Para afirmar esta idea, que se deben abandonar los presupuestos históricos más la actualización presupuestaria porque eso afecta el aumento de la producción, y eso queda demostrado en como se disminuyen los egresos, las consultas , las cirugías en los hospitales. No existen los incentivos financieros. Para ello transcribo un artículo sobre como Suecia viajó desde los presupuestos históricos a presupuestos por Grupos relacionados de diagnóstico en un sentido y hacia el otro, como también la continuidad política y las ideologías influyen. Además podemos repasar como funciona el sistema de Salud de Suecia. También la importancia del control de gestión como atributo del management.

Exploring healthcare authorities’ decisions to sustain or abandon a management control initiative

Anna H Glenngård, Lina Maria Ellegård

Abstract

Exploramos cómo una iniciativa de control de gestión viaja y se traduce dentro de las organizaciones, desde los motivos de decisión para la adopción o el rechazo hasta los motivos de decisión subsiguientes para mantener o abandonar el control, a través de la lente de la teoría de la difusión. Nuestro caso empírico es el viaje de la financiación basada en la actividad de los hospitales en 21 autoridades sanitarias suecas. Desarrollamos un marco en el que el abandono o mantenimiento de un control de gestión se explica por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la adopción y la propensión a adaptarlo continuamente en respuesta a las nuevas metas y circunstancias de la organización. Esta propensión está determinada por ajustes y desajustes entre las características organizacionales y las propiedades del control.

La difusión de iniciativas de control de gestión ha sido estudiada durante mucho tiempo en organizaciones del sector público y privado (PSO; Ansari et al., 2010 ). 

Investigaciones sobre OSP (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ; Kantola & Jarvinen, 2012 ; Laegreid et al., 2007 ; Lapsley & Wright, 2004 ; Lehtonen,  2007 ; Mattö & Sippola, 2016 ) así como empresas privadas (Ax & Bjørnenak, 2005 ; Bjørnenak & Olson, 1999 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Malmi, 1999 ; Malmi & Ikäheimo, 2003 ; Modell, 2009) sugieren que la adopción de controles de gestión depende de factores contextuales, que los adoptantes tempranos y tardíos tienen diferentes motivos de decisión, y que los controles deben considerarse dinámicos, sujetos a adaptaciones por parte de cada organización que los adopta.

Este artículo examina dos aspectos de la difusión de prácticas que en gran medida no se abordan en la literatura existente. Primero, empíricamente, incluso los controles altamente influyentes no se adoptan universalmente. Para comprender por qué algunas organizaciones deciden rechazar iniciativas de control novedosas e influyentes, no es suficiente estudiar las organizaciones que adoptaron el control. En segundo lugar, la aparición de un control novedoso es solo una de las muchas razones posibles por las que una organización puede decidir abandonar un control. Se pueden obtener más conocimientos sobre por qué las organizaciones deciden mantener o abandonar los controles actuales al estudiar entornos en los que la opción alternativa sería volver a los controles anteriores.

Nos basamos en una serie de casos del entorno institucional sueco para explorar las decisiones de las OSP de adoptar o rechazar una iniciativa de control influyente y, a su vez, mantener el control o abandonarlo por el anterior. Específicamente, contrastamos dos modelos dominantes de financiamiento hospitalario: financiamiento basado en actividades (ABF) con precios establecidos prospectivamente que varían entre pacientes agrupados en los llamados grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) versus presupuestos tradicionales basados ​​en costos históricos.

Los dos modelos de financiación incorporan diferentes propiedades en términos de reclamos normativos, cargas políticas y características técnicas. El ABF basado en DRG fue iniciado por Medicare de EE. UU. a principios de la década de 1980, y desde entonces se han desarrollado modelos similares en la mayoría de los países desarrollados (Busse et al., 2011 ; Palmer et al., 2014 ). ABF puede verse como un ejemplo destacado de un nuevo control inspirado en la gestión pública (NPM), que ha complementado o reemplazado los controles tradicionales de la administración pública (AP) basados ​​en fundamentos para mejorar la eficiencia, la eficacia y la rendición de cuentas (Funck & Karlsson, 2020 ; Hood, 1991 ; Lapsely, 2008 ; Siverbo, 2004). La clave de ABF es la separación de los roles de financiador y proveedor, siendo este último responsable ante el primero. Se basa en una lógica de incentivos financieros y gestión del desempeño para gobernar a los proveedores de atención médica. Por el contrario, la presupuestación tiene sus raíces en la PA tradicional, donde no hay necesidad de separar los roles de financiador y proveedor. Se espera que los proveedores actúen en el mejor interés de los pacientes incluso en ausencia de recompensas (o castigos) explícitos por un buen (o mal) desempeño (Cutler, 2002; Nuti et al. , 2016) .). Cuando la presupuestación se basa en decisiones discrecionales, y a veces arbitrarias, del financiador para reasignar fondos entre proveedores de atención, ABF implica una redistribución automatizada y transparente de recursos basada en actividades informadas y precios predeterminados (Jegers et al., 2002 ) . Donde los presupuestos fijos brindan principalmente incentivos a los proveedores para contener los costos, ABF brinda incentivos para aumentar el volumen de servicios, aumentar la productividad e informar actividades en los sistemas administrativos (Busse et al., 2011; Cutler, 2002; Lapsley, 2008 ; Palmer et al . , 2014 ; Quentin et al., 2013 ).

Exploramos por qué y cómo ABF viajó a través y dentro de las 21 autoridades sanitarias regionales independientes, que son responsables de la financiación y la prestación de la asistencia sanitaria pública en Suecia. Desde la década de 1990 en adelante, 10 regiones decidieron complementar o reemplazar sus modelos tradicionales de asignación de recursos para hospitales—presupuestos anuales basados ​​en costos históricos—con ABF basado en GRD (Anell, 1996; Gerdtham et al., 1999; Kastberg & Siverbo , 2007 ; Serdén & Heurgren, 2011). 

Más tarde, ocho regiones abandonaron ABF y volvieron a los presupuestos tradicionales, en algunos casos en unos pocos años. El entorno ofrece una oportunidad única para explorar todo el recorrido de ABF, desde la decisión de adoptar o rechazar hasta las decisiones de mantener o abandonar el control, en varias OSP similares que operan dentro del mismo contexto institucional amplio.

La adopción de ABF en Suecia (Anell, 1996 ; Charpentier & Samuelsson, 1996 ; Forsberg et al., 2001 ; Gerdtham et al., 1999 ; Kastberg & Siverbo, 2007 ) así como en otros países (Busse et al., 2011 ; Kantola & Jarvinen, 2012 ; Palmer et al., 2014 ) ha sido ampliamente estudiado. Las críticas contra la adopción de ABF se han centrado en las consecuencias negativas para la autonomía profesional de los médicos y otro personal debido a un mayor nivel de detalle en el sistema de control y también en la necesidad de una administración costosa y el riesgo de un control deficiente de los costos (Forsberg et al. , 2001 ; Kastberg y Siverbo, 2007; Quentin et al., 2013 ). Sin embargo, existe escasa evidencia sobre las decisiones de mantener, abandonar o rechazar ABF por completo. Algunos estudios de caso de una región en Dinamarca (Burau et al., 2018 ; Søgaard et al., 2015 ) y Suecia (Ellegård & Glenngård, 2019 ; Glenngård & Ellegård, 2018) han arrojado algo de luz sobre el abandono de ABF pero tienen diferentes focos que el presente estudio. Los estudios suecos consideran las percepciones de los gerentes sobre las consecuencias del cambio en los controles. Los estudios daneses describen el desarrollo de un nuevo modelo de gobernanza, que no se inspira ni en la NGP ni en la AP tradicional. El caso danés es un ejemplo de cómo los controles inspirados en la NGP se han visto desafiados por ideas novedosas de gobernanza y gestión, que involucran conceptos como colaboración, confianza, cocreación y coproducción de servicios públicos, cada vez más denominados post- NPM (Hyndman & Liguori, 2016 ; Klenk & Reiter, 2019 ; Osborne, 2006 ).

Exploramos el viaje de ABF a través y dentro de las regiones suecas a través de la lente de la teoría de la difusión. Hacemos una doble contribución a la literatura sobre difusión de prácticas. En primer lugar, desarrollamos un marco en el que el abandono o mantenimiento de una iniciativa de control de gestión se explica por los beneficios iniciales de la misma y la propensión a adaptar continuamente el control. Los beneficios iniciales están determinados por las adaptaciones realizadas para que el control se ajuste al contexto en el momento de la adopción (Ansari et al., 2010 ; Chandler & Hwang, 2015 ). La propensión a adaptar continuamente el control está determinada por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la decisión inicial de adopción de la organización (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker,1983 ) y los ajustes o desajustes entre las características organizacionales y las propiedades del control (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ). En segundo lugar, observamos que el encuadre de los motivos de decisión difiere entre las organizaciones que adoptan y las que rechazan, aunque no entre las adoptantes tempranas y tardías como se propone en la literatura (Abrahamson, 1991; Ax & Greve, 2017; Kennedy & Fiss , 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ).

La siguiente sección describe el marco teórico utilizado para guiar nuestro análisis del viaje de ABF a través y dentro de las regiones suecas. Luego describimos el entorno institucional, nuestro caso empírico, el marco analítico y los resultados de nuestras entrevistas con informantes clave de cada región sueca. Informado por nuestro marco teórico y observaciones empíricas, presentamos un marco modificado que describe vías hacia el mantenimiento o abandono de un control de gestión. Terminamos el artículo discutiendo las implicaciones para la teoría y la práctica.

2 MARCO TEÓRICO

Nuestro marco teórico está inspirado en el institucionalismo escandinavo, que se centra en cómo y por qué las prácticas se propagan y traducen en las organizaciones a medida que se difunden en nuevos entornos (Ansari et al., 2010; Czarniawska & Joerges, 1996 ; Sahlin & Wedlin, 2008 ). 

1 Motivados por nuestro enfoque en los procesos por los cuales las prácticas viajan y se traducen localmente en las organizaciones que las adoptan, nuestro análisis se guía por la literatura del campo de la difusión de prácticas, que aborda las preguntas por las que se adopta una iniciativa de control de gestión (Ansari et al . , 2010 ; Axe y Greve, 2017 ; Kennedy y Fiss, 2009 ; Lapsley y Wright, 2004; Malmi, 1999 ; Laegreid et al., 2007 ; George et al., 2019 ) y cómo las organizaciones adaptan el control para adaptarse a las características organizacionales (Chandler & Hwang, 2015 ; Ansari et al., 2010 ).

De acuerdo con los modelos existentes de la teoría de la difusión, la decisión de adoptar y mantener un control de gestión puede estar motivada por oportunidades percibidas de ganancias económicas o sociales o por evitar pérdidas (Abrahamson, 1991, 1996 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ). . 

Las ganancias económicas se refieren a una mayor eficiencia técnica a partir de la adopción, es decir, un mejor desempeño, mientras que las ganancias sociales se refieren a una mayor legitimidad social a partir de la adopción, es decir, verse bien desde la perspectiva de las partes interesadas dentro o fuera de la organización (Kennedy & Fiss, 2009) .). De acuerdo con el modelo tradicional de dos etapas de difusión de la innovación, los adoptantes tempranos y tardíos siguen diferentes lógicas de decisión : las organizaciones que adoptan temprano están motivadas por ganancias económicas, mientras que las organizaciones que adoptan tarde están motivadas por preocupaciones de legitimidad social (Tolbert & Zucker, 1983 ). Kennedy y Fiss ( 2009 ) modifican el modelo tradicional de dos etapas al agregar la dimensión de la interpretación del problema . La interpretación del asunto se refiere a la oportunidad o amenaza como encuadre de la posible adopción. Kennedy y Fiss ( 2009)) argumentan que tanto los adoptantes tempranos como los tardíos pueden estar motivados por ganancias económicas y sociales percibidas. Sin embargo, las opiniones de los primeros y los últimos usuarios sobre los beneficios difieren. Los primeros adoptantes interpretan los beneficios como oportunidades percibidas de ganancias económicas o sociales. En cambio, los adoptantes tardíos adoptan para evitar las amenazas percibidas de pérdidas económicas o sociales. Los adoptantes tardíos pueden beneficiarse del aprendizaje de las experiencias de los adoptantes tempranos (Ansari et al., 2010 ; Chandler & Hwang, 2015 ). La menor incertidumbre que rodea a la práctica permite a los usuarios tardíos adaptar cuidadosamente la práctica para que se ajuste a su propia organización. Chandler y Hwang ( 2015 ) caracterizan el tipo de aprendizaje en el que participa una organización adoptante como más o menos consciente. En organizaciones donde se implementa un controlconscientemente , los gerentes prestan mucha atención a las posibles consecuencias del uso del control y lo adaptan al contexto. Esto se opone a las implementaciones menos conscientes, donde las versiones anteriores del control simplemente se importan sin una consideración más profunda.

2.1 Ajuste organizacional y decisión de adoptar o rechazar

Las decisiones de adoptar una práctica también están influenciadas por el ajuste entre las características técnicas, políticas y culturales de la organización y las propiedades inherentes de la práctica. Los tomadores de decisiones pueden optar por adoptar una práctica a pesar de un desajuste en una o más de estas dimensiones, pero luego es probable que adapten el control a su entorno (Ansari et al., 2010 ) .

El ajuste técnico entre las características de un control y la capacidad organizacional para implementarlo, por ejemplo, las habilidades de los individuos, los objetivos y la estructura y los sistemas organizacionales que ya existen, determina la capacidad para utilizar una práctica de control (Ansari et al., 2010 ) . ). No se puede esperar que las organizaciones que difieren en sus capacidades adopten el mismo control ni lo adapten de manera similar. El ajuste cultural entre las creencias y la cultura organizacional y las características inherentes a una práctica de control determina la motivación de la organización para adoptar y sostener la práctica (Ax & Greve, 2017).). El ajuste cultural se refiere a la situación en la que los valores culturales percibidos y las estructuras de significado incorporadas en una práctica son compatibles con las creencias y preferencias dentro de la organización (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ). Se reconocerá una nueva práctica en una etapa temprana en las organizaciones donde los tomadores de decisiones creen que existe un ajuste cultural y se adoptará si se percibe que genera ganancias adecuadas. En organizaciones donde la práctica es incompatible con la cultura y las creencias organizacionales, la práctica se reconocerá tarde y solo se adoptará si se cree que ayuda a evitar pérdidas (Ax & Greve, 2017 ) . Ajuste políticose refiere al ajuste entre los reclamos normativos y las cargas políticas en la práctica y, por ejemplo, los intereses, las agendas de los miembros de la organización y los acuerdos políticos dentro de una organización (Ansari et al., 2010), que pueden influir en el compromiso de la organización para usar el control ( Óliver, 1992 ).

2.2 Adaptaciones iniciales y continuas

Los ajustes y desajustes técnicos, culturales y políticos desencadenan diferentes patrones de adaptación de la práctica tanto inicialmente (en el momento de la adopción) como a lo largo del tiempo (durante el período de uso; Ansari et al., 2010 ) . Tales adaptaciones implican que una práctica de control adoptada diferirá en fidelidad, es decir, la medida en que se desvía de las características de la versión anterior de la práctica, y extensión, es decir, la amplitud de su implementación en la organización. Una “adopción verdadera y plena” se refiere a una situación en la que una práctica se implementa con mayor fidelidad, en comparación con versiones anteriores, y de manera de gran alcance (Ansari et al., 2010) .). En particular, una adaptación consciente no indica por sí misma el grado de fidelidad o extensión de la práctica adoptada; la atención plena solo denota la medida en que una práctica se adapta al contexto local.

El viaje de un control de gestión dentro de una organización puede considerarse como una serie de decisiones para abandonarlo o mantenerlo, potencialmente después de realizar adaptaciones en respuesta a ajustes y desajustes. Proponemos que las decisiones de mantener o abandonar una práctica de control están relacionadas con los beneficios percibidos de la práctica, que a su vez están relacionados con por qué las organizaciones adoptan nuevas prácticas y cómo las adaptan para adaptarse a las características técnicas, culturales y políticas de la organización. Una práctica se sostendrá mientras los tomadores de decisiones la experimenten como beneficiosa para la organización, es decir, mientras se crea que ayuda a cumplir las metas organizacionales, o que tiene el potencial para hacerlo (Abrahamson, 1991; Kennedy & Fiss , 2009; Lapsley y Wright, 2004 ; Tolbert y Zucker, 1983 ). Proponemos que las organizaciones que tienen la capacidad, motivación y compromiso para usar la práctica, es decir, donde hay un buen ajuste (Ansari et al., 2010 ) , y que adaptan el control conscientemente en el momento de la adopción tienen más probabilidades experimentar beneficios desde su implementación inicial (Chandler & Hwang, 2015 ).

No importa qué tan bien se adapte un control para encajar en el contexto prevaleciente y los objetivos de la organización en el momento de la adopción, puede perder su ajuste a medida que cambian las circunstancias (Ansari et al., 2010 ) . Esto no es menos relevante en las OSP, donde continuamente se agregan nuevos objetivos a los antiguos a medida que cambia la agenda política (Brunsson, 2006 ; Cutler, 2002 ). Para alcanzar (nuevas) metas organizacionales y equilibrar las antiguas y las nuevas, los gerentes pueden tener que adaptar las prácticas de control existentes y, alternativamente, adoptar otras nuevas (Ansari et al., 2010; Bevan et al., 2010 ; Cutler , 2002 ) . Proponemos tentativamente que puede ser útil distinguir entre organizaciones que solo adaptan la práctica inicialmente, en el momento de la adopción, y organizaciones que realizan continuas adaptaciones de las prácticas adoptadas. Proponemos que las adaptaciones continuas son fundamentales para la sostenibilidad de una práctica frente a nuevas metas y circunstancias organizacionales y que tales adaptaciones son más probables en organizaciones con capacidad y motivación (Ansari et al., 2010; Ax & Greve , 2017 ) . y compromiso (Ansari et al., 2010 ; Oliver, 1992 ) de utilizar la práctica, es decir, donde exista un encaje técnico, cultural y político entre las características organizacionales y las propiedades del control. Figura  1resume nuestro marco teórico para explorar las decisiones de abandonar o mantener una iniciativa de control de gestión a la luz de motivos de decisión anteriores y novedosos y ajustes y desajustes. Las tres filas superiores ilustran el camino que conduce a la decisión de adoptar o rechazar, y las tres filas inferiores ilustran la evaluación continua del control una vez adoptado. Fundamentalmente, la decisión inicial solo puede estar motivada por las expectativas, mientras que las decisiones posteriores también están informadas por las experiencias.

3 ANTECEDENTES INSTITUCIONALES

La responsabilidad de financiar y organizar la asistencia sanitaria en Suecia está descentralizada en 21 autoridades regionales independientes. Cada región tiene un consejo de representantes de los partidos políticos, elegidos en elecciones proporcionales celebradas cada cuatro años. 

Las regiones tienen derecho a gravar a sus ciudadanos mediante un impuesto sobre la renta proporcional, y cada consejo establece su propia tasa impositiva. El impuesto representa alrededor del 70% de la financiación de la sanidad; el resto está cubierto por las tarifas de los usuarios y las subvenciones de nivelación del gobierno central. Los principios generales para la asignación de recursos entre hospitales están determinados por una junta regional constituida por políticos, con base en documentos detallados de orientación para la toma de decisiones preparados por funcionarios públicos. En todas las regiones,2012 ).

Hay siete hospitales universitarios y alrededor de 70 hospitales regionales, que brindan servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Seis de los hospitales regionales son privados (tres con fines de lucro, tres sin fines de lucro). Todos los hospitales universitarios y dos tercios de los hospitales regionales brindan servicios completos de emergencia. Los otros hospitales tienen un alcance más limitado, por ejemplo, la cirugía electiva. Hay al menos un hospital de emergencia completo en cada región. Todo el personal del hospital son empleados asalariados.

Antes de la década de 1990, todas las regiones usaban presupuestos fijos basados ​​en costos históricos para asignar recursos a los hospitales y tenían posibilidades limitadas para monitorear las actividades de los proveedores. El desarrollo de un sistema Nórdico de GRD (Nord DRG) a partir de principios de la década de 1990 permitió a las regiones describir mejor la actividad hospitalaria (Anell, 1991 ; Serdén & Heurgren, 2011 ). El sistema Nord DRG clasifica a los pacientes en diferentes grupos según su condición médica (diagnóstico), la gravedad (compleja/no compleja) y el modo de tratamiento (atención hospitalaria/ambulatoria). Si bien todas las regiones suecas usan el sistema Nord DRG para describir y monitorear el desempeño de los proveedores, solo 10 de las regiones han usado alguna vez los DRG como base de ABF (Ellegård & Glenngård, 2019; Glenngård & 

,2018 ; Serdén & Heurgren, 2011 ).

El diseño del modelo ABF puede variar en varios aspectos. En primer lugar, la actividad ponderada por GRD se puede utilizar para asignar recursos retrospectivamente (en respuesta a los volúmenes de atención producidos el año en curso) o prospectivamente (para informar el presupuesto del próximo año). El modelo prospectivo implica que el pago se basa en la actividad con un desfase, mientras que efectivamente funciona como un presupuesto fijo durante el año en curso. En segundo lugar, la medición de la actividad y la asignación de fondos puede realizarse a nivel hospitalario oa un nivel inferior (p. ej., clínica). En tercer lugar, la parte de los pagos totales que se basa en la actividad puede variar. Es común utilizar ABF como complemento de un presupuesto fijo (Busse et al., 2011 ).

ABF requiere más capacidad técnica para operar, en comparación con los presupuestos basados ​​en costos históricos. Los GRD se desarrollan con el tiempo, siguiendo el desarrollo médico, al igual que el peso relativo de cada GRD (puntos GRD). Esto significa que la región tiene que hacer ajustes anuales de los detalles del modelo de financiamiento y que el personal médico de primera línea necesita capacitación continua para clasificar correctamente a los pacientes. Además, ABF basado en DRG requiere que a cada DRG se le asigne una etiqueta de precio. Las regiones suecas normalmente basan los precios en los costos promedio nacionales dentro de un GRD determinado, pero si la región no está satisfecha con los incentivos proporcionados por el reembolso del costo promedio, tiene que cambiar manualmente los precios para los GRD individuales.

La Tabla  1 presenta las características de las regiones. Algunas de estas características indican qué tan bien encajaría ABF en las regiones. Las reformas y la adopción de iniciativas de control tienden a variar en tiempo y alcance en todo el país, según los factores contextuales locales y las prioridades políticas (Anell et al., 2012 ). Durante la primera mitad de la década de 1990, aproximadamente la mitad de las regiones implementaron divisiones entre compradores y proveedores (Anell, 1996 ; Gerdtham et al., 1999 ; Siverbo, 2004 ). 2 Una adopción tan temprana de modelos divididos entre comprador y proveedor indica tanto una capacidad técnica para administrar ABF como un ajuste cultural y/o político, en términos de un historial de apertura en lugar de cierre (Ansari et al.,2010 ) hacia iniciativas de control de gestión inspiradas en el mercado (Siverbo, 2004 ). Un tamaño más grande y más hospitales indican un mejor ajuste técnico con ABF. Un mayor tamaño se asocia positivamente con la adopción de controles de gestión en las OSP y una mejor capacidad administrativa en general (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ). La presencia de varios hospitales, o al menos sitios hospitalarios, es un requisito previo para beneficiarse de la idea de (re)distribuir recursos entre hospitales o clínicas según su actividad, una característica importante de ABF (Busse et al., 2011; Jegers et al . al., 2002). Los partidos políticos suelen dividirse en bloques de centro-derecha o de centro-izquierda. Los bloques de centro-derecha indican un mejor ajuste político con los reclamos normativos de ABF que los bloques de centro-izquierda debido a las propiedades de ABF inspiradas en el mercado. Sin embargo, a menudo los partidos cooperan a través de los límites de los bloques y la mayoría política ha cambiado con el tiempo en muchas regiones.CUADRO 1. Características de las regiones.

Región	Tamaño de la región a	Nº de hospitales en la región	Mayoría política 1991-2022	Introducción temprana de comprador-proveedor-split4 d
1	Pequeño	1	Centro-izquierda excepto 2018-2022	No
2	Pequeño	5	Centro-izquierda excepto 2018-2022	Sí (1991)
3	Pequeño	1	Cambiando	No
4	Pequeño	6	Centro-izquierda	En parte (1993)
5	Pequeño	1 (tres sitios)	Centro-derecha	No
6	Pequeño	1	Centro-izquierda excepto 2018-2022	No
7	Pequeño	3	Cambiando	No
8	Pequeño	3	Centro-izquierda	No
9	Pequeño	2	Cambiando	No
10	Pequeño	5	Centro-izquierda excepto 2018-2022	No
11	Grande	8 b, c , b, c	Cambiando	En parte (1993)
12	Grande	8 b, c , b, c	Centro-derecha excepto 1994–1998 y 2002–2006	Sí (1992)
13	Pequeño	3	Centro-izquierda	Sí (1993)
14	Pequeño	2b _	Cambiando	En parte (1992)
15	Pequeño	3	Centro-izquierda, excepto 2014-2022	No
dieciséis	Pequeño	3	Centro-izquierda	En parte (1993)
17	Pequeño	3	Centro-izquierda excepto 2010-2014 y 2018-2019	No
18	Pequeño	4	Centro-izquierda	No
19	Grande	8 b, c , b, c	Cambiando	En parte (1993)
20	Pequeño	3b _	Cambiando	Sí (1993)
21	Pequeño	3b _	Centro-izquierda	En parte (1993)

• Nota : Los límites de las Regiones 6, 11 y 19 se fusionaron/cambiaron desde 1991. Hemos utilizado los límites geográficos de las regiones actuales en la tabla.
• ^a Grande = > 1000 habitantes; pequeño = < 500 habitantes.
• ^b Hay un hospital universitario en la región.
• ^c Hay al menos un hospital privado en la región.
• ^d Las regiones adoptaron un modelo de división comprador-proveedor durante la primera mitad de la década de 1990 (Anell, 1996 ; Gerdtham et al., 1999 ).

4 MÉTODOS

Nuestro estudio empírico tuvo un inicio exploratorio. Usamos el marco teórico para describir y comprender las trayectorias empíricas en lugar de probar una hipótesis. Utilizamos datos primarios y secundarios para explorar el uso de ABF basado en DRG en todas las regiones suecas durante 1992-2020.

4.1 Datos

Cada año, la Junta Nacional de Salud y Bienestar (NBHW) recopila datos sobre el uso de DRG en las regiones para monitorear y asignar recursos a los hospitales a través de una encuesta de todas las regiones. Usamos estos datos para obtener una comprensión inicial sobre el uso de ABF basado en DRG en cada región durante el período de estudio y para informar nuestra recopilación de datos primarios.Nuestra principal fuente de datos consiste en entrevistas con funcionarios públicos con una larga experiencia en los modelos de pago hospitalario en su región. Obtuvimos información de contacto de encuestados relevantes en cada región del autor de un informe sueco sobre modelos de pago a proveedores (Peter Lindgren, comunicación personal, 27 de octubre de 2018). Se invitó a los encuestados de cada región a participar en una entrevista telefónica semiestructurada. Todos los encuestados ocupaban puestos directivos superiores equivalentes a controladores superiores o directores financieros. Las invitaciones fueron enviadas por correo electrónico en abril de 2019, con dos recordatorios. Representantes de todas las regiones menos una aceptaron participar. A todos los entrevistados se les informó que la participación era voluntaria y que podían interrumpir la entrevista en cualquier momento. Adjuntamos siete preguntas al correo de invitación:

1. ¿De qué manera y durante qué períodos ha usado ABF y de qué manera planea usar ABF en los próximos años?
2. ¿Por qué su región adoptó/rechazó ABF?
3. ¿Recopiló información sobre experiencias de otras regiones al adoptar/rechazar/adaptar ABF?
4. ¿Por qué su región abandonó/mantuvo ABF?
5. ¿De qué manera y durante qué periodos ha utilizado los GRD para describir la actividad hospitalaria?
6. ¿De qué manera y durante qué periodos ha utilizado los GRD para monitorear y dar seguimiento a las actividades de los proveedores?
7. ¿De qué manera y durante qué períodos ha utilizado los GRD para establecer los próximos presupuestos?

Las preguntas fueron de carácter abierto y neutral. No hicimos preguntas explícitas sobre la lógica de la decisión, la adecuación técnica, cultural o política, pero permitimos que los encuestados respondieran en función de su comprensión y creencias sobre el tema. Veintiocho informantes clave participaron en entrevistas telefónicas y respondieron las preguntas por correo electrónico o ambos (Tabla  

2). Todas las entrevistas tuvieron una duración de entre 25 y 37 min. Algunos representantes de la región proporcionaron documentos para respaldar y aclarar sus respuestas. En algunos casos, hicimos entrevistas de seguimiento para aclarar y agregar información a los hallazgos iniciales, en particular cuando necesitábamos complementar con información sobre eventos que sucedieron antes de que el entrevistado comenzara a trabajar en la región (12 y 19), y cuando estábamos notificado sobre los cambios en el modelo de pago que se habían producido después de las primeras entrevistas (12 y 5). Por lo tanto, hubo de uno a cuatro informantes y de una a tres entrevistas por región. Durante las entrevistas, tomamos notas cuidadosas de cada pregunta. Usamos seudónimos (números) para anonimizar regiones.TABLA 2. Recogida de datos primarios.

Región	Nº de encuestados	No. de entrevista(s) telefónica(s)	Preguntas respondidas por correo electrónico
1	Uno	Uno	No
2	Uno	Ninguno	Sí
3	Uno	Uno	No
4	Uno	Uno	No
5	Dos	Tres	No
6	Uno	Ninguno	Sí
7	Dos	Dos	Sí
8	Uno	Uno	No
9	Uno	Ninguno	Sí
10	Uno	Uno	No
11	Tres	Dos	No
12	cuatro	Tres	Sí
13	Uno	Ninguno	Sí
14	Uno	Dos	No
15	Uno	Ninguno	Sí
dieciséis	Uno	Uno	No
17	Uno	Uno	No
18	Uno	Uno	No
19	Dos	Uno	No
20	No	Ninguno	No
21	Uno	Uno	No

4.2 Análisis

Nuestro material empírico nos permite estudiar cómo y por qué ABF viajó a través y dentro de las regiones. Utilizamos el análisis de contenido dirigido (Hsieh & Shannon, 2005 ) para analizar temáticamente los datos de la entrevista con referencia a nuestro marco teórico (Figura  1). Primero, revisamos los datos de la encuesta del NBHW y los datos de nuestra entrevista (Pregunta 1) para comprender el diseño de los modelos ABF regionales y los años de uso. En los raros casos en que los informantes expresaron que los datos de la encuesta eran incorrectos, por ejemplo, que indicaban que ABF se había utilizado en años en los que no se había utilizado, dimos prioridad a los datos de la entrevista sobre los datos de la encuesta. En segundo lugar, usamos las respuestas a las Preguntas 1 a 4 de la entrevista para describir y comprender los motivos de adopción o rechazo, cómo las regiones adoptantes adaptaron y usaron la práctica, y por qué abandonaron o mantuvieron ABF. 3

La Tabla  3 muestra los conceptos del marco teórico vinculados a cada pregunta de investigación. Algunos conceptos, por ejemplo, eficiencia técnica (mejor desempeño, p. ej., mejor seguimiento y mayor productividad) y legitimidad social (p. ej., mayor equidad, mayor transparencia), se relacionaron directamente con los motivos de decisión declarados en las entrevistas. Para otros conceptos, por ejemplo, atención plena, ajuste, fidelidad y extensión, clasificamos las regiones de la siguiente manera.TABLA 3. Análisis del material empírico.

Tema	Pregunta de investigación	Conceptos
Motivos para adoptar o rechazar el control	¿Cuáles fueron los motivos de decisión detrás de la adopción o el rechazo de la financiación basada en actividades (ABF)?	Eficiencia técnica (T)
		Legitimidad social (S)
		Ajuste técnico
		Ajuste político/cultural
Adaptación del mando	¿Cómo adaptaron ABF las regiones que lo adoptaron para ajustarse a las metas y características de la organización?	Consciente/sin sentido
		Continuo/Inicial
Uso del mando	¿Cómo usaron ABF las regiones adoptantes?	Alta/baja fidelidad
		Extensividad alta/baja
Motivos para mantener el control o volver a la antigua práctica	¿Cuáles fueron los motivos de decisión detrás de mantener o abandonar ABF (regreso a los presupuestos fijos)?	Eficiencia técnica (T)
		Legitimidad social (S)
		Ajuste técnico
		Ajuste político/cultural

La adopción de ABF se clasificó como consciente si el diseño del modelo reconocía características específicas del contexto y el modelo se adaptaba en consecuencia en el momento de la adopción (inicial) y/o en respuesta a nuevas circunstancias y cambios en los objetivos de la organización (continua). La idoneidad técnica se juzgó por la capacidad de utilizar ABF, es decir, el acceso a la capacidad administrativa adecuada y el número de hospitales. El número de hospitales puede considerarse un indicador de adecuación técnica en nuestro medio, ya que el control de gestión estudiado se basa en parte en la posibilidad de reasignar recursos entre hospitales o centros hospitalarios.

No separamos entre ajuste cultural y político en el análisis. Las características culturales y políticas están entrelazadas en las OSP, y es difícil desentrañar las cargas políticas y las estructuras de significado incorporadas en ABF; la separación de pagadores y proveedores, el uso de incentivos financieros para guiar el comportamiento, los claros vínculos entre producción y pago y las buenas oportunidades para hacer que los proveedores rindan cuentas por sus acciones son parte de la práctica misma. El ajuste político/cultural se juzgó por la motivación y el compromiso de usar ABF, es decir, las percepciones de los tomadores de decisiones sobre la idoneidad de las cargas políticas y las estructuras de significado incorporadas en ABF para realizar las prioridades políticas y cumplir con los valores y objetivos organizacionales.

Distinguimos entre fidelidad alta y baja en función de cómo se utilizó el modelo: fidelidad alta significa que a los hospitales se les asignaron recursos retrospectivamente en función de sus volúmenes actuales de atención; baja fidelidad significa que los volúmenes actuales se usaron para informar el presupuesto del próximo año. El grado de extensividad se relaciona con la proporción de ABF en el pago total a los hospitales.

5 RESULTADOS

Figura  2ofrece una descripción general del uso de ABF por región y año durante 1992-2020. En 1992, la Región 12 fue la primera en adoptar ABF basado en DRG. El número de regiones que utilizan la práctica de control aumentó hasta 2007, cuando siete regiones utilizaron ABF. A partir de entonces, el número comenzó a disminuir, aunque algunas regiones adoptaron la práctica más tarde. Para 2020, dos regiones todavía usaban ABF. Aunque el número total de regiones que utilizan ABF no superó las siete en un año determinado, un total de 10 regiones utilizaron la práctica de control al menos 2 años durante el período de estudio. Si bien la Región 12 puede describirse como pionera, la primera ola real de adopción comenzó a principios de la década de 2000, cuando seis regiones adoptaron ABF. La segunda ola incluyó tres regiones que adoptaron ABF 2011–2014. Tres regiones abandonaron la práctica rápidamente (después de 2 a 3 años) y cinco después de un tiempo relativamente largo (7 a 17 años).

Los detalles institucionales en la Tabla  1sugieren que la decisión de adoptar o rechazar ABF puede relacionarse con el ajuste técnico y político/cultural. Nueve de las 12 regiones que estaban gobernadas principalmente por mayorías de centro-izquierda rechazaron el ABF, mientras que las dos regiones con una mayoría principalmente de centro-derecha adoptaron el ABF y lo mantuvieron durante todo (Región 12) o durante un período relativamente largo (Región 5). Siete regiones (12, 19, 21, 11, 14, 20, 4) de las 10 que adoptaron ABF habían adoptado previamente otro control inspirado en el mercado, es decir, una división entre comprador y proveedor. Los entrevistados en seis de esas siete regiones (14 fueron la excepción), mencionaron que había un ajuste técnico entre ABF y los sistemas administrativos establecidos. Por el contrario, ocho de las 11 regiones no adoptantes no habían implementado una división entre compradores y proveedores. De las tres regiones que adoptaron sin antecedentes de división comprador-proveedor, los encuestados en dos (5, 7) mencionaron que el modelo tenía un desajuste técnico en términos de la cantidad de hospitales y capacidad administrativa limitada. Estas dos regiones estaban gobernadas por mayorías políticas de centro-derecha (5) o cambiantes (7). El entrevistado de la tercera región (17) mencionó que había un encaje técnico pero un desajuste político/cultural. Esta región estaba gobernada principalmente por una mayoría de centro-izquierda.

Para profundizar en la comprensión de las decisiones de adoptar o rechazar ABF, la siguiente sección describe los motivos comunes para rechazar el control según lo declarado en las entrevistas. Luego pasamos a los resultados de las entrevistas de las regiones adoptantes para describir los motivos de la decisión y el viaje de ABF.

5.1 Motivos para rechazar ABF

Las 11 regiones que nunca adoptaron ABF basado en DRG dieron motivos similares para rechazar el control. El primer motivo refleja una lógica de decisión de eficiencia técnica: Siendo la contención de costos el objetivo más importante, los incentivos incorporados en ABF se percibieron como contraproducentes.

Hemos estado luchando con déficits presupuestarios durante años y la implementación de ABF solo empeoraría las cosas. (Región 10).

Varios encuestados mencionaron un 

desajuste político/cultural entre sus valores organizacionales y los reclamos normativos inherentes a ABF como motivo para no adoptar la práctica. En cambio, se enfatizó una lógica de AP tradicional:

Hemos considerado ABF, pero la región está gobernada de manera muy tradicional. Tenemos una tradición presupuestaria muy fuerte […], y siempre ha habido un consenso sobre los problemas asociados con los pagos variables. (Región 16)

Finalmente, varios encuestados mencionaron 

inadaptados técnicos . Las regiones tenían muy pocos hospitales y/o una capacidad administrativa limitada:

Pensamos en implementar el pago basado en GRD pero no teníamos la capacidad administrativa. Nuestra región es demasiado pequeña. (Región 8)

5.2 Regiones que adoptaron ABF

La Tabla  4 ofrece una descripción general de nuestros hallazgos de las entrevistas en las regiones de adopción. Resumimos los motivos de decisión para adoptar ABF en la siguiente subsección. Luego nos basamos en las observaciones empíricas para describir el uso y los posibles determinantes de la sostenibilidad del control. Terminamos la sección de resultados presentando un marco teórico modificado, basado en nuestras observaciones empíricas, que describe posibles vías para abandonar o mantener un control de gestión.TABLA 4. Resumen de los motivos de decisión y ajuste/desajuste con el ABF basado en el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) en las regiones de adopción.

Región	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)
(Período de uso)	Motivos de la decisión para la adopción ABF a	Adaptación	Fidelidad y amplitud en el uso b	Motivos de decisión para sostener ABF	Motivos de decisión para volver a los presupuestos a	Adaptado/inadaptado con ABF	Vías para sostener o abandonar ABF d
12(1992–)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Equidad	Consciente, continuo	Alta fidelidad c50%–100%	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Equidad	N / A	Ajuste técnicoAjuste político/cultural	S1, S2
19(2001–)	T: ProductividadT: Monitoreo	Consciente, continuo (menor)	Baja fidelidad20%–40%	T: ProductividadT: Monitoreo	N / A	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A3 (previsto)
21(2000-2007)	T: MonitoreoT/S: Equidad	Consciente, continuo (menor)	Alta fidelidad10%	N / A	No se percibe beneficio adicional con ABF.	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A3
5(2003-2019)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Equidad	consciente, inicial	Baja fidelidad100%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: Administración	Inadaptado técnicoAjuste político/cultural	A2, A6
11(2004-2011)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Equidad	Consciente, continuo (menor)	Alta fidelidad40%–60%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: Innovaciones	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural a lo largo del tiempo	A1, A5
14(2005-2014)	T: ProductividadT: Monitoreo	Consciente, continuo	Alta fidelidad40%–70%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: InnovacionesT: Administración	Inadaptado técnicoInadaptado político/cultural a lo largo del tiempo	A2
20(2007-2008)	Sin datos	Sin datos	Sin datos	Sin datos	Sin datos	Sin datos
17(2011-2013)	T: Monitoreo	consciente, inicial	Baja fidelidad100%	N / A	T: Eficiencia/efectividad	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A3
4(2012-2018)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Transparencia	consciente, inicial	Baja fidelidad90%–100%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: Administración	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A3, A7
7(2014-2015)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: TransparenciaS: Presión externa	Sin sentido, inicial	Baja fidelidad100%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: Innovaciones	Inadaptado técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A4, A8

• ^a T = Oportunidad de eficiencia técnica; S = Oportunidad de legitimidad social.
• ^b Alta fidelidad = Pago retrospectivo basado en el volumen de atención (puntos DRG) en el año en curso. Baja fidelidad = presupuesto para el próximo año establecido en función del volumen de atención (puntos DRG) en el año en curso. Extensividad = ABF como parte del pago total según los entrevistados.
• ^c Excepto 2016-2019, cuando la región utilizó un modelo ABF de baja fidelidad para facilitar las reformas de delegación de funciones.
• ^d En la Figura 3 se explican las vías para mantener o abandonar ABF basado en DRG .

5.2.1 Motivos para adoptar ABF

Los encuestados de todas las regiones de adopción enmarcaron la adopción como una oportunidad para obtener ganancias, no como una forma de evitar pérdidas. Todos los encuestados de las regiones de adopción mencionaron explícitamente motivos de decisión en la línea de la eficiencia técnica y/o las oportunidades de legitimidad social. Identificamos cuatro motivos (columna 1, Tabla  

4 ):

1. Oportunidades de un mejor seguimiento de las actividades de los proveedores . Todos los encuestados mencionaron que, en el momento de la adopción, había una fuerte voluntad política para mejorar el monitoreo de los hospitales para poder responsabilizar a los proveedores. Se creía que los incentivos financieros para mejorar la documentación y los informes facilitarían el seguimiento.
2. Oportunidades de mayor productividad y/o volumen de servicios . Los encuestados en siete (12, 19, 5, 11, 14, 4, 7) de las 10 regiones de adopción explicaron que, en el momento de la adopción, los formuladores de políticas querían acortar los tiempos de espera y aumentar la productividad.Queríamos estimular una mayor producción debido a los largos tiempos de espera. El cambio a ABF puso el foco en la producción, que también aumentó. (Región 12)
3. Oportunidades de mayor equidad en la distribución de los recursos. Los encuestados en cuatro regiones adoptantes (12, 21, 5, 11) mencionaron que querían fortalecer el vínculo entre el pago y la actividad. Estas regiones querían facilitar y poder defender y motivar mejor la asignación de recursos entre hospitales o sitios.Queríamos mejorar nuestro seguimiento y crear un mejor vínculo entre el pago y las actividades. (Región 5)
4. Oportunidades de mejora de la transparencia en entornos prioritarios. Los encuestados de dos regiones (4, 7) explicaron que querían facilitar la implementación de las prioridades políticas. La idea era que ABF mejoraría la implementación transparente de las prioridades políticas asignando puntos DRG más altos a áreas altamente prioritarias.El motivo era que apoyaría objetivos y prioridades políticas. Dar más puntos a las zonas y tratamientos priorizados. Más enfoque en algunas actividades y menos en otras. (Región 4)

Los encuestados mencionaron varios aspectos relacionados con el ajuste/desajuste con ABF en su región cuando describieron por qué se adoptó el control y cómo se adaptó y usó (columna 6, Tabla 4  

) . Dichos aspectos fueron, por ejemplo, la capacidad administrativa (una instancia de adecuación técnica) y el compromiso político de usar ABF para incentivar a los proveedores (adecuación política/cultural). Solo hubo una región en la que el informante mencionó motivos correspondientes a una lógica de legitimidad social frente a actores externos:

Todos los demás adoptaron DRG, así que nosotros también. Pasamos de los presupuestos fijos tradicionales directamente a ABF. Tuvo mucho que ver con la presión de los demás. (Región 7)

5.2.2 Adaptaciones del control

A partir de las descripciones de los modelos ABF de los encuestados, el control tendió a adoptarse de manera consciente en lugar de sin pensar (columnas 2 y 3, Tabla  4 ): hubo una variación sustancial en la fidelidad, que va desde el verdadero ABF, en el que la actividad actual se reembolsa retrospectivamente ( alta fidelidad), a modelos con pagos prospectivos basados ​​en la actividad del último año medida por GRD (baja fidelidad). La extensiva, es decir, la parte de la financiación que estaba relacionada con la actividad, también varió del 10% (extensividad baja) al 100% (extensividad alta).

Con su adecuación técnica y política/cultural y la alta fidelidad y extensión de su práctica, la Región 12 puede verse como una entusiasta pionera (Charpentier & Samuelsson, 1996 ). Las asignaciones a proveedores se expresaban en puntos GRD a nivel hospitalario y el pago era retroactivo. El modelo inicial carecía de topes de costos o volúmenes. Dichos techos se introdujeron 3 años después de la adopción como respuesta a una sobreproducción de servicios y costos más altos de lo esperado.En todas las demás regiones, hubo una variación en cuanto a ajustes y desajustes, y el uso de ABF se caracterizó por una menor fidelidad y/o extensión. Varios encuestados de otras regiones contrastaron su uso de ABF con el de la Región 12 cuando se les pidió que describieran su propio modelo, específicamente para señalar cómo el uso en su propia región era más modesto:

Usamos ABF a nuestra manera, no como [Región 12] […] más como una herramienta para establecer presupuestos basados ​​en la producción del año pasado medida por puntos DRG, no para pagar a los proveedores retrospectivamente. (Región 5)

Usamos el pago basado en GRD más como un complemento a los presupuestos prospectivos fijos. 20%–40% del pago total a los proveedores. Solo a nivel de hospital, nunca a nivel de clínica como lo hacen en la [Región 12]. (Región 19)

Las dos regiones que todavía usaban ABF al final del período de estudio (12 y 19) eran grandes y tenían la capacidad administrativa necesaria para mantener un modelo detallado (ajuste técnico). Sin embargo, donde la Región 12 se dedicó a ABF (ajuste político/cultural), la Región 19 se mostró más escéptica a la filosofía detrás de ABF y empleó un modelo con baja fidelidad y poca extensión. Los encuestados de la Región 12 expresaron que existe un fuerte compromiso político para utilizar ABF para incentivar a los proveedores y mantener vínculos claros entre la actividad y el pago. Los encuestados de la Región 19 se mostraron reacios a describir su uso de ABF en términos de incentivos financieros para los proveedores. Describieron su trabajo con los acuerdos como más importante.

Realmente usamos los GRD más para estimar el presupuesto del próximo año que para asignar recursos retrospectivamente. […] Sabemos cuánto dinero hay disponible para el próximo año y luego contamos hacia atrás y asignamos dinero a cada hospital con cierto margen. (Región 19)

5.2.3 Sostenibilidad del control

Nuestras entrevistas indican que la sostenibilidad de ABF se relaciona con la forma en que se corresponde con los motivos de la decisión inicial y con las oportunidades para obtener ganancias futuras.

Ambas regiones que sostuvieron ABF en todo momento comentaron que experimentaron los beneficios esperados en relación con sus objetivos de eficiencia técnica, es decir, alta productividad y monitoreo eficiente (12, 19) y objetivos de legitimidad social, es decir, una distribución justa de los recursos (12) (columna 4, Cuadro  4 ).

Las regiones que abandonaron ABF mencionaron la falta de oportunidades para obtener ganancias futuras mediante el uso de ABF, es decir, vieron mejores oportunidades para obtener ganancias futuras al regresar a presupuestos fijos (columna 5, Tabla 4)  y /o desajuste organizacional con ABF (columna 6, Tabla  4). La mayoría de las regiones que abandonaron se refirieron a cuestiones de eficiencia técnica en relación con objetivos novedosos; por ejemplo, algunos mencionaron que ABF era contraproducente en relación con el objetivo emergente de tratar a más pacientes en un entorno ambulatorio, ya que el reembolso de ABF era mayor para los tratamientos de pacientes hospitalizados (Regiones 4, 5, 11, 14). El control en sí mismo también condujo a ineficiencias técnicas; por ejemplo, la administración de ABF se consideró onerosa, en particular para las regiones pequeñas (4, 14), y una región experimenta problemas de incompatibilidad entre los sistemas administrativos, es decir, inadaptación técnica (Región 7). Otra región (17) mencionó consecuencias no deseadas, es decir, incentivos para codificar o codificar demasiados diagnósticos o procedimientos, como razón para abandonar la práctica.

Vemos los beneficios de separar la descripción de actividades [con DRG] del pago, para usar el sistema DRG de la manera prevista. Conduce a informes más precisos. (Región 17)

Los encuestados de dos regiones (4, 7) mencionaron la inadaptación política/cultural como una razón detrás de la decisión de abandonar ABF. El motivo de la decisión de un establecimiento de prioridades más transparente no se materializó debido a la falta de compromiso político para actuar de acuerdo con las intenciones detrás de la adopción (es decir, establecer prioridades transparentes y traducirlas en puntos GRD):

Queríamos facilitar la reasignación de recursos a áreas políticamente priorizadas, pero no obtuvimos lo que queríamos. […] Este no era un tema administrativo sino político. (Región 4)

La propensión a realizar adaptaciones continuas del control en respuesta a circunstancias cambiantes surgió como un factor importante vinculado a la oportunidad de beneficiarse de ABF y, por lo tanto, a la sostenibilidad del control. De las regiones que solo adaptaron el control alrededor del momento de la adopción (4, 5, 7, 17), todas menos una región mantuvieron ABF por menos de 7 años. La excepción es la Región 5, que sostuvo ABF durante 19 años. Por el contrario, las regiones que continuamente adaptaron el control (12, 19, 21, 11, 14) mantuvieron ABF durante un tiempo relativamente largo (al menos 7 años). Las adaptaciones fueron típicamente una variación menor en la extensión, por ejemplo, la introducción de topes o pequeños ajustes de la participación de ABF (típicamente +/− 10%; consulte la Tabla  

4, columna 3). La excepción fue nuevamente en la Región 12, donde la extensión y la fidelidad variaron significativamente con el tiempo.

Los resultados de las entrevistas sugieren que la propensión a adaptar continuamente la práctica de control a la luz de nuevas circunstancias estaba relacionada con el ajuste organizacional. Las dos regiones que mantuvieron su uso de ABF (12, 19) se caracterizan por su adecuación técnica en términos de capacidad administrativa adecuada y varios hospitales. La Región 12 también se caracteriza por un ajuste político/cultural y ha implementado cambios significativos en respuesta a nuevos objetivos y circunstancias para continuar beneficiándose de ABF. Desde su adopción, la participación de ABF ha variado entre el 50 % y el 100 %, con varios límites máximos de costos y volúmenes. Durante 2016–2019, la región usó temporalmente presupuestos basados ​​en volúmenes de atención históricos (en puntos DRG) para facilitar una gran reestructuración de la organización. La percepción de las entrevistas fue que existe un fuerte compromiso político para usar ABF. Por otro lado, la Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un justo control de costes. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un justo control de costes. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control.

Entre las regiones que abandonaron ABF (4, 5, 7, 11, 17, 14, 21), no hubo un patrón consistente con respecto al ajuste técnico. Con respecto al ajuste político/cultural, con una excepción (5), los encuestados de todas las regiones que abandonaron ABF indicaron un desajuste político/cultural con la práctica desde el principio (4, 7, 17, 21) o con el tiempo (11, 14).

Aquí nunca ha habido ninguna duda sobre la dirección política. [Región 21] es una región de presupuesto fijo. (Región 21)

En las Regiones 11 y 14, la práctica perdió su adecuación política/cultural a medida que nuevas prioridades políticas y objetivos organizacionales adquirieron importancia. Hubo un cambio en el énfasis, de un enfoque en volúmenes de actividades específicas a un deseo de mayor innovación y flexibilidad y decisiones favorables en los hospitales basadas en la autonomía profesional en lugar de incentivos externos.

Los hospitales deben tener un presupuesto y luego asignarlo de la manera más adecuada. [El regreso a los presupuestos] tenía la intención de dar a los proveedores más flexibilidad para tomar decisiones basadas en la experiencia profesional. (Región 14)

En la Región 5, el ajuste político/cultural se mantuvo durante todo el período de uso de ABF. Sin embargo, hubo un desajuste técnico desde el principio. En el momento de la adopción, la Región 5 adaptó cuidadosamente la práctica de control para adaptarse al contexto y la capacidad de una pequeña región con un solo hospital que opera en tres sitios. El uso de ABF condujo a una mejor presentación de informes y una coincidencia más estrecha entre los volúmenes de atención y la asignación de recursos en todos los sitios. Sin embargo, a medida que se desarrollaron las tecnologías médicas, el modelo ABF fue percibido cada vez más como un obstáculo en relación con el objetivo de producir más atención en una guardería. El entrevistado, quien fue el único encargado de diseñar el sistema, no tuvo tiempo suficiente para hacer los ajustes detallados de precios necesarios para fijar estos incentivos. La Región 5 reintrodujo presupuestos fijos basados ​​en costos históricos en 2020.

5.2.4 Un marco modificado

Las observaciones empíricas indican que algunos aspectos de nuestro marco teórico (Figura  1 ) no fueron relevantes para comprender las decisiones de mantener o abandonar un control, una vez adoptado. Solo hubo una región (7) en la que la adopción podría caracterizarse como sin sentido. En general, el control se adaptó conscientemente para alinearse con los objetivos y características organizacionales prevalecientes. Además, los motivos de decisión en todas las regiones de adopción, tanto tempranas como tardías, se enmarcaron como una oportunidad para obtener ganancias, no como una forma de evitar pérdidas. Por lo tanto, desarrollamos un marco modificado que no separa entre la adopción consciente o inconsciente, el motivo de pérdida o ganancia, o los adoptantes tempranos y tardíos (Figura  3 ).

La línea de tiempo en el eje vertical derecho del marco modificado se dibuja para distinguir entre la sostenibilidad a corto plazo (es decir, dados los objetivos y circunstancias iniciales) y a largo plazo (es decir, siguiendo objetivos o circunstancias modificados). En línea con las teorías de difusión establecidas (Abrahamson, 1991 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983)), distinguimos entre motivos de eficiencia técnica (p. ej., mejor seguimiento, mayor productividad y actividad) y motivos de legitimidad social (p. ej., mayor equidad, mayor transparencia). Descendiendo en la figura, la segunda fila muestra cómo la sustentabilidad del control se relaciona con los beneficios percibidos dados los motivos originales de la decisión y el ajuste organizacional. La tercera fila caracteriza la propensión de la organización a realizar adaptaciones continuas tras la aparición de nuevos objetivos y circunstancias, y la cuarta fila muestra la sostenibilidad del control ante la nueva situación.

Las flechas en la Figura  3 describen dos caminos para sostener (S1 y S2) y ocho caminos para abandonar (A1–A8) ABF basados ​​en nuestras observaciones empíricas. Para ver qué vía(s) siguió cada región de estudio, consulte la columna 7 de la Tabla  4 . Tenga en cuenta que es posible seguir una vía en cada silo, ya que tanto la eficiencia técnica como los motivos de legitimidad social pueden prevalecer en una organización determinada.

Las vías seguidas por los dos casos polares Región 12 y Región 7 (S1 y S2; A4 y A8) ilustran que un ajuste técnico y político/cultural puede predecir la sostenibilidad (Región 12) y, a la inversa, cómo el desajuste en ambas dimensiones puede predecir el abandono temprano ( Región 7).

Las avenidas A2 y A6 ilustran que un ajuste político/cultural puede facilitar las adaptaciones iniciales necesarias para superar la falta de ajuste técnico (por ejemplo, asignar tiempo y recursos al diseño del control), y así hacer que la organización disfrute de los beneficios iniciales esperados de el control. Por ejemplo, la práctica se mantuvo durante mucho tiempo en la pequeña Región 5, técnicamente no apta. Sin embargo, el ajuste político/cultural no fue suficiente para superar las consecuencias de la inadecuación técnica a medida que surgían nuevos objetivos y, por lo tanto, la región abandonó el control. .

El tipo de motivo de decisión (eficiencia técnica o legitimidad social) juega un papel en caso de bajo ajuste político/cultural. Específicamente, incluso si hay un desajuste político/cultural, el control puede entregar los beneficios previstos que están relacionados con la eficiencia técnica (como las metas para mejorar el monitoreo y aumentar la actividad, Regiones 17, 19, 21) (A3). Por otro lado, la falta de ajuste político/cultural puede inhibir la oportunidad de alcanzar los objetivos de legitimidad social, como lo demuestra el fracaso de la Región 4 para lograr un establecimiento de prioridades más transparente (A7). La propensión a adaptar aún más el control con respecto a nuevos objetivos y circunstancias es baja si falta la motivación y el compromiso para utilizar el control, incluso si la organización es técnicamente capaz de adaptarlo a la nueva situación.

El ajuste político/cultural también puede cambiar con el tiempo. Para ilustrar, ABF perdió su encaje político/cultural en las Regiones 11 y 14 cuando comenzaron a valorar más la flexibilidad y la innovación. Como las regiones no consideraron factible adaptar el ABF para acomodar las nuevas metas, decidieron abandonar el control (Región 11: A1 y A5; Región 14: A2).

La Región 19 ha sostenido ABF a pesar de un inadaptado político/cultural. Los objetivos principales en esta región no han cambiado desde el momento de la adopción, por lo que aún no ha surgido la necesidad de adaptaciones continuas sustanciales. La Región 19 todavía se encuentra principalmente en el segundo paso del marco, y predecimos que el desajuste político/cultural subyacente haría que la Región 19 fuera más propensa a abandonar que a implementar adaptaciones significativas si surgen nuevos objetivos o circunstancias ABF (A3 (previsto)) .

6 DISCUSIÓN

Observamos diferencias en los motivos de decisión (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ) y el ajuste organizacional entre las características organizacionales y las propiedades inherentes a ABF (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ) entre las regiones de rechazo y adopción. Las regiones que rechazaron ABF a menudo enmarcaron su decisión en términos de evitar una pérdida, es decir, una pérdida de control sobre el crecimiento de los costos de atención médica. Los adoptantes, por el contrario, enmarcaron su decisión en términos de una oportunidad de obtener ganancias relacionadas con la eficiencia técnica y/o la legitimidad social. Esta diferencia en la interpretación de los problemas tiene un análogo teórico a la distinción entre adoptadores tempranos y tardíos delineada por Kennedy y Fiss ( 2009) .). Cabe destacar, sin embargo, que al igual que Kantola y Järvinen ( 2012 ), no encontramos ninguna diferencia entre los adoptantes tempranos y tardíos en términos de la interpretación del problema. Esto puede estar relacionado con el entorno de estudio. Las teorías de difusión se desarrollaron para empresas privadas (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ), que pueden perder cuotas de mercado si tardan en adoptar innovaciones. El presente estudio considera un conjunto de OSP, cada una funcionando como un monopolio regional, que sobrevivirá incluso si son ineficientes (Kantola & Järvinen, 2012 ). Por lo tanto, proponemos que, con respecto a las OSP, la distinción pérdida/ganancia en Kennedy y Fiss ( 2009) el marco puede ser relevante para las organizaciones que adoptan frente a las que rechazan, pero no necesariamente para los adoptantes tempranos y tardíos.

Con respecto a los ajustes y desajustes organizacionales (Ansari et al., 2010 ), notamos que las regiones adoptantes se inclinaron más hacia la derecha y tenían más experiencia de otro control inspirado en el mercado (divisiones entre compradores y proveedores). Las regiones de rechazo se inclinaron más a la izquierda y eran más pequeñas y tendieron a motivar el rechazo de ABF con referencia al tamaño, capacidad administrativa y número de hospitales. Estos patrones sugieren una relación entre el ajuste político/cultural y técnico y la adopción en línea con lo que uno esperaría: ABF es un control inspirado en la NPM, que debería estar bien alineado con los valores políticos liberales y tener menos atractivo en entornos de izquierda ( Kastberg y Siverbo, 2007 ; Lapsley, 2008). El mayor tamaño se asocia positivamente con la adopción de controles de gestión y una mejor capacidad administrativa (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ), y la presencia de más de un hospital (o sitio) es un requisito previo para beneficiarse de la idea de (re)distribuir recursos entre hospitales (o sitios hospitalarios) de acuerdo con su producción (reportada) de servicios (Busse et al., 2011 ; Jegers et al., 2002 ).

Nuestro enfoque longitudinal nos permitió examinar las decisiones de mantener o abandonar la práctica, una vez adoptada. Todas las regiones que abandonaron volvieron a un control tradicional, a saber, la presupuestación. Por lo tanto, la explicación estándar del abandono —el surgimiento de un nuevo control de moda (Abrahamson, 1991 )— era irrelevante en nuestro entorno. La idea de que los controles inspirados en la NPM no solo se ven desafiados por la adopción de ideas novedosas de gobernanza y gestión, sino también por el regreso a la AP tradicional es una contribución al creciente cuerpo de literatura posterior a la NPM (Hyndman & Liguori, 2016; Klenk & Reiter , 2019 ; Osborne, 2006 ).

Identificamos dos motivos para abandonar ABF. El primer motivo se relaciona con la (in)eficiencia técnica, es decir, la insatisfacción con los resultados. Esto se manifestó de dos maneras en nuestro material empírico: Dos regiones abandonaron ABF como respuesta a los crecientes problemas de uso ineficiente de los recursos, en particular, la diferencia de precios entre los servicios ambulatorios y los de hospitalización, que sirvió como un desincentivo para pasar de la hospitalización a la hospitalización. el entorno ambulatorio incluso cuando sería médicamente factible (ver también Burau et al., 2018 ; Ellegård & Glenngård, 2019 ; Glenngård & Ellegård, 2018). Otras dos regiones abandonaron ABF porque no dio como resultado una mayor transparencia en el establecimiento de prioridades que esperaban. El segundo motivo se relaciona con el inadaptado político/cultural. Tres regiones mencionaron un mejor ajuste entre su cultura y contexto organizacional y los valores y creencias inherentes a la elaboración de presupuestos. Por lo tanto, las regiones que adoptaron ABF a pesar de un desajuste político/cultural (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ) optaron por abandonar la práctica adoptada en lugar de adaptarla continuamente cuando no estaban satisfechos con sus resultados.

Nuestros resultados respaldan investigaciones anteriores, que sugieren que los controles de gestión deben considerarse dinámicos, sujetos a cambios por parte de cada organización que los adopte para adaptarse al contexto específico (Ax & Bjørnenak, 2005; Bjørnenak & Olson, 1999; Malmi & Ikäheimo , 2003 ; Modell , 2009 ). De manera similar a los hallazgos anteriores de Kastberg y Siverbo ( 2007 ), observamos que no se puede considerar que las regiones que adoptan ABF hayan introducido una práctica de control homogénea como respuesta a un desafío común. Tanto la fidelidad como la amplitud (Ansari et al., 2010 ) en el uso de ABF variaron sustancialmente entre regiones. En línea con Ansari et al. ( 2010), nuestros datos destacan que los controles pueden considerarse dinámicos también dentro de las organizaciones, adaptándose continuamente en respuesta a nuevas circunstancias. La propensión a realizar adaptaciones continuas parece estar asociada con el tiempo durante el cual se mantuvo la práctica. Las dos regiones que utilizaron ABF por períodos prolongados sin realizar adaptaciones continuas (Región 5, 19 años y Región 4, 7 años) mantuvieron sus motivos iniciales durante mucho tiempo y, por lo tanto, no tuvieron necesidad de realizar adaptaciones continuas. Cuando tuvieron que hacer tales adaptaciones, abandonaron ABF. Además, los motivos de decisión de las regiones que mantuvieron la práctica durante un tiempo relativamente largo tendieron a reflejar una lógica de eficiencia técnica más que de legitimidad social (Kennedy & Fiss, 2009).). Por el contrario, las regiones que se refirieron a motivos de decisión más cercanos a una lógica de legitimidad social tendieron a no hacer más adaptaciones del modelo en respuesta a las fallas en el logro de las metas establecidas. En cambio, abandonaron ABF. Este hallazgo quizás no sea sorprendente, ya que las características inherentes al control en estudio lo hacen más adecuado para ayudar a lograr ganancias económicas en lugar de sociales y que las organizaciones intentarán minimizar los costos de las adaptaciones (Ansari et al., 2010 ) .

Aportamos un marco explicativo del abandono o mantenimiento de un control de gestión (Figura  3). Nuestro marco reconoce la interacción entre el motivo de la decisión que subyace a la adopción y la propensión a adaptar continuamente el control en respuesta a las nuevas metas y circunstancias de la organización. Proponemos que siempre que exista encaje tanto técnico como político/cultural o ninguno de ellos, el tipo de motivos de decisión (técnicos o sociales) no importa para poder beneficiarse del control en relación con los motivos de la adopción. Con ajuste (desajuste) en ambas dimensiones, es probable (poco probable) que la organización se beneficie del control y, por lo tanto, lo sostenga (abandone), sin importar si se adoptó con referencia a la eficiencia técnica o las ganancias de legitimidad social. Además, un ajuste político/cultural puede facilitar las adaptaciones iniciales conscientes (Chandler & Hwang, 2015) necesarios para superar una falta de adecuación técnica, y así disfrutar de los beneficios esperados del control en relación con los motivos iniciales, independientemente del motivo de decisión subyacente. Sin embargo, el motivo de la decisión comienza a jugar un papel en caso de inadaptación política/cultural. En tales circunstancias, un ajuste técnico puede garantizar que el control entregue los beneficios previstos si estos están relacionados con la eficiencia técnica, pero es poco probable que lo haga si los beneficios previstos se relacionan con la legitimidad social.

Aunque los inadaptados técnicos y/o políticos/culturales prevalecientes pueden presagiar una tendencia futura a mantener o abandonar el control, observamos que las adaptaciones conscientes en el momento de la adopción rompen el vínculo entre los inadaptados y la probabilidad de abandonar el control, siempre que la organización conserva los mismos objetivos que en el momento de la adopción. A medida que surgen nuevos objetivos y circunstancias, las cosas pueden cambiar. Es probable (o improbable) que las organizaciones cuyo ajuste técnico y político/cultural siga siendo alto (o bajo) hagan las adaptaciones adicionales necesarias para garantizar que el control sea compatible con los nuevos objetivos o circunstancias. Pero ahora, un inadaptado político/cultural en el momento de la adopción es suficiente para predecir una baja propensión a realizar más adaptaciones y, por lo tanto, una alta propensión a abandonar el control. independientemente del motivo original de la decisión. La intuición es que la motivación para usar el control no es lo suficientemente fuerte para que sobreviva, incluso si la organización es capaz de adaptarlo a la nueva situación. No es posible determinar teóricamente qué sucede cuando las circunstancias cambian en entornos con un ajuste político/cultural pero un desajuste técnico. En nuestro medio, observamos que la motivación para usar ABF no fue suficiente para superar la falta de capacidad para hacer adaptaciones que podrían haber hecho sostenible el control. Específicamente, la Región 5, donde había un ajuste político/cultural firme basado en la mayoría política estable de centro-derecha,

7 OBSERVACIONES FINALES

Este estudio explora el viaje de casi tres décadas de financiación hospitalaria basada en la actividad, un control inspirado en la NPM, a través y dentro de las OSP. Al acercarnos a informantes clave en todas las autoridades sanitarias regionales suecas, pudimos examinar no solo los motivos de decisión detrás de la adopción del control, sino también los motivos detrás del rechazo y los determinantes de su uso sostenido. 

Nuestro estudio contribuye a la literatura posterior a la NPM (Hyndman & Liguori, 2016 ; Klenk & Reiter, 2019 ; Osborne, 2006 ) al comprender que los controles inspirados en la NPM se ven desafiados no solo por ideas de gestión novedosas sino también por el regreso a la PA tradicional .

El estudio de las organizaciones de rechazo nos permite contribuir a la literatura sobre difusión de prácticas (Abrahamson, 1991 ; Ax & Greve, 2017 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ) al reconocer que la interpretación del problema (Kennedy & Fiss, 2009 ) puede diferir marcadamente entre adoptantes y no adoptantes. De hecho, en nuestros datos, esta diferencia fue mayor que la existente entre los adoptantes tempranos y tardíos. Adicionalmente, encontramos que la decisión de rechazar, al igual que la decisión de adoptar, puede estar ligada al encaje técnico, político y cultural entre la organización y las propiedades del control (Ansari et al., 2010) .). Este hallazgo corrobora el cuerpo principal de evidencia en esta literatura, que se basa principalmente en estudios de casos de organizaciones adoptivas.

Desarrollamos un marco en el que la decisión de mantener o abandonar una iniciativa de control de gestión se explica por los beneficios iniciales del control y por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la adopción (Kennedy & Fiss, 2009; Tolbert & Zucker , 1983 ) y la propensión a adaptarlo continuamente. Concluimos que las PSO pueden beneficiarse de un control incluso en una situación con inadaptados, dependiendo de una adaptación inicial consciente (Chandler & Hwang, 2015) y que un control es sostenible siempre que la organización pueda beneficiarse de él sin realizar adaptaciones adicionales significativas. Además, postulamos que la sustentabilidad de un control frente a nuevas metas y circunstancias organizacionales depende de la propensión de la organización a hacer continuas adaptaciones del control. Esta propensión es mayor en organizaciones donde existe un ajuste técnico y político/cultural entre las características organizacionales y las propiedades inherentes del control, es decir, en organizaciones con capacidad (Ansari et al., 2010), motivación y compromiso (Ansari et al., 2010 ) . et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ; Oliver, 1992) para utilizar el control de gestión. Nuestros resultados también brindan algunas implicaciones para la práctica: para que las organizaciones se beneficien de un control de gestión, debe adaptarse, no solo inicialmente sino también de manera continua para mantenerse en forma con el contexto local a medida que evoluciona. Esto implica que las organizaciones pequeñas, con capacidad administrativa limitada, pueden experimentar dificultades para beneficiarse de un control complejo como ABF.

Nuestro marco captura todo el recorrido de una iniciativa de control de gestión, desde los motivos de decisión para la adopción o el rechazo hasta los motivos de decisión subsiguientes para mantener o abandonar el control. Una fortaleza de nuestro entorno empírico es que nos permitió explorar los motivos de decisión entre todas las organizaciones en un grupo de adoptantes potenciales. Sin embargo, solo hay 21 regiones. Se necesita más investigación para examinar la aplicabilidad de los conocimientos a otros contextos y otros tipos de controles. También se debe tener en cuenta que nos basamos en las percepciones de los funcionarios públicos sobre los motivos de decisión. Aunque tienen un conocimiento detallado del entorno, es posible que hubieran surgido otras perspectivas e interpretaciones si hubiéramos entrevistado a los políticos que tomaron la decisión formal sobre el modelo de financiación. Además, recopilamos datos retrospectivamente. Nuestro enfoque se puede defender sobre la base de la estabilidad política relativamente fuerte y la facilidad con la que pudimos contactar y entrevistar a los funcionarios públicos que habían trabajado en puestos relevantes en el momento de la implementación. Sin embargo, un escenario ideal para futuras investigaciones sería emplear un enfoque longitudinal prospectivo, para monitorear los motivos de decisión a medida que se desarrollan.

EXPRESIONES DE GRATITUD

El estudio es parte de un proyecto de investigación de 3 años sobre los cambios en los sistemas de reembolso en la atención hospitalaria sueca, financiado por el Consejo Sueco de Investigación para la Salud, la Vida Laboral y el Bienestar bajo la Subvención No. 2017-02142. Estamos muy agradecidos a todos los informantes clave en las regiones suecas que tuvieron la amabilidad de compartir sus experiencias sobre el uso de la financiación basada en actividades (ABF) y a Anders Anell y Clas Rehnberg por sus útiles debates sobre el desarrollo histórico de ABF en la región sueca. contexto. También agradecemos a dos árbitros anónimos por los comentarios que mejoraron sustancialmente el artículo. Además, agradecemos los útiles comentarios y sugerencias de mejora de Karin Jonnergård y Teemu Malmi y los participantes en la 11.ª Conferencia Internacional del Sector Público EIASM sobre versiones anteriores de este artículo.