Dr. Carlos Alberto Diaz, Profesor titular Universidad ISALUD.
El motivo de este editorial es querer discutir con los Blogueros amigos sobre que el cobro de aranceles diferenciales y la salida de los médicos de las cartillas de atención de las prepagas, si esto es la consecuencia del desfinanciamiento del sistema de salud, aranceles que no cubren los costos, la inflación, el aumento de salarios de los trabajadores conveniados, bonos adicionales impuesto por fuera de las negociaciones paritarias, la carga impositiva que no cesa, falta de insumos, imposibilidad de pagar valores de consultas y prácticas que retengan fuerzas de trabajo, todo eso convirtió en variable de ajuste a médicos y prestadores, que compromete el acceso ordenado, la gestión de pacientes y las redes. Los copagos sirven más como limitantes de el abuso moral, no tanto como sistema de cofinanciamiento. Son medidas rupturistas unilaterales de contrato, que no ocurren porque no hay soluciones claras alternativas.
¿Los desfasajes del sistema de salud prepaga o de las obras sociales deben pagarlo los pacientes? Sin duda que no. Pero como se puede seguir. Porque tampoco se puede seguir postergando médicos. En Mendoza hace pocas semanas 20 especialidades comunicaron que cobraran las consultas. Tal vez si se pacta puede ser una solución los médicos cobran y la atención se saca del monto de la cuota. De esa forma el seguro no cubriría la consulta en atención primaria, y los afiliados tendrían legalmente que pagar. La otra llegar a un acuerdo con los profesionales. La tercera opción es contratar a nuevos médicos que quieran trabajar por esos aranceles y con esos plazos de pago. Además, restan incursionar en formas innovadoras de pago de desempeño, por valor, por mejorar los resultados, seguimiento de pacientes, cambios de formas de reconocimiento, riesgo compartido, etc.,
Dijeron que «tradicionalmente, este servicio era valorado por los financiadores de salud, pero nunca hemos tenido la capacidad de fijar su valor nosotros mismos. Nunca pudimos determinar cuánto debemos percibir por esta labor y cuándo debemos recibirlo».
Advirtieron que «en los últimos años, el valor de la consulta médica ha experimentado una drástica caída, situándose como uno de los más bajos de la región».
Aseguran que a esto se sumó «el retraso en el pago de honorarios entre dos y seis meses», lo cual, advierten, es «insostenible para los profesionales de la salud con el alto nivel inflacionario existente».
El texto lleva las adhesiones de 33 entidades, como la Asociación Argentina de Cirugía, la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, la Sociedad Argentina de Cardiología, la federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Argentina de Urología y la Asociación Argentina de Oncología Clínica.
Además, otras seis entidades, entre las que se cuentan el Consejo Argentino de Oftalmología y la Federación Argentina de Cardiología, expresaron su adhesión.
Son momentos de pocas reflexiones, conclusiones rápidas, porque todo puede pasar, lo peor de una conflictiva social anárquica, con anomia e instituciones débiles, los prestadores de salud se pueden preparar para una resiliencia, o para lo peor, refundar desde un peligroso liberalismo, Milei, o la continuidad insostenible, inflacionaria, del gobierno de Masa, porque la probabilidad aumenta instante trans-instante, spot tras spot, la salida puede ser hacia ninguna parte, no hay que olvidar lo que ocurrió en la vieja Unión Soviética con la salida del régimen comunista con la disminución de la población.
Los datos oficiales dicen que hay 6,6 % de desempleo, pero la pobreza llegó a 42 %. Cada vez más trabajadores son pobres, porque la remuneración que no crecen al ritmo de la inflación. La disminución de la actividad industrial tambien aplana la recaudación de seguridad social. El aumento del turismo no alcanza para compensar las otras caídas. La falta de insumos produce que el sector externo no logre superávit. La sequía este año privó al gobierno de 16.000 millones de dólares, pero estos tres años previos se generaron 100.000 de dólares que se malgastaron. El panorama de la inflación en los próximos meses será del 11%, 14% y 16% mensual, septiembre, octubre y noviembre, pase lo que pase en la elección. Si triunfa el ministro de economía también tiene que cambiar. Cumplir lo que prometió ante el Fondo Monetario Internacional, para honrar la deuda. Las diferencias esta en la magnitud y la velocidad del recorte y la unificación cambiaria y que hacer con el sector financiero y sus bonos Lelics que compulsivamente deben retener. El nuevo déficit que se generó con las medidas se tiene que financiar con más emisión y esto es más inflación. Una bomba de gran potencia y con mecha más corta.
Entonces El origen y las fuentes de financiamiento de la atención de la salud que son el 9% del salario para todo el grupo familiar, no alcanza para sufragar todos los requerimientos de los habitantes de la argentina, de forma equitativa
No se puede seguir financiando la salud solo con el salario, porque además el salario ha perdido poder de adquisición de bienes, no saca a los trabajadores de la pobreza, ni le da cobertura de salud. La recaudación promedio del sistema exige que se la suplemente con un porcentaje importante para cubrir los costos del programa de cobertura.
¿Pero que no hay nada que corregir dentro del sistema?. Por supuesto que también. Tanto por el lado formativo, como por el ejercicio de la profesión, como la educación la modernización digital, la compra centralizada, los convenios de riesgo compartido, el verdadero reconocimiento y fortalecimiento de la atención primaria, no se puede seguir fragmentando la prestación de salud, porque esto se paga con malos resultados, hospitales que no aumentan la productividad, su eficiencia su desempeño, la mejora del sector público hace a la evolución de todo el sector de salud.
La mayor postergación se produce en la concentración de los conurbanos sometidos a una migración en condiciones sociales desfavorables y sin servicios básicos, paralelamente la demagogia sanitaria de dar todo a todos acaba en la miseria imposible de inequidad, incremento de la tuberculosis, abandono de tratamiento de HIV, de las enfermedades de transmisión sexual, falta de seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, y nada llega a tiempo, la marginación es más marginal que nunca, los pobres están excluidos, se tiene que terminar la mentira, la falsedad, que aparezcan las respuestas a los silencios y las políticas equivocadas se terminen, ya que se traducen en el empeoramiento de las personas que no tienen acceso a la salud. La argentina son muchas, las peores sociedades o las más evolucionadas en los habitantes de mayores ingresos, a pocos pasos.
En la clase media se está produciendo, aumento alarmante del gasto de bolsillo que tienen que imponer las instituciones que no consiguen médicos, el mirar hacia otro lado de las obras sociales y los prepagos con esta acción reactiva, el naturalizarque algo hay que pagar para que te atiendan, para no tener esperas eternas, ya no tienen refugios los habitantes, ni en la medicina prepagada, que era para la población una cuestión aspiracional, hoy con la fijación de precios a las cuotas de la medicina prepaga motiva que estos financiadores no actualicen honorarios ni acorten los plazos de pagos, entonces los profesionales se degradan, y empiezan a cobrar las consultas.
El sistema de prepagos, el valor de la cuota esta en la matriz del índice de precios al consumidor, cuando solo hay 6 ,3 millones de beneficiarios. La gente se restringe de otros gastos, pero sigue pagando, los financiadores deberían honrar de alguna forma esta relación fiel entre beneficiario y prepaga, pero nunca fueron un plan de salud y menos se trasunto un verdadero interés por los beneficiarios. No tienen un plan de salud por ciclo de vida.
Los salarios en el sector son también de los más bajos en el sector de servicios. Instituciones acreditadas tienen sus números en rojo, instituciones en la provincia de Buenos Aires se venden por la deuda y su ex dueños dejan tras de sí un endeudamiento que será pisoteado por la inflación o son parcialmente administrada por el PAMI o IOMA.
Los pagos de reintegro del sistema de la seguridad social reconocen créditos, pero a valor histórico no los indexan, haciendo que el monto de pago sea testimonial, y en términos de elaboración más costoso que el monto de la erogación,
Los aumentos de gastos por los nuevos medicamentos siguen afectando la remuneración a los profesionales. Por una cuestión de protección corporativa es común que en muchas cirugías los anestesistas cobren más que los cirujanos, y su contacto con el paciente es solo en el tiempo operatorio y en la recuperación, porque los cirujanos, responsables del proceso debe visitar todos los días a sus pacientes hasta el alta sin cobrar, estando todo incluido en el magro honorario que cobra, siendo su responsabilidad ante un juicio netamente patrimonial. No es la intención de hacer esta reflexión una sucesión de lamentos de un sector común y solamente desde la queja, el reclamo debe ser propositivo, oportuno y destacar la importancia que tienen los profesionales, por lo tanto, deben ser los reconocidos.
La necesidad expresada aumenta y la capacidad del servicio disminuye, pero juzgo como lo peor es el deterioro de la calidad, de los resultados y la seguridad de los pacientes, la variabilidad de la prestación médica, la pérdida del fuego sagrado de la empatía, la mística y las virtudes del profesionalismo. Nadie se pone en el lugar del otro. El otro es una patología, una enfermedad, una receta, un bono, no nos preguntamos cómo llegamos hasta aquí y si no tendremos un plan hacia la salida siempre estaremos en el mismo lugar o más abajo. Sin avanzar en resolver todas las muertes evitables, todos los eventos adversos que pueden estar golpeándonos las puertas. Hoy el paciente tiene que tener lugar para co participar y co crear.
El retraso en los honorarios está acelerando la crisis de la oferta prestadora. El cobro de aranceles es un síntoma, claro, no es una solución, nunca lo fueron los aranceles diferenciados, la universalidad, la equidad, la sostenibilidad son las soluciones.
Hay que disponer ya de un nuevo plan médico obligatorio, no se puede expresar algo que no existe. Asegurar derechos limitando prestaciones que no son útiles. Modificar la canasta prestacional ya que, a los prestadores, institucionales y profesionales no les importa ninguna penalidad o mala imagen o enojo del paciente o que realizará una denuncia en la Superintendencia. Es hoy y ahora. El futuro no se ve. La subsistencia o la desaparición. Emigrar o sufrir. Quedarse y ser degradado.
Los equipos de salud de los candidatos tienen programas viciados en propuestas que no tienen legitimidad, porque para cualquier reforma es indispensable contar con el aval de las provincias. Porque la salud es una facultad Federal. La Nación puede proponer, pero se debe lograr el consenso.
Hay que potenciar toda la capacidad instalada y hacer esfuerzos para remunerar correctamente a los profesionales, que estos no sigan siendo desplazados por la tecnología, porque le pedimos una medicina y atención centrada en la persona, pero a esa persona le damos malas condiciones de trabajo y desatendemos sus necesidades, su cobertura y no premiamos su lealtad ni su compromiso. Estamos mal y vamos a ir peor, no tengo ninguna esperanza a la vista para que esta situación cambie para mejor, solo veo ante mí el deterioro el retroceso, mayor postergación, pacientes que tienen más requerimientos y peores respuestas. Las alertas ya han sonado, la salud a quedado atrapada dentro de su inacción, y no verse como el verdadero motor del desarrollo de un país.
Cuando el temor a la muerte pandémica nos cerraba la mente agradecíamos al sistema de salud que teníamos, una vez superada la amenaza olvidamos la asistencia a la prestación a la sustentabilidad y sostenibilidad del financiamiento. Ahora la desatención de los reclamos, sin tener en cuenta que los principales momentos de verdad son en la interfaz entre los médicos, equipo de salud y los beneficiarios. Afectados por cuestiones materiales. Erróneamente considerando que los médicos son fácilmente reemplazables, su experiencia su trayectoria en la institución y su relación con los pacientes. En el próximo año los estados provinciales deberán fortalecer la prestación de servicios de atención primaria y hospitalarios, para que todos los habitantes que no tengan acceso formal puedan tener prestaciones de calidad en el sistema público, sino los daños de esta crisis serán irreparables, tendrán que proveerse de insumos medicamentos mejorar los esquemas de compras y pagos. Siempre que se posterga la atención en el sector de seguridad social y privado se incrementa en el sector público. ya que fueron reelegidos
Díaz Carlos Alberto Profesor Titular Universidad ISALUD. Artículo publicado en la Revista ISALUD. Septiembre 2023
Director de la Especialización de Economía y Gestión de la Salud de ISALUD.
Introducción:
Estamos viviendo en el sector sanitario el tiempo de la salud 4.0, vinculada con la era del conocimiento, la información y la cuarta revolución industrial, que conduce hacia los modelos englobados dentro del e-health y la salud digital. En la atención médica de las seis P: Precisión, Preventiva, Participativa, Personalizada, Predictiva, Poblacional.
Para lograr la personalización, la precisión, la atención centrada en la persona, se requiere de la participación una serie de tecnologías complementarias que van desde el origen de los datos, su depuración, analisis y algoritmos para ser utilizados cercana o remotamente transformando los sistemas de salud en más predecibles y personalizados que complementarán y potenciarán a los equipos de salud[i]. Estamos en los albores de esta revolución, de este crecimiento disruptivo puesto que recién se está introduciendo a la importancia del uso e interpretación de los datos mediante la inteligencia artificial.[ii]
En otro orden de cosas, debido a las mejoras en la ciencia médica y el aumento relacionado en la esperanza de vida en todo el mundo, el envejecimiento, las nuevas tecnologías, los sistemas de salud se enfrentan a una mayor demanda de sus servicios, lo que genera un aumento de los costos y una fuerza laboral que lucha por satisfacer las necesidades de los pacientes (Spatharou et al., 2020)[iii]. Estos desafíos fomentan la utilización de tecnología, como la inteligencia artificial (IA), lo que convierte a la atención médica en una de las áreas de aplicación más prometedoras para las nuevas fronteras tecnológicas.
Esto lleva implícitos cambios estructurados en transiciones o reformas. La reforma del servicio de salud es un proceso continuo que ha evolucionado rápidamente con los avances en la tecnología de la salud, las capacidades de seguimiento de pacientes, la diversidad de servicios y la investigación práctica basada en la evidencia.
El sector de la salud genera inmensa cantidad de datos. Según un estudio realizado por el Ponemon Institute, este sector representaría el 30% de los datos mundiales, originados por los registros médicos electrónicos, las pruebas clínicas, las imágenes diagnósticas, los objetos o devices wearables interconectados, las bases de datos, y los artículos científicos. [iv]
Definiciones de Inteligencia Artificial:
La inteligencia artificial se ha definido como el estudio de los algoritmos que dan a las máquinas la capacidad para razonar y realizar funciones como la resolución de problemas, el reconocimiento de objetos y palabras, y la inferencia en la toma de decisiones.[v]
La inteligencia artificial IA es la rama de la informática que simula y complementa los procesos de razonamiento de la mente humana, como el aprendizaje, la mejora por auto feedback y analisis predictivo. Existen diversas ramas de la misma como: machine learning, big data, redes neuronales artificiales en redes multicapas o el Deep learning. [vi]
Es un sistema para diseñado para resolver operaciones complejas adaptando el pensamiento humano y la estructura de la conciencia a la máquina, similar a la estructura del cerebro humano. La IA es un amplio campo y término que describe el estudio y la aplicación de agentes inteligentes que reciben insumos ambientales y realizan acciones típicamente para optimizar la probabilidad de lograr un objetivo deseado[vii] (Russell y Norvig, 2020, p. vii). Conceptualmente, la IA está más centrada en la computación que en la inteligencia centrada en el ser humano, pero esto es un área que deberá modificarse con el aprendizaje y el uso. Los humanos crean máquinas que pueden «pensar» de forma autónoma para aumentar la inteligencia y las acciones humanas, la IA son máquinas (hardware como robots y software como algoritmos, es decir, reglas paso a paso para realizar una tarea) capaces de diversos grados de percepción, lógica y aprendizaje (Intel, 2018).
Popularmente, la IA actual más frecuente es el aprendizaje automático (ML), son los algoritmos suelen analizar grandes cantidades de datos para encontrar patrones y asociaciones entre diferentes factores que les permiten hacer predicciones probabilísticas (sobre resultados) y mejoras de rendimiento (en esas predicciones a medida que se digieren y acumulan más datos).
La IA emergente más frecuente es el aprendizaje profundo (Deep Learning), que generalmente es un algoritmo de red neuronal artificial (ANN) que requiere poco o ningún diseño humano para hacer predicciones, e incluso modificaciones a su diseño, identificando el enfoque óptimo para realizar tales tareas. Un algoritmo es un término matemático y de informática que describe una secuencia finita (o número limitado) de instrucciones definidas para realizar un cálculo, generalmente para resolver una clase particular de problemas (Merriam-Webster, 2022). [viii] Técnicamente, la IA se puede dividir en su función principal de traducir entradas (o percepciones) a acciones: incluidos DL, que son deciso-teóricos, en tiempo real y agentes reactivos. Académicamente, la IA es donde las matemáticas se encuentran con la ingeniería, la informática, la estadística, la ética y el derecho.[ix]
Se está viviendo la era de salud digital, que aplicada, convertirá la inteligencia artificial en un colaborador fundamental de la inteligencia de atención médica basada en el valor a través de un diagnóstico y tratamiento personalizado, efectivo, seguro, optimizado y asequible[x] al aprender de millones de registros, pero se debe cerrar el círculo alrededor del paciente, escuchando y registrando sus necesidades y tratando de responder en el lugar de atención.
El ecosistema digital parte del internet de las cosas, la historia clínica electrónica, la transmisión de resultados, de imágenes, robots, computación en la nube, impresión 3 D. computación cuántica y nanotecnología. Para lograr mejorar la atención médica operativa como valor asignativo de la equidad, técnico de la efectividad, personal: percepción y coparticipación y comunitario al poner en práctica las innovaciones.[xi]
Algunas de sus aplicaciones:
La IA se utiliza de varias maneras en la atención de la salud, desde pruebas moleculares y genéticas hasta imágenes médicas, análisis de códigos de diagnóstico y predicciones de brotes de enfermedades infecciosas como parte de los programas de protección de emergencias sanitarias.[xii] En asistencia de la cirugía, en analisis de historias clínicas electrónicas, en procesos de diagnóstico por imágenes, en la investigación de fármacos, en Trials clínicos, en rehabilitación con la mejora de sus robots, en telemedicina, en el estudio de predicción del análisis genómico, en el estudio de la frecuentación hospitalaria, en seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, y en la gestión sanitaria. [xiii]
En las imágenes:
Los avances recientes en la resolución de las modalidades de imágenes médicas han mejorado la precisión diagnóstica. El uso efectivo de los datos de imágenes para mejorar el diagnóstico se vuelve significativo. Actualmente, los sistemas de diagnóstico asistido por computadora (CAD) han avanzado un contexto novedoso en radiología para hacer uso de datos que deben implementarse en el diagnóstico de diferentes enfermedades y diferentes modalidades de imagen. La eficacia del análisis de los radiólogos se puede mejorar en el contexto de la coherencia y la precisión en el diagnóstico o la detección, mientras que la producción se puede mejorar al minimizar las horas necesarias para leer las imágenes. Los resultados se pueden extraer a través de varios métodos en visión por computadora (CV) para presentar ciertas variables importantes como la probabilidad de malignidad y la ubicación de lesiones sospechosas de las lesiones detectadas. Entonces, la tecnología Deep Learning ahora ha avanzado significativamente, aumentando las expectativas sobre la probabilidad de que se pueda contar con un software informático relevante para la detección de tumores. El aprendizaje profundo (DL) es un tipo de red neuronal (NN). Esta NN tiene una capa de salida, una capa de entrada y una capa oculta. DL puede ser un NN con muchas capas ocultas. En el pasado, DL ya tuvo más logros en la radiología, es decir, increíbles mejoras de rendimiento, particularmente en reconocimiento de voz y clasificación de imágenes.[xiv]
En el cáncer:
Desde la perspectiva del oncólogo, existe un impulso igualmente urgente ya que la heterogeneidad tumoral y el crecimiento exponencial de las opciones oncoterapéuticas presentan grandes desafíos en términos de toma de decisiones, sobre todo debido a la gran carga de datos. De manera bastante alarmante, se ha estimado que el médico oncólogo moderno necesitaría pasar más de 20 horas por día leyendo, para mantenerse al día con los desarrollos en la literatura científica. Pacientes personalizando el diagnóstico el pronóstico y mejorando la relación con los proveedores, Los médicos personalizando la terapia y su efectividad clínica, mayor seguridad en los diálogos con los pacientes para decisiones compartidas. La posibilidad de descubrir nuevas drogas, la integración de la inteligencia artificial con la multiómica. La complementación entre la biología molecular y las ciencias computacionales.
En la cirugía asistida:
tiene una aplicación en varios aspectos del viaje del paciente por el sistema de salud, en el preoperatorio para definir estratificación del riesgo, el diagnóstico, la estadificación, la seguridad en la aplicación de la neoadyuvancia de un tumor previo a la cirugía, por quimio o radioterapia, para la selección, evaluación y optimización adecuada del tratamiento preoperatorio, el riesgo quirúrgico de tener un evento mayor, con índices de riesgos cardíaco revisados, cirugía autonómica, y con computer visión, y finalmente detectar posibilidad de complicaciones y en el entrenamiento de los cirujanos en competencias. Un grupo del Hospital General de Massachusetts creó recientemente una puntuación basada en ML para pacientes de cirugía de emergencia. Su algoritmo Predictive Optimal Trees in Emergency Surgery Risk (POTTER) utilizó árboles de clasificación óptimos para crear un árbol de decisión integral para predecir tanto la mortalidad como la morbilidad. Su puntuación superó a la calculadora de clasificación ASA ACS-NSQIP para la predicción de morbilidad y mortalidad, con una estadística c de 0,9162 para más de 382.960 pacientes. La fuerza del enfoque POTTER estaba en su capacidad para aprovechar más adecuadamente los datos de pacientes representativos para lograr la predicción del riesgo. Al ser una de las primeras calculadoras basadas en Machine Learning de su tipo, el futuro debería traer más puntajes y, por lo tanto, refinamiento en nuestra capacidad para estratificar a los pacientes en riesgo de someterse a una cirugía y, en última instancia, mejorar la toma de decisiones y el asesoramiento, evaluar la idoneidad y prepararlos de manera óptima para la cirugía[xv] El empleo para la detección de melanomas con un grosor inferior a 1 mm con una supervivencia de más del 95% con dermatoscopia previo a la cirugía. El analisis del cáncer de esófago y recto tuvieron respuestas completas (RCp) sin tumor residual alrededor del 30 % de las veces. Algunas de las aplicaciones más emocionantes y prometedoras de la tecnología de IA ocurren en la sala de operaciones. Se estima que 234 millones de cirugías ocurren anualmente en todo el mundo y existe un margen significativo de mejora: hasta el 20% de los pacientes quirúrgicos experimentan complicaciones. La tecnología de IA (incluida la visión por computadora y la cirugía asistida por computadora o eventualmente autónoma) ofrece soluciones promisorias para ayudar a los cirujanos en la sala de operaciones con la esperanza de disminuir las complicaciones. Los Cirujanos que hacen más intervenciones tienen una probabilidad mayor de tener menos complicaciones en varios procedimientos. Por ello, la inteligencia artificial con realidad aumentada le permite operar en simuladores a los médicos, con los datos y la información de los pacientes. Esto ayuda a la seguridad de la cirugía.
La robótica:
La inteligencia artificial tiene el potencial de mejorar los dispositivos médicos, especialmente trabajar de manera sinérgica con tecnologías robóticas para mejorar la velocidad y el alcance de sus mejoras. [xvi]
En Fármacos:
El descubrimiento y el desarrollo de fármacos donde la predicción de las propiedades, de las actividades, el estudio de las interacciones químicas, moleculares facilita el recorrido de la investigación y pérdidas por fracaso, disminución de costos de investigación. También se empleo el aprendizaje automático para evaluar la toxicidad.
En la gestión de salud:
Cuatro hospitales de Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) colaboraron con Intel para pronosticar el volumen de pacientes hora a hora y día a día utilizando datos de fuentes internas y externas, como los registros de ingresos hospitalarios de la década anterior[xvii]. Mediante el uso del análisis de series temporales, se pudieron pronosticar las tasas de admisión en una variedad de intervalos. Estos resultados, que se compartieron con todos los hospitales y clínicas que participaron, demuestran el potencial de los datos para mejorar inmediatamente la eficiencia y dar voz a todas las partes interesadas. La industria de la salud apenas está comenzando a escarbar la superficie del potencial de los datos, a pesar del hecho de que la mayoría, si no todos, los hospitales y clínicas de todo el mundo ahora tienen acceso a datos similares. Limitar los tiempos de espera de las instalaciones médicas y la readmisión no programada se puede reducir empleando las mismas tácticas utilizadas para controlar los costos. El análisis de datos permite la identificación de grupos de pacientes en riesgo sobre la base del historial médico, la demografía y los datos de comportamiento.
Se cree que la IA puede aportar mejoras a cualquier proceso dentro de la operación y prestación de atención médica. Por ejemplo, el ahorro de costos que la IA puede aportar al sistema de salud es un factor importante para la implementación de aplicaciones de IA. Se estima que las aplicaciones de IA pueden reducir los costos anuales de atención médica de los Estados Unidos en USD 150 mil millones en 2026.
Una gran parte de estas reducciones de costos se derivan de cambiar el modelo de atención médica de un enfoque reactivo a uno proactivo, centrándose en la gestión de la salud en lugar del tratamiento de la enfermedad. Se espera que esto resulte en menos hospitalizaciones, menos visitas al médico y menos tratamientos, en relación a mejorar el seguimiento, la afluencia de los datos.
Competencias que deberán tener los profesionales:
Conocimiento básico que es la inteligencia artificial y sus aplicaciones en el cuidado de la salud. Evaluación basada en evidencia de la inteligencia artificial: calidad, precisión y seguridad. La importancia de las implicancias sociales y éticas de inteligencia artificial. Generar encuentros clínicos mejorados que unan fuentes de información en la creación de planes de atención centrada en el paciente. Análisis del flujo de trabajo para herramientas basadas en inteligencia artificial. Aprendizaje basado en la práctica y la mejora con respecto a las herramientas basadas en esta disciplina. [xviii]
Capacidades organizativas:
Tener más agilidad para el cambio especialmente los líderes de estas y sus modelos mentales. Creación del conocimiento y gestión de la innovación. Calificar más en estas nuevas competencias a los integrantes de los equipos de salud e incluir a otras disciplinas como analistas de datos, desarrolladores de software y especialistas en ciberseguridad. Necesitan atraer a los mejores talentos. Tener una estructura de procesos flexibles y adaptables. Una cultura corporativa que valore la innovación, la colaboración y el aprendizaje continuo. [xix]
Conclusiones
Estamos la era de salud digital que aplicada convertirá la inteligencia artificial en inteligencia de atención médica basada en el valor a través de un diagnóstico y tratamiento personalizado, efectivo, seguro, optimizado y asequible. Mediante: análisis de regresión, las estadísticas multivariantes, la minería de datos, la coincidencia de patrones, el modelado predictivo y el aprendizaje automático que son solo algunas de las técnicas que caen bajo el paraguas del análisis predictivo. Esto lo hace utilizando datos históricos y actuales, y mediante ese análisis estima la probabilidad de un evento o sus efectos posteriores mediante los algoritmos de la inteligencia artificial. Para ello es necesario tener más cantidad de datos en tiempo real para consolidar respuestas. Los modelos predictivos pueden ser poderosas herramientas de gestión para respaldar la planificación y programación de atención médica. Influirán también en como trabajarán y aprenderán los profesionales de la salud. Permitirán Informar diagnósticos más precisos, mejorar en la detección clínica, acceder una medicina personalizada, de precisión, mejorar la productividad, disminuir la carga de trabajo, el rendimiento y favorecer el trabajo en equipo. Los pacientes también experimentarán en las aplicaciones de e health en los entornos clínicos, más facilidades, en sus propios hogares y la m health en sus vidas. El manejo, la propiedad, el uso de estos datos exige mejoras en la ciberseguridad por la posibilidad que sean hackeados exige encontrar el punto óptimo entre la disrupción y el progreso en el mundo moderno, en la incorporación de proveedores. [xx]
Empresas muy poderosas del manejo de la ciencia de los datos están invirtiendo para la generación de nuevos productos, los responsables de los sistemas de salud tendrían que tomar esto con mucha seriedad, se deben interiorizar y trabajar con protagonismo en los avances y alcances de cada uno de los desarrollos, para facilitar y controlar el desarrollo y la aplicación, implementando estas evoluciones en los procesos actuales, que servirán para la efectividad y eficiencia de los sistemas de atención.
[i] Tortorella G.Flogiato F. Contributions of Healthcare 4.0 digital applications to the resilience of healthcare organizations during the COVID-19 outbreak. Technovation March 2022.
[iii] Dicuonzo G. Donofrio F. Fusco A Shini M Healthcaresystem: moving forward with artificial intelligence Technovation. 2023. 120.202 102510
[iv] Seh AH, Zarour M, Alenezi M, Sarkar AK, Agrawal A, Kumar R, Khan RA. Healthcare Data Breaches: Insights and Implications. Healthcare (Basel). 2020 May 13;8(2):133.
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[vii] Russell, S., Norvig, P., 2020. Artificial intelligence: A modern approach, second ed. Pearson, New York, NY
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[xiii] Wamba SF. Queiroz MM. Responsible Artificial Intelligence as a secret ingredient for digital health: bibliometric analysis, insights, and research directions. Information system frontiers. 2021.
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[xvi] Arora A. Conceptualising artificial Intelligence as a Digital Healthcare innovation: an introductory review. Medical devices: Evidence and Research 2022.223-230
[xix] Zhang XJ An Analytic and Systematic View of the digital transformation of healthcare. Thomas Jefferson University. Home of Sidney Kimmel Medical College. 2023
[xx] Miller D. Douglas, Eric W. Brown, Artificial Intelligence in Medical Practice: The Question to the Answer?,
The American Journal of Medicine, Volume 131, Issue 2, 2018,129-13
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
Esta serie del blog, titulada hospital del futuro, smart, fluido, lean y verde, involucrará presentaciones que nutrirán las intervenciones en las jornadas nacionales de Hospitales, Clínicas y Sanatorios. En este caso abordaré uno de los hospitales dentro del mismo establecimiento el de los pacientes crónicos complejos, constitutivo de una unidad integral liderada por case manager y enfermeros de vinculación, que tendrán diseños matriciales de recorridos asistenciales en áreas de emergencia, cuidados moderados, terapia intensiva, cirugía ERAS, y te corta estancia, área de procedimientos, teleconsulta, telegestión de pacientes. El hospital del futuro son agrupamientos de procesos en relación a la necesidad de cuidado de los pacientes, por lo tanto , se tendrá que definir un área de emergencias, urgencias y demanda no programada, un área de alta complejidad y especialidades ambulatorias, otra de procedimientos, de hospital de día, de cuidados moderados, de cirugía ERAS, de cuidado del paciente crítico cardiológico, clínico, postquirúrgico, de pacientes pediátricos o neonatales, cuidados postoperatorios, un área de telemedicina del hospital. Un sistema de información que preserve los seis anillos digitales que requiere el hospital para su funcionamiento (Historia clínica informatizada o electrónica única, Hospital Information System, el Radiologic Information System, Building Management System, del hospital en red con el resto de los prestadores y con los sistemas de provisión logística, compra y costeo), el área de quirófano o el bloque quirúrgico y la tecnoestructura que normalice la seguridad y la calidad. Los muros estarán sobrepasados por brazos extendidos del hospital, tendrá un comando para seguir a los pacientes, la producción y el edificio y la gestión por procesos lean. Será más tecnológico, más humanizado y para cuidados progresivos.
Los paradigmas de atención médica tradicionales se basan en un enfoque centrado en la enfermedad que tiene como objetivo reducir la naturaleza humana mediante el descubrimiento de factores y biomarcadores específicos que causan la aparición y progresión de las enfermedades. Este enfoque reduccionista no siempre es adecuado para comprender y gestionar afecciones complejas, como la multimorbilidad y el cáncer. La polipatología y la multimorbilidad requiere considerar datos heterogéneos para adaptar las intervenciones de prevención y focalización en los sistemas de atención. Los ensayos de la investigación clínica en los cuales basamos nuestra evidencia para tomar decisiones excluyen pacientes con comorbilidad, y polipatología, por lo tanto, esta situación aumenta la importancia de poner esto en la luz de la gestión.
La cronicidad y el impacto que esta condiciona en la salud de la población es la gran epidemia de este siglo, junto con la desigualdad económica y los determinantes sociales que impactan en la expectativa de vida de las poblaciones e incrementa fatalmente la inequidad.
Estas patologías crónicas requieren una gestión de la enfermedad distinta, un modelo prestacional y de atención de cuidado continuo, de longitudinalidad, de un plan de salud personalizado para cada paciente. Los pacientes con necesidades complejas son una población cada vez más numerosa, aumento de la esperanza de vida, envejecimiento de la población y cada vez contar con tratamientos que convierten enfermedades anteriormente mortales en crónicas. Es importante que el hospital del futuro tenga unidades de cuidado integral con agrupamiento de procesos para poder identificar y caracterizar a estos pacientes, así poder implementar iniciativas que mejoren los resultados. Estos pacientes pueden además otros factores asociados, polimedicación extrema, desnutrición, alcoholismo, situaciones sociales desfavorables y otras dependencias.
Una asignación responsable a los dispositivos de salud que deberán brindar servicios integrales no solo episódicos y ante la demanda expresada como necesidad, y a partir de allí seriamente comenzar con un programa personalizado ajustado a las realidades, a las posibilidades de cada persona, de cada familia, de cada comunidad y a su cobertura. En un balance ajustado de responsabilidades mutuas. Los pacientes con pluripatología es un grupo heterogéneo de paciente que comparten una limitación funcional importante, un mayor riesgo de deterioro clínico o funcional, un mayor consumo de recursos. La unidad, sus equipos deben definir que enfermedad es la protagonista y cuáles son la comorbilidades.
“La pluripatología no se define sólo por la presencia de dos o más enfermedades, sino por una especial susceptibilidad y fragilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención a distintos niveles y que es difícilmente programable, por agudizaciones y aparición de patologías interrelacionadas que agravan la situación del paciente, con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y su capacidad funcional.” Gámez Mancera R M 2023. Tesis doctoral.
La gestión de la enfermedad crónica exige nuevas formas de gestión e integración que imponen también la modernización, la digitalización, la historia clínica en la nube que le pertenezca al paciente que tenga portabilidad y secreto de sus datos, acceso a los servicios diagnósticos farmacéuticos y de especialidad, a dispositivo de control que puedan almacenar datos y disparar alarmas al servicio, es necesario que esta unidad tenga como meta reducir las hospitalizaciones y la duración de las mismas. El 5% de la población consume el 50% por ciento de los recursos sanitarios. El 5% de los pacientes internados puede llegar a consumir el 40% de los días de estancia hospitalaria. Es imperioso mejorar el nivel de accesibilidad de este grupo de pacientes
El sistema de salud del futuro debe tener un área en la cual cense, siga y radarice a estos pacientes, que fundamentalmente serán los pacientes añosos, pero también hay crónicos y desde el nacimiento, los jóvenes, los adultos jóvenes. Llevarlos por el camino de la coparticipación, co-creación, con información, educación para la salud y alfabetización digital como estrategias de rápido retorno de inversión. Pero que inicialmente incrementarán la cantidad de casos.
Los hospitales del futuro, que se denominan inteligentes por la tecnología aplicada e interoperable, fluidos, flexibles y ágiles por la adecuación de procesos con ingeniería e inteligencia artificial, deberán tener un dispositivo asistencial comandado por cada uno de los case managers que tendrán pacientes en domicilios protegidos, en la sala de pronto socorro, en las áreas de cuidados moderados y críticos, en el valor agregado del conocimiento del paciente de su familia, de su enfermedad de su medicación. Una unidad además que use prolíficamente el servicio de teleconsulta, tele asesoramiento a la familia, pueda seguir los tratamientos, la adherencia y la evolución. Anticipándose si el paciente tiene que concurrir al hospital de día para adecuar parte del tratamiento. La importancia de esta unidad integrada en una de las ocho cadenas de valor primarias de los nuevos hospitales. Cuyos objetivos será evitar el deterioro en la calidad de vida del paciente, evitar complicaciones, adecuar los tratamientos de acuerdo con la efectividad demostrada, disminuir la repetición de estudios, acortamiento de la internación, evitar que se le realicen al paciente invasiones necesarias, acordar con la familia el nivel de cuidados deseados, identificar a los colaboradores formales y no formales, comunicarse con el equipo terapéutico, generar un rápido retorno al domicilio. Programar los controles próximos del paciente. Disminuir la cantidad de internaciones en el año, y la duración de las mismas. Que tengan menos caídas y fracturas de cadera, como indicadores de calidad en este proceso de brazos extendidos y de hospital sin paredes. Estos servicios serán áreas de medicina personalizada. La Medicina Personalizada representa un enfoque innovador para abordar las necesidades de atención de pacientes multimórbidos considerando características relevantes del paciente, como el estilo de vida y las preferencias individuales, en oposición a la estrategia más tradicional de “talla única” centrada en intervenciones diseñadas a nivel poblacional.
Es indispensable formar equipos multidisciplinarios liderados por un clínico o internista principal, un case manager, que tenga buena reputación institucional y se relacionen bien con los servicios complementarios y asistenciales donde puedan transitoriamente alojarse estos pacientes. Será importante determinar en forma flexible la necesidad de cuidado de estos pacientes, porque su grado de dependencia es elevado y se debe hacer participar a los cuidadores, para que se eduquen en como cuidarlos en todas las interacciones.
Los servicios de apoyo deberán saber que estos pacientes son prioritarios y la información que solicita siempre agrega valor al sistema técnico clínico de toma de decisiones por lo tanto serán un instrumento de una logística en pull que traccione hacia el lado correcto la atención. Por lo tanto, no deben demorar en los turnos y la información que expresen sus informes debe trasuntar el involucramiento de los especialistas en bioquímica y en imágenes en nutrir el razonamiento del internista.
La experiencia y la sabiduría será fundamentalmente para identificar en el proceso de enfermedad del paciente que morbilidad lo afecta más y como decidir controlarla para luego seguir con el tratamiento convencional, que esta siguiendo el paciente. Este trabajo que involucra médicos, familia, emergencia, hospital deben estar alineados, y los contratos deberán reconocer la calidad en el abordaje, la evitabilidad de las complicaciones. Este equipo circular convocará a todo el conocimiento instalado y la tecnología al servicio del paciente. La relación entre el equipo de salud y los pacientes irá madurando en el tiempo, con la confianza mutua y saber que el paciente es un usuario de la unidad y siempre tendrá un lugar, esto genera tranquilidad en la familia y ayuda a la ambulatorización necesaria de estos pacientes. Que hacemos si se nos complica, donde lo llevamos. Tendremos lugar en caso que se descompense porque lo enviarán a un establecimiento donde no lo conocen. Allí, es donde se deben extremar los compromisos e intervenir, para solicitar el traslado o realizar una teleconsulta con el lugar donde está alojado. Estos pacientes tienen que portar la historia clínica.
La unidad de pacientes crónicos con polipatología, tendrá pacientes pediátricos, adultos jóvenes, adultos y fundamentalmente de más de 65 años. Son cuatro abordajes distintos y la composición del menú prestacional, de los controles periódicos, de los servicies preventivos a los pacientes deberá ser analizado por una discusión debate en el cual participen todos y que se elija entre el responsable y el paciente la mejor opción. Determinando en el sistema una alerta para que se sepa que este paciente pertenece a la unidad.
Cuando hay un paciente potencial no conocido tanto los case mánager que tienen que estar en la búsqueda, o los servicios receptivos, son los que deben llamar a estos pacientes. También esos médicos “case mánager” en función de la cantidad de pacientes que se les asigna y su condición deberían tener horas de consultorio y también un pool de pacientes para visitar en domicilio.
La idea que este sistema se sostenga con los ahorros, con la disminución de las internaciones con el uso racional de medicamentos, es claro que al principio a este sistema habrá que defenderlo de cada uno de los recortes y ver cual es la mejor ecuación entre responsabilidad, financiamiento y sustentabilidad. No es fácil. No es simple. Pero el hospital del futuro requiere que exista este tipo de nivel de servicio con alcances en sala, emergencia, cuidados críticos, cirugía, ambulatorio, domicilio protegido y visitas domiciliaria. Por supuesto tendría que ser un contrato de dedicación exclusiva seguimiento pertenencia pago por valor e incentivos.
Es la expresión práctica de los servicios de brazos extendidos que debe tener el hospital del futuro para mejorar la accesibilidad y la equidad del sistema de salud.
Contará con áreas en ambulatorio para organizar visitas agrupadas por ciclo de vida y por patología, hospital de día, en cirugía con supervisión, en procedimientos, en teleconsulta, en farmacia ambulatoria, en cuidados moderados, y en terapia intensiva. Los abordajes implican supervivencia, preservación de la funcionalidad, calidad de vida y confort, con una mirada etiopatogénica, también sintomática, informativa, ofrecimiento de voluntades anticipadas, de objetivos de mediano plazo, siempre racionalizadas y compartidas, con una visión progresiva, cuyo ritmo lo ira dando la respuesta del paciente. Son un grupo de pacientes nuevos, distintos que requiere acumulación de datos, experiencias, revisiones e información.
La unidad debe contratar a su gente en función de un pago basado en modalidades hibridas, por dedicación, en valor, desempeño y logros. Los financiadores deberán adherir para fomentar estas unidades que tengan cuidado integrado. Que además tendrán relacionados los servicios preventivos de vacunación, de realización de mamografías, estudios complementarios, de provisión de recetas, de teleconsulta, de escuela de pacientes y familiares. Estos deberán saber que tendrá prioridades en el acceso. Pago por dedicación por la disponibilidad que exige para que los usuarios tengan canales de comunicación y el equipo también los llame, para certificar el seguimiento. En valor porque disminuyan la cantidad de ingresos y la duración de los mismos. Desempeño: porque hace falta que no haya latencia entre la llegada del paciente al dispositivo y tener planificado el plan de diagnóstico. Logro: vinculado a la permanencia, La sobrevida. La incorporación de nuevos pacientes.
Las unidades gerontológicas en varios países y especialmente en Barcelona hace varios años que están instaladas, la propuesta que esta se extiendan y se modernicen se les agreguen servicios de telemetría de supervisión médica y de enfermería en esto equipos los enfermeros deben tener un rol de vinculación entre el hospital y en ambulatorio, dentro del mismo hospital, deben ser programas para los tres fragmentos de la atención en argentina. Y deberán recibir el apoyo del gobierno, de áreas de modernización y de calidad y seguridad de los pacientes. La transformación crecerá a través del conocimiento de los pacientes y su entorno, de la interacción y comunicación, estableciendo sobre la base de la confianza. También con el diseño de algunos viajes preestablecidos para los pacientes, dentro de las pautas a quien recurrir en caso de alarma y que este recorrido tenga impacto en los interlocutores de la emergencia o el ambulatorio de estos establecimientos. La enfermería y los case manager deben tener el liderazgo de estos programas y ser un equipo compacto como el de terapia intensiva, con esas características de liderazgo compartido.
Los pacientes con trastornos mentales graves como la esquizofrenia, la psicosis maniacodepresiva, la depresión mayor. La polimedicación extrema o se más de diez fármacos. Riesgo sociofamiliar. Ulceras por presión. Situaciones de delirio actual. Desnutrición. Alimentación por sonda, dos o más ingresos hospitalarios en el año anterior. Alcoholismo. Son factores que empeoran el pronóstico de estos pacientes.
La inteligencia artificial sería un elemento muy importante para dotar a este programa para conocer los factores pronóstico de cada uno de estos pacientes y como apoyo a las decisiones clínicas, personales y sociofamiliares.
Los pacientes pluripatológicos se suelen deteriorar más durante los episodios de internación, el estado funcional basal se empeora, y requerirán desde la unidad y luego del alta acciones protagónicas del servicio de rehabilitación y kinesiología, que le corresponderá junto a la enfermería una acción fundamental en la educación para la salud.
El paciente crónico complejo es un nuevo reto al cual nos enfrentamos en el sistema de salud y en el hospital del futuro, requiriendo organización de la atención, abordaje multidisciplinario, intensificación de acciones extramuros, apoyo al autocuidado, diseño en la provisión de los distintos servicios y el desarrollo de sistemas de información clínica que tengan disponible el acceso para decisores y orientadores.
Subo al blog una editorial desafiante, inteligente, culta de Demóstenes Katritsis, con agudeza y el grado de escepticemia que nos hace falta cuando analizamos una realidad, y nos entusiasmamos con soluciones. Se escribe y se habla mucho más de la que se utiliza y su verdadera utilidad, encontrando desarrollos muy prometedores, sustancialmente acelerados durante la pandemia, pero que son observados como unos colaboradores muy sensibles, pero aún poco específicos, aunque en comportamientos de interacciones humanas con su peso o carga de enfermedad de una comunidad y requerimientos probables que tendrán del hospital, si han demostrado su utilidad. Que servirán para dar precisiones y posibilidades de planificar la demanda o la necesidad expresada de un colectivo. Entrenar a los profesionales. Evitar que con fatiga aumenten los errores. Alertar un fenómeno no observado. Una interacción farmacológica no tenida en cuenta. Una simulación que organice respuestas. seguir pacientes. capturar y procesar sus datos. escalar en la nube la posibilidad de almacenamiento y procesamiento.
Cuando el cuarteto de Schuppanzigh tocó por primera vez el primer Cuarteto Razumovsky de Beethoven (opus 59.1), se rieron y se convencieron de que el compositor les estaba jugando una mala pasada. «Seguramente, ¿no consideras esta música?», preguntó el desconcertado violinista Felix Radicati. «No para ti», respondió Beethoven, «sino para una edad posterior».
Cuando me preguntaban en congresos y reuniones médicas cuáles considero como los cambios fundamentales en la cardiología contemporánea en comparación con los de la década anterior, solía responder: tratar las arritmias con ablación y dispositivos en lugar de con medicamentos; hacer exactamente lo contrario para la enfermedad arterial coronaria estable; e implementar la genética en la práctica clínica.
En los últimos años, me siento obligado a añadir otro desarrollo importante: la inteligencia artificial.
La razón se explica por Figura 1. Una búsqueda en PubMed de artículos publicados en 2020 sobre inteligencia artificial produjo 110.855 resultados, una búsqueda para el año siguiente generó 139.304 y, en diciembre de 2022, se encontraron 187.050. Y como Vaclav Smil ha demostrado, los números no mienten. [1–3] De hecho, no lo hacen, pero ocasionalmente juegan a los dados. Michael Stifel, un matemático alemán y amigo de Martín Lutero, decodificó el nombre del Papa León X para descubrir que representaba 666.
Demóstenes G Katritsis
¿Los programas y máquinas basados en IA se volverán dominantes en la medicina clínica? Este concepto ciertamente está ganando ritmo en ciertas disciplinas, con la cirugía robótica y el mapeo electroanatómico siendo cada vez más útiles, si no indispensables, en manos del intervencionista. Bueno, la pregunta crucial es: ¿qué pasa con la mente del médico pensante?
Haciendo una búsqueda bibliográfica principalmente de editoriales y revisiones académicas sobre el tema, me impresionó bastante la convicción prevaleciente de que su uso en la práctica clínica era inevitable. Tecnología digital, hospitales virtuales y médicos digitales son términos que aparecen en el primer número de European Heart Journal en 2023. [4,5] Naturalmente, cuanto más joven es el médico, más optimistas son sus puntos de vista sobre la implementación de esta revolución, y en el mundo de los científicos básicos (científicos no clínicos, es decir, biólogos moleculares, físicos teóricos) y científicos informáticos, tales creencias son aún más fuertes y más establecidas.
Verás, a veces no podemos ocultar nuestra verdadera identidad a pesar de nuestra desesperada necesidad de disfraz.
El marqués de Condorcet, un hombre de la Ilustración, un campeón de la libertad de expresión y un firme partidario de la Revolución Francesa, criticó ferozmente el borrador de la constitución francesa de 1793.
El Comité de Seguridad Pública de Robespierre, respetando verdaderamente la tradición de que las revoluciones devoran a sus propios hijos como Cronos, emitió una orden de arresto.
Condorcet huyó de París y, una noche, con la ropa rasgada y sintiéndose hambriento, entró en una posada y pidió una tortilla.
«¿Cuántos huevos quieres para tu tortilla?», preguntó el posadero. «Doce», respondió Condorcet. El posadero intuitivamente se dio cuenta de que solo un aristócrata habría pedido 12 huevos para una tortilla, y Condorcet fue arrestado rápidamente para morir en prisión. Como Kant nos recuerda, no vemos las cosas como son, sino como somos.
¿La inteligencia artificial simplemente no es inteligencia, ya que las máquinas no pueden aprender un modelo del mundo de la misma manera que lo hace el neocórtex humano con sus 150,000 columnas, como afirmó Jeff Hawkins en su nueva teoría de la inteligencia? [6]
¿Cómo podemos esperar que la IA reemplace el cerebro humano cuando en realidad no sabemos cómo funciona exactamente el cerebro humano?
Para llevar el argumento más lejos, si la IA no es inteligente, tampoco es artificial en el verdadero sentido de la palabra. Se trata de programas informáticos reales basados en principios científicos de digitalización y procesamiento.
Hay muchas connotaciones erróneas y creencias sin fundamento que resisten la prueba del tiempo por la auto sumisión colectiva. Tomemos el paraíso, por ejemplo, que es el cielo según la mayoría de las religiones.
El paraíso era simplemente una paráfrasis griega (paradeisos) del antiguo parādaiĵah iraní, que significa recinto amurallado, y denota los grandes parques amurallados establecidos cerca de las ciudades capitales que sirvieron a los reyes asirios y persas para cazar leones como una muestra de poder y dominación.
Es interesante considerar que miles de millones de personas piadosas rezan para ir a un lugar inicialmente utilizado para cazar o ser cazado por leones. [7]
Artículos publicados en PubMed sobre inteligencia artificial a lo largo de los años
Es lo mismo con nuestros cerebros y la inteligencia humana. Hablamos del cerebro y lo comparamos con programas informáticos y algoritmos sin haber entendido realmente su propia función. Nada menos que estimulante con nuestro cerebro, en palabras de Richard Dawkins.
Es a través de este órgano súper complejo y prácticamente inexplorado, el cerebro humano, que los médicos experimentan la intuición e intervienen, y ofrecen un enfoque individualista a cada paciente. No olvidemos que, a pesar de lo que Freud afirmaba, la capacidad de la mente inconsciente es mucho más amplia y superior a la capacidad de la mente consciente. Esta es la razón por la que, según George Sakkal, Paul Cézanne probablemente tenía razón sobre su teoría del arte, mientras que Marcel Duchamp, con su urinario posmoderno, no lo estaba.
Estudios neurocientíficos han revelado que la mente inconsciente también es cognitiva. [8] Monitorea, controla, decide y guía la forma en que determinamos el comportamiento e incluso el pensamiento racional. Esto, para un médico, se traduce en experiencia, intuición o estrés postraumático después de las intervenciones. La medicina puede no ser un arte, al menos en la forma en que Paul Gaugin y Oscar Wilde vieron el arte como la forma más intensa de individualismo y, como Baudelaire denominó, prostitución, pero aún no es un proceso estrictamente científico que pueda ejecutarse en un programa de computadora.
Los escépticos podrían pensar inevitablemente en la IA como otro hábito de moda que se extiende entre los humanos que tradicionalmente se sobreexcitan y coaccionan colectivamente, atados por conceptos modernos y prevalecientes que aceptan de todo corazón y transforman en entidades virales anunciadas en la ciencia, la prensa laica y la industria del entretenimiento.
Bueno, si la libertad significa algo en absoluto, significa el derecho a decirle a la gente lo que no quiere oír, en las palabras inmortales de George Orwell, aunque Hubert Humphrey también tenía razón al afirmar que el derecho a ser escuchado no incluye automáticamente el derecho a ser tomado en serio. ¿Es, por lo tanto, toda esta tremenda emoción sobre la IA «factfulness» en la forma en que los Rosling la definieron, «iluminación ahora» o simplemente ilusiones, como insistió el científico informático e inventor Erik Larson en su reciente Mito de la Inteligencia Artificial? [9–11]
«Ustedes, las personas mayores, son retrógradas, se niegan a seguir los desarrollos o dar la bienvenida al progreso potencial» es algo que espero escuchar.
En 1536, William Tyndale fue quemado vivo por ser el primero en traducir la Biblia a algo parecido al inglés moderno. En 1994, la Biblioteca Británica pagó más de £ 1 millón por una de las copias originales de Tyndale, que llamó «el libro más importante en el idioma inglés».
Francisco Mojica, el inventor de CRISPR, había estado tratando durante 3 años de publicar su artículo incluso en una revista con un factor de impacto relativamente bajo, y finalmente, Doudna y Zhang se demandaron mutuamente por el Nobel. [12] Después de todo, Mark Twain tenía razón: «El hombre con una nueva idea es una manivela hasta que la idea tenga éxito».
Quizás, por lo tanto, recordando a John Maynard Keynes, es mejor estar aproximadamente en lo correcto que precisamente equivocado, y la respuesta más razonable es «aún no lo sabemos».
De acuerdo con la primera ley de la paleontología, todas las especies se extinguen después de un período, y los mamíferos tienen una vida útil promedio desde el origen hasta la extinción de aproximadamente 1 millón de años. La primera especie humana, Homo habilis, evolucionó hace aproximadamente 2,3 millones de años, pero H sapiens evolucionó hace aproximadamente 200.000 años. [13] ¿Quién sabe lo que sucederá en los próximos 800.000 años?
Y no estamos hablando solo de progreso en ciencia y tecnología y computación cuántica, que debería permitir volúmenes increíbles de manejo de datos. También estamos hablando del propio cerebro humano que cambia continuamente, como resultado de la evolución según Darwin o el diseño inteligente según el Gran Inquisidor Tomás de Torquemada y el Discovery Institute.
Hay 86 mil millones de neuronas (8.6 × 1010) en el cerebro humano, cada una con posiblemente decenas de miles de conexiones sinápticas que se modifican y cambian incluso después de la actividad intelectual más simple.
La respuesta del público a la tercera sinfonía de Beethoven o a los cuartetos Rasumovsky y posteriores es probablemente indicativa de la naturaleza en constante evolución del intelecto humano colectivo. [14,15
No existen formas de pago que aplicando los incentivos correctos, aisladamente mejoren los resultados y la equidad. Periódicamente indagando en las publicaciones suponemos que aparecen soluciones mágicas, pero en general esto es frustrante y ya que no lo podemos transportar de la investigación al mundo real, a la práctica cotidiana. Entendiendo que muchas de las mejoras son pequeñas y deben estar acompañadas. Penalizar los pagos a las lesiones adquiridas en el hospital como a realizado el Medicare, lleva a que, atender a pacientes con menos cuidado, que viven en ambientes hostiles, y con determinantes sociales más desfavorables, estas lesiones puedan no ser evitables. Por lo tanto el hospital que atiende a estos pacientes puede sufrir una doble penalización.
El sistema de pago no contribuye a la equidad o sea a solucionar la desigualdad injusta como instrumento aislado.
Por eso esta nueva iniciativa de diferenciación de riesgo, REACH for Equity, en la perspectiva que transcribo expresa como se puede mitigar este componente regresivo en el pago.
La atención basada en valor crecerá en los próximos cinco años según lo publicado por una revisión de la prestigiosa consultora Mc Kinsey.
Es una propuesta la medicina basada en el valor, pasando por la evidencia científica, que defiendo pero desde el replanteo del valor para el paciente, el sistema de salud, el prestador, la sociedad en su conjunto.
Las formas de pago importan porque algunas son más regresivas que otras, pero ninguna por si sola solucionará lo que tenemos que hacer con determinantes sociales de la salud, con la cobertura universal, los servicios prestadores de calidad y seguros, centrados en la personas.
El movimiento hacia el pago basado en el valor ha sido una característica definitoria de la reforma sanitaria estadounidense durante la última década. Sin embargo, a pesar del entusiasmo y la inversión sustanciales, estos esfuerzos han sido en gran medida decepcionantes. La mayoría de los modelos de pago basados en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han logrado reducir significativamente los gastos de atención médica ni mejorar la calidad de la atención.
Quizás lo más preocupante es que muchos programas de pagos basados en el valor han sido regresivos, lo que ha obstaculizado la búsqueda de la equidad en salud. Por ejemplo, el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) de Medicare ha penalizado desproporcionadamente a los médicos ambulatorios que atienden a adultos pobres. 1 De manera similar, los tres programas hospitalarios basados en el valor de Medicare (el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, el Programa de Compras Hospitalarias Basado en el Valor y el Programa de Reducción de Condiciones Adquiridas en el Hospital) han transferido recursos de los hospitales de la red de seguridad y potencialmente han ampliado las desigualdades en cuidado. Al penalizar con mayor frecuencia a las instituciones que atienden a una gran proporción de adultos negros, muchos de estos programas también han perpetuado involuntariamente el racismo estructural. 2
Las iniciativas de pago basadas en el valor no han logrado promover la equidad en salud en gran parte porque no se le dio prioridad a la equidad durante su diseño e implementación. Dado que muchos de estos programas de pago son neutrales desde el punto de vista presupuestario, crean ganadores y perdedores, recompensando a algunos proveedores a expensas de otros. Las diferencias estructurales preexistentes a menudo influyen en quién gana y quién pierde. Los consultorios y hospitales con la infraestructura y los recursos para adaptarse rápidamente a los requisitos logísticos y de presentación de informes tienen muchas más probabilidades de tener éxito en nuevos programas. Además, debido a que los objetivos de gasto utilizados en algunos modelos de pago se basan en los niveles de gasto anteriores de un proveedor, los proveedores cuyos pacientes históricamente han utilizado menos servicios debido a la falta de acceso a la atención pueden enfrentar expectativas poco realistas. Cuando se ignoran tales desventajas, Las disparidades básicas pueden quedar estructuralmente arraigadas en nuevos mecanismos de pago, lo que beneficia injustamente a ciertos proveedores. Estos problemas se ven magnificados por el actual enfoque de ajuste de riesgos de Medicare, que no tiene en cuenta adecuadamente todos los factores de riesgo médicos y sociales que influyen en el gasto y los resultados. Al no considerar explícitamente la equidad, los programas de pagos basados en el valor priorizan implícitamente a los médicos y sistemas de salud con buenos recursos.
Las respuestas suscitadas por los modelos basados en valores también tienen importantes consecuencias para la equidad en salud. Si bien las sanciones financieras incluidas en estos modelos tienen como objetivo alentar a los proveedores a brindar atención de alta calidad, el deseo de evitar pérdidas también puede promover “juegos” que perjudican desproporcionadamente a las poblaciones de bajos ingresos e históricamente marginadas. Por ejemplo, evidencia reciente sugiere que el modelo de Atención Integral para Reemplazo de Articulaciones de Medicare puede haber impedido el acceso a reemplazos de rodilla y cadera para adultos negros (que tienden a tener una mayor carga de factores de riesgo médicos y sociales que los adultos blancos), ampliando así disparidades raciales. 3
En el programa MIPS, los proveedores con buenos recursos tienden a elegir estratégicamente medidas de calidad que maximicen sus puntajes en función de su desempeño actual (un proceso que a menudo requiere análisis de datos, consultores externos y otras inversiones), lo que les permite obtener recompensas financieras sin necesariamente mejorando la atención. 4 Esta dinámica pone en desventaja a los proveedores que atienden a poblaciones de bajos ingresos, ya que tienden a tener menos recursos para dedicar a la optimización de la puntuación. 1 En términos más generales, los modelos basados en valores han fomentado aumentos en la intensidad de la codificación (que no necesariamente reflejan cambios reales en la complejidad médica de los pacientes) que muy probablemente benefician a los sistemas de salud con buenos recursos y capacidades de codificación más sólidas.
Un punto brillante en la era de los pagos basados en el valor han sido las organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) (grupos de proveedores a los que se les dan incentivos para reducir el gasto por debajo de un punto de referencia), algunas de las cuales han generado ahorros para Medicare. Sin embargo, persisten las preocupaciones sobre la equidad en salud. La evidencia reciente sugiere que algunas ACO pueden descartar estratégicamente a los beneficiarios de “alto riesgo” (por ejemplo, aquellos con múltiples afecciones crónicas y un alto gasto médico esperado) o a los médicos cuyos paneles consisten en un gran número de dichos pacientes para reducir el gasto y aumentar sus posibilidades de ganar dinero. ahorro compartido. 5 En ausencia de incentivos explícitos para invertir en acciones, los modelos de pago basados en el valor pueden provocar respuestas que amplíen las disparidades.
En un cambio importante, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid anunció recientemente un nuevo modelo, el modelo ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH), en parte en respuesta a las preocupaciones sobre los efectos desiguales de los programas de pago basados en el valor. Este modelo menciona explícitamente la promoción de la equidad –no sólo el valor– como un objetivo central. Varias disposiciones de ACO REACH podrían ayudar a promover la equidad en salud.
En primer lugar, el modelo incluye un nuevo “ajuste de referencia de equidad en salud” que apoya a las ACO que atienden a pacientes socioeconómicamente desfavorecidos. Este enfoque representa un cambio marcado con respecto a los modelos de pago anteriores;reconoce que los proveedores pueden necesitar gastar más, no menos, para atender a miembros de poblaciones marginadas.Específicamente, CMS aumentará los puntos de referencia de gasto en $30 por mes para cada miembro de la ACO en el decil superior de desventaja. Se aplicará un ajuste a la baja menor ($6 por mes) para cada miembro en los cinco deciles inferiores. Este cálculo incorporará marcadores de desventaja socioeconómica tanto a nivel individual como a nivel de vecindario. El efecto neto serán puntos de referencia de gasto más altos para las ACO que atienden a las poblaciones de pacientes más desfavorecidas, lo que significa una mayor probabilidad de ahorros compartidos para estos grupos de proveedores.
En segundo lugar, ACO REACH requerirá que las ACO participantes desarrollen e implementen un plan de equidad en salud que implique identificar disparidades en sus poblaciones de pacientes, establecer una estrategia de equidad y adoptar iniciativas para reducir las disparidades. Por lo tanto, CMS está dando un paso novedoso hacia el uso de la reforma de pagos como palanca para fomentar esfuerzos locales que promuevan la equidad.
En tercer lugar, los CMS exigen que las ACO recopilen y presenten datos sobre los determinantes sociales y demográficos de la salud informados por los pacientes. La falta de datos granulares y confiables sobre raza, grupo étnico y necesidades sociales relacionadas con la salud ha obstaculizado los esfuerzos por lograr la equidad en salud. Exigir la recopilación de estos datos podría facilitar la implementación basada en evidencia de intervenciones centradas en la equidad.
Aunque estas disposiciones representan un cambio importante, sus efectos se limitarán a los proveedores y pacientes que participen en el nuevo modelo. Para que estas reformas tengan una influencia más amplia, las autoridades deberán decidir qué disposiciones aplicar a otros modelos de pago y de qué forma. Este proceso requerirá una implementación cuidadosa y una evaluación rigurosa para responder preguntas clave. Una de esas preguntas será si el ajuste de referencia propuesto es suficiente para alentar a los proveedores a atender a pacientes de bajos ingresos y miembros de otros grupos desatendidos y lo suficientemente grande como para permitir que los proveedores inviertan significativamente en la salud de estas poblaciones. El movimiento de atención basada en valores tradicionalmente ha priorizado la reducción del gasto, pero promover la equidad en salud exige gastar más en grupos desatendidos con necesidades insatisfechas.
Otra consideración serán los tipos de inversiones que los proveedores realicen en respuesta al ajuste del índice de referencia. Al enfrentar incentivos para atender a poblaciones de pacientes desfavorecidos, las ACO pueden responder de manera productiva (por ejemplo, mejorando la prestación de atención a dichas poblaciones) o de manera centrada en la generación de ganancias (por ejemplo, comercializando de manera más agresiva para ellos). Además, serán importantes los tipos de organizaciones que participan en ACO REACH. La participación voluntaria ha limitado los efectos de otros modelos de pago, ya que los proveedores que podrían beneficiarse tienden a unirse y los que tienen un desempeño deficiente tienden a abandonar. Finalmente, queda por ver si el requisito del plan de equidad en salud motivará acciones reales. Aunque esta idea es prometedora en teoría, requisitos similares, como los requisitos de evaluación de necesidades y beneficios comunitarios para hospitales sin fines de lucro, han demostrado ser débiles en la práctica. Sin una supervisión adecuada, esta disposición puede convertirse en otra casilla de verificación administrativa.
Los modelos de pago basados en el valor implementados durante la última década a menudo han sido regresivos, alejando dólares de los pacientes, proveedores y comunidades con menos recursos hacia aquellos con más. ACO REACH refleja los esfuerzos de los formuladores de políticas para mitigar esta consecuencia no deseada. También sienta las bases para tomar medidas adicionales para abordar la larga historia de inversión insuficiente en la salud de las poblaciones marginadas y de bajos ingresos.
¿Podría este nuevo enfoque de pago basado en el valor ser una herramienta para redistribuir los recursos de atención médica de una manera progresiva que avance significativamente en la equidad en salud?
Ésta puede ser la cuestión central en la próxima década de reforma de pagos.
Encuentro Nacional de Hospitales de ISALUD, 27 DE SEPTIEMBRE 2023
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
Cuando hablamos de hospitales inteligentes o Smart, Lean, flexibles, nos tenemos que referir a hospitales que interoperan con sus sistemas, los procesos, las personas, el talento humano profesional y asistente, para desarrollar un desempeño basado en valores de humanización, efectividad y eficiencia, con los datos generados en el proceso, provenientes del paciente, de su laboratorio, sus imágenes, pruebas funcionales y signos semiológicos, con la continuidad de información guardada electrónicamente, que permitirá no repetir estudios innecesariamente y conciliar los medicamentos y tener una visión más holística de los pacientes y con espacios de participación, con una mejor ingeniería de la secuencia de actividades de intercambio con el paciente.
No sé si será muy diferente al actual, si más preciso, con menos incertidumbre, no tan episódico, con continuidad de atención. Un número mayor de servicios interconectados, orientados al acortamiento de las estancias, a disminuir los eventos adversos, atentos para resolver las complicaciones que surjan del proceso, con el diseño del viaje de los pacientes que tienda a disminuir las complicaciones de la cronicidad no atendida, invalidante, que genera externalidades sociales económicas negativas.
Este hospital que imagino tendrá a todos los pacientes que están bajo su techo monitoreados, con dispositivos transcutáneos, vinculados a una central inteligente, que cualifique sus datos, los tenga disponibles, los exprese, para que las actividades se orienten y se prioricen. Que se pueda saber en que lugar esta el paciente en esa constelación y cuando cumple sus tiempos medios. Seguir los recorridos. Que las enfermeras tengan más tiempo para cuidar a sus pacientes y caminar menos. Un verdadero hub del sistema de salud donde atendido el paciente pueda seguir su viaje con la mayor capacidad posible. Con tecnologías que amplíen la interacción humana, la suplementen y la potencien, impidiendo que factores de fatiga, omisiones o sesgos perjudique al usuario.
Los pacientes seguirán requiriendo para procedimientos complejos de profesionales que adquieran estas nuevas competencias digitales, robóticas, de algoritmos, probabilísticas, de comunicación efectiva y de escucha. A pesar de la importancia de la tecnología, el médico, sus criterios, la templanza, la profesionalidad y la sabiduría serán indispensables contar con Profesionales mejor formados.
Cuales son los cimientos de este hospital: cosas no tan distintas.
Redes digitales relacionadas como anillos, redundantes, seguros, procesos bien diseñados,
medicina basada en el valor,
evidencia científica independiente,
eficiencia operativa,
excelencia clínica, centrado en la experiencia, en la capacidad de innovación.
Convertirse en un hospital moderno tiene que ver más con las transformaciones organizacionales y culturales, especialmente en la coparticipación de los usuarios, que con la tecnología comprada y publicitada. Muchos hospitales son viejos, teniendo tecnología de última generación y una construcción nueva de paredes.
Esto me resulta importante remarcarlo porque a la hora de planificar los hospitales públicos que son la piedra fundamental de la equidad se piensa mucho más en el equipamiento a comprar, que en su recurso humano, los servicios que se pueden dar, la dedicación, los sistemas de provisión y de logística. Los cambios deben aportar eficiencia, meta de la cadena eficacia, efectividad y asignación de recursos.
En lo operativo los ambientes de atención, de formación del recurso humano, que se requiere y que el mercado debe captar para su progreso. Sin la participación profesional no tendremos cambio. Muchos de los cambios pierden relación calado profundidad y quedan varados en los fondos del conservadurismo sanitario y el despotismo ilustrado.
Este nosocomio moderno, no será tan magnificente en metros cuadrados como en productividad generadora de valor, en agrupamiento de áreas del conocimiento y de procesos, yendo con valentía más allá de las fronteras de la especialidad, como observamos la trans y la multidisciplina y las nuevas profesiones que se agregan a los hospitales.
Estos agrupamientos son los hospitales de la emergencia y el pronto socorro, el hospital de los cuidados críticos, el hospital de los enfermos con polipatología y multimorbilidad, el de cuidados extendidos, el de la cirugía mayor ambulatoria, la corta estancia, el hospital de día y el hospital ambulatorio de atención de pacientes de especialidad.
Que sea capaz de atender al paciente frágil, al que tiene patología quirúrgica aguda de corta estancia, el que requiera una corrección monitoreada y evaluada, el que se coloque un stent y se evite el infarto, el que se corrija su medio interno y tenga una nueva homeostasis, el que pueda hacer una cirugía mayor y no se complique, el que evite la patología del enfermo crítico, al seguimiento tele asistido de pacientes en la comunidad y en sus hogares vigilados.
Que tenga oídos para escuchar al nuevo paciente informado, con más años, con polipatología, que desea estar en el centro de su atención y tener la información suficiente para decidir. Escuchar sus exigencias, sus requerimientos, contemplarlos, darles tiempo para decidir, tener confianza. Requiere tratamientos personalizados.
La digitalización no es todo pero es poderosa, por la plataforma de continuidad que tiene, la reserva y disponibilidad de datos, el almacenamiento y la posibilidad de transformar imágenes en decisiones y acciones. En ver más allá de nuestra retina y fortalecer las circunvoluciones cerebrales con conocimiento sobre el paciente y la ciencia. Todos los servicios o agrupamientos de procesos, deberán combinar servicios presenciales, procedimentales y virtuales. Natural y complementariamente.
Requiere más espacio asistencial, quirófanos más grandes, unidades críticas más espaciosas, y sectores de intervencionismo, espacios más flexibles y multifuncionales, con datos, monitoreo e instalaciones de oxígeno, y redes para descargar información, con lugares para que el paciente se distraiga, tenga conectividad y mejor vinculación con su entorno, utilización de energías renovables y reducción del impacto ambiental, con neutralidad de carbono.
Existen tres capas de medidas a implementar las primeras serán organizativas, con los profesionales, con los pacientes y la comunidad.
Wright JD, Chen L, Suzuki Y, Matsuo K, Hershman DL. National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2330348. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.30348
Introducción
La disforia de género se caracteriza como una incongruencia entre el género experimentado o expresado de un individuo y el género que se asignó al nacer.1 Las personas transgénero pueden seguir múltiples tratamientos, incluida la terapia conductual, la terapia hormonal y la cirugía de afirmación de género (GAS). 2 GAS abarca una variedad de procedimientos que alinean la identidad de género de un paciente individual con su apariencia física. 2-4
Si bien numerosas intervenciones quirúrgicas pueden considerarse GAS, los procedimientos se han clasificado ampliamente como procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, intervenciones faciales y cosméticas y cirugía reconstructiva genital. 2,4 Estudios previos2-7 han demostrado que el EGA se asocia con una mejor calidad de vida, altas tasas de satisfacción y una reducción de la disforia de género. Además, algunos estudios han informado que GAS se asocia con una disminución de la depresión y la ansiedad. 8 Por último, los procedimientos parecen estar asociados con una morbilidad aceptable y tasas razonables de complicaciones perioperatorias. 2,4
Dados los beneficios de GAS, el rendimiento de GAS en los Estados Unidos ha aumentado con el tiempo. 9 El aumento en GAS probablemente se deba en parte a las leyes federales y estatales que requieren cobertura de atención relacionada con la transición, aunque la cobertura de seguro real de procedimientos específicos es variable. 10,11 Si bien trabajos anteriores han demostrado que el uso de GAS para pacientes hospitalizados ha aumentado, faltan estimaciones nacionales de GAS para pacientes hospitalizados y ambulatorios. 9 Esto es importante ya que muchos procedimientos de GAS ocurren en entornos ambulatorios. Realizamos un análisis basado en la población para examinar las tendencias en GAS en los EE.UU. y exploramos las tendencias temporales en los tipos de GAS realizados en todos los grupos de edad.
Pacientes y procedimientos
Se seleccionaron pacientes de todas las edades con códigos de diagnóstico de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (CIE-10) para el trastorno de identidad de género o transexualismo (CIE-10 F64) o antecedentes personales de reasignación de sexo (CIE-10 Z87.890) de 2016 a 2020 (eTable en el Suplemento 1). Primero examinamos todos los encuentros hospitalarios (NIS) y quirúrgicos ambulatorios (NASS) para pacientes con estos códigos y luego analizamos los encuentros para GAS dentro de esta cohorte. El GAS se identificó utilizando los códigos de procedimiento ICD-10 y los códigos de terminología de procedimiento común y se clasificó como procedimientos de mama y tórax, procedimientos reconstructivos genitales y otros procedimientos quirúrgicos faciales y cosméticos. 2,4 Los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax abarcaron la reconstrucción mamaria, la mamoplastia y la mastopexia, o la reconstrucción del pezón. Los procedimientos reconstructivos genitales incluyeron cualquier intervención quirúrgica del tracto genital masculino o femenino. Otros procedimientos faciales y cosméticos incluyeron procedimientos faciales cosméticos y otros procedimientos cosméticos que incluyen depilación o trasplante, liposucción e inyecciones de colágeno (eTable en el Suplemento 1). Los pacientes pueden haberse sometido a procedimientos de múltiples grupos quirúrgicos diferentes. Se midió el número total de procedimientos y la distribución de los procedimientos dentro de cada grupo de procedimientos.
Dentro de los conjuntos de datos, el sexo se basó en el autoinforme del paciente. El sexo de los pacientes en NIS que se sometieron a cirugía hospitalaria se clasificó como masculino, femenino, desaparecido o inconsistente. La clasificación inconsistente denotaba pacientes que se sometieron a un procedimiento que no era consistente con el sexo registrado en su registro médico. Al igual que en análisis anteriores, los pacientes en NIS con una variable de sexo no compatible con el procedimiento realizado se clasificaron como sometidos a cirugía reconstructiva genital (GAS no especificado de otra manera). 9
Covariables
Las variables clínicas en el análisis incluyeron factores clínicos y demográficos del paciente y características del hospital. Las características demográficas incluyeron la edad en el momento de la cirugía (12 a 18 años, 19 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 60 años, 61 a 70 años y mayores de 70 años), año del procedimiento (2016-2020) y cobertura de seguro primario (privado, Medicare, Medicaid, autopago y otros). La raza y el origen étnico solo se informaron en NIS y se clasificaron como blancos, negros, hispanos y otros. La raza y el origen étnico se consideraron en este estudio porque estudios previos han demostrado una asociación entre la raza y el GAS. El estado de ingresos capturó los cuartiles nacionales del ingreso familiar medio basado en el código postal de un paciente y se registró como menos del 25% (bajo), 26% a 50% (medio-bajo), 51% a 75% (medio-alto) y 76% o más (alto). El índice de comorbilidad de Elixhauser se estimó para cada paciente en función de los códigos para las comorbilidades médicas comunes y se ponderó para una puntuación final. 14 pacientes fueron clasificados como 0, 1, 2 o 3 o más. Se informó por separado la codificación del VIH y el SIDA; abuso de sustancias, incluido el abuso de alcohol y drogas; y diagnósticos registrados de salud mental, incluyendo depresión y psicosis. Las características del hospital incluyeron una combinación de estado y ubicación de la enseñanza (enseñanza rural, urbana y no docente urbana) y región hospitalaria (noreste, medio oeste, sur y oeste). El tamaño de las camas de hospital se clasificó como pequeño, mediano y grande. Los límites fueron menos de 100 (pequeñas), 100 a 299 (medianas) y 300 o más (grandes) camas de cuidados agudos a corto plazo de las instalaciones de NASS y variaron según la región, la designación urbano-rural y el estado docente del hospital de NIS. 8 Los pacientes con datos faltantes fueron clasificados como el grupo desconocido y fueron incluidos en el análisis.
Análisis estadístico
Las estimaciones nacionales del número de procedimientos GAS entre todos los encuentros hospitalarios para pacientes con trastorno de identidad de género se derivaron utilizando el alta o el peso del encuentro proporcionado por las bases de datos. 15 Las características clínicas y demográficas de los pacientes sometidos a GAS fueron reportadas descriptivamente. Se estimó el número de encuentros por trastorno de identidad de género, el porcentaje de procedimientos GAS entre esos encuentros y el número absoluto de cada procedimiento realizado a lo largo del tiempo. La diferencia por grupo de edad se examinó y probó mediante la prueba Rao-Scott χ2. Todas las pruebas de hipótesis fueron de 2 lados, y P < .05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc).
Resultados
Se identificaron 48 019 pacientes sometidos a EGA (Tabla 1). En general, 25 099 pacientes (52,3%) tenían entre 19 y 30 años, 10 476 (21,8%) tenían entre 31 y 40 años y 3678 (7,7%) tenían entre 12 y 18 años. La cobertura de seguro privado fue más común en 29 064 pacientes (60,5%), mientras que 12 127 (25,3%) eran beneficiarios de Medicaid. Se informó depresión en 7192 pacientes (15,0%). La mayoría de los pacientes (42 467 [88,4%]) fueron tratados en hospitales urbanos y universitarios, y hubo un número desproporcionado de pacientes en el oeste (22 037 [45,9%]) y el noreste (12 396 [25,8%]). Dentro de la cohorte, 31 668 pacientes (65,9%) se sometieron a 1 procedimiento, mientras que 13 415 (27,9%) se sometieron a 2 procedimientos y el resto se sometió a múltiples procedimientos simultáneamente (Tabla 1).
El número total de encuentros con el sistema de salud por trastorno de identidad de género aumentó de 13 855 en 2016 a 38 470 en 2020. Entre los encuentros con un código de facturación para el trastorno de identidad de género, hubo un aumento constante en el porcentaje que fue para GAS de 4552 (32.9%) en 2016 a 13 011 (37.1%) en 2019, seguido de una disminución a 12 818 (33.3%) en 2020 (Figura 1 y eFigure en el Suplemento 1). Entre los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios, 37 394 (80,3%) de los procedimientos quirúrgicos incluyeron procedimientos quirúrgicos de afirmación de género. Para aquellos con ingresos hospitalarios con trastorno de identidad de género, 10 625 (11,8%) de los ingresos fueron por GAS.
Los procedimientos de mama y tórax fueron los más comunes y se realizaron en 27 187 pacientes (56,6%). Se realizó reconstrucción genital en 16 872 pacientes (35,1%) y otros procedimientos faciales y cosméticos en 6669 pacientes (13,9%) (Tabla 2). El procedimiento individual más común fue la reconstrucción mamaria en 21 244 (44,2%), mientras que el procedimiento reconstructivo genital más común fue la histerectomía (4489 [9,3%]), seguido de la orquiectomía (3425 [7,1%]) y la vaginoplastia (3381 [7,0%]). Entre los pacientes que se sometieron a otros procedimientos faciales y cosméticos, la liposucción (2945 [6,1%]) fue la más común, seguida de la rinoplastia (2446 [5,1%]) y la cirugía de feminización facial y el aumento de mentón (1874 [3,9%]).
El número absoluto de procedimientos GAS aumentó de 4552 en 2016 a un máximo de 13 011 en 2019 y luego disminuyó ligeramente a 12 818 en 2020 (figura 1). Se observaron tendencias similares para los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, así como para la cirugía genital, mientras que la tasa de otros procedimientos faciales y cosméticos aumentó constantemente de 2016 a 2020. La distribución de los procedimientos individuales realizados en cada clase fue muy similar a lo largo de los años de análisis (Tabla 3).
Cuando se estratificó por edad, los pacientes de 19 a 30 años tuvieron el mayor número de procedimientos, 25 099 (Figura 2). Se realizaron 10 476 procedimientos en las personas de 31 a 40 años y 4359 en las de 41 a 50 años. Entre los pacientes menores de 19 años, se realizaron 3678 procedimientos de GAS. El GAS fue menos común en aquellas cohortes mayores de 50 años. En general, el mayor número de procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, procedimientos quirúrgicos genitales y procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos se realizaron en pacientes de 19 a 30 años.
Cuando se estratificaron por el tipo de procedimiento realizado, los procedimientos de mama y tórax constituyeron el mayor porcentaje de las intervenciones quirúrgicas en pacientes más jóvenes, mientras que los procedimientos quirúrgicos genitales fueron mayores en pacientes mayores (Figura 2). Además, 3215 pacientes (87,4%) de 12 a 18 años de edad se sometieron a EGA y se sometieron a procedimientos de mama o tórax. Esto disminuyó a 16 067 pacientes (64,0%) en los de 19 a 30 años, 4918 (46,9%) en los de 31 a 40 años y 1650 (37,9%) en pacientes de 41 a 50 años (P < 001,405). En contraste, 11 pacientes (0,12%) de 18 a 4423 años se sometieron a cirugía genital. El porcentaje de pacientes que se sometieron a cirugía genital aumentó secuencialmente a 42 (2,31%) en los de 40 a 1546 años, 52 (3,51%) en los de 60 a 742 años y 58 (4,61%) en los de 70 a 001 años (P < 9,5). El porcentaje de pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos aumentó con la edad de 12,18% en aquellos de 20 a 6 años a 51,60% en aquellos de 001 a 2 años, luego disminuyó gradualmente (P < 2020,<>). La Figura <> muestra el número absoluto de clases de procedimientos realizadas por año estratificado por edad. La mayor magnitud de la disminución en <> fue en pacientes más jóvenes y para procedimientos de mama y tórax.
Discusión
Estos hallazgos sugieren que el número de procedimientos GAS realizados en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente, casi triplicándose de 2016 a 2019. La cirugía de mama y tórax es la clase más común de procedimiento realizado, mientras que los pacientes tienen más probabilidades de someterse a cirugía entre las edades de 19 y 30 años. El número de procedimientos quirúrgicos genitales realizados aumentó con el aumento de la edad.
De acuerdo con estudios previos, identificamos un aumento notable en el número de procedimientos GAS realizados a lo largo del tiempo. 9,16 Un estudio previo que examinó las estimaciones nacionales de los procedimientos de GAS para pacientes hospitalizados observó que el número absoluto de procedimientos realizados casi se duplicó entre 2000 y 2005 y entre 2006 y 2011. En nuestro análisis, el número de procedimientos GAS casi se triplicó de 2016 a 2020. 9,17 No inesperadamente, un gran número de los procedimientos que capturamos se realizaron en el ámbito ambulatorio, destacando la necesidad de capturar los procedimientos hospitalarios y ambulatorios al analizar los datos sobre tendencias. Al igual que muchos estudios anteriores, notamos una disminución en el número de procedimientos realizados en 2020, probablemente reflejando la pandemia de COVID-19. 18 Sin embargo, la disminución del número de procedimientos realizados entre 2019 y 2020 fue relativamente modesta, especialmente porque estos procedimientos son en gran medida optativos.
El análisis de las tendencias específicas del procedimiento por edad reveló una serie de hallazgos importantes. En primer lugar, los procedimientos de GAS fueron más comunes en pacientes de 19 a 30 años. Esto está en línea con trabajos previos que demostraron que la mayoría de los pacientes experimentan por primera vez disforia de género a una edad temprana, con aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes que informan disforia de género a la edad de 7 años. Posteriormente, estos pacientes vivieron una media de 23 años para los hombres transgénero y 27 años para las mujeres transgénero antes de comenzar los tratamientos de transición de género. 19 Nuestros hallazgos también fueron notables de que los procedimientos de GAS fueron relativamente poco comunes en pacientes de 18 años o menos. En nuestra cohorte, menos de 1200 pacientes en este grupo de edad se sometieron a GAS, incluso en los años de mayor volumen. El GAS en adolescentes ha sido objeto de un intenso debate y ha dado lugar a iniciativas legislativas para limitar el acceso a estos procedimientos en adolescentes de varios estados. 20,21
En segundo lugar, hubo una marcada diferencia en la distribución de los procedimientos en los diferentes grupos de edad. Los procedimientos de mama y tórax fueron más comunes en pacientes más jóvenes, mientras que la cirugía genital fue más frecuente en individuos mayores.
En nuestra cohorte de individuos de 19 a 30 años, los procedimientos de mama y tórax fueron dos veces más comunes que los procedimientos genitales. La cirugía genital aumentó gradualmente con la edad avanzada, y estos procedimientos se convirtieron en los más comunes en pacientes mayores de 40 años.Un estudio previo de pacientes con seguro comercial que se sometieron a GAS observó que la edad promedio para la mastectomía fue de 28 años, significativamente menor que para la histerectomía a los 31 años, la vaginoplastia a los 40 años y la orquiectomía a los 37 años. 16
Estas tendencias probablemente reflejan la mayor complejidad de la cirugía genital en comparación con la cirugía de mama y tórax, así como la naturaleza definitiva de la extirpación de los órganos reproductivos.
Rawal R, Adeyemo O, Kunnath P, Vartanyan A, Saad H, Lane A, Schuelke MJ, Sue Y, Drummond J, Schmidt JM. Empowering medicine residents to order labs mindfully to improve patient-centered care. J Hosp Med. 2023 May;18(5):398-404. doi: 10.1002/jhm.13081. Epub 2023 Mar 28. PMID: 36975191.
INTRODUCCIÓN
Los pedidos excesivos de laboratorio, a menudo categorizados como “pruebas de diagnóstico de bajo valor”, presentan una oportunidad para mejorar la atención. En 2013, la Sociedad de Medicina Hospitalaria, a través de la campaña Choosing Wisely, recomendó que los profesionales de la salud «no realicen pruebas químicas y de hemograma completo repetitivas en un contexto de estabilidad clínica». 1 Además, en 2018, la Sociedad para el Avance del Manejo de la Sangre recomendó que los profesionales de la salud “no realicen pruebas de laboratorio a menos que estén clínicamente indicados o sean necesarios para el diagnóstico o el tratamiento para evitar la anemia iatrogénica”. 2 Además, se han publicado directrices de implementación para eliminar las pruebas de laboratorio repetitivas y sugieren que disminuir el exceso de pedidos de laboratorio genera ahorros de costos significativos y reduce el daño al paciente.3 Estas pautas establecen que las recomendaciones por sí solas son insuficientes para crear hábitos de pedidos de laboratorio de atención de alto valor, y que se necesita un enfoque multifacético que incorpore educación, equipos multidisciplinarios, comentarios sobre los pedidos y optimización de los registros médicos electrónicos (EMR). 3 Las iniciativas de reducción de pruebas de laboratorio (en lo sucesivo denominadas “laboratorios”) en la literatura no están asociadas con diagnósticos fallidos, aumento de reingresos o mortalidad, aunque estos son temores comunes. 3 , 4
A pesar de las recomendaciones para promover pedidos de laboratorio conscientes, la práctica clínica ha tardado en adoptar cambios. Los resultados de una encuesta interna de evaluación de necesidades mostraron que la mayoría de nuestros residentes sentían que las pruebas innecesarias son un tema que se pasa por alto. De manera similar, la mayoría de los profesores de medicina sintieron que los residentes encargaban laboratorios en exceso. La percepción de que los residentes hacen pedidos excesivos no es exclusiva de nuestra institución; una encuesta cualitativa realizada por Sedrak et al. demostró que los residentes compartían esta idea. 5
Para abordar esta brecha, nuestro equipo de estudio desarrolló un proyecto de mejora de la calidad que promueve prácticas de alto valor entre los alumnos a través de múltiples intervenciones acumulativas. El proyecto se centró en la realización de pedidos “conscientes”, definidos como la capacidad de justificar razonablemente la justificación diagnóstica de la prueba . Se preguntó a los residentes: «Si pensaran en no solicitar laboratorios diarios, ¿qué los detendría?» Las respuestas más comunes incluyeron preocupación por la respuesta de los profesores, falta de conocimiento sobre qué pacientes justificaban análisis de laboratorio, incomodidad al pedir ayuda a los superiores, falta de tiempo y el EMR. Esto impulsó nuestra iniciativa, “Alto. Pensar. ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?”
MÉTODOS
Los participantes del estudio incluyen residentes y médicos de la facultad (86 a 92 residentes, 17 a 20 profesores por año) que rotan a través del servicio de enseñanza de medicina general para pacientes hospitalizados en un centro académico terciario del medio oeste con 250 camas de 2016 a 2019 (admisiones anuales ~4800 pacientes). El período del proyecto fue de 127 semanas: 15 semanas de datos de referencia, 80 semanas de intervenciones, 32 semanas para evaluar la sostenibilidad. Este proyecto se llevó a cabo como una iniciativa de mejora de la calidad y, como tal, no fue aprobado por un IRB.
Los resultados primarios incluyeron las percepciones de los residentes y profesores con respecto a las prácticas y la cultura de solicitud de laboratorios, así como el número y tipo de laboratorios solicitados. Los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria (LOS) ajustada al riesgo, la tasa de reingreso a los 30 días, el ahorro de costos estimado y la utilización de la venopunción. Las medidas de equilibrio fueron paneles de función hepática (HFP) ordenados (para garantizar que los participantes no sustituyeran el pedido de un panel metabólico completo [CMP] con un panel metabólico básico combinado [BMP] y HFP) y el índice de combinación de casos hospitalarios (CMI). Obtuvimos datos agregados de laboratorio y censo de pacientes del EMR. Estudiamos paneles metabólicos: CMP, BMP, HFP y hemogramas completos con diferenciales (CBC con diferencia) y sin diferencial (CBC sin diferencia).
El sistema de informes de calidad hospitalaria, QualityAdvisor® de Premier Inc., proporcionó datos de resultados secundarios. Se utilizaron las tasas de reembolso de Medicare de 2016 para calcular los ahorros estimados. La diferencia en el costo directo del laboratorio se calculó comparando los pedidos de laboratorio anticipados (basados en datos de referencia) y los pedidos de laboratorio reales. Se utilizaron el censo de pacientes y la LOS para calcular el costo por día-paciente (Información de respaldo: Tabla S1 ). Luego esta información fue anualizada. El porcentaje de pacientes sometidos a venopunción cada día se promedió mensualmente y se analizó mediante reglas de gráficos de ejecución.
Los resultados se midieron durante 127 semanas con excepción de la utilización de venopunción (medidos durante las semanas 0 a 95 debido a limitaciones en la extracción de datos secundarias a una actualización de EMR). Utilizamos cálculos ajustados por riesgo para comparar la LOS del paciente observada versus la esperada con la de hospitales pares.
Los residentes completaron encuestas para identificar las barreras para solicitar laboratorios y evaluar el impacto de la intervención. Las encuestas consistieron en preguntas de opción múltiple, respuesta libre y escala Likert (cinco o seis anclajes con los tres primeros combinados con una respuesta «sí»). Las encuestas fueron diseñadas por el equipo del proyecto. Información de respaldo: La Tabla 2 muestra el cronograma de la encuesta y las tasas de respuesta. Las intervenciones se estructuraron en función de los resultados de la encuesta. Las intervenciones se centraron en el conocimiento, los entornos de EMR, la participación del profesorado, los residentes nocturnos y la confianza personal en los pedidos de laboratorio (Figura 1 ). Hubo cinco fases de intervención de 16 semanas; cada fase se basó en la fase anterior (Información de respaldo: Tabla 2 ).
Se presentó a los residentes de la fase 1 la atención de alto valor y el pedido consciente durante presentaciones de conferencias de 15 minutos al mediodía. Los residentes que rotaban en el servicio de medicina recibieron correos electrónicos semanales recordándoles que debían solicitar pruebas de laboratorio con atención, así como material educativo breve sobre pruebas de laboratorio. En un esfuerzo por promover la autonomía de los residentes y la toma de decisiones centrada en el paciente, los residentes no recibieron pautas específicas, sino que se les animó a «Detenerse, pensar: ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?» antes de ordenar cada laboratorio. Los residentes también recibieron los cargos específicos de nuestra institución por cada prueba de laboratorio por correo electrónico y durante las presentaciones de la conferencia al mediodía.
El liderazgo de la residencia informó a los profesores sobre esta iniciativa y abogó por la toma de decisiones compartida con los residentes en torno a los pedidos de laboratorio. El logotipo visual del proyecto se colocó en los espacios comunes de los residentes (Información de respaldo: Figura S1 ).
Fase 2
Las intervenciones de la Fase 2 utilizaron nuevas opciones de frecuencia de pedidos en el EMR y cambios en los conjuntos de pedidos de admisión. Las nuevas opciones de frecuencia de pedidos incluyeron: lunes, miércoles y viernes (MWF), martes, jueves y sábado (TuThSa) y cada 48 h (Q48hour). La secuencia de listado de laboratorio en el conjunto de órdenes de admisión de medicamentos se ajustó de manera que las opciones BMP y CBC sin diferencia se movieron por encima de CMP y CBC con diferencia, respectivamente. Los residentes comenzaron a recibir comentarios agregados anónimos sobre sus pedidos de laboratorio en comparación con bloques de rotación anteriores. Debido a limitaciones en la extracción de datos, no pudimos proporcionar datos específicos a nivel de residente.
Fase 3
En la fase 3, ampliamos las intervenciones educativas para incluir sesiones interactivas basadas en casos durante sesiones didácticas para residentes ya programadas sobre la aplicación de la medicina basada en evidencia y la atención de alto valor en escenarios clínicos. Estas sesiones se centraron en los pedidos de laboratorio fuera de los paneles metabólicos y los hemogramas completos para demostrar una aplicabilidad más amplia de los pedidos conscientes.
Fase 4
En la fase 4, nos centramos en la comunicación entre profesores y residentes. Los miembros del equipo de estudio asistieron a las reuniones mensuales de hospitalistas para presentar datos del proyecto sobre la percepción de los profesores como una barrera para realizar pedidos de laboratorio conscientes e identificaron a un campeón del proyecto hospitalista.
Fase 5
En la Fase 5, se produjeron cambios adicionales en el EMR: la frecuencia predeterminada de las órdenes de laboratorio cambió de «Diaria» (orden permanente) a «sorteo por la mañana» (sorteo único). Los correos electrónicos semanales se ajustaron para centrarse en las prácticas de pedidos de los residentes de flotadores nocturnos al admitir pacientes.
Análisis de los datos
Utilizamos SPSS para analizar datos de EMR sobre laboratorios solicitados, tipo de laboratorio y censo de hospitales a través de un modelo lineal general con splines lineales aditivos para representar el tiempo desde el inicio de los períodos inicial, de intervención y posterior a la intervención. El total de laboratorios ordenados por cada 1000 días-paciente se modeló en función de estos efectos lineales basados en el tiempo, así como del tipo de laboratorio, la opción y las interacciones bidireccionales de tipo y opción con cada spline. Premier QualityAdvisor® realizó un análisis de la tasa de reingreso a 30 días, CMI, LOS y el porcentaje de pacientes por día sometidos a venopunción. Los datos de la encuesta se dicotomizaron y evaluaron mediante análisis de χ 2 . Los datos se dividieron en los períodos de preintervención, intervención y posintervención.
RESULTADOS
Resultados primarios
Datos de la Encuesta
Las tasas de respuesta a la encuesta de residentes variaron del 32% al 68%; profesores del 40% al 81% (el denominador varió a lo largo del período de estudio). A las 31 semanas, el 43 % (8,6/20) de los residentes informaron que se sentían incómodos sin los laboratorios matutinos; esto disminuyó al 18% a las 95 semanas (8/44) ( p < 0,05). De las semanas 31 a 127, hubo un aumento en el número de residentes (del 40% [8/20] al 91% [28/31]; p < 0,05) que se percibieron a sí mismos como solicitando análisis de laboratorio con atención. Los residentes que discutieron las órdenes de laboratorio con sus equipos aumentaron del 57 % (20/35) al 98 % (32/33) ( p < 0,05) (Información de respaldo: Tabla S4 ).
Durante la fase 4, los residentes informaron de un mayor estímulo del profesorado para realizar pedidos de laboratorio conscientes; El 88 % de los profesores informó que fomentan la realización de pedidos de laboratorio conscientes. Al comparar las respuestas entre las semanas 80 y 127, los residentes informaron una disminución (52 % [15/29] a 34 % [11/33]) en el inicio de debates de laboratorio conscientes por parte de los profesores a pesar de que el 72 % (13/18) de los profesores se percibían a sí mismos como iniciadores. esta discusión. Menos profesores informaron que los residentes iniciaron discusiones conscientes sobre la realización de pedidos de laboratorio (75 % [13/18] a 31 % [2,5/8]). El setenta por ciento (14/20) de los residentes informaron una mejora en la ordenación consciente de los laboratorios en servicios de medicina no general al final de la fase 1; esto se mantuvo hasta el final del estudio.
Con respecto a las intervenciones de EMR, el 75 % (24/32) de los residentes informaron que el cambio predeterminado de EMR (de «diario» a «sorteo por la mañana») los hizo más conscientes de los pedidos de laboratorio y que ordenaron menos laboratorios debido al cambio de EMR. El sesenta y cinco por ciento (22/34) de los residentes no creía que el EMR debería volver al valor predeterminado «Diario».
El setenta por ciento (21/30) de los residentes informaron que las sesiones de conferencia del mediodía fueron útiles. El ochenta y seis por ciento (15,5/18) de los pasantes y el 83% (15/18) de los residentes de segundo año en ascenso informaron que las sesiones educativas impactaron sus hábitos de pedido (Nota: Para encuestas con cinco anclajes, la opción intermedia se calculó como un ½ en lugar de 1). Al final del proyecto, el 96 % (27/28) de los residentes mayores no sentían que necesitaban recordatorios por correo electrónico para estar atentos al realizar pedidos; El 60% (24/44) de los residentes informaron haber leído los correos electrónicos.
Pedidos totales de laboratorio
Los pedidos de laboratorio totales por 1000 días-paciente se modelaron mediante un modelo lineal general (Información de respaldo: Tabla S3 ). Los resultados indicaron que el total de pedidos de laboratorio estaba aumentando antes de la intervención ( β = 10,57, intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,97–18,18; p = 0,01); la intervención suprimió esta tendencia ( β = −15,68; IC del 95 %: −23,67 a −7,68; p < 0,001). Después de la intervención, las solicitudes de laboratorio no aumentaron, lo que indica un efecto sostenido de la intervención; no se produjeron cambios estadísticamente significativos desde la intervención hasta el período posterior a la intervención ( β = 0,38; IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p = 0,82). (Figura 2 ).
Figura 2Abrir en visor de figurasPowerPointTotal de laboratorios ordenados por semana (sin corregir por días-paciente). Intervención a las 15 semanas.
Selección de frecuencia de pedido
La Figura 3 compara la selección de frecuencia esperada (extrapolación de datos previos a la intervención) con la selección de frecuencia real (datos de intervención y posteriores a la intervención). Mostramos un aumento estadísticamente significativo en la opción “sorteo AM”, ( β = 23,15, IC 95%: 14,21–32,09, p < 0,001), durante la intervención. Las nuevas opciones TuThSa, MWF y Q48H no se utilizaron con frecuencia, pero mostraron un uso cada vez mayor. Durante nuestro período posterior a la intervención, vimos una disminución continua en el uso de la opción «Diario», interpretada a partir de un cambio no significativo en el período posterior a la intervención ( β = 0,38, IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p = 0,82). así como una tendencia creciente continua, aunque no estadísticamente significativa, en la opción “sorteo AM” ( β = 3,27, IC 95%: −0,31 a 6,85, p = 0,07).
figura 3Abrir en visor de figurasPowerPoint(a) Frecuencia de pedidos de laboratorio épica. (b) Laboratorios solicitados por cada mil días-paciente. El color diferencia las opciones del laboratorio, mientras que el tipo de línea indica el punto en el que comienza una tendencia. Las líneas discontinuas indican la tendencia lineal subyacente general y, como tal, representan un control o patrón esperado sobre el cual comparar tendencias posteriores. Las líneas continuas indican desviaciones de la tendencia subyacente correspondiente dentro de cada opción de laboratorio comenzando en el período de intervención y en los períodos posteriores a la intervención.
Laboratorios específicos ordenados
La Figura 3b muestra el panel metabólico total y los pedidos de CBC, comparando los pedidos de laboratorio esperados (extrapolación de datos previos a la intervención) y reales (datos de intervención y posteriores a la intervención). Al inicio del estudio, los residentes solicitaron una cantidad equivalente de CMP y BMP ( β = 9,48; IC del 95 %: −17,06 a 36,03, p = 0,48). Después de la intervención, las CMP disminuyeron ( β = −8,29, IC del 95 %: −15,90 a −0,68, p = 0,03) al igual que el número total de paneles metabólicos ( β = −15,68, IC del 95 %: −23,67 a −7,68, p < .001). (Figura 3b ). No hubo cambios en la cantidad de HFP ordenados. Se observó un patrón similar de ordenamiento del CBC: aumento del CBC sin diferencia y disminución del CBC con diferencia.
Resultados secundarios
Con base en el cambio en las prácticas de pedidos de laboratorio, utilizamos los precios de Medicare 2016 para calcular una disminución estimada de $423,959 por 1000 días-paciente en los costos de laboratorio, aunque esto no tiene en cuenta posibles ahorros posteriores (Información de respaldo: Tabla 1 ) .
Al comparar las métricas hospitalarias previas y posteriores a la intervención, la LOS geométrica fue de 1,0 días para ambas; la tasa de reingreso a 30 días disminuyó de 1,23 a 0,95. El índice de combinación de casos aumentó de 1,37 a 1,82. La Figura 4 muestra una disminución significativa (según las reglas del gráfico de series, por series, turnos y tendencias) del 10 % en pacientes sometidos a venopunción.
Los principales hallazgos de este proyecto incluyen un cambio en el tipo de laboratorio, así como una disminución en el total de laboratorios ordenados por los residentes, a pesar de un creciente índice de combinación de casos durante todo el período del proyecto. Además, los residentes informaron una mayor percepción de atención plena y discusiones en torno a los pedidos de laboratorio. Esto sugiere que, a pesar de que los pacientes eran más complejos, los residentes seleccionaban los laboratorios con más atención, lo que generaba menos pedidos de laboratorio en general. Dado que las intervenciones fueron acumulativas, es difícil atribuir cambios a intervenciones específicas. Dado que la literatura sugiere que los enfoques multimodales son los más impactantes, creemos que todas las intervenciones contribuyeron al cambio general en la práctica. 3 , 6 , 7Al centrarnos en las barreras identificadas por los residentes, involucramos activamente a nuestros alumnos, lo que creemos que aumentó la eficacia de nuestro programa. Nuestra hipótesis es que los cambios en el EMR tuvieron un impacto alto, si no el más alto, ya que se trataba de un cambio a nivel de sistema. El cambio en los conjuntos de pedidos y las configuraciones predeterminadas aumentó la facilidad para solicitar paneles de laboratorio más específicos. Utilizamos los HFP como medida de equilibrio (suponiendo que si un paciente requiriera los laboratorios adicionales ofrecidos en un CMP en comparación con un BMP, los residentes solicitarían un BMP más HFP). Con la disminución de los CMP, no vimos un aumento en los HFP, lo que sugiere que los residentes no estaban reemplazando sus CMP con BMP más HFP combinados.
Los pedidos de laboratorio, así como los pedidos de paneles de laboratorio más específicos, tienen un impacto significativo en el sistema de salud, tanto a nivel institucional como de sistema. Los pedidos de laboratorio son un impulsor de los costos de atención médica, tanto directamente como a través de efectos posteriores. La disminución de los pedidos de laboratorio se traduce en una disminución de los costos directos de laboratorio, así como de los costos posteriores, aunque estos últimos no formaron parte de nuestro estudio. La disminución de los laboratorios también afecta la experiencia y los resultados del paciente. Si bien hay muchas formas en que la experiencia podría verse afectada, observamos una disminución en el número de pacientes sometidos a punción venosa. Otros resultados, como la anemia inducida por flebotomía y la LOS, fueron más difíciles de cuantificar y/o atribuir a nuestras intervenciones.
El análisis de las respuestas a la encuesta de profesores y residentes mostró un acuerdo en que se produjeron mayores debates sobre las pruebas; sin embargo, nuestros datos mostraron opiniones diferentes con respecto a quién inicia estas discusiones, y tanto los residentes como los profesores informaron haber iniciado estas discusiones. Si bien los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de forma más consciente, inesperadamente, los residentes informaron de una disminución de las discusiones iniciadas por los profesores después de la intervención. Atribuimos este hallazgo a la mayor conciencia de los residentes sobre las discusiones y posiblemente a un mayor nivel de lo que constituye una intervención poseducativa de “discusión”. Esta expectativa ajustada, así como el sesgo de recuerdo, pueden haber afectado la respuesta a la encuesta.
Creemos que el éxito de este proyecto fue impulsado por una educación constante, presentada en varios formatos, combinada con intervenciones dirigidas a las barreras identificadas por los residentes. 8 No queríamos que los incentivos monetarios o la competencia fueran la motivación para que los alumnos ajustaran su acción, ya que no creíamos que esto crearía un cambio de práctica sostenible. 9 , 10 Además, se proporcionó información sobre los costos de laboratorio, pero no fue el enfoque principal dado que los costos son inconsistentes y varían según el entorno de atención médica. 11 La toma de decisiones consciente y centrada en el paciente siempre es aplicable independientemente de la ubicación de la práctica, lo que la convierte en un motivador ideal para un cambio de comportamiento duradero. 12 – 16
Este estudio tiene múltiples limitaciones. Los datos de la encuesta fueron autoinformados, la tasa de respuesta fue variable y el número de participantes elegibles varió con el tiempo. Los residentes tuvieron una exposición variable a las sesiones educativas dependiendo de su número de rotaciones de medicina hospitalaria. 17 Utilizamos la comunicación por correo electrónico con profesores y alumnos para promover el proyecto; El correo electrónico puede o no ser leído por las partes receptoras. Además, sólo los profesores de medicina interna general estuvieron expuestos a las intervenciones; Los profesores que asistieron a la subespecialidad no recibieron educación fuera del correo electrónico. Los profesores de medicina interna general recibieron actualizaciones en persona sobre el proyecto de nuestro equipo y asistieron a la conferencia del mediodía con más frecuencia, lo que aumentó la exposición a la discusión del proyecto.
El costo es muy variable entre hospitales y sistemas de salud, lo que requiere múltiples supuestos en el análisis de costos. Para facilitar la comparación, asumimos una LOS y un censo de pacientes estancados y no incorporamos los costos cambiantes a lo largo del estudio. Hubo varias iniciativas hospitalarias simultáneas dirigidas a la LOS y la tasa de reingreso a los 30 días, por lo que no es posible atribuir el cambio únicamente a nuestra intervención.
En resumen, mostramos una disminución sostenida en el pedido de pruebas de laboratorio y un cambio cultural hacia el pedido consciente después de esta intervención. Los proyectos centrados en residentes presentan un desafío único de una audiencia objetivo dinámica, y creemos que este proyecto fue exitoso debido a sus enfoques multimodales (tanto a nivel educativo como de sistemas), la incorporación de la comunicación entre profesores y residentes y su duración de casi 3 años. . Para sostener este proyecto, planeamos incorporar educación sobre cuidados de alto valor, incluidas las solicitudes de laboratorio, en el plan de estudios de la residencia; esto sistematiza nuestra intervención educativa y aumenta su impacto. Tenemos la esperanza de que a medida que algunos residentes pasen a desempeñar funciones docentes, el impacto de la función docente en la realización de pedidos de laboratorio conscientes será aún mayor.
Otros estudios podrían examinar cómo la disminución de los pedidos de laboratorio afecta los costos posteriores y los resultados de salud. Los efectos adicionales sobre la experiencia del paciente, como la disminución del dolor causado por la flebotomía, la mejora del sueño, la satisfacción del paciente y la reducción del riesgo de anemia inducida por la flebotomía también son oportunidades para estudios adicionales. 3
Reducción de los pedidos de laboratorios diarios por parte de los residentes en pacientes hospitalizados
Un enfoque en el pedido consciente mostró un éxito sostenido.
Las pruebas de laboratorio innecesarias en pacientes hospitalizados siguen siendo frecuentes a pesar de campañas nacionales como Choosing Wisely. opens in new tab y directrices de la sociedad que abordan este problema. Esta práctica está especialmente extendida entre los médicos en formación debido a los déficits de conocimientos autoinformados, la incomodidad con la incertidumbre diagnóstica y las expectativas de los supervisores (percibidas y reales).
En este estudio del Hospital Universitario de Saint Louis, los investigadores evaluaron el impacto de múltiples intervenciones en las solicitudes de los residentes de hemogramas completos (CBC, con y sin diferencial), paneles metabólicos completos (CMP) y paneles metabólicos básicos (BMP). Las intervenciones incluyeron educación sobre prácticas de pedidos conscientes (“Deténgase, piense, ¿mi paciente necesita esos laboratorios?”), la adición de pedidos estándar en el registro médico electrónico que especifican pruebas de laboratorio cada dos días (para disuadir a los residentes de realizarse pruebas diarias). y las conversaciones con los hospitalistas se centraron en las expectativas de pedidos de laboratorio y la comunicación con los residentes.
Los pedidos de laboratorio totales por semana disminuyeron un 20 % en el primer año, con una disminución del 10 % en la tasa de punción venosa diaria (del 87 % de los pacientes al 74 %). La BMP aumentó en relación con la CMP y el CBC sin diferencial aumentó en relación con el CBC con diferencial. Estos cambios se mantuvieron cuando se revisaron después de 2 años. Los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de laboratorio conscientes.
COMENTARIO
Esta iniciativa única de mejora de la calidad promovió pedidos de laboratorio conscientes y centrados en el paciente con un enfoque en la comunicación entre residentes y supervisores para abordar las inquietudes de los residentes. Se desconoce la efectividad de cada intervención específica, pero un enfoque multimodal es consistente con las mejores prácticas establecidas y este enfoque puede servir como modelo para otras instituciones.
Los grandes compradores del sistema de salud en argentina son, las obras sociales nacionales con compras conjuntas, PAMI y obras sociales provinciales, el Ministerio de salud debieran explorar acuerdos de riesgo compartido, en los últimos años surgieron acuerdos por suscripción conocidos tipo netflix o netflix plus. Debemos aprovechar que hay grandes compradores en nuestro ecosistema, que pueden negociar acuerdos que mejoren la accesibilidad a determinados fármacos que mejoren los resultados en salud y de la equidad.
Desde los más conocidos —los modelos de riesgo compartido, las compras por volumen o los contratos basados en resultados en salud— a los modelos hipotecarios, como el denominado modelo Netflix o los precios específicos por indicación… Todos ellos conforman un abanico de posibilidades que facilitan a las autoridades el poder financiar las innovaciones. De hecho, según una encuesta realizada por PwC, el 57 por ciento de las compañías farmacéuticas aseguran disponer de contratos innovadores en marcha con las administraciones.
El “tipo Netflix” aplicado en Uruguay, mediante el cual el Estado paga una cuota fija mensual por un grupo de medicamentos para la misma patología.
Cherla, A., Howard, N., & Mossialos, E. (2021). The ‘Netflix plus model’: Can subscription financing improve access to medicines in low- and middle-income countries? Health Economics, Policy and Law,16(2), 113-123. doi:10.1017/S1744133120000031
Introducción
El acceso universal a los medicamentos esenciales sigue siendo un polémico desafío de salud global para las enfermedades infecciosas y crónicas. En la actualidad, negociar un compromiso exitoso entre pacientes, pagadores y fabricantes ha sido inadecuado, requiriendo un mecanismo de financiamiento para equilibrar intereses en competencia y al mismo tiempo priorizar el acceso equitativo y la asequibilidad (Atun et al . ,Referencia Atun, Silva y Knaul2017 ).
Los gobiernos y las corporaciones privadas ejercen una influencia sustancial en los mercados y las políticas farmacéuticas. Las estrategias propuestas, incluida la concesión de licencias obligatorias en virtud de las flexibilidades del Acuerdo sobre los ADPIC de la OMC y la restricción de la elegibilidad de los pacientes a subgrupos clínicos, han dado lugar a resistencia política y empresarial, exclusión de pacientes y precios agresivos (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).
Un modelo de financiación por suscripción para el tratamiento de la hepatitis C, denominado «modelo Netflix», tiene implicaciones para la financiación futura (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un análisis de datos limitados de Australia indica un beneficio neto para las partes interesadas, consumidores, pagadores y fabricantes (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). ¿Hasta qué punto es transferible, en particular a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), y puede utilizarse para financiar otros tratamientos?
2.El ‘modelo Netflix’
La tendencia mundial del comercio electrónico por suscripción ha cambiado el comportamiento de los consumidores al fomentar la demanda sin penalizaciones por costos variables. Los servicios de pago por suscripción requieren que las corporaciones proporcionen un suministro ilimitado de bienes y servicios, satisfaciendo la demanda de los consumidores por un precio fijo determinado prospectivamente (Chen et al .,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ).
En 2015, Australia se convirtió en el primer país en implementar un modelo de suscripción para productos farmacéuticos. El gobierno federal negoció un suministro ilimitado de medicamentos contra la hepatitis C a cambio de una tarifa de licencia recurrente, brindando acceso universal al tratamiento sin costo alguno para los pacientes (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).
Como único comprador, el gobierno australiano aprovechó el poder del monopsonio en negociaciones con los fabricantes para obtener descuentos en los precios debido a la financiación garantizada por un plazo de cinco años y al comportamiento de precios competitivo de las empresas que participaban en ofertas públicas (Fuller y Goldfield, Referencia Fuller y Goldfield2016 ).
Un costo fijo determinado prospectivamente (tarifa de licencia) elimina efectivamente las barreras financieras como impedimento para el acceso de los pacientes a la atención, fomentando el cumplimiento del tratamiento. En enero de 2019, el estado estadounidense de Luisiana acordó un mandato de cinco años con una filial genérica de Gilead. Los criterios de exclusión según el acuerdo han limitado la elegibilidad de los pacientes para recibir medicamentos contra la hepatitis C a los afiliados a Medicaid y a los reclusos (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Sagonowsky,Referencia Sagonowsky2019 ).
Según una política de suscripción, los consumidores reciben medicamentos gratuitos, se les anima a cumplirlos debido a los costos fijos para los pagadores y pueden esperar altas tasas de tratamiento (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Los pagadores pueden negociar costos bajos mediante compras al por mayor, mientras que los fabricantes farmacéuticos se benefician de ingresos mayores y predecibles, eliminando así la necesidad de gastos de publicidad, distribución y marketing, a menudo el doble de la cantidad gastada en I+D para nuevos medicamentos patentados (Gagnon y Lexchin,Referencia Gagnon y Lexchin2008 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ).
3.Ampliación propuesta
La financiación de las suscripciones reorganiza las compras y la entrega desde la agenda política micro a la macro, centrándose en las iniciativas de tratamiento a nivel poblacional (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ). Se han propuesto acuerdos de compra mediante licencias y licitaciones para enfermedades crónicas (por ejemplo, asma y diabetes) y agudas (por ejemplo, hepatitis C y tuberculosis) que requieren tratamiento recurrente, lo cual es especialmente importante dada la prevalencia de estas enfermedades tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos y medianos (Goldman et al . .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). Los medicamentos que podrían beneficiarse de los acuerdos de suscripción deben ser parte de un régimen de tratamiento recurrente y tener un costo marginal de producción bajo, y estas deben considerarse condiciones previas esenciales para alcanzar la escala requerida.
En la literatura, la promoción del financiamiento de suscripciones se extiende a terapias curativas y afecciones médicas que requieren tratamiento recurrente (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Sood et al .,Referencia Sood, Ung, Shankar y Strom2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Alternativamente, se debería dar prioridad a las enfermedades con costes de tratamiento regulares y bajos como candidatas adecuadas para las cuales la financiación basada en suscripción podría resultar más eficaz que los actuales modelos de pago por receta. El apoyo para financiar mejoras en los medicamentos para el asma y la tuberculosis, y su posible uso en acuerdos de compra de vacunas, sugieren algunas condiciones potenciales (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). La diabetes es un candidato particularmente fuerte.
La diabetes representa una proporción significativa de la carga mundial de morbilidad. Junto con las crecientes tasas de obesidad, la diabetes tiene implicaciones significativas para China, India y Estados Unidos, que según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tendrán más de 150 millones de diabéticos para 2030 (‘OMS | Datos nacionales y regionales sobre diabetes’ 2011 ) . La mayoría de los diabéticos pueden tratarse con medicamentos genéricos (American Diabetes Association, 2007 ). En los países de ingresos bajos y medianos, los genéricos se utilizan con frecuencia para reducir el gasto en atención médica y ofrecen ahorros significativos para los pacientes y los pagadores en comparación con las alternativas de marca (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los productores utilizan precios escalonados o de equidad mediante acuerdos confidenciales y descuentos para reducir los precios en los mercados en desarrollo sin afectar los precios internacionales. Esto da como resultado una diferencia significativa entre el precio de lista y el precio de transacción confidencial, y evita la práctica de precios de referencia externos; el punto de referencia internacional de los precios de los medicamentos para reducir el pago de costos más altos que los países de comparación. En un modelo de suscripción, los precios dependen de una población y un volumen estimados. El precio por paciente o dosis no está definido explícitamente, lo que lo hace favorable para los fabricantes que participan en el mercado farmacéutico global (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).
Más comúnmente, las empresas realizan lanzamientos secuenciales o no realizan lanzamientos.Esta es una estrategia común para retrasar o restringir la liberación de medicamentos en mercados en los que es poco probable que obtengan las ganancias deseadas. En consecuencia, en los países de ingresos bajos y medianos donde los medicamentos originales están disponibles, los precios suelen ser sustancialmente más altos que los de los países de ingresos altos (Pérez-Casas et al .,Referencia Pérez-Casas, Herranz y Ford2001 ; Morel et al .,Referencia Morel, McGuire y Mossialos2011 ). Esto se debe a la falta de competencia, lo que hace que los países de ingresos bajos y medianos compren medicamentos de marca de mayor precio. La competencia de precios de medicamentos patentados y genéricos en los países de ingresos bajos y medianos se ha topado con barreras importantes. Hallazgos recientes del Centro para el Desarrollo Global indican que los medicamentos genéricos pueden costar entre 20 y 30 veces más en los países de ingresos bajos y medianos (Silverman et al .,Referencia Silverman, Keller, Glassman y Chalkidou2019 ). El progreso futuro de la competencia de precios en los países de ingresos bajos y medianos requeriría mecanismos de compra activos y sistemas de seguros bien desarrollados. Sin embargo, los países de ingresos bajos y medianos actualmente carecen de la infraestructura para lograrlos y, como resultado, sufren precios fijos. Por lo tanto, los medicamentos patentados y de marca en gran medida no están disponibles en entornos de bajos ingresos y, por lo tanto, representan los mercados genéricos predominantes en estos países.
La mayoría de los diabéticos requieren tratamientos regulares con insulina y acumulan importantes gastos de bolsillo con el tiempo. Los medicamentos genéricos para la diabetes ofrecen la oportunidad de tratar a los pacientes a un costo muy reducido (American Diabetes Association, 2007). Por tanto, los tratamientos para la diabetes satisfacen los criterios esenciales para la financiación de la suscripción del diagnóstico de por vida y del régimen de medicación intensiva. Comprar una suscripción para toda la población elimina la barrera financiera para la adherencia del paciente, eliminando la necesidad de priorizar el costo sobre el bienestar. Además, los cargos a los usuarios, incluidos el coseguro, los copagos y los deducibles, se pueden reducir mediante un modelo de suscripción. Los sistemas de salud que dependen de ingresos adicionales provenientes de los cargos a los usuarios para financiar los medicamentos pueden ajustar la oferta pública bajando el precio de oferta. Por lo tanto, los cargos a los usuarios se pueden minimizar y compensar con precios de oferta más bajos para reducir los pagos dependientes del acceso.
Mejorar la adherencia contribuye al bienestar social, aliviando la carga financiera del sistema de salud sin el efecto globo que resulta del cumplimiento adverso del tratamiento (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Thomson y otros ,Referencia Thomson, Foubiser y Mossialos2010 ). A medida que aumenta la prevalencia mundial de la diabetes, se puede utilizar una medida de protección que reduzca los gastos de bolsillo en atención médica para financiar modelos de pago cooperativos para pacientes, pagadores y fabricantes.
4.Mercados farmacéuticos con y sin patente
La negociación de un acuerdo de financiación de suscripción requiere una cuidadosa consideración del comportamiento anticompetitivo por parte de la oferta. Esto plantea implicaciones para la competencia, los precios y el acceso futuros, y dependerá del tipo de medicamentos que se adquieran, marcas originales con patente o genéricos sin patente.
4.1Mercados sin patentes
En el mercado farmacéutico sin patentes, los medicamentos genéricos ofrecen oportunidades de ahorro de costes. Los genéricos son bioequivalentes a los medicamentos de marca, idénticos en calidad e ingredientes activos a menos del 85% del costo (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los medicamentos genéricos a nivel mundial representan la mayor parte del volumen farmacéutico y la proporción predominante del gasto en los países de ingresos bajos y medianos. Se prevé que los países de ingresos bajos y medianos, incluidos India, China y Brasil, tendrán el mayor aumento global en el volumen de medicamentos hasta 2020, beneficiándose de una mayor I+D y de su uso (Aitken y Kleinrock,Referencia Aitken y Kleinrock2015 ). La competencia genérica se caracteriza por que muchos proveedores producen al costo marginal de producción o por debajo de él. Los productores compiten en función del precio a través de un modelo de licitación competitivo para ganar una mayor participación en el mercado. La competencia por los genéricos en el mercado sin patentes es diferente de la de los medicamentos de marca en el mercado con patentes y requiere una consideración diferente de los mecanismos de financiación.
A diferencia de los medicamentos con patente, las licitaciones en el mercado sin patente se benefician de una competencia significativa con múltiples productores de genéricos. Las licitaciones de genéricos en los mercados farmacéuticos ambulatorios de los Países Bajos y Alemania han logrado reducciones de precios superiores al 90% (Dranitsaris et al .,Referencia Dranitsaris, Jacobs, Kirchhoff, Popovian y Shane2017 ). Adjudicar una licitación a un solo productor con muchos competidores puede reducir el descuento de precios logrado mediante la competencia. Una licitación dividida resultaría más beneficiosa para una competencia sostenida y precios reducidos en mercados con grandes volúmenes de genéricos sustituibles. Segmentar la licitación entre unos pocos productores; por ejemplo, tres por categoría terapéutica, evita la colusión de precios y el comportamiento oligopólico. Si los productores no logran ponerse de acuerdo sobre un precio, se pueden solicitar ofertas de productores fuera de la categoría terapéutica para satisfacer la demanda proyectada. En el marco de la competencia genérica, los compradores pueden optar por ampliar la licitación para acuerdos a largo plazo, pero deben estar al tanto de futuras innovaciones en el tratamiento mediante el escaneo del horizonte de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS).
4.2Mercados de patentes
Los medicamentos de marca originales se benefician del poder de monopolio y la exclusividad del mercado como resultado de las patentes y los derechos de propiedad intelectual conferidos en virtud del acuerdo OMC-TRIPS (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). Esto permite a las empresas cobrar precios más altos y recuperar los gastos incurridos a través de I+D. Los medicamentos originales están protegidos a través del plazo principal de la patente de 20 años, además de acuerdos de exclusividad de datos y extensiones de patente adicionales que aumentan la duración (Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). En un modelo de licitación se selecciona una sola empresa para abastecer todo el mercado del contrato. Un mercado con un único productor tiene incentivos mínimos para innovar, reducir precios o mejorar el valor agregado. A su vez, esto reduciría la I+D de los proveedores competidores, ya que se les impediría obtener autorización de mercado, lo que provocaría ineficiencia en los precios y el acceso. Por lo tanto, una suscripción a largo plazo para la adquisición de medicamentos patentados daría lugar a un comportamiento anticompetitivo, un beneficio para los productores monopolistas mediante la eliminación de la competencia futura.
Evitar los monopolios de proveedores en un modelo de suscripción requiere acuerdos de corto plazo con mayor estabilidad para los compradores. Una duración de contrato de 3 a 5 años proporciona ingresos estables para los proveedores, previsibilidad presupuestaria y previsión para los compradores. Se ha demostrado que los ingresos y la participación de mercado disminuyen significativamente después de la competencia (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un acuerdo a corto plazo puede fomentar la innovación y la entrada futura de competidores, reduciendo el potencial de un monopolio dentro de la indicación. La duración de los contratos puede modificarse aún más, incluida la innovación futura dentro de la línea farmacéutica e integrarse junto con el escaneo de horizontes realizado por las agencias de ETS. La I+D en el sector farmacéutico favorece un mercado competitivo. El escaneo de horizontes a través de agencias HTA permite duraciones de contratos flexibles basadas en desarrollos futuros previstos. Pronosticar la aprobación de medicamentos puede promover la competencia entre proveedores y reducir el precio de monopolio que pagan los consumidores. Los compradores pueden beneficiarse de acuerdos más cortos que reflejen el cronograma previsto de futuros medicamentos que ingresen al mercado.
La competencia sostenible a largo plazo lograda a través de la I+D requiere contratos de licitación cortos que fomenten la entrada de innovadores al mercado y, en última instancia, reduzcan el precio para los pagadores y consumidores.
5.netflix más
El ‘modelo Netflix’ de financiación de suscripciones puede reducir el precio de los medicamentos genéricos y patentados de primera clase. Si tiene éxito, incentivar la competencia y la innovación a través de contratos a corto plazo producirá múltiples alternativas terapéuticas patentadas. Esto puede reducir aún más el precio para los compradores. A su vez, esto conducirá a un entorno competitivo para los medicamentos patentados y de marca similar a los mercados sin patentes, compuestos por múltiples productores dentro de una categoría terapéutica. Las licitaciones divididas y la contratación masiva de medicamentos con patentes pueden facilitar la competencia entre alternativas terapéuticas y reducir la capacidad de los proveedores de cobrar precios de monopolio. En efecto, esto crearía un mercado oligopólico para los medicamentos patentados, en el que los productores competirían para reducir los precios y aumentar el valor para los consumidores.
Se puede utilizar otra aplicación del modelo para el tratamiento de enfermedades raras. Los medicamentos huérfanos son medicamentos para una población de pacientes extremadamente pequeña. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) define una enfermedad huérfana como la que afecta a menos de 200.000 personas, de manera similar la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) la define como no más de 5 de cada 10.000 (Agencia Europea de Medicamentos, 2013; Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ( FDA ) , 2017 ). A los medicamentos huérfanos a menudo se les concede exclusividad en el mercado y pueden beneficiarse de precios elevados. Las negociaciones y reducciones de precios son limitadas y hay pocos pacientes elegibles.
El modelo de suscripción de Netflix probablemente limitaría la participación de los fabricantes de medicamentos huérfanos. Los medicamentos huérfanos suelen ser la única opción de tratamiento. Un diseño de pago por servicio que utilice un acuerdo precio-volumen, reducciones de precios para compras sucesivas junto con precios escalonados en los PIBM pueden aumentar la asequibilidad en mercados selectos. Para obtener mayores beneficios, las compras conjuntas entre países a través de acuerdos regionales pueden aumentar el acceso a menores costos. Los descuentos de precios se lograrían mediante mayores volúmenes, con ahorros adicionales que incluyen reembolsos, reembolsos y descuentos a medida que aumenta el volumen. Esto requiere coordinación entre reguladores, fabricantes y pagadores de los países participantes para determinar un compromiso equitativo.
6.Netflix vs Netflix plus
Según el actual acuerdo de Netflix utilizado por varios estados de EE. UU. y el gobierno australiano, se adjudica la licitación a un solo medicamento y fabricante por la duración especificada del contrato. Como se mencionó anteriormente, esto presenta un desafío al eliminar la competencia futura de los entrantes al mercado. Por el contrario, el modelo Netflix plus propuesto incentivaría la I+D y la competencia a través de una serie de múltiples licitaciones con alternativas terapéuticas patentadas, creando un entorno para medicamentos patentados similar al mercado de genéricos sin patente. Anteriormente, el ganador de la licitación sería recompensado mientras que otros fabricantes no podrían comercializar su producto y aumentar sus ingresos. En la enmienda Netflix plus, múltiples licitaciones a corto plazo incentivarán a los futuros participantes en el mercado mientras se negocian precios reducidos. evitando la duración típica de exclusividad. Esto es especialmente relevante en el caso de enfermedades huérfanas para indicaciones específicas que a menudo están dominadas por fabricantes únicos. En este contexto, cuando se lanza un producto, una fuente garantizada de ingresos (similar a un mecanismo de financiación) incentivará el desarrollo futuro. Esto replicaría los efectos actuales del mercado de medicamentos sin patente para medicamentos patentados.
Las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos son similares a precios monopolísticos con mercados limitados a pocos o ningún competidor. Partiendo de la estrategia del modelo Netflix, un nuevo tratamiento para una enfermedad rara limitaría la adjudicación de una licitación a un único fabricante, desincentivando la innovación y la competencia. El modelo Netflix plus propuesto utilizaría un pago de tarifa por servicio combinado con un acuerdo precio-volumen; mayores suministros de medicamentos comprados reducirían proporcionalmente el costo de adquisición para el pagador. Los acuerdos de compra de medicamentos huérfanos a través del modelo Netflix plus fomentarían la adquisición conjunta de múltiples países o asociaciones comerciales regionales debido a la carga relativamente pequeña de enfermedad para cada país. Esto también incluiría advertencias sobre la fijación de precios de acciones que reduzcan el costo de los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos.
7.Adquisición conjunta de medicamentos
Las licitaciones y los acuerdos de precios de medicamentos han resultado difíciles de negociar en los países de ingresos bajos y medianos. Los pagadores enfrentan limitaciones en la implementación debido a la falta de infraestructura, tecnología de la información, administración, datos y experiencia (OMS, 2007 ). Los compradores tienen un apalancamiento mínimo para negociar reducciones de precios (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). Superar las barreras requiere inversión política para apoyar colaboraciones internacionales, bloques regionales y acuerdos de adquisiciones conjuntas para aprovechar los subsidios de precios. Los países de altos ingresos se benefician en las negociaciones de economías de escala con grandes poblaciones (OMS, 2007 ). Por el contrario, muchos PIBM tienen poblaciones de tamaño significativo pero no han podido lograr descuentos similares a los de los países de altos ingresos. Los países pequeños y de bajos ingresos son los que más se benefician de las adquisiciones conjuntas. Estos pueden usarse para minimizar el efecto adverso de los derechos de propiedad intelectual en los países de ingresos bajos y medianos (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ).
La adquisición conjunta de productos farmacéuticos ha demostrado su eficacia para la compra anticipada y las amenazas transfronterizas, específicamente en Europa y América del Sur (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). Las colaboraciones regionales en países de ingresos altos y bajos han logrado resultados prometedores; incentivar la competencia farmacéutica y bajar los precios. Los países participantes pagan el mismo precio independientemente de la población, el tamaño del mercado o el desarrollo (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). A su vez, esto puede reducir la capacidad de las empresas para aprovechar los precios diferenciales entre mercados, a través de acciones o precios de Ramsey.
Las oportunidades para que los compradores aumenten el valor y los ahorros con la financiación de la suscripción son importantes ( Tabla 1 ). Dos ejemplos notables incluyen el Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); Oficina Regional de la OMS para las Américas y la Unión Europea (UE) Adquisición conjunta de contramedidas médicas ( Recuadro 1 ).
Organización Panamericana de la Salud
El Fondo Estratégico de la OPS coordina las adquisiciones conjuntas, la gestión de suministros y la adquisición de suministros estratégicos de salud pública y medicamentos de alto costo (OMS, 2007 ; OPS, 2015 ; Organización Panamericana de la Salud, 2017 ). Los miembros actuales incluyen 17 ministerios de salud y asociaciones con organizaciones internacionales como el Fondo Mundial y USAID. En 2015, las negociaciones lideradas por el Fondo Estratégico con los países latinoamericanos del MERCOSUR compraron un antirretroviral para el tratamiento del VIH/SIDA. La negociación produjo un ahorro de 20 millones, reduciendo el precio más de un 50% por debajo del precio más bajo disponible para cualquier país participante (USD $2,98 a 1,27) (OPS, 2015). Además, las negociaciones con Gilead Sciences para el sofosbuvir, un antiviral de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C, redujeron los precios al precio más bajo del país en la región (81,85 dólares por tableta), un costo elevado a pesar del financiamiento mancomunado (OPS, 2015) . ). El Fondo Estratégico ha aumentado el acceso a varios medicamentos esenciales a un costo significativamente reducido y en futuras negociaciones se incluirán medicamentos oncológicos de alto costo.
Unión Europea
La adquisición conjunta de la UE de contramedidas médicas se desarrolló después de la gripe H1N1. Esto llevó a una competencia por los suministros médicos que provocó aumentos drásticos de precios en toda Europa (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El acuerdo de adquisición conjunta se creó para mejorar el acceso a medicamentos, vacunas, antivirales y otros equipos médicos necesarios para resolver emergencias transfronterizas. La Comisión Europea es la secretaría y responsable de la coordinación y la logística. Se establecen comités técnicos específicos para cada plan de adquisiciones conjunto para evaluar el precio y la asignación de recursos. La adquisición exitosa de la antitoxina botulínica en 2016 ha llevado a 19 estados miembros a explorar la oportunidad de comprar por adelantado vacunas contra la influenza pandémica (Philipp,Referencia Philipp2017 ).
7.1 Adquisición conjunta con financiación por suscripción
El Fondo Estratégico de la OPS y las iniciativas de Adquisiciones Conjuntas de la UE utilizan licitaciones para adquirir medicamentos o vacunas y lograr reducciones significativas de precios. Ambos acuerdos buscan mejorar la eficiencia en las compras mediante el aprovechamiento de economías de escala, mayores tamaños de población y menores costos de transacción (OMS, 2007 ; Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El beneficio adicional de comprar mediante un modelo de suscripción permite varias mejoras. Se alienta a los pacientes a cumplir con los regímenes de tratamiento y ya no se los disuade de pagar de bolsillo a los usuarios por acceder a la atención. Los pagadores se benefician de importantes reducciones de precios y los pacientes obtienen acceso a medicamentos patentados y costosos que a menudo no están disponibles en los países de bajos ingresos. Las colaboraciones internacionales podrían minimizar las limitaciones administrativas de los estados miembros individuales, ya que los recursos, la experiencia y los datos pueden combinarse entre países. Además, el uso de patentes conjuntas puede reducir las consecuencias de los derechos de propiedad intelectual y aumentar el acceso a medicamentos patentados en los países de ingresos bajos y medianos (OMS, 2007 ; Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).
Entre los obstáculos notables a la adquisición conjunta se incluyen la ausencia de autoridades de compras centralizadas, la baja participación del gobierno en la atención de salud y una infraestructura y relaciones débiles con las partes interesadas para negociar acuerdos de financiamiento equitativos. Las asociaciones internacionales suelen consumir muchos recursos y requieren objetivos comunes entre los estados miembros.
8.Países de ingresos altos versus países de bajos ingresos
Muchos países no cubren el costo total de la atención farmacéutica dentro de la cobertura sanitaria universal. Esto requiere copagos, deducibles y gastos de bolsillo que pueden tener como resultado resultados catastróficos y empobrecedores para los pacientes (Zhang et al .,Referencia Zhang, Nikoloski y Mossialos2017 ; Nikoloski y Mossialos,Referencia Nikoloski y Mossialos2018 ). La implementación de una estrategia nacional de compra de medicamentos reduce la carga financiera de las personas. La adherencia conservadora, parcial o fallida al tratamiento debido a limitaciones financieras, incluido el racionamiento de las pastillas y la división de dosis, ha dado lugar sistemáticamente a resultados de salud negativos. Estos desafíos ocurren tanto en países de ingresos altos como en países de bajos ingresos, ya que los desafíos financieros se extienden más allá de las fronteras regionales. Los pagadores del sistema de salud, por ejemplo, los fondos de seguros, los gobiernos y las organizaciones regionales de compras, enfatizan la necesidad de una mayor previsibilidad en el financiamiento para reducir los shocks presupuestarios y proporcionar una mayor certeza en la asignación de recursos (Chen et al . ,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Negociar un costo fijo prospectivo permite a los pagadores y a los fabricantes lograr certeza en los gastos y los ingresos.
Para aumentar la transferibilidad entre países y sistemas de salud, es posible que se requieran ajustes demográficos, de financiamiento del sistema de salud y de normas culturales para facilitar la adopción global. Adaptar el modelo a los contextos y sistemas de salud locales aumentará la probabilidad de adopción y reducirá la posible oposición. Los ajustes pueden incluir el uso de copagos mínimos y limitar la inclusión a grupos de pacientes definidos para reducir la carga financiera de los pagadores.
9.Monitoreo y evaluación
No se dispone de pruebas empíricas sobre la eficacia del modelo de Netflix para financiar medicamentos, ya que el primer acuerdo, firmado por el gobierno australiano en 2015, aún se encuentra en su plazo original. La recopilación de datos para la financiación, la competencia y la utilización es de interés para las partes interesadas. Por lo tanto, una serie de recomendaciones para el seguimiento ayudarían a difundir información y proporcionar un plan prospectivo de evaluación.
El seguimiento y la evaluación iterativos de la financiación de las suscripciones deben evaluarse en una estrategia de múltiples componentes que incluya entrevistas con las partes interesadas, análisis de las presentaciones de licitaciones y seguimiento de la utilización de medicamentos. Cada componente subraya un diseño clave del modelo y, por lo tanto, es importante para realizar un seguimiento del progreso con respecto a estos objetivos. Las entrevistas de las partes interesadas con funcionarios públicos (ministerios de salud) y fabricantes de productos farmacéuticos proporcionarán un análisis cualitativo sobre la eficacia y una evaluación ad hoc de los desafíos y oportunidades. En segundo lugar, el análisis de las ofertas presentadas por los fabricantes proporcionará un contexto para la competencia y el comportamiento de los precios, específicamente, el número de fabricantes que solicitaron la oferta, qué tan competitivo fue el proceso y si la licitación se adjudicó de manera justa a la oferta más competitiva. Por último, el incentivo para los pacientes es que no enfrentan ningún costo al momento de acceder a la atención. Por lo tanto, es importante controlar la aceptación del uso de medicamentos por etapas; dentro de los primeros 3 meses, 6 meses, 1 año y cada año sucesivo para identificar la distribución de utilización y diseñar mecanismos para estructurar futuros acuerdos.
10.Desafíos
Los beneficios del financiamiento de suscripciones incluyen una mayor asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos necesarios, mejorar la adherencia al tratamiento y la salud, y reducir el gasto de bolsillo de los pacientes en productos farmacéuticos, uno de los principales factores que contribuyen al empobrecimiento a nivel mundial. Sin embargo, existen desafíos.
Los nuevos medicamentos se benefician de la exclusividad del mercado y de los precios de monopolio. Otorgar una licitación única para medicamentos patentados puede reducir la innovación y la I+D y dar lugar a una mayor concentración de la industria que reducirá la competencia y los descuentos de precios. La importación de medicamentos bioequivalentes de mercados externos y los contratos a corto plazo para los originales pueden incentivar inversiones futuras y ofrecer soluciones para evitar la monopolización, como se propone en la enmienda Netflix plus. Los mercados sin patentes presentan diferentes desafíos (Mrazek y Mossialos,Referencia Mrazek, Mossialos, Mossialos, Mrazek y Walley2004 ; Mossialos y Oliver,Referencia Mossialos y Oliver2005 ).
La distribución de genéricos en los países de ingresos bajos y medianos puede resultar problemática por varias razones. La evidencia indica que la bioequivalencia no es una garantía en todos los PIBM, lo que puede generar problemas de calidad, seguridad y eficacia (Nebot Giralt et al .,Referencia Nebot Giralt, Schiavetti, Meessen, Pouget, Caudron, Marchal, Massat, Thys y Ravinetto2017 ). La bioequivalencia es motivo de gran preocupación en estos países debido a la insuficiente regulación de los productos farmacéuticos en comparación con los países de altos ingresos. Los países de ingresos bajos y medianos carecen de mecanismos regulatorios y de inspección a nivel nacional o supranacional similares a la FDA y la EMA. Las investigaciones de la OMS estiman que el 10% de todos los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos son de mala calidad o falsificados, especialmente en África y las Américas (Newton et al .,Referencia Newton, Green y Fernández2010 ; mezher, Referencia Mezher2017 ).
Esto ha dañado irreversiblemente la reputación de los genéricos en los países de ingresos bajos y medianos, donde los consumidores a menudo optan por pagar de su bolsillo por alternativas de marca por temor a sufrir daños médicos. Esto reduce efectivamente la competencia entre los productores y limita los ahorros potenciales para los pagadores y los pacientes. Los acuerdos de precios no resolverán este desafío. Los gobiernos deben introducir regulaciones y sanciones estrictas para los productores de genéricos que no cumplan y promover el uso de genéricos bioequivalentes cuando estén disponibles.
Una limitación adicional requiere que los pagadores puedan predecir con precisión la cantidad de pacientes que probablemente participarán en el tratamiento para determinar un precio. Esto requiere recursos e infraestructura que no están disponibles en la mayoría de los países de bajos ingresos. Además, el pago requiere un capital sustancial para los derechos de licencia, probablemente generado por el aumento de impuestos, las primas de seguros o el desvío de fondos de otros servicios públicos y puede generar resistencia política. Por último, la falta de datos –y la falta de datos en los países de bajos ingresos– significa que las corporaciones farmacéuticas, que ejercen un importante poder de toma de decisiones a nivel mundial y generalmente son reacias al riesgo, pueden evitar participar en entornos de alto riesgo y mayor necesidad. A pesar del potencial para obtener mayores beneficios con la financiación de la suscripción, el retorno de la inversión está limitado. disuadir la participación y afectar negativamente a los productores monopolistas. La complejidad de la infraestructura nacional, junto con la aversión al riesgo de las grandes farmacéuticas, plantea desafíos para la competencia y los precios y requiere más evidencia específica del contexto para informar con precisión la práctica.
11.Conclusión
El financiamiento de suscripciones tiene el potencial de reformar los contratos de seguro existentes y reducir el desequilibrio de poder en la relación principal-agente entre pagadores y proveedores. La crisis de opioides en los Estados Unidos ha aumentado las tasas de hepatitis C y, por lo tanto, la necesidad de una reforma de políticas y pagos (Powell et al .,Referencia Powell, Alpert y Pacula2019 ).
El ‘modelo Netflix’ ha recibido atención por su éxito en la lucha contra la hepatitis C y sus implicaciones para otras enfermedades crónicas y transmisibles. Debido al acuerdo de confidencialidad sobre la prueba de cinco años del modelo de suscripción en Australia, faltan pruebas publicadas. La implementación en Luisiana y Washington DC puede ayudar a realizar evaluaciones comparativas en contextos de altos ingresos y alentar a los países de ingresos bajos y medianos a buscar acuerdos financieros similares teniendo en cuenta el interés de los pacientes y la contención de costos.
Informes recientes sugieren que las emisiones del sector de la salud son responsables de casi el 5% de las emisiones netas globales (HCHW 2019). Una estrategia clave para reducir las emisiones de atención médica es evitar el uso excesivo. La sostenibilidad de cualquier sistema sanitario depende del uso de los recursos para maximizar los beneficios y evitar el gasto innecesario que no agrega valor a los pacientes o al público.
Heather Baid. Eleanor Damm, Louise Trent, Forbes Mc Gain
Huella de carbono y puntos críticos de carbono en cuidados críticos
La evaluación del ciclo de vida (LCA) es un método científico que analiza la huella ambiental de productos y procesos, incluido el CO 2 , la energía, el uso del agua y la contaminación (acuática, terrestre y atmosférica). La huella de carbono y otras huellas ambientales de toda la práctica sanitaria es una cuestión apremiante.
Las ACV son cada vez más frecuentes en cuidados críticos, con varios estudios formales específicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI). 1 4 5
La UCI es un punto crítico de carbono dentro del hospital porque siempre está activa, a menudo tiene tasas más altas de flujo de aire en la habitación (y, por lo tanto, calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC)) y un mayor uso de consumibles en comparación con las salas de un hospital general. 1
Los puntos críticos de carbono dentro de la UCI incluyen el uso de energía (particularmente HVAC), productos farmacéuticos y equipos médicos.
Las máquinas de la UCI (ventiladores, diálisis, bombas intravenosas, etc.) utilizan relativamente poca electricidad (<10%) en comparación con el sistema HVAC.
Las dificultades con los estudios de ACV en cuidados intensivos incluyen muestras pequeñas, diferentes tratamientos para los pacientes, problemas con la forma en que se realizan las pruebas de patología y la huella de carbono de los productos farmacéuticos, y fuentes y prácticas de energía diferentes.
Estudios que han investigado la huella de carbono de los cuidados intensivos
Un estudio del Reino Unido encontró que el uso de electricidad para las máquinas y la iluminación de la UCI era de 15 kWh por paciente por día (similar al uso de energía en un hogar estándar de cuatro personas en un entorno de mayores recursos). 5
Un ACV de 20 pacientes con shock séptico encontró que las emisiones de gases de efecto invernadero eran aproximadamente 90 kg y 180 kg de CO 2 por paciente por día para las UCI de Australia y EE. UU. respectivamente (es decir, equivalente a utilizar 40 y 80 litros de gasolina utilizados/día). respectivamente). 4 La energía (electricidad y gas) para HVAC dominó el uso total de energía en la UCI (90% del total), con menores contribuciones de iluminación, máquinas para pacientes, equipos de cabecera y computadoras. Más del 75% de estas emisiones de gases de efecto invernadero provinieron de la energía de las UCI con las máquinas de la UCI, y el resto correspondió a la adquisición de consumibles y equipos, y a los residuos.
Un estudio estadounidense utilizó un método híbrido del ciclo de vida para comparar la huella ambiental de una UCI con la de una sala general en un solo hospital. 1 Encontró que la huella de carbono asociada con el tratamiento de pacientes en la UCI era tres veces mayor que la de una sala general (138 kg CO 2 e versus 45 kg CO 2 e).
¿Cuáles son las soluciones? Evitar, reducir, reutilizar, reciclar, investigar, repensar
Se pueden tomar muchas acciones diferentes para disminuir la huella ambiental de los cuidados intensivos. Un médico individual debe considerar el equilibrio entre la intervención de mayor impacto y la adopción de una acción que esté factible bajo su control, que puede no ser la mayor huella de carbono. La clave para mejorar la huella ambiental pasa por evitar, reducir, reutilizar y reciclar sin comprometer la seguridad y la calidad de la atención, investigando simultáneamente las mejores prácticas y repensando cómo las UCI pueden ser más sostenibles. 6La infografía resume estos principios y cómo se pueden aplicar en los departamentos de cuidados intensivos. Este enfoque basado en sistemas está respaldado por los “principios de práctica clínica sostenible” del Centro de Atención Médica Sostenible del Reino Unido, que fomenta la sostenibilidad a través de la prevención, el empoderamiento del paciente y el autocuidado cuando sea posible, la prestación de servicios eficiente y alternativas bajas en carbono. 7
Evitar: prevenir ingresos y reingresos innecesarios
La prevención primaria para evitar enfermedades o lesiones surge de cambios sociales más amplios y de la promoción de la salud pública, que está más allá del alcance inmediato de quienes trabajan en las UCI, pero es un aspecto importante de la sostenibilidad.
Los intensivistas desempeñan un papel difícil en la evaluación de los pacientes para garantizar que sólo aquellos que probablemente se beneficiarán de las intervenciones de cuidados intensivos sean tratados en sus unidades y que la atención ofrecida sea concordante con los objetivos y valores del paciente. 8 La prevención de admisiones y reingresos inadecuados a cuidados intensivos es un aspecto importante de la administración de recursos, y mejorar las prácticas de clasificación en la UCI puede resultar en un uso más eficiente de la UCI. Las soluciones específicas de cada país y a nivel hospitalario que optimizan la oferta de UCI en función de la demanda pueden reducir los costos sin afectar negativamente los resultados de los pacientes. 9Las discusiones con los pacientes sobre sus objetivos de atención significan que es más probable que los pacientes reciban un tratamiento consistente con sus deseos para evitar tratamientos injustificados y no deseados si se deterioran. Los cambios centrados en el sistema pueden mejorar las posibilidades de que todos los pacientes tengan un objetivo de decisión de atención adecuado. Esto podría incluir educación clínica, mejora de la calidad y desarrollo de políticas hospitalarias.
Los servicios de extensión de cuidados críticos tienen como objetivo evitar y reducir las admisiones en cuidados críticos mediante la detección y el tratamiento más tempranos de pacientes en deterioro, y los reingresos después del alta de la UCI con seguimiento y conversación sobre los objetivos de la atención. Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad clínica y económica de los equipos de extensión y respuesta rápida es de calidad variable. 10 11
Las vías de recuperación mejoradas y la prehabilitación para pacientes quirúrgicos pueden reducir las complicaciones posoperatorias, 12 reduciendo la necesidad de atención en la UCI. El informe Getting it Right First Time para cuidados críticos para adultos destacó la importancia de las vías nacionales de atención postoperatoria, la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, la asistencia en cuidados críticos, la planificación anticipada de la atención y la toma de decisiones compartida con pacientes y cuidadores, la rehabilitación multidisciplinaria y las vías de seguimiento después de la cirugía. Cuidado crítico. 13
Otra forma de evitar el ingreso a la UCI es brindar algunos de los cuidados que tradicionalmente se brindan en la UCI en una sala de alta dependencia, de reducción o de alta gravedad. En algunos casos, esto se puede hacer de manera segura, aunque es necesario monitorear cuidadosamente las proporciones de enfermería. Por ejemplo, un estudio estadounidense encontró que los pacientes tratados con ventilación no invasiva por enfermedad pulmonar obstructiva crónica fuera de la UCI tuvieron resultados similares a los de los pacientes tratados en la UCI y redujeron las intervenciones invasivas. 14 Además, la pandemia de covid-19 ha estimulado innovaciones para camas de emergencia fuera de la UCI.
Reducir: optimizar la duración de la estancia
Se pueden mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, minimizar los suministros y equipos necesarios para el soporte de órganos, mediante los elementos del paquete ABCDEF (evaluar el dolor; pruebas tanto de despertar espontáneo como de respiración; elección de la sedación; manejo del delirio; movilidad temprana; participación familiar). 15 El uso de dicho paquete ABCDEF en la UCI ha mostrado mejoras clínicamente significativas en la morbilidad y la mortalidad. 15 A pesar de los desafíos habituales de la UCI, preguntar a los pacientes o familiares despiertos sobre sus preferencias y fomentar la participación activa en la toma de decisiones y la atención cuando sea posible promueve el centrado en la persona, lo que, según nuestra experiencia, puede reducir el uso innecesario de recursos y disminuir la huella de carbono de la UCI.
Los ensayos de tiempo limitado son aquellos en los que se prueban tratamientos de cuidados intensivos durante un período de tiempo determinado; al final de este tiempo, los tratamientos se evalúan y se suspenden si no hay una mejoría significativa. Los ensayos cuidadosos de duración limitada en la UCI pueden reducir con éxito las estancias ineficaces en la UCI sin aumentar la mortalidad. 16 Optimizar el alta adecuada para evitar una estancia innecesariamente prolongada en la UCI 17 también aporta beneficios para el paciente, financieros y medioambientales.
Evitar y reducir: abordar la atención de bajo valor
“Menos es más en la UCI” no es un concepto novedoso. 18 19 Los médicos individuales llevan a cabo diariamente esfuerzos indirectos de sostenibilidad ambiental en la UCI basados en la medicina basada en evidencia que nos aleja de terapias innecesarias. Existe una necesidad constante de garantizar que no se utilicen otras terapias potencialmente dañinas o ineficaces, como terapias intensivas con insulina o transfusiones de sangre innecesarias. 18 Del mismo modo, existe cierta evidencia de que adoptar un enfoque más restrictivo en la administración de líquidos podría reducir la morbilidad y la mortalidad, pero se necesitan ensayos más amplios. 20
Como ejemplo de atención de UCI de bajo valor, un estudio estadounidense realizado en cinco hospitales académicos encuestó a especialistas en cuidados críticos diariamente durante tres meses. Encontró que 464 días de tratamiento se consideraron ineficaces o inútiles, lo que representa el 6,7% de todos los días de tratamiento evaluados. 21 El médico tratante pensó que, en los días en que los pacientes recibían una terapia ineficaz, las cargas superaban con creces los beneficios, el paciente moriría fuera de una UCI, el paciente estaba permanentemente inconsciente, el tratamiento no podía lograr los objetivos del paciente o la muerte era inminente. 21Evitar tratamientos ineficaces o inútiles debería, en primer lugar, beneficiar al paciente; Reducir la huella ambiental de la UCI es un beneficio colateral. Para evitar una terapia ineficaz se requiere liderazgo médico y excelentes habilidades de comunicación con los pacientes de la UCI, sus familias y el resto del personal del hospital.
De manera similar, evitar o reducir pruebas y terapias ineficaces (y posiblemente dañinas), como las radiografías de tórax o los análisis de sangre diarios, conduce a mayores beneficios económicos y ambientales. 22 Un metanálisis demostró que reducir las pruebas diagnósticas de rutina cuando no eran necesarias era seguro (no había diferencias significativas en la mortalidad o los eventos adversos) y reducía los costos si las radiografías de tórax y los análisis de sangre solo se realizaban cuando eran clínicamente relevantes y no diariamente. 23 Evidentemente, existen expectativas médicas, financieras, culturales y sociales más amplias sobre lo que constituye una terapia ineficaz que requiere una navegación hábil.
Las acciones simples de “reducción” multiplicadas a escala son impresionantes y motivadoras. Un estudio de 2020 demostró que una reducción segura del 30% en el total de pruebas de gases en sangre arterial de la UCI en una UCI australiana podría, si se extrapola a todas las UCI de Australia y Nueva Zelanda, generar un ahorro de 33 millones de dólares australianos, 4400 litros de sangre y 40 personal de tiempo completo y beneficios ambientales no medidos. 24 En otro estudio, la implementación de una nueva guía y un paquete educativo en un departamento redujo a más de la mitad las tasas de pruebas del perfil de coagulación. 25
Reutilizar
Ahora es raro ver artículos reutilizables en las UCI de países de ingresos más altos. Es necesaria una evaluación crítica de todos los consumibles de un solo uso y un análisis de cuándo es factible y seguro volver a los reutilizables. Los reutilizables son en su mayoría más económicos y se vuelven más favorables ecológicamente cuando la fuente de electricidad cambia a energías renovables. 26 Este cambio de artículos de un solo uso a artículos reutilizables será parte de la transición de la atención sanitaria hacia una economía baja en carbono. Son urgentemente necesarios debates con colegas de prevención de infecciones en todos los niveles sobre cómo iniciar el camino hacia la sostenibilidad ambiental. 27 28
Las alternativas reutilizables simples en la UCI incluyen manguitos de presión arterial, oxímetros de pulso y laringoscopios. 27 A modo de ejemplo, un estudio encontró que: “Para todos los escenarios de uso y limpieza, el manguito de presión arterial reutilizable era ambientalmente preferible en términos de emisiones de gases de efecto invernadero (GEI) y otras categorías de impacto, en algunos casos por un factor de 40”. 29 La creación de paquetes de procedimientos para la inserción de la vía central con material metálico, bandejas quirúrgicas, contenedores, paños y batas reutilizables ahorrará dinero y reducirá el desperdicio. 30 Sin embargo, que estos kits tengan una huella de carbono reducida depende de la dependencia de los combustibles fósiles del hospital, 30 lo que destaca la importancia de abogar por un cambio hacia más energía renovable en los entornos de atención médica.
Durante la pandemia de covid-19 ha aumentado el interés en sustituir las batas de equipo de protección personal desechables por otras reutilizables. 31 Estas batas pueden proporcionar mayor protección y comodidad y ser económicamente superiores. 32 Un estudio encontró que las batas reutilizables reducían las emisiones de GEI en aproximadamente dos tercios y el consumo de agua y la generación de desechos sólidos en aproximadamente un 80% en comparación con las batas desechables. 33 El reprocesamiento médico de dispositivos de un solo uso para que vuelvan a estar listos para el paciente es otra alternativa reutilizable, que según la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. puede realizarse de forma segura en algunas circunstancias sin aumentar el riesgo de infección. 34Algunos artículos de un solo uso, como los dispositivos de administración de oxígeno, podrían permanecer con el paciente durante su viaje al hospital.
Reciclar
Si “evitar, reducir o reutilizar” no es factible, los médicos deben maximizar el reciclaje si está disponible. En un estudio anterior a la pandemia, aproximadamente el 15 % del total de los residuos de la UCI se reciclaron, siendo posible reciclar otro 15 % de los residuos (aproximadamente la mitad de este 15 % era papel o cartón y al menos un tercio eran plásticos reciclables). 35 El reciclaje exitoso de las UCI requiere vigilancia; Las enfermeras de la UCI son integrales. Una auditoría de residuos puede ser una forma de medir el éxito. Haga que el reciclaje sea tan fácil como “desperdiciar”: convoque a defensores, anime a los entusiastas, eduque a todos con frecuencia sobre los beneficios (ambientales, financieros y, sobre todo, psicosociales), proporcione plásticos y contenedores de papel etiquetados junto a las camas, integre servicios ambientales y limpiadores, y recuerde que el cambio de comportamiento necesita cuidados.
¿Cuál es la evidencia para el cambio?
La Tabla 1 describe la atención diaria en la UCI con beneficios colaterales de sostenibilidad. Las acciones enumeradas en la tabla 1 tienen como objetivo promover soluciones “reducidas” para mejorar la sostenibilidad de la atención sanitaria debido a la falta de alternativas clínicas bajas en carbono, a diferencia de otras especialidades (como la elección de anestésicos). El Cuadro 2 ofrece sugerencias a nivel departamental. El contenido de la tabla y el recuadro se basó en el conjunto de herramientas de sostenibilidad ambiental de ANZICS 6 , que surgió de esfuerzos y conversaciones mantenidas durante varios años.
tabla 1
Ejemplos de acciones de “reducción” junto a la cama para cuidados intensivo
Cuadro 2
Sostenibilidad ambiental en la UCI
Cambio de prácticas culturales y de comportamiento
Crear una cultura de equipo para repensar la sostenibilidad en todas las partes de la UCI y más allá y hacer de la sostenibilidad ambiental el status quo.
Formar, liderar o simplemente fomentar un comité de sostenibilidad de la UCI; Red con otros grupos ecológicos de UCI.
Aprenda de grupos más amplios de sostenibilidad hospitalaria y comparta los avances en sostenibilidad ambiental dentro de la UCI y más allá
Incorporar la sostenibilidad en las actividades de calidad y seguridad de los cuidados intensivos.
Aplicar una lente de sostenibilidad a todas las actividades de calidad y seguridad de la UCI. Los proyectos de mejora de la calidad pueden incluir la evaluación de las implicaciones clínicas, ambientales, financieras y de recursos sociales. 64 Introducir nuevas acciones de sostenibilidad y mejorar las existentes a través de ciclos de MC
Conozca la investigación detrás de “menos es más” en la UCI e intégrela en las políticas, pautas y procedimientos departamentales.
Fomentar la investigación departamental sobre sostenibilidad y revisar la investigación sobre sostenibilidad y las publicaciones de “menos es más” en los clubes de revistas.
Crear ayudas para la toma de decisiones que reduzcan las pruebas y los medicamentos innecesarios, minimicen el stock al lado de la cama, roten los consumibles para que no caduquen y agilicen al máximo los paquetes de procedimientos.
Estar basado en evidencia con políticas de control y prevención de infecciones, y reducir, reutilizar y reciclar el EPP cuando sea posible.
Adquisición de cuidados intensivos y suministro ascendente
Promover la representación de cuidados intensivos en grupos de adquisiciones hospitalarias, regionales y nacionales e incluir consideraciones y objetivos de evaluación del ciclo de vida y sostenibilidad ambiental en la compra de equipos y consumibles para las UCI.
Trabajar con el gobierno y la industria para fomentar y luego exigir la compra y administración de productos de UCI ambientalmente preferibles.
Considere equipos reutilizables siempre que se consideren artículos nuevos y de reemplazo. Desarrollar políticas para el uso racional de dispositivos de un solo uso
Elija productos químicos y productos de limpieza seguros en la UCI y utilice productos biodegradables y reutilizables siempre que sea posible.
Revise sistemáticamente la lista de consumibles de la UCI y reemplace los artículos con opciones más sostenibles, elimine los artículos que no necesita y considere las cadenas de suministro circulares y el reprocesamiento de dispositivos médicos. Pregunta por qué cada artículo debe ser desechable.
Instalaciones de UCI y entorno construido
Trabajar con ingenieros hospitalarios y organizaciones de normalización para fomentar y luego exigir la electricidad renovable.
Promover iniciativas de conservación de energía en las UCI, incluidas las conductuales (apagar las luces y la ventilación de aire en habitaciones individuales y salas de aislamiento cuando no están en uso) y automatizadas (modo de suspensión en las computadoras y apagado de los equipos en lugar de en espera). Comparte datos sobre el ahorro energético en tu UCI
Adherirse a los más altos estándares de construcción/renovación sustentable, considerar el diseño biofílico, usar iluminación natural, crear espacios naturales para los pacientes y el personal, y diseñar el entorno construido para reducir los desechos y reciclar fácilmente, teniendo en cuenta las limitaciones de espacio.
Optimice el espacio para las camas, la gestión de residuos y las áreas de almacenamiento de suministros para que las opciones sostenibles sean las más convenientes y fácilmente accesibles.
Residuos de la UCI
Corregir la segregación de residuos a través de la educación y crear sistemas y puntos de recogida eficientes en UCI u hospital. Hacer una auditoría de residuos. El personal de sostenibilidad hospitalaria y minimización de residuos puede establecer un cambio organizacional significativo
Reuniones de cuidados intensivos, formación, desarrollo profesional, educación.
Ofrezca asistencia virtual al trabajo y suscripciones a conferencias virtuales departamentales (considere convertirlo en un evento) para evitar viajes innecesarios.
Considere si es necesario asistir en persona a cada actividad de desarrollo profesional. Si decide asistir en persona, elija el método de viaje con menos emisiones de carbono. Para conferencias internacionales, considere si la colaboración y la socialización en conferencias internacionales se pueden lograr con reuniones y encuentros locales.
Incorporar educación sobre soluciones de sostenibilidad en el plan de estudios para los aprendices, la inducción del personal y los ciclos educativos regulares.
Las conferencias y eventos de la UCI deben esforzarse por ser neutrales en carbono (minimizar, medir y compensar) y generar cero residuos, e incluir contenido de sostenibilidad.
Bienestar, defensa y satisfacción laboral del personal
Fomentar y apoyar los viajes activos y el transporte público para ir al trabajo.
Promover el bienestar del personal, incluida la concientización sobre la salud mental, dietas saludables y planetarias, ejercicio y terapias integrativas.
Cree espacios verdes para el personal, los pacientes y las familias y apunte a una sala de personal sin desperdicio
Mejorar la satisfacción laboral a través de un entorno laboral sostenible que promueva la salud de los pacientes, las familias, el personal y el planeta para crear un lugar donde las personas se sientan orgullosas de trabajar.
Muchas de las recomendaciones de sostenibilidad ambiental en la tabla 1 y el cuadro 2 se explican por sí solas o están respaldadas por la literatura estándar de la UCI. La investigación sobre temas clínicos de la UCI, como el uso apropiado de EPP o oxígeno, con una perspectiva de sostenibilidad ayudará a establecer cómo brindar cuidados intensivos seguros y de alta calidad que optimicen los resultados clínicos brindados de manera sostenible. Se requieren más investigaciones para aclarar la huella de carbono de las UCI en países no estudiados previamente y cómo las UCI pueden mejorar mejor la sostenibilidad.
Acciones de “reducción” de cuidados intensivos
Evidencia clínica y justificación
neuromuscular
Abordaje farmacológico mínimo del PADIS (dolor, agitación, delirio, inmovilidad, sueño) Principio de analgosedación: alivio del dolor primero con sedación mínima 36
Menos sedación y medidas no farmacológicas son beneficiosas para prevenir y controlar el delirio y promover el sueño, reduciendo así el uso innecesario de productos farmacéuticos 36
Paquete ABCDEF de liberación de la UCI: prevenir, reconocer y tratar el delirio 8 36 37
«El paquete ABCDEF de liberación de la UCI mostró mejoras significativas y clínicamente significativas en los resultados, incluida la supervivencia, el uso de ventilación mecánica, el coma y el delirio, la atención sin restricciones, los reingresos en la UCI y la disposición posterior al alta de la UCI», 15 aunque cabe señalar que un estudio multicéntrico reciente el ensayo no apoyó la movilización temprana 38
Evite la hiperglucemia, posponga la nutrición parenteral y minimice la sedación para prevenir el deterioro muscular y la debilidad adquirida en la UCI 39
La debilidad adquirida en la UCI aumenta la mortalidad y la morbilidad, prolonga la duración de la ventilación mecánica, prolonga la rehabilitación y empeora la calidad de vida, 39 con el consiguiente aumento de la duración de la estancia hospitalaria, el coste de la atención sanitaria y el uso de recursos.
Respiratorio
Liberar del ventilador lo antes posible mediante el uso del paquete de liberación ABCDEF 15 36
Reduce el uso de ventilación mecánica (y los consumibles de un solo uso asociados con esta) y el reingreso a la UCI 15
Evite el uso innecesario de O 2 considerando si se justifica el tratamiento con flujo alto de O 2 versus flujo bajo de O 2 y valore la FiO 2 para lograr el objetivo de saturación de O 2 y PaO 2
La producción de oxígeno medicinal puede requerir aproximadamente 7 veces más energía que la producción de aire medicinal. 40 La entrega adecuada de O 2 evita el uso potencialmente innecesario de oxígeno y consumibles asociados.
Revise la frecuencia de las pruebas de gases en sangre arterial (ABG) y pregunte: «¿Esta prueba de ABG cambiará su manejo?»
La reducción segura de la frecuencia de ABG a través de educación y pautas reduce significativamente la carga de trabajo, el costo y la pérdida de sangre 24 , además del uso de recursos y la carga ambiental.
Abogar por dejar de fumar
La estancia en la UCI aumenta las posibilidades de que un paciente deje de fumar o reduzca el hábito de fumar, 41 reduciendo así la morbilidad futura y las necesidades de atención médica posteriores.
Considere cambiar a un inhalador de polvo seco (DPI) en lugar de un inhalador de dosis medida (MDI) en consulta con pacientes que reciben el alta de la UCI.
Los DPI tienen una huella de carbono significativamente menor que los MDI. 42 43 El personal de la UCI puede buscar asesoramiento de un especialista respiratorio para identificar si la administración de broncodilatador MDI o DPI es clínicamente apropiada para el paciente.
Evite las radiografías de tórax (CXR) diarias de rutina y solo ordene cuando esté clínicamente indicado
Solicitar radiografías de tórax según indicaciones específicas es factible y seguro 44 45
Cardiovascular
Considere dosis bajas de vasopresores e inotrópicos de administración periférica.
Evita el uso de catéter venoso central (CVC) y su posible morbilidad, costo y uso de recursos asociados. Es poco probable que la extravasación cause complicaciones significativas y es poco común 46
Objetivo una presión arterial media (PAM) de 60-70 mm Hg en pacientes con sepsis
No se mostraron diferencias en los resultados para pacientes sin hipertensión entre una PAM de 60-70 mm Hg frente a 80-85 mm Hg en sepsis. 47 Apuntar a una PAM de 60-70 mm Hg reduce las intervenciones innecesarias o prolongadas (p. ej., CVC, líquidos y vasoconstrictores) con la morbilidad, el costo y el uso de recursos asociados
Renal, fluidos
Reemplazar los equipos de infusión de líquidos intravenosos cada 7 días.
Se ha demostrado que el cambio seguro de los equipos de infusión cada 7 días reduce los costos y la carga de trabajo, el uso de recursos y la carga ambiental.
Utilice una dosis óptima más baja de terapia de reemplazo renal continua (CRRT) 49
No hay beneficios para CRRT en dosis altas, 49 y una dosis óptima más baja reduce el costo y el uso de recursos
Evite el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal 50 51
No se encontró ningún beneficio en la mortalidad para el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en comparación con el inicio cuando es clínicamente relevante. Esto evita intervenciones terapéuticas, costos y uso de recursos innecesarios 50 51
Intestino, alimentos y medicamentos.
Revisión diaria de los medicamentos prescritos para evitar la polifarmacia y revisión de los medicamentos antes del alta.
Evite el uso innecesario e inadecuado de productos farmacéuticos, reduciendo la posible morbilidad, el costo y el uso de recursos inducidos por los medicamentos.
Repensar la frecuencia de la monitorización del volumen residual gástrico (VGR), la cantidad de VGR que se considera aceptable y la necesidad de vaciar la alimentación nasogástrica.
No hubo diferencias en las tasas de aspiración pulmonar ni evidencia de alto nivel para monitorear los volúmenes residuales gástricos. 52 Reducir las prácticas innecesarias de VRG disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
La vía oral para medicamentos y nutrición es preferible a la nasogástrica, la nasogástrica es preferible a la intravenosa.
Cuando es clínicamente relevante y segura, la ruta menos invasiva reduce el uso de recursos y disminuye el riesgo de complicaciones.
Objetivo de normoglucemia relativa, que considera la respuesta al estrés ante una enfermedad crítica, siendo 140-180 mg/dL (8-10 mmol/L) el objetivo de glucosa en sangre más ampliamente aceptado en las UCI 53
El control estricto de la glucemia para normalizar el nivel de glucosa en sangre de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 6 mmol/L) en cuidados intensivos no es beneficioso y potencialmente perjudicial. 53 Reducir la administración innecesaria de insulina disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
Considere no utilizar profilaxis de úlceras por estrés (SUP) en pacientes críticamente enfermos con bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal y reducción de la intensidad, en la medida de lo posible.
Se abusa del SUP; una disminución del SUP inadecuado reduce los costos, las complicaciones reconocidas y el uso de recursos 54
Utilice nutrición enteral (NE) en lugar de parenteral (NP), si es clínicamente relevante y seguro hacerlo.
Reducción de la incidencia de sepsis para EN en lugar de PN 55 y evita el uso de CVC, la morbilidad potencial asociada, el costo y el uso de recursos. Es muy probable que la huella de carbono del PN sea mayor que la del EN, aunque ningún estudio lo ha examinado.
Evite el uso de agua embotellada esterilizada cuando no sea necesaria, como enjuagar medicamentos a través de tubos enterales y limpiar catéteres de succión y cepillos de dientes.
Reducir el uso innecesario de botellas esterilizadas disminuye las emisiones de gases de efecto invernadero asociadas con la producción de plástico para las botellas 56 y la contaminación plástica. Se desconoce la huella de carbono de producir agua esterilizada
Hematológico
Utilice criterios estrictos de transfusión de sangre: por ejemplo, Hb <70 g/L si está hemodinámicamente estable y sin comorbilidad cardiovascular o respiratoria significativa 37
Las estrategias de transfusión restrictivas son seguras en la mayoría de las poblaciones críticamente enfermas, reducen los costos y el uso de recursos y previenen la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de productos sanguíneos.
Utilice profilaxis mecánica de la trombosis venosa profunda (TVP) (medias y/o compresiones en las pantorrillas) sólo si la profilaxis química está contraindicada y la estratificación del riesgo indica un riesgo bajo de TVP.
Evitar la profilaxis mecánica de la TVP cuando no es necesaria reduce el uso innecesario de dispositivos médicos, el costo, la huella ambiental y la carga de trabajo. Un ECA encontró que la profilaxis química de la TVP frente a la profilaxis química y mecánica de la TVP no produjo diferencias en la aparición de TVP 57
Pregunte: «¿Este análisis de sangre cambiará mi manejo?» 22 La implementación de directrices y paquetes educativos puede ayudar a evitar análisis de sangre periódicos (diarios) innecesarios 25
El enfoque más efectivo y factible para disminuir la huella de carbono de la patología es evitar pruebas innecesarias, lo que reduce el costo, la carga de trabajo, la pérdida de sangre del paciente y el uso de recursos 58 59
Enfermedades infecciosas y prevención de infecciones.
Utilizar principios de administración de antimicrobianos (reducir, racionalizar y apuntar)
La gestión responsable reduce la resistencia y el costo de los antimicrobianos, sin evidencia de daño, 60 y disminuye el uso innecesario de productos farmacéuticos, la carga de trabajo y la huella ambiental.
Pregunte si la interacción con el paciente requiere guantes y un delantal desechable (por ejemplo, los guantes están indicados sólo si existe la posibilidad de exposición a sangre o fluidos corporales, o para evitar la contaminación durante procedimientos invasivos 61 )
El uso de guantes no sustituye la necesidad de higiene de manos. Los guantes, batas y batas de aislamiento se encuentran entre los cinco principales puntos críticos ambientales clave de un solo uso en las UCI según la masa y la frecuencia de uso 62
Pregunte si esta prueba cambiará el tratamiento (p. ej., recuento sanguíneo completo diario y marcadores inflamatorios si los pacientes mejoran clínicamente). Evite hemocultivos innecesarios
Reducir las pruebas de patología innecesarias reduce la carga de trabajo, el costo y el uso de recursos. Las recomendaciones clínicas sobre cuándo evitar los hemocultivos pueden prevenir el uso excesivo, reduciendo así los resultados falsos positivos y los antibióticos innecesarios 63
Retire los dispositivos invasivos (por ejemplo, dispositivos intravenosos, arteriales, urinarios y de vías respiratorias) lo antes posible 37
Reduce el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria y la posterior morbilidad, duración de la estancia hospitalaria, mortalidad y uso de recursos.
sociales y familiares
Defender los beneficios de salud pública y derivar a especialistas (por ejemplo, consejos sobre dieta, ejercicio, dejar de fumar, abuso de alcohol o sustancias).
Las medidas de promoción y prevención del bienestar reducen las enfermedades futuras con los consiguientes beneficios colaterales de sostenibilidad ambiental
Promover objetivos compartidos de atención a los pacientes lo antes posible. Garantizar el reconocimiento y la comunicación temprana del tratamiento inútil.
La toma de decisiones colaborativa aumenta la autonomía del paciente para recibir o evitar el tratamiento, de acuerdo con sus deseos. La calidad de la muerte mejora cuando los pacientes y sus familiares dialogan sobre las limitaciones del tratamiento 37
Integre las visitas virtuales como una opción para familias y amigos en el día a día como de costumbre.
Reduce el tiempo, el costo y las emisiones de transporte para los visitantes.
Cuidados críticos ambientalmente sostenibles en entornos de recursos limitados
Los países de ingresos bajos y medios tienen una alta tasa de muerte prematura de 8,6 millones al año por causas que “no deberían ocurrir en presencia de atención médica oportuna y eficaz”. 68 Una revisión de 2015 encontró que, más que un acceso insuficiente, la atención de mala calidad era el mayor obstáculo para reducir la mortalidad. 69 Se ha observado una mayor carga de enfermedades críticas y peores resultados en entornos de bajos recursos, atribuibles a sistemas de salud fragmentados, costos, educación limitada y prioridades de atención médica en competencia. 70 De manera controvertida, la prestación de servicios de salud en al menos algunos países de ingresos bajos y medios tiene una mayor intensidad de carbono, probablemente debido a diferencias en las fuentes de energía. 71 A medida que crece la provisión general, 72Para que la atención sanitaria mundial sea sostenible a largo plazo, también es necesario reducir las emisiones de carbono.
La capacidad de cuidados críticos en entornos de recursos limitados es de sólo 0,1 a 2,5 camas por 100.000 personas, en comparación con 5 a 30 camas por 100.000 en entornos de mayores recursos. 68 El modelo tradicional de cuidados intensivos es a menudo inalcanzable dadas las limitaciones de personal y recursos. El costo del equipo puede ser mayor debido a los impuestos de importación y a una estructura de precios no competitiva. 68 Además, el aumento de las complicaciones en entornos de bajos recursos debido a la falta de personal capacitado y las medidas limitadas de control de infecciones aumentan la morbilidad y la mortalidad, los costos y el uso de recursos. 68Los pacientes y las enfermedades de cuidados críticos también difieren en entornos de menores recursos, por lo que los protocolos y prácticas desarrollados en otros lugares pueden no ser relevantes. Los países necesitan estudiar su propia población y adaptar las intervenciones a las necesidades locales para que sean más efectivas. 73
El personal y los equipos de activos fijos son los principales costos de atención crítica en entornos de recursos limitados (a diferencia de los consumibles y los medicamentos). La aparición de nuevas tecnologías (por ejemplo, dispositivos portátiles de bajo costo, como rastreadores de actividad física y dispositivos de ultrasonido portátiles), un mayor uso de la inteligencia artificial y la telemedicina pueden transformar positivamente la prestación de cuidados críticos, permitiendo la expansión y la mejora de la calidad y al mismo tiempo reduciendo los costos. y uso de recursos. 68 La dificultad para acceder a recursos básicos como agua corriente, electricidad y oxígeno ha provocado el cambio a geles de alcohol para manos, 73 concentradores de oxígeno con energía solar y almacenamiento de energía, 74y la reutilización segura de consumibles como manguitos de presión arterial no invasivos o circuitos de ventilación. También se pueden implementar las lecciones aprendidas en los países con mayores recursos, como el cambio a luces LED, el uso de productos farmacéuticos con bajas emisiones de carbono (como inhaladores sin propulsores) y la promoción de los profesionales de la salud. 71 El mayor obstáculo para la mejora de la calidad y la expansión de los cuidados críticos en entornos de bajos ingresos radica en otra parte: hasta el 77% de las unidades de cuidados críticos carecen de personal capacitado adecuadamente. 73
En la Comisión de Salud Global de Lancet se explica cómo los entornos de atención médica con recursos limitados pueden aumentar la calidad de la atención (reduciendo así la morbilidad, la mortalidad y las pérdidas económicas, pero también garantizando que los recursos disponibles se utilicen de manera eficiente). 69 Otros han descrito formas en que se puede desarrollar un sistema de salud sostenible y con bajas emisiones de carbono. 71 Ha comenzado la carrera para brindar atención crítica equitativa, segura y de alta calidad en todos los países con el máximo efecto y el mínimo uso de recursos
