados una vez que se transgreden los límites de restricción y los puntos de inflexión ( Lenton et al., 2009 ). Más allá de estos puntos, las explicaciones del comportamiento basadas en datos históricos tienen poca utilidad a medida que los sistemas se transforman. Actualmente, pocos estudios de estrategia conectan el comportamiento de las empresas con los umbrales de los sistemas climáticos, suponiendo implícitamente que se mantendrán los equilibrios actuales dentro de los sistemas. Además, es importante que los estudiosos de la estrategia adopten una orientación futura para predecir e imaginar el comportamiento corporativo dentro de regímenes alternativos ( Gümüsay y Reinecke, 2021 ). Este trabajo puede fomentar la innovación y las transformaciones proactivas de empresas e industrias para evitar un cambio climático catastrófico ( Whiteman y Kennedy, 2016 ).
Las preguntas importantes a estudiar son ¿cómo ayudan las estrategias corporativas sobre el cambio climático a evitar puntos de inflexión climáticos? ¿Cómo cambiará el comportamiento corporativo a medida que se superen los límites? ¿Cómo cambiarán las condiciones y actividades comerciales en un nuevo régimen climático?
Por qué los estudiosos de la estrategia necesitan el pensamiento sistémico ahora más que nunca
Creemos que la voluntad de los estudiosos de la estrategia de estudiar problemas complicados brinda una oportunidad para que los principios del pensamiento sistémico queden firmemente establecidos dentro de los estudios de estrategia. Hasta ahora, los estudiosos de la estrategia se han resistido al pensamiento sistémico, tal vez debido al poder que conlleva la elegancia y la parsimonia de los supuestos económicos sobre los que se ha construido la estrategia. Sin embargo, el pensamiento sistémico se presenta en muchos estilos, ideas y métodos ( Williams et al., 2017 ). Desafía la noción de que los investigadores sólo pueden investigar las partes del sistema (es decir, las organizaciones) para comprender el todo (es decir, los problemas perversos). También cuestiona algunos supuestos estratégicos básicos, como el crecimiento ilimitado y los recursos infinitos. Además, el proceso de publicación que determina el éxito de los estudiosos de la estrategia contradice los enfoques adoptados por los pensadores sistémicos ( Kanashiro et al., 2020 ). Los pensadores sistémicos dudan en describir problemas y soluciones simplificados, pero los editores y revisores de revistas de estrategia a menudo buscan la simplicidad.
Los pensadores sistémicos reconocen que la mayoría de los resultados, especialmente en un nivel de análisis más macro, son impredecibles en el corto plazo. Sin embargo, la mayoría de las revistas de estrategia buscan soluciones significativas. A pesar de estos desafíos y vacilaciones, creemos que el enfoque actual adoptado por la gestión estratégica al investigar problemas perversos puede no sólo ser incompleto, sino potencialmente engañoso. Sostenemos que es hora de que los estudiosos de la estrategia pongan de relieve el pensamiento sistémico como un enfoque clave para estudiar problemas complejos.
El pensamiento sistémico no es una panacea para resolver problemas complicados, pero ofrece una forma diferente de pensar y nuevos conocimientos sobre algunas de las cuestiones más desafiantes que darán forma a la prosperidad empresarial y humana.
Las acciones organizativas y sociales en esta década determinarán de manera concluyente si los océanos continúan aumentando, cientos de especies perecen y los recursos naturales se agotan, o si este planeta seguirá siendo habitable para las generaciones futuras. Se deben tomar medidas significativas y de gran influencia ahora para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas para 2030. Simplemente hay demasiado en juego para continuar con la investigación sobre gestión estratégica como de costumbre.
