El Director General de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha hecho de la búsqueda de la Cobertura Universal de Salud (CSU) su medida definitoria del éxito. Desde que asumió el cargo en 2017, Tedros ha sido un defensor decidido y admirado de UHC. Un hito importante se logró en 2019 con una Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel sobre UHC, celebrada en Nueva York en la Asamblea General de las Naciones Unidas (AGNU). Esa Declaración comprometió a los países a acelerar sus esfuerzos para lograr la CSU para 2030. Este mes, Tedros se unirá a los Jefes de Estado y de Gobierno para revisar el progreso de ese compromiso. Su boleta de calificaciones estará muy por debajo de las expectativas. Como concluye el borrador cero de la Declaración Política 2023, que se finalizará el 21 de septiembre, «el nivel de progreso e inversión hasta la fecha sigue siendo inadecuado para cumplir con la meta 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible». La meta 3.8 es un compromiso para lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios esenciales de atención médica de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas esenciales seguros, eficaces, de calidad y asequibles para todos, para 2030. El borrador cero continúa diciendo «que al ritmo actual de progreso hacia la CSU, hasta un tercio de la población mundial permanecerá desatendida para 2030». Peor aún, la Declaración expresa «profunda preocupación de que la expansión de la cobertura de servicios se haya desacelerado en comparación con las ganancias anteriores a 2015, y las tendencias en la protección financiera estén empeorando».
La solución ofrecida a los delegados en la AGNU este año es la misma que la proclamada en 2019: atención primaria de salud. En 2019, el llamamiento fue para priorizar la atención primaria de salud como «una piedra angular de un sistema de salud sostenible centrado en las personas, basado en la comunidad e integrado y la base para lograr la cobertura sanitaria universal». El «papel fundamental» de la atención primaria de salud es, una vez más, central para la visión 2023 para la cobertura sanitaria universal: «el 90% de las intervenciones esenciales para la CSU se pueden realizar utilizando un enfoque de atención primaria de salud». Pero estas declaraciones carecen de ambición, están desesperadamente equivocadas y muestran una ignorancia deliberada de las crecientes necesidades de las poblaciones desfavorecidas en todo el mundo. La persistencia obstinada de este enfoque estrecho de la CSU no reconoce por completo la transformación en los perfiles de enfermedad que tiene lugar en entornos de ingresos bajos y medios. La atención primaria de salud por sí sola es insuficiente para satisfacer las demandas de este nuevo panorama de salud. Tomemos el cáncer como ejemplo. La Comisión sobre el Cáncer en África Subsahariana 2022 de The Lancet Oncology estimó un aumento importante en la mortalidad por cáncer, de 520 000 muertes en 2020 a 1 millón de muertes para 2030. Dado que se prevé que la población del África subsahariana crecerá de 1.2017 millones de personas en 3 a más de 2100.<> millones de personas en <>, veremos un aumento dramático en la demanda de servicios oncológicos en países que ya luchan por satisfacer las necesidades de salud de sus poblaciones. Como argumentó la Comisión de Oncología de The Lancet, la rápida expansión de los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento es una prioridad urgente. Las instalaciones de tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones son la base para el diagnóstico y monitoreo modernos de cánceres, pero faltan en muchos países. El acceso a la quimioterapia, actualmente bajo en África, tendrá que ampliarse masivamente. La inmunoterapia ha transformado la atención del cáncer en los países occidentales, pero su prestación exige servicios hospitalarios y una fuerza laboral más especializada. Las mismas necesidades basadas en el centro se aplican para la atención quirúrgica y la radioterapia. Si la comunidad sanitaria mundial realmente cree en la «salud para todos», debemos mejorar nuestra visión de la CSU para incluir la atención hospitalaria especializada. La preocupación actual por la atención primaria de salud condena a millones de personas a la enfermedad, el dolor y la muerte. Esta aceptación del fracaso es intolerable.
Cuando los tratamientos antirretrovirales estuvieron disponibles para las personas que viven con el VIH, algunos burócratas de la salud creyeron que África nunca podría proporcionar la infraestructura, física y humana, para entregar medicamentos a las comunidades que lo necesitaban con urgencia. Se equivocaron y, gracias a la ambición apasionada de los defensores, el acceso a los antirretrovirales se ha establecido ahora como un derecho básico para todas las personas que viven con el VIH. Se necesita la misma defensa apasionada para las necesidades de salud más complejas, incluido el cáncer. La atención primaria de salud por sí sola no puede proporcionar las instalaciones necesarias para la enorme demanda de atención del cáncer que se está produciendo en las regiones del mundo con recursos más limitados. El apego emocional de la comunidad mundial de la salud a la Declaración de Alma-Ata de 1978, que codificó un compromiso con la atención primaria de salud, está sofocando nuestra energía, impulso y hambre para realizar plenamente la «salud para todos».
¿Cuál es el problema que estamos tratando de resolver?
Existe un problema creciente en la salud y la atención en todo el mundo. El costo de la atención está aumentando a un ritmo significativo e insostenible en todos los sistemas de salud, pero los resultados que importan a las personas no están mejorando al mismo ritmo y las desigualdades son frecuentes.
Varios movimientos han surgido en los últimos años para tratar de abordar esto, particularmente dirigidos a los profesionales de la salud; Por ejemplo, para reducir el desperdicio mediante la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o para mejorar los resultados a través del establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones con los pacientes sobre su atención. Tenemos ejemplos como ‘Slow Medicine’ en Italia, ‘Realistic Medicine’ en Escocia y ‘Choosing Wisely’ a nivel internacional. ‘Prudent Healthcare’ se lanzó en Gales en 2014 como una iniciativa política más amplia y se construyó rápidamente utilizando los principios de la atención médica basada en el valor (VBHC) como mecanismo de entrega.
Sin embargo, mejorar los resultados y lograr la sostenibilidad en los sistemas de salud requiere mucho más de lo que los movimientos clínicos profesionales pueden manejar de forma aislada.
Teoría
El concepto de valor en el cuidado de la salud no es de ninguna manera nuevo y existen definiciones, teorías y enfoques que compiten entre sí para lograr valor.1 Sin embargo, lo que todos tienen en común es que debemos lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo. De ello se deduce, por lo tanto, que el valor nunca puede consistir en la reducción de costos arbitrariamente. Los malos resultados conllevan un alto costo: tanto humano como financiero.
¿Quizás las controversias y desacuerdos sobre VBHC no son tanto sobre cómo definimos el valor, o si debemos perseguirlo, sino sobre cómo podemos lograrlo?
Porter y Teisberg lo definieron en Redefiniendo la atención médica como los resultados que importan a las personas en relación con el costo de lograr esos resultados en toda una vía de atención.2 La premisa central del enfoque de Porter/Teisberg es que los resultados estandarizados deben medirse, compararse con otras instituciones y recompensarse mediante pagos basados en resultados.2 En How to get better value healthcare, el profesor Sir Muir Gray et al encapsulan mejor el contexto del NHS al describir cómo los recursos pueden asignarse de manera justa para el valor más alto para la salud de la población.3 Hay menos énfasis en la medición de resultados o en lo que necesitamos entender desde la perspectiva de los pacientes. Otra definición del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Oxford, intenta unir estas dos definiciones: «La atención médica basada en valores es el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos disponibles para lograr mejores resultados y experiencias para cada persona».4
Todos estos enfoques describen la integración de la atención como un factor clave para el valor en la atención médica. Porter y Teisberg describen las unidades de práctica integradas como una estructura que permite la coordinación de la atención (y el pago) en torno a la enfermedad individual de un individuo.2 Este enfoque no es factible o practicable en muchos sistemas de salud, y también crea fragmentación de la atención de otras maneras, especialmente para aquellos con morbilidades múltiples. En el Reino Unido, las juntas de salud integradas en Escocia y Gales, y los sistemas de atención integrada en Inglaterra pueden ser estructuras más útiles para adoptar los principios de VBHC.
Los juicios de valor en el cuidado de la salud ocurren a lo largo de un espectro de individuo a población, dependiendo de sus persuasiones políticas y éticas. Por lo tanto, podemos ver que los métodos utilizados para impulsar el valor en la atención médica son altamente contextuales y se ven afectados por nuestros valores. Esto se aplica a los mecanismos para pagar por la atención médica, y la medida en que la competencia se considera una herramienta útil para impulsar mejoras en el valor.
Gran parte de la literatura y la crítica que rodea a VBHC se ha obsesionado con la forma en que pagamos por la atención médica y si los pagos basados en resultados son realmente efectivos para mejorar los resultados y reducir los costos a nivel de la población. Hay poca evidencia de que los pagos basados en resultados sean efectivos. ¿Importa esto? Quizás no. Como veremos, hay muchos mecanismos para mejorar los resultados y reducir los costos en todo un sistema de atención y las palancas financieras apropiadas deben diseñarse en el contexto del sistema de salud local.
Perspectivas sobre la medición de resultados
Ciertamente es deseable para nosotros obtener un mayor conocimiento de los resultados que importan a los pacientes y en qué medida se están logrando. Los conjuntos estandarizados de resultados (como los propuestos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Atención Médica) contribuyen de alguna manera a lograr esto, reuniendo información sobre variables de combinación de casos de pacientes, variables de tratamiento, resultados clínicos y medidas de resultado informadas por el paciente (PROM).
Este tipo de información (menos las PROM) se ha capturado tradicionalmente en la auditoría clínica; un enfoque VBHC exige que pongamos esta información a disposición electrónicamente para su análisis de forma continua, en lugar de como un informe de auditoría anual. Lo que hemos aprendido sobre la captura de PROM es que son mucho más útiles como herramienta de comunicación entre los pacientes y sus médicos sobre la carga de los síntomas y la calidad de vida que como un comparador entre diferentes equipos u organizaciones.5 Un resultado en este contexto, por lo tanto, puede definirse mejor como un hito en el viaje de atención médica de una persona, no solo como un punto final. Como sabemos, muchos factores externos afectan ese resultado, incluidos y especialmente los propios objetivos y preferencias del paciente para la atención. Si confiamos solo en mediciones de resultados estandarizadas, perderemos el punto y no lograremos crear valor en absoluto.
Medicina basada en la evidencia
La medicina basada en la evidencia tenía como objetivo ayudar a resolver algunos de estos problemas mediante la aplicación rigurosa de la evidencia de, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios. Al hacer solo lo que mejoró la atención, eliminar las intervenciones de bajo valor y elevar los estándares al reducir la variación injustificada, podríamos mejorar el valor; Por ejemplo, los economistas de la salud han utilizado durante muchos años la mejor evidencia disponible para apoyar la toma de decisiones sobre la adopción de nuevas tecnologías de salud.6 Aquí está la última definición de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) como un proceso: «La ETS es un proceso multidisciplinario que utiliza métodos explícitos para determinar el valor de una tecnología sanitaria en diferentes puntos de su ciclo de vida. El propósito es informar la toma de decisiones para promover un sistema de salud equitativo, eficiente y de alta calidad».7 Sin embargo, los juicios de valor de ETS son evaluaciones de costo-efectividad «puntuales» que utilizan la mejor evidencia disponible (pero a menudo incompleta). No consideran la asequibilidad o lo que será desplazado en otras partes de la atención médica si se adopta la tecnología. Podría decirse que también tienden hacia un sistema sesgado hacia la adopción de tecnología (incluso si el beneficio del resultado es modesto) en lugar de invertir en, digamos, atención social o apoyo al paciente. Lejos de gestionar y ralentizar el complejo industrial médico, lo ha acelerado.
Además, hemos visto una proliferación de pautas y protocolos de enfermedad única basados en la evidencia diseñados para apoyar la prestación de atención de alta calidad. Por un lado, esto representa un deseable «aumento del listón», a través de la creación de procesos de atención estandarizados. Por otro lado, representa una desconcertante maraña de instrucciones que requieren una navegación cuidadosa, particularmente para aquellos que viven con múltiples comorbilidades. Existe el peligro de que hayamos creado involuntariamente un enfoque formulaico de la medicina, olvidando la segunda parte de la definición de David Sackett de la medicina basada en la evidencia.8 Debemos recordar que la base probatoria de muchas guías se extrapola con frecuencia a los pacientes que habrían sido excluidos de los propios ensayos que generan la evidencia.
¿Cómo aumentamos el valor para los pacientes?
La mejora de los resultados (y la sostenibilidad del sistema de salud) exige una visión helicóptero de la «vía» de atención del paciente, observando las intervenciones desde la prevención hasta la atención al final de la vida en el contexto de la enfermedad crónica que limita la vida, o la prevención hasta la resolución / alta.
La figura 1 demuestra cómo podemos optimizar el valor a través de una variedad de técnicas a través de una vía de atención, con ejemplos específicos para la insuficiencia cardíaca.
Un enfoque de vía completa para ofrecer valor en el cuidado de la salud. Con ejemplos para la atención de personas con insuficiencia cardíaca. Adaptado con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales). CROM = medidas de resultado informadas por el médico; NT-pro BNP = péptido natriurético tipo Pro B N-terminal; PROM = medidas de resultado informadas por el paciente; TDABC = costeo basado en actividades basado en el tiempo.
tabla 1.
Factores involucrados en la mejora de los resultados y la reducción de costos
Factores del paciente
Factores sanitarios
Aumentar la alfabetización en salud
Financiación para obtener valor, asignación óptima y priorización de recursos, e incentivar las mejores prácticas
Apoyar comportamientos saludables hacia la prevención y optimización de la calidad de vida
Disminuir la variación injustificada de la atención de bajo valor
Apoyar la comprensión compartida de la medicina hacia las mejores opciones
Posicionamiento óptimo de fármacos y dispositivos
Autogestión soportada
Adaptar el tratamiento a los objetivos y el contexto del individuo, incluido el lugar de atención preferido
Nuevos modelos de atención, salud digital y liberación de capacidad en el sistema
Centrarse en satisfacer las verdaderas necesidades insatisfechas y reducir las desigualdades
Se necesitan dos para bailar tango: apoyar a los pacientes
Los mejores resultados se logran cuando las personas están completamente equipadas para trabajar en asociación con sus profesionales de la salud. Por lo tanto, debemos apoyar a nuestra población en el aumento de la alfabetización en salud, tanto en cómo navegar por el sistema de salud como en cómo comprometerse con la autogestión de su condición.
Necesitamos avanzar mucho más en la comprensión de las necesidades de nuestros pacientes, incluida la forma en que podemos abordar las desigualdades en salud y comenzar a revertir la «ley de atención inversa». La infraestructura VBHC apoya este objetivo mediante el uso de datos desglosados para ver dónde debemos tomar medidas y evaluar rápidamente el impacto de esas acciones. Necesitamos acelerar la forma en que evaluamos los nuevos modelos de atención utilizando estos datos.10 Vimos excelentes ejemplos de este enfoque durante la campaña de vacunación.
Con demasiada frecuencia, las estrategias clínicas de las organizaciones sanitarias enumeran la autogestión como una intervención clave de «nivel 0» y luego pasan a invertir muy poco en ella. Los recursos requeridos incluyen proporcionar la información correcta en un formato comprensible, incorporación y soporte para herramientas digitales, entrenamiento y acceso al apoyo de grupos de pares. Esto permite a las personas obtener la comprensión compartida de la medicina que permite el establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones necesarias para una atención verdaderamente centrada en la persona.11
Profesionalismo y una cultura de administración
El valor en salud es una actividad multiprofesional. Como hemos visto, no se trata de recortes arbitrarios de costes. Puede proporcionar un lenguaje común que sea entendido por pacientes, médicos y gerentes financieros y operativos en la atención médica. No es sólo dinero lo que le falta al sistema. Simplemente no tenemos la fuerza laboral o los edificios para continuar operando modelos tradicionales de atención con el creciente número de casos de manejo de enfermedades crónicas.
Como apuntamos a una cultura de mayordomía, cada profesión tiene roles y responsabilidades en el sistema. VBHC nunca debe tratarse solo de que los médicos reduzcan los costos a través de la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o mediante planes de mejora de costos de forma aislada. Los médicos, gerentes financieros, gerentes operativos e informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en toda la vía de atención, gestionando los riesgos de inversión y desinversión como un equipo.
Vigilar los resultados de los pacientes también debería ayudarnos a lograr el equilibrio correcto entre especialidad y generalismo en la fuerza laboral médica, junto con la combinación de habilidades adecuada en nuestros equipos clínicos.
La agenda de reducción de carbono
Cada vez más, la agenda basada en valores se está alineando con la agenda verde. Fundamentalmente, esto se debe a que ambos puntos de vista defienden la mejora de los resultados de la población junto con la reducción del consumo (sostenible). Ya sea para apoyar nuevos modelos de atención asincrónica que reducen los viajes de los pacientes cuando no se requieren citas cara a cara, o para abordar inhaladores o gases anestésicos, los dos movimientos están muy alineados. Esto también es cierto a nivel político cuando se observan los puntos en común entre diferentes ámbitos políticos, como la salud, la educación, el ocio y la economía circular.
Ser práctico
Todos los que trabajan en el cuidado de la salud están bajo una gran presión. ¿Qué podemos hacer para aumentar el valor y comenzar a crear un sistema de salud sostenible que produzca los mejores resultados posibles y alegría en el trabajo para sus profesionales?
El nivel micro: a nivel de la consulta, debemos crear las condiciones centrales para que la relación terapéutica prospere. Esto significa dar suficiente tiempo e información para que los pacientes y sus equipos clínicos tracen el curso correcto para el mejor resultado. Significa apoyar la continuidad de la atención. Desde la perspectiva de un médico, significa considerar los objetivos y preferencias de los pacientes junto con las pautas, y practicar la forma más suave de medicina para obtener el resultado deseado. Las organizaciones y los reguladores tienen la responsabilidad de apoyar a los médicos para hacer esto.
El nivel meso: debe haber una asignación óptima de recursos y la optimización de todas las intervenciones en toda la vía de atención, respaldada por un enfoque centrado en la persona (Fig. 1). Invertir verdaderamente en atención asincrónica y autogestión apoyada podría comenzar a mejorar la capacidad dentro del sistema y la experiencia del paciente.12
El nivel macro: pagar por la atención médica es altamente contextual al país en el que se aplican principios basados en valores. Hay un debate sobre cuánto estamos dispuestos a pagar por la atención médica, tanto como individuos como estado. Este debate se está volviendo más urgente cada día a medida que la asequibilidad de las nuevas tecnologías comienza a invadir el gasto en otras intervenciones y cuidados vitales. Necesitamos estar seguros de que todo lo que hacemos es un valor agregado. La recopilación posterior de datos de resultados es una necesidad si queremos generar evidencia del mundo real de lo que realmente está sucediendo, tal vez como un complemento de los procesos de HTA.13
El papel de los datos y la tecnología digital en la atención médica basada en el valor
VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Representa un cambio cultural en la prestación de atención médica y se requiere infraestructura para ayudarnos a avanzar hacia esta forma de trabajar. Los sistemas de salud y las organizaciones de proveedores requieren que se implementen una serie de facilitadores para apoyar este cambio. En Gales, al igual que con otros ejemplos de implementación en todo el mundo, estos generalmente se organizan como seis facilitadores clave (Fig. 2).14
Seis facilitadores clave para la atención médica basada en el valor. Los facilitadores de Welsh Value in Health Centre facilitan la prestación de atención basada en el valor en toda la vía de atención, para toda la población de Gales, de manera equitativa. Reproducido con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales).
Digital
La comunicación digital con los pacientes es un facilitador clave para VBHC. A través de la mejora de la interacción entre los pacientes y sus equipos clínicos, podemos crear nuevos modelos de atención al permitir que los pacientes completen una serie de tareas: desde la gestión de citas hasta el acceso a los registros y la gestión de enfermedades crónicas.
Datos
VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Los datos de resultados clínicos e informados por los pacientes deben aparecer y presentarse a todos aquellos que los necesitan: en la consulta, para la planificación del servicio, para la mejora y para informar la asignación de recursos. Los «tableros» de datos son necesarios pero insuficientes. Debemos obtener información procesable de los datos, como lo hicimos durante la campaña de vacunación y otras intervenciones durante la pandemia.
Conclusión
La medicina basada en la evidencia resultó no ser una panacea para crear valor en la atención médica y es muy poco probable que VBHC también lo sea. Sin embargo, la premisa básica del valor en salud es indiscutible y ese es el punto. Cuando separamos lo que entendemos por valor para el individuo y la población en general, podemos comenzar a comprender las formas en que podemos mejorar el valor y las herramientas que necesitamos para lograrlo. Esta será una tarea similar a pintar el Puente Forth: nunca terminará. Es responsabilidad de todos. Ciertamente requiere aceptación a nivel de base, pero a menos que la política y la estrategia organizacional apoyen la entrega, los equipos clínicos innovadores se frustrarán rápidamente en sus acciones.
Comprender nuestros resultados es importante. En lugar de medir los resultados como un conjunto de datos con el que recompensar o penalizar a los proveedores de atención médica, podría decirse que son mucho más valiosos como un conjunto de información a través del cual comenzamos a comprender las necesidades de nuestros pacientes y entendemos cómo podemos dirigir nuestros recursos de manera más efectiva para satisfacer esas necesidades.
Siempre habrá decisiones difíciles de tomar en medicina, ya sea a nivel del paciente para decidir si someterse a un tratamiento, a nivel de organización para decidir cómo configurar la atención para la población a la que sirve, o para decidir la asignación de recursos por parte del gobierno. Como dice Atul Gawande: «La vida son elecciones. Son implacables».15
Por lo tanto, necesitamos principios nobles e información y herramientas procesables para ayudarnos a tomar y entregar esas decisiones. VBHC no es una panacea, pero es un enfoque muy útil para abordar los problemas perversos de la medicina del siglo 21.
No sabemos Cuanto es que la mejora de la calidad, incrementa el desempeño, más allá de la obligación ética y profesional que tenemos y va de cuyo en la atención de la salud, entonces pensar en calidad durante esta agobiante coyuntura pareciera que esta distrayendo el objetivo principal que es la supervivencia, y llegar a la otra orilla, reponerse y volver a caminar. Pero si no pensamos en calidad, no disminuiremos los eventos adversos, las complicaciones, la reinternaciones innecesarias. La llegada será más difícil. Solo se reflejará en el resultado cuando sea un compromiso de la alta gerencia y forme parte de las competencias más arraigadas del núcleo operativo y los servicios de apoyo.
Pero porque pensar en calidad si no hay premios. Solo castigos hasta por las formas de pago.
Convertir los sistemas operativos de atención, y rutinas de trabajo para que cumplan con los requisitos necesarios para atender bien a los pacientes es un desafío. . Muchos de los sistemas operativos básicos y las rutinas de trabajo necesarios para atender a los pacientes no son adecuados para su propósito.
La mayoría de los procesos no están escritos y se transmiten como las leyendas y van mutando a lo largo del camino, de modo tal que pueden variar enormemente de lugar en lugar. Varios de los procesos habituales no funcionan como se espera o se diseña, simplemente porque no se pensó en la secuencia lógica. De modo que los procesos destinados a hacer lo mismo pueden variar enormemente entre lugares, equipos y turnos, y el funcionamiento subóptimo de los procesos para servir al trabajo clínico es la norma. Como resultado, la confiabilidad de los sistemas clínicos del NHS es deficiente y oscila entre el 81% y el 87%.
Algunos requisitos aparentemente simples requieren de infraestructura de apoyo y sistemas organizativos optimizados, esto se aprende, consolida competencias que los mismos sistemas estoquean en personas, que cuando no están las tareas no se desempeñan igual. El estoqueo debe estar en manuales de proceso y procedimientos, el cumplimiento de normas, conocimiento de los sistemas, las listas de verificación, Las fuerzas de la calidad y la seguridad, que crean las condiciones, son desconocidas por una parte del núcleo operativo, y que no comprende algunas definiciones de sus tareas, o la secuencia lógica de las actividades, y a que fin están dirigidas. Esto convierte el trabajo en rutinario. Por lo tanto, anodino, que es realizado sin plenitud, ni alineando el propósito institucional con el individual, el del agente y del principal paciente. Es necesario entender que el compromiso, el comportamiento proactivo de la gente, la formación continua, el trabajo en equipo y estar bien informados, con las tareas ordenadas y no estén desbordados o con poco tiempo para realizar las actividades. Circunstancia demasiado frecuente en la actividad cotidiana.
Las buenas soluciones deben ser transmitidas. Cuando los equipos clínicos capacitados utilizan métodos adaptados de industrias de alto riesgo, normalmente descubren múltiples defectos y peligros en sus equipos, unidades y organizaciones. El paciente y su familia confunden calidad con hotelería y complejidad tecnológica. Los riesgos asociados se agravan cuando interactúan múltiples sistemas y sectores, como es común en la atención médica. Estudios estadounidenses sugieren que las enfermeras enfrentan un promedio de 8,4 fallas en el sistema de trabajo por turno de 8 horas y son interrumpidas continuamente. La necesidad de que el personal aprenda y vuelva a aprender, asociada a la variabilidad de los procesos fundamentales, es significativa. Gran parte del tiempo profesional se consume de forma improductiva en aprender de nuevo cómo realizar tareas tan básicas como solicitar pruebas, saber si se ha limpiado el equipo o cómo se disponen las cosas en el carro de reanimación en cada entorno. El personal también puede cometer errores a medida que se desplaza de un lugar a otro, de una posición a otra, ya sea porque aún no ha aprendido los nuevos procedimientos o porque aplica lo aprendido anteriormente a contextos nuevos pero diferentes, a veces con resultados trágicos.
Se debería incentivar y premiar cada vez más a la atención médica a utilizar técnicas de mejora de la calidad (QI) para abordar estos defectos operativos (claramente, la atención médica enfrenta muchos otros desafíos, pero pueden requerir enfoques diferentes).
La capacidad para mejorar la calidad es claramente fundamental para las organizaciones sanitarias; toda organización necesita ser capaz de detectar sus problemas operativos (y otros) y resolverlos utilizando métodos estructurados.
sin un programa de calidad no tendremos buena atención médica, sin profesionales bien pagos y formados tampoco, sin un contexto de cuidado correcto, continuidad e inversión, ni estarán dadas las condiciones, la calidad, la seguridad son una cultura y métricas que deben alimentar el sistema técnico de toma de decisiones y las formas de pago de los sistemas de salud.
Sin calidad asistencial no tendremos un sistema de salud equitativo, ni que contribuya con responsabilidad a la mejora en el desempeño.
Zaza SI, Arnold RM, Schwarze ML. Innovations in Surgical Communication 4—Present the Downsides of Surgery, Not Just Risks. JAMA Surg. Published online August 23, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.3650
Los cirujanos están obligados a la explicación de posibles complicaciones cuando solicitan el consentimiento informado. Los estándares legales y éticos requieren transparencia sobre posibles complicaciones, y evitar complicaciones postoperatorias es un enfoque importante de nuestro trabajo diario. Juzgamos nuestro desempeño midiendo las complicaciones a los 30 días e informamos estos eventos en la conferencia de morbilidad y mortalidad. Hemos pasado décadas investigando los factores de riesgo, prediciendo los puntos finales operativos y trabajando para reducir las complicaciones graves a través de calculadoras de riesgo personalizadas. En consecuencia, estas nociones impregnan nuestras consultas.
Pero para los pacientes, las desventajas de la cirugía se extienden más allá de una lista de resultados no deseados que los cirujanos conceptualizan como complicaciones.
Para deliberar realmente sobre si la cirugía es adecuada para ellos, los cirujanos deben ayudar a los pacientes a considerar todas las desventajas de la cirugía. La cirugía duele. Implica dificultades que deben ser soportadas. Incluso cuando la cirugía va bien, los pacientes encontrarán la experiencia de la cirugía y la recuperación difícil. Como tal, debemos confirmar que lo que estamos tratando de lograr con la cirugía vale la pena. Esto es más que una simple divulgación de la probabilidad de un mal resultado; Los pacientes deben participar en el trabajo de reconocer la reciprocidad entre los objetivos de la cirugía y sus riesgos. Esta deliberación también ayudará a los pacientes y sus familias a anticipar y prepararse para la experiencia para que no se pongan nerviosos por los inevitables momentos difíciles.
Para hacerlo mejor, podemos considerar las desventajas de la cirugía de manera integral, en un consolidado «contenedor de cosas malas».
Imaginamos este contenedor con 3 capas: cosas malas esperadas, posibles cosas malas y no alcanzar nuestros objetivos.
Caja.
Tres capas a la papelera de cosas malas
Cosas malas esperadas
Quirúrgico: por ejemplo, dolor, trabajo de recuperación
Funcional: por ejemplo, cicatrices, función física
Posibles cosas malas
Baches en el camino: por ejemplo,, íleo postoperatorio, retención urinaria, dolor de hombro después de la cirugía laparoscópica
Cambios importantes: por ejemplo,, diarrea crónica, pérdida de independencia
Complicaciones reportables: p. ej., sangrado, infección, muerte
Eventos totalmente imprevistos: p. ej., abrasión corneal, entumecimiento por posicionamiento quirúrgico
No alcanzar nuestros objetivos
Ejemplos: el cáncer reaparece, el dolor de espalda persiste, el bypass falla
Cosas malas esperadas
Casi todos los pacientes que se someten a cirugía tienen dolor y una cicatriz quirúrgica y necesitarán dedicar tiempo y esfuerzo a la recuperación. El alcance de estas experiencias varía dependiendo de la operación. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento de rutina, pero incluye dolor incisional y algún tiempo fuera del trabajo u otras responsabilidades. En contraste, la esofagectomía es más dolorosa, requiere al menos una semana en el hospital, requiere semanas para recuperarse y, cuando el estómago se convierte en el esófago, produce un cambio marcado en la función física. Estas no son complicaciones, pero afectan la vida del paciente y deben revelarse para que los pacientes puedan considerar si la cirugía vale la pena y prepararse para la experiencia.
Posibles cosas malas
Las posibles cosas malas incluyen baches en el camino, cambios funcionales importantes, complicaciones reportables y eventos totalmente imprevistos. Aunque vemos baches en el camino con frecuencia, rara vez mencionamos el delirio postoperatorio o la retención urinaria (entre otros) cuando hablamos de cirugía, en parte porque los cirujanos experimentan estos eventos como transitorios. Sin embargo, los baches en el camino son angustiantes cuando los pacientes no los prevén, y algunos tienen un impacto duradero. Los pacientes y las familias podrían tolerar mejor esta angustia con una advertencia anticipada, señalando la posibilidad de protuberancias y proporcionando ejemplos: «Podría confundirse» o «Puede ser difícil orinar», pero «mejora».
Los cambios funcionales importantes ocurren para un porcentaje de pacientes después de la cirugía, lo que bien puede valer la pena los objetivos quirúrgicos. Por ejemplo, múltiples evacuaciones intestinales sueltas podrían ser una compensación razonable para extender la vida con una colectomía para el cáncer, pero los pacientes que pierden la oportunidad de navegar deliberadamente este compromiso se sentirán consternados, como el paciente al que nos referimos en el primer párrafo. La tolerancia a otros cambios en el estado funcional, como la pérdida de independencia física o la disfunción cognitiva, variará entre individuos en función de sus valores y podría valer la pena a cambio de algunos objetivos, por ejemplo, la extensión de la vida, pero no otros, por ejemplo, prevenir la discapacidad futura.
A continuación se presentan las complicaciones notificables, por ejemplo, sangrado, infección, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, daño a los órganos y muerte, que los cirujanos revelan de forma rutinaria. Finalmente, hay eventos que son difíciles de pronosticar. Los pacientes son vulnerables a innumerables incidentes que luchamos por prever, como la abrasión corneal. El rango de eventos es demasiado amplio y aleatorio para generar una lista, aunque podríamos citar ejemplos. Aún así, es importante que los pacientes sopesen esta vulnerabilidad en la deliberación. Apoyar a los pacientes después de la operación es más fácil cuando su reacción emocional se ve atenuada por alguna advertencia. Los pacientes notan: «Me dijiste que algo como esto podría ocurrir», a pesar de no nombrar «esto» antes de la operación.
No alcanzar nuestros objetivos
Incluso cuando no hay complicaciones, la cirugía puede no alcanzar sus objetivos. Procedemos con la cirugía con el objetivo de ayudar al paciente, por ejemplo, a vivir más tiempo o sentirse mejor, pero la operación no logra este objetivo. Seis meses después de un procedimiento de Whipple sin complicaciones, el cáncer reaparece. La laminectomía procede sin incidentes, pero el paciente sigue teniendo dolor. Un bypass abierto falla en 3 meses, y estamos discutiendo la pérdida de extremidades, nuevamente. La cirugía es mucho por lo que pasar y luego no estar mejor. Si bien muchos pacientes valoran la oportunidad de mejorar sus vidas, la probabilidad de quedarse corto debe considerarse junto con otras desventajas.
Una mejor conversación sobre la cirugía va más allá de la divulgación de las complicaciones quirúrgicas y, en cambio, presenta todas las desventajas de la cirugía de una manera organizada.
Los cirujanos pueden ayudar a los pacientes y sus familias a visualizar las compensaciones y considerar si la cirugía es adecuada para ellos describiendo los objetivos de la cirugía en estrecha yuxtaposición a todas las desventajas.
Este enfoque integral permitirá a los cirujanos detectar pacientes para quienes las desventajas de la cirugía son intolerables, a pesar de objetivos valiosos, y comunicar su renuencia a operar cuando las posibilidades de quedarse cortas son inconcebibles.
Ayudar a los pacientes a anticipar los resultados fortalecerá nuestras relaciones y mitigará las frustraciones cuando ocurran eventos no deseados.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2023.
Las organizaciones de salud son sistemas complejos, abiertos, disipativos y adaptativos, que se modifican en relación a las interrelaciones internas de los colectivos intervinientes, profesionales médicos y no médicos, directivos, enfermeros, administrativos, propietarios, pacientes, familiares y las representaciones de los mismos, de redes matriciales, en una organización adhocrática y que responde a las modificaciones del entorno incierto, volátil y ambiguo. Son abiertas porque intercambian productos de atención, energía e información con los pacientes, con su entorno, abiertos al conocimiento y a la evolución tecnológica, abiertos al entorno poblacional, comunitario, y los requerimientos de los pacientes, se produce un intercambio de información en todos los momentos de verdad, mediante un proceso de atención donde hay configuraciones tangibles, apoyadas por una organización que no se ve donde están las actividades básicas de la cadena de valor que son intangibles, constituidas por la infraestructura del conocimiento, el talento humano, la logística, los procesos de compra y los sistemas de información. •Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos son integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conforman en una relación de agencia entre redes internas de “compradores-vendedores” , donde acompañan al paciente, a cada paciente, en un recorrido customizado o personalizado para “comprar” información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la confianza que realizan los pacientes. La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud a través del conocimiento, la actitud y la aptitud del equipo de salud y el trabajo en equipo. Ayudados por las actividades de apoyo, que nos permiten atender con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada.
Los momentos de verdad del paciente con quien los atienden pueden ser satisfactorios o negativos. La información la suministra un agente en representación de la organización y su competencia. En general se traduce en consultas, atenciones, estudios de diagnóstico o internaciones o intervenciones. Con distintas modalidades, que están cambiando hacia el acortamiento de la duración de la estancia, a procedimientos menos invasivos y a estudios más precisos. Son instituciones complejas por la intervención de un núcleo operativo universitario que es el responsable de la atención, porque son bienes de confianza merituados los que intercambia, porque requiere de autoorganización, de un orden dialógico y diacrónico, porque gran parte de lo que produce luego se convierte en productor, el paciente luego de atenderse de coproducir y estar informado para elegir. Debe estar normatizado por procesos. Estamos viviendo tiempos de cambios por la tecnología. La interpretación de los datos. El análisis de las probabilidades. El entrecruzamiento de información. Las alertas de seguridad. La nueva computación. El registro. La interoperabilidad de los sistemas. Desarrollar métricas para dotar de precisión al sistema técnico. No son todos los tiempos de la organización tan proclives al cambio, no todos los tiempos deben ser caóticos, hay tiempos regulatorios y normativos, donde esos cambios esas innovaciones se naturalizan. Los colectivos y los pacientes deben alfabetizarse en salud. Con complejos porque están regidos por una relación de agencia. Porque tiene contratos imperfectos que requieren de incentivos. Porque están insertos en un mercado competitivo por bienes sustitutos, que pulsan por sustituir a otros, pero que generan tensión con los presupuestos y los gastos. Son disipativos, porque la atención no se estoquea, se requiere siempre tener conductas proactivas y esfuerzos renovados de las personas que trabajan en ella. Los pacientes no demandan por placer, lo que demandan se traduce en necesidad a través de una relación de agencia, principal-equipo de salud, que intelige metodológicamente lo que el paciente traduce como demanda. El acceso es un aspecto fundamental en los sistemas y las organizaciones por ello debemos ser abiertos y no tender al enclaustramiento, escuchar a los pacientes, y diseñar los recorridos de los mismos por el sistema de producción de servicios lo mejor posible, en cuanto a efectividad y eficiencia, no ser expulsivo, porque con cada expulsión se puede generar una perdida de oportunidad. La necesidad no satisfecha o una demanda rechazada puede empeorar el desempeño de la organización y los resultados de salud. Recordar que en cada uno de nosotros se ve el resto de la organización, la visión hologramática. También los pacientes cada vez son más complejos, porque tienen más carga de enfermedad, y tienen polipatología y multimorbilidad, exigiendo mayor personalización. Existen en su cultura organizacional paradigmas de complejidad y simplicidad. En el sistema de salud estamos en una nueva era de la precisión genómica y diagnóstica, en la innovación en las técnicas, en el conocimiento de las enfermedades, la producción de medicamentos con inteligencia artificial, la incorporación de esta, para reducir la brecha del conocimiento y la variabilidad en la prestación médica.
Esto es la medicina de las 6 P naturaleza predictiva, personalizada, preventiva, poblacional, participativa en equipos multidisciplinarios y de precisión en diagnóstico y tratamiento, en el abordaje científico.
El ecosistema sanitario se enfrenta a retos complejos y múltiples: aumento de las enfermedades crónicas, envejecimiento de la población, aparición de nuevos problemas (medicamentos alto costo, nuevas tecnologías , envejecimiento de la discapacidad, aislamiento social, etc.), aumento de las desigualdades sociales y territoriales en salud, falta de atención médica, incremento en el costo de determinados tratamientos, las expectativas de atención personalizada que no se cumplen, etc., así como las evidentes limitaciones financieras del ecosistema sanitario.
las nuevas organizaciones de salud requieren de tecnologías renovadas, personas comprometidas y reconocidas, con información y conocimientos de procesos, de efectividad y de eficiencia.
•No se puede prescindir de la visión, como ideal de la organización; de la misión, como razón de ser; de la visión compartida como visión del conjunto y grupal, motivadora al propósito global, elaborada mediante los elementos sustantivos y conceptuales de la misión, el desarrollo delas líneas estratégicas que son por ejemplo cursos amplios no torrentosos de sistemas de información e historias clínicas informatizadas, digitalización y nominalización de las personas, calidad asistencial, seguridad de pacientes, desempleo o desinversión, eficiencia, renovación de procesos, atención integral, estratificación del cuidado crónico, manejo de grandes bases de datos depuradas y la atención centrada en la persona.
El paradigma de gestión actual de las empresas es la gestión del cambio basado en las personas, en procesos bien diseñados, más tecnológicos, manejo de datos más seguros, la seguridad de los pacientes, en la efectividad, y en la eficiencia.
Nadie sabe cómo la IA afectará en última instancia a la medicina, pero la teoría y la experiencia en otras industrias proporcionan alguna orientación.
Aquí hay 5 observaciones sobre los posibles efectos de la IA en la medicina.
En primer lugar, es probable que la IA sustituya las actividades rutinarias que los humanos realizan actualmente, como el trabajo rutinario de oficina: facturación, programación de citas y gestión de instalaciones. Actualmente, estas tareas son intensivas en personas; con la IA, se puede reducir la necesidad y el costo del personal de oficina. 4Recientemente, mis colegas y yo estimamos que los ahorros de la IA en este dominio podrían oscilar entre $ 200 mil millones y $ 360 mil millones anuales, aproximadamente el 35% de los cuales serían ahorros administrativos. 4
Esta sustitución conducirá a una reducción en el empleo de atención médica, pero es probable que sea gradual a medida que el uso de la IA se expanda en todas las áreas (facturación, administración, programación, etc.). No piense en los robots que reemplazan a los trabajadores de las fábricas, sino en la disminución gradual del personal administrativo de oficina a lo largo del tiempo.
En segundo lugar, en la atención clínica, es más probable que la IA complemente a los médicos que los sustituya. 5 Aunque la atención clínica generalmente no se administra de la misma manera rutinaria que las tareas administrativas, hay algunas tareas en las que la IA puede ser útil, como escanear los resultados de laboratorio para detectar anomalías. Pero la atención clínica también implica aspectos más sutiles que la IA aún no puede imitar. ¿Es este un paciente que típicamente reporta una buena cantidad de dolor? ¿El paciente se ve más confundido de lo habitual? Los médicos aún necesitarán combinar datos estructurados y no estructurados, e incluso no registrados (por ejemplo, apariencia física, sonido de la voz, vacilación al hablar).
Aprender a integrar la toma de decisiones humanas con el software es extremadamente importante. Sería bastante frustrante para los médicos llegar a un diagnóstico y un plan de tratamiento solo para que la IA los volcara con una crítica y opciones alternativas. Al mismo tiempo, recibir resmas de resultados brutos de los programas de IA abrumará a los médicos, que ya sufren de «fatiga de clic». 6 Por lo tanto, es esencial diseñar sistemas efectivos para las interacciones entre humanos e IA.
En tercer lugar, es particularmente importante desarrollar aplicaciones de IA que mejoren la eficiencia al permitir el monitoreo, el diagnóstico y las necesidades de personal menos costosas. La atención médica más cara ocurre en instituciones: hospitales e instalaciones postagudas. Los pacientes a menudo reciben dicha atención porque necesitan un monitoreo continuo. Al facilitar el monitoreo remoto, la IA puede ayudar a trasladar parte de esta atención al hogar o a una unidad de observación reductora.
El costo de diagnosticar la enfermedad también puede ser más barato. Por ejemplo, la elegibilidad para ensayos clínicos de terapias para la enfermedad de Alzheimer a menudo requiere una tomografía por emisión de positrones de diagnóstico o un análisis del líquido cefalorraquídeo, los cuales son complejos y costosos. 7
El uso de la IA para analizar biomarcadores sanguíneos, tal vez en combinación con imágenes cerebrales menos costosas, podría reemplazar las modalidades más costosas en la investigación y la práctica clínica y conducir a reducciones en imágenes de alto costo y pruebas invasivas.
La inteligencia artificial también puede ayudar a sustituir a los médicos menos costosos por otros más caros. La anestesia es un buen ejemplo. La administración de anestesia solía ser lo suficientemente compleja como para requerir un alto nivel de capacitación para todas las aplicaciones. Sin embargo, la estandarización de los protocolos de administración ha significado que las enfermeras anestesistas pueden sustituir a los anestesiólogos en muchos casos de rutina. La inteligencia artificial puede ser la clave para tales sustituciones en otras áreas de la medicina (por ejemplo, guiando a los médicos de nivel medio a través de procesos apropiados).
En cuarto lugar, los algoritmos de IA no solo deben replicar los procesos de pensamiento humano, sino que deben apuntar a superarlos. Los seres humanos pueden tomar decisiones pobres o sesgadas, algunas de las cuales son aleatorias, mientras que otras decisiones afectan sistemáticamente a las personas con ingresos más bajos, niveles de educación más bajos y grupos minoritarios raciales y étnicos. 8 Crear código de software y algoritmos que reproduzcan errores y prejuicios humanos no es lo suficientemente bueno. 9 Se necesita un software que prediga la verdad básica, no la interpretación falible de un individuo de ella.
Un paso necesario para ello es aumentar la cantidad y la calidad de los datos disponibles. Uno de los usos clásicos del aprendizaje automático es el reconocimiento de patrones: ¿el objeto de la imagen es un gato o un perro? Fuera de la atención médica, los algoritmos de reconocimiento de patrones se basan en millones de imágenes. En el cuidado de la salud, existe una gran cantidad de imágenes y datos, pero están enterrados en registros médicos electrónicos específicos de la práctica. Por lo tanto, los médicos tienen acceso a datos limitados y carecen de experiencia en informática, mientras que los informáticos tienen habilidades técnicas pero no suficiente acceso a los datos. Una prioridad importante es reunir grandes muestras de datos que se basen en la verdad sobre el terreno en lugar de solo percepciones de la verdad.
En quinto lugar, es importante tener claro en qué no es buena la IA. El aprendizaje automático puede ser excelente para encontrar patrones en los datos. Puede escanear los resultados de los ensayos clínicos e identificar subgrupos con efectos de tratamiento mayores que el promedio. Sin embargo, esto es más parecido a la generación de hipótesis que a la prueba de diferencias porque siempre habrá algunos subgrupos con una respuesta mayor que el promedio en cualquier conjunto de datos. Hacer determinaciones causales aún requerirá pruebas de hipótesis clásicas, ya sea de ensayos clínicos o utilizando entornos cuasiexperimentales en el mundo real.
Históricamente, la nueva tecnología a menudo ha sido extremadamente beneficiosa para los pacientes y los médicos. Toda la empresa clínica se basa en la capacidad de los médicos para aprovechar los datos y dispositivos para mejorar la salud de los pacientes. Con suerte, esto también será cierto para la IA, con beneficios económicos para arrancar. Pero hacer que esto suceda requerirá un esfuerzo consciente y planificación; no se puede dejar al azar.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Más allá de la evolución de la tecnología, de la era de los datos, de la información, el conocimiento, la inteligencia artificial, los algoritmos decisorios, el aprendizaje profundo, los sistemas Smart, las mejoras en la capacidad del monitoreo de los pacientes, si no tenemos seguridad, trabajo en equipo, las personas alineadas trabajando en plenitud, la modernización no servirá de mucho. De esto se trata esta intervención en el blog.
La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vocación por el servicio, y el desarrollo institucional colectivo, sin desarrollo del ego individual, es mostrarse determinado, pero también intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables, la espiritualidad en el trabajo sirve, venir al trabajo con una parte muy pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno, debemos entrar con lo mejor de nosotros, es ese 13%, no nos gusta quienes somos y que hacemos, allí está el secreto decirles a las personas la importancia de lo que creamos, para que y porque somos. Allí aparece la creatividad, y la pasión. Para ello crear nuevas prestaciones más prácticas para el paciente. Para ello crear un espacio seguro de trabajo. En el cual se puedan mostrar en plenitud.
Según el Instituto Nacional de Estadística del Reino Unido, semanalmente pasamos aproximadamente un 25 % de las horas del tiempo en nuestros puestos de trabajo. Si no somos capaces de acudir al trabajo sin esa máscara profesional estaremos durante un cuarto de la semana siendo alguien que realmente no somos dificultando el desarrollo personal como profesional. Las organizaciones de salud moderna tienen que ser capaces de enfrentar un nuevo reto y poner a las personas en el centro y estas hacer un esfuerzo para que humana y profesionalmente sean mejores médicos, enfermeros y administrativos, para que los pacientes, la comunidad, encuentren seres humanos con conocimientos, pero con la humanidad a flor de piel. Cada vez más, las organizaciones basan su eficiencia, sus logros y su éxito en las personas. Ponen en los trabajadores como el eje central de la organización y se preocupan de su bienestar y su felicidad.
Para que la gente se involucre tenemos que incorporar los antecedentes vitales de todas las personas, sus intereses, sus habilidades, más allá de la educación formal, el comportamiento en el trabajo en equipo, con los diferentes colectivos sociales de la organización. Trabajar sacándonos la máscara. Todas las personas son importantes, especialmente aquellos que desempeñan funciones que otros no quieren hacer. Sentir que las personas pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón, mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo que tienen que hacer en la función que asumieron y en la responsabilidad que esa libertad les confiere. Es invitar a nuestra humanidad al trabajo.
Para que los equipos no tengan disfunciones hay que atender los resultados, y ponderar el logro conjunto. Evitar o limitar la Falta de compromiso de algunos. Que hacen estrictamente lo que les corresponde. Evitan responsabilidades. Son una parte. Se vive en el equipo una armonía artificial. No es real, no es sincera. Proliferan los egos. Los beneficios personales. Especialmente cuando hay dinero en el medio. La confianza no está presente entre los integrantes. El compañerismo es primordial para sustituirse en funciones, en colaborar, en mostrarse como son y en el manejo de la información.
Todas las situaciones deben abordarse desde el amor y la conexión, creando entornos emocional y espiritualmente seguros. Conocimiento, gratitud, curiosidad, diversión, dignificando todas las profesiones. Romper con el modelo hegemónico médico. Que también es romper con los egos profesionales. Todas las personas tienen el mismo valor humano. Son fundamentalmente buenas a menos que se demuestre lo contrario. No existe una sola forma de administrar bien los problemas corporativos.
. Siempre estaremos aprendiendo. Nunca habremos terminado. “cuando sabemos todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas”. No existe una sola forma de tratar los problemas corporativos. Separarse de la necesidad absoluta de tener razón con el propósito de escuchar y respetar las realidades de los otros. Diferenciar entre lo que pensamos el deber ser y lo que hacemos, decimos, y nos comportamos.
Si los ocultamos, volveremos a fracasar, porque no hemos aprendido. Si hacemos las cosas con dedicación, también el fracaso puede ser una posibilidad. Deben existir espacios seguros donde las personas se sientan seguros para compartir con otros los problemas, las individualidades, sus dones, sus anhelos y sus preocupaciones. Ir a trabajar íntegros. Si no se identifican las fallas estás volverán a ocurrir.
. Solo podemos cambiarnos a nosotros mismos. Hay que hacerse responsable de los pensamientos, las creencias, palabras y acciones. No hay que hacer correr rumores, ni hablar a las espaldas de la gente. Resolvemos los acuerdos personalmente.
La vinculación con nuestros colegas y con los servicios es a través de la confianza.
Todos debemos ser capaces de manejar noticias difíciles y comunicarlas, a los pacientes y los que trabajan con nosotros. Se debe creer en el poder de la inteligencia colectiva.
Se necesita mucho más que un documento para ello. Se deben generar espacios para vivir esos valores, revistar el propósito de la organización y las normas básicas. Se deben reunir para ver cómo se implementan los valores, en ella surgen algunas inconsistencias con la aplicación de los valores. La organización no se puede inmolar por esos valores, porque si no, no lo serán. La humanización no implica la gratuidad. Mucha gente que tiene obras sociales o seguros de salud descuida su situación y luego cuando tiene un problema de salud concurre a un lugar donde ya no está cubierta, generando en el equipo situaciones difíciles porque el paciente no tiene formalmente financiamiento para su atención. Es necesario reflexionar sobre los valores todo el tiempo en el servicio. Entre los equipos, y con la dirección del establecimiento.
Las reflexiones en grupo deben involucrar el valor de la resolución de conflictos, cómo afrontar el fracaso, los valores de la empresa, la comunicación interpersonal, el trabajo en equipo, la implementación de las innovaciones. Como la burocracia interfiere en el acceso de las personas a los servicios. La gestión de los riesgos contractuales, profesionales y personales (violencia de los pacientes y familiares, posibilidad de contagio de los pacientes). También como desarrollar la presencia plena de cada uno de los trabajadores, como disminuir el pleno empleo que afecta a todos, porque tendremos personas con la cabeza puesta en su próximo trabajo.
Para lograr la plenitud hay que reformular los procesos de recursos humanos desde el reclutamiento, la incorporación, las capacitaciones, responsabilidad personal, diferentes categorías de capacitación, lograr que los trabajadores se vuelvan capacitadores, títulos de trabajo, planificación de la carrera de acuerdo con sus talentos.
El objetivo de esta nueva gestión será como lograr el compromiso, las horas de trabajo necesaria y la flexibilidad para que el trabajo salga adelante, especialmente cuando hay estacionalidad de la demanda o se sobrecarga a algunos. Debemos lograr que el tiempo y la energía que cada uno quiere comprometer en esta institución sea la misma y saque lo mejor de cada uno.
Lograr con ello lo más difícil en las empresas de salud, que se haga una transición de cuidados adecuada, con una presentación de pacientes acordes, se concilie la medicación y lo que le hace falta para continuar con su plan terapéutico. Erradicar el apuro por irse. A la imagen triste de las personas paradas frente a un reloj para fichar su salida, para liberarse de una presión que los automatiza. Será un objetivo complejo, difícil, porque lucharemos con una cultura muy arraigada, contra el cansancio y la desconfianza de las personas. Termino el alquiler de la vida de todos esos profesionales. Formatos que terminan siendo degradantes.
La gente debe sentirse segura para ser honesta sobre sí misma y con los demás. Solo así podemos usar la fuerza de todos y prevenir que la gente haga estas cosas como querer escaparse de su trabajo y ser el único momento en que se los ve sonrientes. Cuando se van. No cuando llegan. Que vivificante, estimulante, alentador, resulta cuando tenemos compañeros que están contentos con lo que hacen, con lo que aprenden cada día y con la experiencia de lo que están haciendo.
Encontrar que entusiasma a los enfermeros y los médicos.
Que es lo que más les importa.
Que cambios sugerirían en sus funciones.
Que proyectos profesionales tiene para su carrera. Que los ayude a crecer en su trabajo actual.
Que sea de ayuda su trabajo en el desarrollo profesional.
Que sean capaces de establecer metas.
En qué piensa que contribuye más a la institución.
En cada uno de nosotros radica la responsabilidad sobre el resto de la organización. En la gestión de la complejidad es la visión hologramática. La gente no separa los servicios de salud, no los particiona, los recibe y considera como un todo.
Cambiar todos los abordajes tradicionales de recursos humanos, desde el reclutamiento y la formación continua, por los propios compañeros.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Surge en estas empresas modernas uno de los elementos de la complejidad, que es la autoorganización, que cuando nos referimos a procesos asistenciales, autogestión de procesos, para que estos estén personalizados, que las decisiones en el microsistema de atención clínica se tomen con conocimiento de la evidencia, empoderamiento adecuado y validado, con presencia, escucha y comunicación.Porque se insiste tanto en desarrollar burocracias profesionales organizaciones que no son funcionales para que los procesos se desarrollen de forma fluida. Por desconocimiento, falta de audacia, para no perder el poder de la designación y las mieles del cargo. No se. Pero ocurre. Desgraciadamente.
La pirámide organizacional pasa entonces a equipos circulares, que transitan por las redes internas de la organización matricial. La autoorganización es una de las fuerzas vitales del mundo prospera al filo del caos, donde apenas existe el orden suficiente como para canalizar los talentos profesionales, el lugar donde hacer las cosas distintas, generando adaptación a los cambios constantes y el aprendizaje.
Autogestión quiere decir que las disposiciones no se toman por el sistema jerárquico de toma de decisiones, ni tampoco por consensos porque lleva mucho tiempo, sino que las decisiones las toman por procesos de autogestión responsable, apoyada en la evidencia, competencias, compromiso, presencia y continuidad, mediante consejos o consultas, o sea pedir consejo a los que tienen expertise, es increíblemente efectivo, porque además quienes toman decisión tienen oportunidad de aprender. No tiene jerarquías definidas habitualmente de poder. Debido a que hay muchas jerarquías naturales basadas en el conocimiento. Que deberán ser validadas y convalidadas. Las decisiones se toman más cerca del problema. Configura más saber, genera más competencia, energía, iniciativa, no todos están en iguales condiciones, sino que todos pueden dar su máximo potencial.
Los contextos son diferentes y cambiantes. Las responsabilidades son diversas, pero los que están cerca de los pacientes cada vez deberán más compromiso y autonomía, en una nueva gestión clínica, para adecuar el servicio a la variabilidad de los pacientes. Si hay más autogestión surgirán más iniciativas, de acuerdo con lo que saben validadamente: cirujanos, clínicos, especialistas en cuidados críticos, enfermeros y gestores de pacientes. La autogestión debe ser reportada y analizada para que se complemente con otros procesos o actividades de la institución, para que no se afecten cargas de trabajo, superposiciones, dificultades, movimientos innecesarios de las personas o las cosas. Los que practica autogestión, no son libres pensadores, sino que conocen los límites los valores organizacionales, que es bueno para la organización y la deontología de su profesión.
Las jerarquías naturales en las organizaciones vivientes cambian todo el tiempo, en función de la información principal del proceso y de su propiedad, por ello algunos que son proveedores, pueden convertirse en compradores o prescriptores[1]. Además, esta acción, en los hospitales privados, puede estar mediatizada por el pagador o el financiador. Horarios flexibles. Teletrabajo, desde la confianza y la responsabilidad. Control por objetivos de equipo. Corrientes bidireccionales denominados de Abajo arriba o de arriba hacia abajo. Top down y bottom up.
La estrategiase evidencia, y surge de manera orgánica, propositiva y participativa, en realidad es una construcción, de la inteligencia colectiva, de los actores sociales que integran la empresa de salud: médicos, enfermeros, técnicos-administrativos, pacientes y familias y propietarios. Estos colectivos sociales tienen capacidad autoorganizativa natural, vinculada primigeniamente en su necesidad de autorrealizarse como individuos a través de la profesión y su vocación, esta tendencia natural debe ser aprovechada e incentivada sin temores por la organización. Reconocer. Se debe ampliar la visión de la lente para ver mejor los problemas complejos de las competencias, la responsabilidad, los procesos, la participación, la sostenibilidad, la sustentabilidad, el reconocimiento del costo y los impactos que genera la transferencia de riesgo en las organizaciones que facturan sus prestaciones a los financiadores. Es necesario investigar la dinámica coevolutiva, de la sociedad, la tecnología, de la medicina, avanzar en el conocimiento de los procesos y las relaciones causa efecto, que llevan a realizar los servicios con calidad, reconocer donde están los puntos de inflexión del cambio transformador. El mundo está cada vez más desigual, interconectado y complejo. El santo grial de la estrategia es un modelo bien identificado para ofrecer inferencias causales. Donde la cooperación y la complementación son indispensables, dentro y fuera de las empresas, el pensamiento sistémico siempre ayudará en los razonamientos. El problema más acuciante que desafía el pensamiento es el aumento de los costos, la desactualización de precios, la complejidad de los pacientes
Es una forma natural en cómo se comportan las organizaciones de salud en su núcleo operativo, el organigrama real son las matrices, es la realidad como ocurre la atención, la prestación con redes internas, donde hay proveedores y compradores, que compran por cuenta y orden para los pacientes. Para cada uno de los macroprocesos. Se adquiere información y logística fundamentalmente, en un ámbito donde se desarrolla el intercambio: una sala de internación, un consultorio, el domicilio del paciente, o el quirófano. Es un error pensar en organizaciones tradicionales verticales y piramidales, que son mejores por contar la unidad de mando y jerarquías definidas. Por el contrario, las instituciones que tendrán un futuro más promisorio serán las más planas, con menos jerarquías, las más trasparentes, con menos barreras de acceso a la información.
El cambio no se puede planificar totalmente, se pueden genera las condiciones. El cambio ocurre y es lo único constante, depende de la proclividad de los jefes, de la madurez mental de los integrantes para funcionar con autonomía y empowerment que permita la customización de los servicios. Se puede pensar en la forma que se realizará el cambio, pero la velocidad se establecerá en función de las interacciones y como estas planifican su trabajo.
Normalmente en las empresas de salud, las decisiones se toman sin intervención jerárquicas, lo que definen los jefes son tareas, funciones y procedimientos, luego viene la capacidad autoorganizativa de las personas, de los profesionales en el momento de verdad de atender al paciente, definir si es un parto o una cesárea, si es tratamiento médico o quirúrgico, que tipo de tratamiento médico, que antibiótico utilizar, si el tratamiento puede ser ambulatorio o internado.
El nuevo jefe será alguien que desarrolle talentos en empresas del conocimiento. Es un facilitador de información confiable e independiente, de expresión de la inteligencia. Un organizador. No obliga a los empleados a actuar, lo hacen por convencimiento en la responsabilidad que les cabe en la cadena de valor y las funciones asignadas. Es una parte importante de un sistema que genera talentos, no esteriliza las iniciativas. Un sistema que se preocupa por ahorrar y ser más eficiente. Estimula el valor de lo diferente, que entusiasma y genera aprendizaje día a día.
Antes de tomar una decisión un médico residente o de menos experiencia debe pedir un consejo, a quien tiene más experiencia, aunque supuestamente sepa lo que hay que hacer, la decisión debe estar avalada por un médico de planta. En estas circunstancias, con estos elementos de juicio, lo que corresponde con este paciente es tal prestación, fundamentándola, pero la decisión termina siendo conjunta y avalada por el equipo. Que también identifica problemas y hace un scrum para solucionarlo. Para ello los médicos residentes deben estar acompañados.
Los que deben dar los consejos son los referentes,desarrollando microsistemas, integrados por los médicos de planta de los servicios, los jefes de cuidados, pero en base a conocimiento, presencia y permanencia. Con Responsabilidad y acercamiento a los niveles operativos. Los que son consejeros, o jefes, deben pensar con los pies y a ver los pacientes y no hacer medicina desde el ordenador.
Se debe entender y creer que no solo hay tres formas en las que se pueden tomar decisiones: por autoridad jerárquica, por consejos o por consenso. El tomar decisión por consejos supera las discusiones interminables de los consensos y la imposición de la jerarquía. Donde muchas veces proliferan las resistencias al cambio y la prevalencia de las situaciones de estatus quo. El proceso de la consulta es clave para la toma de decisiones a gran escala. Lleva implícito una apuesta por favorecer el desarrollo de una cultura de feedback y de mayores niveles de autogestión y responsabilidad. Es algo muy sencillo y potente. En concreto, consiste en que las personas son animadas a tomar decisiones, solo que antes de hacerlo, tienen que pedir consejo a todas las partes afectadas y a las personas expertas en el asunto de que se trate. Esto hará que cuanto más importante sea la decisión, más grande será la red de personas a las que consultar. No se trata necesariamente de tener en cuenta todos los consejos, pero sí de pedirlos y considerarlos seriamente.
Algunos de los beneficios de tomar las decisiones por consejo son:
– Sensación de comunidad: ya que pedir un consejo es un acto de humildad y lleva explícito un “te necesito”.
– Aprendizaje en equipo: dado que, durante el proceso, todos los involucrados aprenden del tema en cuestión, se toman mejores decisiones y se divierten haciéndolo.
– Estimula la iniciativa y la creatividad: porque las personas se sienten involucradas y escuchadas.
Con el proceso de los consejos, la propiedad de la decisión recae en una persona: la responsable de tomar la decisión, que se convence de haber optado por la mejor. Esta verá las cosas con entusiasmo e intentará demostrar a quienes la aconsejaron que su confianza valió la pena o, caso contrario, que sus objeciones no fueron relevantes.
El resultado de la toma de decisiones debe estar enterados los consejeros, decisores o los médicos de planta, porque de esa forma nutren su bagaje de convicciones y cada vez obran más seguro ante situaciones nuevas. También deben decir que informar, como hacerlo, para no generar inseguridad, ni falsas expectativas. Recordemos que intercambiamos con los pacientes bienes de confianza, que son merituados.
Es cierto que los nuevos empelados deben tener un plazo de inducción, conocimiento y adaptación a la nueva organización, vienen de otras organizaciones distintas y diferentes.
Esto crea una sensación de comunidad, modestia, que todos aprenden, que se toman mejores decisiones y uno se divierte un poco más porque enseña, aprende y trabaja, en lo que le gusta, de esta forma se alimenta la pasión.
Involucra a todas las personas consultadas. Aprenden cosas distintas que no se imaginaban y se convierten en portavoces con conocimiento de causa. Compartir la información refuerza la sensación de comunidad. Cada persona cuyo consejo es tomado en cuenta se siente honrada y necesaria. “las personas no sólo son el medio para logar el cambio en la organización, sino que son los actores protagonistas para lograrlo” Gonzalez Téllez 2011.
Pedir consejo es un acto en sí mismo de humildad, que es una de las características más importantes de un lugar de trabajo entretenido. El hecho en sí mismo lleva implícito una necesidad. Una utilidad, la persona que toma la decisión el médico, la enfermera el kinesiólogo, no están tan solos. La persona que consulta y el staff que da los consejos entran en una relación más cercana.
Tomar decisiones es una forma de aprender a gestionar fenomenal, pero como no se pueden cometer errores, es fundamental estar supervisado y consultar, a los decisores.
La oportunidad de tomar decisiones bajo esta metodología de organización es más frecuente, y genera una formación profesional más rápida. No hay que olvidar que los profesionales deben saber manejar los recursos a su cargo. Que muchas veces es un defecto formativo de los integrantes de los equipos de salud. Todos sin excepción: médicos, enfermeros y kinesiólogos.
Que las personas que trabajan puedan sentirse ellos mismos. En entornos de trabajo seguros y abiertos. Protegidos.
Esta forma de gestionar es como practicar un deporte en equipo eso da alegría.
[1] El nivel de prescriptor en la autoorganización implica autorización y empowerment. Que tienen el nivel de información necesaria, de competencia, de disposición, de conocimiento en ciclos de PDCA, para indicar un estudio o un medicamento.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune devastadora que puede resultar en morbilidad y mortalidad sustanciales. El diagnóstico y el tratamiento del LES son desafíos clínicos. La presentación del paciente y la respuesta al tratamiento son heterogéneas debido a la compleja desregulación inmune que da lugar a la patogénesis de la enfermedad del LES. Una intrincada interacción entre el riesgo genético y el sesgo de las respuestas adaptativas e innatas del sistema inmune conduce a la sobreproducción de interferones tipo I y otras citoquinas, la activación del complemento, la deposición del complejo inmunológico y, en última instancia, la inflamación y el daño tisular. Aquí, revisamos los criterios de clasificación, así como las herramientas de diagnóstico estándar y emergentes disponibles para identificar a los pacientes con LES. Luego nos centramos en el tratamiento médico, incluidas las nuevas terapias, las intervenciones no farmacológicas y el tratamiento de la comorbilidad.
El diagnóstico precoz del LES es crucial para prevenir los brotes y el daño tisular resultante. Es importante destacar que el camino hacia el LES comienza antes de la enfermedad clínica. Se han encontrado autoanticuerpos en el suero de pacientes con LES aproximadamente 3-9 años antes del diagnóstico (2). Los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-Ro, anti-La y antifosfolípidos son los más tempranos presentes en el suero, y la acumulación de nuevos subtipos de autoanticuerpos generalmente se detiene después del inicio de la enfermedad (2)
Las pruebas de ANA ahora están ampliamente disponibles, y esto ha mejorado el tiempo de retraso hasta el diagnóstico de LES; sin embargo, todavía hay un retraso considerable en el diagnóstico. Un estudio del Reino Unido encontró que en los 5 años anteriores al diagnóstico, los pacientes con LES vieron a su proveedor de atención primaria el doble de veces que los pacientes sin LES por síntomas que incluyen artritis, erupción cutánea, fatiga, serositis, fiebre y otros (3). Los retrasos en el diagnóstico pueden contribuir a las disparidades raciales en el resultado de la enfermedad, ya que los pacientes negros e hispanos con frecuencia presentan manifestaciones más graves en el momento del diagnóstico (4).
Prueba de autoanticuerpos
Los ANA son un grupo de autoanticuerpos que se unen a varios antígenos nucleares y citoplasmáticos (5). El ANA es un biomarcador sensible para la evaluación de sospechas de enfermedades reumáticas asociadas a ANA, más comúnmente LES, y la detección de ANA suele ser un requisito para participar en ensayos clínicos de LES (6). No es útil para el seguimiento de la actividad de la enfermedad (7). Hay tres ensayos primarios para las pruebas de ANA: inmunoensayo enzimático, inmunoensayo multiplex y ensayo de inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2, siendo este último el estándar de oro (6, 7).
Hasta el 25% de los pacientes sanos pueden ser ANA positivos, lo que limita la especificidad de la prueba de cribado (8, 9). La mayoría de los pacientes que son ANA positivos nunca desarrollan enfermedad reumática (6). La positividad de ANA es más común entre las mujeres y ciertos grupos étnicos y raciales, incluidos los afroamericanos (8, 10). Muchos individuos sanos con ANA positivo tienen anticuerpos dirigidos al antígeno 70 de las manchas finas densas (DFS70) (11), y los anticuerpos anti-DFS70 son extremadamente raros en pacientes con sospecha de enfermedades reumáticas asociadas a ANA (12).
El panel de antígenos nucleares extraíbles prueba autoanticuerpos específicos que reaccionan con componentes del núcleo celular, revelando 2-11 autoanticuerpos diferentes que tienen implicaciones diagnósticas y pronósticas (5). Aparte de las pruebas de antígenos nucleares extraíbles, las pruebas anti-dsDNA (ADN bicatenario) son altamente específicas para el LES, y los niveles de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la enfermedad, particularmente la nefritis lúpica (revisado en 13). La Iniciativa Europea de Normalización de la Autoinmunidad ha estandarizado las características morfológicas de varios patrones (7) que tienen correlatos específicos de antígenos y enfermedades (14) (Cuadro 1).
Patrón de anticuerpos antinucleares
Objetivos de antígenos asociados
Correlato clínico de la enfermedad
Homogéneo
dsDNA, histonas, cromatina
LES, LES inducido por fármacos, AIJ, hepatitis autoinmune crónica
Antes de 2019, había dos criterios principales de clasificación para el LES: los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997 y los criterios de las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) de 2012. Con el fin de mantener la especificidad de los criterios ACR de 1997 pero aumentar la sensibilidad de los criterios SLICC, se desarrollaron los criterios de clasificación de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR)/ACR de 2019 para el LES con fines de investigación (15). ANA ≥ 1:80 tuvo una tasa de sensibilidad del 98% para el diagnóstico de LES y se agregó como requisito de ingreso para los criterios. Se utilizó la ponderación diferencial de los criterios en un sistema de puntos, con 10 puntos que indican la clasificación del LES. Además, se incluyó la advertencia de que los criterios solo deben contarse para el LES si no existe otra explicación. Los criterios de 2019 han sido validados en poblaciones adultas y pediátricas con sensibilidades del 92% y 89%, respectivamente (16, 17).
Pruebas del complemento unido a células
El panel de ensayo multianalito recientemente desarrollado, denominado comercialmente prueba AVISE (Exogen Diagnostics), realiza una prueba de dos niveles que emplea productos de activación del complemento unidos a células (CB-CAP) como biomarcadores para el diagnóstico y la actividad de la enfermedad (18). La prueba mide los autoanticuerpos, la C4d unida a eritrocitos y la C4d unida a células B para ayudar a diagnosticar el LES (18). Los CB-CAP tienen una sensibilidad más alta que las mediciones estándar de complemento y anti-dsDNA solas para el LES en adultos y pediátricos (19, 20) y predecir la progresión del LES probable al LES clasificable según los criterios ACR (21). Además, las anomalías de los CB-CAP pueden predecir puntuaciones más altas del índice de gravedad del LES en pacientes con complemento normal (22). Un estudio reciente de 161 pacientes encontró que las pruebas de CB-CAP aumentaron la confianza del médico en el diagnóstico de LES y aumentaron la frecuencia del tratamiento temprano con hidroxicloroquina (HCQ) (18).
Pruebas de interferón
Los interferones tipo I y tipo II están regulados al alza antes de que se desarrolle el LES clasificable, aunque los datos para apoyar estos hallazgos están limitados por estudios pequeños (23, 24). Los ensayos funcionales para análisis de sangre aún no están disponibles comercialmente, pero pueden estar pronto. Las pruebas de interferón siguen siendo una herramienta de investigación valiosa, pero aún no han demostrado ser viables como biomarcadores en la práctica clínica.
TRATAMIENTOS ESTABLECIDOS
El tratamiento estándar de atención de todos los pacientes con LES utiliza terapia antipalúdica, generalmente HCQ, a menos que exista una contraindicación para este medicamento (25). Los antimaláricos trabajan para reducir la carga de antígenos en el lisosoma y también inhiben la activación del interferón por los ácidos nucleicos (revisado en 26). La HCQ generalmente es bien tolerada y se ha demostrado que reduce el riesgo de brotes de enfermedades (27), mejorar la esperanza de vida (28), disminuir el riesgo de trombosis (29), y tienen efectos positivos sobre la enfermedad de la piel (30) y manifestaciones musculoesqueléticas del LES. Es importante destacar que el uso temprano de HCQ puede ser beneficioso, ya que puede revertir los cambios inflamatorios de citoquinas e interferón en pacientes con LES incompleto (31, 32). El uso de HCQ durante el embarazo también reduce el riesgo de parto prematuro (33) y bloqueo cardíaco fetal en madres anti-Ro-positivas (34). Existen datos que apoyan el uso de otros medicamentos antipalúdicos como la cloroquina y la quinacrina en el LES, pero una mayor tasa de toxicidad retiniana (para la cloroquina) y la dificultad de acceso (para la quinacrina) limitan su uso generalizado (25). Los efectos secundarios del uso de HCQ pueden incluir malestar gastrointestinal y, más raramente, toxicidad retiniana y miocardiopatía. La toxicidad retiniana puede limitarse mediante una dosificación adecuada (objetivo de 5 mg/kg/día) y mediante el cribado anual después de los primeros 5 años de tratamiento con HCQ utilizando técnicas avanzadas como la tomografía de coherencia óptica (35). La monitorización de los niveles sanguíneos de HCQ también puede tener utilidad para identificar a los pacientes con mayor riesgo de toxicidad retiniana (36).
Los glucocorticoides se utilizan tradicionalmente como una forma de acción rápida para obtener control sobre la actividad de la enfermedad. La dosis depende de la gravedad de la enfermedad, con 5-10 mg de prednisona equivalente generalmente suficiente para manifestaciones leves. La enfermedad más grave puede requerir una dosis más alta: hasta 0,5-1 mg/kg de prednisona equivalente con o sin pulso inicial intravenoso (i.v.) metilprednisolona (37) para nefritis lúpica, afectación hematológica grave o enfermedad del sistema nervioso central. Limitar la dosificación de esteroides a solo lo que es esencial y disminuir la disminución siempre que sea posible es deseable, ya que el uso de esteroides se correlaciona fuertemente con la acumulación de daño a lo largo del tiempo en los pacientes (38, 39).
Más allá de los antipalúdicos, la elección de tratamientos adicionales para los pacientes con LES depende de las manifestaciones de la enfermedad del paciente. Cuadro 2 resume las recomendaciones EULAR de 2019 para la gestión del LES (25). La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) no aprueba ninguna terapia específicamente para las indicaciones cutáneas de LES, por lo que el manejo de la enfermedad de la piel se basa en la opinión de expertos. Se pueden utilizar terapias como esteroides tópicos e inhibidores tópicos de la calcineurina, dapsona, metotrexato, lenalidomida o micofenolato mofetilo (MMF) (40). Para la artritis, el metotrexato (41), leflunomida (42), y MMF (43) pueden ofrecer beneficios y permitir la reducción de la dosis de esteroides. También se ha demostrado que el metotrexato mejora en general la actividad global de la enfermedad por LES (41). La azatioprina también se usa a menudo para reducir la actividad global de la enfermedad del LES (25). La terapia con ciclofosfamida (CYC) generalmente se reserva para manifestaciones que amenazan los órganos, como la afectación del sistema nervioso central o la nefritis lúpica.
Leve
Moderado
Muy fuerte
Nefritis lúpica
Definición
Síntomas constitucionales Artritis leve Erupción ≤9% BSA Plaquetas 50-100 × 103 milímetro3 SLEDAI ≤ 6 BILAG C o ≤1 BILAG B manifestación
Artritis similar a la AR Erupción 9-18% BSA Vasculitis cutánea ≤18% BSA
Enfermedad que amenaza los principales órganos (cerebritis, mielitis, neumonitis, vasculitis mesentérica) Plaquetas <20 × 103 milímetro3 Enfermedad similar a TTP o síndrome hemofagocítico agudo SLEDAI > 12 ≥1 BILAG Manifestación A
Clase III, IV, V
Tratamiento de primera línea
HCQ GC Piel: GC tópica, CNI
HCQ GC MTX AZA MMF CNI
HCQ GC MMF CYC
HCQ GC MMF CYC
Tratamiento de enfermedades refractarias
MTX AZA
BEL Anifrolumab
Anifrolumab RTX
BEL CNI/VSC
Antes de los avances recientes (ver más abajo), la terapia de la nefritis lúpica se había mantenido sin cambios durante una década. El pilar fue CYC, utilizado por vía oral en la década de 1970 y luego principalmente a través de la terapia de pulso intravenoso (0.5-1.0 g / m2) en la década de 1980 (44). Un segundo protocolo para la dosificación de CYC, denominado Euro-lupus, en el que el paciente recibe seis dosis de 500 mg i.v. CYC con 2 semanas de diferencia, demostró ser igualmente eficaz para lograr la remisión renal en comparación con CYC de pulso de dosis más altas (45) y ahora es la opción inicial preferida para el uso de CYC en la mayoría de los pacientes. Después de que los ensayos fueron criticados por proporcionar datos solo sobre pacientes europeos (predominantemente caucásicos), los ensayos posteriores que utilizaron la dosis de Euro-lupus también mostraron tasas de respuesta iguales en pacientes de color (46). Un estudio completado en 2009 demostró que una dosis objetivo de 3 g/día MMF y CYC de pulso intravenoso logró la misma eficacia en términos de tasa de respuesta renal, sin diferencias en los eventos adversos (47). Por lo tanto, MMF también se ha convertido en una opción estándar para el tratamiento de la nefritis lúpica.
Si bien la monoterapia con MMF o CYC todavía se considera estándar de atención, las opciones para la terapia dual y las terapias dirigidas han sido aprobadas recientemente por la FDA (Figura 1). Belimumab (BEL) (ver más abajo para más detalles) en combinación con MMF o CYC puede aumentar la probabilidad de una respuesta renal parcial o completa sobre MMF o CYC solo (48) y ahora está aprobado por la FDA para esta indicación. Además, el uso de un inhibidor de la calcineurina en combinación con MMF puede proporcionar mejores tasas de respuesta renal. Esto se ha demostrado para tacrolimus (49) y también voclosporina (VSC), que recibió el etiquetado de la FDA para la nefritis lúpica en 2021 (50) (véase infra). El tacrolimus también puede tener efectos beneficiosos en la nefritis lúpica como monoterapia, pero es necesario completar estudios adicionales antes de implementarlo como práctica estándar (51).
Avances terapéuticos recientes
Belimumab.
BEL es un anticuerpo monoclonal (mAb) recombinante y completamente humano que bloquea la unión del estimulador de linfocitos B soluble a su receptor en las células B, disminuyendo así la supervivencia, diferenciación y activación de las células B. Fue el primer producto biológico aprobado por la FDA para el LES y está disponible como infusión intravenosa o inyección subcutánea.
Cuatro grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) de fase III doble ciego demostraron la eficacia de BEL (52–55) en pacientes con enfermedad activa en tratamiento de base estándar. Las mejoras incluyeron la respuesta a los índices compuestos, la reducción de los brotes y la reducción de la exposición a los esteroides (52–54). Una revisión reciente también encontró eficacia de BEL y ninguna indicación de aumento del daño en los pacientes tratados (56), y un estudio de seguimiento de 6 años de belimumab en sujetos con lupus eritematoso sistémico (BLISS-76) pacientes encontraron mejoras significativas a largo plazo en la fatiga y los resultados de calidad de vida relacionados con la salud entre los pacientes tratados con BEL (57). Una advertencia es que los pacientes con enfermedades que amenazan los órganos fueron excluidos de los ensayos.
Más recientemente, BEL se evaluó para el tratamiento de la nefritis lúpica en un ECA doble ciego de fase III, que mostró una mejor respuesta renal de eficacia primaria y una respuesta renal completa en la semana 104 en pacientes tratados con BEL en comparación con placebo y un menor riesgo de evento relacionado con el riñón o muerte en el grupo BEL (58).
Rituximab.
Rituximab (RTX) es un mAb quimérico que se dirige a CD20, una proteína transmembrana en todas las células B excepto las células pro-B y las células plasmáticas, lo que resulta en citotoxicidad y agotamiento de células B. Varias series de casos y estudios retrospectivos han mostrado mejoría en los parámetros del LES, incluida la nefritis lúpica, con el tratamiento con RTX (59, 60). La eficacia de la RTX se estudió en el LES no renal con actividad moderada a grave de la enfermedad en el tratamiento de base estándar, pero el estudio no cumplió con sus criterios de valoración primarios o secundarios (61). El análisis de subgrupos mostró tasas más altas de respuestas clínicas mayores y parciales entre los pacientes afroamericanos e hispanos que en el ensayo en general. Posteriormente, el ECA de fase III LUNAR se propuso estudiar la RTX en pacientes con LES con nefritis lúpica clase III o IV (62). Aunque el estudio no cumplió con los criterios de valoración primarios o secundarios, hubo más respondedores parciales en el grupo tratado con RTX que en el grupo placebo (31% versus 15%), y ningún paciente requirió terapia de rescate CYC en el grupo RTX (en comparación con 8 pacientes en el grupo placebo). A pesar del fracaso de la RTX para mostrar eficacia en los datos de ECA, los médicos todavía la utilizan, particularmente en pacientes refractarios o enfermedad hematológica asociada al LES, a menudo con excelentes resultados.
Anifrolumab.
Anifrolumab es un mAb humano dirigido a la subunidad 1 del receptor de interferón tipo I que inhibe la señalización de todos los interferones tipo I y se administra por infusión intravenosa (63). Recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento del LES en 2021. Un ECA de fase II encontró que anifrolumab redujo la actividad de la enfermedad en pacientes con LES moderado a grave (64); sin embargo, el primer ECR de fase III, TULIP-1, no alcanzó el criterio de valoración primario del índice 4 de respondedor de LES (65). Varios criterios de valoración secundarios, incluida la Evaluación Compuesta del Lupus (BICLA) basada en el Grupo de Evaluación del Lupus de las Islas Británicas, mostraron una respuesta favorable. Posteriormente, se siguió una segunda fase III RCT, TULIP-2, con BICLA como criterio de valoración primario (66). Este estudio mostró una reducción significativa en la actividad de la enfermedad en pacientes con LES moderado a grave (66). Los datos agrupados de TULIP-1 y TULIP-2 mostraron una reducción de las erupciones, incluidas las derivadas de la disminución gradual de los esteroides (67). Anifrolumab probablemente será una herramienta útil en el arsenal de tratamiento del LES para pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a grave, especialmente en la piel, que no pueden tolerar o no responden a las terapias convencionales; Sin embargo, los datos de eficacia en el mundo real están pendientes.
Voclosporina.
VSC es un inhibidor oral de la calcineurina en la misma clase de fármacos que el tacrolimus y la ciclosporina. VSC fue aprobado en enero de 2021 por la FDA para el tratamiento de la nefritis lúpica activa en combinación con agentes inmunosupresores de fondo (68). Dos ECA pivotales han mostrado una mejoría en la tasa de respuesta renal y una reducción de la proteinuria cuando la VSC se combinó con MMF y esteroides, en comparación con MMF y esteroides solos (50, 69). Los datos provisionales preliminares de un estudio de extensión de 2 años han mostrado reducciones sostenidas en la proteinuria y ningún cambio en la función renal después de hasta 30 meses de exposición a VSC (70); Se publicarán datos adicionales al final del estudio.
Terapias emergentes.
La investigación en curso está examinando nuevas intervenciones para beneficiar a los pacientes con LES. La inhibición de varias quinasas relacionadas con el sistema inmunitario, incluidas JAK1 y TYK2, ha demostrado ser prometedora, y se están realizando ECA más grandes (71). El bloqueo de tipos específicos de células, como las células dendríticas plasmocitoides, también ha mostrado una promesa temprana (72). Los estudios están investigando estrategias para aumentar las células T reguladoras mediante el uso de dosis bajas de IL-2 y moléculas similares a IL-2 (revisado en 73). Existe una gran esperanza de que los próximos 10-20 años de investigación sean transformadores para el manejo del LES a medida que se descubran nuevas vías patológicas y se desarrollen terapias.
NONPHARMACOLOGIC INTERVENTIONS
Suplementación con vitamina D
La deficiencia e insuficiencia de vitamina D son prevalentes entre los pacientes con LES y se asocian con la evitación del sol (74). La deficiencia de vitamina D se correlaciona con una mayor actividad de la enfermedad, niveles más altos de fatiga y un mayor riesgo de trombosis en pacientes con LES (74–80). En la nefritis lúpica, la administración de suplementos de vitamina D puede reducir la proteinuria y retrasar la progresión del daño renal (79). El nivel objetivo recomendado de 25(OH) vitamina D es de 40 ng/ml, ya que los niveles más altos no mostraron un beneficio terapéutico añadido (79). La suplementación con vitamina D es bien tolerada (76), y los niveles deben comprobarse rutinariamente para garantizar la absorción (81).
Modificaciones dietéticas
La disbiosis del microbioma intestinal en el LES probablemente tiene un papel en la generación y actividad de la enfermedad, pero necesita más investigación. Varios estudios que comparan diversas poblaciones humanas de LES con controles sanos han demostrado una disminución de la proporción de Firmicutes a Bacteroidetes (82, 83), y varios estudios con ratones propensos al lupus han demostrado que la disbiosis o el sesgo particular de los organismos comensales empeora las manifestaciones autoinmunes (84, 85). En un estudio, los cambios inducidos por antibióticos en la microbiota intestinal dieron lugar a una disminución de la autoinmunidad sistémica y una mejora de la patología renal en el modelo de lupus murino (86).
A pesar de esta evidencia de disbiosis en el LES, las interacciones de la dieta y el microbioma requieren más estudios para justificar las recomendaciones basadas en la evidencia sobre factores como los probióticos y la dieta para los pacientes con LES. Además, si bien no existe una «dieta para el lupus» acordada, varias modificaciones dietéticas pueden tener efectos beneficiosos. En un estudio transversal, una dieta mediterránea disminuyó la gravedad de la enfermedad y el riesgo cardiovascular en pacientes con LES (87). También se ha observado que una mayor ingesta dietética de ácidos grasos omega-3 y menores proporciones omega-6:omega-3 se asociaron favorablemente con los resultados informados por los pacientes en el LES y la calidad del sueño (88).
Evitar la luz ultravioleta
La exposición a la luz ultravioleta (UV) puede inducir brotes de LES sistémico y cutáneo (89, 90). Aunque los mecanismos exactos de la autoinmunidad inducida por UV siguen siendo poco conocidos, la evidencia sugiere que la generación de especies reactivas de oxígeno, el aumento del daño en el ADN, el aumento de la exposición al antígeno, la producción de mediadores inflamatorios, incluidos los interferones de tipo I, y el aumento del reclutamiento de células inflamatorias están involucrados (91). Se recomienda encarecidamente la protección contra la exposición a los rayos UV con protectores solares de amplio espectro (92); El factor de protección solar (SPF) 30 o superior mejora la protección. Otros métodos de fotoprotección incluyen la búsqueda de sombra, evitar el sol, sombreros, gafas de sol, mangas largas y pantalones largos (93). Se debe enfatizar la educación sobre la fotoprotección.
Limitar la exposición a glucocorticoides
Los glucocorticoides proporcionan una rápida supresión del sistema inmunitario en los brotes de LES, pero causan toxicidad (94). El objetivo del uso de glucocorticoides es reducir la dosis a ≤7,5 mg diarios lo más rápido posible y mantener la dosis más baja necesaria (25). Las complicaciones glucocorticoides a corto plazo incluyen obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, susceptibilidad a la infección y daño irreversible que incluye necrosis avascular y accidente cerebrovascular (94). Las consecuencias a largo plazo incluyen cataratas, fracturas osteoporóticas y enfermedades cardiovasculares (94). La acumulación de daños depende del tiempo y la dosis (95, 96). Un estudio de cohorte de LES encontró que el 80% del daño orgánico estaba posible o definitivamente relacionado con la exposición a glucocorticoides durante el período de estudio de 15 años (96).
Ensayos recientes han sugerido que limitar la exposición acumulativa a glucocorticoides puede no afectar negativamente los resultados. En un estudio piloto, 50 pacientes con nefritis lúpica activa recibieron RTX y MMF, dos dosis de metilprednisolona intravenosa 500 mg y sin esteroides orales (RITUXILUP). Después de 12 meses, el 53% logró la remisión completa, que es comparable a los resultados de estudios previos con el uso de esteroides orales convencionales (97). El reciente ECA de fase III de VSC utilizó dosis iniciales de prednisona 25 mg/día, lo que sugiere que la eficacia no se ve perjudicada por los regímenes de esteroides de dosis más bajas (50). Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para determinar si los regímenes de esteroides en dosis bajas son tan efectivos como el tratamiento convencional.
Gestión de la comorbilidad
Las enfermedades cardiovasculares y las infecciones representan la mayor parte de la mortalidad asociada al LES (98). Los factores de riesgo cardiovascular, incluida la hipertensión y la diabetes tipo 2, son más comunes entre los pacientes con LES, y la hipertensión resistente es casi el doble de probable en pacientes con LES en comparación con los controles (99). El examen de mantenimiento de la salud y la prevención de complicaciones relacionadas con la enfermedad de LES y el tratamiento son esenciales para proporcionar una atención de calidad. El manejo incluye mantener actualizado el estado de vacunación; exámenes de detección de neoplasias malignas de rutina apropiados para la edad; detección y manejo de hipertensión, diabetes e hiperlipidemia; y educación sobre estrategias de autogestión y estilo de vida saludable.
CONCLUSIÓN
El LES es una enfermedad autoinmune multifactorial que puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo. En los últimos 50 años, hemos pasado de los esteroides crónicos y los regímenes quimioterapéuticos de dosis altas a la terapia biológica dirigida. El control de la enfermedad y la mortalidad por LES han mejorado a lo largo de los años (100), pero aún queda trabajo por hacer. Disparidades en la asistencia sanitaria, racismo sistémico (101), y la falta de acceso eficiente y asequible a medicamentos más nuevos (102) contribuyen a resultados subóptimos en pacientes con LES. Las estrategias de gestión eficaces deberán sinergizar las terapias de precisión y los determinantes sociales de la salud para tener el mayor impacto en la vida de los pacientes.
Determinar qué significa la innovación para el cuidado de la salud es cada vez más complejo. La política de salud aborda este desafío mediante el diseño de iniciativas para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica, un ejemplo es el Fondo Alemán de Innovación de 2015. Investigamos el concepto de innovación que subyace a 25 años de política de salud alemana para analizar cuáles y por qué algunas innovaciones son sostenibles en un sistema de salud. . Ampliando un enfoque previo para identificar cambios en la comprensión semántica de ‘innovación’, identificamos las interpretaciones semánticas de innovación, variación en contingencias de políticas de innovación en salud. Usamos el enfoque de Henry Mintzberg para clasificar los patrones en la política de innovación en salud para descubrir los modos predominantes de estrategia de planificación, adaptación y empresarial. El análisis sistemático dio como resultado 44 documentos de políticas relevantes para la toma de decisiones. El contenido se clasificó con base en un método de estructuración de contenido cualitativo según siete categorías principales y 57 subcategorías. Los resultados revelan que el concepto de innovación está experimentando una transformación desde un concepto basado en la ciencia, dominado por la planificación y los modos adaptativos, hacia una exploración de las innovaciones de proceso, dominada por los modos de estrategia empresarial y adaptativa. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud. dominado por modos de planificación y adaptativos, hacia una exploración de innovaciones de proceso, dominado por modos de estrategia adaptativa y empresarial. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud. dominado por modos de planificación y adaptativos, hacia una exploración de innovaciones de proceso, dominado por modos de estrategia adaptativa y empresarial. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud.
1. INTRODUCCIÓN
Cada vez es más difícil determinar qué significa la innovación para el cuidado de la salud, especialmente dadas las múltiples formas de tecnología, servicios y procesos del sector.1Las nuevas formas de atención vienen con opciones cada vez mayores para la digitalización y la automatización de datos y procesos.2 Por lo tanto, los formuladores de políticas buscan constantemente una combinación de políticas para identificar innovaciones que mejoren la (costo) efectividad de la atención médica.
Innovar en un sistema de salud en funcionamiento es un desafío, ya que las innovaciones disruptivas son difíciles de lograr desde adentro, debido a la complejidad y las dependencias del camino.3 , 4
Un área particularmente exigente es la identificación de nuevas formas de atención basadas en el rediseño de procesos.
En Alemania, durante las últimas 2 décadas, este desafío ha sido abordado por una serie de políticas destinadas a identificar el beneficio adicional de las nuevas tecnologías, como los productos farmacéuticos, los programas de manejo de enfermedades y la atención integrada, que van más allá de la evaluación de la seguridad y la eficacia. evaluaciones 3Además de un cambio en el enfoque de la innovación basada en productos a la basada en procesos, estas políticas se han vuelto más explícitas y dirigidas a identificar tecnologías (costo) efectivas, incluidos los presupuestos para probar y generar evidencia. En este contexto, la iniciativa más grande que cambió de manera integral el enfoque hacia la innovación basada en procesos fue la introducción del Fondo de Innovación (Innovationsfonds; IF) de 2015.
Si bien el sistema de salud alemán se basa en gran medida en la estructura de autogobierno de múltiples organizaciones corporativistas, el gobierno interviene cada vez más en las políticas de innovación en el cuidado de la salud, como lo reflejan las evaluaciones de evidencia central como parte del IF. 5 El aumento de la influencia de las organizaciones centrales y de alto nivel del sistema de atención de la salud sugiere además una centralización de la política de salud. 5Las intervenciones gubernamentales y la toma de decisiones centralizada contradicen una búsqueda competitiva descentralizada de ideas y podrían representar un paso atrás para la política de salud. 3 Los formuladores de políticas y las partes interesadas cuestionaron si el IF generaría cambios disruptivos en el sistema o mejoraría gradualmente la prestación de atención médica. 6 ,7 Por lo tanto, es necesario un análisis para determinar si los instrumentos de alto volumen como el MI son una consecuencia del concepto de innovación que subyace a la política de salud. 8
La implantación y concepción de políticas de innovación como la FI plantean varios interrogantes. Para comprender la capacidad de una política cuyo tipo de innovación se origina en el MI, es necesario examinar qué comprensión de la innovación subyace en la política de salud alemana para discutir por qué algunos tipos de innovación, como las nuevas formas de atención, se priorizan sobre ciertas tecnologías. En el contexto de políticas similares implementadas a nivel internacional, es necesario comprender qué objetivos perseguidos por la política de innovación en salud probablemente dependan del entorno político subyacente en el que se implementa la innovación. Dado que se afirma que la política que condujo al MI indica un cambio de estrategia política en términos de cómo y qué innovaciones se promueven, es necesario evaluar en qué medida esto es así.
Estudios anteriores han examinado el concepto de innovación para comprender mejor la retórica política. 9 Al mostrar que el concepto de innovación en la política de innovación británica se está ampliando con el tiempo, es esencial especificar el concepto de innovación subyacente en las políticas públicas para comprender qué innovaciones se priorizan y qué tipos de intervención se introducen. Otros estudios de ciencia y tecnología han enfatizado el papel de la investigación y el desarrollo (I+D) analizando el concepto de innovación en áreas específicas, como la biotecnología, 10 o discutiendo el papel de las evaluaciones de tecnología en la formulación de políticas, pero no desde la perspectiva del sistema de salud.
En este estudio, investigamos el concepto de innovación que subyace a la política sanitaria alemana y analizamos cuáles y por qué algunas innovaciones son sostenibles en un sistema sanitario. Ampliamos el enfoque metodológico de Farchi y Salge 9 e identificamos la variación en contingencias y modos de estrategia en la formulación de políticas de salud. Para descubrir la evolución del concepto de innovación, las contingencias y los modos de estrategia en 25 años de política de salud alemana, llevamos a cabo un análisis sistemático de los documentos de política. Utilizamos el enfoque de Henry Mintzberg como construcción teórica para clasificar los patrones en la estrategia organizacional para descubrir los modos de estrategia predominantes que conducen a la introducción del FI. 11Similar a la estrategia corporativa de una empresa, la política pública involucra a un conjunto de miembros organizacionales que pueden formar coaliciones para tomar decisiones. 12
2 ESCENARIO: INICIATIVAS DEL SISTEMA DE SALUD PARA INNOVAR LA ATENCIÓN SANITARIA ALEMANA
El tipo específico de política de innovación que estudiamos aquí son las iniciativas a nivel del sistema de salud para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica. Consideramos el surgimiento del Fondo de Innovación en Alemania, que fue introducido por la Ley de Fortalecimiento de la Provisión de Cuidados que entró en vigor en julio de 2015. 3 , 13 Durante la última década, se lanzó un conjunto de iniciativas similares en países europeos y Estados Unidos ( 2010–2020). 14 – 17Estas iniciativas respaldan el surgimiento de innovación orientada a procesos o servicios en el cuidado de la salud para aumentar la eficiencia en forma de servicios de atención integrados. Por lo general, estas nuevas formas de atención se aplican y prueban en un pequeño grupo de proveedores y pacientes. El alcance cubre formas de atención para mejorar la gestión de pacientes, coordinar e integrar los servicios de atención médica e integrar los registros médicos electrónicos.
El IF es parte del marco legal del sistema de seguro médico obligatorio alemán (SHI) que tiene una larga tradición, ya que se estableció desde 1883.18Alrededor del 90% de la población está asegurada por SHI; el resto está cubierto de forma privada. En Alemania, la legislación del Código Social V (SGB V) forma la base para la intervención regulatoria. Los servicios cubiertos por SHI deben corresponder a la medicina basada en evidencia de última generación, teniendo en cuenta el progreso tecnológico (§ 2 SGB V).
El sistema SHI alemán está organizado corporativamente, siguiendo estructuras de autogobierno de modo que, en principio, la intervención del gobierno se limita a establecer el marco legal. El máximo órgano de decisión, en el contexto de la innovación, es el Comité Conjunto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss; FJC). La FJC ha adquirido cada vez más competencias para determinar el acceso y el reembolso de los procedimientos relevantes para la innovación de productos. 19 , 20
Las formas integradas y nuevas de atención han sido objeto de continua discusión política y varias intervenciones regulatorias. Las innovaciones de proceso o estructurales fueron apoyadas inicialmente como parte de los programas de atención integrada para los cuales el gobierno proporcionó un marco para los diseños de contratación selectiva, a partir del año 2000. Las cajas de enfermedad podían negociar contratos con proveedores de servicios individuales. Estos programas mejoran la coordinación y la cooperación entre los proveedores de servicios para mejorar la calidad y la eficiencia. 13La Ley de Modernización de la Atención de la Salud de 2004 eliminó varios obstáculos para innovar en la atención de la salud, y se proporcionaron incentivos financieros tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores para celebrar contratos en forma de financiación inicial. Sin embargo, cuando esta estrategia de financiación expiró en 2008, el número de contratos se estancó. Tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores, los obstáculos para este estancamiento fueron las inversiones iniciales elevadas, en forma de costos de transacción y desarrollo, gastos administrativos, incertidumbres en los rendimientos de la inversión y el riesgo de un aumento adicional de la prima debido a la competencia de precios entre las cajas de enfermedad. fondos. Las regulaciones legales plantearon obstáculos para la implementación. Además, no había ningún incentivo para crear evidencia de posibles ganancias en eficiencia y calidad debido a la falta de regulaciones para la evaluación y el financiamiento inicial limitado. En general, la capacidad de innovación de los proveedores de servicios se ve obstaculizada por la falta de incentivos económicos. Paralelamente, se continuó renumerando la atención estándar.21 , 22
Para abordar los problemas de los programas de atención integrada, que condujeron al surgimiento del IF, el gobierno intervino como parte de la Ley de Fortalecimiento de la Atención Médica de 2015. Ofreció a los fondos de enfermedad más libertad para organizar la atención integrada. Con un volumen de financiación anual de entre 200 (2020-2024) y 300 (2016-2019) millones de euros, el IF tiene como objetivo identificar innovaciones apoyando dos tipos de proyectos: la identificación de nuevas formas de atención y la investigación de servicios de salud. Los presupuestos proporcionados ofrecen tanto a los fondos de enfermedad como a los proveedores la oportunidad de probar formas innovadoras de atención en la práctica. Si tiene éxito, se planea que los proyectos se integren en los estándares de atención médica actuales. Los proyectos que evalúan nuevas formas de atención deben apuntar a mejoras en la atención intersectorial y mostrar el potencial para ser incluidos en la canasta de beneficios de la atención estándar (§ 92a SGB V). Las mejoras en la atención intersectorial se definen como la superación de la separación de los sectores de salud que consisten principalmente en atención hospitalaria y ambulatoria, o la optimización de las brechas intersectoriales.23
3 ANTECEDENTES CONCEPTUALES
3.1 Innovación
En este estudio, analizamos las políticas de salud para identificar innovaciones estructurales y centradas en procesos en la atención de la salud y la prestación de la atención de la salud. Dado que la innovación representa un concepto multidimensional, damos cuenta de todas las tipologías posibles como sujetos de la política de salud. Y Salge 24 señala críticamente que las actividades políticas a menudo se dirigen exclusivamente hacia la generación de innovación basada en la ciencia. Las tipologías basadas en productos y procesos se centran en las innovaciones como resultado de un proceso. 9 Damanpour 25 define la innovación como ‘ un nuevo producto o servicio, un nuevo (…) proceso (…), una nueva estructura o sistema administrativo, o un nuevo plan o programa perteneciente a los miembros de la organización.Las innovaciones de productos representan beneficios tangibles (producto) o intangibles (servicio) recientemente desarrollados. Muchas innovaciones de procesos surgen del uso de la tecnología y la adaptación de cómo se brinda la atención médica en el uso diario. Las innovaciones de proceso tienen por objeto mejorar los procesos materiales o informativos necesarios para la prestación de los servicios, con el objetivo de lograr una mayor eficacia o eficiencia. 26 Las innovaciones estructurales, denominadas innovaciones organizacionales, se refieren al cambio de las estructuras de las organizaciones a través de nuevas combinaciones de procesos de producción.
3.2 Factores de contingencia de la política de innovación
Para abordar el entorno específico del entorno en el que surgen las innovaciones, consideramos las contingencias presentes en la política de salud alemana. Los factores de contingencia de las políticas de innovación incluyen factores económicos, sociales y políticos que determinan el entorno sanitario. 1 La teoría de la contingencia asume que existen variaciones en las configuraciones de política que dependen de los factores situacionales externos o internos que influyen en la innovación. En las decisiones que definen qué innovaciones priorizar, los factores contextuales y de gestión impulsan la difusión. 27Al igual que cuando las organizaciones toman decisiones, esperamos que las políticas para identificar y evaluar las innovaciones en el cuidado de la salud dependan del entorno actual del sistema de salud. De esa forma, permitimos que no exista una forma articulada única y directa de tomar decisiones. En cambio, las políticas que apuntan a desarrollar ciertas innovaciones deben comprometerse con el entorno. 28
3.3 Modos de elaboración de estrategias
Teniendo en cuenta un concepto de innovación cambiante y factores de contingencia a lo largo del tiempo, nuestro objetivo es identificar el modo de estrategia subyacente de la política de salud en la promoción de la innovación. Con base en la teoría organizacional, caracterizamos la política de salud utilizando las estrategias definidas por Mintzberg en su teoría seminal de la estructura organizacional para analizar la formulación de estrategias de las organizaciones al momento de tomar decisiones importantes. Dado el concepto de innovación y el conjunto de factores de contingencia, la estrategia subyacente identificada a partir de estos factores representa la fuerza mediadora entre una organización y su entorno. La estrategia, en ese caso, es una interpretación del entorno en el estado actual que corresponde a una política cuando consideramos las decisiones gubernamentales. Por lo tanto, al aplicar el marco de Mintzberg,12
La teoría de la estrategia organizacional de Mintzberg es adecuada para identificar el desarrollo de la estrategia de políticas de salud, aunque originalmente se describió en el contexto empresarial. 12 Trabajos anteriores de clasificación de políticas públicas han utilizado la situación contractual entre los actores participantes y el mercado para clasificar los sistemas de salud y el diseño organizacional que conduce a ciertas políticas gubernamentales. 28 En comparación con los sistemas de salud controlados por el estado, los sistemas de salud autorregulados que incluyen actores no gubernamentales, como la estructura de autogobierno corporativista alemana, muestran niveles más altos de participación por parte de los proveedores de servicios. 29Cuando consideramos los modos de formulación de políticas dentro del mismo sistema de salud, es más importante captar la estrategia de formulación de políticas que siguen los miembros institucionales. Si bien nos enfocamos en las decisiones tomadas a nivel nacional para dar forma a la política de innovación en salud en Alemania, también reconocemos que la organización del sistema de atención médica no está sujeta a una sola institución que defina los parámetros de política relevantes, al igual que los límites organizacionales que pueden no estar limitados. a una determinada institución o agencia gubernamental. La formación de estrategias de políticas de salud puede considerarse un proceso político en el que las decisiones resultantes dependen de la negociación y las influencias de coaliciones internas y externas. 12
Consideramos los tres modos originales de elaboración de estrategias para clasificar la política de innovación en salud. 30 Los modos de planificación, adaptativo y empresarial también se corresponden con modos de formulación de políticas. 12 Aunque los tres modos originales de elaboración de estrategias se pueden expandir a un total de ocho modos que también se corresponden con los tipos de gobernanza, aquí consideramos solo los tres modos clásicos. 12Algunos de los modos en la estructura de ocho modos son sub-modos de los modos originales de adaptación, planificación y empresarial. Otros describen decisiones teóricas (modo experto) o el surgimiento de doctrinas (modo ideológico); estos han sido excluidos porque nuestro objetivo es enfatizar las políticas de salud implementadas que surgen de la estrategia subyacente. Los modos mixtos son posibles en los sistemas políticos, de modo que múltiples modos están presentes en diversos grados.
4 MÉTODOS
4.1 Diseño de la investigación
Adaptamos el enfoque de Farchi y Salge 9 , que documentó el discurso político relacionado con la innovación en torno a los servicios de salud pública en Inglaterra. Realizamos un enfoque cualitativo inductivo para obtener primero el concepto de innovación subyacente en la política alemana de innovación en salud. Además, identificamos las contingencias de la tipología de innovación utilizada e investigamos si podemos identificar modos de elaboración de estrategias. 30
Nuestro enfoque se suma a la investigación existente que documenta las políticas de innovación en salud en Alemania para identificar el concepto de innovación que subyace a la política de salud a lo largo del tiempo de la siguiente manera: Nuestro período de observación comienza en 1997, que marcó la apertura del sistema colectivo del SHI alemán, lo que permitió contratación de proveedores únicos y aseguradoras. 13 El FI marca la política final dentro de un desarrollo de la contratación selectiva al dotar de un presupuesto especial para ensayar nuevas formas de atención sanitaria. Del mismo modo, los temas incluidos en un informe político especial sobre el progreso en el sistema de salud 31 y una respuesta a una importante investigación sobre la política de innovación del Bundestag, el parlamento federal alemán, a principios de 1996, 32marcó una priorización cada vez mayor de los temas de política de innovación.
Dado que nuestro objetivo era investigar el concepto de innovación utilizado por la política de salud alemana, alineamos el período con los períodos electorales (PE) del Bundestag. La fecha de inicio de la búsqueda bibliográfica fue el 10 de noviembre de 1994 (EP 13) y la fecha de finalización fue el 24 de octubre de 2017 (EP 18), durante la cual se introdujo el IF. El estudio no involucró a ningún sujeto humano, por lo que una declaración ética no era aplicable.
4.2 Recopilación de datos
Para identificar documentos de decisiones políticas para nuestra fuente de datos primaria, realizamos una búsqueda bibliográfica sistemática en la base de datos que documenta todos los asuntos parlamentarios de acceso público en Alemania (Dokumentations- und Informationssystem 33 ); los detalles se proporcionan a través de OSF : Recopilación de datos y validación de documentos de decisión de políticas, 1994–2017. Usamos términos de búsqueda relacionados con la política de innovación y los combinamos con términos para limitar la búsqueda a la atención médica. La búsqueda bibliográfica se actualizó por última vez el 20 de noviembre de 2019 e identificó 9146 documentos. Los resultados se exportaron a Microsoft Excel. Para considerar las decisiones de política relacionadas con la innovación, restringimos el título y la selección de texto completo a documentos orientados a la resolución de problemas y orientados a resultados, lo que es más importante, informes centrados en problemas (Berichte ), sesiones informativas ( Unterrichtungen ) y proyectos de ley aprobados ( angenommene Gesetzesentwürfe ). Los documentos restantes ( n = 1797) se revisaron por título para considerar el material que hace referencia a la atención médica o la innovación ( n = 1607).
Revisamos los textos completos de los 190 documentos restantes para verificar el cumplimiento de nuestras preguntas de investigación. Un documento se consideró relevante si en al menos un párrafo coherente se describía y problematizaba un tema relacionado con la innovación, si hacía referencia a la innovación en salud o si se centraba en productos, procesos o estructuras innovadoras. Excluimos los documentos que declaraban intenciones de acciones pero que no contenían indicaciones específicas de implementación. Asimismo, se excluyeron los documentos que tratan temas de documentos anteriores sin información adicional.
La búsqueda estructurada dio como resultado 42 documentos (consulte el material proporcionado a través de OSF : Recopilación de datos y validación de documentos de decisiones políticas, 1994–2017). Incluimos dos documentos adicionales asignados al EP 13: las evaluaciones proporcionadas por un comité permanente que evalúa regularmente el sistema de salud (Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen). Se incluyeron evaluaciones similares en el análisis de texto completo para los años subsiguientes, pero no estaban disponibles en la base de datos DIP para 1996 y 1997. Los documentos identificados se agruparon según su EP asignado. Solo un informe analiza las innovaciones en el cuidado de la salud como tema principal. 34Los demás documentos se refieren a temas relacionados con el sistema de salud. Para validar el alcance de los documentos identificados, usamos la lista de 44 documentos recuperados y la enviamos a un conjunto de expertos para la validación por pares. Este paso no proporcionó material adicional (la documentación para este paso se proporciona a través de OSF : Validación de expertos del alcance del documento identificado para una descripción detallada).
4.3 Análisis de datos
Utilizando el software MAXQDA 2020, evaluamos los documentos con base en el método de análisis de contenido cualitativo de estructuración de contenido descrito. 35Nuestro objetivo fue extraer aspectos relacionados con el concepto de innovación, las contingencias subyacentes y los modos de estrategia e identificar los factores relacionados con la innovación en los documentos de política que conducen al MI. Para la estructuración del contenido de estos documentos, desarrollamos un sistema de categorías para capturar el concepto de innovación y las contingencias. Este consiste en un orden jerárquico con categorías principales, el nivel más alto de abstracción y subcategorías subordinadas. Incluye siete categorías principales y 57 subcategorías. El sistema de categorías fue desarrollado por uno de los autores (Melina Sophie Kurte) en abril y mayo de 2019 y validado por un segundo autor (Katharina Elisabeth Blankart) en octubre de 2019. Las codificaciones se proporcionan a través de OSF .
Primero, desarrollamos deductivamente categorías principales orientadas temáticamente para una sistematización significativa del contenido basada en el trasfondo conceptual. Después de un trabajo de texto inicial, estos se especificaron para las categorías y las descripciones de las categorías correspondientes se utilizaron como base para la extracción de datos en forma de pasajes de texto. Siguiendo a Farchi y Salge 9 la semántica de los aspectos de análisis tuvo como objetivo identificar una definición del concepto de innovación y desarrollar ciertos sub-aspectos por tiempo, clasificados por EP.
Las principales categorías se utilizaron en una primera codificación, en la que se codificó un pasaje si correspondía a la descripción de la categoría respectiva (Tabla 1 ). Los pasajes de texto irrelevantes para la pregunta de investigación permanecieron sin codificar. Un pasaje podría abordar múltiples categorías. Para una mayor extracción de datos, se compilaron todos los pasajes de texto codificados con la misma categoría principal y las subcategorías temático-analíticas se codificaron abiertamente de manera inductiva en el material (el conjunto completo de subcategorías y sus definiciones por categoría de primer orden se proporciona a través de OSF : Frecuencias de codificaciones por categorías principales para Tipología de Innovación y Contingencias por Periodos de Elección). Estos se sistematizaron utilizando una estrategia de subsunción al abstraer y resumir las dimensiones relevantes de una palabra clave o paráfrasis.35 , 36 El sistema de categorías comprende 60 categorías, cinco de las cuales representan las categorías principales derivadas deductivamente y la articulación semántica de la tipología de innovación según Farchi y Salge. 9
RESULTADOS
Mostramos los resultados describiendo la tipología de innovación identificada en la política de salud alemana, los factores de contingencia y los modos de elaboración de estrategias. A través de OSF se proporciona una descripción completa de las subcategorías derivadas inductivamente y la frecuencia de las codificaciones . Proporcionamos una referencia a documentos específicos haciendo referencia a su número de índice correspondiente (#). Las figuras 1 a 4 muestran las frecuencias de los códigos por categoría principal, subcategorías (que se muestran en cursiva en el texto) y EP. Por categoría principal, primero presentamos las subcategorías que se usan consistentemente en los EP y luego informamos los códigos de subcategoría con menos frecuencia. Parafraseamos citas del alemán al inglés.
5.1 Tipología de la innovación en la política sanitaria alemana
El concepto de innovación que subyace a la política de salud alemana debe derivarse de un entendimiento implícito porque no se mencionó explícita y consistentemente una definición manifiesta de ‘innovación’ (#24, p. 12). De manera consistente, el concepto de innovación implícito se entendió como una atención médica que proporciona una mejora cuantificable sobre la existente (Figura 1 ). Por ejemplo, la Oficina de Evaluación de Tecnología del Bundestag alemán afirmó que el propósito de la innovación es ‘ optimizar lo que ya existe o realizar algo nuevo, y (…) esto generalmente se entiende como una mejora en la relación entre la entrada de factores y salida ‘ (#37, p. 21). Tal cuantificación se hizo evidente en el concepto de cultivo experimental controlado.(#2, pág. 12). Complementariamente a una búsqueda abierta de innovación, la investigación en servicios de salud que evalúe el conocimiento generado en las dimensiones de efecto, calidad y eficiencia es necesaria para que la atención médica identifique la adecuación ( #19, p. 310) de los servicios.
Las decisiones políticas parecen haber estado asumiendo diferentes interpretaciones de lo que es una innovación. Casi todos los EP contienen descripciones del proceso de innovación lineal típico ideal de invención, innovación y difusión (#7, p. 2), aunque términos como ‘progreso médico-técnico’ o ‘innovaciones en el cuidado de la salud’ se usaron como sinónimos o con diferentes significados. Con respecto a las áreas temáticas de innovación por proceso, producto y dimensiones estructurales, estos términos no siempre se definieron de manera consistente. En cuanto a la dimensión tecnológica, no existe una interpretación exclusivamente orientada a la tecnología. Durante el EP 14, las medidas de financiación se concentraron en la investigación (bio)médica a expensas de la investigación sanitaria cotidiana, personal y orientada al contexto (#8, p. 37). EP 18 reconoció que, a diferencia de muchas innovaciones de productos, las innovaciones de procesos no se originan en los laboratorios, sino en el cuidado diario (#37, p. 32).
A partir del EP 16 se observa un cambio de paradigma hacia un concepto de innovación ampliado, determinante para la implantación del FI. El concepto de innovación se ha ampliado, asumiendo un enfoque de sistema de innovación en el que ‘ la innovación (…) no es un proceso aislado que tiene lugar dentro de una sola organización, sino un proceso colectivo que involucra a muchos actores (empresas, universidades, instituciones de investigación, instituciones estatales, etc. .) ‘ (#26, p. 33). Este proceso está influenciado por factores legales, sociales, económicos y políticos. Estrechamente relacionada está la consideración de la dimensión socialy, por lo tanto, las perspectivas del paciente y de la sociedad. Por ejemplo, se observó que la difusión exitosa requiere innovaciones que sigan un diseño de estructuras orientado al proceso desde la perspectiva del paciente (#19, p. 183). Se consideró implícitamente una emergencia orientada a la práctica de innovaciones en los procesos cotidianos (#19, p. 97). Además, tales hallazgos prácticos podrían, a su vez, desencadenar procesos de I+D, en el sentido de procesos de retroalimentación, a través de redes en ciencia y negocios (#24, p. 11).
5.2 Factores de contingencia para innovar en la política sanitaria alemana
5.2.1 Miembros de la organización
Cuáles y cómo surgen las innovaciones dependía del papel de los miembros de la organización que participaron (Figura 2 ). En todos los EP, se consideraron todos los actores relevantes del sistema de salud, excepto los pacientes que representan el lado de la demanda. La economía de mercado o la industria, las industrias farmacéutica y de tecnología médica en particular, se consideraron constantemente como impulsores de la innovación y el empleo (#26, p. 26–27). Entre los proveedores de servicios, el sector de pacientes hospitalizados fue considerado un innovador principal debido a la cooperación interdisciplinaria y su entorno favorable a la innovación (#29, p. 6). Sin embargo, para el sector ambulatorio, se pueden desarrollar programas innovadores de atención integrada a través de la cooperación y la coordinación (#31, p. 227).
El papel de las instituciones corporativistas de SHI se discutió continuamente. Hasta el EP 15, y paralelamente a la comprensión de la innovación como ‘mejora medible’, se exigían instancias centrales para la evaluación de las innovaciones basadas en evidencias (#8, p. 464). El llamado a tales instituciones generó críticas sobre la capacidad de innovar: ‘ La coordinación corporativa está obstaculizando los procesos e innovaciones que aumentan la eficiencia y la eficacia en el sistema de salud, especialmente a través de las inflexibilidades resultantes ‘ (#16, p. 36). El recién creado Comité Federal Conjunto representaba una superorganización(#16, p. 35) a la que se le otorgaron competencias crecientes para decidir sobre las innovaciones en los EP posteriores. El papel de las cajas de enfermedad como innovadoras fue inconsistente y más pronunciado durante la EP 18, ya que las cajas recibieron más competencias para innovar al permitir la contratación selectiva con proveedores (#16, p. 139).
En línea con la perspectiva del sistema de innovación, se consideraron miembros adicionales durante los EP 16–18, especialmente la cooperación en redes de innovación , en las que la ciencia, los negocios y la política interactúan conjuntamente en investigación colaborativa. Se consideró que las redes eran capaces de traducir de manera más efectiva los resultados de la investigación mediante interfaces mejoradas y efectos de sinergia (#27, p. 10). Paralelamente, la investigación básica, junto con la investigación orientada al paciente, fue un motor de innovación. Las instalaciones de investigación y de investigación promovidas por el gobierno se comprometieron a enfatizar la traducción de la innovación. Se entendía que la política de innovación ejercía influencia para promover la innovación, por ejemplo, mediante la financiación de la investigación o las normas de concesión de licencias (#26, p. 35; #37, p. 23).
En cuanto al concepto de innovación, la comprensión predominante de la innovación en las FI es el concepto de mejora sobre lo existente , a partir del estándar de atención actual. Sin embargo, a diferencia de antes, la política se orientó hacia la cooperación en redes de innovación. Esto incluye procesos intersectoriales y la participación de una amplia variedad de actores, incluidas estructuras de autogobierno, políticas de salud, proveedores orientados a la práctica e investigación.
5.2.2 Valores y objetivos de la política de innovación
Valores y objetivos dirigidos a la innovación incluye los factores de cómo estos objetivos pueden ser verificados (Figura 2 ). Los valores y objetivos se discutieron más intensamente durante EP 18. El valor más importante se identificó como mejoras en la efectividad a través de la innovación al mejorar los resultados de salud, por ejemplo, mejoras en la calidad de vida (#10, p. 181), una reducción de la morbilidad (# 23, p. 73), y mejoras en la satisfacción de pacientes y médicos (#13, p. 228). Los aumentos en la efectividad siempre estuvieron asociados con posibles aumentos de costos relacionados. Esto se atribuyó a las drogas farmacéuticas yo también o a las innovaciones incrementales (#16, p. 26). Por el contrario, las mejoras en la eficiencia se atribuyeron a las innovaciones en los procesos (#10, p. 196; #43, p. 51).
Además de los valores que se relacionan con la calidad de la tecnología, había expectativas económicas en forma de crecimiento económico y empleo (#20, p. 29). Tres objetivos de orden superior— mejoras en la efectividad , mejoras en la eficiencia y crecimiento económico y empleo —coexistieron, enfatizando que ‘ las innovaciones en el cuidado de la salud están en conflicto entre diferentes objetivos políticos. Deben contribuir a una asistencia sanitaria de alta calidad, la financiación a largo plazo del sistema sanitario y (…) el crecimiento económico y el empleo » (#37, p. 7). Además, había expectativas de mejora en las estructuras organizacionales, lo que puede interpretarse como factores aguas arriba ( subobjetivos[#13, pág. 227]) que deben cumplirse para lograr los tres objetivos de orden superior. Los efectos estructurales de la innovación incluyeron la reducción del exceso de capacidad (#16, p. 43) y la resolución de problemas a través de barreras sectoriales mediante pruebas y contratación selectiva en todos los ámbitos (#20, p. 103).
Las declaraciones sobre cómo se logran estos objetivos describen las categorías de evaluación sistemática y aceleración de la traducción . Durante el EP 13, se reconoció que una ‘ evaluación crítica de los procedimientos y tecnologías médicas (…) es la base para un uso útil del progreso médico ‘ (#3, p. 15). Los programas integrados de salud no eran un fin en sí mismos. Estos modelos innovadores deben evaluarse para validar si se lograron los resultados de mayor valor asociados (#13, p. 228). Al mismo tiempo, era necesaria una rápida transferencia de conocimientos para lograr los objetivos.
El MI refleja la expectativa de que la política de innovación en salud aumentará la calidad de la prestación del servicio al lograr efectos estructurales. La promoción de innovaciones de proceso se corresponde con la intención de explotar el potencial de reducción de costos. La comprensión de que el logro de estos objetivos no es un fin en sí mismo se cumple con un compromiso con la evaluación sistemática y la traducción de los resultados. En general, la razón para introducir el MI fue equilibrar las tensiones entre las partes interesadas y aumentar la eficacia y la eficiencia a través de innovaciones en los procesos.
5.2.3 Hilos para la innovación
Los hilos de la innovación (Figura 3 ) se relacionaron principalmente con el conflicto entre exigir decisiones basadas en evidencia y la rápida disponibilidad de innovaciones (#37, p. 109). La brecha de desempeño del conocimiento , frecuentemente discutida , según la cual los hallazgos científicos confiables se transfieren a la práctica con demasiada lentitud o las innovaciones no se difunden de acuerdo con su relación costo-beneficio, enfatizó el problema de la rápida disponibilidad de evidencia (#24, p. 11). Las razones incluidas fueron un intercambio insuficiente entre los actores ( problemas de red ) para que los efectos de complementariedad no fueran explotados (#26, p. 35). Debido a problemas de dependencia de trayectoria histórica, la coordinación corporativa y la separación sectorial del sistema SHI mostraron una falta de voluntad para innovar (#16, p. 52; #23, p. 492): ‘ Ventajas de costos, ventajas en efectos de aprendizaje, infraestructuras y redes conducen a dependencias de ruta y con exclusión de otras [ … ] opciones, ya que estas serían antieconómicas para los actores relevantes ‘ (#37, p. 102). Este predominio de las consideraciones económicas se basó en el marco regulatorio contraproducente para la innovación ( problemas institucionales ). Los objetivos políticos inconsistentes a largo plazo ( falta de orientación al objetivo ) reforzaron este efecto (#26, p. 27).
Priorizar una traducción rápida de las innovaciones, como durante el EP 17, entra en conflicto con la generación de evidencia suficiente pero que consume mucho tiempo y recursos ( evaluación faltante o incorrecta ). Esto es necesario cuando las innovaciones conducen a un aumento de los costos y su difusión debe ser controlada (#37, p. 101). Finalmente, durante la EP 18 también se abordó el problema de la sustitución de innovaciones, ya que los servicios técnicamente obsoletos no fueron excluidos del catálogo de prestaciones del SHI.
Abordar el equilibrio entre una evaluación suficiente y una traducción rápida de las innovaciones fue una de las razones para la implementación del MI. Los problemas institucionales y las consideraciones económicas que existían inmediatamente antes fueron argumentos en contra del establecimiento de conceptos de salud innovadores que pudieran trasladarse a la atención de rutina. Esto se abordó mediante un instrumento de apoyo financiero, junto con una evaluación obligatoria. La transferencia a la atención estándar y el conocimiento obtenido de la investigación en servicios de salud ofrecen oportunidades para cerrar la brecha de desempeño del conocimiento .
5.2.4 Alcance de la política de innovación y consecuencias
El alcance de la política de innovación y sus consecuencias está muy disperso en muchas dimensiones (Figura 4 ), lo que sugiere un enfoque de política integrado (#39, p. 3) que utiliza una combinación de instrumentos. Estos incluyen regulaciones, la promoción de la innovación, la política de competencia, la ciencia examinada, los negocios y la provisión de atención médica. La búsqueda competitiva y el control de la innovación se discutieron constantemente a lo largo del tiempo. La suposición es que la competencia en el sistema SHI puede mejorar la eficiencia y la calidad de la atención. Durante el EP 15, a través de procesos de búsqueda competitivos y descentralizados, se probaron conceptos de cuidado innovadores (#16, p. 53).
Durante la EP 18, la Comisión de Monopolios volvió a pedir una mayor orientación hacia la economía de mercado del sistema SHI, con procedimientos individuales en lugar de regulaciones centrales (#44, p. 10). Por el contrario, la regulación de las innovaciones a menudo se consideró necesaria, como lo refleja la subcategoría de control de la innovación . Se han establecido varias regulaciones para controlar las innovaciones, en particular, el establecimiento de instituciones centrales de evaluación (#8, p. 464). Paralelamente, la percepción de que estas regulaciones inhiben el proceso de innovación exigió una optimización de las regulaciones (#26, p. 33).
Para equilibrar los mecanismos de asignación contradictorios , se agregó la idea de pruebas controladas durante el EP 15. A los miembros de la organización se les dio libertad para diseñar innovaciones, pero estas también requieren evaluación en el sentido de control de la innovación (#16, p. 52). La prueba y el apoyo financiero de nuevos métodos de tratamiento (#29, p. 6) fueron parte de las consideraciones (#31, p. 319), por lo que el apoyo financiero solo debe proporcionar incentivos estimulantes para las inversiones iniciales (#20, p. 105).
El papel de la intervención política como requisito previo continuo para la innovación varió entre los PE. Durante el EP 13, la intervención estatal se entendió inicialmente en el diseño de instituciones favorables a la innovación y condiciones marco (#1, p. 2). Como parte del enfoque del sistema de innovación, a partir del EP 16 se definió el rol de la política de salud para moderar el proceso de innovación y generar consenso entre los actores relevantes (#26, p. 35). La idea no era solo utilizar instrumentos financieros para financiar la investigación y la infraestructura básicas, sino también centrarse en el nivel del sistema para apoyar instrumentos sistémicos, por ejemplo, «programas de financiación intersectoriales que apuntan a cambios estructurales sostenibles » (#26, p. . 36).
Estas condiciones se complementaron gradualmente con otras condiciones que respaldaban el enfoque del sistema de innovación . Para utilizar eficazmente la evidencia científica ( mejora de la transferencia ), un requisito previo central era la interacción de los subsistemas en el cuidado de la salud ( procesos de interacción ), por ejemplo, en los procesos de intercambio intersectorial (#26, p. 40). Esta idea sigue los principios de investigación de los servicios de salud, que proporciona evidencia de los beneficios de las innovaciones en los grupos objetivo afectados (#37, p. 107), creando una interfaz con el lado de la demanda. Las innovaciones probablemente tendrían más éxito si las actividades de I+D estuvieran más orientadas hacia las necesidades de los pacientes ( tirón de la demanda).) (#26, pág. 26). Sin embargo, el desarrollo posterior de la investigación básica, de acuerdo con la hipótesis del impulso tecnológico (#3, p. 13), fue reconocido como un requisito previo para la innovación. No solo se requería evidencia que respaldara la intervención, sino también la voluntad de integrar la evidencia generada (#20, p. 68). En última instancia, deben reducirse las incertidumbres y faltas de transparencia en el proceso.
Las consecuencias de la política de innovación fueron menos distinguidas: identificamos un menor número de codificaciones (Figura 4 ). Un enfoque continuo fue la gestión de la innovación , que durante el EP 14 se enfatizó en forma paralela a la idea del control de la innovación. Las consecuencias del control de la innovación fueron intervenciones en el mercado farmacéutico para enfatizar el concepto de innovación cuantificable e incentivos para enfocar la investigación en innovaciones reales en lugar de innovaciones marginales, como en los productos yo también (#14, p. 87). Aun así, la reacción de las cajas de enfermedad al incentivo financiero de la financiación inicial se mencionó como consecuencia del control de la innovación (#23, p. 382).
Otras consecuencias no se consideraron consistentemente a lo largo del tiempo. Los fabricantes vieron los controles de innovación en el mercado farmacéutico para reducir los costos como un obstáculo adicional para la entrada al mercado, lo que podría conducir a una pérdida de incentivos para la innovación (#26, p. 9). Se enfatizó repetidamente que el marco legal obstaculizaría constantemente la competencia por las innovaciones ( restricción competitiva ). Tales restricciones se percibieron de manera controvertida, ya que los proveedores de atención médica pueden utilizar activamente las condiciones regulatorias para fortalecer [su] posición en el mercado . Esto fortalecería a Alemania como un lugar para la innovación ( fortalecimiento de la ubicación ). objetivos perdidos de la política de salud se hizo evidente durante los EP 14 y 15. Los efectos de incentivos económicos anteriores promovieron el desarrollo de innovaciones de productos que aumentan los gastos, mientras que las innovaciones de procesos que ahorran recursos no fueron el foco de las intervenciones (#13, p. 42). Las consecuencias positivas fueron el control de costos y aumentos en la efectividad a través de innovaciones de evaluación de beneficios (#34, p. 126), la eliminación de déficits estructurales , que también se logró a través de pruebas de innovación , estableciendo formas innovadoras de atención (#19, p. 116; # 23, p. 382), y la intensificación de la cooperación entre ciencia e industria (#26, p. 111).
5.3 Concepto de innovación y contingencias en el fondo de innovación
El análisis de contenido del informe de evaluación intermedia reveló la comprensión del concepto de innovación implementado en el MI. 6 No todas las subcategorías desarrolladas de las Figuras 1 a 4 se abordan en la evaluación del MI. El IF tiene como objetivo investigar, desarrollar, probar y evaluar las innovaciones de procesos. 6De nuevo, no se utiliza una definición manifiesta del término innovación. No se especificó el concepto de innovación, y no quedó claro si se priorizó la innovación incremental o los cambios disruptivos del sistema, lo que indica que la innovación estuvo determinada principalmente por la mejora del estándar de atención médica existente. Los miembros organizativos centrales del IF son cooperaciones en redes de innovación. La mayoría de los proyectos tratan temas intersectoriales y los consorcios cooperan con proveedores de servicios e instituciones de investigación.
El objetivo del FI, en términos de cómo se brinda la calidad de los servicios de salud, se conoce como la misión . El objetivo de una transferencia rápida y permanente de nuevas formas de atención ( traducción acelerada ) se logrará mediante la generación de evidencia a través de la evaluación sistemática . Con este fin, los subobjetivos de mejorar la cooperación entre áreas de atención, instituciones y profesiones, incluida la optimización de la atención interdisciplinaria y multidisciplinaria ( efectos estructurales), puede implementarse mediante apoyo financiero. Se señalaron pocos hilos para la innovación, ya que se percibía que el MI resolvía los obstáculos planteados, incluidos los problemas institucionales, la falta de evaluación y la brecha de desempeño del conocimiento. Los problemas de la IF eran las dependencias de ruta y la percepción de que las decisiones se toman en base a decisiones de negociación entre los miembros de la organización, en lugar de criterios técnicos para identificar innovaciones disruptivas en los procesos. El alcance de las innovaciones se codificó con mayor frecuencia, lo que confirma que lograr los objetivos de orden superior de la innovación no es un fin en sí mismo. En cambio, el enfoque es el control de la innovación, que comienza con una generación de temas controlados. Como el control de la innovación está en conflicto con el fomento de la competencia, El potencial de la yuxtaposición de temas abiertos y específicos se reconoce en el esquema de financiación del FI para ofrecer la oportunidad de procesos de búsqueda competitivos. Para fortalecer la transferencia de conocimiento, se demanda el establecimiento de un procedimiento de transferencia no implementado anteriormente, que incluya una revisión de los objetivos alcanzados.
En general, la política de innovación cada vez más integral desde el EP 16 puede interpretarse como un factor determinante para la implementación del MI. En primera instancia, se percibió como un instrumento de financiamiento financiero con una licitación competitiva. Paralelamente, se refleja el control de la difusión de la innovación a través de la autogestión y la política, así como la prueba controlada de las innovaciones a través de la definición ex-ante de criterios y la evaluación ex-post. El IF se centra en la transferencia de innovación, la investigación en servicios de salud y las interacciones entre los miembros de la organización involucrados. Además, apoya el cambio estructural del sistema de salud hacia una visión basada en un sistema integrado, donde la política de salud se considera un actor constructivo.
En 2022 se presentó el informe final de evaluación del FI, que reforzó los hallazgos del informe de evaluación intermedia. 37 En este informe final, la tipología de innovación de una cultura experimental controlada de innovaciones se denomina ‘ toma de decisiones basada en evidencias’. Este aspecto, conocido como el ‘ argumento único de venta ‘ del IF, tiene como objetivo transformar continuamente el propio sistema sanitario en un entorno que promueva la innovación.
Para lograr el objetivo de acelerar la traducción de nuevas formas de atención, se deben cumplir varios requisitos. Estos incluyen ajustes regulatorios, como cambios en aspectos de financiación, así como el seguimiento de proyectos evaluados y transferidos con éxito a través de una ‘ gestión del conocimiento ‘ de los stakeholders. Al incorporar estos impulsos, se pueden derivar nuevas investigaciones y proyectos piloto para fomentar el surgimiento de innovaciones prácticas.
En general, el IF debe institucionalizarse como un instrumento en continua evolución, apoyando su papel en el impulso de la innovación dentro del sistema de salud.
5.4 Modos de elaboración de estrategias en la política de innovación en salud
La distribución en la frecuencia de codificaciones por modos de elaboración de estrategias revela que la política alemana de innovación en salud de 1994 a 2017 se caracterizó por tres fases (Figura 5 ). El modo de planificación estuvo presente en todas las fases excepto el modo dominante de la primera fase: EPs 13–14. Se definieron actividades para utilizar análisis de (costo-)beneficio de nuevas tecnologías y procesos para identificar estructuralmente el valor de las nuevas innovaciones. Se establecieron y desarrollaron instituciones de las estructuras de autogobierno para realizar evaluaciones de tecnología y negociar precios, sobre todo el Comité Conjunto Federal. Las correspondientes intervenciones de política de salud impactaron fuertemente en los procesos de innovación con el objetivo de integrar todos los intereses de las partes interesadas
Durante la segunda fase, en los EP 15 a 17, la política de salud hizo la transición a una combinación de modos de planificación y estrategia adaptativa. La modalidad de estrategia adaptativa se hizo más presente a partir del EP 15, que tuvo como objetivo la construcción de redes entre los actores que participan en el proceso de innovación. Las decisiones se tomaron conjuntamente a través de los límites organizacionales de los actores involucrados y para mejorar los conflictos de intereses entre los actores en las decisiones de política. El objetivo era una introducción más rápida de tecnología y procesos mediante la reducción de las barreras a la innovación. Durante esa fase, las estrategias de política sanitaria para fomentar la innovación no siguieron un objetivo claro. El modo de estrategia adaptativa también se caracterizó por políticas de salud dirigidas a abordar diversas áreas problemáticas y mejorar gradualmente la atención médica.
La tercera fase, que comenzó durante el EP 16, se caracterizó por la transición de la política de innovación en salud hacia un modo de estrategia empresarial. Se discutieron instrumentos que permitan una búsqueda activa de innovación e innovaciones disruptivas para ingresar rápidamente al mercado. Por lo tanto, la política de innovación en salud pasó a proporcionar incentivos y requisitos previos para la innovación, en lugar, por ejemplo, de planificar activamente métodos de evaluación de tecnología. Esta fase se caracterizó por aumentos en la flexibilidad, dinamismo y transparencia de las decisiones. Lo que es más importante, los formuladores de políticas eran menos reacios al riesgo de adoptar innovaciones potencialmente ineficaces.
6 DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Los sistemas de salud están en la búsqueda de instrumentos apropiados para definir y promover la innovación en salud; un ejemplo es el Fondo Alemán de Innovación de 2015. Dichas políticas se basan en entendimientos específicos del concepto de innovación y dependen de factores para innovar. Es necesario descubrir el concepto de innovación subyacente, las contingencias y las estrategias de política de salud dada la necesidad constante de desarrollar incentivos para la innovación y la presión constante para evaluar nuevas tecnologías y formas de atención. 2 Aquí, hemos ampliado la investigación previa para estudiar el concepto de innovación 9 al identificar explícitamente las contingencias de la política de salud y los modos de estrategia. Realizamos un análisis de contenido cualitativo de las políticas de salud alemanas que abarca desde 1994 hasta 2017.
Hemos demostrado que el concepto de innovación está experimentando un proceso de transformación y que este desarrollo fue un determinante esencial de la introducción del FI. El MI tiene como objetivo iniciar gradualmente cambios estructurales sostenibles a través de un enfoque intersectorial que involucre la cooperación entre la ciencia, la industria y la política. En última instancia, el MI cambiará aún más el concepto de innovación. Nuestro estudio reveló que el establecimiento del IF puede considerarse una consecuencia de la transformación del concepto de innovación en la política de salud alemana. En un enfoque de políticas integradas, el MI debe ser un instrumento sistemático y no solo financiero, cuyo éxito puede medirse por la transferencia de proyectos. Nuestros resultados sugieren que el FI tiende a generar mejoras incrementales. Dado que la mayoría de los proyectos del MI siguen en curso, aún no está claro hasta qué punto las nuevas formas de atención iniciarán cambios sistémicos disruptivos.
Para mayo de 2023, se evaluaron 57 de 211 proyectos financiados de nuevas formas de atención.38 30% de estos proyectos fueron recomendados para transferencia a atención estándar.
El IF en sí mismo es una innovación: es un experimento controlado que incluye un proceso de aprendizaje ágil e iterativo. 39
Las contingencias que describen el alcance de la política de innovación revelaron el marcado cambio en el papel de la intervención del gobierno para promover la innovación. Para equilibrar el paradigma que permitía una búsqueda competitiva de innovación y el paradigma que influía en la innovación a través de la regulación, la creación de un entorno de prueba controlado fue la medida de política de salud dominante a partir de la EP 16. Esto incluyó el fortalecimiento de la interacción y la transferencia entre los participantes. actores El FI resultante promueve la competencia entre las innovaciones al tiempo que controla la financiación de los proyectos. En línea con el cambio de estrategia hacia modos adaptativos y empresariales, encontramos que la perspectiva de las intervenciones políticas cambió hacia una perspectiva del sistema de innovación. Similarmente,40
Identificar los modos de elaboración de estrategias en las políticas de salud puede ayudar a explicar por qué algunas políticas tienen más éxito en la promoción de la innovación y por qué a otras no se les da el modo de estrategia respectivo. Por lo tanto, no solo argumentamos que el concepto de innovación puede estar cambiando, sino que el modo de estrategia subyacente también puede requerir configuraciones diferentes. Lo que es más importante, el cambio de los modos de planificación/adaptación hacia un modo empresarial sugiere que la política de innovación se está adaptando de acuerdo con las crecientes complejidades del entorno sanitario. De esa manera, aunque los objetivos de la estrategia pueden ser menos explícitos, su enfoque puede estar en todo el sistema de innovación en lugar de la evaluación de tecnologías individuales. Es especialmente importante reconocer que un alto grado de planificación puede no ser necesario para un modo de estrategia exitoso. modo de política debe adaptarse a la situación. ‘ 30
Nuestros hallazgos destacan la naturaleza limitada y fluctuante de la política de innovación implementada por el gobierno alemán. En todos los aspectos analizados, la importancia de las subcategorías individuales suele ser esporádica y carece de coherencia entre los diferentes términos políticos.
A lo largo de nuestro período de estudio, la afiliación partidista del ministro de salud cambió de conservadora en EP13 a socialdemócrata en EP14-16, liberal en EP17 y nuevamente conservadora en EP18. Esta transición podría servir como explicación de las fluctuaciones observadas.
Si bien no analizamos específicamente los efectos relativos de diferentes constelaciones políticas en varias subcategorías, el panorama político dentro de cada término político a menudo juega un papel importante en la configuración de la política de innovación. Por ejemplo, puede explicar por qué los aspectos relacionados con la economía de mercado, la industria,
Nuestro estudio tiene limitaciones. Solo se incluyeron documentos orientados a la resolución de problemas y resultados; por lo tanto, no podemos hacer declaraciones sobre el concepto de innovación, las contingencias o los modos de estrategia presentes en las soluciones rechazadas. Además, no probamos si el mismo sistema de categorías surgiría para un período de tiempo diferente, ni aplicamos el método de estructuración de contenido a otro entorno de investigación. Aunque contactamos a expertos en el campo, no captamos entendimientos implícitos de los conceptos estudiados que pudieran revelar por qué algunos elementos de los conceptos de innovación o aspectos de las contingencias se siguieron de manera más consistente a lo largo del tiempo. Enfocamos nuestra estructuración de contenido en documentos que claramente se relacionaban con la innovación, de modo que otras reformas,
Una limitación es que, debido al panorama político en constante cambio, la política de innovación y los cambios en los modos de elaboración de estrategias pueden parecer más estratégicamente determinados de lo que realmente son.
Los formuladores de políticas a menudo presentan las decisiones políticas como estratégicamente alineadas, pero en realidad, a menudo están impulsadas por objetivos políticos a corto plazo que se enfocan en ganar elecciones en lugar de planificar a largo plazo.
Nuestro estudio analizó documentos gubernamentales que eran relevantes para la toma de decisiones, pero no cruzamos documentos o declaraciones externas para diferenciar entre estrategias a largo y corto plazo.
Al estudiar las iniciativas a nivel del sistema de salud para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención, las políticas de salud, las partes interesadas y los investigadores de políticas de salud deben tener en cuenta que no solo está cambiando el concepto de innovación, sino también el modo de estrategia.
El MI alemán es el resultado de un concepto de innovación que adopta una perspectiva orientada al sistema y una estrategia de política adaptativa/empresarial hacia la innovación.
Políticas aparentemente similares dentro del mismo o entre sistemas de salud pueden tener diferentes interpretaciones de la innovación y estar integradas en diferentes modos de estrategia. Ambas dimensiones tienen un fuerte impacto sobre qué tipos de innovación serán sostenibles en un sistema de salud
